Argumentaire de l`EFAD sur le rôle du Diététicien dans la Prévention

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Argumentaire de l`EFAD sur le rôle du Diététicien dans la Prévention
Argumentaire de l’EFAD sur le rôle du Diététicien dans la Prévention et
la gestion du Diabète gestationnel et du Diabète de Type 2
Les diététiciens, en tant que membres à part entière d'équipes multidisciplinaires, ont un rôle
central à jouer dans la prévention et le traitement du diabète chez les adultes et les enfants,
à tous les stades de la maladie1. L’alimentation et la modification du style de vie sont
considérés comme les pierres angulaires de la prévention efficace du diabète et de son
autocontôle. Les diététiciens sont particulièrement qualifiés pour traduire la science de la
nutrition en conseils et l’appliquer pour promouvoir une alimentation saine dans le diabète,
et, en tant qu’initiative de santé publique, permettre de réduire le fardeau des maladies
évitables grâce à une bonne alimentation.
Diabète
Le diabète est une maladie chronique induite par l’absence ou le manque de production
d’insuline par le pancréas, ou survient lorsque l’organisme est incapable d’utiliser
efficacement l’insuline produite. Ceci a pour conséquence d’élever le taux de glucose dans le
sang (hyperglycémie). Les complications associées à l’hyperglycémie incluent les maladies
cardio-vasculaires, la néphropathie, la rétinopathie et la neuropathie².
Le diabète est une maladie complexe qui requiert à la fois une excellente qualité de soins
cliniques et un autocontrôle efficace. Chaque patient atteint de diabète doit être engagé
activement dans la mise en place de son plan de soin personnalisé. Ceci implique de
répondre à ses propres besoins de formation ainsi qu’à ceux de sa famille et des soignants²
par l’accès à une éducation thérapeutique appropriée, un traitement et un suivi de qualité,
ainsi que conseils nutritionnels. Les patients diabétiques devraient pouvoir mener une vie
saine et active et réduire ainsi le risque de développer des complications, et améliorer la
qualité et l’espérance de vie3.
L’objectif thérapeutique principal est d’atteindre un contrôle métabolique, ce qui signifie de
ne pas se contenter uniquement de cibler une glycémie au plus proche de la normale, mais
aussi d’atteindre une pression artérielle et des taux de lipides sanguins optimaux 2-4.
Les soins comprennent également un contrôle régulier, un diagnostic et une prise en charge
précoces des complications². L’autocontrôle efficace et la qualité de vie sont les principaux
résultats de la formation à l’autogestion du diabète et devraient être mesurés et contrôlés
comme partie intégrante du soin5. De plus, comme il est aujourd’hui reconnu que le bien-être
émotionnel est associé à des résultats positifs dans la prise en charge du diabète, les
problèmes d’ordre psychologique devraient aussi être considérés².
1. Le diabète gestationnel est une forme de diabète définie par une élévation du taux de
glucose sanguin durant la grossesse. Dans le monde, la prévalence du diabète
gestationnel est d’une grossesse sur 25, et il est associé à des complications survenant
principalement dans la période précédant ou suivant immédiatement la naissance. Il est
lié à l’âge, la parité, l’origine ethnique et l’obésité. Après la grossesse, les femmes ayant
souffert de diabète gestationnel ainsi que leur enfant présentent un risque
significativement accru de développer un diabète de type 2 au cours de leur vie ;
approximativement 50% des femmes avec un antécédent de diabète gestationnel
développent un diabète de type 2 au cours des 5 à 10 ans après l’accouchement.
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2. Le diabète type 2 représente environ 90% des cas de diabète. Il est caractérisé par une
résistance à l’insuline et une déficience relative de la production d’insuline, les deux
phénomènes pouvant être présents au moment où le diabète se manifeste cliniquement.
