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Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx
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89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique
Résumés des communications particulières夽
Mardi 11 novembre 2014 8 h 00–10 h 00, salle 352
Genou – Modérateurs : Stéphane Descamps
(Clermont-Ferrand), Denis Huten (Rennes)
1
Reprise du sport après ostéotomies de
valgisation dans la gonarthrose
médiale sur genu varum – à propos
d’une série de 83 patients
René Christopher Rouchy ∗ , Dominique Saragaglia
CHU de Grenoble, hôpital Sud, 38130 Échirolles, France
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (R.C. Rouchy)
L’objectif de cette étude était d’évaluer la reprise des activités physiques et sportives après ostéotomie de valgisation pour arthrose
fémoro-tibiale médiale sur genu varum.
Matériel et méthode La série initiale était composée de 95 patients
(97 genoux), opérés entre janvier 2005 et décembre 2008. Quatorze
ont été exclus (2 décès et 12 perdus de vue) si bien que notre série
comporte en fait 83 patients (83 genoux), 27 femmes et 56 hommes
âgés en moyenne de 50,4 ± 9,53 ans (21–67 ans) au moment de
l’intervention. Nous avons retrouvé, avant qu’ils commencent à
souffrir de leur genou, 4 sportifs de compétition (4,8 %), 44 sportifs
réguliers (53 %), 17 sportifs occasionnels (20 %) et 18 patients non
sportifs mais actifs (21,6 %). Quarante-et-un patients (49,4 %), pratiquaient des sports de marche, 31 (37,3 %), des sports de glisse (ski
de piste et de fond), 43 (51,8 %), des sports en apesanteur (natation,
vélo), 20 (24,1 %), la course à pied et 14 (16,8 %), pratiquaient des
sports à base de course et de sauts (basket, football, tennis, etc.).
Nous avons réalisé 62 ostéotomies tibiales d’ouverture médiale
et 21 doubles ostéotomies associant une fermeture fémorale latérale et une ouverture tibiale médiale. Les ostéotomies d’ouverture
ont été fixées par une cale de Biosorby (société SBM, Lourdes) et
une plaque vissée à têtes de vis verrouillées, et les ostéotomies
de fermeture fémorale par une plaque vissée en T de l’AO. Toutes
les interventions ont été réalisées avec assistance par ordinateur
(Orthopiloty, B-Braun-Aesculap, Tuttlingen, Allemagne).
夽 Note de l’éditeur : contrairement à ce que nous mentionnons dans les résumés
suivants, la déclaration d’intérêts des auteurs a été transmise au moment de la soumission de leurs travaux : elle sera rapportée lors du congrès dans la présentation
qui en sera faite.
Résultats
Au recul moyen de 5,75 ± 1,3 ans (5–9 ans), 71 patients
(85,5 %) avaient pu reprendre une activité physique et 66 (79,5 %)
estimaient avoir retrouvé un niveau sportif égal à leur niveau
antérieur à la chirurgie. Le score de Lysholm moyen était passé
de 62,51 ± 15,53 points (30–100) en préopératoire à 90,49 ± 8,62
points (55–100) (p < 0,001). Les scores préopératoires de Tegner
et de l’UCLA n’ont pas diminué significativement après chirurgie
(4,53 et 7,14 en préopératoire versus 4,1 et 6,55 en postopératoire, p = 0,07et 0,09). Le score KOOS moyen postopératoire
était de 73,52 ± 17,20. La fréquence des séances sportives par
semaine (2,36 ± 1,6) n’a pas diminué significativement après chirurgie (2,13 séances – p = 0,34). Par contre, la durée des activités
a diminué significativement passant de 4,68 h semaine ± 4,25 à
3,48 h semaine (p = 0,04). 85 % des patients qui pratiquaient la
course à pied avant l’intervention ont pu reprendre cette activité
(17 sur 20).
Conclusion
Cette étude démontre que les ostéotomies du genou
autorisent la reprise d’activités physiques soutenues telles que le
jogging ou le ski de descente chez une majorité de patients.
Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.003
2
Résultats à moyen terme de 29
ostéotomies assistées par ordinateur
dans les déviations en valgus du genou
Billy Chedal-Bornu ∗ , Dominique Saragaglia
CHU de Grenoble, hôpital Sud, 38130 Échirolles, France
Adresse e-mail : [email protected] (B.
Chedal-Bornu)
Introduction L’objectif de ce travail était de présenter les résultats
à moyen terme de 29 ostéotomies assistées par ordinateur, fémorales distales pour la majorité des cas (24 sur 29), réalisées entre
septembre 2001 et mars 2013 par l’un d’entre nous, pour déviation
en valgus du genou.
Matériel et méthode La série était composée de 27 patients (29
genoux), 7 hommes et 20 femmes, âgés de 15 à 63 ans (âge
moyen – 42,4 ± 14,3 ans). L’état fonctionnel préopératoire a été évalué en fonction du score de Lyshölm-Tegner. Le score moyen était
de 64 ± 20,5 points (18–100). Le stade de l’arthrose a été évalué
en fonction des critères d’Ahlbäck modifiés. Nous avons opéré 12
stades 1, 9 stades 2, 5 stades 3 et 1 stade 4. Deux patientes n’avaient
pas d’arthrose radiologique mais une déformation particulièrement
1877-0517/$ – see front matter
RCOT-1211;
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inesthétique (dont une, suite à une ostéotomie tibiale de valgisation). L’angle HKA moyen préopératoire était de 189,3◦ ± 3,9◦ (181◦
à 198◦ ) + l’angle mécanique fémoral (AMF) moyen de 97,2◦ ± 2,6◦
(93◦ –105◦ ) et l’angle mécanique tibial moyen (AMT) de 90,1◦ ± 2,8◦
(86◦ –95◦ ). Le but des ostéotomies était d’obtenir un angle HKA à
179◦ ± 2◦ et un AMT à 90◦ + 2◦ pour éviter tout interligne oblique.
Nous avons réalisé 24 ostéotomies fémorales de varisation (14 de
fermeture médiale et 10 d’ouverture latérale) et 5 doubles ostéotomies, tibiale proximale et fémorale distale.
Résultats Nous n’avons pas dénombré de complication sauf une
paralysie transitoire du nerf fibulaire commun n’ayant pas laissé
de séquelles. 23 patients (4 perdus de vue) ont été revus à un
recul moyen de 50,9 ± 38,8 mois (6–144). Le score de LysholmTegner moyen était de 92,9 ± 4 points (86–100), le KOOS moyen de
89,7 ± 9,3 (68–100), le score IKS o genou O moyen de 88,7 ± 11,4
points (60–100) et le score o fonction O de 90,6 ± 13,3 points
(55–100). Sur les 23 patients revus (25 genoux), 22 étaient
très satisfaits ou satisfaits du résultat. En ce qui concerne les
résultats radiologiques, l’angle HKA moyen était de 180,1◦ ± 1,9◦
(176◦ –185◦ ), l’AMF moyen de 90,7◦ ± 2,5◦ (86◦ –95◦ ) et l’AMT
moyen de 89,1◦ ± 1,9◦ (86◦ –92◦ ). L’objectif préopératoire a été
atteint dans 86,2 % (25 29) en ce qui concerne l’angle HKA et dans
100 % des cas en ce qui concerne l’AMT. À ce recul, aucun patient
n’a été repris par prothèse.
Conclusion
Les ostéotomies assistées par ordinateur dans les
arthroses sur genu valgum donnent d’excellents résultats à moyen
terme. La navigation est d’un apport indiscutable pour ces interventions difficiles.
(38 cas, 80,8 %). Trente-six (76,5 %) cas avaient des antécédents chirurgicaux, méniscaux ostéotomies (8 cas, 17 %), 3 ligaments croisés
(6,3 %). Le suivi des résultats était réalisé par l’imagerie et les scores
IKS, KOOS et EVA. Une arthroscopie seconde vision a été réalisée
chez 8 patients.
Résultats
Les scores moyens IKS cliniques et fonctionnels et KOOS
étaient significativement améliorés dans 43 genoux (91,4 %), respectivement de 46,8, 49,4, 49,3 points, à 94,6, 94,9 93,3 points.
Les douleurs étaient significativement améliorées. Quatre résultats moyen dus aux incidents : sepsis superficiel d’ostéotomie (2),
non résorption du scaffold collagène avec écoulement (2), remplacé
par la gélatine. Les images IRM ou arthroscanner montraient une
couverture du défect fémoro-patellaire, une cicatrisation du défect
condylien dans 43 genoux (91,4 %), et partielle dans 4 genoux,
surtout en zone postérieure. La cicatrisation du défect tibial était
partielle couvrant les ¾ du défect dans 34 cas (72,3 %), complète
dans 13 cas (27,6 %). Aucun risque propre aux CSM. Les arthroscopies avaient montré un cartilage stable avec tissu hyalin et fibreux.
Discussion
Cette technologie semble sûre et efficace pour une
correction en une étape des lésions ostéochondrales évoluées,
et pourrait permettre d’éviter les prothèses unicompartimentales
chez les patients jeunes.
La navigation permet-elle d’améliorer
les résultats des PTG
postéro-stabilisées après ostéotomies
tibiales?
3
L’arthrose grade 4 latéralisée du
genou – éviter la prothèse
unicompartimentale par
ostéotomie–arthroscopie et greffe de
cellules souches mésenchymateuses
activées – résultats préliminaires à un
an minimum d’une série prospective
de 47 cas
Michel Assor ∗ , Marc Laisné
11, boulevard Pugette, 13009 Marseille, France
Adresse e-mail : [email protected] (M. Assor)
Introduction
Le but de cette étude d’un essai clinique de phase 2
était d’examiner les résultats au recul moyen de 2 ans du traitement
en un temps, de lésions arthrosiques latéralisées fémoro-tibiales de
grade 4 du genou, d’indication prothètique unicompartimentale,
par ostéotomie et greffe de cellules souches mésenchymateuses
(CSM) non cultivées dérivées de moelle osseuse autologue, activées
par bone morphometric protein (BMP), implantées, avec un scaffold
de collagène ou de gélatine, sous arthroscopie après microperforations. La technologie en un temps et sans culture des CSM activées
est originale, confirmée par des expérimentations précliniques animales.
Matériel et méthode Quarante-sept genoux ont ainsi été traités
et suivis prospectivement, selon les critères d’inclusion – âge de
30 à 75 ans, bonne performance physique, défect fémoro-tibial de
moins de 6 cm2 pour chaque surface, correction d’une désaxation
d’au moins 6◦ , ou lorsque l’axe mécanique passe au milieu de la
zone portante. La surface moyenne des lésions chondrales était
de 8,5 cm2 (4 à 19 cm2 ), localisées dans la fémoro-patellaire (38
cas, 97,8 %), et la fémoro-tibiale, avec lésions en miroir dans 40
cas (85,1 %). Les gestes associés étaient : reconstruction du croisé
antérieur 1 cas, (2,1 %), libération latérale arthroscopique de rotule
4
Philippe Hernigou ∗ , Jérôme Delambre , Nicolas Dupuy ,
Alexandre Poignard
51, avenue du Marechal-de-Tassigny, 94 000 Créteil, France
Adresse e-mail : [email protected] (P. Hernigou)
Introduction L’objectif était de comparer les résultats à plus de
10 ans de recul de prothèses reprenant une ostéotomie tibiale selon
qu’elle est effectuée avec ou sans navigation assistée par ordinateur.
Matériel et méthode
L’étude monocentrique inclue 60 prothèses postéro-stabilisées de type Ceraver, implantées entre
1998 et 2002 après échec d’une ostéotomie tibiale de valgisation chez ces patients ayant survécu 10 ans après la
chirurgie. Les deux groupes (30 avec et 30 sans navigation)
sont appareillés et homogènes – nombre similaire, âge moyen
(73 ± 10 versus 72 ans ± 12) + même technique ostéotomie tibiale
d’ouverture + prothèse identique. La série a été évaluée cliniquement (IKS) et radiologiquement (goniométrie préopératoire,
postopératoire et au dernier recul + radiographie standard face profil, fémoro-patellaire en postopératoire et au dernier recul).
Résultats
Avec un recul de 10 ans, le taux de survie des implants
n’est pas différent dans chaque groupe, avec une meilleure survie
(mais non significativement différente) pour les prothèses naviguées – respectivement 92 % pour les non naviguées + 94 % pour les
naviguées. L’analyse radiologique montre des résultats postopératoires significativement différents (p < 0,05), avec en particulier
des écarts types faibles et des cibles de pose mieux atteintes pour
les prothèses naviguées – respectivement, pour les naviguées ou
non naviguées (HKA – 0◦ ± 3, versus 2◦ de varus ± 7) + pente tibiale
postérieure du plateau – 3◦ ± 4◦ versus 4◦ ± 8◦ + orientation frontale du plateau 0◦ ± 2◦ versus 1◦ de varus ± 6◦ + orientation frontale
du composant fémoral – 0◦ ± 3◦ versus 2◦ de varus ± 7◦ . Le nombre
de libération ligamentaire était plus important sur les PTG naviguées (8 genoux versus 2). Par contre, les goniométries à la 10e
année se sont modifiées dans le groupe des PTG naviguées avec
dans le même temps apparition d’une laxité accompagnée d’une
dé-coaptation fémoro-tibiale interne ou externe en particulier pour
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les genoux avec libération ligamentaire. Les goniométries à la 10e
année des prothèses non naviguées ne sont significativement pas
modifiées. Les scores de genou (non naviguée – 86 ± 9 + naviguée
82 ± 15) et de fonction (non naviguée 85 ± 12 + naviguée 82 ± 15◦ )
sont non significativement différents mais inférieurs pour les prothèses naviguées (en particulier sur les paramètres douleur et
instabilité).
Discussion et conclusion Même si la navigation reste un excellent
outil d’enseignement pour la reprise d’une ostéotomie tibiale par
PTG, à 10 ans, les bénéfices cliniques n’apparaissent pas évidents
pour les prothèses naviguées. Les goniométries sont différentes
en postopératoire immédiat mais avec le recul apparaît une laxité
secondaire plus fréquente sur les prothèses naviguées.
5
Prothèse totale du genou et
ostéotomie tibiale naviguée dans le
même temps opératoire. Description
technique, résultats et discussion des
indications
Stéphane Denjean ∗ , Frédéric Châtain , Olivier Tayot
Clinique du Val-Fleury, 71000 Macon, France
Adresse e-mail : [email protected] (S. Denjean)
Introduction
Dans certaines déformations osseuse importante,
surtout extra-articulaire, il est préférable lors la mise en place d’une
prothèse totale du genou (PTG) d’associer une ostéotomie tibiale
(OT) dans le même temps opératoire, afin d’éviter, des gestes de
relâchement ligamentaire important dans la concavité, risquant de
compromettre paradoxalement l’équilibrage ligamentaire. Le but
de ce travail est de présenter une technique naviguée pour la mise
en place d’une PTG avec une OT afin d’obtenir un axe mécanique
globale proche de 180◦ sans faire de geste d’équilibrage ligamentaire étendu.
Matériel et méthode La série comprends 8 patients, 3 hommes,
5 femmes, d’âge moyen 66 ans (57–76). L’IMC moyen était de 30
(28–32). L’étiologie était l’arthrose essentielle. La déformation préopératoire était non réductible en moyenne de 15 à 19◦ de varus
dans 9 cas et dans 2 cas, de 10 et 12◦ de valgus. Trois patients avaient
été opérés d’une OT de valgisation, et 2 patients d’une OT de varisation. Tous ont eu une PTG SCOREy de première intention à plateau
mobile congruent rotatoire. La déformation globale et sa réductibilité, sont quantifiées avec le navigateur. La coupe tibiale est réalisée
selon le degré de déformation résiduelle, soit parallèle aux surfaces
tibiales acquises. Les coupes fémorales sont réalisées, en prenant en
compte la balance ligamentaire en extension et en flexion sans libération ligamentaire particulière. L’ostéotomie tibiale par ouverture
ou fermeture interne est réalisée pour obtenir un axe proche de
180◦ contrôlée avec le navigateur. Les implants définitifs sont mis
en place avec une quille pontant l’ostéotomie. La rééducation est
immédiate, sans attelle avec 2 cannes, pendant 2 mois.
Résultats Le recul minimum est de 2 ans (2–11 ans). Il y a eu une
mobilisation sous AG à 45 jours et 1 cas de phlébite. L’ostéotomie
était consolidée à 2 mois. Les scores moyens genou et fonction
sont respectivement de 91 et 70. La flexion moyenne est de 110◦
(90–130). L’angle HKA moyen est de 180◦ (179–181◦ ). Il n’y a eu
aucune instabilité, ni complication liée à l’ostéotomie.
Discussion et conclusion La navigation, permet de déterminer
avec précision, la correction à réaliser par l’ostéotomie lors de la
mise en place de la PTG de première intention sur des genoux avec
de grandes déformations non réductibles, de façon à obtenir un
angle HKA satisfaisant sans que ce soit au détriment de l’équilibrage
ligamentaire.
3
6
Arthrose du sujet jeune de moins de
50 ans – résultats à 30 ans des
arthroplasties et ostéotomies
Philippe Hernigou ∗ , Alexandre Poignard , Jérôme Delambre ,
Nicolas Dupuy
51, avenue du Maréchal-de-Tassigny, 94 000 Créteil, France
Introduction Cette étude étudie le devenir à long terme
(30–35 ans de recul) de 123 arthroses opérées par ostéotomie (OT),
prothèse unicompartimentale (PUC) ou prothèse totale (PTG) chez
des patients de moins de 50 ans.
Matériel et méthodes
L’arthrose (64 traumatiques, 40 varus
constitutionnel, 19 dysplasies épiphysaires) était de stade III ou
stade IV d’Ahlback. Les interventions initiales étaient 83 OT, 30 PTG,
et 10 PUC. Cette population (51 hommes et 40 femmes + 32 interventions bilatérales) avait un âge moyen de 42 ans (de 25–50 ans).
L’évaluation a été clinique (score IKS) et radiologique.
Résultats
Deux des 8 décès avant 25 ans sont en rapport avec le
genou (2 septicémies sur infection compliquant une 3e PTG). Une
amputation après infection sur une 4e PTG a été nécessaire à la
32e année. Seuls 4 patients ont atteint 30 ans de recul avec leur OT
initiale. 21 genoux sont encore sans prothèse mais ont été traités
par une OT itérative. Les 98 autres patients ont tous une PTG – les
58 patients opérés en première intention par ostéotomie en sont
encore tous à leur 1re PTG avec une seule complication (rotulienne).
Les patients traités en première intention par PUC (10 cas) ou PTG
(30 cas) en sont à leur 2e prothèse (26 cas), 3e prothèse (12 cas
dont 2 infections avec septicémie et décès), ou 4e PTG (2 cas dont
un amputé). Les meilleurs scores pour la fonction (p < 0,05) au dernier recul sont obtenus par les genoux avec OT initiale ou itérative
(89 ± 5 points), puis par les PTG reprenant une OT (85 ± 11) les PTG
reprenant une PUC (83 points), les PTG itératives (76 points si 2e
prothèse, 70 si 3e , 60 si 4e ). Pour les scores du genou, les résultats
sont différents avec les meilleurs résultats pour les PTG reprenant
une PUC (88 points), puis les PTG reprenant une OT (85 points)
et les ostéotomies (84 points) + les PTG itératives ont aussi le plus
mauvais score de genou (78 points si 2e prothèse, 72 si 3e et 58 si
4e ).
Discussion et conclusion
Contrairement aux osteotomies la prothèse en première intention (unicompartimentale ou totale) chez
un sujet jeune (< 50 ans) expose dans un tiers des cas (14 cas sur
40) à une 3e PTG avant la 30e année.
7
Système personnalisé versus
navigation dans l’arthroplastie totale
de genou. Fiabilité du positionnement
rotatoire de l’implant fémoral. Une
étude prospective randomisée
Quentin Tribot Laspiere ∗ , Nicolas Pujol , Philippe Beaufils ,
Philippe Boisrenoult
Hôpital A. Mignot, 78150 Le Chesnay, France
Adresse e-mail : [email protected] (Q.T. Laspiere)
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4
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Introduction
La navigation et les guides de coupe personnalisés
semblent optimiser la précision de pose des arthroplasties totales
du genou. L’objectif principal était de comparer la précision du
positionnement de l’implant fémoral avec le système personnalisé
Visionaire y (Smith et Nephew) à celle de la navigation. L’hypothèse
principale était que le positionnement en rotation de la pièce fémorale était équivalent avec les deux techniques.
Cette étude prospective, randomisée monoopérateur avec accord du CPP a porté sur 80 arthroplasties totales
de genou Legion y Primary (Smith et Nephew) pour gonarthrose
sur genu varum. Le Groupe A utilisait l’ancillaire spécifique Visionaire y contrôlé par la navigation peropératoire, le Groupe B
(Navitrack-Orthosoft-Zimmer) utilisait la navigation seule – la planification fixait l’angle condylien postérieur après implantation à
2◦ ± 2. Les deux groupes étaient comparables en termes d’âge, de
BMI, de déformation préopératoire. En peropératoire, la précision
de l’implantation dans le plan frontal et sagittal était évaluée par
la navigation après les coupes osseuses. En postopératoire, le scanner à 3 mois permettait de mesurer l’angle condylien postérieur
résiduel (o rotation fémorale O).
Résultats Au total, 640 (15 %) conversions du groupe A vers
une implantation naviguée ont été nécessaires en raison d’un
contrôle de positionnement peropératoire défavorable. Dans 4 cas,
il s’agissait d’une anomalie tibiale (taille ou positionnement) et dans
2 cas d’un problème sur l’implant fémoral. Dans le groupe A restant (n = 34), l’angle condylien postopératoire résiduel était de 3,5◦
A2, 4◦ . Soixante-trois des genoux avaient atteints l’objectif. Dans
le groupe B (n = 40), il était de 2,6◦ A2,6◦ , 63 % des patients ont
atteint l’objectif. Il n’ y avait pas de différence significative entre
les 2 groupes (p = 0,18). Le positionnement des pièces fémorales
était similaire dans le plan frontal (p = 0,65) et significativement
augmenté de 3,5◦ dans le plan sagittal (p = 0,05) pour le Groupe A.
Il n’y avait pas de différence sur l’axe global du membre en postopératoire (p = 0,5).
Discussion Le taux de conversion est important. Il témoigne de la
difficulté actuelle pour fiabiliser cet ancillaire sur mesure utilisant
l’IRM. Même en excluant les cas défavorables o convertis O, il persiste des différences de positionnement, en particulier dans le plan
frontal.
8
Prothèses unicompartimentaires du
genou et obésité. Résulats d’une série
de 215 PUC médiales avec un recul
moyen de plus de 5,7 ans
Marie Leyder ∗ , Olivier Roche , Adrien Jacquot , François Sirveaux ,
Daniel Molé
CCEG, 54000 Nancy, France
Adresse e-mail : [email protected] (M. Leyder)
Introduction
L’obésité reste encore une contre indication reconnue, absolue ou relative, à la mise en place d’une PUC mais le rôle
du surpoids est encore débattu dans les causes d’échec des PUC.
Hypothèse
L’obésité ne représente pas une contre-indication de
PUC en termes de résultats cliniques et de survie des implants.
Matériel et méthode Il s’agit d’une étude rétrospective continue
monocentrique de 215 PUC médiales (HLS TORNIER Full Polyéthylène) posées entre 1994 et 2008. Le groupe 1 comprenait 54 PUC
à IMC supérieur ou égal à 30 + le groupe 2 regroupait 161 PUC
dont l’IMC était inférieur à 30. Les 2 groupes étaient comparables (âge, sexe, niveau d’activité, HKA préopératoire). Différents
paramètres cliniques et radiographiques ont été étudiés – usure du
PE, progression arthrosique, positionnement des implants, taux de
complications, taux de satisfaction et de O genoux oubliés O, dou-
leurs résiduelles, mobilités, score IKS et score de la Mayo Clinic,
survie à 10 ans.
Résultats
Le recul moyen de la série est de 5,7 ans, sans différence
entre les 2 groupes.
Les score IKS et de la Mayo Clinic sont statistiquement meilleurs
dans le groupe IMC < 30 (p < 0.005) + On observe plus de douleurs résiduelles dans le groupe à l’IMC > 30 + 2,59 contre 1,54
(p = 0,0033). La flexion moyenne est statistiquement meilleure dans
le groupe à l’IMC < 30 + 120,7◦ contre 115,2◦ (p = 0,003), alors que
l’extension est comparable. Les taux de satisfaction et de o genoux
oubliés O sont identiques entre les 2 groupes. On ne note pas de
différence significative entre les deux groupes concernant le taux
de complications postopératoires (p = 0.6), l’usure du PE (p = 0,5),
la progression arthrosique (p = 0,6), le mauvais positionnement des
implants (p = 0,28). Les échecs dans la population à l’IMC > 30 sont
plus précoces et surviennent majoritairement dans les 2 premières
années (66 %). La survie cumulée à 10 ans est de 90 % dans les 2
groupes.
La PUC dans un contexte d’obésité donne
de moins bons résultats fonctionnels mais des résultats comparables en terme de satisfaction et de survie des implants. Compte
tenu de la faible morbidité de cette intervention en comparaison
avec les PTG et des résultats obtenus, l’obésité n’apparaît plus être
une contre-indication absolue à la réalisation d’une PUC.
9
Les résultats des prothèses
bicompartimentales modernes du
genou sont meilleurs que ceux d’une
prothèse totale ? Étude comparative
prospective avec un recul minimum
de 2 ans
Alexandre Lunebourg ∗ , Sébastien Parratte , Emilie Pelletier ,
Matthieu Ollivier , Emmanuel Thienpont , Jean-Noël Argenson
270, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Lunebourg)
Introduction La prothèse bicompartimentale du genou (PBG) permet d’utiliser des implants indépendants plus petits que dans la
prothèse totale du genou (PTG) pour arthrose primaire, de réduire
le traumatisme opératoire, de préserver les ligaments croisés et le
stock osseux. Notre hypothèse est que la conservation de ces éléments offre de meilleurs résultats que dans la PTG. Ainsi, nous avons
comparé dans une étude prospective comparative bi-centrique la
fonction, la qualité de vie et les résultats radiologiques des PBG
comparés aux PTGs avec un recul minimum de 2 ans.
Matériel et méthode Entre 2008 et 2011, 34 patients ont été opérés d’une PBG en utilisant une prothèse unicompartimentaire à
coupe cimentée associée à une prothèse fémoro-patellaire à coupe
cimentée dans 2 centres avec la même technique chirurgicale. L’âge
moyen des patients est de 61 ans avec majoritairement des femmes
(56 %). Ces patients ont été appariés selon l’âge, l’IMC et le sexe à
un groupe de patients opérés d’une PTG pour arthrose primaire. Au
dernier recul, les patients ont été évalués en utilisant le Knee Society
Score (KSS), le Knee Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), le score
UCLA, le test du Time and Go up (TUG) et l’analyse radiologique.
Résultats
Avec un recul minimum de 2 ans, le KSS fonction et
genou ont augmenté respectivement de 54 à 91 et de 48 à 94 dans le
groupe PBG, et de 54 à 85 et de 47 à 88 dans le groupe PTG. La flexion
moyenne était 130◦ en postopératoire dans le groupe PBG et de 125◦
dans le groupe PTG primaire (p < 0,001). Le score UCLA, le TUG et
le KOOS étaient significativement plus élevés dans le groupe PBG.
Basé sur le KOOS, 20 des 34 patients ont considérés leurs genoux
G Model
ARTICLE IN PRESS
comme oubliés dans le groupe PBG alors qu’ils étaient 8 dans le
groupe PTG primaire. Un patient dans chaque groupe a nécessité
une révision pour une complication septique au dernier recul.
Discussion et conclusion Les prothèses modernes PBG avec 2
implants indépendants cimentés donnent de meilleurs résultats
fonctionnels objectifs et subjectifs que les PTG de première intention. Toutefois, une étude avec un plus long recul est nécessaire
pour confirmer ces résultats.
10
Résultats à long terme de 224
prothèses totales de genou HLS II et
HLS ÉVOLUTION
Nicolas Jan ∗ , Thibaut Roumazeille , Sophie Putman ,
Christian Fontaine , Henri Migaud , Gilles Pasquier
CHRU Lille, orthopédie D, rue Émile-Laine, 59037 Lille, France
Adresse e-mail : [email protected] (N. Jan)
Nous rapportons les résultats de 2 séries consécutives de prothèses totales de genou (PTG) HLSII et HLS ÉVOLUTION à plus de
10 ans de recul. Dans cette étude monocentrique rétrospective,
sont comparés les résultats de 2 séries de cas continus de PTG
cimentées, à plateau fixe, postéro-stabilisées par un 3e condyle,
avec re-surfaçage patellaire, toute indication confondue – la série
HLSII (103 implants) au recul moyen de 20,6 ans (19,6–21,6) versus la série HLSÉVOLUTION (121 implants) à 13,8 ans (12,7–14,5)
qui offrait la possibilité d’une rotation externe de 3◦ du carter
fémoral. Les taux de survie sans reprise (mineure et septique
inclus) et les taux de complications fémoro-patellaires sont estimés par la méthode de Kaplan–Meier et comparés par le test du
logrank. L’évaluation clinique et radiologique est réalisée selon les
scores de la Knee Society. Au recul, respectivement 28 et 67 cas
(HLS II HLS ÉVOLUTION) ont été revus. L’absence de reprise au
moment du décès a été renseignée pour 38 et 26 cas. Les perdus de vue étaient de 30 et 23 cas (29,1 % vs 19 %). On dénombre
7 implants HLSII repris contre 5 implants HLS ÉVOLUTION. Les
taux de survie sans reprise sont de 90,3 % (± 0,07) à 20 ans (HLS
II) et de 95,0 % (± 0,06) à 14 ans (HLS ÉVOLUTION). À 10 ans, ils
étaient de 94,8 % (± 0,03) vs 95,0 % (± 0,03) (p = 0,58). Le taux de
complications fémoro-patellaires est de 10,5 % à 20 ans (HLS II) vs
6,2 % à 14 ans (HLS ÉVOLUTION) (p = 0,96). Celles-ci ne sont pas
observées en cas de rotation externe de 3◦ de l’implant fémoral (26 HLS ÉVOLUTION). Les scores fonction et genou médians
étaient en préopératoire de 35 et 27 (HLS II) contre 45 et 38
(HLS ÉVOLUTION) (p < 0,05). En postopératoire, ils étaient de 50
(p = 0,03) et 81,5 (p < 0,05) à 20 ans (HLS II) et de 55 (p < 0,05) et
87,0 (p < 0,05) à 14 ans (HLS ÉVOLUTION). Les taux de satisfaction
étaient de 88 % (HLSII) vs 96,5 % (HLS ÉVOLUTION) (p < 0,05). Malgré les différences cliniques préopératoires entre les séries, il n’y
a pas de différence significative pour la survie ou la survenue de
complication fémoro-patellaire. Pour chaque série, l’amélioration
des scores cliniques est significative et durable dans le temps.
L’analyse des registres nationaux à 10 ans et de la littérature à
plus long terme montrent des taux de survie comparables. Après
10 ans, les implants HLS apportent un bénéfice clinique satisfaisant et durable. Le taux de survie sans reprise est de 95 % à
10 ans 94 % à 14 ans et de 90 % à 20 ans. La rotation externe de 3◦
de l’implant fémoral semble diminuer les complications fémoropatellaires.
5
11
L’acide tranéxamique réduit la perte
sanguine au cours des arthroplasties
primaires du genou chez des patients
sous traitement anti-thrombinique au
long cours
Hervé Hourlier ∗ , Peter Fennema
Polyclinique de la Thierache, 59212 Wignehies, France
Adresse e-mail : [email protected] (H. Hourlier)
Le but de cette étude était d’évaluer l’effet d’une administration
d’acide tranéxamique (TXA) au cours de l’arthroplastie primaire du
genou (PTG) chez des patients sous traitement anti-thrombinique
oral au long cours (AC).
Méthodes
Une étude prospective a été conduite chez 29 patients
sous traitement AC opérés d’une PTG entre 2007 et 2012 par un
même opérateur. Quatorze patients (âge moyen – 77 ans) ont reçu
une perfusion intraveineuse lente peropératoire de TXA 30 mg·kg.
Durant la même période, 15 patients sous traitement AC ont bénéficié de la même intervention sans recevoir TXA (groupe témoin).
TXA a été administrée au cas par cas après évaluation individuelle
des risques thrombotique et hémorragique et des pathologies associées + la préparation à l’intervention consistait en l’administration
de fer et d’érythropoïétine chez les patients porteurs d’une anémie préopératoire. Le traitement AC a été arrêté 5 jours avant
l’intervention et relayé par HBPM en fonction du risque thrombotique. Les interventions ont été réalisées sous anesthésie générale
et sans autotransfusion. Une thromboprophylaxie a été débutée le
soir même de l’intervention par du fondaparinux, du rivaroxaban
ou HBPM (dose non curative). Le traitement AC a été réintroduit,
sauf exception, après la sortie. Le saignement a été évalué sur un
indice (IS) composé du nombre de culots globulaires transfusé et de
la chute de hémoglobinémie (en g dL) entre j – 1 et j + 7. Les résultats
fonctionnels ont été évalués selon le score IKS.
Résultats
La principale indication du traitement AC était une cardiopathie emboligéne.
L’indice de saignement est significativement plus faible chez les
patients qui ont reçu TXA par rapport aux patients qui n’en n’ont pas
reçu (2,8 A1.1 vs 4,4 A0.9, p < 0,001). Aucun patient n’a été transfusé.
Deux hématomes postopératoires ont été évacués dans le groupe
témoin versus aucun dans le groupe TXA. L’hémoglobinémie
moyenne à j + 7 est de 11,5 g·dl (9,1–13,8) dans le groupe TXA et
10,2 g·dl (8,2–11,3) dans le groupe témoin (p = 0,004). Aucun événement thromboembolique artériel ou veineux et aucun décès à 3
mois. Le gain fonctionnel relatif à un an est supérieur dans le groupe
TXA (p = 0,08)
Les résultats de cette étude montrent
qu’une administration peropératoire de TXA permet – sans augmentation du risque thrombotique – de réduire le risque hémorragique lors de la chirurgie prothétique du genou chez des patients
sous traitement anti-thrombinique au long cours. L’utilisation de
TXA chez ces patients à haut risque hémorragique réduit la chute
de l’hémoglobinémie postopératoire et diminue la morbidité.
12
Évaluation du profil
thrombo-élastométrique de sang
épanché de redon récupérateur après
arthroplastie de genou – une étude
pilote
Alexandre Caubere ∗ , Pierre Esnault , Pierre-Julien Cunji ,
Florent Anger , Bertrand Prunet , Jean-François Gonzalez
G Model
6
ARTICLE IN PRESS
HIA Sainte-Anne, 83000 Toulon, France
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (A. Caubere)
∗
Introduction
L’arthroplastie totale du genou occasionne
d’importantes pertes sanguines. Différentes techniques d’épargne
transfusionnelle existent dont la re-transfusion de sang épanché
de redon. Certaines études remettent en cause la qualité de ce sang
et notamment sa capacité à coaguler. Elles utilisent des tests de
laboratoires o statiques O qui reflètent de manière incomplète la
réalité par rapport aux méthodes viscoélastiques type thromboélastométrique. L’objectif principal de notre étude était donc
d’évaluer le profil thrombo-élastométrique par ROTEMy du sang
épanché de redon en le comparant au sang veineux du patient en
salle de surveillance post-interventionnelle.
Matériel et méthode Il s’agit d’une étude observationnelle, prospective et monocentrique effectuée pendant 3 mois en 2013. Tous
les patients majeurs opérés d’une arthroplastie totale du genou
de première intention avec mise en place d’un redon récupérateur
(BELLOVACy ABT) ont été inclus. Un profil thrombo-élastométrique
comparatif était réalisé sur le sang veineux du patient et sur le
sang épanché du redon récupérateur en SSPI par ROTEMy. Un bilan
conventionnel (NFS, TP, TCA, fibrinogène) était effectué sur sang
veineux et sur sang de redon en SSPI. Le taux d’hémoglobine des
patients était suivi jusqu’à j3.
Résultats
Vingt patients ont été inclus. Treize patients (65 %)
ont reçu de l’acide tranexamique en peropératoire. Le volume
médian de sang épanché était de 225 ml à 3 heures postopératoires. Deux patients (10 %) ont bénéficié d’une re-transfusion.
Les tests effectués avec le ROTEMy retrouve de façon significative une absence de formation du caillot par la voie intrinsèque
comme extrinsèque (p < 0,0001), une absence de polymérisation de
la fibrine (p < 0,0001) et une hyperfibrinolyse (p < 0,0001). Par rapport au sang veineux, le sang du redon avait un taux d’hémoglobine
significativement plus bas – 8,8 vs 13,5 g·dl (p < 0,0001). Le taux
d’hémoglobine chutait de 3,1 g·dl à J3. La transfusion allogénique a
concerné 5 % des patients.
Discussion Cette étude est la première à déterminer le profil
thrombo-élastométrique du sang épanché de redon récupérateur
après arthroplastie totale du genou de première intention. Elle
montre que ce sang est incoagulable par un mécanisme plurifactoriel associant anomalie quantitative et qualitative des plaquettes,
déficit en facteurs de coagulation, déficit en fibrinogène et hyperfibrinolyse. Il ne correspond pas à du sang total et ne possède pas
les qualités transfusionnelles d’un concentré de globule rouge.
Traumatologie – Modérateurs : Thierry Bégué (Paris),
David Forissier (Toulon)
18
L’intérêt de la plaque à crochet dans le
traitement chirurgical des luxations
acromio-claviculaires
Hassan Boussakri ∗ , Mohammed Bachiri , Mohamad Elidrissi ,
Mohammed Shimi , Abdelhalim Elibrahimi , Abdelmajid Elmrini
Service de chirurgie ostéoarticulaire B4, CHU Hassan II, Fès, Maroc
Adresse e-mail : [email protected] (H. Boussakri)
Introduction
Les luxations acromio-claviculaires récentes stade
III et V de Rockwood posent un problème d’indication théra-
peutique, un grand nombre d’auteurs s’accordent sur l’intérêt du
traitement chirurgical à fin de garantir la stabilité des résultats. Le
but de ce travail est d’évaluer les résultats du traitement chirurgical
par plaque en crochet.
Matériel et méthode Il s’agit d’une étude rétrospective étalée sur
trois ans et demi, comportant 27 patients, tous de sexe masculin
présentant une luxation aiguë stade III dans 17 cas et un stade V
dans 10 cas, l’étiologie été dominée par les AVP dans 75 % des cas.
Tous les patients ont été opérés par plaque à crochet sans aucune
réparation ligamentaire.
Résultats
Après un recul moyen de 24 mois (6 et 38 mois), on
a eu un score de Constant moyen de 92,4 (88 et 100), on eu 2
cas d’ostéolyse au niveau de l’acromion et un cas d’inconfort sous
acromial.
Conclusion
À travers notre travail et la littérature, on peut dire
que la plaque en crochet est un moyen simple, peu invasif qui donne
des résultats satisfaisants dans la prise en charge des luxations
acromio-claviculaires stade III et V avec peu de complications.
19
Les plaques de clavicule à vis
polyaxiales – autorisent-elles une
extension des indications
d’ostéosynthèse des fractures de la
clavicule
Nasser Mebtouche ∗ , Thomas Letellier , Thierry Bégué ,
Jean-Charles Auregan , Stéphane Levante , Philippe Cottin
Hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140
Clamart, France
Adresse e-mail : [email protected] (N. Mebtouche)
Les fractures du tiers moyen de la clavicule sont des indications chirurgicales en cas de polytraumatisme, d’impaction du moignon de
l’épaule, ou de fractures bilatérales. De nombreuses études internationales rétrospectives et prospectives soulignent la fréquence
élevée des pseudarthroses des fractures de l’adulte, en particulier
dans les fractures avec troisième fragment, ou l’impotence fonctionnelle relative identifiés par les scores de Constant ou DASH. Les
plaques anatomiques dédiées à vis polyaxiales offrent une solution adaptée autorisant une agression chirurgicale minimisée, une
réduction par la plaque, et un positionnement optimal des vis par
rapport aux traits de fracture. Ce matériel a été utilisé dans 28 fractures fraîches déplacées et 1 pseudarthrose, entre 2009 et 2013. Les
critères d’inclusion des lésions fraîches comprenaient un accourcissement de l’os de plus de 15 mm avec un troisième fragment
en aile de papillon. Les plaques anatomiques à vis polyaxiales verrouillées ont été implantées soit par une voie d’abord mini-invasive
percutanée et fixateur externe transitoire, soit par une voie courte
infra-claviculaire décalée vers le bas à distance de la clavicule et des
futures zones de frottement. Toutes les fractures ont consolidées
sans aucune complications avec un score fonctionnel excellent au
Quick DASH. Deux plaques ont été enlevées pour gêne fonctionnelle
sans retentissement sur la fonction. La longueur de la clavicule a été
intégralement restaurée dans tous les cas sauf un. Les résultats de
cette étude nous conduit à opérer plus fréquemment les fractures
diaphysaires de la clavicule déplacée avec raccourcissement de plus
de un cm et demi et troisième fragment sans contact diaphysaire,
ce qui rejoint les résultats généralement excellents retrouvés dans
la littérature.
G Model
ARTICLE IN PRESS
20
Ostéosynthèse des fractures de
l’humérus proximal par plaque
anatomique. Étude prospective à
propos de 21 cas
Kamal Lahrach ∗ , Fawzi Boutayeb
Service d’orthopédie et traumatologie (A), CHU Hassan II de Fès, Fès,
Maroc
Adresse e-mail : [email protected] (K. Lahrach)
Introduction
Les fractures proximales de l’humérus représentent
environ 4 % de l’ensemble des fractures. L’incidence de ce type de
fracture est en constante augmentation avec le vieillissement de la
population. La littérature ne retrouve pas de consensus sur le traitement chirurgical des fractures instables de l’humérus proximal.
L’objectif de cette étude prospective était d’analyser les résultats
radiocliniques après un traitement par plaque anatomique des fractures de l’extrémité proximale de l’humérus.
Patients et méthodes Il s’agit d’une série prospective de 21 cas (12
femmes et 9 hommes) depuis janvier 2012 avec un recul moyen
de 10 mois, la moyenne d’âge est de 58 ans. Neuf patients présentaient une fracture du col chirurgical à deux fragments selon la
classification de Neer, 6 avec une fracture à trois fragments, 3 avec
une fracture à quatre fragments et 2 patients avec une fractureluxation. La fixation était réalisée par l’intermédiaire d’une plaque
anatomique, La mobilisation postopératoire était immédiate. Les
résultats fonctionnels sont appréciés par le score de Constant.
Résultats Toutes les fractures ont consolidé. Le délai moyen de
consolidation était de huit à 12 semaines. La consolidation a été
acquise en position acceptable dans tous les cas. Au dernier recul
les mobilités postopératoires de l’épaule étaient normales chez 85 %
des patients. Nous déplorons un cas d’infection superficielle, un cas
d’algoneurodystrophie, Le score fonctionnel de Constant était 76
points.
Discussion Le traitement chirurgical des fractures de l’extrémité
proximale de l’humérus par plaque anatomique est plus favorable,
elle a l’avantage d’assurer un montage plus stable par rapport
aux techniques d’embrochage et de permettre une mobilisation
précoce par rapport aux clous et implants bilboquets. Gicquel a
conclu que la plaque anatomique présente une résistance mécanique globale similaire et satisfaisante vis-à-vis d’une pression
axiale et semblait être plus adaptée mécaniquement et permet
une mobilisation précoce de l’épaule, elle s’opposait au mieux à
la latéralisation de la tête et à l’écartement des tubérosités.
Conclusion L’ostéosynthèse des fractures de l’humérus proximal par plaque anatomique nous apparaît comme sûre et permet
d’obtenir de bons résultats radiocliniques.
21
Traitement des fractures proximales
de l’humérus a l’aide d’une plaque
radio-transparente – qualité de la
réduction, cicatrisation et résultat
fonctionnels
Cyril Mauffrey ∗ , David Hak
Denver Health, 777, Bannock Street, 80204 Denver, États-Unis
Adresse e-mail : [email protected] (C. Mauffrey)
Introduction
L’ostéosynthèse par plaque des fractures proximales de l’humérus souffrent d’un fort taux de pseudarthroses et
de mal réductions. Le récent développement de plaques radio-
7
transparentes en fibre de carbone (Carbofixy) avec un module
d’élasticité proche de celui de l’os semble une solution intéressante.
Matériel d’étude Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective afin d’évaluer l’efficacité de la plaque Carbofixy pour le
traitement des fractures proximales de l’humérus. Nous avons analysé 17 fractures proximales de l’humérus chez 16 patients traités
par ostéosynthèse à foyer ouvert par la plaque Carbofixy. Trois
patients ont été perdus de vue. La durée de suivi moyenne a été
de 6 mois. L’âge moyen des patients était de 57 ans [25–96 ans]. Le
traumatisme était à basse énergie chez 8 patients (chute de leur
hauteur) et à haute énergie chez les 8 autres patients (3 accidents
de moto, 2 accidents de voiture, 2 piétons contre voitures, 1 chute
de 8 mètres), parmi ces dernières 2 étaient des fractures ouvertes
(Gustilo stade 2). Il y avait 7 fractures Neer II, 8 Neer III et 2 Neer IV.
Méthodes
Nous avons analysé les données peropératoires, les
résultats fonctionnels et radiographiques ainsi que les éventuelles
complications.
Résultats
Le temps opératoire moyen a été de 117 minutes et
le temps moyen d’utilisation de l’amplificateur de brillance a été
de 81 secondes. La voie d’abord delto-pectoral a été utilisée dans
15 cas et la voie trans-deltoïdienne dans 2 cas. Le nombre moyen
de vis insérées dans la tête humérale a été de 7 [6-9] et toutes les
plaques sauf 1 ont été fixées distalement par 3 vis bicorticales.
Nous avons comblé la tête humérale avec du ciment dans 4 cas. La
réduction a été jugée anatomique ou presque anatomique dans 14
cas alors que 3 cas présentaient une déformation en varus. Nous
avons eu une pénétration intra-articulaire d’une vis. Nous n’avons
eu qu’un seul déplacement secondaire ainsi qu’un seul patient
n’ayant pas récupéré des amplitudes articulaires satisfaisantes.
Tous les patients ont consolidé dans un délai normal.
Discussion
Par leur radio-transparence, les plaques Carbofixy
permettent une évaluation précise de la réduction et de la consolidation osseuse. Leur module d’élasticité proche de celui de l’os offre
un avantage pour la consolidation osseuse et diminue le risque de
déplacement secondaire.
Conclusion
Notre expérience de la plaque Carbofixy dans cette
indication semble favorable.
22
Enclouage percutanée statique des
fractures déplacées du col chirurgical
de l’humérus proximal – faisabilité et
résultats
Thomas D’ollonne ∗ , Pascal Boileau , Charles Bessière ,
Patrick Gendre , Toby Baring
Hôpital de l’Archet 2, service de chirurgie orthopédique et
traumatologie du sport, 06200 Nice, France
Adresse e-mail : [email protected] (T. D’ollonne)
Introduction Les fractures du col chirurgical représentent plus de
10 % des fractures de l’humérus proximal. Les pseudarthroses et cal
vicieux rotatoires diaphysaires ne sont pas rares après ostéosynthèse par broches, plaques ou enclouage dynamique.
Objectif
Évaluer les résultats cliniques et radiologiques d’une
nouvelle technique d’enclouage percutané statique avec contrôle
de la rotation diaphysaire et compression immédiate du foyer de
fracture.
Méthodes
Étude prospective monocentrique incluant les fractures récentes déplacées du col chirurgical de l’humérus proximal,
ostéosynthésées par enclouge percutané statique, entre 2008 et
2013. Intervention réalisée sous amplificateur de brillance, en position demi-assise. Incision en avant ou en arrière (voie de Neviaser)
de l’interligne acromio-claviculaire pour les fractures basculées
G Model
8
ARTICLE IN PRESS
respectivement en valgus, ou en varus. Contrôle de la rotation entre
épiphyse et diaphyse assurée par un guide-ancillaire aligné sur
l’avant-bras pour éviter les troubles rotatoires diaphysaires. Après
verrouillage distal (diaphysaire) premier, compression du foyer de
fracture par impaction rétrograde avec une masselotte. Maintien de
la compression par une ou deux vis proximales verrouillées dans
le clou. Les résultats cliniques et radiologiques ont été évalués avec
un recul moyen de 15 mois [12–36].
Résultats Trente-huit patients ont été inclus + 33 ont été opérés par voie pré-acromiale et 5 par voie de Neviaser. L’âge moyen
lors de l’intervention était de 56 ans [17–80]. Le score de Constant
postopératoire moyen était de 71 points [43–89] et la valeur subjective de l’épaule (SSV) de 80 % [50–100]. L’élévation antérieure
active moyenne était de 145◦ [90–180] + la rotation externe coude
au corps moyenne était de 45◦ [20–90]. La perte de rotation externe
moyenne était de 10◦ par rapport au côté controlatéral. La consolidation osseuse a été obtenue dans tous les cas avant le troisième
mois. Trois patients ont été considérés comme raides (dont l’un présentant une nécrose partielle de la tête humérale). Aucun patient
n’a été réopéré au dernier recul.
Conclusion L’enclouage centromédullaire antérograde percutané
des fractures du col chirurgical avec contrôle de la rotation et
compression peropératoire immédiate fournit des résultats cliniques et radiologiques satisfaisants au recul d’un an. Les défauts
de consolidation et les troubles rotatoires ont pu être évités avec
cette technique dédiée.
23
Usure glénoïdienne douloureuse
précoce après hémi-arthroplastie
pour fracture – mythe ou réalité ?
Jean-François Cazeneuve
13, rue d’Anizy, 02000 Chivy-Lès-Etouvelles, France
Adresse e-mail : [email protected]
Introduction
Cette étude rétrospective, monocentrique et continue, se propose d’examiner les résultats fonctionnels et radiographique d’une série d’hémi-arthroplasties implantées en traumatologie fraîche de l’humérus proximal afin de savoir si la survenue
d’une usure glénoïdienne est un phénomène évolutif habituel.
Matériel et méthodes Dix-neuf patients (84 % de femmes), d’âge
moyen lors de l’intervention de 64 ans (61–92), opérés par le même
chirurgien utilisant une hémi-prothèse à tige cimentée avec réinsertion des tubérosités par quatre cercles horizontaux et deux
cercles verticaux, pour des fractures complexes à trois et quatre
fragments, ont été revus avec un recul moyen de sept ans (5–10).
Le suivi postopératoire incluait l’analyse du score de Constant et la
réalisation de radiographies de face et de profil selon Lamy tous les
trois mois pendant la première année puis tous les ans.
Résultats Si nous n’avons pas observé de descellement de tige
humérale ou de lyses des tubérosités, nous avons noté dans dix cas
la survenue d’une érosion glénoïdienne d’une profondeur moyenne
de 4,6 millimètres (3,1–5,4) associées chez cinq patients à une
ascension en moyenne de la tête humérale de 6 millimètres (3–8)
dans un contexte permanent de détérioration du résultat clinique.
En effet, le score moyen de Constant chutait de 63 (68–52) à 33
points (47–23). Ces scores passaient pour la douleur de 13–7, pour
la force de 11–7, pour l’activité de 13–8, pour l’élévation active antérieure de 7–3, pour l’abduction de 5–3 et pour les rotations de 7–5
points. Le score pondéré baissait de 87 à 53 %.
Discussion et conclusion Notre expérience montre que
l’utilisation d’une hémi-arthroplastie en traumatologie fraîche
s’accompagne d’un taux d’usure de la glène chez la moitié de nos
patients en rapport avec une migration médiale et supérieure
de la tête humérale accompagnée constamment d’une nette
détérioration du résultat fonctionnel et cela dans un délai moyen
postopératoire de sept années.
Déclaration d’intérêts
conflits d’intérêts.
L’auteur n’a pas transmis de déclaration de
24
Y-a-t-il encore des indications
d’hémi-arthroplasties dans les
fractures déplacées de l’extrémité
supérieure de l’humérus ? Revue de 45
cas
Thomas Amouyel ∗ , Tina Moraiti , Choukry Dib , Regis Guinand ,
Patrice Caro , Philippe Valenti
1, allée de la Pléiade, appt 219, résidence Clos-de-l’Oratoire, 80000
Amiens, France
Adresse e-mail : [email protected] (T. Amouyel)
Introduction La prévalence des fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus est en constante progression du fait du
vieillissement de la population. Devant l’essor des indications de
prothèse inversée pour les fractures à trois ou quatre fragments
déplacées, nous avons souhaité évaluer les résultats fonctionnels
des hémi-arthroplasties ainsi que les facteurs influençant la qualité
du résultat.
Cette étude multicentrique rétrospective
inclue 45 arthroplasties humérales simples chez 33 femmes et
12 hommes, de 70 ans d’âge moyen (41–92), implantées pour 6
fractures à 3 fragments, 31 fractures à 4 fragments et 8 fractures
luxation. 28 patients sur 45 présentaient au moins une comorbidité. Les patients ont été évalués à plus de deux ans de recul à l’aide
d’un bilan clinique basé sur le score de Constant, l’évaluation de la
douleur sur une échelle de 1 à 10 et le Simple Shoulder Test (SST).
Des radiographies comparatives et un scanner avec au moins un an
de recul ont été réalisées afin de s’assurer de la consolidation des
tubérosités, de quantifier le déplacement de celles-ci et d’évaluer
l’état de la coiffe des rotateurs.
Résultats
Le score de Constant absolu était de 51 (19–91) avec
un Constant pondéré à 69 % (18–110 %). L’élévation antérieure
moyenne était 93◦ (40–140◦ ), la rotation externe coude au corps
était de 24◦ (10–40◦ ) et la rotation interne de 4 points. La douleur
était à 2,26 (0–8) et le SST à 6,4. L’étude radiologique comparative
montrait un positionnement de la prothèse humérale variant de
0 à 8 mm par rapport au côté sain. Trente-neuf tubérosités sur 45
étaient consolidées et 6 étaient lysés. Trois étaient trop hautes, 19
trop basses et 23 normales. Nous avons déploré 6 ascensions de la
tête humérale par rupture secondaire de la coiffe dont 2 reprises
par une prothèse inversée + 2 migrations du trochin et 3 algodystrophies. 8 patients étaient très satisfaits, 25 satisfaits, 4 déçus et
8 mécontents.
