Antidépresseurs et grossesse

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I N F O R M A T I O N S
D U
C R A T
Antidépresseurs et grossesse
● C. Vauzelle, M.-P. Cournot, F. Assari, E. Elefant
L
a survenue, ou le désir, d’une grossesse peut être
l’occasion de réévaluer le bien-fondé et/ou le choix
d’un traitement antidépresseur. L’objectif essentiel
est de maintenir un bon équilibre psychique tout au long de la
grossesse et, en particulier, à l’approche de l’accouchement et
dans le post-partum. Les symptômes dépressifs ne doivent pas
être minimisés du fait de la grossesse, et la prise en charge doit
répondre efficacement à ces symptômes, avec recours, si
nécessaire, à un traitement médicamenteux.
Le choix entre les différentes familles d’antidépresseurs
chez la femme enceinte se fera selon les critères habituels
(symptomatologie, habitudes de prescription…). Il n’y a pas
lieu de préférer un imipraminique plutôt qu’un inhibiteur de
la recapture de la sérotonine, ou inversement, pendant ou en
vue d’une grossesse.
On privilégiera, si possible, la monothérapie.
LES IMIPRAMINIQUES
Début de grossesse
La préférence ira aux molécules pour lesquelles on dispose
d’un recul important chez la femme enceinte, comme la clomipramine (Anafranil®), l’amitryptiline (Laroxyl®, Elavil®) et
l’imipramine (Tofranil®).
Pour toutes les autres molécules (amoxapine [Défanyl ® ],
maprotiline [Ludiomil®], dosulépine [Prothiaden®], doxépine
[Quitaxon®] et trimipramine [Surmontil®]), les données sont
peu nombreuses mais aucun élément inquiétant n’a été signalé
et elles ne doivent pas donner lieu à une surveillance particulière si une femme en a pris en début de grossesse.
En cas d’initiation d’un traitement antidépresseur en cours de
grossesse, on choisira une des trois molécules les mieux
connues. Lorsque le traitement est déjà en cours, la possibilité
d’un changement pour une molécule mieux évaluée peut éventuellement se discuter avec le prescripteur.
Fin de grossesse
Des manifestations cliniques d’imprégnation ou de sevrage, en
rapport avec les propriétés sédatives et anticholinergiques de
ces molécules, ont été décrites chez les nouveau-nés de mères
traitées par un antidépresseur imipraminique jusqu’à l’accouchement et le plus souvent avec des posologies élevées. Ces
signes apparaissent dans les premiers jours de vie, ils sont le
plus souvent peu sévères et de courte durée : hypotonie, hyperCRAT : Centre de Renseignements sur les Agents Tératogènes : hôpital
Armand-Trousseau, 26, avenue du Dr Arnold-Netter, 75571 Paris Cedex 12.
Tél./fax : 01 43 41 26 22. Internet : http://lecrat.monsite.wanadoo.fr
Le CRAT est une association à but non lucratif (loi 1901) dont les subventions
sont exclusivement publiques.
La Lettre du Gynécologue - n° 307 - décembre 2005
excitabilité, trémulations, irritabilité, polypnée, cyanose, difficultés de mise en route de l’alimentation, distension abdominale et retard à l’émission du méconium. Ils ne justifient pas
systématiquement une diminution des posologies en fin de
grossesse, mais ils sont à mettre en balance avec le risque de
déséquilibre de la pathologie maternelle qui est possible à
l’approche du terme et dans le post-partum.
LES INHIBITEURS DE LA RECAPTURE
DE LA SÉROTONINE (IRS)
Début de grossesse
Les données sont très nombreuses et rassurantes pour la
fluoxétine (Prozac®), la paroxétine (Deroxat®, Divarius®), la
sertraline (Zoloft®), le citalopram (Seropram®) et l’escitalopram (Seroplex ® ) avec, en moyenne, plusieurs milliers de
patientes exposées au premier trimestre.
Dans l’optique d’un allaitement maternel éventuel, on préférera la paroxétine ou la sertraline puisque leur passage dans le
lait est très faible et sans répercussion chez les enfants allaités.