Le diagnostic du diabète de type 2 apparaît généralement après l’âge 40 ans mais peut
survenir plus tôt, particulièrement au sein de populations présentant des prédispositions
génétiques élevées ou /et une obésité massive. Le diabète de type 2 peut passer
inaperçu pendant plusieurs années et le diagnostic est souvent posé lors de la survenue
de complications associées ou fortuitement, via des résultats anormaux de tests de
glucose dans les urines ou dans le sang. Il est lié à l’obésité; 80% des adultes souffrant
d’un diabète de type 2 sont en surpoids ou obèses et le risque de développer un diabète
s’accroît avec l’augmentation de l’indice de masse corporelle et du tour de taille 6,7.
Les objectifs thérapeutiques:
- atteindre et maintenir un statut nutritionnel correct pour prévenir l'apparition des
complications, incluant:
- une perte minimale de poids de 5 à 10% des les cas de surpoids et d'obesité
- maintenir le taux de glycémie à l'échelle optimale (pour prévenir les hypo et les
hyperglycémies)
- optimiser le profil lipidique
- maintenir la pression artérielle à un taux normal
- ajuster/corriger l'équilibre alimentaire par rapport aux traitements oraux ou insulinique
- ajuster les doses d'insuline aux glucides contenus dans un repas (si nécessaire).
Le diabète en Europe:
Le diabète touche plus de 55millions de personnes en Europe. A cela s'ajoute 66 millions
d'habitants qui ont une intolérance au glucose, avec une probabilité que cela progresse vers
la manifestation clinique d'un diabète 8.
On s'attend à ce que le nombre de personnes atteintes d'un diabète en Europe s’accroîsse à
plus de 64 millions d'ici à 2030, résultant de l'épidémie d'obésité et du vieillissement de la
population européenne.
Plus de 600000 morts par an sont attribuées au diabète en Europe, et dans la plupart des
pays Européens, le diabète constitue plus de 10% des dépenses de santé 8.
Sachant que le diabète est une maladie que l'on peut partiellement prévenir, les pays
Européens devraient s'efforcer d'utiliser les politiques environnementales, alimentaires et de
consommation pour s'attaquer aux facteurs de risques connus comme l’obésité. De plus, une
éducation alimentaire adaptée associée à la promotion de l'activité physique, ainsi qu'un
diagnostic précoce peuvent permettre d'agir préventivement.
Diabète : Guide de bonnes pratiques en diététique:
La modification des habitudes alimentaires est l'une des pierres angulaires pour une prise en
charge efficace du diabète. Les recommandations diététiques Européennes pour les
diabétiques prônent une alimentation assez élevée en hydrates de carbone (40 à 60% de
l'apport energétique total-AET), avec l' accent mis sur l’augmentation des fibres et sur la
consommation d'aliments à Index Glycémique bas (IG) 10.
Le total des glucides ingérés au cours d'un repas, sans se soucier qu'il s'agisse d'une source
de sucres simples ou d'amidon, est déterminant dans le taux de glycémie post-prandiale.
Pour les diabétiques, l'utilisation des IG et des charges glycémiques pourrait apporter un
léger bénéfice sur le contrôle de la glycémie (une baisse de 0,5% de l'HbA1) 11 par rapport à
ce qui a été observé lorsqu'on considère uniquement la quantité globale de glucides
consommée.
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Les études sont compliquées du fait de définitions de repas à IG haut ou à IG bas qui
peuvent différer, ainsi que de facteurs de confusion diététiques 12.
IL faut s'assurer, lorsqu'on fait une éducation sur les IG, que les recommandations sur la
baisse des AG saturés et l'augmentation des fibres soient respectées.
L'objectif principal, en ce qui concerne les lipides, est d'en limiter l'apport total (< à 35% de
l'AET), avec une attention particulière sur la réduction des graisses saturées, des AG trans,
et du cholestérol afin de réduire le risque de maladies cardio-vasculaires 4 8.
Chez un adulte ayant un Diabète type2 et une fonction rénale normale, l'apport en protéines
doit constituer 10 à 20% de l'AET. La réduction de cet apport à 0,8 à 1g/kg/j , lorsque le
diabète est associé une maladie rénale chronique (IRC) à un stade précoce, et à 0,8g/kg/j
pour les stades plus évolués des IRC, permet d'améliorer la fonction rénale (taux
d'albuminurie et taux de filtration glomérulaire) 2,13,14,15.