Ces résultats sont concordants avec ceux
de la littérature. Les facteurs pronostiques principaux étaient le
positionnement anatomique des tubérosités et la qualité fonctionnelle de la coiffe des rotateurs. Le résultat fonctionnel reste
toutefois modeste malgré la restauration anatomique des tubérosités. L’alternative de la prothèse inversée en première intention
sur ces fractures est à garder à l’esprit ce d’autant que les
résultats d’une conversion de la prothèse humérale simple en
inversée sont moins bons que l’hémi-arthroplastie de première
intention.
G Model
ARTICLE IN PRESS
25
Le suivi d’une prothèse inversée en
traumatologie fraîche est-il utile ?
Étude d’une série de 13 cas avec un
recul de 13 à 20 ans
Ofer Levy ∗ , Jean-François Cazeneuve
Reading Shoulder Unit, Royal Berkshire Hospital Reading,
Royaume-Uni
Adresse e-mail : [email protected] (O. Levy)
Introduction
Le suivi à très long terme de la prothèse inversée
en traumatologie fraîche est inconnu. Cette étude rétrospective,
monocentrique et continue, se propose de répondre à la question – est-il utile de pratiquer ce suivi ?
Matériel et méthodes De 1993 à 2000, 13 patients (92 % de
femmes), d’âges moyens de 66 ans lors de l’intervention et de 81 ans
lors de la dernière consultation, opérés pour huit fractures complexes à quatre fragments et cinq fracture-luxations, intéressant huit
fois le côté dominant, ont été évalués cliniquement et radiologiquement avec un recul moyen de 15,4 ans (13–20 ans).
Résultats L’analyse de ces données a montré la survenue de deux
pics de problèmes postopératoires + l’un avant la fin de la première
année et l’autre à partir de huit ans.
Avant un an, nous avons noté une infection profonde à Acinetobacter à trois semaines traitée par débridement puis lavage et un
syndrome douloureux régional complexe de type 1 d’évolution
favorable sous traitement médical spécifique. En cas d’atteinte du
côté dominant, 50 % des patients (n = 4) tombaient dans un état de
dépendance en raison des faibles rotations obtenues les empêchant
de se nourrir aux moyens de couverts, de s’habiller et de se laver. Le
score de Constant moyen était de 66 points (20 à 84) (score pondéré
de 92 %). 80 % des éperons inférieurs (n = 5) et 100 % des encoches
(n = 8) étaient déjà présents. Entre 8 et 12 ans, le score moyen de
Constant chutait à 52 points (score pondéré de 75 %). La taille des
encoches augmentait. Trois d’entre elles étaient associées soit à une
perte de substance humérale proximale médiale, soit à deux liserés situés à la jonction os huméral-ciment et cela sur les deux-tiers
de la hauteur de la tige. Ces images apparaissaient respectivement
à huit, neuf et dix ans de recul. Un descellement aseptique de la
méta-glène avec une rupture de la vis inférieure survenait à 12 ans
d’évolution. Entre 13 ans de recul et la dernière consultation, nous
avons observé une poursuite de la diminution du score de Constant
à 45 points (score pondéré de 65 %). Il n’y avait aucun signe en faveur
d’un descellement ou d’une indication de reprise chirurgicale.
Discussion et conclusion Cette étude montre qu’une fois passé le
cap de la première année, les patients asymptomatiques porteurs
d’une prothèse inversée pour fracture fraîche ne nécessitent pas de
suivi radio-clinique avant la huitième année postopératoire.
26
Self-réduction des luxations d’épaule
Sophie Abrassart ∗ , Dimitri Stafylakis , Pierre Hoffmeyer
4, rue Gabrielle Perret Gentil, 01211 Genève, Suisse
Adresse e-mail : [email protected] (S. Abrassart)
Introduction
La luxation d’épaule est une pathologie à laquelle
sont souvent confrontés les urgentistes et les orthopédistes. Plusieurs techniques de réduction sont décrites dans la littérature.
Certaines utilisent la traction axiale ou des mouvements de rotation, d’autres utilisent une combinaison de traction et de rotation.
Nous présentons notre expérience utilisant la technique décrite par
Boss, Holzach et Matter, une manière atraumatique de réduire une
épaule luxée.
9
Matériel et méthode Nous avons évalué rétrospectivement 100
patients qui ont présenté une luxation antéro-inférieure de
l’épaule. Les paramètres évalués sont – le sexe, la présence d’une
fracture, les médicaments donnés avant la réduction, si la réduction
a été effectuée par un médecin ou un infirmier, le temps de réduction et le taux de succès en utilisant la technique. La réduction se fait
à l’aide d’une personne soignante (médecin ou infirmier) et se vérifie par une radiographie. Le patient reçoit une dose d’antalgique. On
lui demande de s’asseoir en tenant ses mains sur ses genoux pliés
(celles-ci sont fixées aux genoux au moyen d’ une bande Velpeau).
Il se couche alors progressivement entraînant une traction sur le
membre luxé. La réduction est spontannée.
Résultats
La réduction a été possible à 86 patients alors que 14
luxations ont du être réduites sous anesthésie générale. Sur les 6
patients qui avaient une fracture de la tubérosité majeure associée,
la réduction de la fracture a été réalisée dans tous les cas sauf un. Le
temps moyen de la réduction a été 15 minutes. Nous n’avons rencontré aucune complication neurologique, à part un patient qui a
signalé de difficulté à l’extension de ses doigts, durant seulement
quelques minutes après la réduction. Il y a aucune autre complication documentée.
Discussion
Nous avons conclu que cette technique est une
manière simple, atraumatique et surtout sûre pour réduire une
épaule luxée. Elle peut être également pratiquée par des médecins
ou des infirmiers sans risque. Les résultats sont comparables ou
supérieurs aux autres techniques. Par conséquent nous la recommandons pour les luxations antéro-inférieures.
27
Épidémiologie de l’instabilité d’épaule
chez les joueurs français de
rugby – étude prospective sur 5
saisons sportives de 2008 à 2013
Yoann Bohu ∗ , Shahnaz Klouche , Serge Herman ,
Jean-Claude Peyrin , Bernard Dusfour , Jean-Philippe Hager ,
Aurélie Ribaut , Nicolas Lefevre
Racing-Metro 92, 92350 Plessis-Robinson, France
Adresse e-mail : [email protected] (Y. Bohu)
Introduction Les traumatismes de l’épaule représentent 9 à 11 %
des blessures chez les joueurs de rugby. La luxation instabilité d’épaule entraîne l’indisponibilité sportive la plus longue
chez le joueur professionnel. Une meilleure connaissance de
l’épidémiologie de cette pathologie permettrait de proposer
secondairement des mesures préventives et des stratégies chirurgicales adaptées. L’objectif principal de l’étude était de décrire
l’épidémiologie de la luxation instabilité d’épaule chez les joueurs
de rugby en France.
Patients et méthode
Une étude prospective épidémiologique descriptive de cohorte a concerné l’ensemble des joueurs titulaires
d’une licence de la Fédération française de rugby (FFR) pendant 5
saisons consécutives, de 2008–2009 à 2012–2013. L’ensemble des
catégories d’âge et de niveaux ont été considérées. Les données provenaient des fichiers (1) de la FFR, (2) de la Ligue nationale de rugby
des joueurs professionnels et (3) de la compagnie d’assurance de la
FFR qui, en cas d’épisode déclaré de luxation subluxation d’épaule,
recueillait prospectivement des données spécifiques renseignées
par le joueur et le médecin du club sur un document standardisé.
Résultats
Durant cette période, 88044 blessures ont été déclarées
dont 1345 de luxation instabilité d’épaule (1,5A0,5 %) comprenant
1201 luxations et 144 subluxations chez 1317 hommes et 28
femmes, âge moyen 22,5A5,9 ans. Par rapport à l’ensemble des
joueurs licenciés, le taux moyen de survenue de cette pathologie
G Model
10
ARTICLE IN PRESS
était de 4,9A2,8 10 000 chez les femmes et 9,7A2,9 10000 chez
les hommes. En moyenne, durant une saison sportive et sur
10 000 joueurs, 83 seniors professionnels, 17 seniors amateurs,
21 juniors, 12 cadets et moins de 1 élève des écoles de rugby
ont déclaré un épisode de luxation instabilité d’épaule, p < 0,001.
Ces épisodes sont survenus le plus souvent en milieu de saison
sportive (43,7 % versus 28,7 % en début de saison et 27,6 % en
fin de saison) et lors des matchs (65,9 % versus 27,9 % lors des
entraînements). Les avants étaient plus représentés (55,3 %) que
les arrières (44,7 %). Le plaquage était la phase de jeu incriminée dans 68,8 % des cas. Lorsqu’elles étaient renseignées, la
récidive concernait 65,9 % des blessés, les complications 32,6 %
(fractures) et les lésions associées 15,2 % des blessés (lésions
acromio-claviculaires).
Conclusion Le principal point fort de cette étude était le caractère
très large du recueil des données, ce qui a permis d’analyser les
caractéristiques de 1345 luxations instabilités d’épaule chez les
joueurs de rugby. Une attention particulière devra être portée
aux seniors professionnels, les postes avant et les joueurs ayant
des antécédents d’instabilité. La prévention doit être axée sur
la bonne réalisation des gestes techniques, en premier lieu le
plaquage.
28
Facteurs pronostiques de
récupération de paralysie radiale dans
les fractures de diaphyse humérale
Nadine Nachef ∗ , Varenka Bariatinsky , Christian Fontaine ,
Christophe Chantelot
Hôpital Roger-Salengro, CHRU Lille, service d’orthopédie B Lille,
France
Adresse e-mail : [email protected] (N. Nachef)
Introduction
Cette étude vise à déterminer les facteurs pronostiques de récupération des paralysies radiales dans les fractures
de diaphyse humérale, chez des patients dont le nerf radial a été
exploré lors de la prise en charge initiale.
Matériel et méthode Dix-sept patients, pris en charge de 2005 à
2012, ont été revus. La moyenne d’âge était de 39 ans (16–79). Différents mécanismes ont été recensés, huit à faible et neuf à haute
énergie. La majorité des fractures étaient spiroïdes et localisées à
la jonction 1 3moyen–1 3inférieur. Trois fractures ouvertes ont été
recensées. On notait 13 paralysies préopératoires et quatre postopératoires. Seize patients ont bénéficié d’une ostéosynthèse par
plaque, et un d’un enclouage centromédullaire. Le nerf radial était
toujours continu - 10 étaient contus dont deux avec plaies, deux
étaient incarcérés et cinq étaient intacts. La récupération motrice
était évaluée grâce à la cotation du Medical Research Council et un
DASH score était calculé chez tous.
Résultats
Treize patients ont eu une récupération complète,
incomplète chez une patiente, et nulle chez trois patients. La
moyenne du DASH score était de 30,8 (2,5–82,5). La récupération neurologique était en moyenne de 7 mois (2–13). Parmi
les trois patients aux mauvais résultats, deux ont bénéficié d’un
transfert palliatif de type Merle d’Aubigné. Ils avaient présenté
une fracture ouverte de type II et III A selon la classification de
Gustilo-Anderson, par un traumatisme à haute énergie, avec un
nerf apparu continu mais dilacéré. L’un d’entre eux a présenté
dans les suites une pseudarthrose septique avec déplacement de
matériel. La troisième patiente avait comme seul facteur pronostique une amyotrophie spinale de type III. Sur les quatre patients
ayant eu une paralysie postopératoire, tous ont récupéré, dont un
partiellement.
Discussion
Les paralysies radiales compliquant les fractures de
diaphyse humérale sont une affection fréquente. Selon notre étude,
l’absence de récupération motrice dans le territoire radial est corrélée avec l’existence de plaies sur le nerf, le degré d’ouverture
cutané, le traumatisme à haute énergie, ainsi que la présence d’une
pathologie neuromusculaire. De plus, le contrôle systématique du
nerf radial à la prise en charge initiale nous a permis d’observer,
outre l’existence de plaies nerveuses, la présence d’incarcération
du nerf dans le foyer fracturaire, rendant souhaitable l’exploration
nerveuse systématique dans les fractures de diaphyses humérales.
Conclusion
Les facteurs pronostiques retenus après cette étude
sont – les plaies nerveuses, le degré d’ouverture cutanée, les traumatismes à haute énergie, les pseudarthroses et la présence de
pathologies neuromusculaires.
29
L’embrochage bipolaire ascendant en
Tour Eiffel dans les fractures distales
de la diaphyse humérale
Haithem Sehli ∗ , Mourad Zaraa , Sabri Mahjoub ,
Mohamed Ben Salah , Moez Dridi , Hedi Annabi ,
Mehdi Hadj Salah , Mondher Mbarek
Service de chirurgie orthopédique, centre de traumatologie, 02013
Ben Arous, Tunisie
Adresse e-mail : [email protected] (H. Sehli)
Introduction Les fractures du tiers distal de l’humérus sont
réputées être instables, difficiles à traiter et à haut potentiel
de pseudarthrose. Le but de notre travail est de présenter une
technique originale d’embrochage, d’exposer ses avantages et ses
inconvénients en la confrontant aux données de la littérature.
Patients et méthodes
Notre série est rétrospective portant sur 29
patients + d’âge moyen de 39 ans. Dans 20 cas, la fracture siégeait
au niveau du tiers distal de l’humérus avec un troisième fragment
en aile de papillon dans 16 cas. Tous nos malades ont été opérés dans un délai de 24 heures. Notre technique consistait en un
brochage bi fasciculé épitrochléen et retro sus épicondylien, sans
dissection du nerf ulnaire. Tous les patients ont eu une immobilisation coude au corps durant 3 semaines. Le recul moyen est de
42 mois.
Résultats
Les résultats ont été évalués chez 80 % de nos malades.
L’anesthésie locorégionale a été pratiquée dans 21 cas sans complications. La consolidation a été obtenue dans 23 cas après un délai
moyen de 10 semaines. Chez cinq patients, un cal vicieux a été
noté sans aucune gêne clinique. Au dernier recul, une raideur
du coude a été retrouvée chez deux patients après un retard de
consolidation et une immobilisation prolongée. Un cas de parésie du nerf ulnaire a été noté qui était régressif après ablation du
matériel.
Discussion
Les fractures du tiers distal de l’humérus sont réputées
être instables et de traitement difficile. Le traitement orthopédique
par un plâtre pendant nécessite une immobilisation prolongée, un
suivi strict avec un haut risque de pseudarthrose, de cal vicieux et de
raideur. Le traitement chirurgical à ciel ouvert nécessite un abord
large exposant au risque d’infection, de raideur et surtout de paralysie radiale sans certitude de consolidation. Le clou rétrograde a
résolu quelques problèmes, mais le siège distal de la fracture limite
ses indications. Le brochage bipolaire ascendant en o tour Eiffel O
rend d’énorme service, il s’agit d’une technique reproductible, à
foyer fermé sans abord du nerf ulnaire. Cette technique permet de
stabiliser les deux colonnes, avantages que le brochage classique
ne permet pas. L’immobilisation postopératoire peut se limiter à 3
semaines permettant une rééducation précoce.
G Model
ARTICLE IN PRESS
Conclusion
À notre avis le brochage en o tour Eiffel O est une
technique simple reproductible et qui donne d’excellents résultats
surtout dans les fractures distales de la diaphyse humérale.
Hanche – Modérateurs : Nicolas Bonin (Lyon), Philippe
Massin (Paris)
31
Effet d’une perte d’offset fémoral sur
les bras de leviers des muscles après
arthroplastie totale de hanche – une
analyse 3D
Hannes A. Rudiger ∗ , Valérie Parvex , Alexandre Terrier
Avenur Pierre Decker 4, 01011 Lausanne, Suisse
Adresse e-mail : [email protected] (H.A. Rudiger)
Pour un bon résultat fonctionnel, l’importance d’une reconstruction fémorale précise est bien documentée. Toutefois, les données
quantitatives de l’effet de l’offset fémoral sur les bras de leviers
des muscles sont limitées. Cette étude a pour objectif de prédire
par une modélisation numérique l’impact d’une perte de 20 % de
l’offset fémoral sur le bras de levier des muscles abducteurs de
la hanche. À partir des CT préopératoires de 15 patients planifiés
une arthroplastie totale de la hanche, nous avons développé 15
modèles en éléments finis, propres à chaque patient. Ces modèles
comprennent le bassin, le fémur, les gluteus minimus, medius et
maximus, ainsi que la prothèse. Le bassin, le fémur et la prothèse
sont représentés par des corps rigides. Les muscles sont modélisés
par une loi de déformation hyperélastique. Pour chaque patient,
les bras de levier des muscles sont calculés en flexion–extension
et abduction–adduction passives, pour des amplitudes de mouvement correspondant au cycle de la marche. On a comparé deux
reconstruction prothétiques – (1) parfaitement anatomique et (2)
perte de 20 % d’offset fémoral. Comme la perte d’offset fémoral,
exprimée en millimètres, peut entraîner au maximum la même
valeur de perte des bras de leviers, on a exprimé les variations de
bras de leviers en pourcentage de cette perte maximale. Pour les
15 patients, l’offset fémoral anatomique moyen était 37,9–7,4 mm.
Exprimé en distance, une perte d’offset de 20 % s’est globalement
traduite par une perte d’offset de 7,6–1,5 mm (5,5–10,3 mm), et une
diminution de 58 % des bras de levier pour l’abduction. Cet effet était
plus prononcé pour le gluteus medius que pour le gluteus minimus.
Pour la flexion, la perte de bras de leviers était de 25 %. À noter que,
pour la flexion, la perte d’offset pourrait rendre antagonistes certaines fibres musculaires initialement agonistes. En revanche, pour
l‘abduction, toutes les fibres musculaires restent agonistes après
la perte d’offset. En résumé, sur nos 15 patients, la perte d’offset
fémoral induit une perte de bras de levier musculaire correspondant approximativement à la moitié de la valeur de l’offset. De plus,
certaines fibres musculaires agonistes deviennent antagonistes. Par
conséquent, une perte de 20 % de l’offset fémoral lors pourrait avoir
un impact négatif sur la proprioception, et le résultat fonctionnel
de l’arthroplastie totale de hanche.
11
32
PTH – attention à la latéralisation !
Olivier Cantin ∗ , Anthony Viste , Romain Desmarchelier ,
Jean-Luc Besse , Michel-Henry Fessy
169, chemin du Grand-Revoyet, 69310 Pierre-Bénite, France
Adresse e-mail : [email protected] (O. Cantin)
Introduction Les tiges latéralisées permettent de restaurer le bras
de levier des abducteurs pour optimiser la récupération fonctionnelle. Cependant, l’augmentation de la latéralisation fémorale
augmente les contraintes en torsion ce qui pourrait entraîner des
anomalies de fixation. Nous rapportons quelques cas d’anomalie
d’intégration des tiges latéralisées sans ciment (corail, Depuyy). Le
but de cette étude était d’évaluer radiologiquement le remodelage
osseux et la survie entre les tiges latéralisées et les tiges standard
non cimentées.
Au total, 807 PTH de 1ère intention (tige
corail AMT, Depuyy) chez 798 patients (âge moyen 65 ans–14,2)
ont été inclues dans ce suivi prospectif continue de 2007–2011. Un
total de 280 tiges latéralisées (169 KHO (hight offset), 111 KLA (coxa
vara)) et 527 tiges standard ont été implantées en fonction de la planification préopératoire. L’évaluation clinique portait sur le score de
postel Merle d’aubigné (PMA) en pré et postopératoire. La fixation
osseuse et la stabilité des implants (lisérés) étaient évaluées selon
le score de Engh et Massin et le score ARA sur les clichés radiographiques. La restauration de l’offset fémoral, cotyloïdien et global
étaient analysés en préopératoire et au dernier recul. L’analyse de
la survie était réalisée grâce à la méthode de Kaplan–Meier (événement reprise – reprise aseptique pour anomalie de fixation).
Résultats
Tous les patients ont été revus cliniquement et radiologiquement. Le score PMA était amélioré significativement après la
chirurgie (p < 0,01). La fixation osseuse et la stabilité des implants
étaient bonnes – le score de Engh et Massin était de 23A3 (KHO,
KLA et tiges standard) (NS), le score de ARA était de 5,6A0,7 (KHO
et KLA) et de 5,4A0,6 (tiges standard) (NS). La latéralisation fémorale était respectée. Nous rapportons 5 cas de reprise aseptique des
tiges latéralisées et aucun cas dans les tiges standard (3 KHO et 2
KLA). La survie globale des tiges latéralisées étaient de 98,2 % et de
100 % pour les tiges standard au dernier recul (p < 0,02).
Globalement l’ostéo-intégration des
tiges latéralisées est excellente mais il existe un risque de non
fixation significativement plus important (1,8 %) que dans la série
de référence standard (0 descellement). Nous identifions 2 types
d’évènements. Le 1er , précoce, est une non fixation par sous
dimensionnement de l’implant. Le second, plus tardif, résulte d’un
mauvais remodelage osseux proximal avec fixation distale élective
douloureuse. Les auteurs proposent des orientations pour diminuer
ce risque potentiel (alésage, colerette, optimisation de la taille de
l’implant. . .)
33
Morphotype fémoral et
collerette – une seule dimension de
collerette est-elle suffisante ?
Nicolas Bonin ∗ , Jean-Emmanuel Gedouin , Vincent Pibarot ,
Jacques Hugues Bejui
29B, avenue des sources, 69009 Lyon, France
Adresse e-mail : [email protected] (N. Bonin)
L’utilité d’une collerette sur un pivot fémoral sans ciment
reste encore sujet à controverse. Quelques études comparatives
retrouvent une supériorité des tiges à collerette sur le risque
d’enfoncement secondaire de l’implant. D’autres études à plus long
G Model
12
ARTICLE IN PRESS
terme ne retrouvent pas d’effet néfaste de la collerette sur la survie des pivots fémoraux. Cependant, aucun travail radiologique n’a
étudié la dimension idéale d’une collerette pour rester en appui sur
le calcar selon la taille et le morphotype fémoral. L’objectif de cette
étude est d’évaluer la nécessité d’adapter la dimension de la collerette selon la dimension de l’implant utilisé, et selon l’utilisation
d’un implant standard ou varisé. Cent deux coupes scanner de
fémurs sains ont été réparties en 2 groupes de 51. Chaque groupe
a été mesuré par 2 chirurgiens de manière indépendante. La coupe
passait par l’axe diaphysaire proximal et le centre de rotation de
la tête fémorale. L’agrandissement était de 100 %. Des calques de
prothèse ont été appliqués avec l’objectif de retrouver le centre
de rotation et un remplissage optimal du fémur. Les dimensions
de l’implant ont été notées ainsi que la nécessité de recourir à
un implant standard ou varisé. Afin de déterminer une dimension
idéale de collerette, la distance entre le bord médial de la prothèse
et le bord médial du fémur au niveau de la section cervicale (calcar)
était mesurée (distance P–C). La concordance inter-investigateur
pour le choix de l’implant, sa taille, et la mesure de la distance P–C
est bonne (kappa 0,7).
56 % des implants choisis sont standards. La taille moyenne est
5 (1 à 10). La distance P–C moyenne est de 9,9 millimètres (5 à
16 millimètres (écart-type – 2,3)). Elle est de 8,8 millimètres pour
les implants standard et de 11,3 millimètres pour les implants
varisés. Cette différence est significative (p < 0,0001). La taille de
l’implant sélectionné est significativement corrélée à la distance
P–C (r = 0,27 + p < 0,005). Ces résultats justifient l’augmentation de
la longueur de la collerette avec l’augmentation de la taille de
l’implant. Ils légitiment la nécessité de recourir à une collerette de
longueur plus importante pour les implants varisés.
34
Étude comparative randomisée
contrôlée de la qualité de
positionnement de la cupule
acétabulaire entre technique standard
et chirurgie assistée par planification
tridimensionnelle
Elhadi Sariali ∗ , Hugues Pascal Moussellard
47-83, boulevard de l’Hôpital 75013 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (E. Sariali)
Introduction
Le mauvais positionnement de la cupule acétabulaire lors des arthroplasties de hanche peut être lié à un taux plus
élevé de complications. La technique standard demeure la plus utilisée avec un taux de mauvais positionnement variant de 50 à 80 %.
Notre hypothèse était que des données de visualisation tridimensionnelle basée sur une planification préopératoire permettraient
d’améliorer la qualité de positionnement de la cupule.
Matériel et méthode Une étude prospective comparative randomisée a inclus 2 groupes de 28 patients opérés pour coxarthrose
avec implantation d’une PTH sans ciment par voie antérieure miniinvasive. Une planification tridimensionnelle était réalisée pour
définir les objectifs de reconstruction. La cupule était positionnée sur l’arrière fond sans effraction de celui-ci et à hauteur du
trou obturé. L’objectif était de reproduire l’antéversion acétabulaire native, éviter un débord antérieur et obtenir une inclinaison
de 30–45◦ . Dans le groupe 3D-assisté une séparation du fémur et
du cotyle a été réalisée permettant une visualisation 3D de la position définitive de la cupule dans l’os. La distance 3D entre le rebord
de l’implant et la périphérie de l’acétabulum a été mesurée pour
quantifier la couverture postéro-inférieure de la cupule. Tous les
patients ont eu un TDM postopératoire afin de comparer les anté-
versions planifiées et définitives. La qualité de positionnement a
été jugée selon les critères de Lewineck et de Callanan.
Résultats
Les 2 groupes étaient comparables en terme d’âge, sexratio, étiologies et IMC. Dans le groupe 3D-assisté, il n’existait
pas de différence significative entre l’antéversion planifiée (17◦ –6)
et l’antéversion finale (14,7◦ –9◦ , p = 0,1) et ces 2 valeurs étaient
fortement corrélés (0,42). À l’opposé, dans le groupe standard,
l’antéversion finale était significativement augmentée par rapport
à l’antéversion planifiée avec une faible corrélation (0,01). La précision dans le groupe 3D-assistée était plus élevée (–2,7–8,6◦ ) que
dans le groupe standard (9,7–12◦ , p < 0,0002). Les taux d’outliers
étaient plus faibles dans le groupe 3D tant selon Lewinneck
(21 % versus 47 %, p < 0,04) que selon Callanan (36 % versus 64 %,
p < 0,0004). La reproduction de l’antéversion native impliquait un
excès de couverture postéro-inférieure de la cupule de 12 mm A 6.
Discussion
La technique standard a tendance à sous-estimer les
antéversions en peropératoire. La reproduction de l’antéversion
native et d’une inclinaison inférieure à 45◦ peut générer une
fausse impression de rétroversion du cotyle dans les voies
antérieures.
Conclusion
Les outils de visualisation 3D basée sur une planification préopératoire permettent d’améliorer la qualité de
positionnement de la cupule. La reproduction de l’antéversion
naturelle peut imposer un excès de couverture postéro-inférieure
de l’implant qui parait contre-intuitive.
35
Le traitement prothétique des coxites
inflammatoires – à propos d’une série
continue de 85 cas
Service d’orthopédie et traumatologie (A), CHU Hassan II de Fès, Fès,
Maroc
Introduction Les coxites inflammatoires qui grèvent lourdement
l’avenir fonctionnel des jeunes patients ont bénéficié des progrès
de la chirurgie prothétique. L’arthroplastie totale de la hanche a
totalement amélioré la qualité de vie et le degré d’autonomie de
ces jeunes patients. Cependant, du fait du terrain sur lequel cette
arthroplastie est réalisée, certains points méritent d’être éclaircis.
Patients et méthode Il s’agit d’une série continue, mono-opérateur
portant sur 85 PTH réalisées chez 75 malades, d’âge moyen de
36 ans (20–55 ans), sur une période étalée depuis février 2003 à
décembre 2013. Dix patients ont bénéficié d’une arthroplastie bilatérale. La coxite au cours de la SPA était la plus fréquemment
rencontrée, elle représentait 75 % des cas, la coxite rhumatoïde ne
représente que 25 % des cas. La PTH était cimentée dans 70 % des
cas, et non cimentée dans 30 % des cas et nous avons posé chez
15 malades des prothèses totales de hanche double mobilité. Nos
résultats ont été appréciés selon le score de PMA avec un recul
moyen de 4 ans et demi.
Résultats
Globalement, le score moyen lors de la réévaluation à 3
mois est passé à 15–16. Les meilleurs résultats concernent la douleur qui est passée en moyenne de 2–6. Nos complications sont
dominées par un cas de malpositionnement d’implant cotyloïdien
non cimenté. Une fracture du fémur peropératoire. Un choc hémorragique. Une luxation traumatique a été notée chez 2 patients. Un
liseré cotyloïdien en zone 1 de Charnley, non évolutif a été noté
chez deux patients. Des calcifications péri-prothètiques grade 1 de
Brooker ont été observées chez une patiente. Deux cas d’infection
superficielle jugulée par les soins locaux et l’antibiothérapie. Aucun
cas de descellement, ou de complications thrombo-emboliques n’a
été recensé.
G Model
ARTICLE IN PRESS
Discussion La coxite est un facteur de sévérité du rhumatisme
inflammatoire chronique, dont l’évolution se fera vers l’ankylose
osseuse qui influence la technique opératoire et le résultat fonctionnel final lors d’implantation de prothèse. Le choix de la prothèse
reste jusqu’à aujourd’hui un point peu clair. Les PTH cimentées ont
le plus de recul et les meilleurs résultats.
Conclusion
Les résultats des PTH dans cette pathologie sont
comparables à ceux d’une population coxarthrosique, à condition de respecter deux spécificités - l’orientation du bassin lors
de l’installation pour prévenir les malpositions prothétiques et les
réankyloses à éviter par la prévention systématique des ossifications postopératoires.
36
Peut-on diminuer le risque de
luxation dans les prothèses de type
Charnley ? Étude comparative de 320
prothèses de première intention avec
et sans cupule à double mobilité au
recul minimum de 10 ans
Jacques Caton ∗ , Jean-Louis Prudhon , André Ferreira ,
Thierry Aslanian , Régis Verdier
103, rue Coste, Allée-Feraud, 69330 Caluire, France
Adresse e-mail : [email protected] (J. Caton)
Introduction
Les résultats à moyen et long terme des prothèses
totales de hanche (PTH) de type Charnley sont excellents (85 % de
survie à plus de 25 ans) comme le prouvent les données de la littérature. Un des inconvénients majeur de cette arthroplastie reste le
risque cumulatif de luxation à court, moyen et long terme. L’emploi
d’une cupule à double mobilité (CDM) diminue-t-elle ce risque ?
Matériel et méthode Au total, 320 PTH implantées de façon continue entre 2000 et 2002 par un même opérateur senior ont été
rétrospectivement analysées. Deux groupes ont été identifiés – un
avec une cupule metal-back sans ciment et polyéthylène standard
(groupe A, n = 215), l’autre avec une CDM sans ciment de 2ème
génération (groupe B, n = 105).
Méthode Nous avons comparé les résultats à 10 ans de recul minimum des deux groupes (technique de cimentation de la même
tige fémorale, voie d’abord postéro-latérale). Nous avons évalué
les résultats en termes de taux luxation et de reprises toutes causes
confondues. La comparaison des variables qualitatives a été réalisée par un test du Chi2 . La comparaison des variables quantitatives
a été réalisée par un test de Student. Le seuil de significativité était
de 5 %.
Résultats
Vingt-six luxations ont été observées (12,9 %) dans le
groupe A et une seule dans le groupe B (0,9 %). Cette luxation a
été réduite orthopédiquement sans récidive. La différence entre les
deux groupes est statistiquement significative (p = 0,0018). Dans
le groupe A, 21 PTH ont été reprises (révision isolée du cotyle)
pour luxations récidivantes et 5 pour autres causes (12,9 % soit
26 reprises pour l’ensemble du groupe). Dans le groupe B, deux
patients ont été repris pour descellement aseptique (2,1 %). La différence est statistiquement significative (p = 0,0054).
Discussion Cette étude comparative et rétrospective démontre
une réduction significative du risque de luxation d’une tige Charnley cimentée associée à une CDM, malgré des facteurs de risques
plus élevés dans le groupe B (âge, étiologie, scores ASA et de
Devane).
13
Conclusion
L’utilisation d’une CDM permet d’observer un taux de
luxation de moins de 1 % (0,9 %) à 10 ans de recul. Ce choix nous
semble efficient associé à une prothèse de type Charnley.
37
Taux sanguins et sériques d’ions
métalliques chez les patients porteurs
de PTHs à col modulaire – une étude
de cohorte prospective comparative
Jonathan Laurençon ∗ , Hannes A. Rudiger , Georgios Gkagkalis ,
Marc Augsburger , Hassen Hassani , Fabio Becce
Université Lausanne, CHUV, hôpital Orthopédique, 01011 Lausanne,
Suisse
Adresse e-mail : [email protected] (J. Laurençon)
Les évidences s’accumulent concernant des problèmes de corrosion
touchant les prothèses à col modulaires. Plusieurs études récentes
révèlent des taux d’ions métalliques élevés. Le but de cette étude
était de comparer les taux d’ions métalliques (Co, Cr, Mo, Ti), dans
le sérum, chez des porteurs de prothèses à col modulaire, à tige
monobloc, ainsi que sans implant.
Méthodes
Nous avons recruté 60 patients, dont 50 porteurs d’une
PTH, unilatérale, sans aucun autre implant, non-cimentée, avec
tête en céramique, à minimum 1 année postopératoire. Quarante
avaient une tige SPS (Symbios) (Ti6Al4 V) modulaire (col en CoCr) et
10 une SPS monobloc (non-modulaire). Les cupules étaient toutes
en alliage de Ti (Ti6Al4 V) avec insert céramique ou PE. Nous avons
constitué un groupe témoin sans aucun implant. Dans le groupe o
modulaires O, le col a été choisi en préopératoire sur la base d’une
planification 3D et assemblé à sec avant implantation. Nous avons
prélevé un échantillon sérique, un autre sanguin, qui ont été analysés par spectrométrie de masse, permettant une détermination
atomique quantitative. Le résultat clinique a été estimé à l’aide du
o Oxford Hip Score O.
Résultats
Nous avons trouvé un Co sérique moyen à 1,54 Ig L dans
le groupe O modulaires O et à 0,32 Ig L dans le groupe o monobloc
O avec un p < 0,001. Pour le Cr, on a 1,12 Ig L (modulaires) vs 0,60 Ig
L (monoblocs) avec un p < 0,001, pour le Ti 31 Ig L (modulaires) vs
22 Ig L (monoblocs) avec p < 0,001 et pour le Mo, 0,96 Ig L (modulaires) vs 0,74 (monoblocs) avec p = 0,254. Deux patients avaient
des valeurs de Co supérieures à 7 Ig L et 11 étaient au-dessus de 1 Ig
L, valeur considérée comme limite. Les valeurs dans le sang complet
étaient similaires. Nous n’avons pas trouvé de différence significative selon les types de col modulaires (longs vs courts et rétro vs
normaux). Curieusement, le taux de Cr était significativement plus
élevé chez les patients sans aucun implant que chez les porteurs de
SPS monobloc, par contre les différences n’étaient pas significatives
pour les autres éléments.
Conclusion
Les taux sériques et sanguins de ions Co, Cr et Ti
étaient significativement plus élevés dans le groupe des patients
avec col modulaire, avec 2 valeurs 40 extrêmement hautes et plus
de la moitié (11 40) anormalement hautes.
Bien que ces valeurs soient inférieures à celles d’autres études, nous
avons arrêter d’utiliser de tiges à cols modulaires, et avons initié un
suivi annuel des patients porteurs, similaire à celui instauré pour
les grosses têtes métal–métal.
G Model
14
ARTICLE IN PRESS
38
Tige fémorale corail avec marquage
laser sur le col
prothétique – prévalence et facteurs
de risque des fractures à 10 ans de
recul
Abdou Merini ∗ , Anthony Viste , Romain Desmarchelier ,
Michel-Henry Fessy
Service d’orthopédie, CHU Lyon-Sud, chemin du Grand-Revoyet,
69310 Pierre-Bénite, France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Merini)
Introduction
La fracture du col prothétique sur tige standard reste
un évènement rare dans l’arthroplastie de hanche. Le but de cette
étude était d’analyser la survie à dix ans de la tige fémorale Corail
(DePuy, J&J, Warsaw) avec marquage laser sur le col et de rechercher les facteurs de risque favorisants la fracture.
Matériel et méthode Entre octobre 2002 et décembre 2003, 295
prothèses totales de hanche ont été consécutivement implantées
chez 286 patients. La tige Corail avec marquage laser sur le col a
été utilisée pour tous les patients de l’étude. Ce marquage laser se
situait sur la face antérieure (références de l’implant) et postérieure
(nom du fabriquant) du col prothétique. Il s’agissait de 156 hommes
et 139 femmes, d’un âge moyen de 63 ans (18–89 ans) et avec un
poids moyen de 73 kg (45–120 kg). L’étiologie était une coxarthrose
primitive dans 223 cas (75,5 %). Une tige standard était implantée
dans 240 cas (81,4 %) et une tige latéralisée dans 55 cas (18,6 %). Le
critère de jugement principal était le changement de la tige fémorale sur fracture du col prothétique. Le taux de survie était calculé
selon la méthode Kaplan–Meier et l’analyse statistique des facteurs
de risque selon le modèle de Cox.
Résultats
Au recul à 10 ans, il y a 11 perdus de vue et 35 décès
(tige en place). Seize patients étaient repris pour fracture du col
prothétique. Aucun patient n’a été repris pour descellement aseptique. Nous comptabilisons 6 reprises pour sepsis. La courbe de
survie globale à 10 ans était de 90,5 %. La prévalence des fractures du
col prothétique était de 6 % – il y avait 15 hommes et une femme,
d’un âge moyen de 56 ans (38–70) et d’un poids moyen de 84 kg
(70–120). Toutes les ruptures étaient des fractures de fatigue liées
au marquage laser sur le col prothétique. Ces fractures sont survenues à un délai moyen, après implantation, de 4,5 ans (1,4–9,8). Les
facteurs de risque favorisant la survenue de ces fracture étaient – le
poids > 80 kg (p = 0,028), le jeune âge (p = 0,039), le sexe masculin
(p = 0,020) et l’utilisation d’une tige latéralisée (p < 0,001).
Discussion Notre étude montre que le marquage laser crée une
zone de faiblesse sur le col prothétique et doit être interdit. Les
auteurs discutent une stratégie d’extraction de la tige en cas de
fracture.
39
Analyse clinique et biomécanique de
la récupération fonctionnelle d’une
cohorte de prothèse totale de hanche
à double mobilité selon 2 voies
d’abord (voie postéro-latérale vs voie
antéro-latérale mini-invasive)
Martz ∗ ,
Pierre
Brice Viard , Ludovic Labattut , Paul Ornetti ,
Emmanuel Baulot
76, rue du Faubourg-Raines, 21000 Dijon, France
Adresse e-mail : [email protected] (P. Martz)
Introduction Les prothèses totales de hanche (PTH) à double
mobilité sont en progression dans le traitement de la coxarthrose mais rares sont les études avec analyse quantifiée de la
marche + une telle analyse biomécanique permet une évaluation
plus précise et objective de la récupération fonctionnelle. Nous pratiquons 2 voies d’abord différentes – une voie postéro-latérale de
Moore (VM) et une voie antéro-latérale mini-invasive de Rottinger
(VR). Notre objectif était d’analyser les résultats cliniques et biomécaniques de patients coxarthrosiques traités par PTH à double
mobilité puis de les comparer selon ces 2 voies d’abord.
Matériel d’étude Étude clinique prospective ouverte monocentrique avec 2 groupes de sujets coxarthrosiques répartis selon le
chirurgien en VM vs. VR.
Méthodes
Analyse à moyen terme (j180), d’une part de la
cohorte, puis comparative entre les groupes. Les critères de jugement étaient – analyse subjective – questionnaires Hip disabilty
and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS), Harris (HHS) et Postel
Merle D’Aubigné (PMA) + analyse objective – paramètres biomécaniques de la marche (vitesse, longueur du pas, temps d’appui)
Résultats
Quarante-six patients inclus – 22 dans le groupe VM
(âge = 66,66A9,86 + IMC = 28,8A4,1 kg/m2 ), 24 dans le groupe VR
(âge = 65,1A10 + IMC = 27,8A5,63 kg/m2 ). À l’inclusion le groupe VR
était significativement plus symptomatique, cliniquement et biomécaniquement (HOOS – 41 vs 28, p = 0,001, vitesse du pas 0,68 m/s
vs 0,83 m/s p = 0,015) L’analyse de cohorte trouve une amélioration
significative de tous les scores cliniques et de tous les paramètres
biomécaniques. Pour le HOOS, la VR montre une amélioration plus
importante (p = 0,005). Aucune autre différence n’a été trouvée
entre les groupes.
Discussion
L’analyse biomécanique de la cohorte apporte des
éléments objectifs complémentaires de ceux fournis par la clinique et confirme les bons résultats fonctionnels des PTH à double
mobilité. Le HOOS semble plus discriminant par rapport aux
hétéro-questionnaires et à l’analyse quantifiée de la marche. La VR
permettrait une amélioration plus importante des capacités fonctionnelles à 6 mois que la VM, les groupes étant toutefois non
comparables à l’inclusion.
Conclusion
Les PTH à double mobilité permettent donc
d’importantes améliorations fonctionnelles cliniques mais
également biomécaniques sur une cohorte de patients coxarthrosiques. La capacité discriminante du HOOS est supérieure
à celle de l’analyse quantifiée de la marche pour comparer
les résultats de deux voies d’abord. L’analyse quantifiée de la
marche apporte une vision plus précise de la récupération fonctionnelle, pouvant permettre l’exploration de cas cliniquement
particuliers.
40
Évaluation à 5 ans minimum de recul
d’un polyéthylène hautement réticulé
de première génération dans une
cupule métal-back
Caroline Scemama ∗ , Moussa Hamadouche , Claudio Dora
27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (C. Scemama)
Introduction Les performances tribologiques d’un polyéthylène
sont influencées par sa procédure de fabrication et son mode de
fixation. Le but de cette étude rétrospective était d’évaluer à 5 ans
minimum de recul les résultats fonctionnels et l’usure sur une série
consécutive d’arthroplasties totales de hanche utilisant un insert en
polyéthylène hautement réticulé de première génération dans une
cupule métal-back non cimentée.
G Model
ARTICLE IN PRESS
Matériel
La série comportait 80 arthroplasties totales de hanche
non cimentées réalisées entre août 2005 et décembre 2007 chez
80 patients (43 femmes et 37 hommes) âgés en moyenne de 62,7A
8,9 ans. Pour tous les patients, un couple de frottement associant un
insert en polyéthylène hautement réticulé de première génération
(irradiation gamma à 100 Mrads, stabilisation à 150 ◦ C, température de refroidissement contrôlée, stérilisation finale à l’oxyde d’
éthylène) et une tête de 28 mm en chrome–cobalt a été utilisé. Le
critère majeur d’évaluation était la pénétration de la tête fémorale
(incluant fluage et usure vraie) dans la cupule mesurée à 5 ans minimum de recul selon la méthode de Martel (Hip Suite Analysis 8.0.4).
Par ailleurs, une évaluation fonctionnelle selon le score de WOMAC
a été réalisée.
Résultats Parmi les 80 patients inclus, 67 avaient des données
cliniques et radiologiques complètes à un recul moyen de 5,5 A
0,47 ans (5–6,8). La pénétration moyenne à 5 ans de recul de la tête
fémorale dans l’insert était de 0,0325 mm et le taux de pénétration moyen de 0,0059 mm an. Le score de WOMAC pré opératoire
était en moyenne de 16,5 À 5,93 versus 4,12–5,5 à 5 ans de recul
(p < 0,001). Par ailleurs, il n’y avait pas de lésions radiologiques
d’ostéolyse sur le versant fémoral ou acétabulaire. Aucun cas de
fracture d’insert n’est à déplorer dans cette série.
Discussion et conclusion Les résultats de cette étude de cohorte
rétrospective indiquent un faible taux d’usure à 5 ans minimum de
recul associé à un insert en polyéthylène hautement réticulé fortement irradié et refondu. L’utilisation d’un insert en polyéthylène
hautement réticulé dans un métal-back semble être une option
fiable à condition de respecter une épaisseur minimale de polyéthylène.
41
Validation transculturelle du score de
l’articulation oubliée O dans les
prothèses totales de hanche
Shahnaz Klouche ∗ , El-hadi Sariali , Johannes M. Giesinger ,
Hughes Pascal-Mousselard
Hôpitaux universitaires La Pitié Salpêtrière–Charles-Foix, AP–HP
75013 Paris, France
Adresse e-mail : klouche [email protected] (S. Klouche)
Introduction
Les prothèses articulaires procurent un soulagement des douleurs et une amélioration de la fonction. Les patients
en attendent une amélioration significative de leur qualité de vie,
source de satisfaction. La capacité d’oublier la prothèse dans la
vie quotidienne peut être considérée comme l’objectif ultime en
arthroplastie. Récemment, une équipe a proposé un score calculé
à partir d’un auto-questionnaire, le Forgotten Joint Score (FJS-12),
comprenant 12 questions évaluant le degré d’oubli des prothèses
de hanche et de genou par le patient. L’objectif principal de l’étude
était de traduire, d’adapter et de valider le FJS-12 en français chez
les patients porteurs d’une prothèse totale de hanche (PTH).
Patients et méthodes Après accord des auteurs du FJS-12, le
questionnaire a été traduit par deux orthopédistes et un médecin bilingues puis rétro-traduite en anglais par deux traducteurs
natifs ne connaissant pas la version originale. Une réunion
d’harmonisation a permis de retenir une version bêta qui fut testée
par 10 patients porteurs d’une PTH et tirés au sort, puis adaptée
aux remarques de la population test. La version finale a ensuite été
validée selon la méthodologie internationale COSMIN (COnsensus
based Standards for the selection of health status Measurement
Instruments). Le recueil était prospectif incluant l’ensemble des
patients opérés par un seul chirurgien selon la même technique
chirurgicale. Les questionnaires de référence étaient l’Oxford-12 et
le Harris. Les 3 évaluations étaient réalisées au recul minimum d’1
15
an et maximum de 2 ans. Le FJS-12 a été renseigné deux fois à 1
semaine d’intervalle. Des tests statistiques ont évalué –la validité
de construit par un test de corrélation de Pearson, la cohérence
interne par le coefficient alpha de Cronbach, la fiabilité par le coefficient de corrélation intra-classe et la faisabilité par le pourcentage
de réponses manquantes, le temps de remplissage et les effets plancher et plafond.
Résultats
La traduction et la rétro-traduction n’ont posé aucun
problème linguistique majeur. Cent patients ont été inclus, âgés
en moyenne de 62,4–15,5 ans, 48 femmes et 52 hommes. Le recul
moyen était de 16,9–4 mois. Le score FJS-12-Fr des patients était
fortement corrélé au score Oxford-12 et Harris. La cohérence
interne de l’échelle était élevée (alpha > 0,9). La reproductibilité du
test–retest était excellente. Le temps de remplissage était de 1 à
2 min, tous les items étaient renseignés et aucun effet plafond ou
plancher n’a été retrouvé.
Conclusion
La version française du FJS-12 est un autoquestionnaire valide, reproductible et comparable à la version
anglaise.
42
Étude prospective randomisée
comparant un pansement
conventionnel versus un pansement
hydrofibre absorbant après
arthroplastie primaire de hanche et de
genou
Jean Langlois ∗ , Moussa Hamadouche , Amine Zaoui ,
Philippe Anract , Jean-Pierre Courpied
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, université
Paris-Descartes, AP–HP, hôpital Cochin, 27, rue du
Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (J. Langlois)
Introduction Le but de cette étude prospective randomisée était
de comparer les modalités d’utilisation et le confort pour les
patients et les soignants de deux types de pansement (pansement
conventionnel versus pansement hydrofibre absorbant) après chirurgie prothétique primaire de hanche et de genou.
Matériel et méthode Quatre 20 patients candidats à une arthroplastie totale de hanche (n = 40) ou de genou (n = 40) ont été
randomisés (alpha = 0,05, puissance de 80 %) en fonction du pansement utilisé dès le bloc opératoire – pansement conventionnel
(compresses stériles sécurisées par une bande crêpe) versus pansement hydrofibre absorbant. La fermeture cutanée était identique
pour les deux groupes de patients. Dans le groupe pansement
conventionnel, celui était changé entre j1 et j3 puis avant la sortie
du patient ou plus fréquemment si nécessaire. Dans le groupe pansement absorbant, celui était changé le jour de la sortie ou avant s’il
existait une douleur inexpliquée, un saignement avec saturation de
la zone absorbante, une fuite ou une perte d’adhérence. Le critère
majeur d’évaluation était le nombre de changements de pansement
pendant la durée d’hospitalisation. Les critères secondaires étaient
la satisfaction des patients et soignants évaluée selon des échelles
de Likert. Par ailleurs, l’aspect de la cicatrice à la sixième semaine
a été évalué à l’aveugle par un chirurgien plasticien selon le score
de Stony Brook.
Résultats
Il n’existait pas de différence significative entre les deux
groupes de patients en termes de critères démographiques. Au
total, 75 évaluations de satisfaction ont été recueillies et 73 photographies de cicatrice étaient analysables. Il existait une diminution
significative du nombre de changements de pansement pour le
groupe pansement absorbant (standard 2 A 0,94 versus absorbant
G Model
16
ARTICLE IN PRESS
1 A 0,91, p = 0,0006). La satisfaction des soignants étaient significativement supérieure pour le pansement absorbant vis-à-vis de
son adhérence (p = 0,04) et sa flexibilité (p = 0,03), ainsi qu’une plus
grande facilité de mouvement du point de vue du patient (p = 0,01).
Les autres critères (appréhension, douleur ou saignement au changement, odeur, prurit) n’ont pas été significativement améliorés par
le pansement absorbant. Deux patients ont présentés des complications mineures (érythème, phlyctènes) dans le groupe pansement
conventionnel. Aucun cas d’intolérance cutanée allergique n’a été
noté dans le groupe pansement absorbant. Enfin, l’aspect cicatriciel
à six semaines a été jugé équivalent entre les deux groupes.
Discussion et conclusion Les résultats de cette étude indiquent
que le confort d’utilisation pour les patients et les soignants,
ainsi qu’une nécessité de réfection moins fréquente associés au
pansement absorbant justifient probablement son utilisation après
arthroplastie totale de hanche et de genou sous réserve d’un coût
contrôlé.
Mardi 11 novembre 2014 10 h 30–12 h 30,
amphithéâtre Bordeaux
Épaule – Modérateurs : Philippe Clavert (Strasbourg),
Anne Vidil (Paris)
47
Une immobilisation en rotation
externe après primo-luxation
gléno-humérale antérieure réduit-elle
le risque de récidive à un an ? Une
étude préliminaire
Camus Dimitri ∗ , Jean-Camille Mattei , Solenne Frey ,
Georges Curvale , Alexandre Rochwerger
13, boulevard Laveran, 13013 Marseille, France
Adresse e-mail : [email protected] (C. Dimitri)
Introduction
La luxation gléno-humérale antérieure est une
pathologie fréquente chez les sujets jeunes. Les modalités de
l’immobilisation après un premier épidose de luxation est controversé. Une étude précédente sur la base de l’analyse IRM a montré
que la réduction de la lésion de Bankart est meilleure avec le bras
en rotation externe qu’elle ne l’est avec le bras en rotation interne.
Objectifs
Le premier objectif de cette étude était de comparer une
immobilisation en rotation interne et en rotation externe dans un
essai contrôlé randomisé après primo-luxation traumatique glénohumérale antérieure en termes de récidive à un an. Notre deuxième
objectif était de souligner les facteurs prédictifs potentiels de ces
récidives par une analyse clinique et radiologique (IRM).
Méthodes Trente patients avec une primo-luxation traumatique
gléno-humérale antérieure ont été inclus (20 hommes et 10
femmes), d’âge moyen 30,8 ans. Tous les patients ont été évalués
par une IRM dans la première semaine après l’épisode de luxation.
Après randomisation, 15 patients ont été traités par une immobilisation traditionnelle en rotation interne et 15 ont été immobilisés
en rotation externe. Après 3 semaines d’immobilisation, tous les
patients ont débuté un protocole de rééducation standard. À 1 mois,
6 mois et un an, tous les patients ont été revus pour une évaluation
clinique.
Résultats
Au terme d’un suivi moyen de 15 mois (12–18), deux
patients du groupe rotation interne (14 %) et deux dans le groupe
rotation externe (15 %) ont présenté une récidive. Il n’y avait pas de
différence statistiquement significative (p > 0,05) entre les groupes.
Tous les patients ayant récidivé étaient des hommes de moins de
25 ans (OR = 3,9, IC 95 % 0,35–43). Le volume de l’hémarthrose après
la primo-luxation semblait également être un facteur de risque de
récidive – un volume d’hémarthrose supérieur à 4 cm3 a été corrélée à un OR de 25,3 (IC à 95 % 2–310).
Discussion
Une immobilisation en rotation externe ne réduit pas
le taux de récidive chez les patients présentant une primo-luxation
traumatique gléno-humérale antérieure. Cependant, cette série est
la première à montrer à notre connaissance le rôle de l’hémarthrose
dans la luxation gléno-humérale antérieure récidivante.
Conclusion
Une immobilisation en rotation externe ne réduit pas
le taux de récidive chez les patients présentant une primo-luxation
traumatique gléno-humérale antérieure.
48
Est-ce que les données d’une
échographie sous-acromiale
permettent de prédire l’efficacité
d’une infiltration intra-bursale ?
Étude prospective sur 39 cas
Yves Bouju ∗ , Julien Berhouet , Luc Favard
Boulevard Tonnelé, 37044 Tours, France
Adresse e-mail : [email protected] (Y. Bouju)
L’échographie est devenue un examen de choix dans la prise en
charge des épaules douloureuses, tant pour le diagnostic que pour
la réalisation d’infiltrations écho-guidées. Le but de ce travail est
de savoir si l’efficacité d’une infiltration de la bourse sous-acromiodeltoïdienne est corrélée aux constatations échographiques ?
Il s’agit d’une étude prospective menée de novembre 2012 à
novembre 2013 incluant les patients présentant une douleur sousacromiale dont la coiffe était continue ou présentant une lésion
trans-fixiante infra-centimétrique. Un examen clinique standardisé
de l’épaule était réalisé, immédiatement suivi d’une échographie
statique et dynamique, d’une échographie intra-bursale de xylocaine puis d’un nouvel examen clinique identique au précédent.