La fluvoxamine (Floxyfral®) et la venlafaxine (Effexor®) ne
justifient pas d’inquiétude particulière bien que les données
publiées soient un peu moins nombreuses. La possibilité d’un
changement pour une molécule mieux connue mais à efficacité
thérapeutique équivalente peut éventuellement se discuter
avec, toujours au premier plan, le souci du bénéfice maternel.
Aucune donnée n’est disponible chez la femme enceinte pour
le milnacipran (Ixel®) mais il n’est pas tératogène chez l’animal. Une prise en début de grossesse ne doit pas conduire à
une inquiétude particulière ; en revanche, l’éventualité d’un
relais par une molécule mieux connue mérite d’être envisagée
par le prescripteur.
Fin de grossesse
Des manifestations cliniques (en rapport avec une imprégnation sérotoninergique ou un syndrome de sevrage) ont été
décrites chez les nouveau-nés de mères traitées par un antidépresseur IRS jusqu’à l’accouchement. Il s’agit le plus souvent
de : tachypnée, trémulations, hyperexcitabilité, troubles du
tonus, troubles du sommeil, difficultés d’alimentation… Ces
signes apparaissent dans les premiers jours de vie, et sont le
plus souvent peu sévères, transitoires et de courte durée. La
possibilité de survenue de ces effets néonataux est à mettre en
balance avec les risques de décompensation que pourrait faire
courir à la mère une diminution, voire un arrêt, de son traitement, en particulier dans cette période de fragilité que constituent la fin de grossesse et le post-partum. En conséquence, le
maintien d’un traitement à posologie efficace jusqu’à l’accou15
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chement est, dans la grande majorité, des cas la meilleure
option à envisager.
LES IMAO ET LES AUTRES ANTIDÉPRESSEURS
Peu de données sont disponibles pour l’iproniazide (Marsilid®),
le moclobémide (Moclamine®), la miansérine (Athymil®), la mirtazapine (Norset®), la tianeptine (Stablon®) et la viloxazine
(Vivalan®). On ne dispose pas d’étude de tératogenèse concluante
chez l’animal pour l’iproniazide et le moclobémide, les autres
molécules ne sont pas tératogènes chez l’animal. Une prise en
début de grossesse ne doit pas conduire à une surveillance particulière. Reste peut-être à envisager avec le prescripteur l’éventualité d’un relais par une molécule mieux connue. Compte tenu
des indications particulières de l’iproniazide, le bénéfice maternel prendra le devant, aucun élément inquiétant n’étant à ce jour
rapporté avec cette molécule.
Concernant le millepertuis, il n’existe aucune étude chez la
femme enceinte et l’on préférera donc l’éviter pour cette raison.
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EN CONCLUSION, LES POINTS FORTS
• Il est essentiel de maintenir un bon équilibre psychologique
maternel pendant la grossesse (et le post-partum),
• Il est déconseillé d’arrêter brutalement un traitement quel que
soit le terme de la grossesse.
• On privilégiera la monothérapie et les posologies efficaces.
• Il n’y a pas d’argument en faveur des IRS plutôt que des imipraminiques, ni inversement, quelle que soit la période de la
grossesse.
• À l’intérieur de chaque classe, on privilégiera les molécules
les mieux connues chez la femme enceinte. Pour les IRS, il
s’agit de la fluoxétine (Prozac®), de la paroxétine (Deroxat®,
Divarius ® ), de la sertraline (Zoloft ® ), du citalopram
(Seropram®) et du escitalopram (Seroplex®). En vue d’un allaitement éventuel, la paroxétine (Deroxat®, Divarius®), ou la
sertraline (Zoloft®) seront préférées.
• Le risque de déséquilibre de la pathologie maternelle est réel
à l’approche du terme et dans le post-partum : le traitement ne
doit pas être diminué intempestivement en fin de grossesse. ■
J E M ’A B O N N E A U M E N S U E L L a L e t t r e d u G y n é c o l o g u e
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