Le contrôle du poids devrait être la première stratégie de prise en charge diététique pour
réguler la glycémie chez les personnes en surpoids ou obèses atteintes de diabète de type
29,16. Dans cet objectif, la priorité devrait être mise sur le contrôle de l’apport énergétique
global. La diminution des glucides, les régimes contrôlés en lipides et le régime
méditerranéen peuvent s'avérer efficaces pour une perte pondérale à court terme (jusqu’à 2
ans)1. Pour atteindre une perte pondérale chez les individus en excès de poids, il est
également essentiel de souligner l'importance d'associer l'équilibre énergétique ou la
restriction énergétique à un mode de vie actif (2000-2500 kcal d'activité physique par
semaine) pour obtenir une perte de poids 18,21.
En pratique, les outils sur l'équilibre alimentaire tels que assiette, pyramide et roue
alimentaires sont utilisés pour encourager la consommation d'aliments à base de céréales
complètes, de fruits et légumes, de produits laitiers à faible teneur en matières grasses, de
sources de protéines maigres, et pour décourager la consommation excessive d'aliments à
forte valeur énergétique4.
Role du diététicien : le régime diabétique
L’éducation diabétique devrait être réalisée par une équipe pluridisciplinaire incluant, le
patient diabétique, un infirmier, un diététicien, un psychologue et un médecin tous
spécialisés tant dans la prévention et le traitement du diabète que dans les stratégies
éducatives, comportementales et psychosociales. Dans cette approche pluridisciplinaire, il
est essentiel que les patients jouent un rôle actif dans leur prise en charge.
Les rôles du diététicien sont multiples au sein de cette équipe.
Ils interviennent en tant que professionnels qualifiés en éducation thérapeutique pour des
patients diabétiques au sein des programmes d’enseignement à l’autocontrôle22, 24. Que ce
soit en consultation individuelle ou en groupe, les diététiciens offrent aux patients une prise
en charge individualisée et donnent des conseils nutritionnels tenant compte des croyances
personnelles et culturelles, des préférences, du mode de vie , de la volonté et de sa
capacité au changement 16,24,25. Les diététiciens sont hautement qualifiés dans les domaines
de l’éducation et du coaching pour promouvoir la santé et un mode de vie sain; ils
soutiennent les personnes diabétiques tout en les responsabilisant pour faire des choix
alimentaires sains, mener un style de vie actif et atteindre leurs objectifs personnels et
médicaux à court et long terme16, 25. Les diététiciens en diabétologie jouent aussi un rôle clé
à travers des conseils sur le contrôle du surpoids et de l’obésité, l’encouragement à l’activité
physique, l’interprétation des résultats de l’auto surveillance glycémique et en donnant un
avis pour intégrer au mieux le traitement médicamenteux à la prise en charge diététique et
au mode de vie16, 26,27. Maintenir ou améliorer la qualité de vie est l’objectif, centré sur le
patient, à atteindre en priorité dans toute intervention diététique16.
Dans les maisons de retraites ou institutions, où les patients peuvent être limités dans leurs
choix alimentaires, le diététicien participe à la mise en place, en relation avec le médecin
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traitant et le service de restauration, d’un régime assurant un bon contrôle métabolique tout
en préservant la meilleure qualité de vie au patient diabétique28.
Le rôle du diététicien dans la prise en charge du diabète gestationnel est particulièrement
important, car les conseils nutritionnels peuvent aider à normaliser les niveaux de glycémie,
empêcher et minimiser des complications pendant la grossesse et l'accouchement et
peuvent aider à éviter ou retarder le besoin d’insulinothérapie. Des apports nutritionnels
adaptés vont permettre un développement normal du fœtus.
Une nutrition optimale est essentielle pour une croissance normale du fœtus et cela est
encore plus important en cas de diabète gestationnel, car un mauvais contrôle de la
glycémie peut entraîner une macrosomie fœtale et des complications obstétriques diverses.