Lors de l’échographie, étaient notés l’état de la bourse, la forme du
ligament acromio-coracoïdien (LAC) et la déformation de la bourse
lors de son passage sous le LAC. Nous avons considéré l’infiltration
comme efficace (répondeur positif) si une amélioration de plus
de 75 % d’au moins trois paramètres de l’examen clinique était
constatée. Trente-neuf patients ont été inclus. L’âge moyen était
de 56,7 ans. Trente bourses sous-acromiales ont été jugées anormales, soit exsudatives 1 seule fois, soit épaissie 10 fois soit les
deux 19 fois. Vingt-six se déformaient lors du passage sous le LAC.
Le LAC a été retrouvé plat dans 23 cas. Un ressaut a été noté dans
6 cas. Vingt patients ont été considérés comme répondeurs positifs à l’infiltration selon les critères prédéfinis. Il y avait autant
de bourse anormale, exsudatives ou épaissies chez les répondeurs
positifs que chez les répondeurs négatifs. Il en était de même pour
la forme du ligament acromio-coracoïdien et pour la déformation
de la bourse. Ainsi aucune corrélation n’a pu être mise en évidence
entre les constatations échographiques et l’efficacité d’une infiltration d’anesthésique local dans la bourse sous-acromiale.
Cette étude suggère que les anomalies échographiques constatées
ne sont peut être que des modifications physiologiques, confirmant les constatations analogues faites par d’autres auteurs sur
des patients asymptomatiques et remettant en cause le diagnostic
trop facilement porté de conflit sous acromial. Cet examen de plus
en plus fréquemment prescrit pour les douleurs d’épaule, est certainement très utile pour informer le chirurgien sur l’état de la
coiffe, pour réaliser l’infiltration intra-bursale mais ne permet pas
de conclure sur l’origine des douleurs.
G Model
ARTICLE IN PRESS
49
Étude randomisée contrôlée
d’efficacité analgésique du bloc
supra-scapulaire après réparation
arthroscopique de la coiffe des
rotateurs en chirurgie ambulatoire
Asuka Desroches ∗ , Charles Schlur , Shahnaz Klouche ,
Thomas Waitzenegger , Guy Kuhlman , Thomas Bauer ,
Philippe Hardy
Hôpitaux Universitaires Paris Île-de-France Ouest, AP–HP, 92100
Boulogne-Billancourt, France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Desroches)
Introduction
L’analgésie postopératoire est l’une des clés de
la réussite de la chirurgie ambulatoire. La SFAR recommande
d’associer l’anesthésie locorégionale (ALR) à l’anesthésie générale
dans la chirurgie de l’épaule. Le bloc inter-scalénique (BIS) est la
technique de référence, efficace sur l’analgésie postopératoire mais
comportant des risques potentiellement graves et de nombreuses
contre-indications. Le bloc supra-scapulaire (BSS) est une alternative au BIS, simple et peu invasive. À notre connaissance, l’efficacité
du BSS n’a jamais été étudiée versus le BIS dans les réparations des
tendons des muscles sous et ou sus-épineux, directement innervés
par le nerf supra-scapulaire. L’hypothèse de l’étude était que le BSS
était aussi efficace que le BIS sur l’analgésie postopératoire précoce
après réparation arthroscopique de ces tendons.
Matériel et méthode Une étude randomisée contrôlée en simple
insu a été réalisée en 2013-2014. Les critères d’inclusion étaient
(1) une lésion réparable des tendons supra et ou infra-épineux
confirmée en peropératoire (2) avec ou sans geste associé et (3) un
consentement signé. Les critères d’exclusion étaient (1) une épaule
précédemment opérée, (2) une lésion du tendon sous-scapulaire et
(3) une allergie connue aux anesthésiques locaux. Le BIS était réalisé par un anesthésiste confirmé sous écho-guidage, tandis que le
BSS était effectué par le chirurgien en début d’intervention selon
des repères anatomiques précis. Le tirage au sort était effectué le
jour de l’intervention selon une liste de randomisation équilibrée
tous les 4 sujets. Un questionnaire papier était remis au patient
lors de la sortie. Le critère principal de jugement était la douleur moyenne d’épaule sur 48 heures évaluée par le patient sur
une Échelle Visuelle Analogique (EVA). Les critères secondaires
étaient (1) les complications liées à l’ALR, (2) la consommation
d’antalgiques de la salle de réveil au septième jour postopératoire et
(3) la douleur (EVA) durant la première semaine. L’étude nécessitait
54 questionnaires complets (&#945 + =0,05 et 1-&#946 + =0,90). Un
Comité de Protection des Personnes a donné son accord pour cette
étude qualifiée d’interventionnelle en soins courants.
Résultats Quatre-vingt patients ont été randomisés, 40 dans
chaque groupe mais seuls 65 correspondaient aux critères
d’inclusion peropératoires, âge moyen 41,3–4,2 ans. Sept patients
ont été exclus de l’analyse (2 complications chirurgicales et
5 questionnaires incomplets). Aucun patient n’a été perdu de
vue. La douleur moyenne des 48 premières heures était légèrement inférieure dans le groupe BSS mais non significativement.
La consommation d’antalgiques était comparable entre les deux
groupes. Aucune complication liée à l’ALR n’a été notée.
Conclusion Le BSS est aussi efficace que le BIS dans l’analgésie
précoce après chirurgie arthroscopique de réparation des tendons
supra- et ou infra-épineux de l’épaule.
17
50
Influence de la radiofréquence sur la
température intra-articulaire en
arthroscopie de l’épaule
Bachir Ghostine ∗ , Fouad Issa El Khoury , Michael Serhal ,
Julien Roué , Elias Dagher
14, rue Léon-Jost, 2e étage, appartement Christelle-Helou, 75017
Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (B. Ghostine)
Introduction Les sondes de radiofréquences utilisées dans
l’arthroscopie de l’épaule peuvent augmenter la température
intra-articulaire et aboutir à des complications nerveuses, cartilagineuses, capsulaires ou cutanées. Le but de notre étude est
d’identifier les facteurs pouvant influencer cette température afin
de les prendre en considération dans la pratique courante et éviter
les complications thermiques.
Matériel
Dix patients (3 femmes et 7 hommes), d’âge moyen
41 ans (A10), opérés d’une arthroscopie de l’épaule pour réparation
de la coiffe des rotateurs ont été inclus dans cette étude.
Méthodes
Nous avons utilisé la sonde de radiofréquence
AmbientTM ArthroWandy Super TurboVacy 90 (Arthrocare, Sunnyvale, Californie) intégrant un thermomètre et permettant
de mesurer la température intra-articulaire peropératoire. Pour
chaque patient, la température a été enregistrée lors de l’utilisation
continue de la sonde pendant une minute, en utilisant 4 niveaux
d’aspiration différents (libre, faible, moyenne et élevée) et 3 puissances différentes (5, 7, 9). Les résultats des 12 combinaisons ainsi
obtenues pour chaque épaule testée ont été notées dans un tableau
Excel puis saisies par le logiciel R-Core Team 2013y. Des modèles
uni- et multi-variés mixtes ont été construits pour évaluer l’effet
des différentes variables.
Résultats
Une température de 50 ◦ C a été atteinte dans 12 % de
l’ensemble des enregistrements. Les variables o temps O, o puissance de la radiofréquence O et o niveau d’aspiration O avaient
un effet significatif sur la température mesurée (p < 0,001). À
chaque seconde la température augmentait en moyenne de 0,24 ◦ C
(0,22–0,26). Pour chaque augmentation d’un point de la puissance de la radiofréquence, la température augmentait en moyenne
de 0,59 ◦ C (0,41–0,77). Pour chaque diminution d’un niveau de
l’aspiration, la température augmentait de 3,8 ◦ C (3,4–4,2).
Discussion
Les études cadavériques ont déjà montré l’influence
de la sonde de radiofréquence sur l’augmentation de la température intra-articulaire ainsi que l’effet néfaste que cela peut avoir.
Notre étude, à la différence des précédentes, mesure la température peropératoire de l’espace sous acromial, prenant en compte
la température physiologique de base ainsi que l’influence du flux
sanguin. Nous avons montré que, même avec les nouvelles sondes
bipolaires, la température peut atteindre facilement des valeurs
supérieures à 45 ◦ C.
Conclusion
Une aspiration élevée, une puissance de la sonde de
radiofréquence inférieure à 8 et une utilisation périodique de courte
durée de la sonde paraissent indispensables pour éviter les complications thermiques locales durant l’arthroscopie de l’épaule.
51
Faut-il drainer après une chirurgie
réparatrice sous arthroscopie de la
coiffe des rotateurs de l’épaule ?
Vincent Seivert ∗ , Loïc Milin , Amandine Lamy , Henry Coudane
29, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54000 Nancy, France
Adresse e-mail : [email protected] (V. Seivert)
G Model
18
ARTICLE IN PRESS
Introduction
Le drainage est une technique chirurgicale souvent
utilisée. Son but est d’empêcher la formation d’une collection sur
le site opératoire. Nous proposons une étude prospective observationnelle descriptive avec recueil des données pour déterminer
l’intérêt du drainage sous acromial après réparation de la coiffe des
rotateurs sous arthroscopie.
Matériel et méthode Entre le 1er janvier 2010 et le 1er décembre
2012, 58 patients ont été inclus (22 femmes, 36 hommes, âge moyen
62 ans). Les critères d’inclusion étaient une chirurgie de la coiffe des
rotateurs avec suture sur ancres d’un ou plusieurs tendons associée à une ténotomie du long biceps et à une acromioplastie. Les
patients installés en position demi-assise bénéficiaient du même
mode d’analgésie per- et postopératoire. L’âge, le sexe et l’éventuel
contexte d’accident de travail étaient notés. Nous avons évalué la
douleur postopératoire, l’apparition d’un SDRC de type 1 et d’une
infection du site opératoire. Tous les patients ont été suivis, aucun
perdu de vue. 33 patients ont été drainés. 25 n’ont pas été drainés.
Un score de Constant à 3 mois a été pratiqué à titre indicatif.
Résultats Les patients non drainés présentaient moins de douleurs postopératoires (Test de Wilcoxon) non significatives à j1
(p = 0,4905) et j2 (p = 0,3772) mais significative à j3 (p = 0,0036). Les
patients drainés présentaient plus de SDRC postopératoires (Test
exact de Fischer) et de manière significative (p = 0,0491). Un cas
d’infection du site opératoire a été déclaré dans le groupe drainé.
Le score de Constant était meilleur dans le groupe non drainé mais
de manière non significative (p = 0,594).
Discussion Notre étude est certes limitée par son faible effectif
qui nous oblige à utiliser des tests statistiques non paramétriques
mais nous permet de formuler quelques commentaires. L’intérêt
du drainage est depuis longtemps remis en question. Il est difficile
d’expliquer pourquoi l’apparition d’un SDRC de type 1 est si important dans le groupe drainé. Le meilleur score de constant dans le
groupe non drainé est principalement dû au nombre important de
SDRC dans le groupe drainé. Le cas d’arthrite septique est iatrogène
et précoce (patient de moins de 60 ans, sans facteurs de risques
connus).
Conclusion Nous ne préconisons pas le drainage sous acromial
dans la chirurgie réparatrice de la coiffe des rotateurs sous arthroscopie.
52
Étude scannographique validant une
nouvelle mesure de la trophicité du
muscle Teres Minor (TM) auprès de
deux cohortes de patients indemnes
de rupture de coiffe
Clément Lalanne ∗ , Christophe Szymanski , Thomas Vervoort ,
Caroline Bourgault , Alexis Thiounn , Carlos Maynou
CHRU Lille, service d’orthopédie A, 59000 Lille, France
Adresse e-mail : [email protected] (C. Lalanne)
Introduction
Les principaux muscles rotateurs latéraux de
l’épaule sont le TM et l’infra-épineux. Leur trophicité influence les
résultats cliniques après une chirurgie de l’épaule. Nous avions,
dans une étude préliminaire, déjà proposé une validation scannographique de la trophicité du TM dans les ruptures massives
non réparables de la coiffe des rotateurs en proposant un index
nommé T2 G (T2 = épaisseur du TM sur coupe axiale + G = taille de
la glène). Un seuil T2 G > 0,75 influençait favorablement les résultats
cliniques et radiologiques postopératoires.
Le but de cette nouvelle étude était d’évaluer ce rapport T2 G sur
des arthroscanners de coiffes indemnes de toute rupture chez des
sujets d’âges différents.
La mesure de trophicité du TM a été étudiée
sur des coupes axiales arthroscannographiques millimétriques en
rotation neutre. La o coupe T2 O représentait la coupe inférieure au
pôle caudal de la glène. o T2 O représentait la valeur la plus épaisse
du TM sur cette coupe. La valeur o G O mesurait le diamètre endocortical de la glène. Deux populations indemnes de rupture de coiffe
ont été étudiées. La première série de 33 patients o sains O âgés de
plus de 55 ans était appariées en âge et sexe à une série o patients O
(de la série préliminaire) présentant une rupture non réparable du
supra et infra épineux. Une deuxième série de 27 patients o jeunes
O de moins de 35 ans indemnes de toute lésion de la coiffe était
comparée à la précédente et aux deux séries de notre étude préliminaire – série o patients O et o témoins O (ces derniers présentant
une rupture du supra épineux uniquement).
Résultats et discussion
La trophicité (T2 G) était significativement
moins importante dans le groupe o patients O, que chez les sujets o
sains O du même âge ou o témoins O (rupture isolée du supra épineux). Le groupe o jeunes O présentait significativement l’index le
plus élevé. Il n’existait pas d’hypertrophie du TM lors d’une lésion
complète de la coiffe supérieure. Un index supérieur à 0,75 était
un facteur clinique et radiologique de bon pronostic dans cette
population.
Conclusion
L’indice de trophicité du TM est applicable à tous les
patients présentant ou non une pathologie de coiffe des rotateurs.
Il s’agit d’un facteur pronostic fiable dans les cas de rupture.
53
Faisabilité d’un transfert du trapèze
inférieur prolongé par le fascia de
l’infraspinatus pour restaurer la
rotation externe active- étude
anatomique à propos de 15 cas
Constantina Moraiti ∗ , Valenti Philippe
6, Square Jouvenet, 75016 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (C. Moraiti)
Introduction Le transfert de la partie inférieure du trapèze a été
déjà utilisé pour rétablir la rotation externe active chez les patients
présentant une paralysie du plexus brachial. Le trapèze inférieur
est prolongé par une allogreffe de tendon d’Achille qui est fixé
sur le trochiter à l’insertion de l’infra épineux. Cette technique
a été utilisée récemment pour traiter les ruptures irréparables
postéro-supérieures de la coiffe des rotateurs, avec de bons résultats Cependant, l’utilisation de l’allogreffe limite son utilisation.
L’objectif de ce travail anatomique était de vous rapporter une nouvelle technique de transfert du trapèze inférieur prolongé par la
fascia de l’infraspinatus et fixé sur le trochiter.
Matériel de l’étude
Quinze épaules de cadavres frais ont été disséquées.
Méthodes
Une incision postérieure oblique de 7 cm débutant
au tiers interne de l’épine scapulaire et se terminant à l’angle
caudal de l’omoplate nous permet d’accéder au trapèze inférieur
et à l’infraspinatus. Le trapèze inférieur est désinséré de l’épine et
libéré à sa face profonde jusqu’à l identification du nerf spinal situé
à environ 2 cm du bord spinal de l’omoplate. Une bande verticale
de fascia de l’infraspinatus est prélevée en débutant au niveau du
bord médial de l’épine en continuité avec l’insertion périostée du
trapèze inférieur pour se terminer à la partie inférieure du bord
spinal de l’omoplate. La connexion périostée entre le fascia et le
tendon du trapèze inférieur est renforcée à l’aide d’une suture non
résorbable selon la technique de Krakow. Ensuite, le tendon du trapèze inférieur prolongé par le fascia de l’infraspinatus est tunnélisé
sous le dans la fosse infra épineuse et sous le deltoïde postérieur.
G Model
ARTICLE IN PRESS
La bandelette tendineuse sera fixée en intra-osseux au niveau de
l’insertion de l’infraspinatus sur le trochiter par arthroscopie.
Résultats La longueur du tendon du trapèze inférieure a été
mesurée entre 2,2 et 3,2 cm. En utilisant le fascia de l’infraspinatus
comme greffe, la longueur du transfert de 12,8 à 14 cm était
suffisante pour la fixation sur le trochiter. Le trapèze inférieur
reproduisait la direction de l’infraspinatus.
Discussion et conclusion L’utilisation du fascia de l infraspinatus
nous permet d obtenir une longueur suffisante pour la fixation du
trapèze inférieur au trochiter. La direction et le trajet direct sous
le deltoïde postérieur reproduit l’infraspinatus et semblent prometteurs pour la restauration de la rotation externe active chez les
patients présentant une ruptures irréparable postéro-supérieure
de la coiffe de rotateurs.
Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de
déclaration de conflits d’intérêts.
54
Ténodèse arthroscopique du long
biceps par la technique du « trou de
serrure » – étude prospective in vivo à
l’aide d’un marqueur radio-opaque
Jean Kany ∗ , Régis Guinand , Ihab Alassaf
Clinique de l’Union, boulevard de Ratalens, 31240 Saint-Jean, France
Adresse e-mail : [email protected] (J. Kany)
Introduction
La ténodèse du Long Biceps est une alternative à la
ténotomie pour éviter le signe de Popeye. Sutures simples, ancres
ou vis d’interférences sont proposées, mais des complications et des
inconvénients existent. Par ailleurs l’analyse des échecs de la ténodèse dans la littérature est sous évaluée car elle ne tient compte que
de la déformation visible du bras. L’IRM a été utilisés pour affiner
cette analyse, mais son coût est élevé. Nous avons émis l’hypothèse
que la technique du « trou de serrure » de Froimson, décrite à ciel
ouvert, était possible et reproductible sous arthroscopie, avec des
résultats cliniques similaires aux techniques classiques, sans les
complications ou inconvénients. Nous présentons les résultats sur
une étude prospective avec mise en place d’un marqueur métallique, permettant d’objectiver de façon formelle l’existence d’un
échec de la ténodèse sur une simple radiographie standard.
Matériel et méthode Il s’agit d’une étude prospective menée sur
12 mois par un seul opérateur. Tous les patients nécessitant une
ténodèse ont été opérés par un o trou de serrure O réalisé au
bord supérieur du Pectoralis Major. Le Long Biceps est extériorisé,
retourné sur lui-même pour doubler son calibre, la portion intraarticulaire est réséquée. Un marqueur radio-opaque est placé dans
le tendon. Celui-ci est introduit dans le trou de serrure et se bloque
spontanément, sans implant. La revue a été réalisée au 3e mois avec
examen clinique et une radio de control pour objectiver la position
du repère radio-opaque par rapport au trou de serrure.
Résultats
Au total, 123 patients ont été inclus pendant l’année
2013. L’âge moyen était de 52,2 ans (27–71). Il y avait 87 hommes
(70,7 %) et 36 femmes (29,3 %), 88 patients (73,3 %) ont bénéficié
dans le même temps d’une réparation arthroscopique de la coiffe
des rotateurs. 23 patients (21 hommes et 2 femmes), soit 18,5 %,
présentaient un échec de la ténodèse objectivée par la migration
distale du marqueur métallique sur la radiographie standard. Mais
seuls 13 d’entres eux présentaient un signe de Popeye visible dont 1
seul sévère. Aucun patient ne présentait d’inconfort, de fatigabilité
ou de contracture douloureuse. La force en flexion et supination,
mesurée manuellement, n’a pas montrée de différence avec le côté
sain. Aucune complication n’a été notée.
Discussion et conclusion Nous confirmons l’hypothèse que cette
technique est possible et reproductible sous arthroscopie, sans
complication, et à moindre coût. La mise en place du marqueur
19
radio opaque permet de connaître le nombre exact d’échec, ce qui
n’a jamais été réalisé auparavant.
55
Synthèse arthroscopique par ponts
croisés des fractures déplacées du
tubercule majeur
Vanessa Costil ∗ , Philippe Massin , Grégoire Ciais ,
Philippe Loriaut , Marc Soubeyrand , Jean-David Werthel ,
Patrick Boyer
Hôpital Bichat, 75018 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (V. Costil)
Introduction Les réparations arthroscopiques de coiffe par ponts
croisées sont devenues de pratique courante en raison de leur qualité mécanique. L’objectif de ce travail était d’évaluer l’utilisation de
cette technique dans la synthèse des fractures du tubercule majeur.
Cette étude a inclus consécutivement 15
patients (15 épaules) d’âge moyen 41 ans. Les critères principaux
d’inclusion étaient une fracture déplacée et ou communitive du
tubercule majeur traitée par ponts croisées avec bandelettes et
ancres vissées. La technique impliquait la réalisation d’une première rangée médiale, le passage des bandelettes dans la coiffe
attachée aux fragments osseux déplacées, puis la fixation définitive des ponts croisées par 2 ancres latérales. Toutes les ancres
étaient identiques, vissées et bio-résorbables. Les ancres latérales
avant leur fixation étaient utilisées comme joystick pour réduire la
fracture. Le protocole de ré-education était toujours identique.
La fonction était évaluée selon le score de Constant. La reprise du
travail comme le retour au sport étaient également mesurés. Toutes
les complications étaient rapportées et la consolidation analysée
sur les clichés de face et de profil.
Résultats
Au recul moyen de 25 mois (± 7), le score moyen de
Constant était de 88 points (± 8) et toutes les fractures étaient
consolidées. 13 patients avaient pu reprendre leur activité professionnelle et leur activité de loisir antérieures. Lors de l’arthroscopie
tous les patients présentaient une rupture de coiffe associée à la
fracture. 5 fractures étaient liées à une luxation antérieure glénohumérale. Une conversion à ciel ouvert fut nécessaire en raison
de l’arrachage de la range médiale sur un os ostéopénique chez
une patiente de 62 ans. Une alogodystrophie d’évolution favorable
après traitemtent adaptée fut constatée chez 2 patients.
Conclusion
les résultats cliniques et radiologiques de cette étude
nous encourage à synthèser les fractures déplacées du tubercule
majeur par ponts croisées et bandelettes sous arthroscopie. Cependant, la qualité osseuse et la taille du fragment doivent être bien
évaluées et représentent dans certains cas un frein à la technique.
56
Mise au point et résultats
préliminaires d’une technique
originale de o Trillat arthroscopique O
dans le traitement de l’instabilité
antérieure chronique d’épaule
Ludovic Labattut ∗ , Pierre-Yves Reybet-degat , Pierre Martz ,
Pierre Trouilloud , Emmanuel Baulot
Service de chirurgie orthopédique, CHU de Dijon, 1, boulevard
Jeanne-d’Arc, 21000 Dijon, France
G Model
20
ARTICLE IN PRESS
∗
Adresse e-mail : [email protected] (L. Labattut)
Introduction
Nous présentons une adaptation arthroscopique de
la technique de stabilisation antérieure de l’épaule selon Trillat dans
le traitement des instabilités antérieures chroniques d’épaule.
Matériel Le principe original de cette technique consiste à obtenir
un renforcement de la sangle antérieure musculaire active stabilisant l’épaule par le coraco-biceps lors de l’armé par ostéotomie
de flexion – médialisation de la coracoïde. Nous proposons une
solution arthroscopique utilisant un viseur dédié permettant de
mobiliser et fixer la coracoïde. Cette étude préliminaire comprend
15 hommes d’âge moyen 24 ans, au recul moyen de 18 mois.
Méthodes Une étude scannographique sur sujets anatomiques a
permis de définir la morphologie du col de l’omoplate et les rapports coracoïde – glène. Puis nous avons imaginé un viseur original
répondant au cahier des charges. Après ostéoclasie de la coracoïde par un mini-open delto-pectoral, le viseur est positionné dans
l’intervalle des rotateurs sous contrôle arthroscopique. Le viseur
prend appui sur la glène, permet le positionnement précis d’une
broche guide de la coracoïde au col de l’omoplate. Une vis canulée
fixe ensuite la coracoïde dans la position recherchée. Après validation expérimentale de la faisabilité de la technique sur pièce
anatomique, nous avons procédé aux premiers essais cliniques.
Résultats
Quinze patients ont été opérés avec cette instrumentation arthroscopique. Le positionnement souhaité de la coracoïde et
de la vis a été jugé conforme dans 13 cas sur 15, approximatif dans
1 cas et mauvais dans 1 cas aboutissant dans ce dernier cas à une
récidive de luxation au quatrième mois. Les 14 autres patients sur
15 sont satisfaits (score moyen de Rowe 85 %).
Discussion Les techniques de stabilisation arthroscopique de
l’épaule sont en plein essor. Si l’intervention de o Bankart arthroscopique O voit ses indications diminuer du fait d’un taux d’échecs
importants chez des patients souvent insuffisamment sélectionnés, le o Latarjet arthroscopique Oreste faiblement diffusé du fait
de sa complexité et de sa courbe d’apprentissage. La recherche
d’une simplification technique nous a conduit à proposer un o
Trillat arthroscopique O afin de se soustraire à l’arthrotomie, au
passage de la coracoïde à travers le sous scapulaire et aux difficultés de positionnement de la butée. Un ancillaire spécifique permet
un positionnement par rapport à l’interligne, offrant une solution
techniquement plus simple et reproductible.
Conclusions Le début de notre expérience confirme la faisabilité,
la reproductibilité de l’intervention de o Trillat arthroscopique O
avec des préliminaires encourageants nous incitant à poursuivre
cette étude.
57
Comment l’arthroplastie d’épaule
peut-elle conduire à une lésion du
plexus brachial ? Mise en situation au
laboratoire d’anatomie
Hubert Lenoir ∗ , Thuy Trang Pham , Louis Dagneaux ,
Bertrand Coulet , Cyril Lazerges , Michel Chammas
371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier, France
Adresse e-mail : [email protected] (H. Lenoir)
Introduction
La prévalence des lésions neurologiques après mise
en place d’une prothèse totale d’épaule est estimée à 4 %. Cette
valeur semble majorée pour les prothèses inversées en raison de
l’allongement secondaire de l’humérus. Nous proposons ici un travail original utilisant un appareil de mesure des tensions qui nous a
permis de quantifier les phénomènes de traction induits au plexus
brachial en fonction du positionnement de l’épaule et permettant
de déterminer les temps opératoires à risque lors de la mise en
place d’une prothèse inversée.
Matériel d’étude Six épaules cadavériques ont servi de base à ce
travail.
Méthodes
Les spécimens étaient installés en position demiassise. Après réalisation d’une voie d’abord delto-pectorale et
libération du grand pectoral, le plexus brachial était exposé en
dedans du tendon conjoint. Un appareil de mesure de tension (tensiomètres FK 50Ty, Sauter, Allemagne) était positionné sur chacun
des nerfs issu du plexus avant d’imprimer différentes combinaisons d’abduction (0◦ , 30◦ , 60◦ , 90◦ ), de rotation externe (0◦ , 30◦ ,
60◦ , 90◦ ) de rotation interne (0◦ , 30◦ , 60◦ , 90◦ ) et de rétropulsion
(30◦ , 45◦ ). Finalement, une prothèse totale d’épaule inversée était
mise en place et les variations de tensions en fonction des temps
opératoire étaient consignées.
Résultats
La mise en rotation interne ou en rétropulsion augmente la tension du nerf axillaire. La mise en place d’une prothèse
inversée sollicite le nerf radial et le nerf axillaire lors de : la mise
en place d’un écarteur autostatique entre le deltoïde et le tendon
conjoint ; la luxation de la tête humérale – la tension étant dépendante de l’importance de la rétropulsion ; l’exposition de la glène
avec mise en rotation externe et en abduction de l’épaule ; la mise
en place des implants – l’épaisseur du polyéthylène conditionnant
l’importance de la tension.
Discussion
Certaines précautions permettent de limiter le risque
de lésions neurologiques lors de la mise en place d’une prothèse
totale d’épaule inversée. Ainsi, lors de l’exposition, les positions
extrêmes et les écarteurs peuvent être à l’origine de lésions par traction. Une installation en position suffisamment demi-assise permet
de limiter la rétropulsion et les tractions qui en découlent lors du
temps de préparation huméral. Il faut enfin éviter de surdimensionner les implants.
Conclusion
La connaissance de ces temps opératoires à risque
devrait permettre de diminuer l’incidence des complications neurologiques lors de la mise en place d’une prothèse totale d’épaule.
58
Résultats cliniques de l’utilisation du
guide patient spécifique après
planification 3D pour optimiser la
position des prothèses glénoïdiennes
Marc-Olivier Gauci ∗ , Pascal Boileau , Gilles Walch , Jean Chaoui
151, route Saint-Antoine-de-Ginestière, 06200 Nice, France
Adresse e-mail : [email protected] (M.-O. Gauci)
Introduction Le mauvais positionnement d’un implant glénoïdien est un facteur de risque connu de descellement glénoïdien. La
fiabilité du guide de pose patient-spécifique élaboré à l’aide d’une
planification préopératoire avec modélisation 3D sur le logiciel Glénosys (Imascap) a démontré sa fiabilité sur cadavre. Le but de cette
étude est d’analyser la fiabilité de ce guide en utilisation clinique.
Matériel
Étude prospective menée sur 8 mois. Vingt-et-un
patients ont bénéficié de la pose d’une prothèse totale anatomique à
l’aide du guide glénoïdien patient-spécifique conçu après planification par le chirurgien sur Glénosys. En peropératoire, le chirurgien
recevait un gabarit congruent à la glène et guidant l’orientation
de la broche centrale. En postopératoire, les patients bénéficiaient
d’une TDM non-injectée de l’épaule opérée.
Une segmentation manuelle était faite sur les coupes natives de
la TDM à l’aide du logiciel Amira. L’orientation de l’implant était
comparée avec celle de la planification.
Résultats
Parmi les patients opérés, 9 TDM de patients ont pu être
recueilli. Ces TDM ont toutes été segmentées en postopératoire.
G Model
ARTICLE IN PRESS
Concernant l’orientation, l’erreur moyenne de version était de
2,7◦ –6,8◦ , l’erreur moyenne d’inclinaison était de –1,8◦ –3,6◦ .
Concernant la précision du point d’entrée, l’erreur moyenne
était de 0,1 mm–1,5 mm en postérieur dans le plan sagittal et de
0,7 mm–1,7 mm en inférieur dans le plan craniocaudal.
Discussion L’utilisation d’un guide de visée glénoïdien permet
de positionner idéalement l’implant glénoïdien d’une prothèse
totale anatomique en version et inclinaison là où même une
bonne exposition ne permet pas d’évaluer visuellement la
morphologie glénoïdienne correctement. Le point d’entrée est parfaitement fiable en précision et reproductibilité. L’orientation est
très précise.
La planification préopératoire sur le logiciel Glénosys permet de
réduire le temps de réflexion peropératoire et le guide patient spécifique généré est d’utilisation peropératoire simple.
Mardi 11 novembre 2014 10 h 15–12 h 15 salle 351
Pédiatrie – Modérateurs : Antoine Hamel (Nantes),
Thierry Odent (Paris)
60
Validation d’un indice de sévérité
pour la détection précoce des
scolioses idiopathiques de
l’adolescent progressives
Kariman Abelin Genevois ∗ , Claudio Vergari , Eric Ebermeyer ,
Isabelle Courtois , Rémi Kohler , Jean-Pierre Pracros , Wafa Skalli
59, boulevard Pinel, 69008 Lyon, France
Adresse e-mail : k [email protected] (K.A. Genevois)
Introduction
Le risque d’aggravation des scolioses idiopathiques
de l’adolescent (SIA) est apprécié sur un faisceau d’arguments cliniques comportant la maturation osseuse, le statut pubertaire, la
localisation et l’amplitude de la courbure. Une surveillance attentive au cours de la croissance reste la méthode de référence pour
évaluer la progression de la déformation permettant de décider s’il
faut ou non traiter. La présente étude décrit un indice de prédiction
des SIA progressives, basé sur des critères géométriques tridimensionnels de la déformation obtenus à partir d’acquisitions EOS du
rachis entier.
Matériel et méthodes Cinquante-six patients avec SIA (Cobb > 10◦ )
non traitée ont été inclus prospectivement dans cette étude. L’âge
moyen était de 12 ± 2 ans. L’angle de Cobb moyen était de 15,5◦ –4,8
(11◦ –26◦ ) au moment du diagnostic initial. Tous les patients étaient
Risser 0, 1 ou 2 lors de leur première visite, et ont été suivis jusqu’à
maturation squelettique (Risser > 3) et ou jusqu’à la décision de traiter si l’évolution était cliniquement documentée. Les paramètres
décrivant la courbure principale (angle de Cobb, cyphose, rotations
axiales vertébrales, torsion) ont été obtenus à partir de radiographies bi-planaires et des reconstitutions en 3D du rachis. Un indice
de sévérité (normalisée entre 0 et 1) a été mesuré à partir d’une
méthode d’analyse multifactorielle des paramètres tri dimensionnels. Nous avons évalué cet indice en comparant à l’aveugle la
prédiction donnée par l’indice de sévérité tel que calculé au premier
examen avec le devenir réel du patient.
Résultats Cinquante- trois des 56 patients (95 %) ont été correctement classés par l’indice de gravité. Un indice de gravité inférieure
à 0,4 était associé à une scoliose stable. Un indice supérieur à 0,6
était associé à un risque de progression. Avec 2 faux négatifs et 1
faux positif, la sensibilité était de 97 % et la spécificité de 91 %.
21
Conclusion
Nos résultats préliminaires suggèrent que cet indice
de sévérité est un outil pronostique prometteur pour la scoliose
chez les patients SIA en période de croissance. Les recommandations pour optimiser la performance de l’indice pronostique
sont discutées, en particulier le positionnement du patient dans la
cabine EOS, le degré d’incertitude lié à la reconstruction 3D notamment en fonction du type de courbure. Une étude multicentrique
à grande échelle est en cours pour valider l’indice de sévérité proposé et étudier sa robustesse pour préparer l’utilisation de l’index
en pratique clinique.
61
Évaluation du protocole microdose
dans le suivi radiologique des
scolioses idiopathiques de l’adolescent
par stéréo-radiographie EOS
Brice Ilharreborde ∗ , Emmanuelle Ferrero , Guy Sebag ,
Keyvan Mazda
CHU Robert-Debré, 75019 Paris, France
Adresse e-mail : i [email protected] (B. Ilharreborde)
Introduction Les scolioses idiopathiques de l’adolescent (SIA)
nécessitent un suivi radiologique régulier pour apprécier
l’évolutivité des courbures et guider la thérapeutique. La tendance actuelle est à la diminution des doses de rayonnement
reçues, afin de limiter les effets secondaires à long terme. La
stéréo-radiographie EOS fait désormais partie de l’arsenal diagnostique, et les mesures 3D ont été validées dans les SIA. Un nouveau
protocole d’acquisition microdose est depuis peu disponible, mais
il altère sensiblement la qualité de l’image. L’objectif de ce travail
était d’évaluer la reproductibilité des mesures afin de valider son
utilisation en routine clinique.
Trente-six patients consécutifs, suivis en
consultation pour SIA (âge moyen 12,8 ans), ont été inclus. Les
acquisitions EOS ont été effectuées selon le protocole microdose
et les reconstructions 3D ont été réalisées selon la méthode o fast
spine O par 2 techniciens de radiologie entraînés. Les différences
de mesures ainsi que les reproductibilités des principaux paramètres d’intérêt clinique (Cobb, paramètres sagittaux rachidiens
et pelviens) ont été analysés.
Résultats
L’angle de Cobb et l’indice de masse corporelle moyens
étaient respectivement de 25◦ (10◦ à 68◦ ) et de 18,8 kg m2 . La dose
de rayonnement était 6 fois inférieure à celle d’une acquisition EOS
standard, avec un air kerma moyen calculé au centre de la cabine
de 63 IGy. L’identification des repères anatomiques a été possible
dans tous les cas, permettant ainsi de mesurer les paramètres cliniques d’intérêt. La variation inter-observateur des mesures 3D
était comprise entre 2 et 5◦ pour les paramètres rachidiens, et entre
1 et 5◦ pour les paramètres pelviens. Les coefficients de corrélation
intra-classe s’étalaient de 0,86 à 0,98, traduisant une très bonne
reproductibilité.
Discussion
Les résultats de cette étude démontrent que la reproductibilité du protocole o fast spine O microdose est comparable
à celle publiée avec les acquisitions EOS standard. Les paramètres
cliniques 3D d’intérêt, nécessaires au suivi d’une SIA en routine
clinique, peuvent donc être obtenus en moins de 5 minutes et analysés de façon fiable. Le bénéfice pour les patients est une réduction
majeure des doses de rayonnements, désormais 40 fois inférieures
à celle d’une radiographie standard, au prix d’une légère diminution
de la qualité des images.
Conclusion
Le protocole d’acquisition microdose peut être
utilisé en routine clinique dans le suivi des SIA par stéréoradiographie EOS. La mesure des paramètres 3D d’intérêt est fiable
G Model
22
ARTICLE IN PRESS
et reproductible, avec le bénéfice d’une réduction significative des
doses de rayonnement reçues par les patients.
63
Traitement des scolioses à début
précoce par corset CTM
Loic Demoulin ∗ , Aissa Ibnoulkhatib , Aziz Abid ,
Franck Accadbled , Jérôme-Sales De Gauzy
Hôpital des Enfants, 31029 Toulouse, France
Adresse e-mail : [email protected] (L. Demoulin)
Introduction
Le traitement des scolioses à début précoce repose
classiquement sur des plâtres EDF successifs, puis par la mise en
place d’un corset. Notre stratégie est de proposer un corset de type
CTM d’emblée avec un port complet la première année, puis en
fonction de l’évolution un passage au port à temps partiel, puis un
arrêt du traitement. Nous avons revu les dossiers du service afin
d’analyser les résultats de ce traitement.
Matériel et méthode Il s’agit d’une étude rétrospective continue
portant sur 31 patients présentant une scoliose idiopathique diagnostiquée avant l’âge de 6 ans. Les scolioses secondaires ont été
exclues de l’étude. Au cours de la période d’inclusion tous les
patients ont eu un traitement par corset CTM en première intention. L’analyse des résultats a été réalisée à partir des radiographies
successives.
Résultats
Trois patients perdus de vue et 1 patient en début de
traitement n’ont pas été retenus pour l’analyse. L’étude a donc porté
sur 27 patients (16 filles et 11 garçons). L’âge moyen au diagnostic
était de 33 mois (10–72), l’angle initial de 26◦ (15–55), l’angle en
début de traitement de 29◦ (18–55), l’indice de Mehta de 15◦ (0–40).
Parmi ces 27 patients, 6 ont été considérés comme un échec (total
ou partiel) du traitement. Dans 2 cas, une poursuite de l’aggravation
a nécessité un traitement par plâtres. Dans 1 cas l’arrêt du corset
n’a pas été possible. Dans 3 cas, une ré-aggravation de la scoliose
a nécessité une reprise du corset. Vingt et un patients ont un bon
résultat. Pour ces 21 patients, l’âge au diagnostic était de 36 mois
(10–72), l’angle au diagnostic de 24◦ (15–40), l’indice de Mehta de
15◦ (2–42). Le temps de port du corset à temps complet a été de
22 mois (6–54), à temps partiel de 15 mois (0–36), le suivi sans
corset de 51 mois (6–144). L’angle au début de traitement était de
27◦ (18–40), à l’arrêt du corset de 7◦ (0–22), au plus long recul de
10◦ (0–25).
Discussion Les résultats obtenus sont comparables aux résultats
du traitement classique par plâtre publiés dans la littérature.
Conclusion
Le traitement par corset CTM temps complet est une
bonne alternative au traitement par plâtre EDF dans les scolioses
à début précoce. Il permet dans la majorité des cas d’obtenir une
bonne réduction autorisant l’arrêt du traitement. Sa mise en œuvre
est plus simple et la tolérance meilleure qu’un traitement initial par
plâtre.
64
Intérêt de la thoracoscopie pour la
correction de l’hypocyphose
thoracique dans les scolioses
idiopathiques de l’adolescent
Emmanuelle Ferrero ∗ , Brice Ilharreborde , Benjamin Blondel ,
Sébastien Pesenti , Jean-Luc Jouve , Keyvan Mazda
Hôpital Robert-Debré, 75019 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (E. Ferrero)
∗
Introduction La scoliose idiopathique thoracique de l’adolescent
(SIA) est souvent associée à une hypocyphose thoracique. Cette
déformation sagittale est responsable d’insuffisance respiratoire. Sa
correction demeure difficile quelle que soit la technique chirurgicale employée. Certains auteurs ont souligné l’intérêt d’un premier
temps de libération antérieure afin réduire la hauteur de colonne
antérieure et de corriger l’hypocyphose. Le but de cette étude est
d’évaluer l’intérêt de la thoracoscopie pour corriger l’hypocyphose
dans les SIA.
Matériel et méthode Cinquante-six patients avec une hypocyphose (T4T12 < 20◦ ) ont été inclus. Les patients du groupe 1
(n = 28) avaient un premier temps de libération antérieure thoracique par thoracoscopie suivie d’une arthrodèse postérieure
de 5 à 7 jours après. Les patients du groupe 2 (n = 28) étaient
traités en un temps, par arthrodèse postérieure. Dans les 2
groupes, la correction était réalisée selon la technique de translation postéro-médiale, avec un montage hybride associant liens
sous-lamaires thoraciques et vis pédiculaires lombaires. Les paramètres radiologiques pelvi-rachidiens étaient mesurés à l’aide du
système de stéréoradiographie EOS. Ces paramètres et la correction de l’hypocyphose thoracique étaient comparés entre les
2 groupes, en préopératoire, postopératoire, et au dernier recul
(minimum 2 ans).
Résultats Les résultats des 2 groupes étaient comparables en
termes de données démographiques et de cyphose pré-opératoire
(groupe 1 – 11,7◦ ± 6,9 versus groupe 2 – 12,1◦ ± 6,3, p = 0,89). Le
gain de cyphose post-opératoire dans le groupe 1 était de
18,3◦ ± 13,6, et de 15,2◦ ± 9,0 dans le groupe 2. Au dernier
recul, 75 % des patients du groupe 1 étaient normocyphotiques
et 85 % du groupe 2. Dans chaque groupe, l’amélioration de la
cyphose thoracique a été significative (p < 0,0001), sans différence significative de gain entre les groupes, grâce à la libération
par thoracoscopie (p = 0,35). La durée d’hospitalisation était plus
longue de 5 jours dans le groupe 1 lié au protocole thérapeutique, et 3 complications liées à la libération antérieure étaient
reportées.
Discussion
La libération antérieure par thoracoscopie reste une
technique sure et reproductible. Cependant, les résultats de ce
travail ne montrent pas de bénéfice significatif pour la correction sagittale, quand la technique de translation postéro-médiale
avec liens sous-lamaires est utilisée, même dans les hypocyphoses
sévères. L’intéret de la thoracoscopie reste à évaluer dans les
grandes lordoscolioses.
Conclusion L’arthodèse postérieure hybride avec translation
postéro-médiale permet une restauration satisfaisante du profil des
SIA. La libération antérieure n’apporte pas de correction supplémentaire.
65
Comparaison des méthodes
simplifiées de détermination de l’âge
osseux digital et sur l’olécrane dans la
scoliose idiopathique
Federico Canavese ∗ , Philippe Charles , Alain Dimeglio ,
Antoine Samba , Marie Rousset , Sébastien Schuller ,
Bruno Pereira , Jean-Paul Steib
CHU Estaing, service de chirurgie, infantile 1, place
Lucie-et-Raymond-Aubrac, 63003 Clermont-Ferrand, France
Adresse e-mail : canavese [email protected] (F. Canavese)
G Model
ARTICLE IN PRESS
Introduction
Le risque évolutif de la scoliose idiopathique doit
être évalué de manière précise pendant le pic de croissance pubertaire pendant le Risser 0. La notion d’âge osseux peut compléter
l’information obtenue par le cartilage tri-radié. Le but de cette
étude était de comparer la méthode d’âge osseux simplifiée sur
l’olécrane selon Diméglio, à la méthode digitale simplifiée de Sanders et d’évaluer l’influence de l’expérience du praticien sur la
fiabilité de ces méthodes.
Matériel d’étude Neuf observateurs ont déterminé l’âge osseux
sur des radiographies de face de la main gauche et de profil
du coude gauche chez 44 garçons et 78 filles pendant le pic
de croissance pubertaire. Trois groupes comportaient respectivement : 3 observateurs expérimentés, 3 observateurs utilisant l’âge
osseux occasionnellement et 3 observateurs novis. Chaque observateur a déterminé l’âge osseux 2 fois à 6 semaines d’intervalle.
La corrélation entre les 2 méthodes a été déterminée par lecture et par groupe d’observateurs. Des coefficients de corrélation
intra-classes (ICC) ont permis d’évaluer la reproductibilité des 2
méthodes.
Résultats La corrélation globale entre les 2 méthodes était de
r = 0,83 pour les garçons et r = 0,84 pour les filles. La corrélation était comparable entre la première et la deuxième lecture,
ainsi qu’entre les groupes d’observateurs (r = 0,82). La corrélation
intra-classe comparable par rapport à la lecture (ICC = 0,4 %) et par
rapport aux observateurs (ICC = 3 %) pour chacune des méthodes.
Il n’y avait pas de différence significative entre les niveaux
d’expérience.
Discussion La méthode de Diméglio est plus détaillée sur les 2
années de croissance pubertaire accélérée – 5 morphologies distinctes entre 11–13 ans chez les filles et 13–15 ans chez les garçons.
La méthode digitale de Sanders couvre cette période avec les grades
3 et 4. Cette méthode est également utilisable pendant la phase de
décélération de croissance (après Risser 1), alors que l’olécrane est
déjà ossifié.
Conclusion Les méthodes simplifiées de détermination d’âge
osseux sur l’olécrane et les phalanges semblent aussi fiables l’une
que l’autre sans influence de l’expérience du praticien.
66
Évaluation des complications
neurologiques liées à l’utilisation de
liens sous-lamaires pour la correction
des déformations rachidiennes de
l’enfant
Eva Polirsztok ∗ , Martine Gavaret , Thibault Gsell ,
Isabelle Suprano , Elie Choufani , Gérard Bollini , Jean-Luc Jouve
56, cours Léopold, 54000 Nancy, France
Adresse e-mail : [email protected] (E. Polirsztok)
Introduction
Les liens sous-lamaires sont des implants
d’utilisation désormais courante dans la correction des déviations vertébrales. Notre propos est d’étudier leur innocuité sur une
longue série de patients.
Matériel et méthode Il s’agit d’une étude rétrospective concernant 378 déviations vertébrales chez l’enfant et l’adolescent. Tous
les patients ont été instrumentés par montage postérieur hybride
(vis, liens, crochets). Chaque intervention était conduite sous monitorage anesthésiologique et neurophysiologique multimodal (PES,
PEMN). Une alerte neurophysiologique était définie par une chute
d’amplitude de 50 % ou une latence allongée de 10 %. Les tests statistiques de Student et Wilcoxon ont été utilisés.
Résultats
Au total, 2223 liens ont été posés sur les 378 patients.
Nous retrouvons 10 cas d’alertes neurophysiologiques, enregistrées
23
lors du passage sous-lamaire des liens. Ces cas ne présentaient pas
de différence significative en ce qui concerne l’âge et la sévérité
de la déformation (p > 0,05). L’altération des potentiels neurophysiologiques était toujours associée à un trouble dysautonomique
(hypertension et bradycardie). Le niveau lésionnel a été identifié
à l’aide d’une électrode spinale. Dans 6 cas, l’implant incriminé a
été retiré. Trois patients présentaient un déficit neurologique postopératoire (0,8 %). Deux ont récupéré totalement, un a gardé un
déficit sensitif partiel suspendu. Dans la même série, nous avons
noté 21 alertes sans rapport avec les liens sous-lamaires (pose de
crochets, réduction). Il n’y avait alors pas trouble dysautonomique
associé.
Discussion
Les liens ont un taux de complication équivalent à
celui des autres implants. La modification simultanée du monitorage hémodynamique et neurophysiologique lors des alertes
est un argument en faveur d’une réaction végétative au passage
des liens. Leur utilisation nécessite un apprentissage rigoureux de
leur Introduction intra-canalaire afin d’être le plus atraumaitique
possible.
Conclusion
Les liens sous-lamaires sont d’une innocuité comparable aux autres implants vertébraux.
67
Comparaison des montages par
vissage pédiculaire unique et
montages hybrides dans les scolioses
idiopathiques thoraciques de
l’adolescent
Kim Bin ∗ , Jean-luc Jouve , Jean-Sébastien Steffen , Ibrahim Obeid
92, boulevard Sakakini, bâtiment B1, 13005 Marseille, France
Adresse e-mail : [email protected] (K. Bin)
Introduction Plusieurs générations d’instrumentation ont été
développées à la recherche d’une meilleure correction de la déformation et d’une meilleure stabilité primaire. Nous comparons dans
cette étude deux types d’instrumentation postérieure – les montages par vissage pédiculaire unique et les montages hybrides
associant vissage lombaire, crochets proximaux et clamps universels. Notre étude sera centrée sur une analyse tridimensionnelle à
l’aide du système EOS.
Matériel et méthode Il s’agit d’une étude rétrospective de
54 patients présentant une scoliose idiopathique thoracique Lenke
type 1 ou 3, opérés par voie postérieure unique, dans deux
centres différents. Vingt-neuf patients opérés par vissage pédiculaire unique et 25 patients par montage hybride. Une évaluation
radiologique a été réalisée avec la réalisation de reconstructions
3D en préopératoire et en postopératoire à 6 mois, 1 an et 2 ans,
à l’aide du système EOS. Un test de Student apparié (alpha = 0,05)
a été utilisé pour comparer les paramètres préopératoires et postopératoires.
Résultats
L’âge moyen des patients est de 15,7 ans (13–21 ans).
L’angle de Cobb passe de 60 ± 15,8◦ à 23,8 ± 9,2◦ pour le groupe o
vissage O et de 47,8 ± 12◦ à 21,4 ± 16,2◦ pour le groupe o hybride O.
La cyphose thoracique augmente significativement dans le groupe
o hybride O passant de 30,2 ± 15,4◦ à 43,7 ± 10,6◦ . On observe une
diminution significative de la lordose dans le groupe o vissage O
passant de 59,8 ± 11,6◦ à 52,6 ± 9,2◦ . La rotation vertébrale apicale
diminue significativement dans les deux groupes, de 16,8 ± 6,7◦ à
7,8 ± 6,7◦ pour le groupe o vissage O et de 19,3 ± 7,2◦ à 13,8 ± 7,1◦
pour le groupe o hybride O. Trois patients sur 25 ont eu un geste
de thoracoplastie complémentaire dans le groupe o hybride O, tandis qu’aucune n’a été réalisée dans le groupe o vissage O. Aucune
complication majeure neurologique ni vasculaire n’a été observée.
G Model
24
ARTICLE IN PRESS
Discussion EOS est un outil précieux pour l’analyse qualitative
et quantitative, notamment dans le plan sagittal. Il permet également l’étude de la rotation vertébrale, notamment à l’apex, avec une
irradiation mineure. En cas d’hypocyphose, les montages hybrides
paraissent restituer de manière significative une balance sagittale
satisfaisante. En revanche, l’effet de dérotation parait équivalent à
quelque soit la série.
Conclusion
Nous avons étudié les avantages et inconvénients de
chacune des instrumentations. Une meilleure correction frontale
et axiale est observée pour les montages avec vissage pédiculaire
unique et une meilleure correction dans le plan sagittal pour les
montages hybrides.
68
Clamp Universel dans la scoliose
idiopathique de l’adolescent. Résultat
chez 134 patients
Paul Maisongrosse ∗ , Benjamin Plas , Aissa Ibnoulkhatib ,
Régis Pailhe , Franck Accadbled , Jérôme Sales De Gauzy
Hôpital des Enfants, 31029 Toulouse, France
Adresse e-mail : [email protected] (P. Maisongrosse)
L’utilisation de tresses sous-lamaires fait partie de l’arsenal thérapeutique dans la chirurgie de la scoliose, au même titre que
les vis ou les crochets. Les premiers résultats publiés ont montré
une bonne efficacité de ce type d’implant et peu de complications.
Le but de ce travail était de confirmer ces résultats préliminaires à plus long terme et sur une série plus importante de
patients.
Matériel et méthode Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique réalisée chez 134 malades opérés entre 2005 et 2010 d’âge
moyen 15 ans ± 3,0 (13–20). Vingt garçons (14 %), 114 filles (86 %).
Selon la classification de Lenke, il y avait – 48 type 1, 17 type 2,
69 type 3. Il a été réalisé une correction fusion postérieure avec un
montage hybride associant 2 pinces proximales par crochet, Clamps
Universels en zone thoracique et vis en zone thoracique basse ou
lombaire. La greffe osseuse a associé produits de décortication et
Biosorb.
Résultats
Le recul moyen est de 36 mois (24–60). La durée
de l’intervention était de 180 minutes ± 0,3 (90–40), le saignement de 324 ml ± 159 (100–000). Il a été utilisé en moyenne
4,83 clamps (4–), pour un nombre de niveaux moyens opérés
de 12 (10–5). Analyse de la courbure thoracique (Cobb thoracique). Préopératoire 52,8◦ ± 11,30 (40–8◦ ), flexibilité 43,2 % ± 17,4
(14–00 %). Postopératoire immédiat 14,7◦ ± 7,7 (0–5◦ ), pourcentage de correction 72,9 % ± 12,2 (34–00 %). À deux ans de
recul (134 patients) 16,5◦ ± 7,8 (0–5◦ ). À 5 ans de recul (53
patients) 15,5◦ ± 7,3 (5 ± 33◦ ). Index de Cincinnati au recul
1,78 ± 0,75 (0,52–3,69), pourcentage de correction 70 % ± 11,3
(35–100). Analyse de la cyphose T5T12. Groupe hypocyphose
(T5T12 < 20◦ ), 45 patients. Préopératoire 12,7◦ ± 7,2 (5–19◦ ) Postopératoire 14,3◦ ± 8, 3 (7–25). Au dernier recul 15◦ ± 7,4 (10–26◦ ).
Groupe normo-cyphose (20–40◦ ), 82 patients. Préopératoire
27,9◦ ± 6,8 (20–40◦ ). Postopératoire 19,5◦ ± 5,4 (15–35). Au dernier recul 20,4◦ ± 6,3 (15–35). Groupe hyper-cyphose (> 40◦ ),
7 patients. Préopératoire 49,7◦ ± 8,2 (40–68). Postopératoire
24,5◦ ± 5,2 (13–36). Au dernier recul 24,7◦ ± 5,1 (14–37). Il n’y a
eu aucune complication neurologique ou infectieuse. Un patient
a présenté un épanchement pleural postopératoire spontanément résolutif. Au recul, 17 patients se plaignent de douleurs
occasionnelles.
