Routes de Savoie

TROPHEE
Dimension Sport Promotion
INSCRIPTION
 25 Février
12ème Ronde des Adhémar
(Egalement




08 Avril
27 Mai
23 et 24 Septembre
21 Octobre
2017
1ére
(26)
Coef. 5
(07)
(07)
(26)
(26)
Coef.
Coef.
Coef.
Coef.
manche du Trophée Historique des Régions 2017)
5ème Ronde en Pays de Gras
13ème Nuit du Vivarais
15ème Drôme Légende
2ème Vercors en Automne
CONDUCTEUR
5
7
7
9
NAVIGATEUR
Nom
Prénom
Adresse
Permis de conduire n°
Téléphone
Mobile
E-mail (obligatoire)*
*E-mail demandé pour envoi confirmation engagement et communication avec l’organisation. Merci de l’indiquer et de surveiller votre messagerie
TAILLE :
 S  M  L
 XL
 XXL
 S  M  L
 XL
 XXL
VEHICULE : (Photo + Copies Carte Grise / Assurance/ Permis conduire)
Marque :
Type Cial :
Année :
N° de série :
Cylindrée cm³ :
Immatriculation
N° Carte FIVA / FIA :
ECURIE : (Minimum 3 véhicules)
IMPORTANT : Pouvez-vous joindre sur une feuille distincte, quelques lignes sur l’histoire du véhicule et du pilote afin que
notre speaker puisse vous présenter au public et aux autres concurrents (titres, anecdotes, restauration, etc…). Merci.
Je participe au Trophée Dimension Sport Promotion
Je participe au Trophée Historique des Régions
(concerne uniquement la Ronde des Adhémar)
(concerne toutes les manifestations)
 OUI
 OUI
 NON
RONDE EN PAYS DE GRAS  250 € / équipage
 NON
(jusqu’au 10/04//2016) chèque à l’ordre de ECURIE VHA
NUIT DU VIVARAIS
 250 € / équipage (jusqu’au 20/05//2016) chèque à l’ordre de ECURIE VHA
A retourner par courrier à ECURIE VHA - Le Mas de Gras 07700 GRAS
Tél. 06 29 50 11 44
VERCORS EN AUTOMNE
A retourner par courrier à
 250 €/ équipage (jusqu’au 15/10/2016)
chèque à l’ordre de HISTORIC RALLYE TEAM
HISTORIC RALLYE TEAM - 19 Av. de la Déportation 26100 Romans s/ Isère Tél. 06 09 91 08 43
M
Maanniiffeessttaattiioonnss DDRROOM
MEE AAUUTTOO PPAASSSSIIOONN
...
 250 € / équipage
 290 € / équipage
comprenant :
...
RONDE DES ADHEMAR
DROME LEGENDE
- Plaques et Livre de Route
- Remise des dotations et souvenirs
(jusqu’au 10/02/2017)
(jusqu’au 15/09/2017)
- Restauration de l’équipage (2 personnes)
- Assurance (double RC) - Organisation
 Repas supplémentaire accompagnateur : 25 € / pers.  Midi :
 Soir :
Date :
= ……… €
= ……… €
= ……… €
Règlement par chèque à l’ordre de DDRROOM
MEE AAUUTTOO PPAASSSSIIOONN
226600,, CChheemmiinn ddee llaa CCoommbbee 2266116600 RROOCCHHEEFFOORRTT EENN VVAALLDDAAIINNEE
Tél.: 09 75 96 64 22
E-mail : [email protected]
Internet : drome-autopassion.over-blog.org
Réglé par ………................................. Le …………….……….. La somme totale de :
= ……… €