Le rôle du diététicien dans ce cas est crucial, car les conseils nutritionnels et de mode de vie
adaptés aux croyances culturelles et préférences alimentaires du patient peuvent influencer
favorablement la glycémie et le bon développement du fœtus. Cependant, il y a actuellement
un manque de consensus au sein de l’Europe sur la nature et la définition de la thérapie
diététique pour les patients ayant un diabète gestationnel. Des directives claires seraient
nécessaires dans ce domaine. En 2001, l'Association Diététique américaine a publié des
31.
guides de bonne pratique pour le suivi des femmes ayant un diabète gestationnel
L'efficacité et l'impact de ces directives ont été évalués à posteriori en comparaison à des
29
suivis habituels de diabètes gestationnels sans buts diététiques spécifiques ou directives .
Les résultats de cette étude ont montré une diminution de l’utilisation de l’insuline et de
meilleurs résultats des contrôles glycémiques parmi les patients hospitalisés dans le cadre
de la mise en œuvre des directives nutritionnelles soutenant ainsi le besoin d’une diététique
adaptée dans le suivi de diabètes gestationnels. Une diététique basée sur une alimentation à
IG bas pour les femmes ayant un diabète gestationnel et une hyperglycémie pendant la
grossesse ont montrés des effets positifs sur les besoins en insuline et le contrôle
33
glycémique .
L’implication des diététiciens dans le suivi de patient diabétique a prouvé son efficacité en
améliorant de nombreux résultats dans le cas de diabète de type 2. L'éducation et le soin de
groupe, apportés par des diététiciens formés et des infirmières sont associés à des résultat
d’HbA1c (7.6 % contre 8.4 %, p < 0.05) significativement plus bas, une résistance à l’insuline
diminuée (Homéostasie Modèle indice d’évaluation 6. 9 contre 9.2, p < 0.05) et une meilleure
qualité de la vie (65 contre 78.4, p < 0.001) que ceux obtenus par une équipe médicalement
et pédagogiquement qualifiée. Dans le diabète type 2 (HbA1c > 7 %) malgré le traitement
médicamenteux hypoglycémique optimisé, un suivi mené par un diététicien a montré une
nette amélioration de la glycémie, du poids, du tour de taille ainsi qu’une diminution
34
significative de la consommation de graisses saturées, comparée aux contrôles . Pour les
patients diabétique de type 2 commençant l'insuline, les diététiciens peuvent jouer un rôle
très important de conseils pour atténuer la prise de poids associée habituellement à
35
l’insulinothérapie .Des modifications du style de vie ont montré des résultats équivalents au
traitement à l’insuline mal contrôlé dans le diabète de type 2 jusqu’à 1 an, et les effets
peuvent être plus avantageux sur les niveaux d’adipokine que dans le cas de diminution de
37
l’HbA1c par l’insulinothérapie .Des interventions plus spécifiques menées par des
diététiciens - par exemple l'utilisation de substituts de repas dans - Look AHEAD Study aboutissent aussi à des résultats significatifs de perte de poids et d’amélioration du contrôle
38
de la glycémie .
Il est également montré que des interventions diététiques impliquant des diététiciens sont
efficaces dans la réduction de la progression du diabète de type 2 dans le cas de pré
23
39
diabète . Le Programme de Prévention Diabète a montré un diminution du risque à 58 % de
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développer le diabète de type 2 dans le cas d’actions intensives sur le style de vie. Dans le
cadre de ces actions, les diététiciens ont travaillé à la fois comme des coaches du style de
vie, (apportant des conseils sur les repas, l'activité et des stratégies comportementales pour
la prévention du diabète) mais également comme référents et chercheurs actifs sur divers
23
aspects de l'étude . Le diététicien joue un rôle significatif dans la prévention de diabète de
type 2 ; les médecins devraient, de ce fait, lui adresser des patients ayant des symptômes
39,24
d'intolérance au glucose et de diabète afin de leur assurer un meilleur suivi
d'autant que ces actions sont prouvées rentables 40.
Rôle du diététicien : l'activité physique
20
L'activité physique régulière dans le diabète a un certain nombre d’avantages importants :
- une meilleure absorption du glucose au niveau musculaire;
- la prévention des maladies cardiovasculaires;
- une moindre susceptibilité à prendre du poids;
- l’augmentation de l'oxydation des graisses;
- une meilleure condition physique;
- une VO2max (consommation maximale d'oxygène) augmentée;
- un mieux-être psychologique et une meilleure qualité de vie.