Conclusion Cette série confirme l’efficacité des tresses souslamaires avec une correction frontale identique aux autres types
d’implant et une amélioration ou une conservation de la cyphose
thoracique. Il n’y a pas d’augmentation du risque neurologique. La
facilité d’utilisation permet de diminuer le temps opératoire et le
saignement.
69
Spondylolisthésis lombo-sacré à
grand déplacement de
l’adolescent – résultats cliniques et
radiologiques des arthrodèses
circonférentielles en place
Alexandra Alves ∗ , Thierry Odent , Lotfi Miladi ,
Christophe Glorion
Service d’orthopédie et traumatologie pédiatriques, hôpital
Necker–Enfants-Malades, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris, France
Adresse e-mail : alex a [email protected] (A. Alves)
Introduction Le traitement des spondylolisthésis (SPL) lombosacrés à grand déplacement reste controversé. L’objectif de cette
étude rétrospective est de rapporter les résultats à long terme
de l’arthrodèse circonférentielle non instrumentée sans réduction
peropératoire chez l’adolescent.
Vingt deux SPL de grade III ou IV ont été
revus rétrospectivement. Ils ont été pris en charge de 1993 à
2009 avec une préparation par traction bipolaire et hamac préopératoire de 7 jours et arthrodèse circonférentielle in situ non
instrumentée (postéro-latérale L4-S1 avec greffe iliaque par voie
de Wiltse et antérieure L5–S1 avec greffon tibial encastré par abord
rétropéritonéal). L’immobilisation était assurée par un plâtre en
hyperlordose. La verticalisation était reprise au quatrième mois
postopératoire. Une laminectomie a été associée dans 4 cas en raison d’une sténose lombaire préopératoire sur l’IRM. Les patients
ont été évalués radiologiquement avant la chirurgie, en postopératoire (< 12 mois), au dernier recul et cliniquement par deux
questionnaires de qualité de vie (Oswestry et SRS-30) au recul
maximum.
Résultats
L’âge moyen lors de la chirurgie était de 13,71 ans. Le
suivi moyen radiologique était de 6,56 ans. Le suivi clinique moyen
était de 11,21 ans. Au dernier recul, l’Oswestry moyen était de 5,
le SRS-30 moyen de 4,26. L’incidence pelvienne moyenne était de
72,90◦ . La version pelvienne moyenne préopératoire, postopératoire et au dernier recul était respectivement de 29,14◦ , 19,56◦
et 34,24◦ . La pente sacrée était de 43,75◦ , 53,80◦ et 54,43◦ . La
lordose lombaire moyenne était de 55,91◦ , 54,33◦ et 56,42◦ . La
correction moyenne de l’angle lombo-sacré était de 40◦ et stable
dans le temps. En postopératoire immédiat, une ecchymose d’anse
grêle, une occlusion et un déficit des extenseurs ont été constatés.
Trois retards de fusion dont un sur fracture du greffon tibial, un
trouble vésico-sphinctérien rapidement résolutif et 3 cas de sciatalgies occasionnelles ont été retrouvés à distance. Une reprise par
laminectomie à 14 mois de recul a été nécessaire sur un déficit
radiculaire.
L’arthrodèse circonférentielle in situ permet d’obtenir de bons résultats fonctionnels et une correction
acceptable et stable dans le temps des paramètres pelviens et rachidiens. Le taux de fusion est très bon (> 95 %) avec un faible taux de
complications, notamment neurologiques.
G Model
ARTICLE IN PRESS
70
L’allongement intramusculaire du
psoas dans la chirurgie multisite chez
l’enfant paralysé cérébral est-il utile ?
Cindy Mallet ∗ , Anne-laure Simon , Ana Presedo ,
Brice Ilharreborde , Keyvan Mazda , Georges-François Penneçot
48, boulevard Serurier, 75019 Paris, France
Adresse e-mail : mallet [email protected] (C. Mallet)
Introduction
La rétraction du psoasfréquente chez l’enfant diplégique spastique est à l’origine d’une insuffisance d’extension de
hanche en fin de phase d’appui limitant la longueur du pas
controlatéral. L’allongement intramusculaire du psoas (AIMP) afin
d’améliorer l’extension de hanche reste controversé dans la littérature. Le but de cette étude était de déterminer l’impact de l’AIMP au
cours de la chirurgie multisite chez l’enfant diplégique spastique,
sur les paramètres spatio-temporels et cinématiques de la marche
et le flessum clinique de hanche.
Matériel et méthode Il s’agissait d’une étude rétrospective
d’enfants paralysés cérébraux marchants classés GMFCS 2 ou
3, ayant un flessum clinique et cinématique en fin de phase
d’appui > 10◦ et pour lesquels une chirurgie multisite a été réalisée
entre 2004 et 2009. Deux groupes ont été comparés – un groupe
témoin avec AIMP et un contrôle sans AIMP. Ont été étudiés en pré
et à au moins 1 an postopératoire – le flessum clinique de hanche,
le maximum d’extension de hanche en fin de phase d’appui, le Gillette Gait Index (GGI), la vitesse et la longueur de pas. Les variations
de ces données pré- et postopératoires ont été comparées entre les
2 groupes.
Résultats Quarante-sept membres inférieurs (15 dans le groupe
contrôle, 32 dans le groupe témoin) ont été analysés chez 34
patients. Les 2 groupes étaient statistiquement comparables. Pour
les 2 groupes, une amélioration significative (p < 0,05) du flessum
cinématique de hanche en fin de phase d’appui et du GGI a été
constatée. En revanche, ni la vitesse ni la longueur de pas n’ont
évolué de manière significative dans aucun des groupes. Une amélioration significative du flessum clinique de hanche a été mise en
évidence dans le groupe avec psoas. Enfin, il n’y avait pas de différence significative sur le gain d’extension cinématique de hanche
Discussion La chirurgie multisite avec ou sans AIMP permet
d’améliorer de façon équivalente l’extension de hanche en fin de
phase d’appui. Cette amélioration pourrait être expliquée par un
meilleur positionnement du vecteur force réaction par rapport à la
hanche liée à l’amélioration de la position du genou et de la cheville
grâce à la chirurgie multisite.
Conclusion L’AIMP n’a qu’un intérêt limité et ne devrait être indiqué qu’aux patients présentant un flessum clinique et cinématique
de hanche > 10◦ pour lesquels il est certain d’obtenir une correction
suffisante des articulations sous-jacentes après chirurgie multisite.
those of the open precudre (OGT). We conducted this prospective
study to describe the effects of PGT and to compare them with those
of OGT.
Methods
A cross-over randomized controlled trial was conducted on 59 consecutive hips in 31 CP patients scheduled for gracilis
tenotomy in the setting of multilevel tendon lengthening release
procedures or hip surgery. A pediatric orthopaedic surgeon conducted a PGT. Another surgeon extended the wound to explore what
had been cut during the PGT, and completed the tenotomy if
necessary. Hip abduction (HA) was assessed by a third surgeon
immediately before PGT, after PGT, and then after OGT, using a
goniometer, in a standardized reproducible manner. All 3 surgeons
were blinded to the others’ findings. Primary end-points included
the percentage of muscle portion sectioned percutaneously, and
the HA measure. Comparison between HA before and after PGT
(1 intervention) was done using a paired t-test with a 95% confidence interval, and comparison between HA after PGT and OGT (2
interventions) was done using a Student’s t-test with a 95% confidence interval. The bleeding was assessed and the iatrogenic lesions
were identified. The relation between HA after PGT and the percentage of muscle portion sectioned percutaneously was evaluated by
calculating the Pearson correlation coefficient.
Results
Mean HA (hips neutral–knees extended) measured 33.71◦ preoperatively and increased to 45.90◦ after PGT
(P < 0.0001). After OGT, HA averaged 48.71◦ with no statistical
gain compared with that observed after PGT (P = 0.21). The muscular portion of gracilis origin was cut to an average of 91.95%
(completely in only 14 cases, cut to more than 90% in 35 cases,
more than 70% in 9 cases, and approximately 60% in 1 case). The
gain in HA did not correlate with the extent of the muscular portion
sectioned percutaneously (R = –0.043) Partial section of adductor
brevis after PGT was encountered in 39 cases, especially the
anterior and anterior-inferior aponeurosis fibers (< 20% of muscle
tendon thickness in the majority of cases). Considerable bleeding
with hematoma formation requiring hemostasis during the open
control procedure occurred in 30 hips. Partial iatrogenic injury of
the anterior branch of the obturator nerve was encountered in one
patient bilaterally with very severe adductor contracture, due to
an anatomic variant of the branch localization (too medial).
Conclusions
This is the only prospective study concerning the
effects of PGT. The authors detail the technique of percutaneous
gracilis tenotomy and show that although PGT is a fast, simple and
effective procedure, it is not as safe as the open release even when
done correctly by an experienced surgeon, mainly because of the
increased risk of bleeding.
Disclosure of interest The authors have not supplied their declaration of conflict of interest.
Cheville/pied – Modérateurs : Gérard Asencio (Nîmes),
Thibaut Leemrijse (Bruxelles, Belgique)
71
La ténotomie percutanée du muscle
gracilis est-elle aussi efficace et
anodine que l’intervention ouverte ?
Bilal Hachache ∗ , Tony Eid , Elias Ghosn , Amer Sebaaly ,
Khalil Kharrat , Ayman Assi , Ismat Ghanem
Hôpital Hôtel Dieu de France, faculté de médecine USJ Beyrouth, Liban
Adresse e-mail : bilal [email protected] (B. Hachache)
Introduction
The purpose of this study was to compare the effectiveness and safety of percutaneous gracilis tenotomy (PGT) with
25
73
Résultats à moyen termes d’une série
de lésions ostéochondrales du dôme
de l’astragale traitées par
mosaïcplastie – à propos de 40 cas
Nicolas de L’Escalopier ∗ , Olivier Barbier , Didier Mainard ,
Julien Mayer , Didier Ollat , Gilbert Versier
HIA Bégin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé, France
Adresse e-mail : [email protected] (N. de L’Escalopier)
G Model
26
ARTICLE IN PRESS
Introduction
L’utilisation des greffes ostéochondrales autologues
par mosaïcplastie dans le traitement des lésions ostéochondrales
du dôme de l’astragale (LODA) découle des bons résultats obtenus
au niveau de genou depuis une quinzaine d’années. Son utilisation au niveau de la cheville est plus contraignante et les études
actuelles ont un faible recul avec un nombre réduit de patients.
Le but de notre étude était d’évaluer les résultats d’une série de
patients opérés par mosaïcplastie d’une LODA.
Hypothèse La mosaïcplastie est une technique efficace à moyen
terme avec morbidité réduite dans le traitement des LODA.
Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective bicentrique des patients opérés d’une LODA par mosaïcplastie. La voie
d’abord comprenait une ostéotomie malléolaire du côté de la lésion.
Les données cliniques préopératoires étaient recueillies à partir du
dossier médical et tous les patients ont été revus. Les scores AOFAS
et d’Ogilvie-Harris étaient calculés en préopératoire et à la révision.
Le bilan d’imagerie comportait des radiographies standard et une
IRM ou un arthroscanner de la cheville.
Résultats Quarante patients ont été inclus d’âge moyen 33 ans
(min–max = 17–56). Un contexte d’accident du travail était présent dans 12 cas. Le score AOFAS préopératoire moyen était de
55 (min–max = 10–90).&#8232+ La lésion était médiale dans trois
quarts des cas et 3 patients présentaient des lésions arthrosiques
débutantes en préopératoire. Le recul moyen à la révision était de
70 mois (min–max = 6–192). Le score AOFAS moyen à la révision
était de 83 (min–max = 9–100), soit un gain moyen de 26 points, et
avait diminué dans 5 cas. La notion d’accident du travail péjorait
de façon significative le résultat (p = 0,02). Le score d’Ogilvie-Harris
final était bon ou excellent dans 78 % des cas. Au dernier recul,
9 patients présentaient des signes d’arthrose. Aucune morbidité
liée à l’ostéotomie malléolaire n’était retrouvée. Au niveau du site
donneur, 7 cas de syndrome rotulien persistant on été relevés.
Discussion et conclusion Notre série est la plus importante de la
littérature avec un recul moyen de plus de 6 ans. Nos résultats sont
comparables à ceux de la littérature et confirme que l’autogreffe
par mosaïcplastie des LODA est une technique efficace à moyen
terme dans environ 80 % des cas. La notion d’accident du travail est
un facteur péjoratif. L’ostéotomie malléolaire permet une bonne
exposition sans morbidité accrue. Cependant, la morbidité non
négligeable au niveau du site donneur ne doit pas être négligée et le
développement d’allogreffes pourrait diminuer cet inconvénient.
75
Arthrodèse de cheville avec transfert
osseux dans les grandes pertes de
substance distales du tibia
Nicolas Tardy ∗ , Nicolas Cellier , Bernard Megy , Romain Bidar ,
Gérard Asencio
4, rue du Pr Robert-Debré, 30029 Nîmes, France
Adresse e-mail : [email protected] (N. Tardy)
Introduction
La prise en charge des grands défects osseux du
pilon tibial reste un challenge pour le chirurgien orthopédique.
Le but de cet article était de rapporter une technique originale
d’arthrodèse de cheville sur défect osseux massif de l’épiphyse
tibiale par transport osseux sur fixateur externe.
Matériel et méthode Cinq patients ont été traités selon cette technique (4 hommes, 1 femme). L’âge moyen était de 54,6 ans (22–69)
et le recul moyen de 41,8 mois depuis la fusion de l’arthrodèse
(5–81). La taille moyenne du défect était de 7,3 cm (4–11). La perte
de substance osseuse était post-traumatique dans 3 cas, liée à une
résection tumorale dans 1 cas et liée à un sepsis sur prothèse totale
de cheville dans 1 cas. Le protocole chirurgical comportait dans un
premier temps un débridement radical de l’épiphyse tibiale distale, une corticotomie métaphysaire proximale puis un transport
osseux segmentaire sur rail d’allongement monoplan type Orthofix. Le second temps comportait une autogreffe osseuse du site
d’atterrissage permettant la fusion de l’arthrodèse.
Résultats
Le temps moyen de fixation externe était de 323 jours
(214–432). La fusion de l’arthrodèse a été obtenue dans tous les
cas après 362 jours en moyenne (210–540) malgré un taux élevé de
complications (1,8 complications par patient). L’infection sur fiches
était la complication la plus fréquente (3 patients sur 5). L’o external
fixation index O était de 47 jours cm en moyenne (32–63). L’index
de distraction était de 21 jours cm en moyenne (16–29). Au dernier
recul, tous les patients marchaient avec un appui plantigrade. Les
scores SF-12 de qualité de vie mentale et physique étaient respectivement de 45A7 et 42A9. Le o score cheville AOFAS O était de 69,9
en moyenne au dernier recul (62–73).
Discussion
Malgré un taux élevé de complications, le transport
osseux tibial avec arthrodèse de cheville secondaire est une technique efficace pour traiter les grandes pertes de substance de
l’épiphyse tibiale distale. Elle est une alternative intéressante aux
greffes osseuses massives, limitées dans les grandes pertes de substance, la greffe de péroné vascularisé, exigeante techniquement,
ou la membrane induite. Elle permet une fusion de l’arthrodèse
tibio-talienne, une marche plantigrade, en préservant la longueur
du membre inférieur durant toute la procédure.
76
Prothèses totales de cheville – patin
mobile ou fixe ? Série prospective
continue de 80 implantations avec 2 à
5 ans de recul
Camille Rodaix ∗ , Yves Stiglitz , Fabrice Gaudot , Thierry Judet
29, rue de Cotte, 75012 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (C. Rodaix)
La prothèse totale de cheville (PTC) est devenue avec les implants
de 3◦ génération une alternative envisageable dans le traitement
des arthropathies évoluées mais l’inconstance des résultats, fonction sub-optimale et taux de survie inférieur aux implants de
hanche et de genou, explique les controverses persistantes sur
son indication. Des complications spécifiques entachent l’évolution
des PTC, conflits douloureux et enraidissement par calcifications
péri-articulaires, anomalies évolutives de la trame osseuse périprothétique, usure, rupture ou luxation du patin intermédiaire. Une
partie au moins de ces complications peuvent être imputées à la
mobilité de ce patin, justifiant la proposition d’un nouveau concept
de prothèse caractérisé par la fixité du polyéthylène sous l’embase
tibiale, la prothèse Salto TalarisTM implantée depuis 2009. Le but de
cette étude est d’en évaluer les résultats cliniques et radiologiques
avec un recul supérieur à deux ans. Il s’agit d’une série prospective continue de tous les patients opérés dans notre centre avec
un recul minimum de 2 ans, soit un total de 80 chevilles chez 78
patients entre mai 2009 et novembre 2011. Les patients étaient
suivis en préopératoire et en postopératoire à 6 semaines, 3 mois, 6
mois puis tous les ans. L’évaluation clinique reposait sur le niveau
de satisfaction, le score fonctionnel AOFAS (American Orthopaedic
Foot & Ankle Society hindfoot score) l’estimation de la douleur et les
mobilités actives et passives. L’évaluation radiologique comprenait
la mesure des mobilités en charge, de la qualité de l’os trabéculaire,
des interfaces, de la position et de l’ancrage des implants. La survie
à un recul moyen de 3 ans est de 96 % en utilisant comme critère
d’échec l’ablation ou le changement des composants. Une reprise
chirurgicale a été nécessaire pour 2 patients pour nécrose du talus,
G Model
ARTICLE IN PRESS
2 patients sont décédés. Le score AOFAS était significativement
amélioré ainsi que l’amplitude globale et de la tibio-talienne mesurées radiologiquement. Le taux d’apparition d’anomalies osseuses
et de l’ancrage des implants a été relativement faible. Les résultats
à moyen terme sont favorables et confirment la tendance à la supériorité du patin mobile observée par les précédentes études à court
terme. Il n’a par ailleurs pas été noté de complication imputable à
la fixité du patin et aux augmentations théoriques de contraintes
qu’elle peut générer- échec de fixation osseuse, usure prématurée
du polyéthylène en particulier. Cette option du patin fixe, qui va
à l’encontre des concepts admis depuis plus de 25 ans, parait à ce
jour marquer une progression dans la qualité du résultat des PTC et
a pour nous totalement supplanté les PTC à patin mobile. L’analyse
de cohortes comparatives doit évidemment être poursuivie.
77
Prothèses totales de chevilles chez les
patients de moins de 40 ans – série
prospective continue de 33 implants à
plus de 2 ans de recul
Yves Stiglitz ∗ , Camille Rodaix , Fabrice Gaudot , Thierry Judet
104, boulevard Raymond-Poincaré, 92380 Garches, France
Adresse e-mail : [email protected] (Y. Stiglitz)
Introduction
La prothèse totale de cheville (PTC) est une alternative sérieuse à l’arthrodèse, mais dont les résultats sont mal connus
chez les patients jeunes. En effet, leur demande fonctionnelle et
le potentiel de durée de vie des implants sont plus importants.
L’objectif de cette étude est d’analyser la survie et le résultat fonctionnel des PTC mises en place chez des patients de moins de 40 ans
avec un recul minimal de 2 ans.
Patients et méthodes Cette série prospective continue inclut tous
les patients opérés dans notre centre depuis 1998 et âgés de moins
de 40 ans le jour de l’implantation de leur prothèse. Nous recensons
ainsi 31 PTC chez 29 patients, 12 de sexe masculin et 17 de sexe
féminin, âgés en moyenne de 32,9 ans.
Résultats Sur les 31 PTC implantées, 26 (83,9 %) sont toujours
en place au recul moyen de 9,1 ans. L’étiologie de destruction
articulaire était principalement post-traumatique (20 cas) ou une
maladie inflammatoire (7 patients). Le score AOFAS moyen est
passé de 31,9 en préopératoire à 81,1 au dernier recul, avec un
gain moyen par patient de 53,5. Les 5 PTC explantées l’ont été pour
défaut d’ancrage (3 cas), suspicion de sepsis (1 cas), et fracture du
talus (1 cas). Tous ont été repris par arthrodèse et 3 étaient porteurs
d’une polyarthrite rhumatoïde.
Discussion Le taux de survie des PTC de cette série est comparable
à celui rapporté dans les principales études incluant des patients de
tous âges. Chez ces patients jeunes nous nous attendions à observer des complications spécifiques liées à leur niveau d’activité plus
exigeant. Comparativement aux patients plus âgés nous ne notons
cependant pas plus de fracture ou usure d’insert, ni plus de défaut
d’ancrage. La question du devenir à long terme des articulations
sous-talienne et médio-tarsienne reste difficile à trancher dans
cette population de patients porteurs d’une maladie inflammatoire
poly-articulaire dans 22,5 % des cas. Enfin, trois échecs sont survenus chez des patients successifs de cette série, opérés entre 1998 et
2000. L’hypothèse se discute d’un lien entre ces échecs et un procédé industriel de traitement de surface de l’implant. Ce procédé
n’est plus utilisé à ce jour et l’échec le plus récent de cette étude
concerne une PTC posée en 2008.
Conclusion L’implantation de prothèses de chevilles chez des
patients jeunes donne des résultats comparables à ceux obtenus
27
chez l’ensemble des patients à 9,1 ans de recul. L’étiologie inflammatoire est probablement surexposée au risque d’échec.
78
Résultats clinique et instrumental des
neurotomies sélectives complètes des
nerfs du triceps sural et du tibial
postérieur dans le pied varus équin
spastique de l’adulte
Nathalie Khalil ∗ , Jean Paysant , Jean-Marie Beis ,
Jean-Manuel Poircuitte , Michael Mangin , Manuela Barla ,
Elodie Speyer , Didier Mainard
4, rue Professeur-Montaut, 54690 Lay-Saint-Christophe, France
Adresse e-mail : [email protected] (N. Khalil)
Introduction Le traitement chirurgical de référence du pied équin
spastique est la neurotomie tibiale sélective. Il n’existe pas de
consensus sur cette technique, les branches motrices sectionnées
et le pourcentage de section restant opérateur dépendant. La technique habituellement décrite consiste en une section partielle des
branches motrices des nerfs du triceps sural. L’objectif de cette
étude est d’évaluer l’efficacité de la section complète des collatérales motrices des nerfs du triceps sural et du tibial postérieur.
Matériel
Il s’agit d’une étude prospective incluant 16 patients
(âge moyen 38 ans) présentant un pied varus équin spastique, à
l’origine d’une limitation fonctionnelle.
Méthode
les 16 patients ont bénéficié d’une section complète
des branches motrices des nerfs des trois chefs du triceps sural
et du tibial postérieur (15 patients). Les critères d’évaluation cliniques et instrumentaux ont été appréciés, avant et après chirurgie.
L’évaluation clinique comprenait : (1) une mesure de la flexion
dorsale passive et active de cheville, (2) la cotation de la spasticité (échelle d’Ashworth modifiée), (3) la recherche d’un clonus de
cheville, (4) l’appréciation de l’attaque du pied au sol et (5) la satisfaction du patient (échelle numérique). L’évaluation instrumentale
utilisait le système F-Scany (semelles embarquées à multicapteurs)
permettant une analyse dynamique et quantifiée du trajet de centre
de pressions (déplacement antéro-postérieur AP, déviation latérale
DL, marge postérieure MP), du côté sain et opéré.
Résultats
À un délai moyen 7 mois après chirurgie, on retrouvait une augmentation statistiquement significative de la flexion
passive de cheville (p = 0,0001), une diminution de la spasticité du
triceps sural (p < 0,0001) et une meilleure attaque du pied au sol
(p < 0,0001). L’évaluation instrumentale retrouvait une amélioration significative des paramètres AP (p = 0,005) et MP (p = 0,0002).
Après chirurgie, il n’y avait plus de différence significative entre les
côtés sain et opéré sur MP (p = 0,44), alors qu’il existait une différence avant chirurgie (p = 0,0006). La satisfaction du patient était
évaluée à 7,8 10. Aucun patient n’a présenté de complication.
Discussion
La section complète des branches motrices des nerfs
des trois chefs du triceps sural et du tibial postérieur supprime la
spasticité et améliore l’appui et les déplacements, sans aucun effet
délétère.
Conclusion
À notre connaissance, il s’agit de la première série rapportant les résultats cliniques et instrumentaux de pied varus équin
traité par une section complète des branches motrices du nerf tibial
au creux poplité. Cette technique permet d’obtenir d’excellents
résultats cliniques et instrumentaux sans effet secondaire.
G Model
28
ARTICLE IN PRESS
79
La double arthrodèse dans le pied
paralytique chez l’enfant
Khaled Kamoun ∗ , Sofien Benzarti , Hedi Ezzine , Hassene Affes ,
Mourad Jenzri , Omar Zouari
Service d’orthopedie infantile, 02010 La Manouba, Tunisie
Adresse e-mail : khaled.anis [email protected] (K. Kamoun)
Introduction La double arthrodèse constitue une alternative thérapeutique dans les déformations et les instabilités paralytiques
du pied. Cette opération est réalisée habituellement en fin de croissance et dont l’objectif est double morphologique et fonctionnel.
Notre objectif est d’évaluer les résultats préliminaires de cette chirurgie souvent contestée.
Matériel et méthode Il s’agit d’une étude prospective, débutée au
mois de novembre 2009 et qui a concerné les enfants ayant eu une
double arthrodèse du pied dans le cadre d’une pathologie paralytique préservant la marche. Nous avons utilisé une fiche de recueil
des données, préétablie, comportant les éléments fonctionnels, les
données cliniques (stabilité à l’appui, déformationmobilité, testing
musculaire. . .) et les données radiologiques. Les suivi a été effectué
en préopératoire, à 3 mois puis au dernier recul. La même technique chirurgicale a été réalisée – recoupes osseuses en fonction de
la déformation, synthèse par vis et agrafes et greffe systématique
de l’arrière pied en cas de valgus. Pour l’évaluation des résultats
un score radio clinique a été utilisé se basant en particulier sur
la morphologie, l’appui, la mobilité articulaire et les éventuelles
complications.
Résultats Trente-sept enfants ont été inclus, 43 pieds opérés au
cours de cette période (novembre 2009–novembre 2013). L’âge
moyen était de 14,3 ans (9–18). La majorité des déformations associaient un varus et un équin (24 pieds), 6 pieds valgus et 7 équins
directs, une composante de creux a été notée dans 10 cas. On a eu
recours à un allongement du triceps dans 14 cas. Au recul moyen
de 28 mois, 30 patients se disaient satisfaits avec une correction
de la morphologie, une indolence et un appui plantigrade. Une
amélioration significative de la divergence talo-calcanéenne pour
les déformations en varus équin a été constatée. Une récidive de
l’équin a été observée dans 4 cas chez les enfants spastiques et une
pseudarthrodèse dans 2 cas.
Discussion La double arthrodèse est une technique initialement
décrite dans le traitement des pieds poliomyélitiques comme alternative à l’appareillage souvent contraignant. L’avivement soigneux
des surfaces articulaires est capital pour la consolidation en particulier pour l’articulation talonaviculaire où les contraintes se font
en cisaillement. Bien qu’il existe une interrogation sur le devenir
à long terme des articulations sous-jacentes cette opération améliore de façon notable la cinématique de la marche en assurant un
appui plantigrade et en diminuant les relais articulaires.
Conclusion
La double arthrodèse dans le pied paralytique permet
une correction immédiate des déformations fixées et une stabilisation du pied. Le respect des indications et une technique rigoureuse
est le seul garant d’un résultat optimal.
80
Traitement des brachymétatarsies par
allongement métatarsien en un temps
par autogreffe et brochage
inter-métatarsien - note technique à
propos de 5 cas
Florent Gaillard ∗ , Louis Dagneaux , Julien Batard ,
Mazen Hamoui , Timothée Bissuel , François Canovas
80, impasse Maria Montessori, résidence Parc de Nevers, bâtiment A,
34090 Montpellier, France
Adresse e-mail : gaillard fl[email protected] (F. Gaillard)
Introduction Une brachymétatarsie est une anomalie congénitale définie par un métatarsien anormalement court. Parmi les
différentes techniques d’allongement décrites, les techniques en
un temps avec autogreffe ou celles par mini-fixateur externe sont
discutées. Nous avons souhaité évaluer une technique originale
d’allongement en 1 temps avec greffe osseuse autologue et brochage inter-métatarsien.
Il s’agit d’une série de cas, monocentrique,
comprenant 5 pieds (4 patients). La brachymétatarsie siégeait au
niveau du 4e rayon (4 pieds) ou du 2e rayon (1 pied), entraînant des métatarsalgies statiques. L’allongement du métatarsien
était réalisé en 1 temps avec une greffe cortico-spongieuse autologue, prélevée au dépend de la crête iliaque antéro-supérieure
homolatérale. La longueur de l’allongement était planifiée sur
des radiographies en charge de l’avant-pied selon les critères de
Maestro afin de rétablir une parabole harmonieuse de la palette
métatarsienne. La fixation de l’allongement se faisait par un brochage inter-métatarsien (broches de Kirchner de 1,2 mm). Trois
broches fixaient le métatarsien allongé aux deux métatarsiens
adjacents dont une qui passait par la greffe osseuse. Au dernier
recul, l’évaluation rétrospective était clinique (douleur, hyperappui, score de l’AOFAS, satisfaction) et radiologique (calcul de
l’allongement, consolidation et critères de Maestro).
Résultats
Au recul moyen de 15 mois, 3 patients étaient très
satisfaits et 1 patient était satisfait. Aucun patient ne présentait
de métatarsalgies ni d’hyper-appui plantaire. Le score de l’AOFAS
évoluait de 41 en préopératoire à 91 au dernier recul (p < 0,005).
Tous les patients étaient consolidés au dernier recul. L’allongement
moyen était de 11,2 mm. Une courbe harmonieuse de la palette
métatarsienne était retrouvée dans tous les cas, ainsi qu’un aspect
esthétique de l’avant-pied jugé comme acceptable. Nous n’avons
noté aucune complication postopératoire (cals vicieux, pseudarthrose, troubles vasculo-nerveux).
Discussion et cusion
La technique d’allongement de métatarsien
en un temps avec greffe osseuse et brochage inter-métatarsien
permet d’obtenir des résultats similaires aux autres techniques
évaluées dans la littérature. La consolidation osseuse est obtenue
sans retard et sans cal vicieux dans un délai plus rapide qu’avec
l’allongement progressif par mini-fixateur externe et sans entraîner
plus de complications. Malgré le peu de cas évalué, nous pensons
que cette procédure permet d’obtenir des allongements suffisants
pour retrouver une architecture harmonieuse de l’avant-pied.
81
Sagittal plane blocade chez les patients
présentant un hallux limitus
fonctionnel (HLF). Résultats après
ténolyse endocopique du tendon du
long fléchisseur de l’hallux par un
modèle multi-segment, une étude
comparative et prospective
Jacques Vallotton ∗ , Arash Arami , Hossein Rouhani ,
Kamiar Aminian , Chris Tzioupis
Medicol-Clinique Bois Cerf Hirslanden, 01006 Lausanne, Suisse
∗ Corresponding author.
Adresse e-mail : [email protected] (J. Vallotton)
Introduction Functional hallux limitus (Fhl) is a loss of 1st metatarsophalangeal joint extension during the second half of the
G Model
ARTICLE IN PRESS
29
single-support phase, when the weight-bearing foot is in maximal
dorsiflexion, with important consequences during gait. Our objectives were to evaluate the functional results in the sagittal plane
biomechanics following the endoscopic release of the Flexor Hallucis Longus (FHL) tendon at the retrotalar pulley, by assessing the
kinematics and kinetics of the foot using a multi-segment model.
Material and methods A prospective cohort of 20 patients with
FHL was analyzed before and after surgical treatment and compared with 10 healthy subjects comprising the control group. A
complete orthopaedic clinical examination was performed. Foot
posture was determined with the Foot Posture Index and function
before and after surgery was measured with the AOFAS AnkleHindfoot and AOFAS Midfoot validated scales. The multi-segment
model consisted of Gait and joint angles’ analysis with the use of
inertial sensors, plantar pressure analysis and surface electromyography analysis with the use of EMG. Pressure parameters, e.g., peak
pressure, maximum force, time of occurrence, and contact time
in different foot sub-regions and duration of activation, normalized EMG amplitude, and frequency content of selected muscles of
shank were calculated.
Results Results showed an alteration of the gait pattern in the
sagittal plane by increasing the flexion moment at the knee and
ankle. A diminished dorsal flexion of the great toe at pushoff, explaining the failure of the windlass mechanism, was also
evident. An alteration of the plantar pressure distribution along
the stance phase was associated to a mistimed supination to pronation motion, necessary to gain instability before heel-strike and
push-off.
Discussion FHL causes a sagittal plane blockade, which is usually
present at the retrotalar pulley and causes an asynchronic and
mistimed gait that changes the biomechanics of the lower limb,
especially the foot. Range of motion at the 1st metatarsophalangeal (1MTPJ) joint, ankle and knee joints are comparable to
control group values, indicating the restoration of gait biomechanics following the endoscopic release of the FHL. Even though not
statistically significant, the existent changes in the angular velocity values of the lower limb, especially below the knee, illustrate
the involvement of a delayed muscular activation which is a time
dependent factor.
Conclusions Endoscopic FHL release is a safe and promising treatment alternative for 1MTPJ pathologies that restores normal gait
and minimizes the occurrence of associated degenerative sequelae.
Further studies including larger cohort groups are warranted.
nous avons mesuré les angles M1 P1 et M1 M2, la position du
sésamoïde médial appréciée en trois stades par rapport à la tête
métatarsienne et une incidence de Guntz Walter Muller au dernier
recul. La présence d’une arthrose a été évaluée selon la classification
de Steinbrocker et le résultat clinique grâce au score de Kitaoka.
Résultats
L’âge moyen des patientes est de 56,4 ans la déformation était en moyenne de 34◦ . L’hallux valgus est passé de
34◦ à 22◦ + en cas de persistance de la luxation sésamoïdienne,
il était de 35◦ + l’angle M1 M2 est passé de 15◦ à 4◦ dont
3 cas d’hypercorrection + pour les sésamoïdes il y avait avant
l’intervention 25 % de stade 1, 45 % de stade 2 et 30 % de stade
3 + après l’intervention, 60 % de stade 1 + 20 % du 2ème stade et 20 %
de stade 3. La présence d’une arthrose (stade 2) a été retrouvée
dans 30 % des cas toujours associée à une luxation des sésamoïdes.
Le score de Kitaoka est passé de 65 à 80 points + il est sans rapport
avec la position des sésamoïdes.
Discussion
La luxation sésamoïdienne de stade 2 s’accompagne
d’un mauvais résultat de la correction de l’hallux valgus (35◦
contre 24,5◦ ) et génère un risque d’arthrose (25 % contre 5 % avant
l’intervention), mais le score de Kitaoka n’est pas aggravé. La luxation médiale du sésamoïde médial s’accompagne dans 90 % des cas
d’une hypercorrection du métatarsus varus entraînant un conflit
avec le bord médial de la tête métatarsienne surtout en cas d’ exostosectomie généreuse (effet o came O) avec dans tous les cas, un
hallux varus et une arthrose évolutive métatarso-phalangienne.
Conclusion
La malposition des sésamoïdes sans retentissement
clinique à 3 ans intervient néanmoins dans le résultat de la correction de l’hallux valgus – elle génère un risque d’.
arthrose surtout s’il existe une hypercorrection du métatarsus
varus.
Frédéric Dalat ∗ , Frédéric Cottalorda , Jean-Luc Besse ,
Michel-Henry Fessy
Centre hospitalier Lyon-Sud, service de chirurgie orthopédique,
69495 Pierre-Bénite, France
Adresse e-mail : [email protected] (F. Dalat)
82
Évaluation de la congruence
métatarso-sesamoïdienne après
traitement chirurgical de l’hallux
valgus
Amandine Lamy ∗ , Vincent Seivert , Loïc Milin ,
Jean-Pierre Delagoutte , Henry Coudane
Service ATOL, hôpital Central, CHU de Nancy, 29, avenue du
Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54000 Nancy, France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Lamy)
Introduction
Le but de cette étude est d’apprécier l’incidence
de l’incongruence sésamoïdo-capitale sur les résultats cliniques et
radiologiques dans le traitement conventionnel de l’hallux valgus.
Étude de la série Notre étude rétrospective concerne 40 patientes
opérées de première intention d’hallux valgus pendant l’année
2010 (recul moyen de trois ans), + l’intervention comprenait une
ostéotomie métatarsienne basale, une libération latérale et un raccourcissement isolé de la première phalange. Radiologiquement,
83
L’arthrodèse métatarso-phalangienne
de l’Hallux corrige-t-elle l’angle
intermétatarsien M1M2 ? Analyse
d’une série continue de 208
arthrodèses de l’Hallux
ostéosynthésées par plaque
Introduction L’arthrodèse métatarso-phalangienne du premier
rayon est un geste chirurgical classique dans le traitement d’hallux
valgus sévère, d’hallux rigidus, de reprise chirurgicale ou d’arthrite
inflammatoire. Le but de ce travail est de vérifier si l’arthrodèse
métatarso-phalangienne par plaque permet de corriger l’angle
inter-métatarsien M1M2 ?
La série prospective et continue (juin
2007–mars 2011) comportait 208 patients (48 % hallux valgus
sévère et ou arthrosique, 18 % hallux rigidus, 16 % avant-pied rhumatoïde, 13 % reprise du 1er rayon, 5 % d’hallux varus), d’âge
moyen 62,4–9,9 ans (19–87 ans). Tous les patients ont été opérés par un chirurgien senior avec la même technique – avivement
sphérique des surfaces articulaires par fraises, ostéosynthésée avec
une plaque anatomique (Fyxis-BiotechTM ) en alliage Ti.6Al.4V précintrée à 5◦ comportant une patte phalangienne pour une vis
oblique phalango-métatarsienne en compression, complémentaire
des 4 vis dorsales 2,7 mm non verrouillées. Le positionnement préopératoire et lors de la révision a été réalisé sur des radiographies
de face et de profil du pied en charge, échelle 100 % + en fonction
G Model
30
ARTICLE IN PRESS
des étiologies et de l’importance du métatarsus varus préopératoire (M1M2 < 15◦ , M1M2 15–19◦ , M1M2 &#8805 + 20◦ ). L’analyse
statistique a été faite avec le logiciel StatView.
Résultats Le recul moyen était de 18,6A12,4 mois (2–76). Au total,
97 % des arthrodèses ont consolidé, 5 % des plaques ont été enlevés.
L’angle M1P1 est passé de 33,8A19,7◦ (–45◦ à 67◦ ) en préopératoire à 13,3A5,3◦ (0 à 32◦ ) au plus long recul, l’angle M1M2 de
14,2A5,4◦ (0–26◦ ) à 6,5A2,3◦ (0–12◦ ). L’angle M1P1 de profil à
la révision était de 23,6–3,9◦ était corrélée à l’angle M1-sol de
21,4–3,5◦ . L’angle M1M2 préopératoire était < 15◦ chez 97 patients,
15–19◦ pour 78 patients et &#8805 + 20◦ pour les 33 autres + au plus
grand recul il était respectivement de 5,8A2,1◦ (0–10◦ ), 6,7A2,2◦
(0 à 10◦ ) et 8,1A2,4◦ (3–12◦ ). Aucune différence dans la correction du métatarsus varus n’a été mise en évidence selon l’étiologie.
L’angle M1M2 était > 10◦ seulement chez 2 patientes (une PR–un
HV sévère) – 0,9 %.
Discussion Nos résultats montrent que l’arthrodèse métatarsophalangienne isolée du premier rayon permet de corriger le
métatarsus varus même dans les grandes déformations et quelque
soit l’étiologie. Ces résultats sont en accord avec les données de
la littérature mais viennent contredire Rippstein qui récemment a
recommandé un geste d’ostéotomie ou d’arthrodèse C1M1 complémentaire à l’arthrodèse métatarso-phalangienne quand l’angle
peropératoire M1M2 est supérieur à 10◦ .
84
Résultat de l’ostéotomie Scarf
inversée dans le traitement de l’hallux
varus postopératoire
Christophe Piat ∗ , Cyrille Cazeau , Yves Stiglitz
5, rue du Dome, 75116 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (C. Piat)
Introduction
L’hallux varus après traitement chirurgical d’un hallux valgus survient dans 2 à 12 % des cas. Il est souvent mal toléré,
conduisant à un ré intervention difficile avec de nombreuses techniques proposées. Nous pensons que le déplacement médial de
la première tête métatarsienne par une ostéotomie Scarf inversée
permet de traiter cette complication efficacement et durablement.
Matériel Vingt-trois hallux varus postopératoires survenu chez
24 patientes d’âge moyen 51 ans ont ainsi été opérées entre 2000
et 2014. Ces patientes ont été revues cliniquement et radiologiquement avec un recul moyen d’un an. Cinq avaient eu préalablement
une ostéotomie, 3 fois type Scarf et 2 fois baso-métatarsienne,
les autres avaient eu une intervention type Mc Bride ou Petersen.
Toutes étaient mobiles malgré une arthrose radiologique latérale
dans 3 cas, sans griffe de l’inter-phalangienne. La déformation
initiale était de –23◦ de varus (10–34◦ ) avec un angle intermétatarsien de 3◦ (0–6◦ )
Méthode
L’intervention a été réalisée en moyenne 5 ans après
la cure de l’hallux valgus. Elle comportait un temps de libération premier, réalisé par voie dorsale de Mc Bride, articulaire et
inter-métatarsien, complété par un abord médial. L’ostéotomie
anti-Scarf, semblable au Scarf classique en inversant les coupes
horizontales permet une progressivité de la correction, jusqu’à arriver à l’effet correctif souhaité, contrôlé par une mise en charge
plantaire peropératoire.
Résultat
Le résultat subjectif toujours été satisfaisant même chez
les patientes reparties en valgus radiologique. La cicatrisation
cutanée a été obtenue de première intention, la mobilité articulaire est restée conservée en postopératoire, sans métatarsalgies
secondairesni apparition d’un déséquilibre musculo-tendineux.
Radiologiquement, toutes les ostéotomies ont consolidé sans
déplacement secondaire, l’angle métatarso-phalangien est devenu
en moyenne à +11◦ (2–20◦ ) tandis que l’angle inter-métatarsien
était passé à 7◦ en moyenne (3–10◦ ). Il n’y a pas eu de détérioration
arthrosique ou de nécrose.
Discussion
Le traitement conservateur de l’hallux varus par de
multiples transferts tendineux dont aucun ne semble avoir de supériorité sur le résultat, avec des enraidissement articulaires et parfois
des pertes de correction peut être amélioré, au même titre que le
déplacement de la tête de M1 par ostéotomie est réalisé dans la
cure d’un hallux valgus, par la médialisation de M1 pour déplacer
le moment d’action musculo-tendineux varisant.
Conclusion L’ostéotomie anti-Scarf de M1 associée à une libération articulaire est une technique fiable, puissante et contrôlable
dans le traitement de l’hallux varus postopératoire, mobile, sans
déséquilibre tendineux sagittal.
amphithéâtre Passy
Traumatologie – Modérateurs : Thierry Fabre
(Bordeaux), Jean-Christophe Bel (Lyon)
96
Traumatisme du rachis cervical
supérieur – revue
anatomo-pathologique et Résultat du
traitement
Rabah Atia ∗ , Abdelhafid Belkadi
Hôpital Ibn Rochd, service d’orthopédie, 01, rue Bouhrem Amara
Korba, 23000 Annaba, Algérie
Adresse e-mail : [email protected] (R. Atia)
Les traumatismes du rachis cervical supérieur posent essentiellement un problème de diagnostic et de problèmes de prise en charge
thérapeutique. Sur une série de 76 patients dont 7 enfants et 69
adultes, 67 sont de sexe masculin et 9 de sexe féminin. L’âge varie
de 3 à 71 ans. Quarante-sept patients ont un niveau universitaire.
Les circonstances du traumatisme retrouvent 61 accidents de la circulation dont 5 des deux roues, 11 accidents de la voie publique,
et 4 accidents de la voie publique. Les associations lésionnelles
sont représentées par 41 traumatismes cranio-céphaliques dont 16
plaies du cuir chevelu, 11 contusions cérébrales et 4 comas, par 3
lésions de l’appareil locomoteur et 2 traumatismes thoraciques et
abdominaux. Le diagnostic a été fait par la radiographie standard
Mais l’aide de la tomodensitométrie a été très bénéfique. Pour les
traumatises du crâne et de la face, le bilan est systématique. Le diagnostic au niveau de C1 est le plus difficile car ce sont des patients
comateux porteurs d’un important impact cranio-facial. C’est le
bilan systématique qui a posé le diagnostic. La luxation rotatoire
est représentée par 19 cas et la lésions de l’odontoïde qui prédomine avec 57 cas. Il s’agit le plus souvent de fracture à la base avec
déplacement antérieur ou postérieur. La lésion des pédicules de C2
est et la lésion isolée du corps n’a pas été retrouvée. Elle ne peut
être associée qu’à des lésions ligamentaires graves. La difficulté
reste à savoir si une lésion de l’un n’est pas associée à une lésion
de l’autre surtout les lésions ligamentaires. Le traitement chirurgical a été la règle dans 81 %. Il s’agit d’une arthrodèse postérieure
simple avec greffe cortico-spongieuse. Un seul cas a bénéficié d’un
geste antérieur. Immédiatement le patient bénéficié d’un meilleur
nursing surtout pour les comateux. Les opérés quittent l’hôpital au
4e –5e jour avec une minerve. L’immobilisation n’a pas dépassé les
4 mois et la consolidation a été la règle pour tous les cas. Les lésions
G Model
ARTICLE IN PRESS
du rachis cervical supérieur sont hautement chirurgicales – c’est
la garantie d’une stabilisation définitive. La chirurgie postérieure
reste simple et efficace.
97
Devenir à long terme des arthrodèses
cervicales intersomatiques du sujet
jeune
Vincent Girard ∗ , Cécile Swennen , Hubert Sesmat
51, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims, France
Adresse e-mail : [email protected] (V. Girard)
Introduction
L’arthrodèse cervicale antérieure est une technique
courante en traumatologie du rachis. L’apparition de signes radiologiques de discopathie aux niveaux jouxtant l’arthrodèse soulève
la question de l’origine des syndromes adjacents. Cette étude présente les résultats cliniques, fonctionnels et radiologiques à long
terme d’une arthrodèse cervicale antérieure.
Matériels d’étude Quinze patients âgés de 17 à 50 ans avec une
lésion traumatique instable du rachis cervical bas ont été revus
rétrospectivement à plus de cinq ans de leur arthrodèse cervicale
antérieure. Aucun patient ne présentait de discopathie radiographique à la prise en charge initiale.
Méthodes Le score fonctionnel employé est le Neck Disability
Index. Le bilan radiographique comprend un scanner à 3 mois, des
clichés statiques et dynamiques à 4 mois et au recul maximal.
Résultats Tous les patients ont leur greffe fusionnée au recul
maximal et les résultats cliniques et fonctionnels selon le NDI sont
bons. Tous les patients présentent un syndrome adjacent au recul
maximal. Aucune complication neurologique n’est apparue dans les
suites d’un syndrome adjacent. Deux patients ont présentés une
fusion complète d’un étage directement adjacent à l’arthrodèse.
Aucune reprise chirurgicale n’a été nécessaire pour un syndrome
adjacent.
Discussion Il existe une controverse quant à l’origine du
syndrome adjacent. Un disque intervertébral évolue physiologiquement vers la dégénérescence. Toutefois, le taux de discopathie à
l’étage adjacent à une arthrodèse est plus important chez une population arthrodésée que dans une population normale. La nouvelle
répartition des contraintes sur les étages voisins d’une arthrodèse
peut donc être mise en cause dans la survenue de ce phénomène.
Les examens à disposition n’ayant pas toujours une bonne valeur
prédictive négative, certaines lésions passées inaperçues lors du
bilan initial pourraient également être impliquées.
Conclusion les signes radiographiques de dégénérescence discale
sont inéluctables et soulèvent la question de la responsabilité de
l’arthrodèse. La généralisation des syndromes adjacents dans cette
étude tend à montrer que l’arthrodèse est plutôt un facteur précipitant la survenue d’une discopathie. Il ne faut pas négliger les
lésions qui seraient mal ou sous-estimées sur le bilan initial.
98
Analyse biométrique de l’anneau
pelvien en 3 dimensions – à propos de
100 scanners
Hugo Darmanté ∗ , Benoit Bugnas , Regis Bernard De Dompsure ,
Laurent Barresi , Nina Miolane , Xavier Pennec ,
Fernand de Peretti , Nicolas Bronsard
31
9 bis, rue Neuve 06300 Nice, France
Adresse e-mail : [email protected] (H. Darmanté)
∗
Introduction À l’instar de la chirurgie percutanée rachidienne,
le traitement percutané du bassin traumatique instable par 2 vis
polyaxiales canulées supra-acétabulaires et une tige précintrée
sous-cutanée formant un fixateur interne pourrait se développer
dans un futur proche. Ainsi nous avons voulu étudier les caractéristiques anatomiques des corridors osseux des hémi-bassins où
se placent les vis et les distances transversales entre des repères
osseux déterminés pour connaître les longueurs et les courbures
requises pour les tiges.
Matériel et méthode L’étude a consisté en une analyse de 100
scanners (48 femmes, 52 hommes) de sujets avec des bassins
intacts. Les reconstructions 3D ont été réalisées sur le logiciel OSIRIX et le placement de 16 points sur le bassin modélisé en 3D
a été réalisé par 3 chirurgiens selon un protocole commun. Les
données ont été analysées par le laboratoire de recherche INRIA
Sophia-Antipolis. Plusieurs distances et angles ont été mesurées
dont celle correspondant à la longueur et au rayon de la tige antérieure cintrée du fixateur interne sous-cutané, celle des longueurs
antéro-postérieures des corridors osseux pour les vis et l’angle
entre les 2 vis supra-acétabulaires.
Résultats
La distance correspondant à la longueur de la tige antérieure du fixateur interne était en moyenne de 231 mm (200–267),
celle du rayon était en moyenne de 117 mm (88–150). La distance correspondant à la longueur antéro-postérieure des corridors
osseux pour les vis était en moyenne de 134 mm (102–157).
L’angle entre les 2 vis supra-acétabulaire était en moyenne de 43◦
(31–56).
Discussion
L’analyse des rayons de courbure et des distances au
scanner, montre une répartition large des données et ne permet
pas de conclure sur une valeur standard. En effet les écarts types
sont importants, mais on remarque que le sexe n’est pas un facteur
influant sur les valeurs de nos mesures. Ceci peut sembler étonnant
car les morphologies des bassins de l’homme et de la femme sont
assez différentes.
Conclusion
Le précintrage industrielle de la tige antérieur
paraît impossible en raison des variations anatomiques interindividuelles et devra être réalisé en peropératoire en fonction du
patient. Des vis canulées d’une longueur suffisante restent à fabriquer.
99
Manœuvres externes de réduction
appliquées à l’ostéosynthèse
pelvienne antérieure
percutanée – étude cadavérique
Régis De Dompsure ∗ , Nicolas Bronsard , Benoit Bugnas ,
Hugo Darmenté , Laurent Barresi , Patrick Baque ,
Fernand de Peretti
CHU de Nice, hôpital Saint-Roch, PC Traumatologie, 06000 Nice,
France
Adresse e-mail : [email protected] (R. De Dompsure)
Introduction Les fractures du bassin avec instabilité hémodynamique requièrent une prise en charge pluridisciplinaire
ayant recours parfois au fixateur externe. Se basant sur notre
expérience d’ostéosynthèse percutanée du rachis en traumatologie, nous avons voulu développer une procédure percutanée
d’ostéosynthèse antérieure temporaire de l’anneau pelvien destinée à traiter une lésion instable de l’anneau pelvien de type Tile
B applicable en urgence. Les objectifs de ce travail sont d’évaluer
G Model
32
ARTICLE IN PRESS
les méthodes de réduction par manœuvre externes du membre
inférieur homolatéral à l’hémi-bassin lésé.
Matériel et méthode Six cadavres frais dont 2 femmes sont préalablement disséqués pour créer une lésion de type Tile B (open book
unilatéral). Le système de fixation interne sous-cutané utilisé est
composé de 2 vis pédiculaires d’ostéosynthèse rachidienne et d’une
tige pré-cintrée.
Résultats Aucune conversion à foyer ouvert ou abandon de la procédure percutanée n’a été constaté, confirmant la simplicité et la
faisabilité de la technique. Aucune réduction radiologique et clinique n’est considérée comme inacceptable. La durée moyenne
totale de la procédure est de 31 minutes (1re vis – 10 minutes, 2e
vis – 11 minutes et barre d’union – 10 minutes).
Discussion La mise en place, en urgence, d’un fixateur externe de
bassin peut être réalisée à ciel ouvert ou en percutanée avec des
fiches supra-acétabulaires. Le principal risque est l’infection des
fiches surtout dans ce contexte de polytraumatisme avec séjour
en réanimation. Notre étude met en évidence que la réalisation
d’une réduction d’une lésion de type Tile B et d’une ostéosynthèse par fixateur interne sous-cutané est réalisable et compatible
avec le contexte de l’urgence. Elle permettrait de diminuer le taux
d’infection sur fiche et d’améliorer le confort et la mobilisation du
patient en réanimation. La manœuvre la plus efficace de fermeture
du bassin est l’adduction en croisant les jambes et doit être couplée
à une flexion pour parfaire la réduction dans le plan sagittal. Cette
procédure percutanée de réduction + ostéosynthèse est réalisable
sur cadavre pour les fractures de type Tile B, dans une durée acceptable et devrait être applicable en pratique clinique y compris en
urgence.
100
Technique d’ostéosynthèse
percutanée circonférentielle des
fractures de l’anneau pelvien Tile C
Nicolas Bronsard ∗ , Benoit Bugnas , Laurent Barresi ,
Hugo Darmanté , Régis De Dompsure , Fernand De Peretti
5, rue Pierre-Devoluy, hôpital Saint-Roch, PC Traumatologie, 06000
Nice, France
Adresse e-mail : [email protected] (N. Bronsard)
Introduction
Les fractures du bassin Tile C avec instabilité
osseuse et hémodynamique requièrent une prise en charge pluridisciplinaire en urgence complexe et non codifiée. Se basant
sur notre expérience d’ostéosynthèse percutanée du rachis en
traumatologie, nous avons voulu développer une procédure
percutanée d’ostéosynthèse antérieure et postérieure en un
temps. Nous rapportons l’expérience d’une réduction et d’une
ostéosynthèse percutanée antérieure et postérieure réalisés en
un temps opératoire avec du matériel dédié à la chirurgie
rachidienne.