L'activité physique régulière (150-180 minutes/ semaine) d'exercice d'intensité modérée
améliore l'absorption du glucose, l'oxydation des graisses et améliore le métabolisme
20
lipidique : Par ailleurs, l’exercice régulier diminue les besoins en insuline et améliore la
sensibilité à l'insuline. L'efficacité de l’entraînement sur la glycémie et les lipides est
fortement dépendante du type d’entraînement. L'entraînement en endurance (à une intensité
suffisante) améliore le métabolisme des lipides, tandis que l’entraînement de force ou
l’entraînement d'intervalle intensif améliore la glycémie. Par conséquent, une combinaison
20
d’entraînement de force et d'endurance est préférable :
Des outils d'auto-surveillance tels que des podomètres ou des accéléromètres pourrait
également être utiles pour la promotion de l'activité physique dans le cadre du diabète de
44,45
type 2 .
La glycémie pendant l'exercice dépend des niveaux d'insuline et de glycémie lors du
démarrage de l'activité, de la durée et de l'intensité de l'activité, et de l'utilisation des glucides
pendant l'exercice. Régulièrement un test de glycémie avant, pendant et après l'exercice, est
important pour permettre aux patients de connaître l'impact de l'activité sur la glycémie. Il est
recommandé de toujours avoir une source de glucose à action rapide lors d’un exercice
physique et d'être accompagné de quelqu’un qui sait reconnaître les symptômes
d’hypoglycémie et pourrait aider dans le traitement si cela arrive. Les diabétiques de type 2
n’utilisant pas d'insuline ou de médicaments insulino-sécréteurs ne sont pas susceptibles de
faire une hypoglycémie liée à l'activité physique. Pour ceux qui sont sous insuline ou ayant
des médicaments insulino-sécréteurs, un apport supplémentaire en glucides est conseillé
20
pour éviter l'hypoglycémie pendant et après l’exercice .
Pour les personnes en surpoids atteintes de diabète et les personnes à mobilité réduite,
l’analyse des risques et un test d’évaluation de la condition physique avec un professionnel
20
de santé est essentielle avant de commencer un programme d’exercice .
Des recommandations plus générales concernant l'activité physique s'appliquent également
pour les diabétiques, par exemple, toute activité physique nécessite un bon échauffement et
des étirements, des chaussures appropriées pour éviter les ampoules et les problèmes de
pieds.
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La réduction des comportements sédentaires («trop assis») est récemment, car il a été
démontré que rompre une position assise prolongée chez les adultes obèses diminue la
glycémie postprandiale et la réponse à l'insuline. Plusieurs études montrent que rompre un
temps assis environ toutes les 30 minutes peut améliorer le poids et les résultats
47
métaboliques .
Pour une femme enceinte diabétique, un exercice de 30 minutes par jour à une intensité
modérée, avec un maximum de 1 h, est un outil idéal pour réduire l'hyperglycémie postprandiale. Tant que la fréquence cardiaque est dans une zone de sécurité, l'exercice en
aérobie, comme la marche, le vélo ou la natation sont considérés comme sûrs. Un apport
d'eau suffisant et des vêtements légers sont aussi recommandés car maintenir la
48
température normale du corps est important pendant la grossesse .
Age
<20 ans
20-29 ans
30-39 ans
> 40 ans
Zone de sécurité
de la fréquence
cardiaque
140-155
135-150
130-145
125-140
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Annexe:
Indicateurs clés de performance de la prise en charge du diabète 49 :
Physiques:
- Tension artérielle
- IMC
- Poids corporel
- Tour de taille
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Biochimiques:
- HbA1c
- Lipides sanguins
- Fonction rénale
- Acide folique
- Vitamine B12
- Vitamine D
Psychologiques:
- Qualité de vie
Changement de comportement:
- Habitudes de vie saines
- Activité physique
Guide de Bonnes Pratiques pour les conseils de méthodologie de la prise en charge
du diabète par les diététiciens européens.