Matériel d’étude Un homme de 58 ans, 1m75 et 98 kg a présenté,
suite à une défenestration, des lésions rachidiennes et pelviennes
ainsi qu’un hémothorax massif. La radiographie initiale permet de
diagnostiquer une lésion instable Tile C chez un malade hémodynamiquement stable après drainage thoracique.
Méthode En décubitus dorsal, nous avons premièrement cherché
les manœuvres externes de réduction adaptées à sa lésion. Une fois
déterminée la meilleure réduction possible sou scontrôle scopique,
nous avons deuxièmement réalisé la mise en place d’un fixateur
souscutané antérieure de l’anneau pelvien. Troisièmement, la stabilité hémodynamique du patient nous a permis de réaliser dans le
même temps opératoire une ostéosynthèse percutanée ilio-iliaque
postérieure.
Résultats
Le patient est au bloc moins de 2 h après l’admission
du patient. La durée totale de la procédure est de 100 minutes.
En avant, 45 minutes pour mettre en place les deux vis et la barre
d’union sous-cutanée. En arrière, 30 minutes pour l’ostéosynthèse
postérieure. Il faut ajouter le temps du changement d’installation.
Aucune conversion à foyer ouvert ou abandon de la procédure percutanée n’a été nécessaire.
Discussion
La mise en place, en urgence, d’un fixateur souscutané antérieur est aujourd’hui décrite dans la litérature pour
les lésions Tile B mais notre étude préliminaire met en évidence
l’intérêt que cela présente également pour les lésions Tile C. La
réduction par manœuvres externes puis la fixation percutanée circonférentielle d’une lésion réduite nous permet ude faire le même
raisonnement que pour les fractures de l’extrémité proximale du
fémur.
Conclusion
L’ostéosynthèse en urgence des lésions Tile C par
un fixateur sous-cutané antérieur et une ostéosynthèse percutanée postérieur ilio-iliaque semble intéressante pour la stabilisation
rapide, mini-invasive chez des patients polytraumatisés avec un
risque vital engagé. Ce traitement initial rapide peut être le traitement définitif jusqu’à l’ablation du matériel qui sera également
percutanée.
101
Fractures du cotyle (paroi posterieure
exclue) – aspects
anatomo-pathologiques et résultat du
traitement
Rabah Atia ∗ , Chouaïb Atia , Hatem Moncef Atia
Hôpital Ibn Rochd service d’orthopédie, 01, rue Bouhrem Amara
Korba, 23000 Annaba, Algérie
Adresse e-mail : [email protected] (R. Atia)
Les fractures du cotyle ne sont pas aussi rares qu’on le décrit
mais à toujours mauvaise réputation. La restitution chirurgicale de
l’anatomie est la solution la plus logique. L’articulation est faisant
hésiter plus d’un qui croit le traitement orthopédique peut donner
de bons résultats. Il s’agit d’une série prospective sur 20 ans de 317
patients dont 161 dossiers ont été pris en considération. Au total,
136 hommes pour 25 femmes. Quarante-cinq fractures de la paroi
postérieure ont été éliminées pour ne garder que 116 dossiers soit
118 fractures du cotyle (deux bilatérales), soit 95 hommes pour 21
femmes. L’âge moyen est de 40 ans (12–85). Aucun antécédent dans
85 %. Les circonstances du traumatisme sont les accidents de la circulation (38,4 %), les accidents de la voie publique (23 %), les d’une
hauteur (23 %), les accidents du travail (7,7 %) et autres (7,7 %). Le
côté droit est atteint dans 30,7 %. Tous les patients ont bénéficié d’un
bilan standard et seulement 39 % ont eu une tomodensitométrie.
L’anatomie radiologique a retrouvé 38,4 % de fracture élémentaire
et fractures complexes et 61,6 % de fracture complexes. Le traitement chirurgical a été fait dans 37 % des cas par voie d’abord
postérieure de Kocher Langenbeck dans 70 % des cas, de Dana Mears
dans 20 %, combinées dans 8 %, et ilio-crurale dans 2 %. Délai moyen
d’hospitalisation 20 jours du fait de la traction post-chirurgie ou le
traitement orthopédique (55 %). L’évolution a été marquée par un
sepsis grave aiguë et un tardif ayant entraîné une nécrose avec lyse
de la tête fémorale. Deux patients on bénéficiée déjà d’une prothèse total de hanche. La tolérance est démise par les patients ce
qui nous pousse à tempéré dans les indications du traitement des
séquelles. La prise en charge des fractures du cotyle reste lourdes
et seul un chirurgien spécialise se lance dans le traitement chirurgicale car aucun traitement n’arrive à réduire ces fractures très
souvent déplacées.
G Model
ARTICLE IN PRESS
102
Analyse des fractures
trochantériennes des patients âgés de
plus de 75 ans, comparaison
radiographique,
tomodensitométrique et
opératoire – à propos de 110 cas
Ronald Isida ∗ , Christophe Chantelot , Grégoire Dereudre ,
Grégory Kern
CHRU de Lille, service d’orthopédie, hôpital Salengro, rue Émile Laine,
59000 Lille, France
Adresse e-mail : [email protected] (R. Isida)
Introduction
Les fractures trochantériennes représentent 60 %
des fractures de l’extrémité supérieure du fémur. Elles sont souvent complexes et sous-évaluées par le bilan radiologique standard.
Nous avons étudié les traits de fractures, la comminution, le nombre
de fragments et la stabilité des fractures, en nous basant sur la
classification de Müller.
Patients
Au total, 110 patients âgés de plus de 75 ans avec une
fracture du massif trochantérien ont été inclus dans l’étude (88
femmes, 23 hommes), l’âge moyen étant de 85 ans. Ils vivaient
majoritairement à leurs domiciles avant la chute (74 %). La chute
était mécanique chez 73 % de patients. 49 % patients avaient une
arthrose modérée à sévère.
Méthode Il s’agissait d’une étude prospective, chaque patient
avait un bilan radiologique standard puis une tomodensitométrie
de la hanche fracturée. 4 chirurgiens, dont 3 seniors et un junior,
ont évalué les radiographies, un radiologue évaluait le TDM. Tous
les patients bénéficiaient d’une arthroplastie totale de hanche associée à une ostéosynthèse du grand trochanter, l’opérateur évaluait
la stabilité en peropératoire. Nous avons ensuite étudié les caractéristiques et la stabilité des fractures trochantériennes et comparé
les données selon la classification de Müller.
Résultats Selon la classification de Müller, les 4 chirurgiens
du service retrouvaient respectivement, 60, 55, 67 et 58 fractures instables, 79 fractures selon les données du TDM et 74
fractures en peropératoire. L’analyse du scanner versus l’analyse
radiographique a mis en évidence en ce qui concerne : (1) le
petit trochanter – 40 vs 46 fractures complètes, – 37 vs 23 fractures omminutives, – 25 vs 21 fractures partielles ; (2) pour le
grand trochanter – 44 vs 25 fractures complètes, – 48 vs 25 fractures comminutives, – 12 vs 31 fractures V partielles ; (3) fracture
bâsie cervicale associée – 104 vs 76 fractures bâsies cervicales ; (4)
ruptures de la corticale latérale – 55 vs 38. La comminution était
principalement médiale 54,5 %, postérieure 44,5 % et associée, postérieure et médiale 21,8 %.
Discussion et conclusion Ces fractures sont complexes et instables
(87,2 %) caractérisées par une fracture du grand trochanter (83,6 %),
une fracture du petit trochanter (70 %) et une comminution
médiale ou postérieure retrouvée dans 90 % des fractures lors
de l’analyse tomodensitométrique. L’analyse radiographique sousestime la comminution postérieure et la rupture du mur latéral.
Cette étude suggère que la classification de Müller n’est pas
adaptée à ces fractures et pose la question de leur mode de
traitement.
33
103
Ostéosynthèse par vis-plaque des
fractures du massif trochantérien du
sujet de plus de 65 ans – essai
randomisé de l’impact de la voie
d’abord (classique versus mini-abord)
sur le saignement et la réduction
Damien Babusiaux ∗ , Philippe Rosset , Julie Léger
CHRU Trousseau, 37044 Tours cedex 1, France
Adresse e-mail : [email protected] (D. Babusiaux)
Introduction Les fractures du massif trochantérien du sujet âgé
ont un pronostic redoutable sur le plan vital et fonctionnel. Une
voie d’abord mini-invasive, diminuant le traumatisme chirurgical
tout en garantissant un résultat au moins égal à un abord classique,
pourrait améliorer le pronostic. L’objectif de cette étude était de
montrer que la vis-plaque percutanée MISS (Mini-Invasive Screw
Systemy) était associée à un moindre saignement et une qualité de
réduction au moins identique à la PHS (Pertrochanteric Hip Screwy)
posée par abord classique.
Les patients âgés de plus de 65 ans et présentant une fracture du massif trochantérien isolée ont été inclus
dans le cadre d’un PHRC inter-régional (API 2009) No 10–42. La
randomisation s’effectuait au bloc après réduction sur table orthopédique. Le suivi clinique et radiologique était de 3 mois. Le critère
de jugement principal était la perte sanguine péri opératoire, calculée en aveugle du groupe de randomisation. Les critères secondaires
évaluaient la qualité de la réduction et de la consolidation.
Résultats
Au total, 108 patients ont été randomisés (54 MISS
54 PHS), l’âge médian était de 86,5 ans avec 80 % de femmes. La
perte sanguine médiane péri opératoire des MISS était de 242,5 mL
et des PHS de 334,2 mL (p = 0,0299). La réduction était mauvaise
pour 4 MISS contre 1 PHS (p = 0,3268). Sur les 7 MISS avec complications (5 mécaniques et 2 infections), 4 ont été réopérées. Les
2 infections sur PHS n’ont pas été réopérées. Une MISS a été
convertie en PHS après randomisation. Il y a eut 2 décès par
groupe. La consolidation était toujours obtenue à 3 mois. La durée
d’intervention médiane des MISS était de 64,5 min et de 78,5 min
pour les PHS (p = 0,0002), avec respectivement une cicatrice de
7 et 14 cm (p < 0,0001) et une durée d’irradiation de 45 et 31 s
(p = 0,2039). La durée d’hospitalisation était identique – 11 jours
(p = 0,3870) du fait des difficultés de placement.
Conclusion Le système percutané MISS permettait de réduire
significativement la déperdition sanguine et la durée opératoire
tout en étant comparable à la PHS pour la réduction, la consolidation et les complications. Il y a eu 4 décès au total (3,7 %) pendant
le suivi de l’étude et 8 supplémentaires au dernier recul à 6 mois
après la dernière inclusion, soit 11,11 % de l’échantillon + ce qui
reste concordant avec la littérature (14 à 36 % de décès à 1 an).
Niveau de preuve I.
104
L’utilisation d’un implant fémoral
unipolaire modulaire cimenté pour
les fractures du col du fémur du sujet
âgé limite les complications quelque
soit l’expérience de l’opérateur
Xavier Flecher ∗ , Stéphane Descamps , Sébastien Parratte ,
Stéphane Boisgard , Marie Le Baron , Jean-Noël Argenson
Hôpital Nord, chemin des Bourrely, 13015 Marseille, France
Adresse e-mail : xavier.fl[email protected] (X. Flecher)
Introduction Les fractures déplacées du col du fémur du sujet âgé
se traitent par arthroplastie partielle de hanche, sans que l’influence
G Model
34
ARTICLE IN PRESS
du type de fixation, cimentée ou non, ou l’intérêt d’une cupule
mobile sur un implant unipolaire soient démontrés. L’objectif
de cette étude était de rapporter les résultats préliminaires et
les complications précoces d’une prothèse fémorale unipolaire
modulaire cimentée pour les fractures du col du fémur du sujet
âgé. L’hypothèse était que l’utilisation de ces implants permettait
d’obtenir un résultat clinique satisfaisant en limitant les complications quelque soit l’expérience de l’opérateur.
Matériel et méthodes La prothèse fémorale unipolaire modulaire
cimentée (ONEHEAD) utilisée dans cette étude comprend : (1) une
tige cimentée, afin de limiter les complications éventuelles des
tiges sans ciment (migration, fracture), (2) une tête prothétique
métallique du diamètre correspondant à la tête fémorale extraite
afin de limiter le risque de luxation, sans être une cupule mobile,
ce qui permet un gain de coût et (3) un adaptateur breveté à
combiner avec la tête prothétique pour avoir 3 longueurs de col
différentes. Une étude prospective multicentrique continue a été
réalisée. Les critères d’inclusion était une fracture du col du fémur
Garden 3 ou 4 avec un âge supérieur à 85 ans ou un score de Parker inférieur ou égal à 3. Le score de Parker postopératoire a été
étudié ainsi que les complications (luxation, infection, décès). Les
résultats ont été analysés en fonction du niveau d’expérience de
l’opérateur (junior – chef de clinique, senior – praticien hospitalier
universitaire ou non).
Résultats Deux cents patients (152 femmes) d’âge moyen
88 ± 9 ans ont été suivis au recul minimum d’1 an. Au recul moyen
de 29 ± 6 mois, 23 patients (12 %) étaient décédés. Le score de Parker préopératoire était de 2,9 ± 0,7 et au recul de 2,1 ± 0,8. Une
luxation (0,5 %) a nécessité une réduction par manœuvre externe.
Quatre lavages chirurgicaux (2 %) ont été nécessaires pour infection
précoce. Aucune fracture peropératoire ou postopératoire et aucun
enfoncement prothétique n’ont été enregistrés. Aucune différence
dans les résultats ou les complications n’a été retrouvée entre le
groupe « junior » et le groupe « senior ».
Conclusion
Ce concept de « kit fracture » associant une tige cimentée à une tête de gros diamètre et un adaptateur permettant 3
longueurs de col différentes permet d’obtenir dans les fractures
du col du fémur du sujet âgé des résultats à court terme satisfaisants avec un faible taux de complications. Ce système, simple et
peu onéreux, est utile dans des sites où le niveau d’expérience des
opérateurs est variable. Ces résultats méritent d’être confirmés par
une étude comparative et une étude coût-efficacité est en cours.
105
Étude prospective comparative d’une
tige sans ciment orthopédique ou
traumatologique dans les fractures du
col fémoral après 80 ans – Analyse des
Résultats et des complications
Chafiq Kardali ∗ , Philippe Greiner , Alessandro Petteruti ,
Patrick Simon
Service de chirurgie orthopédique, 5e étage (5A) hôpital
Saint-Joseph–Saint-Luc, 20, quai Claude-Bernard, 69007 Lyon, France
Adresse e-mail : drchafi[email protected] (C. Kardali)
Introduction
L’hémi arthroplastie constitue le traitement le plus
utilisé dans les fractures déplacées du col fémoral du patient âgé.
Notre objectif est d’analyser et de comparer les résultats fonctionnels et radiologiques de deux types d’implants fémoraux modernes
recouverts d’hydroxyapatite afin de dresser un argumentaire en
faveur de l’utilisation de telle ou telle tige fémorale.
Matériel et méthode Il s’agit d’une étude prospective mono centrique menée entre décembre 2012 et février 2014. Quarante-six
implants fémoraux sans ciment ont été posé par une voie latérale
de Hardinge – 23 hémi-arthroplasties utilisant une tige traumatologique spécifiquement destinée aux fractures cervicales (5 tailles)
et 23 hémi-arthroplasties utilisant une tige orthopédique (8 tailles).
Nous avons inclus les patients présentant une fracture du col fémoral Garden 3 et Garden 4, et dont l’âge était supérieur à 80 ans.
Résultats
Pour les prothèses à tige traumatologique – Recul
moyen – 10 mois (6–14), 21 femmes pour 2 hommes âge
moyen – 92,5 ans (82–103). Il y a eu une fausse route peropératoire reprise à J1 par une tige longue, une fracture péri-prothétique
traitée par une tige orthopédique cimentée et cerclage du grand
trochanter. Aucun enfoncement. 69,56 % des patients avaient un
Parker supérieur à 4 en pré opératoire contre 58,82 % en postopératoire et PMA était moyen et bon dans 58,82 % des cas. Pour les
prothèses à tige orthopédique– Recul moyen – 9 mois (6–12), 21
femmes pour 2 hommes âge moyen – 89 ans (80–98). Il y a eu en
peropératoire une fissure du col traitée par cerclage, un enfoncement de la tige au 4e mois postopératoire repris par une tige
orthopédique cimentée et un deuxième enfoncement de la tige de
4 mm au dernier recul. 86,95 % des patients avaient un Parker supérieur à 4 en pré opératoire contre 44,44 % en postopératoire et PMA
était moyens et bon dans 44,44 % des cas.
Discussion
Cette étude apporte des arguments cliniques, radiologiques et économiques en faveur de la tige traumatologique.
L’analyse a confirmé que l’autonomie, l’état psychiatrique pré traumatique et le score de Parker inférieur à 4 qui est lié à la qualité
de la marche et au lieu de vie pré opératoire semble les facteurs
pronostics prépondérants de reprises chirurgicales.
Conclusion
Compte tenu du risque important de fracture iatrogène et d’enfoncement secondaire avec une tige orthopédique,
nous pensons que l’utilisation d’une tige traumatologique dans les
fractures du col fémoral permet d’éviter ce type de complications.
106
Meta-analyse en réseau des essais
contrôlés randomisés évaluant les
traitements des fractures du col
fémoral
Jonathan Mosseri ∗ , Rémy Nizard , Philippe Ravaud ,
Ludovic Trinquart
91, rue Lafayette, 75009 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (J. Mosseri)
Importance
Intracapsular femoral neck fractures are among the
most common traumatic injuries, especially in older adults. The
main treatment options are prosthetic joint replacement and osteosynthesis. Despite randomized trials and meta-analyses of the
topic, uncertainty remains regarding the best treatment option.
Objective
To assess the relative efficacy of treatments for femoral
neck fractures.
Data sources CENTRAL, MEDLINE, EMBASE and clinicaltrials.gov
up to March 2013.
Study selection
Randomized trials of any treatment for intracapsular femoral neck fracture in adults. Two reviewers independently
selected trials.
Data extraction and synthesis Two reviewers independently
extracted data and used the Cochrane Collaboration’s tool for assessing the risk of bias in randomized trials. A network of trials was
built, nodes representing the treatments. A group of orthopedic surgeons grouped similar but not identical interventions under the
same node. We synthesized the network using a Bayesian network
meta-analysis model. We derived posterior odds ratios (OR) and
95% credible intervals (95% CrIs) for all possible pair-wise comparisons.
G Model
ARTICLE IN PRESS
Main outcome The primary outcome was all-cause revision surgery.
Results Data were combined from 22 trials, for 3564 participants (75% women, mean age 80 years). Treatments were grouped
into 5 classes – total hip arthroplasty (THA), hemiarthroplasty (HA),
screw, plate, and unthreaded cervical osteosynthesis (UCO). The
median follow-up was 2 years. With HA and THA as a comparison, risk of surgical revision was significantly higher with UCO (OR
7.5 [95% CrI 3.4–14.4] and 7.8 [2.9–16.6], respectively), screw (9.3
[5.9–16.1] and 8.8 [4.6–19.9]) and plate (12.2 [5.2–23.1] and 9.9
[6.4–27.4]). The risk of bias was high or unclear, with only 45% of
trials (n = 10) showing adequate generation of sequence and 32%
(n = 7) showing adequate allocation concealment.
Conclusions Arthroplasty (HA and THA) is the most effective
treatment for femoral neck fractures in terms of risk of revision surgery. HA may have an advantage as the fastest and least expensive
surgery.
107
Le déclin fonctionnel un an après une
fracture de l’extrémité supérieure du
fémur de 117 patients de plus de
75 ans
Sabine Drevet ∗ , Billy Jérémy Chedal Bornu , Catherine Bioteau ,
Sylvie Maziere , Jérôme Tonetti , Philippe Merloz ,
Pascal Couturier , Gaëtan Gavazzi
Boulevard de la Chantourne 38043 cedex Grenoble, France
Adresse e-mail : [email protected] (S. Drevet)
Introduction
Un pour cent des chutes du sujet âgé conduit à une
fracture de l’extrémité supérieure du fémur (FESF). La FESF est associée à un haut taux de mortalité et à une majoration de dépendance.
L’objectif principal était de déterminer la prévalence du déclin fonctionnel un an après une FESF. L’objectif secondaire était d’identifier
les facteurs associés au déclin fonctionnel.
Matériel et méthode Notre étude épidémiologique prospective
portait sur des patients de plus de 75 ans évalués téléphoniquement
un an après une FESF prise en charge dans un service d’orthopédie et
de traumatologie. Le statut fonctionnel était évalué par les activities
of daily living (ADL) avant la fracture, au moment de la sortie du service de chirurgie et un an après la FESF. Le déclin fonctionnel était
définit par la différence entre les ADL pré-fracturaires et les ADL un
an après la FESF. Les facteurs évalués étaient – ADL, IADL, CIRS-G,
MNA, MMSE. Le seuil de significativité des tests était – p < 0,05.
Résultats
L’âge moyen des 117 patients inclus était de 87,08 ans.
La mortalité à un an de la FESF était de 35,6 %. Parmi les 75
survivants, les données étaient entièrement disponibles pour 51
d’entre eux. La prévalence du déclin fonctionnel était de 41,2 % avec
une moyenne de 0,81 point sur un score de 6 points (minimum
0,0 + maximum 5,5). L’unique facteur associé au déclin fonctionnel
un an après la FESF était les ADL à la sortie du service de chirurgie orthopédique (p = 0,027). Le MNA moyen était à 21–30 et
n’était pas associé au déclin fonctionnel. Les institutionnalisations
se majoraient passant de 17,6 à 25,5 %.
Discussion Il existe un haut taux de mortalité un an après
une FESF et le déclin fonctionnel est associé aux ADL de sortie
de chirurgie et non aux ADL pré-fracturaires. Une intervention
multi-disciplinaire précoce semblerait adaptée et les modèles
ortho-gériatriques trouvent ainsi toute leur justification. Dans le
contexte médico-économique actuel et devant une pathologie aussi
prévalente, il conviendrait de poursuivre les études afin d’identifier
si les prises en charge précoces des facteurs modifiables pourraient
influencer les résultats de morbi-mortalité à moyen et long terme.
35
amphithéâtre Havane
Pédiatrie – Modérateurs : Pierre Chrestian (Marseille),
Marie-Christine Giacomelli (Marseille)
117
Gestion des corrections axiales au
cours des allongements dans les
hypoplasies congénitales des
membres inférieurs chez l’enfant par
fixateur externe hexapodal et
monolatéral
Antoine Chalopin ∗ , Loic Geffroy , Emmanuelle Mayrargue ,
Pui Pui Kim , Sophie Guillard , Jean-Michel Rogez , Antoine Hamel
7, quai Moncousu, hôpital Mère–Enfant, 44093 cedex Nantes, France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Chalopin)
Introduction Les hypoplasies congénitales des membres inférieurs de l’enfant sont des pathologies rares associant inégalité de
longueur et déformations axiales dans les trois plans de l’espace.
Ce sont des pathologies régionales associant des anomalies axiales,
articulaires et des parties molles. L’objectif de cette étude est
d’évaluer la qualité de la correction axiale au cours des allongements par fixateur externe hexapodal et monolatéral.
Matériel d’étude Il s’agit d’une étude clinique rétrospective
monocentrique. Trente enfants atteints d’hypoplasie fémorale,
tibiale ou fibulaire ont été inclus et 48 segments osseux ont été
analysés dans deux groupes, 23 dans le groupe du fixateur hexapodal Taylor Spatial Frame (TSF) et 25 dans le groupe du fixateur
monolatéral ORTHOFIX Monorail. L’âge moyen était de 10,2 ans et
l’allongement moyen de 5,9 cm.
Méthodes
Chaque déformation a été analysée et mesurée dans
les trois plans de l’espace, frontal, sagittal et horizontal. Les déformations ont été classées en 4 types préopératoires et 4 groupes
post-allongement en fonction de la présence ou non de déformation
résiduelle.
Résultats
Une correction complète a été obtenue chez 60,9 % des
patients du groupe TSF et chez 8 % des patients du groupe Orthofix.
L’angle HKA post-allongement était de 180,1◦ dans le groupe TSF
et de 186,28◦ dans le groupe OTRHOFIX (p = 0,001). L’angle mLDFA
moyen après correction dans le groupe TSF était mesuré à 88◦ et à
84,1◦ dans le groupe ORTHOFIX (p = 0,002). L’angle mMTPA moyen
après correction était mesuré à 86,7◦ dans le groupe TSF et à 89,44◦
dans le groupe ORTHOFIX, (p = 0,015). L’angle aLDFA moyen après la
correction était mesuré à 83,09◦ dans le groupe TSF et à 78,84◦ dans
le groupe ORTHOFIX (p = 0,0001). L’index de consolidation moyen
de la série était de 42,33 jours cm.
Discussion
Les allongements de membre dans le cadre
d’hypoplasies congénitales sont difficiles. Cette étude confirme
l’efficacité du TSF dans la correction progressive de déformations
dans plusieurs plans de l’espace. La restitution des axes mécaniques est plus précise en utilisant le TSF comparativement au
fixateur monolatéral dans ces pathologies. La morbidité des deux
fixateurs est équivalente et comparable à celle retrouvée dans la
littérature.
Conclusion
Le fixateur hexapodal TSF répond aux exigences
du programme d’égalisation des hypoplasies congénitales des
membres inférieurs de l’enfant en apportant une meilleure correction axiale que la fixation monolatérale. Il serait intéressant
G Model
36
ARTICLE IN PRESS
d’étudier le devenir fonctionnel de ces enfants ayant bénéficié de
plusieurs allongements.
118
La hauteur de l’éminence
inter-condylienne du tibia
prédispose-t-elle à la survenue d’une
ostéochondrite disséquante du
condyle fémoral interne ?
Matthias Thepaut ∗ , Geoffroy Perroncel , Mathieu Lempereur ,
Christiane Baunin , Jorge Knorr , Franck Accadbled ,
Jérôme Sales De Gauzy
CHU de Brest 29200 Brest, France
Adresse e-mail : [email protected] (M. Thepaut)
Introduction
L’ostéochondrite disséquante des condyles fémoraux (OCD) est une altération de l’os sous-chondral pouvant aboutir
à des lésions irréversibles du cartilage articulaire. Malgré de nombreuses investigations, la cause de l’OCD reste mal connue. Bien
que largement acceptée, l’origine micro-traumatique par sursollicitation reste à être démontrée. Comme plus de 70 % des OCD
affectent la face latérale ou centrale du condyle fémoral interne
(CFI), notre hypothèse était qu’un conflit entre une éminence intercondylienne du tibia (EICT) volumineuse et le CFI en regard pouvait
favoriser l’apparition d’OCD.
Méthode Nous avons comparé rétrospectivement la hauteur de
l’EICT mesurée en IRM chez une cohorte de 37 enfants et adolescents suivis pour OCD à celle mesurée chez 43 témoins appariés en
âge. Le groupe OCD comportait 24 garçons et 13 filles, d’âge moyen
de 13,3 ans (min = 7,8–max = 18,3) pour un groupe contrôle de 28
garçons et 15 filles, d’âge moyen de 13,7 ans (min = 6,1–max = 20,1).
Les patients inclus dans le groupe OCD avaient tous une lésion du
CFI en zone 2 de Cahill et Berg. Les lésions du condyle externe, ou
secondaires à une chimio- ou corticothérapie étaient exclues de
l’étude. Pour pallier aux problèmes des disparités liées à l’âge, nous
avons retenu la hauteur de l’EICT sous forme d’un ratio o R O par
rapport à la hauteur de l’épiphyse tibiale proximale (ETP), tel que
R = (Distance o sommet de l’EICT–plateau tibial O) (Distance o sommet de l’EICT–cartilage de croissance tibial proximal). Les valeurs
ont été comparées selon un test U de Mann–Whitney. La méthode
de mesure a fait l’objet d’une évaluation de la reproductibilité intraet inter-observateurs.
Résultats
Le ratio moyen était de R = 34,9 % (SD = 0,06) de la hauteur de l’ETP chez les patients suivis pour OCD, contre R = 31,7 %
(SD = 0,04) chez les témoins, correspondant à une hauteur moyenne
de l’EICT de +0,71 mm pour le groupe OCD. Cette différence
était statistiquement significative (p = 0,007) avec une excellente
reproductibilité inter et intra-opérateurs pour les mesures en
IRM.
Discussion Il s’agit d’une étude préliminaire sur un échantillon
restreint. Cependant, les résultats confirment notre hypothèse initiale. Si ces résultats sont confirmés avec une série plus importante,
un traitement arthroscopique du conflit pourrait être discuté dans
certaines OCD symptomatiques.
Conclusion
La hauteur de l’EICT pourrait être un des facteurs favorisant la survenue d’une OCD. Ces résultats sont en accord avec la
théorie microtraumatique.
119
Facteurs de risque anatomiques des
ruptures du LCA chez l’enfant – étude
cas-témoin radiologique descriptive
de l’échancrure inter-condylienne
Benjamin Freychet ∗ , Joseph Fournier , François Bergerault ,
Benoît De Courtivron , Christian Bonnard
51, rue Sergent-Bobillot, 37000 Tours, France
Adresse e-mail : [email protected] (B. Freychet)
Introduction Bien que des facteurs extrinsèques puissent expliquer l’incidence croissante du ligament croisé antérieur (LCA) chez
les enfants, les facteurs de risque intrinsèque sont largement inconnus chez les enfants. Les variations anatomiques de l‘échancrure
inter-condylienne pourrait expliquer certaines ruptures du LCA.
Une échancrure inter-condylienne étroite est reconnue comme un
facteur de risque chez les adultes. Nous avons cherché à évaluer
l’anatomie de l’échancrure inter-condylienne en étudiant la largeur
de l’échancrure et le conflit antérieur comme facteurs de risque de
rupture du LCA chez les enfants.
Matériel
Il s’agit d’une étude descriptive cas-témoins sur l’IRM
du genou. Le groupe cas comportait les enfants avec une rupture
traumatique du LCA et le groupe témoin une IRM normale. Au total,
49 patients ont été inclus dans le groupe cas, 33 garçons et 16 filles,
avec un âge moyen de 13,6 ans. Le groupe témoin était composé de
18 garçons et 32 filles, avec un âge moyen de 13,8 ans.
Méthodes
Nous avons mesuré l’index de la largeur de
l’échancrure ou Notch Width Index (NWI) qui est le rapport
entre la largeur de l’épiphyse du fémur et de l’échancrure intercondylienne mesuré sur la même ligne sur un plan coronal. Deux
mesures supplémentaires ont été faites pour évaluer un conflit
antérieur. Les deux ont été réalisées sur l’axe sagittal, genou en
extension. La première mesurait l’angle de la ligne Blumensaat
avec l’axe tibial (angle BT). La seconde mesurait le rapport (R) des
deux segments de la ligne s’étendant de la partie la plus antérieure
à la plus postérieure du tibia et de son intersection avec la ligne
Blumensaat.
Résultats
Le NWI était statistiquement plus faible (p < 0,05) dans
le groupe cas à 0,244 (ds 0,02) vs 0,263 (ds 0,02). L’angle BT a été
jugée statistiquement plus faible (p < 0,05) dans le groupe de cas
[138,74 (ds 4,6) vs 141,30 (ds 7,9)]. Étude du rapport R n’a montré
aucune différence statistique (p = 0,06).
Discussion
Un NWI faible est corrélé aux ruptures du LCA chez
les enfants. Une échancrure inter-condylienne étroite pourrait être
un facteur de risque de rupture du LCA chez l’enfant en accord avec
Domzalski qui a réalisé la seule étude chez l’enfant. Un angle BT
faible pourrait aussi être un facteur de risque de conflit antérieur.
Conclusion
L’echancruroplastie pendant la reconstruction du LCA
chez l’enfant pourrait ainsi être un geste diminuant les risques de
rupture itératives en augmentant le NWI et en diminuant le conflit
antérieur.
120
Alternative à la greffe de peau à l’aide
d’un substitut dermique dans le
traitement des syndactylies
Marion Delpont ∗ , Claudia Romana , Sabah Boudjemaa ,
Marion Helin , Franck Fitoussi
Hôpital Armand-Trousseau, 26, rue Alphand, 75012 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (M. Delpont)
G Model
ARTICLE IN PRESS
Introduction
L’utilisation d’un substitut dermique permet une réépithélialisation chez les jeunes enfants. Nous l’avons utilisé dans
le traitement chirurgical des syndactylies en alternative aux greffes
de peau totale.
Matériel et méthodes Nous avons suivi de façon prospective, 20
patients de moins de 20 mois (32 commissures) atteints de syndactylie complète congénitale (22 simples et 10 complexes). Tous
les patients ont eu une libération commissurale avec un lambeau oméga-ancre de marine et des plasties en Z. Dix patients (17
commissures) ont eu un pansement avec un substitut dermique
(Hyalomatrix) sans greffe de peau (groupe 1). Dix patients (15
commissures) ont eu des greffes de peau totale (groupe 2). Le pansement était refait à 3 semaines. L’analyse statistique a été effectuée
avec le test de corrélation de Pearson.
Résultats L’âge moyen au moment de l’intervention était de 11
mois (6–19). Le suivi moyen était de 16 mois (13–21). Le temps
opératoire était de 50 min (38–64) dans le groupe 1, et de 92 min
(71–122) dans le groupe 2 (p < 0,05). La durée de cicatrisation
était de 33 jours (21–46) dans le groupe 1, et de 26 jours (21–32)
dans le groupe 2 (p < 0,05). Tous les patients du groupe 1 ont
cicatrisé, avec une peau nouvellement formée souple et d’aspect
très satisfaisant, la délimitation avec la peau normale étant même
invisible par endroits. Six patients avaient des bourgeons hypertrophiques qui ont évolué de façon très favorable avec des corticoïdes
locaux. Une patiente a nécessité une reprise chirurgicale pour
récidive d’une syndactylie incomplète (migration du Hyalomatrix
dans le pansement). Ceci a permis de faire une biopsie de cette
peau nouvellement formée – la structure était similaire à la peau
native.
Discussion L’utilisation du Hyalomatrix dans le traitement des
syndactylies des jeunes enfants permet d’obtenir une cicatrice plus
esthétique en diminuant le temps opératoire et la rançon cicatricielle (pas de prise de greffe à distance). La durée de cicatrisation est
plus longue et nous ne pouvons recommander cette méthode après
l’âge de 20 mois car nous ne savons pas si la ré-épithélialisation sera
possible.
Conclusion L’utilisation du Hyalomatrix dans le traitement chirurgical des syndactylies permet de se passer de greffe de peau
avant l’âge de 20 mois, au prix d’un délai de cicatrisation plus long.
Il est nécessaire d’informer les familles de la possibilité d’avoir à
effectuer un greffe de peau secondairement en cas de retard de
cicatrisation.
121
Une nouvelle alternative pour le
traitement du kyste osseux
anevrysmal – résultats préliminaires
du Surgiflo percutané
Ismat Ghanem ∗ , Nicolas Nicolas , Ayman Assi , Gaby Kreichati ,
Slaba Samy
Hôpital Hôtel Dieu de France, faculté de Médecine USJ Beyrouth,
Beyrouth, Liban
Adresse e-mail : [email protected] (I. Ghanem)
Introduction
Aneurysmal bone cysts (ABC) are benign bone
lesions that can be locally aggressive causing bone destruction
and pathological fracture. Traditional treatments consist of surgery
(curettage or excision), and or intralesional sclerotherapy. Ethibloc
was one of the most effective fibrosing agents but was withdrawn
because of reported local and general complications. The purpose of
this preliminary study was to evaluate the results of a percutaneous
haemostatic agent Sugiflo (Ethicon) in the treatment of active and
aggressive ABC.
37
Methods
Thirteen consecutive patients with ABC were treated
in our institution between December 2009 and June 2013, at an
average age of 10.1 years (3.2–17.4) by percutaneous intracystic
administration of a mixture of a haemostatic agent Surgiflo and
pure alcohol. The cysts were located in the proximal humerus (5),
proximal tibia (3), distal femur (2), iliac bone (1), L3 (1), and C4
(1). Six patients were previously treated with surgical curettage
(3), internal fixation (2) or surgical excision (1). The mixture was
administered under fluoroscopic and or computed tomographic
guidance under local, regional or general anesthesia. Patients were
assessed clinically and radiologically at an average follow-up of 16
months (6–42). The number of required procedures per patient,
the improvement of pain, rate of pathologic fracture if any, tumor
volume, distance to the physis, as well as improvement in cortical thickness were assessed. Complications and recurrences were
recorded.
Results
The procedure was performed once in 12 patients, and
twice in 1 patient. At last follow-up, 12 patients were pain free.
One patient with a very aggressive ABC of C4 developed neurologic symptoms 2 months following the procedure due to vertebral
collapse and cord compression and required surgical resection and
cervical fusion. There was a decrease in mean tumor volume by 13%,
an increase in mean distance between physis and tumor of 7.9 mm,
and in mean cortical bone thickness of 2.5 mm. The complications
were minor and included postoperative pain for 3 weeks (1 case)
and slight limb shortening (3 cases).
Conclusion
Percutaneous administration of Surgiflo for active
and aggressive ABCs seems to be effective and safe and shows promising results. It is an easier alternative to surgery mainly in some
specific locations for which surgery may be associated with a high
morbidity.
122
Reconstruction of the lateral
ligaments of the ankle using a
periosteal flap in children and
teenagers – a midterm follow-up
survey
Pierre-Alain Mathieu ∗ , Pierre-Sylvain Marcheix ,
Virgine Vacquerie , Christian Mabit , Laurent Fourcade
52, rue du Bassin, 87170 Isle, France
Adresse e-mail : [email protected] (P.-A. Mathieu)
Background The rate of chronic lateral ankle instability has
increased in children and teenagers. However, studies concerning
its management within this population are rare. Current repair
techniques involve use of the peroneus brevis tendon. Here, we
have described and evaluated a method utilizing a regional periosteal flap for reconstructing the lateral ligaments of the ankle.
Materials and methods
After describing the technique, we
conducted a single-center, retrospective study over a four-year period. For functional assessment, we used the American Orthopedic
Foot and Ankle Societyy (AOFAS) score as well as Gould’s criteria.
For radiological assessment, we calculated the tibiotalar tilt and
anterior translation of the talus.
Results
A total of 14 children were included in this study. The
mean age of patients was 12.7 years old, and the mean follow-up
was 3.1 years. The mean AOFAS score evolved from 61 points
(before surgery) to 95 points after surgery (P < 0.001). Gould’s
classification revealed 11 excellent, 2 good, 1 average, and no
bad outcomes. Also, surgical intervention led to evolution of
the tibiotalar tilt from 14◦ to 4◦ (P < 0.001), while the anterior
translation of the talus went from 11 mm to 2 mm (P < 0.001). The
G Model
38
ARTICLE IN PRESS
mean skeletal age was 12.5 years. No case of epiphysiodesis of the
lateral malleolus or heterotopic bone was found.
Discussion It appears that non-anatomical reconstruction involving the peroneus brevis can be avoided in young patients. Due to
the frequent impossibility of ligament suturing within this population, we have developed a reconstruction technique involving the
use of a regional periosteal flap. Notably, in the case of recurrence,
the patients’ peroneus brevis tendons remain intact for future procedures.
Conclusions
Repair involving the periosteal flap yields good
clinical and radiological results. Our preliminary findings are
encouraging and suggest that this technique should be evaluated
in a larger patient population with long-term follow-up.
Level of evidence IV – retrospective study.
123
Traitement des exostoses de cheville
par voie trans-fibulaire – une étude
rétrospective avec 6 ans de recul
Benjamin Appy Fedida ∗ , Elie Krief , François Deroussen ,
Plancq Marie-Christine , Louis-Michel Collet , Richard Gouron
Place Victor-Pauchet, 80000 Amiens, France
Adresse e-mail : [email protected] (B.A. Fedida)
Introduction
L’exérèse d’une exostose inter-tibio-fibulaire distale permet de prévenir l’évolution vers un valgus de la cheville.
La voie d’abord trans-fibulaire permet d’accéder à une exostose
postéro-latérale du tibia distal. Nous présentons nos résultats cliniques et radiologiques d’une série d’enfants dont l’exostose a été
retirée avec cette technique.
Matériels Nous avons inclus dix exostoses inter-tibio-fibulaires
de la cheville, chez huit patients consécutifs, pris en charge de 2006
à 2010. Cinq concernaient le tibia, quatre la fibula, une les deux.
L’angle tibio-talaire préopératoire moyen était de 7,2◦ (de 3–15◦ ).
L’âge moyen lors de la chirurgie était de 10,6 ans (de 6,2 –16,7 ans).
Méthodes
Une voie d’abord trans-fibulaire permettait l’exérèse
de l’exostose, quelle que soit son origine. Ensuite, le fragment
péronier était replacé comme une autogreffe + il pouvait être
retourné axialement à 180◦ et ou ostéosynthésé par une broche
de Kirchner intra-médullaire selon le défect osseux et la stabilité
primaire. Les données préopératoires ont été extraites des dossiers
médicaux des patients. Pour établir les résultats postopératoires,
les patients ont été revus prospectivement lors d’un examen
radio-clinique.
Résultats
Le recul moyen postopératoire était de 5,9 ans (de
3,7–8 ans). Un névrome sural, seule complication neuro-vasculaire
de la série, était rapporté. Une récidive a été prise en charge avec
succès lors d’un second temps opératoire. Il y avait sept synostoses
tibio-fibulaires (78 % des cas). Le score AOFAS moyen était de 92,4
points (de 69–100 points). L’angle tibio-talaire moyen postopératoire était de 7,1◦ (de 3–15◦ ).
Discussion Alors que les précédents travaux rapportaient cette
voie d’abord appliquée à des exostoses du tibia distal, la moitié des cas de notre étude impliquaient la fibula distale. L’unique
récidive était prévisible en raison d’une exérèse incomplète, la
tumeur étant trop proche du cartilage de croissance. Nous émettons l’hypothèse que le nombre élevé de synostoses dans notre
série est en lien avec des facteurs de risque importants (stade
3 de la classification de Taniguchi) et à l’absence d’interposition
de graisse inter-tibio-fibulaire. Cela n’a pas affecté les résultats
fonctionnels. Le geste a permis une stabilisation du valgus de la
cheville.
Conclusion
La voie d’abord trans-fibulaire est une procédure
efficace et sûre pour pratiquer l’exérèse totale d’une exostose intertibio-fibulaire de la cheville avec de bons résultats fonctionnels.
124
Évaluation clinique et instrumentale
de 14 abaissements de rotule chez des
adolescents présentant une paralysie
cérébrale
Néjib Khouri ∗ , Eric Desailly , Camille Thévenin-lemoine
Hôpital Necker–Enfants-Malades, AP–HP, 75015 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (N. Khouri)
Introduction De multiples causes peuvent être à l’origine de
l’élongation du tendon patellaire et de l’ascension de la rotule dans
la marche genoux fléchis- déséquilibre entre extenseurs du genou
relativement faibles et courts par rapport aux ischio-jambiers
contractés et rétractés, contractions anormales du droit fémoral,
faiblesse des fléchisseurs de hanche ou des fléchisseurs plantaires.
Une chirurgie d’abaissement de rotule associée ou non à un allongement des ischio-jambiers ou à une ostéotomie de déflexion distale
a été proposée pour corriger cette anomalie de la marche. Cependant, cette indication par raccourcissement du tendon patellaire
reste encore mal définie dans un contexte de chirurgie multi-étagée
des membres inférieurs.
But de l’étude Évaluer l’effet de l’abaissement de la rotule dans
une série rétrospective homogène.
Matériel et méthode 14 raccourcissements du tendon patellaire
(8 patients GMFCS I-1 II-3 III-4) ont été associés à une chirurgie
multiétagée des membres inférieurs comprenant un allongement
intramusculaire des ischio-jambiers, un transfert du droit fémoral sans ostéotomie de déflexion fémorale distale ni allongement
des fléchisseurs de hanche. La rotule a été abaissée après ténotomie sus-patellaire du droit fémoral. Le raccourcissement du
ligament patellaire a été protégé pendant 3 mois par un cerclage métallique rectangulaire trans-patellaire et trans-tibial. Les
paramètres évalués sont le flexum clinique des genoux, l’angle
mort du quadriceps, la hauteur de la rotule (Caton-Deschamps),
la flexion minimum des genoux lors de la mi-appui, la flexion
maximale des genoux en oscillation et le Gait Deviation Index
(GDI).
Résultats
La hauteur moyenne des rotules était de 1,78 (0,26).
Tous les membres inférieurs présentaient un flexum de genou et
un angle mort avec des moyennes respectives de 10◦ (4) et 13◦ (9).
L’extension des genoux à la mi-appui était de 41◦ (25). La flexion
maximale du genou en oscillation était de 68◦ (22). La chirurgie
de raccourcissement du ligament patellaire à amélioré le flexum
des genoux et l’angle mort du quadriceps. L’extension du genou
à la mi-appui s’est améliorée. La flexion du genou en oscillation
a diminué mais pas moins que les valeurs normales. Le GDI s’est
amélioré.
Dicussion et conclusion
Au regard de critères d’inclusion précis,
l’abaissement de rotule montre un effet positif tant sur les valeurs
cliniques que l’extension du genou à la mi-appui. Nos résultats
suggèrent que l’abaissement de la rotule donne des résultats satisfaisants même chez des patients présentant des anomalies plus
importantes que celles rapportées dans la seule série précédemment publiée à ce jour par Stout et al.
G Model
ARTICLE IN PRESS
39
125
Adresse e-mail : [email protected] (P. Vulliet)
Preuve de l’effet cinématique de
l’abaissement de rotule sur la marche
genou fléchi avec appariement d’un
groupe contrôle par score de
propension multicritère
Introduction Le traitement chirurgical et notamment arthroscopique de la disjonction acromio-claviculaire pose encore de
nombreuses questions. L’objectif de cette étude était de comparer les résultats cliniques et radiologiques de deux endoboutons
utilisés dans le traitement arthroscopique de la disjonction
acromio-claviculaire aigue.
Quarante patients opérés consécutivement
par le même opérateur ont été inclus. Les critères d’inclusion
étaient – une disjonction acromio-claviculaire stade 3 ou 4 (classification de Rockwood), de moins de 15 jours, traitée uniquement
sous arthroscopie avec un recul minimum de un an. Les 20 premiers
patients (groupe TR) ont été traités par un double endobouton
utilisant un faisceau de quatre fils et un système auto-bloquant
réglant la tension nécessaire à la réduction. Les 20 patients suivants (groupe DB) ont été traités par la mise en place d’un double
endobouton utilisant des bandelettes, supposées plus résistantes.
Ce dernier système nécessitait une réduction manuelle préalable
avant le serrage du nœud. La fonction était évaluée selon le score
de Constant et la douleur selon l’échelle visuelle analogique (EVA),
au dernier recul. Le retour aux activités professionnelles a été
analysé. Concernant l’évaluation radiologique – le cintre acromioclaviculaire était mesuré en postopératoire immédiat ainsi qu’au
dernier recul. Toutes les complications ont été rapportées incluant
la récidive, les insuffisances de réduction, le sepsis ou les gênes sur
matériel.
Résultats Les patients étaient âgés pour le groupe TR de 35,7 ans
en moyenne et de 35,9 ans pour le groupe DB. La durée moyenne
de suivi était de 20 mois (TR) pour 12 mois dans le groupe DB. Le
score moyen de Constant était de 94,7 (TR) et de 95,2 (DB) (p > 0,05).
L’EVA moyenne était respectivement de 0,5 10 (TR) et de 1,2 10 (DB)
(p > 0,05). Dans les deux groupes 90 % des patients ont retrouvé
leurs activités professionnelles, dont le port de charge lourde. Le
déplacement initial était identique dans les deux groupes. En postopératoire immédiat, le cintre acromio-claviculaire était de 0,81
(TR) pour 1,98 mm (DB), et au dernier recul de 3,4 mm (TR) pour
5,3 mm (DB). Au final trois patients présentaient une insuffisance
de réduction ou récidive dans le groupe TR et 6 dans le groupe DB.
Conclusion
Cette étude montre des résultats très satisfaisants
concernant la fonction, le soulagement de la douleur et le retour
au travail, dans l‘utilisation de ces deux implants. L’endobouton
par bandelette a montré davantage de récidives ou d’insuffisance
de réduction en raison d’une méthode de réduction et de fixation
moins adaptée.
Eric Desailly ∗ , Camille Thévenin-lemoine , Néjib Khouri
1, rue Ellen-Poidatz, 77310 Saint-Fargeau-Ponthierry, France
Adresse e-mail : [email protected] (E. Desailly)
Introduction
Parmi toutes les procédures chirurgicales indiquées
pour améliorer la marche genou fléchi dans la paralysie cérébrale,
l’abaissement de rotule (AR) vise à restaurer la fonction du quadriceps. Isoler l’effet de l’AR est délicat dans un conteste de chirurgie
multi-étagée. Notre but est de comparer, de manière rétrospective,
l’effet de l’AR par l’étude de deux sous-groupes appariés de patients
marchants genoux fléchis.
Matériel et méthode Parmi 41 patients, 12 membres inférieurs ont
eu un AR sans ostéotomie distale d’extension fémorale et sans libération des fléchisseurs de la hanche. Un groupe o contrôle O sans
AR, mais avec des gestes chirurgicaux équivalents (allongement des
ischio-jambiers, transfert des droits fémoraux,. . .), a été rétrospectivement sélectionné par un appariement sur la base des scores
de propension à être opéré d’un AR calculé à partir des valeurs préopératoire de flexum de genou, d’angle mort et de flexion minimum
du genou à la mi- appui. Les données cliniques évalués sont l’âge,
la taille, le poids, le flexum du genou, l’angle mort, et la classification GMFCS. La hauteur de la rotule est évaluée avec l’index de
Caton–Deschamps. Les paramètres cinématiques 3D étudiés sont le
pic de flexion du genou pendant l’oscillation, la flexion minimum
du genou lors de la mi-appui, et le Gait Deviation Index.
Résultats
Pour les groupes AR et non-AR, tous les paramètres
étudiés ont été sensiblement améliorées après la chirurgie à
l’exception de l’angle mort et de la flexion du genou en oscillation
qui n’ont été modifié dans aucun des groupes et du flexum de genou
qui n’a pas été amélioré dans le groupe non-AR. L’amélioration de la
flexion minimum du genou lors de la mi-appui est le seul paramètre
à être significativement plus important dans le groupe AR – 24◦ (12)
que dans le groupe non-AR – 12◦ (7) (F = 6,23, p = 0,02).
Discussion et conclusion Ce travail présente pour la première fois
une évaluation de l’effet cinématique d’un AR sans ostéotomie distale d’extension fémorale ni libération des fléchisseurs de la hanche
En ce qui concerne cette série, le flexum du genou et l’angle mort
ne sont pas des paramètres fiables pour indiquer un abaissement
de la rotule. La flexion minimum du genou lors de la mi-appui est
améliorée par l’AR quand il y a une patella alta chez les patients
paralysés cérébraux marchants genou fléchis.
Épaule/coude – Modérateurs : Pierre Mansat
(Toulouse), Lionel Neyton (Lyon)
127
Résultats comparatifs de deux
endoboutons dans le traitement de la
disjonction acromio-claviculaire aiguë
Pierre Vulliet ∗ , Philippe Loriaut , Victoire Cladiere ,
Blandine Marion , Philippe Massin , Patrick Boyer
18, rue Galvani, 75017 Paris, France
129
Résultats du traitement des fractures
diaphysaires de l’humérus par
embrochage centromédullaire. À
propos de 70 cas
Maher Barsaoui ∗ , Ahmed Msakni , Khaled Zitouna ,
Ghassen Drissi , Naoufel Hadded , Lassaad Kanoun ,
Naoufel Ben Dali
Service d’orthopédie, CHU La Rabta, 01007 Tunis, Tunisie
Adresse e-mail : [email protected] (M. Barsaoui)
Introduction L’embrochage ascendant à foyer fermé représente
une méthode simple et reproductible dans l’arsenal thérapeutique
des fractures diaphysaires de l’humérus. Cependant, son efficacité
ne fait pas l’unanimité des auteurs. L’objectif du travail est d’étudier
les résultats fonctionnels et radiologiques de l’embrochage ascendant percutané dans les fractures diaphysaires de l’humérus chez
l’adulte.
G Model
40
ARTICLE IN PRESS
Matériels Il s’agit d’une étude rétrospective de 70 cas de fractures
diaphysaires de l’humérus chez l’adulte colligées sur une période
de 8 ans.
Méthodes
Tous les patients ont été opérés par voie sus épicondylienne par embrochage centromédullaire percutané sous contrôle
de l’amplificateur de brillance.
Résultats Notre série est à prédominance masculine, d’âge moyen
de 38 ans. Selon la classification de l’AO, la fracture a été le plus
souvent de type A3 (30 %) et B2 (21,4 %). Selon la classification de
Hackethal modifié par De la Caffiniere, la fracture a intéressé essentiellement la zone D4. Une complication cutanée a été présente
dans 13cas. Selon la classification de Cauchoix et Duparc, la lésion
a été de type I dans 7 cas, de type II dans 4 cas et de type III dans
2 cas. Nous n’avons pas noté de complications vasculaires et une
paralysie radiale initiale ont été notées dans 7 cas. L’embrochage
ascendant a été toujours réalisé par voie sus-épicondylienne. Le
délai moyen de l’intervention a été de 3,7 jours. Tous nos malades
ont été revus avec un recul moyen de 20 mois. La consolidation
osseuse a été obtenue dans 85,7 % des cas dans un délai moyen de
11,17 semaines et des extrêmes de 8 et de 24 semaines. Ailleurs,
dans 14,3 % des cas, l’évolution s’est faite vers la pseudarthrose.
Ainsi, selon les critères de L.E Gayet, le résultat global a été très
bon dans 77,1 %, bon dans 5,7 %, moyen dans 2,9 % et mauvais dans
14,3 % des cas.
Discussion Ainsi, mis à part le taux relativement élevé de pseudarthrose (10 %), l’embrochage centromédullaire est une solution
de compromis qui obtient pratiquement les mêmes délais consolidation que le traitement orthopédique quelque soit le type de
fracture et qui ne provoque aucun accident sérieux. Elle trouve de
polytraumatisé et elle peut être appliquée à toute fracture réputée
instable de la diaphyse humérale chez l’adulte.
Conclusion
L’embrochage ascendant à foyer fermé des fractures
diaphysaires de l’humérus est certes une technique simple et peu
onéreuse mais elle ne dispense pas d’une immobilisation complémentaire et les complications à type de pseudarthrose ne sont pas
rares.
130
Fractures-luxations olécraniennes,
traitement et complications – à propos
de 17 cas
Elodie Dubois ∗ , Varenka Bariatinsky , Marie Darees , Carl Wapler ,
Christophe Chantelot
5, villa Mariotte, 94210 La Varenne, France
Adresse e-mail : [email protected] (E. Dubois)
Introduction
Les fractures-luxations olécraniennes sont des
lésions rares et complexes. Une imagerie de qualité doit être réalisée afin de déterminer le type de fracture-luxation et les lésions
associées. Nous rapportons les résultats d’une étude rétrospective
évaluant les ostéosynthèses et complications de ces fractures.
Dix-sept fractures-luxations olécraniennes
ont été enregistrées entre 2007 et 2012. Il y avait 10 luxations antérieures et 7 luxations postérieures. L’âge moyen était de 57 ans. Il
existait une fracture associée dans 12 cas dont 2 terribles triades et
seulement trois fractures étaient ouvertes. Les ostéosynthèses de
l’olécrane étaient réalisées par haubanage dans quatre cas, plaques
1 3 de tube dans cinq cas, plaque verrouillée dans six cas dont deux
perdus de vue, plaque DCP dans un cas et association plaque verrouillée et 1 3 de tube dans un cas. Nous avons apprécié les résultats
cliniques et radiographiques.
Résultats
Trois patients présentant une fracture-luxation postérieure ont été réopérés précocement pour récidive de luxation. Les
ostéosynthèses par haubanage ont permis une consolidation en 5
mois. En cas de synthèse par plaques 1 3 de tube, il existait un déplacement secondaire et deux cas de pseudarthroses + la consolidation
moyenne était de 7,5 mois. Concernant les plaques verrouillées,
la consolidation moyenne était de 3,5 mois. L’association plaque
verrouillée-plaques 1 3 de tube a permis une consolidation en
5 mois. La fracture ostéosynthésée par plaque DCP n’a jamais
consolidé. Au recul moyen de 28,4 mois les amplitudes articulaires étaient – 26 degrés en extension + 122,6 degrés en flexion + 61
degrés en pronation et 69,2 degrés en supination. Soixante pour
cent des patients présentaient des calcifications péri-articulaires
et 20 % présentaient une irritation du nerf ulnaire.
Discussion
Les déplacements secondaires et pseudarthrose ont
été l’apanage des plaques non verrouillées. Les fracture-luxations
olécraniennes postérieures sont plus grandes pourvoyeuses
d’instabilité. Les calcifications touchent les deux types de fractureluxations et nécessitent un geste de libération dans 44,4 % des cas.
Conclusion
Même si notre cohorte est faible, les résultats sont
en faveur de l’utilisation des plaques anatomiques verrouillées
dans les fracture-luxations olécraniennes. Une étude prospective
de plus grande ampleur est nécessaire. Le testing ligamentaire
peropératoire est fondamental. La réparation ligamentaire et
l’immobilisation par fixateur externe doivent être réalisés au
moindre doute.
131
Traitement de l’épicondylite par
injections locales écho-guidées de
plasma riche en plaquettes
(PRP) – étude randomisée contrôlée
versus placebo avec un suivi d’1 an
Patrick Le Goux ∗ , Shahnaz Klouche , Bernard Montalvan ,
Delphine Borgel , Maxime Breban , Philippe Hardy
Hôpitaux universitaires Paris Île-de-France Ouest, AP–HP, 92100
Boulogne-Billancourt, France
Adresse e-mail : [email protected] (P. Le Goux)
Introduction Les injections locales de corticostéroïdes constituent le traitement standard de l’épicondylite, mais elles
retarderaient la cicatrisation tendineuse. Les injections de plasma
riche en plaquettes (PRP) semblent être une alternative thérapeutique intéressante. L’objectif principal de l’étude était d’évaluer
l’efficacité du PRP dans le traitement de l’épicondylite d’évolution
récente.
Une étude prospective randomisée contrôlée
versus placebo en double aveugle a été menée en 2011–2012. Les
critères d’inclusion étaient (1) une épicondylite récente (inférieure
ou égale à 3mois), (2) confirmée à l’IRM et ou l’échographie et (3)
un consentement éclairé. Le critère d’exclusion était un antécédent
d’infiltration de corticoïdes. Deux injections écho-guidées ont été
réalisées à 4 semaines d’intervalle, soit de PRP (ACPy, Arthrex) soit
une solution saline. Les patients ont été évalués par un médecin
indépendant ignorant le traitement alloué. Le critère principal de
jugement était l’amélioration relative de la douleur à 6 mois sur une
échelle visuelle analogique (EVA, 0–10). Les critères secondaires
de jugement étaient l’existence d’une douleur lors de la contraction isométrique du deuxième radial et de l’extenseur commun
des doigts, le score de Roles–Maudsley, la proportion de patients
asymptomatiques (EVA < 1) à 6 et 12 mois de recul et la proportion de patients avec une douleur persistante (EVA > 2) à 12 mois
de recul. Le nombre de sujets nécessaires était de 21 par groupe.
Résultats
Cinquante patients ont été inclus, 25 dans chaque
groupe, 34 hommes 16 femmes, âge moyen 47A9,2 ans dans le
G Model
ARTICLE IN PRESS
groupe PRP et 46,4A8,6 ans dans le groupe contrôle. Six patients
sont sortis de l’étude, trois dans chaque bras. À 6 mois de recul,
aucune différence statistiquement significative n’a été observée
entre les groupes sur l’amélioration relative moyenne de la douleur (PRP – 63,2A22,4 %, contrôle – 69,7A25,1 %, p = 0,24). Aucune
différence statistiquement significative n’a été observée pour les
critères secondaires. Dans les deux groupes, la douleur a diminué
de manière significative entre deux visites consécutives de 6,8A0,8
(PRP) et 7A1 (contrôle) à l’inclusion, à 2,5A1,6 (PRP) et 2,1A1,6
(contrôle) à 6 mois, et 1,65A1,5 (PRP) et 1,8A2,1 (contrôle) à 12
mois. À 6 mois, 34 % de l’ensemble des patients étaient asymptomatiques et 66 % à 1 an. La proportion de patients avec une douleur
persistante à 12 mois était de 23,8 % dans les deux groupes.
Conclusions Dans cette étude randomisée contrôlée, deux injections intra-tendineuses écho-guidées de PRP n’étaient pas plus
efficaces que deux injections de solution saline dans le traitement
de l’épicondylite d’évolution récente.
132
Neurolyse assistée par endoscopie du
nerf ulnaire – évaluation rétrospective
de 40 premiers cas et revue de la
littérature
Étienne Sautier ∗ , Giorgio Gresta , Rémi Philippot ,
Fréderic Farizon
Les clématites, 205 rue du Général-de-Gaulle, 69530 Brignais, France
Adresse e-mail : [email protected] (É. Sautier)
Introduction
Le syndrome de compression du nerf ulnaire est le
2e syndrome canalaire le plus fréquent du membre supérieur. Notre
travail a pour but de valider l’utilisation d’une technique miniinvasive endoscopique pour la neurolyse du nerf ulnaire au niveau
du coude en étudiant les résultats cliniques à moyen terme.
Matériel et méthode Les patients opérés d’une compression
simple et stable du nerf ulnaire entre février 2011 et janvier
2014 ont été pris en compte dans l’étude, rétrospective continue,
monocentrique et mono-opérateur. Nous avons utilisé la technique
décrite par Hoffmann et Siemionow en 2006. Une incision cutanée d’environ 2 cm est pratiquée en regard du ligament arciforme
de Osborne, le tissu sous-cutané est repoussé à l’aide d’un spéculum, ce qui permet une neurolyse sous contrôle endoscopique. La
gravité préopératoire est évaluée selon la classification de Dellon.
L’évaluation fonctionnelle spécifique d’une atteinte du nerf ulnaire
décrit par JC Mac Dermid en 2013, noté sur 200, a été utilisée pour
évaluer la gêne fonctionnelle préopératoire et le résultat postopératoire.
Résultats Quarante patients (40 nerfs) ont été opérés, 31 patients
ont pu être inclus 16 femmes et 15 hommes, le sexe ratio est de
0,94. L’âge moyen est de 57,06 ans [36–87]. Le recul moyen est de
17,74 mois [1–34]. Huit patients sont stade 1 de Dellon, 13 patients
sont stade 2 et 10 sont stade 3. La durée moyenne des interventions
est de 44,97 minutes [16–75]. Vingt-sept patients (87,1 %) se disent
satisfait avec une amélioration du score fonctionnel, 3 (9,7 %) se
disent non satisfaits avec tout de même une amélioration du score
fonctionnel et 1 présente une aggravation du score. En moyenne
le score préopératoire est de 113,1 [181–25] et le score postopératoire est de 34 [135–0]. Nous relevons 2 complications - un retard
de cicatrisation résolutif par des traitements locaux et une algodystrophie. Une patiente décrit une récidive de la symptomatologie
après avoir été améliorée pendant plusieurs mois,
Conclusion
En comparaison avec la technique classique, la technique endoscopique nous a paru fiable avec un taux de réussite et
une amélioration fonctionnelle comparable tout en présentant les
41
avantages d’une technique mini-invasive. Le contrôle visuel offert
par la technique endoscopique permet un contrôle de la bonne
libération et limite le risque de complications liée aux techniques
mini-invasives non assistées par endoscopie, lésions de branches
nerveuses motrices, lésions vasculaires et lésions du nerf ulnaire
notamment.
133
Reconstruction du ligament collateral
latéral par greffe tendineuse
autologue dans l’instabilité rotatoire
postéro-latérale de coude – technique
chirurgicale et etude rétrospective de
18 cas a plus de 5 ans de recul moyen
Émilien Vernet ∗ , Luc Favard , Jacky Laulan
55, avenue Jean-Jaurès, 75019 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (É. Vernet)
Introduction a- L’instabilité rotatoire postéro-latérale de coude
est une pathologie rare touchant les sujets jeunes suite à un traumatisme du coude. Ses aspects ont été démembrés par O’Driscoll
et al. depuis 1991. Son diagnostic est clinique et repose sur la positivité du lateral pivot-shift test. Le but de notre étude était d’évaluer
les résultats cliniques et fonctionnels à long terme des ligamentoplasties externes chez les patients présentant une instabilité
postero-latérale de coude. rotatoire postero-latérale de coude.
Matériel et méthode Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique continue de 19 cas, 11 hommes et 8 femmes opérés entre
1995 et 2010. L’âge moyen était de 37,8 ans (20–63). La technique
chirurgicale consistait en une reconstruction du faisceau ulnaire
du ligament collatéral latéral par un greffe tendineuse autologue
de palmaris longus.
Résultats
18 patients ont pu être inclus avec un recul moyen de
61 mois. Aucune reprise chirurgicale n’a été nécessaire. La durée
moyenne de l’arrêt de travail était de 3,2 mois (2–7) et tous les
travailleurs manuels ont repris leur activité. Les mobilités postopératoires moyennes étaient de 0 8 135 en flexion–extension et de 88
0 74 en prono-supination. Le lateral pivot-shift test était toujours
négatif à la révision. Les scores moyens d’index de performance de
la Mayo Clinic et du Quick-DASH étaient respectivement de 89,85
(60–100) et 21,4 (0–63). Tous les patients étaient très satisfaits ou
satisfaits du résultat.
Conclusion
L’instabilité rotatoire postero-latérale de coude est
une pathologie méconnue. Son traitement, toujours chirurgical,
repose sur la reconstruction du plan ligamentaire collatéral latéral
par greffe tendineuse autologue de palmaris longus. Elle apparaît
comme une technique chirurgicale fiable, reproductible, et constitue la technique de référence dans les instabilités chroniques. Son
indication reste cependant à préciser dans les instabilités aiguës
post-traumatique.
134
Étude de survie de la prothèse de
totale de coude de Coonrad–Morrey
dans la polyarthrite rhumatoïde – à
propos de 54 cas revus au recul moyen
de 7 ans et maximum de 16 ans
Thuy Trang Pham ∗ , Sandrine Huguet , Stéphanie Delclaux ,
Nicolas Bonnevialle , Michel Rongières , Paul Bonnevialle ,
Pierre Mansat
G Model
42
ARTICLE IN PRESS
Département d’orthopédie-traumatologie-reconstruction, CHU
Purpan, 31059 Toulouse, France
Adresse e-mail : [email protected] (T.T. Pham)
Introduction
La prothèse de Coonrad–Morrey est utilisée en
première intention dans la polyarthrite rhumatoïde malgré son
caractère contraint.
Hypothèse
Le caractère contraint de la prothèse ne compromet
pas la survie au recul de l’implant dans cette indication.
Matériel et méthode De 1997 à 2012, 46 patients (54 coudes) ont
bénéficié d’une prothèse totale de coude de Coonrad–Morrey et
ont été revus au recul minimum de 2 ans. Il s’agissait de 35 femmes
pour 11 hommes de 60 ans (29–83) d’âge moyen au moment de
l’intervention. Selon la classification de la Mayo Clinic, il existait 30
stade 3A, 21 stade 3B, et 3 stade 4. La technique chirurgicale était
identique dans tous les cas. Le coude était maintenu en extension
pendant 2 jours, puis les patients étaient autorisés à mobiliser leur
articulation. Aucune rééducation n’a été prescrite.
Résultats
Au recul moyen de 7 ans (2–16), le MEPS atteignait
91 points (55–100) avec un score quick-DASH de 34 points
(0–75). Quarante coudes étaient indolores et 10 ne présentaient
qu’une douleur modérée. L’arc de mobilité en flexion était de
110◦ A25 (23◦ de perte d’extension 135◦ de flexion). Quarante-cinq
coudes présentaient une fonction normale. L’analyse radiographique retrouvait des liserés autour de l’implant huméral dans 6
cas, dont 3 complets, et autour de l’implant ulnaire dans 6 cas, dont
4 complets. L’usure des paliers en polyéthylène au niveau de la
charnière était modérée dans 11 cas, et sévère dans 5. Il existait une
complications dans 14 cas (4 insuffisances du triceps, 3 atteintes du
nerf ulnaire, 3 sepsis profonds, 1 fracture de l’ulna, 1 fracture d’un
implant ulnaire descellé, et 2 descellements aseptiques - 1 bipolaire et 1 ulnaire), nécessitant une révision dans 6 cas (ablation de
la prothèse dans 2 cas, changement total de la prothèse dans 2 cas
et uniquement au niveau de l’ulna dans 2 cas). Au recul maximal,
48 des 54 prothèses initiales étaient en place, soit un taux de survie
de 97 % à 5 ans, et 85 % à 10 ans et 15 ans.
Discussion La prothèse de Coonrad–Morrey donne des résultats
satisfaisants dans la polyarthrite rhumatoïde qui perdurent avec
le recul malgré son caractère contraint. Les complications principales sont infectieuses liés au terrain et traitements particuliers de
ces patients. L’apparition de liserés notamment autour de l’implant
ulnaire et l’usure des paliers en polyéthylène au niveau de la charnière semblent représentées les éléments vulnérables de cette
prothèse.
135
Les allogreffes avec prothèses
sont-elles une solution fiable dans les
révisions des échecs des prothèses
totales de coude ?
Sandrine Huguet ∗ , Pierre Mansat , François Sirveaux ,
Gilles Dautel
Centre Émile-Gallé, 49, rue Hermite, 54000 Nancy, France
Adresse e-mail : [email protected] (S. Huguet)
Introduction
La prise en charge des échecs des prothèses totales
de coude pose deux problèmes – reconstruire une articulation fonctionnelle et non douloureuse et combler la perte de substance
osseuse.
Hypothèse
L’utilisation d’allogreffes massives manchonnées
autour d’une prothèse de Coonrad–Morrey peut être une solution
dans les révisions des échecs des prothèses totales de coude.
Matériels et méthode Six patients de 73 ans (68–78) de moyenne
d’âge ont été opérés dans 2 services universitaires entre 2009
et 2012. La cause de la reprise était un descellement huméral
aseptique dans 5 cas, et ulnaire dans un cas. Une perte de substance osseuse non reconstructible compromettant la stabilité de
l’implant était associée dans tous les cas, avec dans 3 cas à une
fracture péri-prothétique. L’allogreffe était fixée à l’os natif par cerclage ou plaque d’ostéosynthèse. La prothèse était ensuite cimentée
dans l’allogreffe, puis dans l’os natif avec une tige pontant la jonction allogreffe-os sain. Les patients ont été revus au recul moyen de
25 mois (6–50).
Résultats
Au recul, le score MEPS moyen était de 66 points
(25–90). L’EVA moyen était de 2,8 (0–8). La flexion du coude était
améliorée chez 3 patients, inchangé chez 2 patients et diminuée
chez 1 patient. L’extension du coude n’a pas était améliorée par
la reprise chirurgicale. Un seul patient présentait une instabilité
du coude. L’allogreffe était bien incorporée dans 5 cas avec un
implant correctement scellé. Dans un cas, l’allogreffe n’était pas
consolidée avec un balayage de la tige de la prothèse au sein de
l’os natif. Aucune d’usure de la charnière était notée. Il n’existait
pas de complication infectieuse, mais 2 atteintes neurologiques (1
atteinte du nerf ulnaire et une atteinte du nerf radial) et un déficit
du triceps brachial. Une patiente sous anticoagulants a présenté un
hématome en postopératoire qui a nécessité une évacuation chirurgicale. Un patient a présenté une fracture péri-prothétique à la
jonction allogreffe-os natif au niveau de l’humérus.
Discussion
Devant un échec d’une prothèse totale de coude avec
perte massive de l’os péri-prothétique, une prothèse de coude
à charnière manchonnée dans une allogreffe massive permet de
retrouver un coude fonctionnel. Il s’agit d’une chirurgie lourde non
dénuée de complications potentielles. Elle doit être discutée avec
le patient, en fonction de ses co-morbidités, son état cognitif, et son
activité. Dans tous les cas, cette chirurgie doit être réalisée dans des
centres spécialisés.
Tumeurs/infection – Modérateurs : Valérie Dumaine
(Paris), Philippe Rosset (Tours)
137
Évaluation de la qualité de la résection
tumorale à l’aide de l’IRM en chirurgie
des sarcomes
Simon Vandergugten ∗ , Pierre-Louis Docquier , Sidi Traore ,
Olivier Cartiaux
Cliniques universitaires Saint-Luc, service de chirurgie orthopédique,
01200 Bruxelles, Belgique
Adresse e-mail : [email protected] (S.
Vandergugten)
Introduction Nous rapportons une série de douze patients opérés
pour des sarcomes osseux et dont les marges de résection tumorale ont été évaluées sur base d’imagerie par résonance magnétique
(IRM) postopératoire des spécimens de résection.
Matériel clinique Chez 12 patients devant subir une intervention
de chirurgie de résection tumorale pour sarcomes osseux, une IRM
du spécimen de résection a été réalisée directement après l’ablation
de la tumeur.
G Model
ARTICLE IN PRESS
Méthode d’évaluation Une évaluation des marges a été faite par
trois observateurs indépendants dont un chirurgien senior, un
radiologue et un chirurgien junior. Les marges ont été classifiées
selon la classification de l’UICC (Union for International Cancer
Control) en R0, R1 et R2. L’agrément intra-observateur a été ensuite
comparé avec l’évaluation du pathologiste.
Résultat L’agrément était parfait entre le radiologue et
l’anatomo-pathologiste (Kappa = 1) et il était bon entre le chirurgien senior et l’anatomo-pathologiste (Kappa = 0,9). L’agrément
entre l’anatomo-pathologiste et le chirurgien junior était faible.
Discussion Cette étude confirme donc que l’IRM pourrait être
considérée comme un moyen efficace fournissant des informations rapides sur les marges de résection. Si l’IRM du spécimen
de résection est réalisé rapidement en peropératoire (durant la
reconstruction), le chirurgien peut encore réaliser une révision chirurgicale en cas de marge inadéquate. Elle pourrait aussi aider
l’anatomo-pathologiste à orienter son analyse sur des zones où
les marges paraissent douteuses surtout pour des gros spécimens
osseux d’analyse difficile.
Conclusion
L’examen du spécimen de résection tumorale par IRM
ne peut remplacer son analyse anatomo-pathologique, mais elle
peut apporter des renseignements intéressants.
138
L’ostéosarcome chez le patient âgé de
plus de 50 ans
Christine Tempelaere ∗ , Pascaline Boudou-rouquette , David Biau ,
Frédérique Larousserie , Antoine Babinet , Philippe Anract
Hôpital Cochin, 75014 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (C. Tempelaere)
L’ostéosarcome survient dans 75 % des cas au cours de la deuxième
décennie de vie et dans 25 % des cas entre 60 et 80 ans.
L’objectif de cette étude est l’identification des caractéristiques de
l’ostéosarcome chez lez patients de plus de 50 ans afin d’améliorer
la prise en charge de ces patients.
Matériel et méthode Cette étude rétrospective a été conduite dans
un centre de référence et a inclus 32 patients dont l’âge moyen était
de 62 ans (50–85), 13 hommes et 19 femmes, de janvier 2000 à
décembre 2012. Ont été étudiés, les antécédents, l’extension locale
et générale de la tumeur, le traitement et ses complications, les
récidives et leur traitement et la survie.
Résultats
Un facteur favorisant a été retrouvé 6 fois - une maladie de Paget et 5 irradiations. Les localisations étaient – bassin
n = 15, genou n = 11, épaule n = 5, calcanéum n = 1. Le délai entre
l’apparition des symptômes (douleur n = 22, tumeur n = 6, fracture
pathologique n = 4) était de 5,2 mois (0–21). Tous les patients ont
eu une biopsie. Neuf patients avaient des métastases pulmonaires
au diagnostic. Cinq patients ont eu un traitement palliatif et 25 un
traitement chirurgical (marges R0) + il s’agissait de 5 amputations,
3 résections sans reconstruction, 17 résections conservatrices du
membre. Parmi les 18 patients ayant eu une chimiothérapie néoadjuvante, 7 étaient bons répondeurs (plus de 90 % de nécrose) et 10
mauvais répondeurs + 16 patients ont eu une chimiothérapie postopératoire. Quatre complications postopératoires ont été notées.
Cinq patients ont eu une récidive locale traitée chirurgicalement.
Neuf patients ont eu secondairement des métastases pulmonaires,
ils ont tous reçu une chimiothérapie et 5 ont eu, en plus, une résection chirurgicale. Au dernier recul (3 ans (0,5–12)), 9 sont vivants
sans maladie, 3 avec maladie (métastases), 17 sont décédés de leur
maladie et 3 sont perdus de vue. La survie moyenne sans tumeur
est de 3 ans (0,2–8 ans) pour les 19 patients non métastatiques initialement et 2 ans (0–8) tous stades confondus. La survie à 5 ans est
de 16,6 % et à 10 ans de 6,7 %.
43
Discussion
En comparaison avec les adolescents, il y a plus de
localisation au niveau de bassin, de métastases au diagnostic et le
pronostic est nettement plus péjoratif.
139
Traitement des ostéosarcomes du
genou par résection–reconstruction
par arthroplastie massive. À propos de
26 cas
Malek Meherzi ∗ , Moez Ouertateni , Hakim Kherfani ,
Haroun Bouhali , Ilyes Hsaîri , Sabeur Bouhdiba , Habib Nouri ,
Oubaied Marzouk , Mondher Mestiri
4, avenue Africa, 02074 Mourouj, Tunisie
Adresse e-mail : [email protected] (M. Meherzi)
Introduction La résection–reconstruction par prothèse massive
en association avec la chimiothérapie est considérée actuellement
comme le traitement de choix des ostéosarcomes du genou. Elle
permet la conservation de la mobilité articulaire, le respect de
l’apparence et un ressenti mieux vécu par le patient. Cependant
espérer une reconstruction durable dans le temps est probablement illusoire car elle est liée à la fréquence des complications
essentiellement mécaniques ainsi qu’à la longévité des implants
eux-mêmes. Le but de notre travail est d’évaluer les résultats ainsi
que l’efficacité de notre prise en charge de cette pathologie.
Méthodes
À partir d’une série rétrospective de 26 patients présentant un ostéosarcome péri articulaire du genou ayant eu une
résection–reconstruction par prothèse massive, nous avons analysé
les résultats oncologiques, les résultats anatomiques et la survie
prothétique. Les résultats fonctionnels ont été évalués par le score
d’Enneking. Nous avons évalué la prévalence des complications et
leurs évolutions.
Résultats
La tumeur était située au niveau du fémur distal dans
73 % des cas. La résection était intra-articulaire dans 73,1 % des cas.
La reconstruction de l’appareil extenseur était nécessaire dans 3
cas. On a noté des complications postopératoires dans 27 % des cas.
Le score fonctionnel d’Enneking global était excellent dans 69 % des
cas et bon dans 15 % des cas. Une récidive locale a été notée dans
7,6 % des cas, des métastases dans 23 % des cas. La survie des prothèses à 1 an était de 100 %, à 5 ans de 85 % et à 10 ans de 53,84 %.
L’arthrodèse fémoro-tibiale a été indiquée dans 11,5 % des cas et
l’amputation a été indiquée dans 15,4 % des cas. Nous avons noté
30 % de descellement mécanique et 15 % de descellement septique.
Conclusion
La résection–reconstruction par prothèse massive a
montré de bons résultats oncologiques et fonctionnels mais le taux
important de reprises essentiellement pour échec mécanique nous
incite à ne pas pousser l’indication de conservation du membre si
celle-ci risque de compromettre l’efficacité de la résection carcinologique obligatoirement complète.
140
Prothèses composites pour
reconstruction ostéo-articulaire après
résection de tumeur osseuse
maligne – revue systématique des
techniques chirurgicales,
complications et résultats à long
terme
G Model
44
ARTICLE IN PRESS
Jean-Charles Aurégan ∗ , Raphaël Pietton , David Biau
192A, rue de Vaugirard, 75015 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (J.-C. Aurégan)
Introduction
Les tumeurs osseuses malignes primitives représentent moins de 0,2 % des tumeurs malignes. En fonction du type
de tumeur, leur traitement peut associer chimiothérapie, radiothérapie et chirurgie. Sur le plan chirurgical, les trois options
après résection d’une tumeur articulaire sont l’implantation d’un
mégaprothèse, la reconstruction par allogreffe massive ou la
reconstruction par une prothèse composite associant une allogreffe
à une prothèse articulaire. Or, de grandes variations existent dans
la réalisation technique des prothèses composites et celles-ci pourraient avoir un impact sur leurs résultats.
Objectif Notre objectif était de réaliser une revue systématique
des techniques de prothèses composites pour tumeurs osseuses
malignes primitives afin d’évaluer leurs résultats à long terme.
Matériel Un protocole de revue systématique a été spécifié par avance et enregistré le 6/01/2014 sur le site
http ://www.crd.york.ac.uk prospero search.asp. Medline via
PubMed, Embase et la bibliothèque Cochrane ont été systématiquement interrogés avec les termes de recherche suivants – allogreffe
ET (prothèse ou remplacement) ET (hanche ou du genou ou de
l’épaule ou du coude ou le poignet ou la cheville ou du fémur ou de
l’humérus ou du tibia). Seules les études présentant les résultats
de prothèses composites pour la reconstruction après résection
d’une tumeur osseuse maligne primitive étaient considérées.
Méthode Après inclusion, deux auteurs ont relevés les données
d’intérêt à l’aide d’un formulaire prédéterminé et testé sur les 10
premiers articles inclus. Le critère de jugement principal était la
survie des implants sans révision quelle qu’en soit la cause. Les
critères de jugement secondaires étaient la technique chirurgicale,
les complications postopératoires, et les résultats fonctionnels.
Résultats
La recherche a donné 1729 citations. Parmi cellesci, nous avons retenu 35 articles rencontrant les critères
d’inclusion de l’étude – huit études présentant des reconstructions
de l’acétabulum, 10 du fémur proximal, 4 du fémur distal, 4 du
fémur proximal, 9 de l’humérus proximal. Toutes ces études ont
montré une grande variabilité des techniques chirurgicales. Le
taux de survie global et en fonction de chaque articulation était
satisfaisant. Par contre, de grande variabilité entre les taux de
complications et leurs types a été relevés entre les différents sites
anatomiques utilisés.
Conclusion Les prothèses composites pour les tumeurs osseuses
malignes sont des reconstructions fiables permettant des taux de
survie, de complications et des résultats fonctionnels acceptables.
Cependant, de grandes différences existent entre les techniques
chirurgicales et certains artifices semblent améliorer les résultats
à moyen et long terme. D’autres études cliniques semblent nécessaires afin de confirmer ou d’infirmer ces constatations.
141
Syndrome de Gorham–Stout
métatarsien – à propos d’un cas et
revue de la littérature
Jean-Baptiste Marchand ∗ , Guillaume Gadbled , Yves Maugars ,
Dominique Heymann , François Gouin
CHU de Nantes, 44000 Nantes, France
Adresse e-mail : [email protected] (J.-B. Marchand)
Introduction
Le syndrome de Gorham–Stout ou O maladie des
os fantômes O est un syndrome exceptionnel. Seulement 200 cas
de cette ostéolyse primitive ont été décrits, avec des localisations
variées. Il pose des problèmes diagnostiques et thérapeutiques.
Nous rapportons le cas d’un patient de 30 ans
qui a présenté un syndrome de Gorham–Stout au niveau d’un métatarse. Le patient avait cliniquement une douleur de son avant pied
évoluant depuis 2 ans. Les radiographies ont montré une ostéolyse
complète de son 4e métatarsien droit. Le diagnostic a été évoqué
à l’IRM. La biopsie osseuse a confirmé le diagnostic. Un traitement
par anti-VEGF (bévacizumab) a été débuté. Quatre perfusions à un
mois d’intervalle ont été administrées à des doses de 10 mg kg. Puis,
un traitement par anti-Rank-L (dénosumab) a été mis en place à des
doses de 60 mg tous les 3 mois.
Résultats
Le suivi à trois ans a montré une disparition complète
des douleurs. Il n’y a eu aucune complication du traitement. Il y
avait une stabilisation de l’ostéolyse sans reconstruction osseuse.
Discussion
Le diagnostic du syndrome de Gorham–Stout est un
diagnostic d’exclusion. Conformément à la littérature, notre patient
n’avait pas de pathologies associées. L’étiologie reste à ce jour
inconnue. Aucun facteur favorisant n’est retrouvé. La clinique, la
biologie et l’imagerie ne sont pas spécifiques. Seule la biopsie
osseuse confirme le diagnostic. Le traitement par anti-VEGF ne
permet pas une guérison mais une stabilisation des lésions ostéolytiques. Il est également efficace sur la disparition des douleurs. Dans
la littérature de nombreux traitements sont rapportés (radiothérapie, bisphophonates, interféron alpha 2b, chirurgie) mais aucun n’a
prouvé sa supériorité.
Conclusion
Le syndrome de Gorham–Stout est un syndrome
exceptionnel. Il faut savoir l’évoquer devant une ostéolyse massive sans étiologie retrouvée. La physiopathologie n’est pas connue
à ce jour. Le traitement par bévacizumab permet une stabilisation de la maladie. Le traitement par dénosumab n’a pas permis
de reconstruction osseuse.
142
Arthrodèse du genou par enclouage
centro-médullaire fémoro-tibial
long – série continue de 27 patients
Renaud Siboni ∗ , Xavier Ohl , Bertrand Leroux , Saïdou Diallo
CHU de Reims, service d’orthopédie, 45, rue Cognacq-Jay, 51100
Reims, France
Adresse e-mail : [email protected] (R. Siboni)
Introduction L’arthrodèse du genou constitue une intervention
de sauvetage après un épisode septique du genou. Plusieurs alternatives s’offrent au chirurgien pour réaliser cette arthrodèse.
Actuellement, l’enclouage centro-médullaire semble être l’option
qui permet d’obtenir les meilleurs taux de fusion. L’objectif de cette
étude était d’évaluer les résultats cliniques et radiographiques des
arthrodèses du genou réalisées par enclouage fémoro-tibial long
après infection de genou natif ou prothétique.
Matériel d’étude Nous avons évalué une série continue prospective, monocentrique, de 23 patients avec un sepsis sur genou
prothétique et 4 patients sur genou natif. Tous ont bénéficié d’une
arthrodèse unilatérale de genou par enclouage centromédullaire
Stryker T2 long (Stryker Trauma GmbH, Schönkirchen, Germany),
associé à une autogreffe osseuse. Dans le cadre des sepsis chroniques sur arthroplastie totale de genou, une prise en charge en 2
temps a toujours été effectuée.
Méthode
L’évaluation clinique comportait la mesure de la différence de longueur des membres inférieurs, la satisfaction globale
du patient ainsi que des échelles cliniques algo-fonctionnelles
(Score de Lequesne et Score de WOMAC). Le bilan radiographique
G Model
ARTICLE IN PRESS
évaluait la fusion de l’arthrodèse et son délai et permettait la
mesure de l’angle HKA et de l’angle de flexion fémoro-tibiale.
Résultats Une ou plusieurs complications sont survenues chez
6 patients. On retrouvait un raccourcissement moyen de 26,4 mm
(A9,6) par rapport au côté controlatéral. Vingt-cinq patients étaient
satisfaits ou très satisfaits de l’intervention. En postopératoire,
l’indice de Lequesne était en moyenne de 10,8–24 (A3,7) et l’indice
de WOMAC de 29,4–88 (A8,5). En moyenne, l’angle HKA était de
179,1◦ (A2,6) et l’angle fémoro-tibial de profil retrouvait une flexion
de 2,2◦ (A1,3). Une fusion de l’arthrodèse était obtenue chez 21
patients dans un délai de 5,0 mois en moyenne (A2,3). Le taux de
fusion était de 78 %. Six patients présentaient une pseudarthrodèse
mais ils étaient tous satisfaits avec un indice algo-fonctionnel de
Lequesne en moyenne de 13,2–24 (A2,6) et de WOMAC de 38,4–88
(A9,5).
Discussion Les résultats cliniques et radiographiques obtenus
avec l’enclouage centro-médullaire fémoro-tibial long sont comparables à ceux retrouvés dans la littérature. Le taux de fusion obtenu
est similaire à celui des clous modulaires. En revanche, en cas de
récidive septique, l’ablation de ce matériel est beaucoup plus aisée.
Conclusion L’enclouage centro-médullaire fémoro-tibial long est
une technique efficace, rapide et simple pour réaliser une arthrodèse de genou.
143
Infection prothétique à Staphylocoque
à coagulase négative ou doré – même
pronostic de guérison ! À propos d’une
série rétrospective de 101 cas à 2 ans
de recul minimum
Jérôme Murgier ∗ , Julien Cailliez , Matthieu Wargny ,
Jean-Michel Laffosse , Claudine Cauhepe , Maryse Archambaud ,
Pierre Delobel , Bruno Marchou , Paul Bonnevialle , Gso Crioac.
Service de chirurgie-orthopédique, hôpital Pierre-Paul-Riquet, 31059
Toulouse, France
Adresse e-mail : [email protected] (J. Murgier)
Les Staphylococcus aureus (SA) ou à coagulase négative (SCN) sont
les responsables habituels des infections prothétiques de hanche
(PTH) ou de genou (PTG). Ils ont une virulence distincte qui les
associe théoriquement à un pronostic différent. L’hypothèse selon
laquelle le SCN, germe commensal réputé moins pathogène, serait
associé à un meilleur pronostic de guérison est testée à partir
d’une série continue rétrospective d’infections de PTH et PTG. De
2007 à 2012, 101 infections staphylococciques (38 PTG et 63 PTH)
chez 56 hommes et 45 femmes, d’âge moyen 69 ans (23–95) ont
été traitées en 1 temps 40 fois (32 PTH et 8 PTG) et 61 fois en
deux temps, associées à une antibiothérapie adaptée d’au moins
6 semaines comportant le plus souvent l’association Quinolone
Rifampicine. Une co-morbidité à potentiel infectieux était présente
chez 32 % des patients. Les staphylocoques se répartissaient en 32
SA (31,7 %) et 69 SCN (68,3 %) dont 47 épidermidis. 59 (58,4 %)
étaient métirésistants (15 SA et 43 SCN) et 27 infections (26,7 %)
étaient polymicrobiennes (majoritairement à Enterococcus). Au
recul minimum de 24 mois (médiane 41, moyen 32 mois) le taux
de guérison clinique et biologique était de 71 % pour tout le collectif, 75 % pour SA et 68,1 % pour SCN (p = 0,42). Les deux groupes
SA et SCN étaient comparables pour l’âge, le sex-ratio, le caractère
mono- ou poly-microbien, la métisensibilité ou la présence de comorbidité. Cependant, les taux de guérison étaient de 79,4 % pour
SA métisensibles et 71,2 % pour métirésistants (p > 0,05) et 71,4 %
pour SCN métisensibles et 65,1 % pour métirésistants (p > 0,05). Les
infections sur PTH avaient un taux de guérison plus important que
45
celles sur PTG (81 % contre 53 %, p < 0,05). Le type de procédure en
1 ou 2 temps ne modifiait pas les taux de guérison (70 % vs 70,5 %,
NS). Le meilleur taux de guérison (86 %) se retrouvait après une
PTH infectée par un germe sensible, sans co-morbidité + le plus
mauvais (37,5 %) après une PTG infectée par un germe résistant
avec présence d’une co-morbidité au minimum. Les résultats de
cette étude concordent avec la littérature. Elle ne montre pas de
différence entre les taux de guérison des infections prothétiques
à SCN ou SA. Notre hypothèse de départ n’est donc pas validée.
Cependant, la méthisensibilité pourrait jouer un rôle dans certaines
circonstances.
144
Prise en charge séquentielle des
ostéites chroniques – place de la
thérapie par pression négative avec
instillation locale
Jean-Michel Laffosse ∗ , Marion Arthozoul , Jean-Louis Grolleau ,
Aymeric André , Pierre Delobel , Anne Brouchet ,
Paul Bonnevialle , Gso Crioac
Place du Docteur-Baylac, TSA 40031, 31059 Toulouse, France
Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Laffosse)
Introduction L’ostéite chronique post-traumatique est de traitement complexe. L’excision optimale des tissus infectés, une
documentation bactériologie fiable et la reconstruction ostéocutanée sont autant d’étapes distinctes mais complémentaires qu’il
est difficile de mener simultanément. Notre hypothèse est que la
thérapie par pression négative avec instillation locale (TPN-IL) permet un traitement séquentiel, et ainsi, d’optimiser chaque étape
par l’adaptation de l’excision selon l’évolution locale, la Discussion
en RCP de l’infection et la planification de la reconstruction.
Matériel et méthode Il s’agit d’une étude prospective monocentrique incluant 27 patients d’âge moyen 43 ans (22–64) à la
chirurgie, ayant déjà subi 4 interventions (0–17) pour traiter une
ostéite ou une pseudarthrose septique de tibia (n = 25) ou de
fémur (n = 2). Tous ont bénéficié du même traitement séquentiel
associant : (1) excision tissulaire large (os et parties molles), documentation bactériologique, stabilisation éventuelle du squelette,
(2) instauration d’une TPN-IL avec exclusivement du sérum physiologique, changée 2 fois par semaine au bloc opératoire avec
bactériologie et anatomopathologie systématiques, (3) reconstruction ostéo-cutanée. L’antibiothérapie par voie générale était
adaptée aux prélèvements. Nous avons analysé l’évolution de la
bactériologie locale lors des prélèvements successifs et en postopératoire, la cicatrisation cutanée, la consolidation osseuse et le
retour à la marche.
Résultats
La résection osseuse corticale était en moyenne de
4,3 cm (0–24) et la résection cutanée de 27 cm2 (4–136). La bactériologie était dominée par les infections à Staphylocoques (n = 11)
ou polymicrobiennes (n = 11) avec plus de 90 % des prélèvements
stériles dès le 4e pansement. La reconstruction osseuse était assurée
par des greffons non vascularisés 16 fois et par fibula vascularisée
6 fois. La couverture faisait appel à 14 lambeaux cutanés dont 7
libres, 13 lambeaux musculaires dont 3 libres. Deux patients ont
été amputés en jambe pour récidive de l’infection. Tous les autres
patients (25–27) ont cicatrisé et ont consolidé sans intervention
chirurgicale supplémentaire et ont repris la marche en plein appui.
À 2 ans minimum, aucune autre récidive infectieuse n’a été notée.
La technique de Masquelet constitue la
référence pour la reconstruction osseuse en milieu septique. La
difficulté est de délimiter la résection osseuse et des tissus mous
lors du 1er temps. La TPN-IL permet d’optimiser : (1) l’excision
G Model
46
ARTICLE IN PRESS
tissulaire selon les résultats bactériologiques successifs et (2) le
timing pour une reconstruction ostéo-cutanée dans les conditions
les plus favorables. Ces résultats sont encourageants et au moins
comparables aux techniques classiques +, ils restent à confirmer
avec plus de recul et des effectifs plus conséquents.
Hanche – Modérateurs : Philippe Boisrenoult
(Versailles) Frédéric Farizon (Saint-Étienne)
147
145
Tuberculose ostéoarticulaire – à
propos de 36 cas
Houssem Dougaz ∗ , Mohamed Abdelkefi , Rafik Lafram ,
Slim Bedda , Moez Dridi , Mondher Mbarek
18, rue Ennosha, cité Hena, 02033 Megrine, Tunisie
Adresse e-mail : [email protected] (H. Dougaz)
Introduction
Nous avons constaté un regain de fréquence de la
tuberculose ostéo-articulaire ces dernières années. Le but de ce travail est d’exposer les caractéristiques épidémiologiques, d’évaluer
l’efficacité du traitement médical et de déterminer les indications
de la chirurgie au cours de cette affection.
Matériels Nous avons étudié une série de 36 patients suivis pour
une tuberculose ostéo-articulaire. La série se composait de 18
hommes et de 18 femmes de 52 ans d’âge moyen (42 % &#8805+
60 ans). - Quinze patients présentaient une tuberculose multifocale
dont douze avaient une atteinte extra osseuse. L’atteinte rachidienne a été observée chez 19 patients, l’atteinte périphérique chez
22 patients et 5 patients avaient une atteinte vertébrale associée
à une atteinte périphérique. Le diagnostic de tuberculose ostéoarticulaire a été confirmé dans 75 % des cas – 55,5 % par une preuve
bactériologique ou histologique et 19,5 % par un bilan d’extension
positif. Tous nos patients ont reçu un traitement antituberculeux
d’une durée moyenne de 16 mois. La chirurgie a été indiquée dans
14 cas essentiellement dans un but diagnostique.
Méthodes Il s’agit d’une étude clinique, descriptive, transversale
et rétrospective portant sur 36 patients.
Résultats
Au niveau du rachis, le recul moyen était de 2 ans et
8 mois. L’évolution a été favorable dans la majorité des cas, une
seule patiente en cours de traitement présentait encore des sciatalgies au dernier recul. Au niveau périphérique, le recul moyen
pour ce groupe était de 4 ans. L’évolution clinique sous traitement
médical seul avait permis d’améliorer 5 patients. Parmi les patients
opérés, dix ont été améliorés du point de vue symptomatique. Les
complications observées se résument aux effets indésirables du
traitement antituberculeux.
Discussion Dans notre série comme dans la littérature, la localisation vertébrale reste la plus fréquente. La prédominance masculine
et l’âge jeune des patients rapportés dans la littérature n’ont pas
été constatés dans notre série. Le traitement médical, comme
a été montré dans la littérature, est généralement efficace et
l’évolution est favorable avec un taux de rechute inférieur à
5 %.
Conclusion Devant toute lésion ostéo-articulaire suspectée,
quelque soit sa localisation, le diagnostic de tuberculose ostéoarticulaire doit être évoquée car seul une prise en charge précoce
peut garantir un bon pronostic et éviter des séquelles graves et
définitives.
Évaluation des longueurs
anatomiques et fonctionnelle en
position debout par l’imagerie
EOS – analyse prospective de 58
patients non opérés comparaison des
mesures 2D et 3D
Jean-Yves Lazennec ∗ , Dominique Folinais , Adrien Brusson ,
Marc-Antoine Rousseau
105, boulevard de l’Hopital, 75013 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (J.-Y. Lazennec)
Introduction L’évaluation de la longueur des membres inférieurs
est essentielle pour la correction des déformations et l’analyse des
compensations sur inégalités, notamment après arthroplastie. Le
scanner ne tient compte que de la mesure o anatomique O mais
ne mesure pas la longueur o fonctionnelle O ressentie par le sujet
debout qui intègre l’orientation frontale du membre, le flessum ou
le recurvatum. Le système EOS permet d’obtenir des mesures en
position debout de face et de profil simultanément et d’optimiser
les données des grands axes dont les informations sont perturbées
par la position sagittale du membre. L’objectif de cette étude est
de mesurer en 2D et en 3D les longueurs anatomiques et fonctionnelles, de vérifier si ces mesures sont différentes et de chercher
les paramètres influençant de façon significative ces différences
éventuelles.
Au total, 58 patients non opérés des
membres inférieurs (116 membres) ont été évalués sur des images
EOS obtenues en appui bipodal dans la position de confort du
patient selon un protocole déjà décrit (longueur fémorale anatomique entre le centre de la tête fémorale (A) et le centre de la
trochlée (B), longueur tibiale anatomique entre le centre des épines
(C) et le centre de l’articulation de la cheville (D), longueur fonctionnelle (AD), longueur anatomique (AB + CD) Les autres paramètres
mesurés sont HKA,HKS,les angles mécaniques fémoral et tibial,
les angles de flessum ou de recurvatum, les torsions fémorales et
tibiales, l’index de torsions cumulées. Toutes les mesures 2D et3D
ont été évaluées pour leur répétabilité puis comparées.
Résultats
Concernant la répétabilité, un ICC > 0,9 a été retrouvé
pour toutes les mesures à l’exception de l’angle tibial mécanique
(0,86 en 2D+ 0,87 en 3D). La comparaison 2D 3D des mesures
de longueurs anatomique et fonctionnelle trouve une différence
significative dans tous les cas (p < 0,0001 test de Student). Les paramètres influençant la différence 2D 3D sont l’angle de flessum
ou de recurvatum (p < 0,0001 pour la longueur tibiale anatomique
et la longueur anatomique globale, HKA (p = 0,0079 pour la longueur fémorale anatomique, p = 0,0001 pour la longueur tibiale
anatomique, p < 0,0001 pour les longueurs anatomiques globales)
et l’angle tibial mécanique pour la longueur tibiale anatomique
(p = 0,0148).
Discussion et conclusion L’imagerie EOS permet d’évaluer avec
précision les longueurs anatomiques des segments de membre et
la longueur fonctionnelle ressentie par le patient Ces données nouvelles peuvent être essentielles pour la planification des corrections
de longueur et d’axe et dans certains conflits médicolégaux après
arthroplastie.
G Model
ARTICLE IN PRESS
148
Fréquence d’une déformation
séquellaire à type d’épiphysiolyse
dans les conflits fémoro-acétabulaires
antérieurs
Jérôme Murgier ∗ , Philippe Chiron , Nicolas Reina ,
Étienne Cavaignac , Régis Pailhe , Alois Espie
CHU de Toulouse, hôpital Riquet, 31059 Toulouse, France
Adresse e-mail : [email protected] (J. Murgier)
L’épiphysiolyse fémorale (EF) est l’une des causes connues de
conflit fémoro-acétabulaire type came (CAFA). Le but de cette étude
était de déterminer le pourcentage de cas de CAFA secondaire à
des déformations type épiphysiolyse chez l’adulte. Une étude castémoin a été réalisée sur 96 hanches (75 patients) qui ont été traités
chirurgicalement pour CAFA entre juillet 2005 et mai 2011. Un
groupe de 108 hanches en bonne santé (54 patients) de témoin a
été inclus pour comparaison. Trois observateurs indépendants ont
mesuré l’index cervico céphalique de profil (ICCP) pour détecter
la déformation à type d’épiphysiolyse sur une incidence en frogleg
(45◦ 45◦ 30◦ ). Le groupe conflit avait un ICCP moyen de 7,6 % (intervalle de 16,7 à –2 %) contre 3,2 % dans le groupe contrôle (intervalle
de 10,8 % à –3 %) (p < 0,0001). Quarante-deux hanches (43,7 % des
patients) ont une valeur d’indice supérieur à 9 % dans le groupe
CAFA par rapport à seulement 3 hanches (6 % des patients) dans
le groupe témoin (p < 0,001). Le groupe CAFA a un angle moyen
de l’ alpha de 73,9◦ (96,2◦ à 53,4◦ ) par rapport à 48,2◦ (65◦ à 37◦ )
dans le groupe témoin (p < 0,0001). Nos résultats suggèrent qu’une
déformation à type d’épiphysiolyse est l’un des premier facteur
étiologique de conflit à type d’effet came antérieur.
149
Influence d’une chirurgie
conservatrice préalable sur le résultat
fonctionnel et la survie des
arthroplasties totales dans la maladie
luxante de hanche – étude cas témoin
de 159 cas
Henri Migaud ∗ , Sophie Putman , Charles Berton ,
Christian Lefevre , Denis Huten , Jean-Noël Argenson ,
Xavier Flecher , Luc Kerboull , Thierry Musset , Eric Stindel ,
François Gaucher
Service d’orthopédie C, hôpital Salengro, CHRU de Lille, place de
Verdun, 59000 Lille, France
Adresse e-mail : [email protected] (H. Migaud)
Introduction
Les résultats des prothèses totales de hanche (PTH)
pour maladie luxante de hanche (MLH) sont connus mais pas
l’influence des gestes conservateurs préalables sur la fonction et la
survie de ces arthroplasties. En comparant deux groupes de PTH sur
MLH, un avec (groupe AGO) et l’autre sans geste osseux conservateur préalable (groupe SGO), nos objectifs étaient de – (1) mesurer
l’influence d’une chirurgie conservatrice sur la fonction et la survie,
(2) préciser si un type de geste conservateur avait une influence
particulière sur la survie ou la fonction.
Patients et méthodes Cette étude rétrospective cas-témoins multicentrique analysait 430 PTH sur MLH [332 patients, 269 femmes
et 63 hommes âgés en moyenne de 56 ans (17-80)] évaluées au
recul moyen de 13,2–5,4 ans(1–29). Le groupe AGO incluait 159
hanches (37 %) (64 gestes pelviens, 81 ostéotomies fémorales, 14
gestes combinés pelviens et fémoraux), et le groupe SGO incluait
47
271 hanches (63 %). En préopératoire, les deux groupes étaient
comparables pour le sexe, l’âge à l’intervention, le niveau d’activité,
le score fonctionnel de Merle d’Aubigné (PMA), le type de MLH
évalué selon Crowe.
Résultats
Au recul les scores PMA étaient comparable sans16,8
A 1,4 (11–18) groupe AGO versus 16,9 A 1,5 (7–18) groupe SGO.
La survie à 15 ans avec comme censure la reprise pour toute
cause confondue était comparable – 87 % (95 % IC – 83–91 %) groupe
AGO et 89 % (95 % IC – 86–92 %) groupe SGO. À 10 ans pour le
même critère de censure, les survies étaient comparables quel que
soit le geste préalable effectué – 97 % (95 % IC – 95–99 %) pour les
PTH après butées, 100 % après ostéotomie de Chiari, 95 % (95 %
IC – 92–98 %) après ostéotomie fémorale, et 96 % (95 % IC – 93–99 %)
après ostéotomie de Milch, contre 98 % pour le groupe SGO (95 %
IC – 97–99 %). Lors de l’arthroplastie, une ostéotomie fémorale
était plus fréquemment nécessaire (42 %) dans le groupe AGO
fémoral versus la population sans geste fémoral préalable (11 %)
(p < 0,0001), un geste de reconstruction acétabulaire était plus fréquent (80 %) dans le groupe AGO bassin versus (62 %) le reste de la
population sans geste pelvien préalable (p = 0,009).
Une chirurgie conservatrice dans le cadre
de la MLH ne péjore ni le résultat fonctionnel ni la survie d’une
arthroplastie ultérieure. Les interventions conservatrices préalables exposent cependant à une fréquence accrue de gestes de
correction au moment de la pose de la PTH.
150
Modification de la version
acétabulaire après ostéotomie
trans-pédiculaire lombaire – mesure
EOS sur 38 acétabulum
Thibault Masquefa ∗ , Olivier Gille , Louis Boissiere ,
Ibrahim Obeid , Thierry Fabre , Nicolas Verdier , Cédric Maillot ,
Clément Tournier
54, rue Tillet, 33800 Bordeaux, France
Adresse e-mail : [email protected] (T. Masquefa)
Introduction Les anomalies d’orientation de l’acétabulum
peuvent favoriser le développement d’arthrose de hanche, de
conflit fémoro-acétabulaire (CFA), voire de malposition de cupule
acétabulaire. L’ostéotomie trans-pédiculaire (OTP), utilisée pour
corriger des déséquilibres sagittaux du rachis, pourrait, en modifiant les paramètres pelviens, modifier l’orientation acétabulaire.
Cette étude a pour objectif de déterminer si cette relation existe.
Il s’agit d’une étude descriptive. Deux observateurs ont mesuré les paramètres acétabulaires, chez des patients
en position debout sur 38 cotyles (19 patients) en préopératoire
et postopératoire (recul moyen de 19 mois) d’une OTP lombaire
pour dos-plat postopératoire. Les mesures, répétées à 15 jours
d’intervalle ont été réalisées avec le logiciel SterEosy qui utilise
le système EOS Imagingy pour reconstruire en 3D des images 2D
synchronisées. Les paramètres acétabulaires (antéversion et inclinaison) ont été mesurés par rapport au plan patient. Les mesures
pré et postopératoires ont permis un comparatif de moyennes de
séries appareillées par le t-testun p < 0,05 était considéré comme
significatif. Nous avons également étudié la reproductibilité inter
et intra-observateur en utilisant respectivement un coefficient de
corrélation intraclasse et de concordance.
Résultats
Il existait une très bonne reproductibilité interobservateur avec un coefficient de corrélation intraclasse à 0,98, et
une très bonne corrélation intra-observateur avec un coefficient de
concordance à 0,97. Les incidences pelviennes n’étaient pas modifiées. La pente sacrée augmentait de 10,5◦ (p < 0,001) et la version
G Model
48
ARTICLE IN PRESS
pelvienne diminuait de 10,9◦ (p < 0,001). Il existait une rétroversion acétabulaire significative, de 7,6◦ à droite et 6,5◦ à gauche
(p < 0,001). L’inclinaison acétabulaire diminuait de 4,5◦ à droite
et 2,5◦ à gauche (p < 0,01). L’inclinaison du plan pelvien antérieur
diminuait de 8,4◦ (p < 0,01).