Une série d’interventions psychologiques dont l’entretien motivationnel et la thérapie
comportementale cognitive 50 a démontré leur efficacité sur l’amélioration du contrôle de la
glycémie dans le diabète de type 2. Les études démontrent que les éducateurs sans
formation spécialisée en diabétologie, ni compétences en matière d’interventions
comportementales ou de conseils peuvent ne pas se concentrer sur les changements
comportementaux et de ce fait les résultats cliniques peuvent ne pas s’améliorer. La
formation clinique des diététiciens implique l’enseignement des stratégies du changement de
comportement, ce qui est associé à une amélioration des résultats métaboliques et une
modification favorable des comportements alimentaires et des habitudes de vie (activité
physique).
Le nombre de personnes atteintes de diabète augmentant à travers le monde, on prévoit un
accroissement des besoins en éducation thérapeutique. De nouvelles approches sont
nécessaires pour s’assurer que ces prestations soient économiquement viables pour les
personnes atteintes de diabète. La formation en éducation thérapeutique du diabète a besoin
de programmes actualisés pour former des éducateurs afin de délivrer une éducation
thérapeutique de qualité. Les standards internationaux pour l’éducation thérapeutique du
patient proposent une base sur laquelle développer les cours, tout en fournissant des
critères permettant d’évaluer le contenu des programmes 55.
Techniques aidant à améliorer les motivations et les changements comportementaux :
- Coaching efficace (théorie de l’autodétermination)
- Thérapie cognitive comportementale
- Entretien motivationnel
- Coaching situationnel
- - discount rates (http://painconsortium.nih.gov/symptomresearch/chapter_4)
- L’alimentation consciente
- L’implication du patient
- La thérapie de résolution de conflits
- L’auto-surveillance
- L’approche systémique
Les ateliers
- Alimentation saine
- Connaissance des glucides
- Buffet à vocation formatrice en nutrition
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- Sensations alimentaires (faim, satiété, envies)
- Planification de menus
- Lecture des étiquettes alimentaires
- Courses alimentaires saines
- Activité physique et diabète
Cours de cuisine
Outils visuels utilisés en éducation thérapeutique
- Photos des portions alimentaires
- Tables de compositions alimentaires
- Sites Internet et Apps utilisées pour compter les calories et promouvoir une alimentation
saine, ex.: (Attention: quelle table est utilisée? Différences pour Ipad, Androïd, Iphone)
-
Carbs and Cal
Koolhydraatkenner
HelpDiabetes Pilot
Sweetbee
Dbees
MyfitnessPal
Conférences interactives
- Modèles alimentaires: assiette / pyramide / roue
- Outils utiles pour promouvoir l’activité physique
- Un compteur de fréquence cardiaque (ex: Polar)
- Un podomètre (ex. : Digiwalker)
- Un accéléromètre
Jeux d’info-divertissement
- Cartes
- Quizz
- Aliments factices
Carnet alimentaire
Télé-coaching
Remerciements
L’EFAD remercie pour leur contribution:
Cathy Breen (Endocrine Unit Dublin and INDI),
Duane Mellor (University of Chester),
Kirsten Berk (DNO),
Bettina Ewers (Steno Diabetes Center),
Giovanna Cecchetto (ANDID),
Beatrice Conrad (SVDE),
Linda Claeys (VDV),
Anne-Marie Aas (Oslo University Hospital),
Jeanne de Vries (Wageningen University),
Karin Haby (Swedish Clinical Dietitians Association),
Karen Lindsay and Mary Moloney (INDI),
Expert Commission on Clinical Nutrition of Portuguese Association of Nutritionists,
Fernando Pichel (Portuguese Association of Nutritionists),
Association of Nutritionists and Dietitians in Israel,
Hungarian Dietetic Association (MDOSZ),
Anna Tritscher (FH Campus Wien),
Carole Middleton (British Dietetic Association),
Lieve Acke (Katholieke Hogeschool Brugge-Oostende),
Katie Gallagher (International Diabetes Foundation)
The Hellenic Association of Dietitians
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