Discussion La modification de l’équilibre sagittal du rachis induit
une modification des paramètres pelviens et acétabulaires. Lors
d’une OTP, l’augmentation significative de la pente sacrée qui
entraîne une antéversion du bassin induit une rétroversion acétabulaire significative. Les mesures réalisées sur SterEosy étaient
fiables, reproductibles et répétables. Il s’agit, à notre connaissance, de la seule étude mesurant les variations de la version de
l’acétabulum après OTP lombaire.
Conclusion
L’équilibre pelvi-rachidien est donc primordial dans
la planification de l’orientation des cupules acétabulaires en arthroplastie de hanche. Ces modifications acétabulaires pourraient être
source de développement de coxarthrose précoce, de CFA, voire
d’une augmentation du risque de luxation postérieure dans les
arthroplasties de hanche après OTP lombaire.
151
Navigation de l’implant acetabulaire
basée sur une imagerie EOS – essai
clinique randomisé de 78 cas
Nicolas Verdier ∗ , Anselme Billaud , Damien Verdier ,
Thibault Masquefa , Clément Tournier , Frédéric Boullet ,
Julien Pallaro , Thierry Fabre
32, rue Sainte-Colombe, 33000 Bordeaux, France
Adresse e-mail : nicolas [email protected] (N. Verdier)
Introduction
La navigation en arthroplastie de hanche a montré
son intérêt dans la précision de pose des cupules acétabulaires mais
les difficultés de mise en oeuvre en décubitus latéral (DL) nous ont
amené à développer un système de navigation adapté au DL nécessitant une imagerie EOS – NAVEOS. L’objectif de cette étude est de
comparer la précision de positionnement des cupules acétabulaires
implantées par NAVEOS à un positionnement manuel.
Matériel et méthodes Essai clinique prospectif d’arthroplasties
primaires de hanche randomisées en 2 groupes – mise en place
manuelle de la cupule ou par navigation NAVEOS. Un positionnement dans la zone de sécurité de Lewinnek était recherchéantéversion radiologique 15◦ ± 10 et inclinaison radiologique
40◦ ± 10 dans le plan pelvien antérieur. La navigation NAVEOS associe une planification sur EOS à la palpation peropératoire en DL
des épines iliaques antéro- et postéro-supérieures (EIAS et EIPS)
du côté opéré. Les coordonnées des points d’intérêt repérés sur
EOS étaient exportées vers le logiciel de navigation. Le critère de
jugement principal était le positionnement de la cupule dans la
zone de sécurité sur un examen tomodensitométrique (TDM) à 3
mois, mesuré par 2 opérateurs indépendants en aveugle du groupe
de traitement. Résultats 78 patients, d’âge moyen 68 ans [44–91],
étaient randomisés – 41 dans le groupe manuel et 40 dans le groupe
NAVEOS. Pour 6 d’entre eux, la navigation n’a pas été menée à
terme en raison de problèmes techniques. Au TDM, 13 des 33
cupules naviguées (39 %) se trouvent dans la zone de sécurité contre
7 des 44 cupules positionnées manuellement (16 %) (p = 0,02). La
moyenne de l’antéversion radiologique dans le groupe navigation
est de 25,4 ± 15,6 pour 28,3 ± 14,3 dans le groupe manuel (p = 0,4).
L’inclinaison radiologique est de 43,9 ± 8 dans le groupe NAVEOS
pour 43,5 ± 9,5 dans le groupe manuel (p = 0,8).
Discussion Cette technique de navigation en décubitus latéral planifiée sur EOS – NAVEOS permet de positionner plus de
cupules en zone de sécurité que la technique manuelle, mais ne
montre pas sa supériorité lorsqu’il s’agit de régler indépendam-
ment l’inclinaison ou l’antéversion. Ce résultat est comparable à
ceux retrouvés dans les meta analyses récentes sur la navigation acétabulaire, avec malgré tout dans cette série, un nombre
important de cupules hors zone de sécurité dans les deux
groupes.
Conclusion
Les résultats de cette étude nous encourage à poursuivre l’utilisation et l’amélioration de NAVEOS pour optimiser le
positionnement de l implant acétabulaire.
Type d’étude Essai clinique prospectif comparatif niveau de
preuve – niveau 1.
152
Arthroplastie totale de hanche.
Fiabilité et pertinence des données de
navigation
Redha Belal ∗ , Rémy Coulomb , Pascal Kouyoumdjian ,
Romain Bechet , Gérard Asencio
Hôpital Joseph-Imbert, quartier Fourchon, 13620 Arles, France
Adresse e-mail : [email protected] (R. Belal)
Introduction La navigation est un outil permettant l’évaluation
peropératoire du positionnement des implants. Le but de notre
travail était d’évaluer la fiabilité et la pertinence de ces données
enregistrées dans les PTH.
Le logiciel de navigation est o Hip Nav
O de Stryker adapté au système ABGII. Les données obtenues
chez 20 patients opérés par PTH ABGII ont été comparées
à celles de TDM pré- et postopératoires. Étaient ainsi analysés – l’inclinaison, l’antéversion et le diamètre du cotyle natif,
l’inclinaison, l’antéversion, la hauteur et la médialisation de la
cupule, la longueur, l’offset et l’antéversion de la tige fémorale et
l’antéversion combinée. L’analyse statistique a été menée via un
test de Student pour échantillons appariés avec comme hypothèse
nulle l’équivalence des données.
Résultats
Pour la plupart des paramètres analysés, les différences entre la navigation et le TDM étaient nulles – le diamètre
du cotyle natif (p = 0,058), son inclinaison (p = 0,962), la hauteur de
la cupule (p = 0,916), son inclinaison (p = 0,675), l’antéversion de la
tige (p = 0,258), la longueur (p = 0,765), l’offset global (p = 0,522).
En revanche, une différence statistiquement significative à été
retrouvée pour l’antéversion du cotyle natif (p = 0,024) avec – 2◦
pour la navigation, de façon identique pour l’antéversion de la
cupule (p = 0,039) et enfin pour l’offset de la cupule (p = 0,01) avec
–1,3 mm pour la navigation.
Discussion
Les données de la navigation sont fiables dans la
mesure ou même en cas de différences statistiquement significatives, elles restent à des seuils infra cliniques. La précision
du o Hip Nav O est comparable à celle des autres systèmes
étudiés dans la littérature. Les paramètres mesurés en peropératoire grâce à la navigation permettent d’affiner le positionnement
tridimensionnel de la cupule, de la tige et leurs interrelations fonctionnelles – en termes d’antéversion combinée, d’offset global, de
mobilitéd’équilibre rotatoirede longueur du membre et de stabilité. Ainsi 100 % des implants étaient inclus dans la zone de stabilité
maximale de Lewinnek. Cette étude confirme la fiabilité de la navigation, son intérêt pratique dans l’arthroplastie totale de hancheson
intérêt didactique dans l’apprentissage chirurgical et son intérêt
scientifique par la quantité des paramètres enregistrés pour les
prochaines études.
Les auteurs n’ont pas transmis de
G Model
ARTICLE IN PRESS
153
Quel est l’impact d’une prothèse totale
de hanche sur la pratique du golf ?
Jérôme Delambre ∗ , Frédéric Zadegan , Olivier Rouillon ,
Rémy Nizard , Didier Hannouche
Hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (J. Delambre)
Introduction
Le golf est actuellement un sport très prisé chez les
plus de 55 ans pour son aspect ludique et bénéfique sur la santé.
Le chirurgien orthopédiste est donc de plus en plus confronté aux
questions du patient golfeur qui souhaite savoir s’il pouvait encore
pratiquer le golf après l’intervention, à quel moment, et à quel
niveau. Les réponses actuelles des chirurgiens sont essentiellement
basées sur des intuitions personnelles du fait du manque de données significatives à ce sujet.
Objectifs
Mesurer le délai et le niveau de reprise du golf après
prothèse totale de hanche chez les patients inscrits à la Fédération
française de golf (FFG) et explorer les variables pouvant interférer
avec la reprise du golf.
Matériel et méthode Nous avons évalué rétrospectivement le
délai et le niveau de reprise du golf au moyen d’un auto questionnaire chez 685 patients d’un âge moyen de 67 ans, ayant eu une
prothèse totale de hanche unique, avec un recul minimal de deux
ans postopératoire.
Résultats Au total, 99 % des patients ont repris ou débuté le golf
après l’intervention à un délai moyen de 4 mois (Putting à 3,4 mois,
Chipping a 3,6 mois, Practice a 4,3 mois et Parcours a 4,8 mois) à un
niveau identique ou meilleur dans 73 % des cas. Les joueurs voyaient
leur mode de déplacement sur le parcours changer en postopératoire dans 31 % des cas. Le seul facteur prédictif de reprise plus
précoce du golf est l’index de jeu préopératoire (p < 0,001). L’âge,
le sexe, le côté, l’avis du chirurgien, la voie d’abord, le couple de
frottement ne permettent pas de prédire un retour plus rapide au
golf. Enfin 32 % des patients présentaient des douleurs lors de la
pratique du golf localisé préférentiellement au niveau de la cuisse.
Conclusions Cette étude nous donne des indications précises sur
la possibilité, le délai et le niveau de reprise du golf après PTH.
Les patients reprennent, à un niveau identique voir meilleur en
moyenne 4 mois après l’intervention. Les facteurs liés à la voie
d’abord ou au couple de frottement ne prédisent pas un niveau
de reprise meilleur.
154
L’acide tranéxamique réduit la chute
de l’hémoglobine au cours des
arthroplasties totales primaires de
hanche chez des patients sous AVK au
long cours
Hervé Hourlier ∗ , Peter Fennema , Emmanuel Fricault ,
Didier Verstringe
Polyclinique de la Thierache 59212 Wignehies, France
Le but de cette étude était d’évaluer l’effet d’une injection d’acide
tranéxamique (TXA) sur la perte sanguine au cours d’une arthroplastie primaire de hanche (PTH) chez des patients sous traitement
AVK au long cours.
Méthodes Une étude prospective a été conduite chez 56 patients
sous AVK au long cours, opérés d’une PTH entre 2007 et 2012
par le même opérateur. Vingt-quatre patients ont reçu en début
d’intervention une administration intraveineuse lente de 30 mg kg
49
de TXA(EXACYL). Durant la même période, 31 patients sous AVK ont
bénéficié de la même intervention mais sans recevoir TXA (groupe
témoin). L’administration de TXA n’a été faite qu’après appréciation au cas par cas des risques hémorragiques et thrombotiques.
Les interventions ont été préparées par une administration de fer
et d’érythropoïétine en cas d’anémie préopératoire. Les AVK ont
été arrêtés 5 jours avant l’intervention et relayés par HBPM dans
50 % des cas. Les interventions ont été réalisées par voie courte,
sous anesthésie générale, sans autotransfusion et sans redon. Les
patients ont bénéficié d’une thromboprophylaxie débutée le soir
même de l’intervention par HBPM sandard, fondaparinux, ou rivaroxaban. Les AVK ont été ré-introduits le plus souvent après la sortie
du patient. Le saignement a été évalué sur un indice (IS) composé
du nombre de culots globulaires transfusé et de la chute de hémoglobinémie (en g dL) entre j – 1 et j + 7. Les résultats fonctionnels
ont été évalués selon le score PMA.
Résultats
Les groupes sont homogènes en terme de données pré
et peropératoire. La principale indication du traitement AVK était la
fibrillation auriculaire. Les effets secondaires de TXA ont été inexistants. L’indice de saignement est plus faible chez les patients qui ont
reçu TXA par rapport à ceux qui n’en n’ont pas reçu (2,4 A.0.9 contre
2,9 A1.0,(p = 0,09). Aucun patient n’a été transfusé entre j – 1 et j + 7.
L’hémoglobinémie moyenne à J + 7 est de 11,9 A1,2 g dl (10,0–15,3)
dans le groupe TXA et 10,8 A 1,1 g dl (8.6–13,1) dans le groupe
témoin (p &#706+ 0.001) Trois hématomes postopératoires sont
notés dans le groupe témoin, un seul dans le groupe TXA. Aucune
ré-intervention et des résultats fonctionnels similaires à 1 an.
Les résultats de cette étude montrent
que l’administration de TXA permet – sans augmentation du risque
thrombotique – de diminuer la chute de l’hémoglobinémie postopératoire au cours de l’arthroplastie primaire de hanche chez des
patients traités sous AVK au long cours. L’utilisation de TXA chez
ces patients à haut risque hémorragique diminue la perte sanguine et réduit le risque d’un recours transfusionnel au regard des
seuils*.
155
Influence du délai d’introduction du
rivaroxaban sur la perte sanguine
après arthroplastie totale de hanche
Hervé Hourlier ∗ , Peter Fennema , Nicolas Reina
Polyclinique de la Thierache 59212 Wignehies, France
La prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse après
intervention de prothèse totale de hanche (PTH) fait l’objet d’une
attention croissante. Le moment optimal pour introduire le traitement anticoagulant est mal connu. Des saignements majeurs ont
été observés après injection du fondaparinux 3 à 6 heures après
l’intervention. Le délai recommandé pour initier le rivaroxaban est
de 6 à 10 heures après l’intervention.
Objectif
Déterminer l’influence du délai d’Introduction du rivaroxaban sur le saignement des patients opérés de PTH.
Méthodes
Une étude prospective indépendante a été menée sur
une cohorte mono-opérateur continue de 506 interventions de
PTH suivies d’une administration postopératoire journaliére de
rivaroxaban (Xarelto, cp 10 mg). Ont été exclues – les révisions prothétiques et les patients sous traitement antithrombinique au long
cours.
Nous avons séparé 2 groupes de patients selon le délai
d’administration postopératoire du rivaroxaban : groupe A (253
PTH) – premier comprimé reçu 6 à 8 heures après l’opération ;
groupe B (193 PTH) – premier comprimé reçu 8 à 10 heures après
l’opération. Les interventions de PTH ont été préparées par une
G Model
50
ARTICLE IN PRESS
administration de fer et d’érythropoïétine chez les patients porteurs d une anémie préopératoire (6 %). Une perfusion d’acide
tranéxamique (TXA) a été administrée en début de l’intervention
dans 77 % des cas. Le saignement a été évalué sur un indice (IS)
composé du nombre de culot globulaire transfusé et de la différence de hémoglobinémie (en g dL) entre la veille de l’opération
(j – 1) et j + 7.
Résultats Les groupes sont homogènes. L’IS est significativement
plus faible chez les patients qui ont reçu TXA par rapport aux
patients qui n’en n’ont pas reçu (3,2 A1,0 contre 2,7 A0,9, p < 0,001).
L’utilisation de l’EPO est associée à une diminution non significative de l’IS (2,7A1,0 contre 2,8 A1,0 chez les patients sans EPO). L’IS
ajusté pour TXA, l’EPO et l’aspirine est de 2,9 dans le groupe A (intervalle de confiance à 95 %, 2,7–3,0) et de 2,7 (2,6–2,9) dans le groupe
B (p = 0,17). Deux patients ont été transfusés dans chaque groupe
entre j – 1 et j + 7 (p = 1,00). Aucun événement thrombo-embolique
veineux majeur survenu à 1 mois.
Conclusions
Différer la première dose de rivaroxaban dans
la fenêtre d’initiation recommandée (6 à 10 heures après
l’intervention) est une option viable pour réduire le saignement
après PTH. Cependant l’impact de cette mesure est modeste.
L’utilisation de l’acide tranéxamique a un effet plus grand.
moyen était de 89,7 ± 10,6 points (75–100), le KOOS moyen de
94,9 ± 5,3 (88,1–100), le score IKDC moyen de 89 ± 11,8 points (74,7
à 100). Sur les 8 patients revus (12 genoux), 8 étaient très satisfaits
ou satisfaits du résultat. En ce qui concerne les résultats radiologiques, le stade de l’arthrose a été évalué en fonction des critères
d’Ahlbäck modifiés. Nous avons constaté 6 stades 1 et 1 stade 2.
Cinq genoux n’avaient pas d’arthrose. À ce recul, aucun patient n’a
eu de révision chirurgicale.
Discussion
Nos résultats fonctionnels et radiologiques à long
terme plaident en faveur de la réalisation d’une méniscoplastie isolée se poursuivant jusqu’à emporter la lésion. Dans cette série de
patients adultes, compte tenu du type de lésion méniscale retrouvé,
à savoir un clivage horizontal, aucune réparation méniscale n’a été
réalisée.
Conclusion
Les méniscoplasties dans les lésions méniscales sur
ménisque latéral discoïde sont un exercice difficile. Les résultats à
long terme sont excellents et on ne constate pas de dégradation
arthrosique précoce du compartiment latéral à 13,1 ans de recul.
158
Substitut méniscal – évaluation
clinique et IRM à 2 ans
Genou – Modérateurs : Philippe Colombet (Mérignac)
Frédéric Khiami (Paris)
157
Résultats à long terme de 14
méniscectomies partielles
(méniscoplasties) dans les lésions
méniscales sur ménisque latéral
discoïde
Billy Chedal Bornu ∗ , Vincent Morin , Dominique Saragaglia
CHU de Grenoble, 38700 La Tronche, France
Adresse e-mail : [email protected] (B.C. Bornu)
Introduction
L’objectif de ce travail était de présenter les résultats
à long terme de 14 méniscoplasties du ménisque latéral discoïde,
réalisées entre juillet 1991 et mai 2009 par l’un d’entre nous.
Matériel et méthode La série était composée de 10 patients
(14 genoux), 4 hommes et 6 femmes, âgés de 12 à 47 ans (âge
moyen – 26,1 ± 12,4 ans). Le motif principal de consultation était
des douleurs dans 10 cas, des blocages dans 2 cas et une association douleurs et blocages dans 2 cas. L’examen clinique retrouvait
un ressaut dans 4 cas, une hydarthrose dans 2 cas et un flessum
dans 2 cas. Le diagnostic a été confirmé en préopératoire par une
IRM dans 11 cas, un arthroscanner dans 1 cas et une arthrographie
dans 3 cas. Toutes les interventions ont été indiquées devant un
ménisque latéral discoïde symptomatique. Le geste thérapeutique
chirurgical était une méniscoplastie arthroscopique réalisée par le
même chirurgien expérimenté. Les résultats radiologiques et fonctionnels ont été évalués en fonction des scores de Lyshölm–Tegner,
IKDC, KOOS et d’un score de satisfaction au cours d’une consultation
de révision.
Résultats Huit patients (2 perdus de vue) ont été revus à un recul
moyen de 157,5 ± 72,1 mois (61 à 276). Le score de Lyshölm–Tegner
Bruno Faivre ∗ , Philippe Boisrenoult , Nicolas Pujol ,
Philippe Beaufils
Hôpital A. Mignot, 78150 Le Chesnay, France
Adresse e-mail : [email protected] (B. Faivre)
Introduction Les substituts méniscaux ont montré leur efficacité
clinique dans le traitement des séquelles de méniscectomie douloureuse. L’objectif étant une recolonisation du substitut par du tissu
méniscal. L’hypothèse de l’étude était que l’amélioration clinique
serait corrélé à une augmentation de la couverture cartilagineuse
par le tissu méniscal ainsi reconstitué.
Matériel et méthode L’étude prospective a porté sur 19 patients
d’un âge moyen de 28 ans opérés d’un substitut Actifit&#61650+
Orteq&#61650+ entre 2008 et 2011 (11 Actifits latéraux, 8
médiaux). Quatre ligamentoplasties, 3 gestes cartilagineux y ont
été associés. À 2 ans de recul, l’évaluation clinique a porté sur les
scores KOOS et IKDC et les paramètres d’extrusion méniscale et de
couverture cartilagineuse dans les plans frontaux et sagittaux ont
été évalués sur une IRM.
Résultats
Le taux d’échec à 2 ans (méniscectomie partielle ou
ablation complète du substitut) était de 15,8 % (3 cas). Le score
IKDC subjectif moyen s’améliorait de 48,7 en préopératoire à 59,3
à 2 ans. Trois patients étaient IKDC A, 6 B, 5 C et 3D en pré opératoire et 6 étaient IKDC A, 5B, 4 C et 1D au dernier recul. Les
paramètres du score KOOS passaientt de 67,1 59,6 67,2 41,7 35,5
en préopératoire à 73 72,6 77,7 52 46,8. En préopératoire la couverture cartilagineuse était significativement diminuée par rapport
au ménisque sain p < 0,01. À 2 ans, les taux de couverture cartilagineuse frontal (11,5 % vs 14 %, p = 0,2), et sagittal (32,3 % vs 33,2 %,
p = 0,8) n’étaient pas significativement augmentés. Une corrélation
positive était retrouvée entre la couverture cartilagineuse préopératoire frontale et la couverture cartilagineuse à 2 ans (p = 0,003)
ainsi qu’entre l’extrusion méniscale préopératoire et l’extrusion à
2 ans (p = 0,005).
Discussion
L’amélioration clinique ne s’explique pas par une augmentation de la couverture cartilagineuse. Le défaut de couverture
postopératoire peut s’expliquer par une perte de volume du substitut et par l’augmentation de l’extrusion. Notre hypothèse de travail
n’est donc pas vérifiée. Une forte extrusion et une faible couverture
cartilagineuse préopératoire même après méniscectomie partielle
doivent nous faire repenser l’indication d’un substitut et privilégier
un traitement par allogreffe méniscale.
G Model
ARTICLE IN PRESS
159
Chondrolyse fémoro-tibiale médiale
rapide après méniscectomie
arthroscopique. Première observation
Sylvain Steinmetz ∗ , François Bonnomet , Philippe Adam ,
Michel Rahme , Matthieu Ehlinger
1, avenue Molière, 67098 cedex Strasbourg, France
Adresse e-mail : [email protected] (S. Steinmetz)
Introduction
La coxarthrose destructrice rapide, la chondrolyse
fémoro-tibiale latérale ou glénohumérale sont rares mais classiques. À notre connaissance, aucun cas n’a été observé sur le
compartiment fémoro-tibial médial après résection méniscale
arthroscopique. Nous rapportons une observation d’une chondrolyse médiale rapide.
Cas clinique Il s’agit d’un patient de 64 ans qui présentait fin
2012 une douleur du genou droit sur une lésion méniscale
médiale minime isolée (bilan radiologique standard et arthroscanner – janvier 2013). Une prise en charge chirurgicale était
réalisée avec une méniscectomie partielle arthroscopique (mars
2013). Aucune infiltration n’a été réalisée en pré-, per- ou
postopératoire. L’évolution immédiate était satisfaisante mais rapidement une douleur s’installait. Aucun épisode fébrile ou suspect
d’infection n’était rapporté. Les douleurs réapparaissaient de façon
importantes et croissantes à partir de mai–juin 2013, motivant
la réalisation d’un nouveau bilan radiologique standard (juillet
2013) qui montrait un pincement fémoro-tibial médial complet.
Une consultation dans notre établissement était organisée (août
2013). L’examen clinique mettait en évidence un genou sec, froid,
mobile (0 0 120), stable, un léger morphotype en varus, une douleur fémoro-tibiale médiale essentiellement antérieure et l’absence
de signes méniscaux. Un bilan radiologique complémentaire était
demandé (septembre 2013) – les clichés en schuss confirmaient
un pincement complet stade III de Ahlback et l’arthro-scanner
objectivait une chondrolyse complète isolée du compartiment
fémoro-tibial médiale, un varus de 6◦ pour 3◦ de varus controlatéral. Le bilan biologique était sans particularité. Devant l’absence
d’argument infectieux et ce genou sec aucune ponction de genou
n’a été réalisée. Afin d’obtenir une amélioration clinique un traitement rhumatologique a été proposé mais refusé par le patient. À ce
jour, le patient est en attente d’une prothèse unicompartimentale
médiale du genou.
Discussion et conclusion À notre connaissance aucun cas de chondrolyse rapide après méniscectomie médiale arthroscopique n’a
été décrit. Des chondrolyses rapides ont été observées à la hanche,
à l’épaule, à la cheville ou sur le compartiment latéral du genou
après méniscectomie. Concernant le compartiment médial des cas
d’ostéonécrose aseptique ont été rapportés après méniscectomie
ou utilisation de radiofréquence. Ce cas clinique souligne l’extrême
nécessité d’un examen radio-clinique rigoureux et documenté au
préalable de toute intervention, ainsi qu’une grande prudence
quant à l’indication d’une méniscectomie afin d’éviter une arthroscopie abusive, a fortiori au-delà de 60 ans. Cette complication doit
être connue. À l’instar de la hanche et de l’épaule seule une arthroplastie semble être la solution pour les formes complètes.
51
160
Les anesthésiques locaux altèrent-ils
les propriétés biomécaniques et
histologiques des transplants aux
ischio-jambiers ? Étude in vitro sur 40
tendons
Jaafar Sbihi ∗ , Sébastien Parratte , Xavier Flecher ,
Patrick Chabrand , Matthieu Ollivier , Corinne Bouvier
IRCOS, clinique Juge, 13008 Marseille, France
Adresse e-mail : [email protected] (J. Sbihi)
Introduction Les suites immédiates des ligamentoplasties du
ligament croisé antérieur (LCA) sont conditionnées par les douleurs postopératoires qui influencent le début de la rééducation
et le vécu du geste chirurgical pour le patient. L’évolution
des techniques d’anesthésies a permis de mieux contrôler ces
douleurs, en proposant notamment des injections de produits
anesthésiques intra-articulaires. En dépit de leur efficacité, de
nombreuses études ont montré que les produits anesthésiques
locaux pouvaient conduire à la destruction rapide, in vitro et
in vivo des cellules cartilagineuses. De plus, l’effet des produits
anesthésiques sur les tendons et ligaments n’est pas documenté
à ce jour. L’Hypothèse de cette étude était que l’adjonction
postopératoire d’anesthésiques intra-articulaires modifiait les
propriétés biomécaniques et histologiques des tendons utilisés comme autogreffe dans les ligamentoplaties du LCA aux
ischio-jambiers.
Méthodes
Dans cette étude in vitro, la résistance mécanique de
40 transplants aux IJ (deux groupes de 20 tendons) était comparée. Les tendons IJ testés provenaient de prélèvements effectués
en fin d’interventions sur des patients subissant une réparation du
LCA par une technique type DIDT. Les transplants étaient récupérés prospectivement au cours des mois de janvier et février 2014,
et étaient congelés à –10◦ C jusqu’au essais mécaniques. Dans le
groupe o Naropéïne O les tendons étaient mis en trempage dans
une solution de Naropéïne pendant 1 h (1–2 vie intra-articulaire).
Deux concentrations étaient évaluées (2 et 7,5 mg) dans deux
sous-groupes (10 tendons par groupe). Dans le groupe témoin,
les tendons étaient maintenus dans du sérum physiologique pendant une heure. Après trempage les tendons étaient soumis à
un essai de traction jusqu’à rupture avec analyse de la force
et de la contrainte maximale à la rupture. Une analyse histologique (morphologique) des tendons était réalisée dans chaque
groupe.
Résultats
Apres traction, nous retrouvions une force moyenne de
rupture dans le groupe témoin de 372 ± 98 N vs 338 + 70,9 N dans
le groupe Naropéïne (p = 0,004).
La contrainte de rupture moyenne dans le groupe témoin était de
12,4 ± 3,9 MPa vs 9,4 ± 3,5 MPa dans le groupe Naropéïne (p < 0,01).
Nous n’avons pas retrouvé d’effet dose dans l’évaluation de l’effet
des concentrations différentes de Naropéïne. Au niveau histologique, l’analyse morphologique ne montrait pas de différence entre
les groupes.
Conclusion
La toxicité des produits anesthésiques sur les tendons
sur le plan mécanique s’ajoute à la toxicité déjà connue sur le cartilage. C’est un argument supplémentaire en faveur de l’ALR et contre
les injections intra-articulaires de produits anesthésiques dans les
ligamentoplasties du genou.
G Model
52
ARTICLE IN PRESS
161
Le diamètre de la greffe et l’âge
opératoire influencent ils les résultats
laximétriques d’une reconstruction
du LCA ? Étude de 88 reconstructions
du LCA aux ischio-jambiers
Jean-Baptiste Marchand ∗ , Henri Robert , Augustin Coupry
CHD Vendée, 85000 La-Roche-Sur-Yon, France
Adresse e-mail : [email protected] (J.-B. Marchand)
Introduction
Les greffes aux tendons ischio-jambiers sont de pratique courante dans les reconstructions du LCA. Le diamètre de
la greffe et l’âge opératoire influencent-ils les résultats laximétriques ?
Méthode Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique,
mono opérateur, de 88 patients ayant bénéficié d’une reconstruction du LCA. Nous avons inclus toutes les ruptures complètes
unilatérales, opérées entre janvier 2010 et janvier 2011. Les
patients ont été répartis dans 3 groupes selon le diamètre
(Ø) du milieu de la greffe – groupe 1 (32 patients) – 8 mm
&#8804+ Ø &#8804+ 9 mm + groupe 2 (28 patients) – Ø &#8804+
10 mm + groupe 3 (28 patients) – Ø > 10 mm. Tous les patients
ont été opérés avec la même technique de greffe courte en
4 brins, utilisant le semi-tendinosus A le gracilis. Nous avons
comparé les 3 groupes sur la laxité différentielle (mm) à 134 N
(&#8710 + 134 = côté sain versus côté opéré) mesurée au GNRBy,
et nous avons étudié l’influence de l’âge, du sexe et de l’indice de
masse corporel (IMC) sur le &#8710 + 134. Un &#8710 + 134 > 3 mm
était considéré comme anormal. Nous avons utilisé des tests Anova
et des corrélations de Pearson pour l’analyse statistique. Le Comité
d’Ethique Régional avait rendu un accord favorable.
Résultats
Le suivi moyen était de 26 mois. L’âge opératoire moyen
était de 29,4 ans. Les 3 groupes étaient comparables en préopératoire. Le &#8710 + 134 postopératoire était respectivement pour les
groupes 1, 2 et 3, de 1,50 A 1,3 mm, 1,59 A 1,5 mm et 2 A 1,7 mm.
Dans le groupe 1, 3 patients avaient un &#8710 + 134 > 3 mm, 4
patients dans le groupe 2 et 9 patients dans le groupe 3. Il n’y
avait pas de différence statistiquement significative entre les 3
groupes (p = 0,381). L’âge < 21 ans était un facteur de risque de
&#8710 + 134 > 3 mm (p = 0,043) quelque soit le diamètre de la
greffe. Il n’y avait pas d’influence du sexe ou de l’IMC sur le
&#8710 + 134.
Conclusion Le semitendinosus A le gracilis en 4 brins sont suffisants, à partir de 8 mm pour une reconstruction stable du LCA.
Un diamètre élevé de la greffe n’a pas d’influence favorable sur
les résultats laximétriques. Un diamètre de greffe excessif expose
le patient à des difficultés de rééducation, sans amélioration de la
stabilité. L’âge < 21 ans est un facteur de risque d’échec des reconstructions du LCA.
162
Récupération musculaire après
reconstruction du ligament croisé
antérieur par ligamentoplastie
demi-tendineux 4
brins – comparaison des prélèvements
postérieurs versus antérieurs
Nicolas Fontanin ∗ , David Dujardin , Antoine Geffrier ,
Nicolas Morel , Christophe Mensa , Xavier Ohl
6, rue Montoison, 51100 Reims, France
Adresse e-mail : fontanin nicolas [email protected] (N. Fontanin)
Introduction La reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA)
par ligamentoplastie au demi tendineux 4 brins (DT4) est une technique fiable qui permet d’obtenir une bonne stabilité du genou
tout en conservant la fonction du muscle gracilis. Le prélèvement
du transplant peut être fait par incision antérieure paramédiane
classique ou postéromédiale dans le creux poplité. L’incision postérieure permettant un prélèvement sûr, respectant l’insertion de
la patte d’oie et limitant le risque de transplant trop court. Notre
hypothèse était que le prélèvement postérieur permettait une
récupération plus rapide des ischio-jambiers (IJ) par rapport au
prélèvement classique antérieur.
Nous avons donc évalué la récupération musculaire postopératoire
du quadriceps et des ischio-jambiers en fonction du site de prélèvement après ligamentoplastie type DT4.
Matériel et méthode Nous avons évalué une série prospective
consécutive monocentrique mono opérateur de 35 patients (12
femmes) qui présentaient une rupture isolée du LCA. L’âge moyen
était de 28,2 ans (écart-type 8,22). Tous les patients ont bénéficié
d’une ligamentoplastie du LCA selon la même technique DT4 all
inside. Le prélèvement du demi-tendineux était réalisé par voie
antérieure o classique O dans 20 cas et par voie postéro-médiale
dans 15 cas. Une évaluation isocinétique (Con-Trex MJ, human
kinetics 1,7.4 Filter V 1,7.3) était réalisée par un médecin rééducateur à 3 mois et 6 mois. Le critère de jugement principal était
le pourcentage de déficit musculaire du quadriceps et des IJ au
bilan isocinétique du 3e mois par rapport au côté sain controlatéral. Le critère de jugement secondaire était le pourcentage de déficit
musculaire du quadriceps et des IJ au bilan isocinétique du 6e mois.
Résultats
À 3 mois, le déficit moyen sur le quadriceps était de
40,1 % après prélèvement antérieur et 28,8 % après prélèvement
postérieur (p = 0,23). Pour les IJ, 28,07 % après prélèvement antérieur et 20,6 % après prélèvement postérieur (p = 0,53). À 6 mois, le
déficit moyen sur le quadriceps était de 26,2 % après prélèvement
antérieur et 21,8 % après prélèvement postérieur (p = 0,60). Pour les
IJ, 16,4 % après prélèvement antérieur et 16,09 % après prélèvement
postérieur (p = 0,92).
Discussion
Le prélèvement postérieur lors des ligamentoplasties
DT4 semblait améliorer la récupération musculaire des IJ mais également du quadriceps en postopératoire, notamment à 3 mois. Une
cohorte supérieure de patient est nécessaire pour espérer un résultat significatif.
163
Deuxième échec de reconstruction du
LCA – Association d’ostéotomie tibiale
de déflexion à la troisième
reconstruction
Laurent Baverel ∗ , Cecile Batailler , Guillaume Demey ,
David Dejour
2, rue Edmond-Rostand, 44000 Nantes, France
Adresse e-mail : [email protected] (L. Baverel)
Introduction Le taux de révision après reconstruction du ligament croisé antérieur est de 12 %. La première cause est un mauvais
positionnement des tunnels (36 %). Une pente tibiale supérieure
à 8◦ est un facteur de risque de rupture par l’augmentation de la
translation tibiale antérieure. Le but de cette étude était d’évaluer
l’ostéotomie tibiale de déflexion (OTD) associée à la reconstruction
du LCA en cas de troisième geste chirurgical.
Matériel d’étude Une étude rétrospective monocentrique a été
menée de 1999 à 2013. Les critères d’inclusion étaient les troisièmes reconstructions du LCA associées à une ostéotomie tibiale
de déflexion, en un temps. L’indication de cette procédure était une
G Model
ARTICLE IN PRESS
instabilité du genou incompatible avec les activités sportives ou
quotidiennes, et une pente tibiale supérieure à 10◦ . Onze patients
ont été inclus dans cette étude.
Méthode
Les scores cliniques de Tegne–Lysholm et l’IKDC ont
été comparé en pré- et postopératoire. L’analyse radiographique
recherchait la correction de la pente, le positionnement des tunnels
osseux, et l’évolution des signes d’arthrose selon la classification
d’Ahlbäck. La translation tibiale antérieure en stress à 15 kg bilatérale était comparée.
Résultats La série comportait 55 % d’hommes. La moyenne d’âge
était de 36,2 ans (26–42). Le recul moyen était de 78 mois (3–134).
Un patient a été perdu de vue. Les patients ont été opérés en
moyenne 2,2 fois (2–3). Tous avaient comme antécédent deux
reconstructions du LCA et un geste chirurgical. Ils présentaient une
translation tibiale antérieure spontanée en appui monopodal de
16 mm de moyenne (11–22). Il y a eu un cas d’infection du site
opératoire, qui a nécessité un lavage articulaire avec antibiothérapie. Les ostéotomies ont consolidé parfaitement. Il n’y a pas eu
de nouvelle rupture. Les scores IKDC et Lysholm ont été améliorés
après l’intervention. La correction de la pente a été ramenée à 5◦
en moyenne (1–6). Deux cas ont présenté une évolution du stade
arthrosique, du stade I vers le stade II à un recul de 7 ans.
Discussion L’OTD associée à la reconstruction du LCA est une
option thérapeutique efficace dans la chirurgie de reprise du LCA.
L’indication est rare, et doit être réservée à une instabilité associée
à une pente tibiale supérieure à 10◦ .
164
Reconstruction du LCA en
ambulatoire versus hospitalisation
conventionnelle – comparaison des
suites postopératoires précoces
Laurent Baverel ∗ , Guillaume Demey , Guillaume Odri ,
David Dejour
2, rue Edmond-Rostand, 44000 Nantes, France
Adresse e-mail : [email protected] (L. Baverel)
Introduction
La reconstruction du ligament croisé antérieur
(RLCA) se fait habituellement dans le cadre d’une hospitalisation
conventionnelle, de trois jours en moyenne. La prise en charge
multimodale permet de diminuer la durée de séjour hospitalier.
Le but de cette étude était de comparer les suites postopératoires
des patients opérés en ambulatoire (groupe 1) et en hospitalisation
conventionnelle (groupe 2). L’hypothèse était qu’il n’existait pas de
différence significative entre les groupes.
Matériel et méthode il s’agit d’une étude monocentrique prospective, réalisée entre janvier et mars 2014. Les critères d’inclusion
étaient les reconstructions du LCA. Etaient exclus les gestes osseux
ou ligamentaires associés. Le chirurgien proposait la prise en charge
en ambulatoire, si les critères étaient respectés (habitation accompagnement). La décision finale revenait au patient. Deux groupes
ont été constitués. Le critère de jugement principal était le score
de récupération postopératoire de Stark et un score de satisfaction
globale. L’IKDC et le score de Tegner et Lysholm ont été comparés
au 45ème jour postopératoire.
Résultats Cent soixante patients ont été inclus, dont 43 % dans le
groupe 1. L’âge moyen des patients était de 30 ans (16–53) dans
le groupe 1, et 32 ans (15–59) dans le groupe 2. Cinq pour cent
des patients ambulatoire n’ont pas été autorisés à sortir le jour
de l’intervention, et 7 % ont été réhospitalisés précocément. Aucun
n’a nécessité de reprise chirurgicale. Les patients du groupe 2 sont
sortis le lendemain de l’intervention dans plus de 90 % des cas.
Aucun n’a été réhospitalisé. Les scores de récupération postopé-
53
ratoire étaient à j0 de 116 (90–138), à j1 de 106 (70–132), à j2 de
107 et à j3 de 123 dans le groupe 1. Dans le groupe 2, ce score était
de 131 à j0, 126 à j1, 123 à j2 et 132 à j3. À j45, le score de Tegner
moyen était de 86 et l’IKDC moyen de 51,2 dans le groupe 1. Dans
le groupe 2, ils étaient respectivement de 83,5 et 49,7.
Discussion
Aucune différence clinique significative n’a été mise
en évidence entre les deux groupes. La reconstruction du LCA
en chirurgie ambulatoire est une procédure fiable, qui n’entraîne
pas plus de complications, avec un excellent taux de satisfaction.
Elle devrait permettre de réaliser des économies de santé. Cela
impose des structures de soin adaptées, une prise en charge multidisciplinaire des patients, informés et actifs dans leur prise en
charge.
165
Résultats du traitement chirurgical
des lésions bicroisées du genou
Elyes Hsayri ∗ , Moez Ouertatani , Malek Meherzi ,
Haroun Bouhali , Khalil Amri , Mondher Mestiri , Maamoun Sridi
7, rue Seliana Mourouj 1 Ben Arous 02074 El Mourouj, Tunisie
Adresse e-mail : [email protected] (E. Hsayri)
Introduction Les ruptures complètes du pivot central se voient
au cours des luxations du genou ou des pentades. Après avoir éliminé une lésion vasculo-nerveuse associée nécessitant une prise
en charge urgente, le traitement est certes différé, mais le choix et
l’ordre thérapeutique se discutent.
Il s’agit d’une étude rétrospective continue,
portant sur 12 patients d’âge moyen de 37 ans, sex-ratio 5,1 présentant une rupture des 2 ligaments croisés opérés entre 2007 et 2013.
Ont été exclus les patients présentant des lésions vasculaires associées. Le traitement chirurgical a été en 2 temps chez 10 patients et
en 1 seul temps chez 2. La reconstruction du LCP s’est faite par un
tendon quadricipital chez les 12 patients, la plastie du LCA s’est faite
au DIDT chez 8 patients et selon K-J chez 4 patients. Le recul moyen
était de 26,3 mois et un recul minimum de 12 mois. Les résultats postopératoires sont recueillis par une évaluation subjective
et objective en utilisant le score International Knee Documentation Comittee (IKDC), un examen radiologique et une laximétrie au
Télos à 20◦ et 80◦ de flexion.
Résultats
Il y a eu 2 complications à type de raideur concernant les
2 patients traités en un seul temps, le premier a eu une mobilisation
sous anesthésie, l’autre a été traité par arthrolyse. L’évaluation subjective IKDC est passée de 54.1 en préopératoire à 69.4 au dernier
recul, pour le score IKDC objectif, tous les patients étaient classés C
ou D en préopératoire, au dernier recul 9 étaient B, aucun A et aucun
D. Les amplitudes de mobilités étaient en moyenne de 120◦ du côté
opéré contre 140◦ du côté sain. Le bilan radiographique notait une
différentielle moyenne de 4 mm pour la laxité postérieure au Télos
et 3,5 mm pour la laxité antérieure moyenne. On a noté l’apparition
de signes arthrosiques chez 2 patients.
Conclusion La stratégie et le choix thérapeutique des lésions bicroisées sont discutables au cas par cas, selon différents critères
notamment l’âge, le degré d’activité et la gêne fonctionnelle. Notre
étude montre l’efficacité clinique et fonctionnelle d’une stratégie
de reconstruction en deux temps, mais quel que soit l’attitude thérapeutique les résultats dépendent en premier de la gravité de la
lésion*.
G Model
54
ARTICLE IN PRESS
Mardi 11 novembre 2014 16 h 00–17 h 30, grand
amphithéâtre
Hanche – Modérateurs : Jean-Noël Argenson
(Marseille), Tarik Ait Si Selmi (Lyon)
171
comparant oxinium versus métal sur
polyéthylène conventionnel et
hautement réticulé
Amine Zaoui ∗ , Jean-Pierre Courpied , Moussa Hamadouche ,
Samer Hage , Caroline Scemama , Jean Langlois
Hôpital Cochin, service de chirurgie orthopédique, 75014 Paris,
France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Zaoui)
Introduction
Le but de cette étude prospective randomisée était
d’évaluer l’usure de cupules cimentées en polyéthylène en fonction du matériau de la tête fémorale, oxinium versus métal, à
partir d’une série consécutive d’arthroplasties totales de hanches
primaires cimentées à 4 ans minimum de recul.
Méthodes La série comportait 100 arthroplasties primaires réalisées entre janvier et décembre 2006 chez 100 patients dont l’âge
médian était de 60,9 ans (de 21 à 75 ans). La pièce fémorale en acier
inoxydable M30NW hautement polie quadrangulaire était identique chez tous les patients de même que la forme de la cupule
en polyéthylène (CMK 21, Smith et Nephew). Pour les 50 premiers
patients, le polyéthylène était stérilisé à l’oxyde d’éthylène (Eto),
et hautement réticulé (10 Mrads, refondu) pour les 50 patients
suivants (XLPE). La tête fémorale était en acier inoxydable pour
50 hanches et en oxinium pour 50 hanches. Le critère majeur
d’évaluation était la pénétration de la tête fémorale dans la cupule,
(associant usure vraie et fluage) mesurée à 4 ans minimum de recul
par la technique de Martell, modifiée selon les recommandations
du concepteur pour une cupule tout polyéthylène. La méthode
d’analyse en régression linéaire a permis de mesurer l’usure vraie
(entre 1 an et le dernier recul) de la cupule. L’analyse statistique a
été réalisée par des tests non paramétriques.
Résultats
Il n’existait aucune différence significative entre les
deux groupes de patients concernant les données préopératoires.
Dans le groupe Eto, 44 hanches (22 têtes métal et 22 têtes oxinium)
ont été analysées après un recul médian de 6,8 ans (de 5 à 8 ans) et
dans le groupe XLPE 42 hanches (21 têtes métal et 21 têtes oxinium)
ont été analysées après un recul médian de 6 ans (de 4 à 7 ans). Dans
le groupe Eto, le taux d’usure vraie était de 0,11 mm/an pour les
têtes métal et de 0,03 mm an pour les têtes oxinium (p = 0,01). Dans
le groupe XLPE, le taux d’usure vraie était de 0,05 mm an pour les
têtes métal et de 0,02 mm an pour les têtes oxinium (p = 0,006). De
même, l’usure était significativement influencée par la réticulation
du polyéthylène (0.070 mm/an versus 0,036 mm/an, p = 0,0001). En
revanche, le fluage n’était pas significativement influencé par le
matériau de la tête.
Discussion et conclusions Les résultats de cette étude prospective
randomisée indiquent qu’entre 4 et 8 ans de recul, l’usure du polyéthylène est significativement diminuée par une tête oxinium. Par
ailleurs, le degré de réticulation du polyéthylène contribue également à une réduction de l’usure.
172
Prévalence et facteurs de risque des
squeakings en rapport à un couple
céramique–céramique (CoC).
Expérience avec la prothèse de hanche
ABG II TM
Rémy Coulomb ∗ , Jérôme Essig , Redha Belal ,
Pascal Kouyoumdjian , Gérard Asencio
683, chemin du Golf-de-Vacquerolles, 30900 Nîmes, France
Adresse e-mail : [email protected] (R. Coulomb)
Introduction La perception de bruits est principalement évoquée
à propos des couples CoC. Ce travail avait pour but d’évaluer la
prévalence et les facteurs de risque de squeakings en association
avec la prothèse ABG IITM à couple CoC.
Il se rapporte à une série rétrospective,
continue, comportant 125 PTH ABG IITM HA (Strykery), à couple
céramique d’alumine Bioloxy Forte, au recul minimum de 10 ans et
moyen de 11,3 ans. La perception d’un bruit était rapportée spontanément ou en réponse à un questionnaire spécifique. Les différents
bruits recherchés étaient – couinement ou grincement (squeaking),
cliquetis ou contact métallique (clicking), claquement (snapping),
craquement (cracking), et bruit sec ou éclatement (popping). Les
facteurs de risque recherchés étaient – âge, sexe, BMI, performance
fonctionnelle et clinique et le positionnement radiologique des
implants. Les variables qualitatives ont été comparées par un test
du chi2 , et quantitatives par un test de Student.
Résultats
Sept patients (5,6 %) ont spontanément rapporté la
perception de bruit. Un cracking induit par fracture de tête céramique et un clicking par contact métallique cup–col et 5 squeakings
vrais (4 %). Dix-neuf bruits ont été découverts à partir du questionnaire – 4 clickings, 1 snapping par ressaut du fascia lata et 14
squeakings.
Soit un total de 19 squeakings (15,2 %), apparus en moyenne 7,2 ans
après l’intervention (6 mois–13 ans) dont 2 venaient d’apparaître
et 5 avaient disparu ou régressé. L’intensité était forte (6 cas),
modérée (6 cas), faible (7 cas), le déclenchement statique (14 cas),
dynamique (2 cas), mixte (3 cas), la fréquence quotidienne (3 cas),
hebdomadaire (6 cas), mensuelle (10 cas). Ces bruits n’ont jamais
été en lien avec une douleur, un désagrément personnel, un désir
de reprise ou une modification radiologique. Seules les amplitudes
des mobilités en abduction (p = 0,04) et rotation externe (p = 0,05),
étaient significativement plus grandes dans le groupe o squeaking
O. Les facteurs - poids, activité, offset, inclinaison antéversion de la
cup et latéralisation du centre de rotation n’étaient pas significativement déterminants.
Conclusion
La prévalence du squeaking est réelle avec le couple
CoC en association avec l’ABG mais d’incidence objective mesurée.
Elle ne représente pas un facteur péjoratif et ne constitue pas, dans
notre pratique quotidienne, une limite à l’utilisation du couple CoC.
173
Quelles sont les causes de révision du
couple de frottement
céramique–céramique en
arthroplastie totale de la hanche ?
Étude prospective multicentrique de
244 cas
Gregory Kern ∗ , Ronald Isida , Sophie Putman , Julien Girard ,
Christian Delaunay , Moussa Hamadouche , Henri Migaud
CHRU de Lille, place de Verdun, 59000 Lille, France
G Model
ARTICLE IN PRESS
∗
Adresse e-mail : [email protected] (G. Kern)
Introduction
La céramique–céramique (CC) est utilisée en arthroplastie totale de la hanche (PTH) depuis plus de trente ans. Elle est
réputée pour donner un faible taux de révision à long terme en raison de son excellente résistance à l’usure. Malgré une utilisation
plus répandue depuis 10 ans, on ne connaît pas avec précision les
causes des révisions du couple CC.
Méthodes Deux cents quarante-quatre révisions de CC ont été
identifiées parmi les 2107 (11,6 %) premières révisions analysées
dans le symposium prospectif multicentrique de la SOFCOT (128
femmes (52,5 %) 116 hommes (47,5 %) âgés en moyenne de 57,2 ans
[15,2–85,9] lors de l’insertion et 62,2 [16,5–91,4] à la révision). Le
calibre de la CC était 8 fois 22,2 mm (3,3 %), 70 fois 28 mm (28,7 %),
32 mm 110 fois (45 %) et 36 mm 56 fois (23 %).
Résultats Les révisions ont été effectuées au recul moyen de
5,2 ans [0–28], mais 162 (66,4 %) ont été faites avant 5 ans suivant
l’insertion de la CC. Les révisions étaient motivées par - 39 infections (16 %), 31 descellements de cupule (12,7 %), 23 fractures de
CC (9,4 %) (8 billes, 4 inserts massifs et 11 sandwichs), 22 fractures péri-prothétiques (9 %), 21 luxations (8,6 %), 20 irritations de
l’ilio-psoas (8,2 %), 20 descellements fémoraux (8,2 %), 19 erreurs de
technique chirurgicale (7,8 %), 11 descellements bipolaires (4,5 %), 7
effets came prothétique (2,8 %), 7 fractures de col modulaire (2,8 %),
6 squeakings (2,5 %), 4 usures et ou ostéolyses (1,6 %) et 14 autres
causes diverses (4,5 %) (dont 6 douleurs inexpliquées). Un couple
dur–mou a été utilisé pour la révision 136 fois (55,7 %) et CC 108 fois
(44,3 %). Toutes les cupules ont été révisées et une reconstruction
acétabulaire avec armature a été nécessaire 51 fois (20,9 %).
Conclusions La CC était impliquée dans 11,6 % des révisions
même si son usage était encore limité dans notre pays. La plupart des révisions étaient effectuées à court terme (5,2 ans) et
étaient majoritairement de causes mécaniques liées à la céramique
(32 %) (descellement de cupule, rupture, effet came, squeaking), en
revanche l’usure et l’ostéolyse étaient rares. Cette étude suggère
que la CC donne peu d’usure et d’ostéolyse à court terme, mais que
ce couple est très sensible aux problèmes mécaniques. De même,
la fixation de la cupule reste le maillon faible des couples CC si l’on
considère qu’il s’agissait de la première cause de reprise de cette
série (17,2 %).
174
Confirmation de l’intérêt attendu d’un
couple de frottement
céramique-céramique – à propos de
230 arthroplasties totales de hanche à
plus de 5 ans de recul minimum
Jean-Camille Mattei ∗ , Mael Le Meur , Georges Curvale ,
Alexandre Rochwerger
32, boulevard Rodocanachi, 13008 Marseille, France
Adresse e-mail : [email protected] (J.-C. Mattei)
Introduction
L’utilisation
de
couples
de
frottement
céramique–céramique diminue le risque d’ostéolyse et semble
augmenter la survie des prothèses de hanche chez des patients
jeunes et actifs. Les risques de fractures des implants et de bruits
intermittents, complications propres à la céramique, doivent-ils
tempérer leur utilisation ?
But de l’étude Estimer un taux de survie des prothèses totales
de hanche à couple de frottement céramique–céramique à plus de
5 ans, dans une population active.
Matériel et méthode Il s’agit d’une étude prospective d’une série
continue de 230 hanches, inclus entre 2001 et 2008, avec un recul
55
minimum de 5 ans (délai moyen de suivi de 103 mois, de 60 à
155 mois). L’âge moyen des patients est de 55,4 ans. Les indications d’implantation des prothèses sont la coxarthrose (69,5 %),
l’ostéonécrose aseptique (16,5 %) et la dysplasie (5,6 %). Il s’agit d’un
couple de frottement céramique–céramique Ceramtecy. De 2001 à
2004, une céramique de troisième génération a été utilisée pour
104 hanches. À partir de 2005, une céramique composite de quatrième génération a été implantée sur 126 hanches. Les patients ont
eu un suivi radio-clinique régulier à 3, 6, 12 mois puis annuel.
Résultats
Aucun signe d’ostéolyse n’a été observé au cours du
suivi. Le score de PMA est de 6 6 6 dans 90 % des cas. Au dernier
recul, huit hanches ont été révisées, dont deux pour fracture de
céramique - une fracture de la tête sans événement traumatique,
et une fracture de l’insert acétabulaire après luxation. Le taux de
survie globale des prothèses de notre série est de 96,53 %, celui de
la céramique de 99,14 %. Les fractures concernaient une céramique
de troisième génération. Aucun bris de la céramique de quatrième
génération n’a été observé, à plus de 5 ans de recul. Six patients
présentaient des bruits intermittents, sans nécessité de révision
chirurgicale.
Discussion
L’utilisation de céramique semble bien diminuer le
risque d’ostéolyse, et assure une survie des prothèses à long terme.
L’amélioration des procédés de fabrication fait de la céramique de
quatrième génération une céramique plus fiable, avec un risque de
fracture théoriquement nul. Néanmoins, son introduction récente
nécessite un suivi à plus long terme afin de confirmer l’intérêt de
son utilisation. Les bruits intermittents sont des complications classiques. Plusieurs étiologies sont incriminées dans la littérature, sans
qu’aucune n’ait pu être retrouvée dans notre série.
Conclusion
La céramique de quatrième génération semble tenir
ses promesses, et nécessite un suivi exhaustif à plus long terme.
175
Résultat à 10 ans de recul de la
prothèse de hanche ABG IITM , associé à
un couple céramique–céramique
Rémy Coulomb ∗ , Jérôme Essig , Olivier Mares ,
Pascal Kouyoumdjian , Gérard Asencio
683, chemin du Golf-de-Vacquerolles, 30900 Nîmes, France
Adresse e-mail : [email protected] (R. Coulomb)
Introduction Ce travail avait pour but d’évaluer à plus de 10 ans
de recul minimal, l’utilisation d’un couple céramique (CoC) en association avec la prothèse ABG IITM revêtue d’hydroxyapatite (HA).
Cette série rétrospective et continue comportait 158 arthroplasties de hanche de première intention ABG
IITM, mises en place entre 2001 et 2003, avec un couple CoC+ – soit
147 patients, 95 hommes et 52 femmes, âgés en moyenne de
53,3 ans (de 22 à 70 ans), au moment de l’intervention, dont 125
prothèses ont été revues au recul moyen de 11,3 ans.
Résultats
Neuf reprises chirurgicales furent réalisées - 4 descellements aseptiques cotyloïdiens, 3 sepsis, une fracture de tête
céramique et un conflit prothétique fémoro-acétabulaire. Le taux
de survie global des deux implants pour tout type d’ablation à
12,7 ans, était de 92,2 %. Il était respectivement de 95,7 % et de
100 % pour un descellement aseptique de la cupule ou de la tige.
Les scores HHS moyens progressaient de 50,1 à 96,1 (p < 0,0001).
Aucune migration, liseré évolutif ou ostéolyse n’a été enregistré au
niveau du cotyle, hormis les 4 cas explantés. Toutes les tiges présentaient des signes d’ostéointégration radiologique (ossification
endostée ou densification osseuse) à la partie haute des zones 2 et
6. Un épaississement cortical partiel était observé dans les zones
sous jacentes dans seulement 16,2 % des cas. Une déminéralisation
G Model
56
ARTICLE IN PRESS
proximale était présente dans 28,9 % des cas et une atrophie
modérée du calcar dans 16,5 % des cas. L’usure radiologique de la
céramique était quasiment indétectable. La perception de bruit
était spontanément évoquée par 5 patients.
Conclusion
L’analyse à plus de 10 ans, du couple CoC chez
le patient de moins de 70 ans, confirme les très bons résultats
cliniques et radiologiques enregistrés au même recul pour une
population plus âgée avec le couple céramique–polyéthylène
associée à la prothèse ABG IITM . L’utilisation du couple dur–dur
n’entraîne pas de modification de la tenue des implants ou de
modifications des réactions osseuses au contact de la tige. La
prévalence et le désagrément occasionné par les bruits rapportés
par les patients demeurent secondaires et sans valeur péjorative
sur la qualité des résultats.
176
Révisions acétabulaires utilisant des
implants en métal trabéculaire. Quels
résultats à moyen terme – analyse
d’une série continue de 40 cas au recul
minimum de 5 ans
Matthieu Ollivier ∗ , Xavier Flecher , Benjamin Appy ,
Sébastien Parratte , Jean-Noel Argenson
IML service du PR argensoon, boulevard Sainte-Marguerite, 13009
Marseille, France
Adresse e-mail : [email protected] (M. Ollivier)
La littérature confirme que les résultats à court terme de la reconstruction acétabulaire non cimentée par des implants en tantale sont
prometteurs. En revanche, peu d’informations sont encore disponibles à moyen ou à long terme. Le but de cette étude était de
rapporter les résultats de ces implants au recul minimum de 5 ans.
Hypothèse
Au recul minimum de 5 ans, l’utilisation d’implant
acétabulaire en tantale permet d’obtenir une reconstruction stable
et durable du centre de rotation de la hanche.
Objectifs
L’objectif principal de cette étude était d’analyser la survie sans reprise des implants. Nos objectifs secondaires étaient de
rapporter les résultats cliniques et radiologiques de ces implants.
Méthodes Quarante hanches (40 patients) opérés pour une
reprise acétabulaire de prothèse totale de hanche avec des implants
en tantale ont été inclus au recul moyen de 6,5 ans ± 3,3 (5–8).
Les données anthropométriques étaient les suivantes – âge moyen
64 ± 15 ans (31–87), BMI moyen 26 ± 4 kg cm2 (17–36), sex-ratio 15
femmes 35 hommes. Au niveau du defect osseux une hanche était
classée Paprovsky 1, 15 Paprovsky 2A, 8 paprovsky 2B, 7 Paprovsky
2C, 7 Paprovsky 3A et 2 Paprovsky 3B. Vingt hanches (50 %) avaient
nécessité l’utilisation d’augment. L’évaluation clinique était basée
sur le score de Harris et la recherche de complications et radiologique intégration des implants et positionnement.
Résultats Le score de Harris était significativement amélioré
passant de 43 ± 13 points à 78 ± 19 points au recul Le positionnement relatif du centre de rotation postopératoire était distant
des lignes Köhler (U radiologiques) de 29,1 mm ± 5,9 (16–43) horizontalement et de 20,6 ± 3 (10–38) verticalement. L’inclinaison
acétabulaire postopératoire moyenne était de 41,3 ± 3,8 (26–60).
Ces valeurs étaient stable jusqu’au dernier recul (p > 0,05). Parmi
les 40 hanches et au recul maximum de 8 ans, quatre (10 %) ont
nécessité une ré-intervention, 2 pour sepsis, un pour instabilité
chronique, le dernier patient ayant été opéré pour une fracture
(traumatique) péri-prothétique. La survie globale sans révision
était ainsi de 90 % au dernier recul. Enfin concernant la survie sans
révision pour descellement aseptique la survie à 8 ans était de
100 %.
Conclusions
Les résultats de cette étude démontrent que la
reconstruction sans ciment à l’aide d’implants en tantale dans les
révisions acétabulaires permet une restauration du centre de rotation de la hanche stable à moyen terme. Ces implants, avec une
absence de descellement aseptique à 8 ans, permettent à la fois une
restauration anatomique et une fixation biologique.
177
Cupule double mobilité et révision de
prothèse totale de hanche – suivi
prospectif à 2 ans d’une série de 79
implants double mobilité collectée à
l’occasion du symposium SoFCOT 2012
Jean-Louis Prudhon ∗ , Moussa Hamadouche , Christian Delaunay ,
Nassima Ramdane , François Steffann
52, Grande Rue, 38700 La Tronche, France
Adresse e-mail : [email protected] (J.-L. Prudhon)
Introduction La luxation est la première complication des
révisions de prothèse totale de hanche (PTH). La deuxième complication est le descellement de la cupule cotyloïdienne. La série de
79 patients que nous avions inclus dans la série des 2107 révisions du symposium de 2012 a été suivie de façon prospective. Tous
les cotyles étaient des cotyles double mobilité. L’objet de ce travail
est d’analyser la survenue de luxations et la fixation de la cupule
cotyloïdienne au terme minimum de 2 ans.
Matériel et méthodes Au total, 79 révisions de PTH primaires ont
été incluses dans la série symposium. Toutes ces révisions avaient
la particularité d’avoir un composant acétabulaire sans ciment et
double mobilité. Un suivi prospectif à 3 mois, 1 an, 2 ans a été
imposé à ces patients avec examen clinique et radiographique.
Le délai moyen entre la chirurgie de révision et la reprise est de
12,9 ans. L’âge moyen à la révision est de 75,5. Deux types de cotyle
DM ont été utilises. Un cotyle standard dans 68 cas. Un cotyle spécifique de révision a été utilise dans 11 cas lorsque les pertes de
substance osseuse étaient importantes.
Résultats
Au terme de l’étude 65 patients ont été revus. Huit sont
décèdes, 5 sont perdus de vue. Une patiente a présenté une luxation
à 1 mois. Réduite orthopédiquement il n’y a pas eu de récidive. Deux
migrations précoces de la cupule sont survenues imposant une ré
intervention.
Discussion
La faiblesse de cette étude est le terme court du suivi
et la taille de l’échantillon. Elle a cependant le mérite de souligner
le faible taux de luxation (1,2 %) de cette série DM o exclusive O. Le
taux de complication mécanique acétabulaire est de 2,5 %.
Conclusion
Au vu des résultats de cette série, nous sommes
confortés dans notre choix stratégique de l’utilisation d’une cupule
DM lors de toute révision de PTH.
178
Double mobilité versus cup cimentée
dans les reconstructions acétabulaires
avec anneau de soutien – analyse du
taux de luxation et de l’intégration des
greffes
Delphine Dedome ∗ , Olivier Roche , Adrien Jacquot , Marie Leyder ,
François Sirveaux , Daniel Molé
CCEG, 54000 Nancy, France
G Model
ARTICLE IN PRESS
∗
Adresse e-mail : [email protected] (D. Dedome)
Introduction
Le descellement et l’instabilité sont les principales
causes de révisions acétabulaires. La reconstruction acétabulaire
peut nécessiter, si les defects osseux sont importants, l’utilisation
d’un anneau de soutien et l’adjonction de greffe. Les résultats des
cotyles à double mobilité dans les reprises sont peu évalués.
Hypothèses
L’usage d’une cupule à DM scellée dans une armature
de soutien comparé au scellement d’un cotyle full polyéthylène (PE)
limite le risque d’instabilité + ce montage plus rigide du point de
vue mécanique a potentiellement des conséquences néfastes sur
l’intégration des greffes et la survie à moyen terme.
Matériel et méthode Cette étude rétrospective monocentrique
comportait 95 reprises de prothèse de hanche uni- ou bipolaires.
Le groupe 1 était constitué de 60 cup PE, le groupe 2 de 35 cup
double mobilité, scellées dans le même anneau. Ces 2 groupes
étaient comparables, la seule différence concernait l’âge (74 ans
pour le groupe 2, 64 pour le groupe 1). L’âge moyen de la série
était de 68 ans, le nombre de reprises acétabulaires allait de 1 à 6
et les destructions osseuses étaient sévères (65 % de stade 3A et B
de Paprosky). Une greffe osseuse était associée dans 76 % des cas.
Au recul de 45 mois, les évènements luxation et reprise chirurgicale étaient étudiés. Une étude radiologique jugeait la survie et
l’intégration des greffes. Une étude comparative des deux implants
a été réalisée dans les sous-groupes d’âge de plus et moins de 70 ans.
Résultats Le taux de luxation était de 25 % dans le groupe 1 versus 3 % dans le groupe 2. Les taux de reprise pour descellement
aseptique étaient respectivement de 14 et 13 %. Un descellement
radiologique était retrouvé dans 39 % des cas du groupe 1 et 29 %
dans le groupe 2. L’intégration des greffes était respectivement de
54 % et 52 %. Dans la population des moins de 70 ans, le taux de
reprise pour descellement était de 24 % dans le groupe 1 contre
38 % dans le groupe 2.
Discussion et conclusion La supériorité des cotyles à DM en prévention de l’instabilité semble confirmée. Si dans la population
générale il n’a pas été mis en évidence de différence significative en
terme de survie, l’étude des sous-groupes d’âge permet de o généraliser O l’utilisation des DM chez les plus de 70 ans. Son utilisation
doit rester prudente chez les patients plus jeunes.
179
La double mobilité permet-elle de
prévenir les luxations dans toutes les
situations ? Ses limites en chirurgie de
reprise à propos d’une série
prospective de 994 reprises de
prothèse totale de hanche (PTH) à
7,3 ans de recul moyen
Julien Wegrzyn ∗ , Vincent Pibarot , Eloïse Tebaa ,
Alexandre Jacquel , Olivier Guyen
Service de chirurgie orthopédique, pavillon T, hôpital
Édouard-Herriot, 69003 Lyon, France
Adresse e-mail : [email protected] (J. Wegrzyn)
L’instabilité demeure la cause majeure d’échec des reprises de
PTH. Afin de la prévenir, différents implants ont été proposés – les
cotyles contraints, l’utilisation de grosses têtes fémorales et les
cotyles double mobilité. La littérature rapporte des taux d’échec
des implants contraints allant jusqu’à 42 % à 10 ans avec des taux
de luxation atteignant 51 % à 3 ans. D’autre part, un essai clinique
rapporte une limitation de ce taux à 1,1 % à 2,2 ans liée aux grosses
têtes fémorales (36 ou 40 mm). Cependant, l’utilisation d’une grosse
57
tête est parfois rendue impossible notamment lorsque l’implant
acétabulaire doit être cimenté dans une armature métallique de
renfort. Cette étude rapporte les résultats d’une série continue prospective de 994 reprises de PTH utilisant un même cotyle double
mobilité à 7,3 ans de recul moyen. De janvier 2000 à janvier 2012,
une série continue de 994 reprises unipolaire acétabulaire ou bipolaire (âge moyen = 70 ans [39–92]) a été incluse prospectivement
dans notre registre institutionnel. Le recul moyen était de 7,3 ans
(2–13). Il s’agissait d’une reprise unipolaire acétabulaire dans 58 %
des cas et l’étiologie majoritaire était un descellement aseptique
dans 74 % des cas. Un même cotyle double mobilité sans ciment ou
à cimenter a été utilisé avec une tête métallique de 22,2 mm. Au
dernier recul, le registre a été interrogé afin de mettre en évidence
les cas de luxation ou de luxation intra-prothétique (LIP). Parmi
ces cas, deux groupes de patients ont été définis en fonction de la
mise en évidence d’une erreur technique peropératoire (malposition de l’implant, inégalité de longueur majeure et malposition de
l’appareil abducteur) ou non (luxation précoce &#8804 + 2 mois et
chirurgies multiples de la hanche). Sur une période de 12 ans et à
un recul moyen de 7,3 ans, le taux de luxation était de 1,5 % (15 994
reprises). Dans 5 cas, une erreur technique précise a été retrouvée
nécessitant une reprise itérative dans 3 cas. Dans 10 cas, aucune
erreur technique n’a été retrouvée mais une reprise acétabulaire
itérative a été réalisée dans 2 cas par un implant contraint. D’autre
part, le taux de LIP était de 0,2 % (2 994 reprises). Dans ces 2 cas, une
usure du chanfrein liée à un ratio tête col défavorable après reprise
unipolaire acétabulaire a été retrouvée. Enfin, aucune récidive n’a
été rapportée au dernier recul. La double mobilité en chirurgie de
reprise de PTH permet de limiter efficacement le risque de luxation sans toutefois l’annuler. En particulier, la double mobilité ne
constitue pas un palliatif aux potentielles erreurs techniques peropératoires. D’autre part, les 2 cas de LIP rapportés doivent conduire
le chirurgien à être vigilant pour restituer un ratio tête col favorable
notamment lors d’une reprise unipolaire acétabulaire.
180
Résultat à long terme de 83 tiges
fémorales de reprise anatomique
monobloc avec revêtement complet
d’hydroxyapatite avec un recul
minimum de 9 ans
Julien Stanovici ∗ , Jérôme Druon , Philippe Rosset , Luc Favard
CHU Trousseau, 37044 Tours, France
Adresse e-mail : [email protected] (J. Stanovici)
Introduction Les changements du composant fémoral des prothèses totales de hanche (PTH) peuvent être difficiles en raison
de l’ostéolyse péri-prothétique et nécessiter un ancrage plus distal
en os sain. Cette étude rétrospective monocentrique a évalué les
résultats à long terme d’une tige de reprise fémorale anatomique
totalement recouverte d’hydroxyapatite (tige Poitouty).
Matériel et méthode Entre 1990 et 2001, cet implant a été utilisé
pour 83 reprises consécutives chez 81 patients (39 hommes et 42
femmes). L’implant était fait sur mesure à partir d’une forme anatomique de base et non verrouillable. Au moment de la révision,
30 patients étaient décédés, prothèse en place, de causes non liées
à l’intervention, les 53 hanches restantes chez 51 patients avec un
âge moyen de 63 ans (26 à 79 ans) ont été examinées avec un recul
moyen de 14,8 ans (9,5 à 22 ans) et aucun patient n’a été perdu de
vue.
Résultats
Huit tiges ont été déposées dont 5 pour infection et 3
pour échec d’ostéointégration. Le score moyen de Harris était de
83 à la révision et le score de Postel-Merle D’Aubigné s’améliorait
G Model
58
ARTICLE IN PRESS
de 12,5 en préopératoire à 15,5 à la révision (p < 0,001). Toutes les
tiges étaient bien ostéointégrées d’après les critères d’Engh et Massin, avec 100 % d’ostéointégration distale et 74 % d’ostéointégration
proximale. Nous avons observé un excellent comblement des granulomes et une bonne reconstruction corticale. Les taux de survie,
pour toutes causes confondues de reprise fémorale, étaient de 89 %
(IC 95 %, 80 % à 94 %) et de 96,2 % (87,0 % à 98,0 %) pour les échecs
mécaniques. Dix neuf (43 %) tiges s’étaient enfoncées, toutes dans
la première année, 3 ont dû être changées et 16 étaient bien intégrées secondairement avec un raccourcissement de 2 à 5 mm (12
cas) ou de 5 à 10 mm (4 cas).
Discussion Cette étude rapporte de bons résultats cliniques et
radiologiques à long terme avec une survie très satisfaisante et
confirme l’intérêt, dans les reprises, d’une tige longue anatomique
en titane totalement recouverte d’hydroxyapatite, monobloc, permettant un pressfit distal en os sain. L’imprécision de la planification
sur radiographie standard peut expliquer un défaut de tenue primaire et le raccourcissement du fait d’implants sous dimensionnés,
auquel il n’était pas possible de pallier par un verrouillage ou une
modularité.
181
Reprise fémorale de prothèse de
hanche par tige de première intention
sans ciment
Olivier Gastaud ∗ , Pierre-Marie Cambas , Jacques Tabutin
15, avenue des Broussailles, service orthopédie traumatologie, 06400
Cannes, France
Adresse e-mail : [email protected] (O. Gastaud)
Introduction
les reprises de prothèses totales de hanche représentent environ 12 % de leur nombre total. Le choix de l’implant
fémoral doit tenir compte des éventuelles reprises ultérieures
et des risques d’escalade prothétique hypothéquant l’avenir.
L’hypothèse de l’étude était que la reprise fémorale par tige de première intention anatomique non scellée permet une bonne fixation
de l’implant et donne des résultats cliniques et radiographiques
satisfaisants.
Matériels Il s’agit d’une étude rétrospective sur une série continue de 44 implants et 44 patients entre 1994 et 2012, âgés de 66 ans
(37–90), avec un recul minimal de 12 mois. Les causes de la reprise
étaient des descellements aseptiques (27 cas) ou septiques (6 cas),
7 cas de malposition d’implant et 4 cas de fracture péri-prothétique.
Méthodes Le suivi clinique comportait les scores de Harris et de
Postel-Merle d’Aubigné (PMA), l’analyse radiographique évaluait la
repousse osseuse et la stabilité de l’implant (selon Loudon).
Résultats
Tous les implants ont été changés par voie postérolatérale, sans fémorotomie. Dans quatre cas, une désescalade
a été réalisée changeant une tige de reprise pour une tige
standard. Aucune fracture peropératoire ni fausse route n’est
survenue. Au recul moyen de 43 mois (14–134), aucune infection postopératoire n’est apparue, y compris pour les 6 patients
opérés pour descellement septique. Le score PMA moyen est
passé de 10 (5–15) à 16 (11–18), et le score Harris de 58
(20–80) à 85 (66–96). Radiologiquement, aucun liseré étendu ni
enfoncement secondaire ne sont apparus. Nous déplorons une
instabilité récidivante chez une patiente obèse avec troubles psychiatriques et un épisode d’instabilité à 1 mois postopératoire sans
récidive.
Discussion La littérature est pauvre sur le sujet (7 séries), traduisant la réticence des opérateurs. La mise en place d’une
pièce fémorale de première intention nécessite une bonne qua-
lité osseuse métaphysaire, afin d’obtenir une stabilité primaire de
l’implant, indispensable à l’ostéointégration de la tige. L’indication
est donc limitée aux descellements de stade SOFCOT 1 et 2. L’autre
condition est l’explantation par voie endofémorale.
Conclusion La reprise fémorale par tige de première intention
nécessite une bonne planification préopératoire, une connaissance
de l’implant enlevé, ainsi qu’un implant de révision disponible en
salle. Dans ces conditions, les résultats cliniques et radiographiques
sont satisfaisants, et offrent une solution élégante permettant une
économie osseuse et une désescalade lorsque cela est possible.
182
Thromboprophylaxie après prothèse
de hanche ou de genou – la France en
avance ou en retard ?
Jean-Yves Jenny ∗ , Yann Diesinger , Pierre Diemunsch
CCOM, 10, avenue Baumann, 67400 Illkirch-Graffenstaden, France
Adresse e-mail : [email protected] (J.-Y. Jenny)
Introduction La thromboprophylaxie après prothèse de hanche
ou de genou, selon les recommandations de la SFRA, comporte
comme mesure principale la prescription d’héparine de bas poids
moléculaire (ou de molécules assimilées) (HBPM) ou depuis peu
des nouveaux anticoagulants oraux ne nécessitant pas de surveillance biologique. Dans d’autres pays notamment anglophones,
des mesures alternatives sont autorisées, et il se produit un regain
d’intérêt pour la simple aspirine. L’objectif de ce travail était de faire
le point sur la littérature récente concernant la thromboprophylaxie par aspirine en comparaison des HBPM – recommandations
des sociétés savantes, efficacité et innocuité (taux de thrombose veineuse profonde, taux d’embolie pulmonaire mortelle ou
non, taux de décès postopératoire précoce, taux de complications
hémorragiques).
Matériel et méthodes Une recherche informatisée sur la base
de données PubMed a été réalisée avec les mots-clés suivants – thromboprophylaxis, low molecular weight heparine, aspirine,
total knee replacement, total hip replacement. Les résumés des études
sélectionnés par la base de données ont été lus et sélectionnés s’ils
permettaient de répondre à tout ou partie de la question posée.
Résultats
Les études portant sur la thromboprophylaxie par aspirine sont peu nombreuses en comparaison de celle portant sur
le HBPM. Mais les effectifs apparaissent suffisants pour tirer des
conclusions valides. Les HBPM font partie des recommandations
universelles. L’aspirine n’est acceptée que dans les pays anglosaxons. Récemment, les recommandations américaines ont été
unifiées en ce sens. Les études comparatives tendent à montrer que
l’efficacité de l’aspirine est similaire à celle des HBPM, avec dans les
deux cas une incidence très faible. Mais le risque de complications
hémorragiques est nettement diminué par l’aspirine.
Discussion
L’absence de différence dans l’efficacité des deux produits pourrait être liée aux protocoles de rééducation plus rapides
que dans le passé. La diminution du risque hémorragique pourrait être bénéfique dans la recherche d’une diminution des durées
d’hospitalisation et du taux de réadmission.
Conclusion
La thromboprophylaxie par aspirine pourrait retrouver droit de cité en France, mais cette molécule est sans doute
handicapée par son absence des recommandations officielles
françaises.
G Model
ARTICLE IN PRESS
amphithéâtre Havane
Pédiatrie – Modérateurs : Sophie Bourelle (Reims)
Jean-Noël Ligier (Mulhouse)
184
Revue rétrospective d’une série
monocentrique de 19 fentes sternales.
Revue de la littérature
Alexandre Journé ∗ , Christophe Glorion , Lisa Ali ,
Vicken Topouchian
Service d’orthopédie et traumatologie pédiatrique, 75015 Paris,
France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Journé)
Introduction
La fente sternale est une malformation rare qui peut
être isolée ou associée à d’autres malformations. Le diagnostic est
clinique avec des battements du muscle cardiaque visible sous la
peau. Le pronostic vital n’est pas engagé lorsque la fente est isolée. L’objectif de cette étude est de présenter notre expérience de
sternochondroplastie et de proposer des recommandations dans la
prise en charge de cette malformation.
Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique de 19 cas. Nous avons relevé le type de fente et les
malformations associées. L’intervention a été identique pour tous
les patients. Nous avons étudié – l’âge lors de l’intervention, la durée
opératoire, les complications per- et postopératoires, la cicatrice et
la forme du sternum au dernier recul.
Résultats Nous rapportons 19 cas, 15 filles et 4 garçons, 15
formes supérieurs et 4 formes complètes. D’autres malformations
étaient associée dans 8 cas sur 19 + les angiomes sont la malformation associée la plus fréquente avec 5 cas. L’âge moyen lors
de l’intervention était de 28 mois. La durée opératoire moyenne
a été de 120 minutes. Nous avons eu 3 brèches pleurales peropératoires et 3 complications postopératoires – 2 pneumopathies et
un choc cardiogénique d’évolution favorable sans doute lié au rapprochement des 2 hemisternums chez un enfant de moins d’un an.
Une cicatrice inesthétique a été reprise à 6 ans postopératoire. La
dépression sus-sternale est fréquente, une est restée importante à
10 ans postopératoires.
Discussion De nombreux auteurs affirment que la fente sternale
doit être opérée en période néonatale. Notre expérience montre
qu’au contraire une intervention plus différée ne présente pas de
complication supplémentaire. Le bilan doit comporter au minimum une radiographie du thorax et une échographie cardiaque.
Le scanner avec reconstruction est utile pour planifier l’opération.
De nombreuses techniques avec des greffes osseuses ou des matériaux d’interposition ont été décrites, aucune de ces méthodes n’a
montré sa supériorité par rapport à la sternochondroplastie seule.
Des déformations séquellaires du sternum sont décrites et nous
n’en rapportons qu’un seul cas.
Conclusion La fente sternale est une malformation rare dont la
prise en charge est peu codifiée du fait du faible nombre de cas
recensés. Une intervention en période néo-natale n’apporte pas de
bénéfice supérieur. De façon étonnante le rapprochement en un
temps des 2 hemisternums réduisant le volume thoracique est bien
toléré. Les complications sont principalement pulmonaires mais.
59
185
Traitement précoce des LCH
irréductibles du nouveau-né
Djamel Louahem ∗ , Chahine Assi , Philippe Mazeau , Fanny Alkar ,
Jérôme Cottalorda
Hôpital Lapeyronie, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295
Montpellier, France
Adresse e-mail : d-louahemm [email protected] (D.
Louahem)
Le traitement des luxations congénitales de hanche irréductibles
(LCHI) à la naissance, souvent classées à tort tératologiques est
très controversé. L’option de les abandonner pour une réduction
chirurgicale à un âge plus avancé est la plus admise.
But Déterminer et analyser les résultats d’une stratégie thérapeutique basée sur une traction au zénith de 10 jours suivie d’une
ténotomie isolée des adducteurs ou associée à une ténotomie du
psoas iliaque et un harnais de Pavlik.
Série rétrospective de 20 nouveau-nés (15
filles, 5 garçons) avec 23 LCHI, toutes traitées et suivies dans le
même service entre 2005-2011. – Âge moyen du diagnostic – 24e
jour (extrêmes, 4e –30e jour) ; – 17 LCHI unilatérales. Parmi elles, 8
étaient initialement bilatérales avec un côté réductible : – 3 LCHI
bilatérales ; – type de LCH – hanches luxées irréductibles selon la
classification de Couture et al. ou Tönnis 3 et 4 ; – l’examen clinique
montre une rétraction marquée des adducteurs et une impossibilité
de réduction de la luxation ; – l’échographie montre une hypertrophie du cartilage acétabulaire, voire convexe et une inversion du
limbus. Le traitement est basé sur une suspension au zénith pendant 10 jours suivie d’une ténotomie des adducteurs psoas. Une
ténotomie seule des adducteurs a été réalisée dans 8 cas et associée à une ténotomie du psoas dans 15 cas. Un harnais de Pavlik est
placé en abduction et flexion de hanche. Au 4e mois, un examen
clinique des hanches et une radiographie du bassin de face sont
réalisés systématiquement, puis annuellement.
Résultats
Le recul moyen est de 3,9 ans (extrêmes, 2–7,2 ans).
La durée moyenne du Pavlik est de 40 jours et celle du langeage en abduction est en moyenne de 34 jours. Dans tous les
cas, la réduction par pénétration progressive de la tête fémorale
dans l’acétabulum est obtenue. Aucune ostéochondrite postréductionnelle n’a été observée. Une seule dysplasie résiduelle a
nécessité une ostéotomie de Salter à l’âge de 4 ans. Radiologiquement, les hanches sont toutes congruentes et concentriques au
dernier recul.
Conclusion
Notre stratégie thérapeutique permet d’obtenir une
réduction stable de la luxation et une hanche concentrique et
congruente, seule garantie d’une croissance harmonieuse. La suspension au zénith, les ténotomies permettent de détendre la
hanche et d’éviter les complications vasculaires.
186
La libération du sous-scapulaire dans
le traitement des rétractions en
adduction-rotation interne chez
l’enfant atteint de paralysie
obstétricale du plexus brachial
Ismat Ghanem ∗ , Elias Naoum , Elie Saghbini , Ayman Assi
Hôpital Hôtel Dieu de France, faculté de médecine USJ Beyrouth,
1104-2020 Beyrouth, Liban
Adresse e-mail : [email protected] (I. Ghanem)
G Model
60
ARTICLE IN PRESS
Introduction
The purpose of this paper was to evaluate the results
on shoulder function following isolated proximal subscapularis
release in children with Erb’s palsy.
Methods A retrospective study was conducted on 64 consecutive children with Erb’s palsy who underwent a Carlioz proximal
subscapularis release between 2001 and 2012. Fifty-one children
with complete records and a minimum follow-up of 2 years were
included for evaluation. Age at surgery ranged from 1.3 to 4,5 years
(average 2.6 years). Preoperative passive and or active (depending
on age at surgery) shoulder abduction anterior elevation (ABD),
external and internal rotations (ER–IR) as well as the Mallet score
were compared with those found at 6 and 24 months postoperatively using the o student paired t test O, with a confidence interval of
95%. The results were compared between children less than 3 years
of age at surgery and those older, and between children who had
an isolated C5, C6 and those with greater involvement. A P < 0.05
was considered as statistically significant.
Results
Abduction improved 21◦ at 6 months and 31◦ (total) at
2 years (P < 0.01) with an overall Mallet abduction score improvement of 0.58 at 6 months and 0.6 (overall) at 2 years (P < 0.01).
External rotation improved 52◦ at 6 months and 35◦ (total) at
2 years (P < 0.01) with an overall Mallet external rotation score
improvement of 1.3 at 6 months (P < 0.01) and 0.52 (overall) at
2 years (P = 0.013). There was no statistically significant improvement in internal rotation (P = 0.37). We found no correlation
between the child’s age or the severity of involvement at surgery
and the end result.
Conclusion
Proximal subscapularis release according to Carlioz is
simple and effective in improving overall shoulder function in children with obstetrical brachial plexus palsy, mainly abduction and
external rotation. Improvement tends to reach a plateau around 6 to
12 months postoperatively. The improvement of shoulder internal
rotation remains the most difficult goal to achieve in these children.
187
Aspects dynamiques détaillés du pied
plat idiopathique de l’enfant
Elke Viehweger ∗ , Guillaume Authier , Elisabeth Castanier ,
Vincent Pomero , Claude Pothrat , Guillaume Rao
Service orthopédie pédiatrique et centre d’analyse du mouvement,
hôpital Timone–Enfants, Aix-Marseillle université, 13385 Marseille,
France
Adresse e-mail : [email protected] (E. Viehweger)
Introduction
Le pied plat dynamique est présent chez 44 % des
enfants. La physiopathologie est encore mal connue. Peu d’études
font un lien concret entre les données cliniques et les données de
l’analyse quantifiée de la marche (AQM). Ce travail propose une
méthodologie complète d’analyse du pied, associant examen clinique et l’AQM. Les conséquences biomécaniques des anomalies
architecturales significatives seront décrites.
Matériel Une étude prospective d’enfants consultant pour un
pied plat idiopathique symptomatique a été réalisée (9 sujets âgés
de 8,2A3,4 ans). Un deuxième groupe d’enfants sains de contrôle
(10 sujets âgés de 8,1A1,6 ans) a été évalué par le même protocole.
Méthodes Un examen clinique standardisé du membre inférieur a été effectué. L’AQM comprenait – la mesure détaillée
de la cinématique du pied (Oxford Foot Model) + la mesure
de l’activité musculaire (muscles tibial antérieur, long péronier,
gastrocnémien, soléaire, vaste médial, droit fémoral, semitendineux) + l’enregistrement des forces de réaction au sol et une
analyse des moments. Des variables pertinentes ont été recherchées pour développer des critères diagnostiques (test de Student,
p < 0,05).
Résultats
La supination de l’avant pied est plus importante pour
le groupe pied plat (14,4A7,5 vs 0◦ pour le groupe contrôle) avec une
diminution de l’extensibilité des ischio-jambiers, des adducteurs
et des gastrocnémiens. Nous retrouvons un ensemble de mesures
cinématiques cohérentes (pied plat) – diminution de la hauteur de
l’arche, diminution de la flexion dorsale d’arrière pied par rapport
au tibia, augmentation de la flexion dorsale d’avant pied par rapport
à l’arrière pied, valgus d’arrière pied, ainsi qu’une diminution de la
supination de l’avant pied par rapport au tibia. L’EMG montre au
contact initial une diminution de l’activité du tibial antérieur et une
augmentation de l’activité du soléaire. Les moments d’extension de
hanche et de flexion dorsale de cheville sont diminués.
Discussion
La supination de l’avant pied est l’élément clé de la
déformation (pied plat). Le sujet déroule le pied en entraînant de
manière excessive l’arrière pied en valgus et instaure des mécanismes de compensation musculaire.
Conclusion
Des critères discriminatifs des pieds symptomatiques
de l’enfant peuvent être déterminés pour être utilisés en clinique
courante.
188
Méthode fonctionnelle versus Ponseti
dans le traitement du pied bot varus
équin
Souad El Batti ∗ , Federico Solla , Virginie Rampal ,
Ioana Oborocianu , Jean-Luc Clément
Hôpitaux pédiatriques de Nice, CHU Lenval, 57, avenue Californie,
06200 Nice, France
Adresse e-mail : yzara [email protected] (S.E. Batti)
Introduction Le traitement du pied bot varus équin (PBVE)
demeure controversé. Deux méthodes existent – la méthode fonctionnelle (MF) dite o French method O et la méthode Ponseti (MP).
L’objectif principal de cette étude est de comparer les résultats en
termes de fonction, de morphologie et d’architecture du pied, de
récidives et de taux de chirurgie. L’autre objectif est de préciser si
d’autres facteurs peuvent interférer dans les résultats.
Au total, 122 enfants présentant 154 PBVE
(32 % d’atteinte bilatérale) ont été pris en charge dans 2 centres
d’orthopédie pédiatrique du même département entre 2004 et
2011, 67 étaient traités par MF et 55 par MP. Tous ont été évalués
de façon prospective à la première consultation selon le score de
Diméglio, puis à la dernière selon la grille de Ghanem et Seringe. Le
recours à une chirurgie, la durée du port d’attelle et de la rééducation ont été notés. Étaient inclus dans cette étude les enfants ayant
un PBVE idiopathique et ayant acquis la marche depuis au moins
6 mois au dernier recul, ce qui représentait 76 enfants – 38 traités
par MF et 38 par MP. Le score de Diméglio initial moyen et le délai
de prise en charge après la naissance étaient équivalents dans les
deux groupes. Le recul moyen est de 4,7 ans (2–10 ans), comparable
pour les 2 groupes.
Résultats
Selon la grille de Ghanem et Seringe, 100 % des pieds
traités par MF présentaient un résultat bon ou excellent contre 90 %
pour la MP. Cette différence était significative (p = 0,0027). Le taux
d’intervention chirurgicale en dehors de la ténotomie d’Achille était
de 23 % pour la MF et de 43 % pour la MP (différence significative).
L’observance des parents (concernant le port de l’attelle et le suivi
de la rééducation) à la MF a été comparable à celle à la MP.
Discussion et conclusion La MF permet d’obtenir des résultats au
moins comparables à ceux obtenus par la MP malgré les contraintes
que la MF impose aux parents, avec un taux d’observance des
parents quasi complet et un taux de chirurgie plus faible. Le sexe
féminin, la rééducation prolongée, le durée du port d’attelle > 2 ans
sont des facteurs protecteurs.
G Model
ARTICLE IN PRESS
189
Restitution morphologique de la
hanche après ostéotomie
sous-capitale dans l’épiphysiolyse
fémorale supérieure stable et sévère
de l’adolescent – évaluation
radiographique – EOS 3D – IRM
Louis Dagneaux ∗ , Djamel Louahem M. Sabah , Fanny Alkar ,
Catherine Cyteval , Jérome Cottalorda
Service d’orthopédie pédiatrique, hôpital Lapeyronie, CHRU
Montpellier, 8, place du Marché-aux-Fleurs, 34000 Montpellier,
France
Adresse e-mail : [email protected] (L. Dagneaux)
Introduction
Les épiphysiolyses fémorales supérieures (EFS)
stables et sévères sont responsables d’une limitation fonctionnelle
de hanche, de lésions cartilagineuses, labrales, et de coxarthrose
précoce. Ces complications sont dues à l’altération morphologique
de la jonction tête–col par glissement inférieur et déplacement postérieur, induisant un effet-came antérieur. La place de l’ostéotomie
sous-capitale est de restituer une anatomie normale. Le but de
cette étude préliminaire est de définir les places respectives de la
radiographie standard, de l’imagerie EOS, et de l’IRM dans l’analyse
morphologique et le suivi de la hanche opérée.
Matériel et méthode Il s’agit d’une série prospective, de 2010 à
2013, avec un recul moyen de 2 ans. Huit patients ont bénéficié
d’une ostéotomie sous-capitale de raccourcissement pour EFS
stable, sévère. Ils présentaient une limitation articulaire, une
boiterie, un signe de Drehmann franc, et une bascule épiphysaire
postérieure > 50◦ . La technique utilisait un abord antéro-externe
de hanche, sans luxation. L’analyse coxo-fémorale au dernier
recul consistait en une comparaison de critères morphologiques
et mesures angulaires par rapport au côté controlatéral sain.
Elle comprenait un protocole radiographique standard (face et
profil de Lauenstein), EOS 3D et séquences IRM. Une évaluation
clinique, fonctionnelle et de qualité de vie a été associée (scores de
Postel-Merle d’Aubigné, Harris et SF-12).
Résultats Les résultats montraient une diminution de l’offset
fémoral latéral de l’ordre de 10 % sur les radiographies standard + une diminution de l’offset fémoral 3D était de l’ordre de
13,5 % avec EOS. La diminution de la longueur du col était de l’ordre
de 17 à 20 % par rapport au côté controlatéral sain. La correction
de la bascule épiphysaire postérieure était constante, < 5◦ . Aucune
lésion cartilagineuse, labrale ou ostéonécrose n’a été retrouvée. Un
effet-came antérieur était noté dans deux cas, malgré la correction
de la bascule postérieure. La fonction de hanche était nettement
améliorée chez tous les patients.
Discussion Les radiographies standard, malgré leur simplicité,
sont dépendantes de la position en rotation de la hanche. L’imagerie
EOS est une alternative fiable pour la mesure de l’offset fémoral.
L’IRM est la plus performante pour analyser la rétroversion de la
tête et l’offset postérieur, et évaluer les lésions articulaires.
Conclusion
L’ostéotomie sous-capitale permet une restitution de
la congruence articulaire et une nette amélioration fonctionnelle.
La diminution de l’offset fémoral et le raccourcissement du col
fémoral ne semblent pas retentir sur le résultat fonctionnel à court
terme. Une combinaison EOS 3D et IRM nous paraît intéressante
chez l’adolescent dans l’évaluation de la hanche opérée.
61
190
Traitement des ostéomyélites aiguës
sans critère de gravité, chez l’enfant,
par antibiothérapie orale exclusive.
Une étude rétrospective cas-témoin
Antoine Roul-levy ∗ , Vincent Looten , Emmanuel Grimprel ,
Raphaël Vialle
Service de chirurgie orthopédique, hôpital Armand-Trousseau, 26,
avenue du Dr-Arnold-Netter, 75571 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Roul-levy)
Introduction Le traitement des ostéomyélites aiguës hématogènes a évolué ces dernières années pour un traitement plus court
avec un relais oral de plus en plus précoce. Les publications actuelles
recommandent un traitement parentéral minimal de 2 à 4 jours
avant le relais oral.
Matériel et méthode Nous avons analysé de manière rétrospective
une série de 48 enfants, de 1 à 7 ans, traités au service des urgences
de notre hôpital. Sur les 48 dossiers, 20 concernaient des enfants
avec traitement oral exclusif (PO). Les 28 autres concernent des
traitements mixte, parentéral puis oral (IV). Le suivi minimal était
de 6 mois + les données collectées à l’entrée sont – l’âge, le sexe,
le nombre de jour d’évolution, la confirmation diagnostique par
l’imagerie, la fièvre déclarée par les parents lors d’une prise à domicile, la fièvre avérée aux urgences, et la CRP lors de d’admission + le
critère principal d’évaluation était une guérison clinique, biologique et radiographique à 6 mois du début du traitement. Les
critères secondaires évalués sont la durée d’hospitalisation, la durée
totale du traitement et le type d’antibiothérapie utilisée.
Résultats
L’analyse des cohortes sur le plan épidémiologique n’a
pas retrouvé de différence significative sur l’âge, le sexe, le nombre
de jours d’évolution, la confirmation diagnostique par l’imagerie,
et la fièvre avérée aux urgences. La CRP est significativement
(p = 0,0011) plus faible dans le groupe oral exclusif. La CRP dans
le groupe oral exclusif ne dépasse pas 30 a l’admission. Sur le critère principal d’évaluation, nous n’avons pas retrouvé de différence
significative entre les 2 protocoles de traitement (p = 0,38). Sur la
durée de traitement, nous avons retrouvé une différence significative (p = 0,049) en faveur du traitement oral. Il n’y avait pas de
différence significative sur le type d’antibiothérapie orale utilisée.
Discussion
Le traitement oral exclusif par amoxicilline et acide
clavulanique semble être une alternative sure au traitement
séquentiel classique dans le traitement des ostéomyélites aiguës
hématogènes chez l’enfant, dans le cadre d’infections peu virulentes, sans fièvre, avec une CRP inférieure a 30.
191
Traitement des arthrites septiques de
genou de l’enfant par
arthroscopies – sertie rétrospective de
40 cas a un an de recul minimum
Charles Agout ∗ , Joseph Fournier , Christian Bonnard
CHRU Tours, 37000 Tours, France
Adresse e-mail : agout [email protected] (C. Agout)
Introduction L’arthrite septique du genou de l’enfant est une
pathologie grave pouvant compromettre la croissance et générer de graves séquelles fonctionnelles. S’il est bien admis que
l’arthroscopie est un traitement de choix pour cette pathologie
chez l’adulte, peu de données existent concernant le traitement
chez l’enfant et les populations étudiées sont toujours inférieures
à 20 enfants. Le but de cette étude était d’évaluer le lavage
G Model
62
ARTICLE IN PRESS
arthroscopique en complément du traitement antibiotique pour le
traitement de l’arthrite septique du genou de l’enfant.
Matériel et méthodes Étude rétrospective. Inclusion de patients
de moins de 15 ans présentant du pus ou des cultures positives
du liquide d’aspiration du genou identifié par interrogation de la
base de données informatisée et traités par lavage arthroscopique
a l’aide d’un arthroscope standard de 5 mm, drainage, immobilisation et traitement antibiotique au moins 21 jours. Exclusion des
patients présentant un diagnostic d’arthrite chronique juvénile,
d’ostéomyélite, ou ayant un suivi inférieur à 1 an. Critère de jugement principal, examen clinique et radiologique au dernier recul.
Critères de jugement secondaires – âge, germe causal, nécessité de
reprise chirurgicale, durée d’hospitalisation.
Résultats Quarante patients de 3,4 ans d’âge moyen (sd à 2,9)
présentant à 31 (12–110) mois de recul 0 atteinte articulaire radiologiquement décelable et 0 atteinte des mobilités articulaires.
Trois patients présentaient une inégalité de longueur des membres
inférieures de moins de 5 mm. Germe identifié dans 19 cas, 8 Staphyloccocus aureus, 4 Kingella kingae, 4 Streptoccocus pyogenes, 1
Enterobacter, 1 Streptoccocus pneumonia et 1 Neisseria meningitidis.
Deux reprises chirurgicales sur 1 absence de drainage et 1 infection à S. aureus évoluant depuis 15 jours. Durée d’hospitalisation
moyenne de 9,8 jours (sd 3,4)
Discussion Le lavage arthroscopique, associé à un traitement
antibiotique, est un traitement adapté de l’arthrite septique de
genou chez l’enfant. Ses résultats sont comparables en termes
d’efficacité aux séries de lavage par arthrotomie et antibiothérapie
publiées précédemment. Comparativement au séries présentant un
traitement par aspiration a l’aiguille et antibiothérapie présentant
jusqu’à 30 % de reprise chirurgicales les résultats sont meilleurs. La
technique ne nécessitant pas d’arthroscope pédiatrique, elle peut
être pratiquée dans tous les centres réalisant des arthroscopies.
Conclusion
Cette étude corrobore le consensus actuel sur le traitement des arthrites septiques du genou de l’enfant. Par analogie,
l’utilisation de l’arthroscopie pour le traitement des arthrites septiques de hanche doit être envisagée*.
192
Intérêt de l’échographie diagnostique
dans la prise en charge des
traumatismes du membre supérieur
chez l’enfant
Marion Burnier ∗ , Guillaume Buisson , Franck Chotel ,
Vincent Cunin , Jean-Pierre Pracros
50, cours de la Liberté, 69003 Lyon, France
Adresse e-mail : [email protected] (M. Burnier)
Introduction
Les traumatismes du membre supérieur constituent
un défi diagnostique en raison de la difficulté même de l’examen clinique mais également de l’analyse radiologique parfois difficile en
raison des cartilages de croissance. Des études récentes ont montré
l’intérêt de l’échographie pour le diagnostic des lésions musculosquelettiques de l’adulte et de l’enfant par l’identification directe
d’une rupture de corticale. L’échographie présente de nombreux
avantages, notamment moins d’irradiation, un examen portable
avec un coût moins élevé ainsi qu’une facilité d’utilisation. De plus,
de nombreuses études ont montré qu’elle était bien tolérée par
les enfants. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’intérêt de
l’échographie dans les traumatismes du membre supérieur sans
lésion osseuse initiale chez l’enfant.
Matériel et méthodes Cette étude a été menée sur une période
de 10 semaines chez tous les patients se présentant aux urgences
traumatologiques d’un hôpital pédiatrique. Elle incluait tous les
patients âgés de 2 à 17 ans se présentant pour une douleur du
membre supérieur après un traumatisme sans lésion osseuse objectivée à la radiographie initiale. Une échographie de la région
douloureuse était réalisée par un opérateur entraîné dans les 6 jours
maximum suivant le traumatisme. Elle recherchait un signe direct
de fracture – rupture de corticale ou des signes indirects – o signe de
la graisse O, hémarthrose ou lipohémarthrose. Les patients n’ayant
pas présenté de fracture étaient contactés avec un recul minimum
de 2 semaines.
Résultats
Nous avons inclus 23 patients, dont 16 traumatismes
du coude et 7 traumatismes du poignet. Dans 8 cas, une fracture
du coude a été diagnostiquée par l’échographie par la mise en évidence d’une rupture de corticale et d’une hémarthrose dans tous
les cas. Dans 2 cas on retrouvait un signe de la graisse échographique. Une lipohémarthrose était retrouvée dans 4 cas de fracture.
On ne retrouvait aucune fracture du radius distal ni du scaphoïde.
Les 15 patients sans fracture ont été contactés avec un recul moyen
de 51 jours. Dans aucun cas le diagnostic initial n’a été modifié.
La durée moyenne du port de l’attelle était de 6 jours. Parmi ces
17 patients sans fracture, aucune consultation ni examen complémentaire ultérieurs n’ont été nécessaire.
Conclusion
L’échographie semble être un examen complémentaire utile à une prise en charge optimale des traumatismes du
membre supérieur en affinant l’analyse musculo-squelettique. Elle
permet de diminuer le nombre d’examen ainsi que le nombre
d’immobilisation plâtrée.
193
Le traitement des fractures supra
condyliennes déplacées par la
méthode de Blount – étude
rétrospective sur 134 cas
Alina Badina ∗ , Pui Pui Kim , Alexandre Lucas , Raphaël Vialle ,
Pierre Mary , Frank Fitoussi
Hôpital Trousseau, 75012 Paris, France
Adresse e-mail : alina [email protected] (A. Badina)
Introduction nous avons revu rétrospectivement 134 fractures
supra condyliennes chez l’enfant traitées par méthode de Blount.
Entre 2004 et 2011, 281 fractures supra
condyliennes ont été traitées selon la méthode de Blount. 134 ont
été revues. L’âge moyen était de 5 ans. Le recul moyen a été de 5 ans
(de 1 à 8 ans). Selon la classification de Wilkins, 30 fractures étaient
stade 2A, 34 stade 2B, 70 stade 3.
Méthodes
Toutes les fractures supra condyliennes déplacées ont
été réduites sous anesthésie générale. Une fois la réduction obtenue, le coude a été immobilisé à 110–120◦ de flexion et maintenu
par un bandage souple qui lie le poignet au cou. Nous avons analysé
les résultats selon les critères de Flynn (analysant la mobilité articulaire et la déviation dans le plan frontal). Les critères radiologiques
classiques (l’angle huméro-condylien et l’angle de Baumann) ont
été analysés sur les radiographies réalisées à chaque consultation.
Résultats
Les délais de prise en charge avant l’arrivée à l’hôpital
a été en moyenne de 6 heures. Dans 4 cas ce délai était supérieur
à 24 h. Le délai de prise en charge à l’hôpital a été de 4 heures en
moyenne. La durée d’hospitalisation a été de un ou deux jours. La
durée d’immobilisation a été de 31 jours en moyenne. 12 fractures
(9 %) ont été reprises entre 4 et 12 jours post-réduction (par réduction orthopédique ou réduction chirurgicale). Pour les 122 fractures
supra condyliennes qui n’ont pas été reprises, 101 patients (90 %)
avaient des résultats excellents ou bons, 11 patients des résultats
moyens ou mauvais. Sur les 11 résultats moyens ou mauvais, 3
fractures était Wilkins 2 (1cas 2A et 2 cas 2B) et 8 était Wilkins
G Model
ARTICLE IN PRESS
63
3. Nous n’avons pas retrouvé de corrélation significative entre le
délai de prise en charge et le résultat. Parmi les 11 fractures avec
un résultat non satisfaisant, 6 présentait un déplacement secondaire a la première visite postopératoire (critères radiologiques)
qui a néanmoins été considéré acceptable.
Discussion et conclusion De nombreuses études publiées portent
sur le traitement des fractures supra condyliennes par réduction
orthopédique et embrochage percutané. Les résultats rapportés
sont meilleurs que nos résultats par la méthode de Blount. Pourtant la méthode de Blount reste une méthode simple et fiable pour
les stades 2A où le taux des résultats excellents et bons est de 97 %.
nous a permis d’évaluer de façon homogène l’ensemble des patients
admis dans 3 centres différents.
Conclusion
Notre étude rapporte de bons résultats radiologiques
et fonctionnels à distance chez les enfants ayant présenté une
FMDHD d’origine traumatique et traitée par ECMES descendant.
Résultats des fractures déplacées de la
métaphyse distale du tibia traitées par
embrochage centromédullaire
élastique stable chez l’enfant entre 6
et 15 ans
194
Résultats des fractures déplacées
métaphysodiaphysaire de l’humérus
distal traitées par embrochage
centromédullaire élastique stable
chez l’enfant
Marie Rousset ∗ , Federico Canavese , Antoine Samba ,
Mounira Mansour Khamallah
10, rue André-Moinier, 63000 Clermont-Ferrand, France
Adresse e-mail : [email protected] (M. Rousset)
Introduction
Les fractures métaphysodiaphysaires de l’humérus
distale (FMDHD) sont rares chez les enfants (3 % de l’ensemble des
fractures de l’humérus chez l’enfant). Elles sont traditionnellement
traitées par une ostéosynthèse avec broches de Kirschner à foyer
ouvert ou fermé. Plus récemment, l’embrochage centromédullaire
élastique stable (ECMES) descendant a été utilisé pour le traitement
des FMDHD. Bien que l’ECMES soit fréquemment utilisé, aucune
étude n’a évalué les résultats de ce traitement dans les FMDHD chez
l’enfant. L’objectif principal de notre étude était d’évaluer à distance
le résultat radiologique et fonctionnel de ces fractures traitées par
ECMES descendant.
Matériel et méthode De janvier 2011 à décembre 2012, 14 enfants
ont été traités par ECMES descendant pour des FMDHD déplacées,
fermées. Les patients ont été opérés puis suivis cliniquement et
radiologiquement, dans trois établissements européens différents.
L’évaluation fonctionnelle a été réalisée 1 an après le traumatisme de façon homogène et standardisée par la grille d’évaluation
Quick Dashy. Les données radiologiques ont été recueillies rétrospectivement à partir des dossiers médicaux. L’analyse statistique
descriptive a évalué les moyennes, déviations standard et intervalles de confiance.
Résultats
Au total, 14 enfants traités consécutivement ont été
inclus (7 garçons, 7 filles). L’âge moyen lors du traumatisme était
de 9,7 ans (3,6–13,7 ans). La fracture était transverse et secondaire
à un traumatisme à haute énergie dans 50 % des cas. Toutes les
fractures ont consolidé sans complication, excepté chez un patient
ayant présenté un cal vicieux en cubitus varus. Les amplitudes articulaires ont été conservées et l’ensemble des enfants a pu reprendre
à distance une activité physique et sportive sans gêne ni difficulté.
Le Quick Dashy retrouve un score moyen de 2,0 (0–6,5) avec 13
patients ayant un score de 0 (93 %).
Discussion La comparaison des résultats de notre étude avec ceux
de la littérature concernant le traitement des FMDHD par d’autres
techniques chirurgicales, montre que l’ECMES descendant donne
moins de complications. Néanmoins, il s’agit d’une technique exigeante qui nécessite un positionnement adéquat des broches de
Métaizeau. Celles-ci doivent se croiser distalement, sous le foyer
de fracture, pour venir se fixer dans chaque colonne de l’extrémité
distal de l’humérus afin d’assurer une bonne stabilité anti-rotatoire.
Pour ce type de fracture rare, l’utilisation d’une échelle standardisée
195
Marie Rousset ∗ , Federico Canavese , Antoine Samba ,
Mounira Mansour Khamallah
10, rue André-Moinier, 63000 Clermont-Ferrand, France
Adresse e-mail : [email protected] (M. Rousset)
Introduction Les fractures de la métaphyse distale du tibia
(FMDT) déplacées sont rares chez les enfants (0,4 % de l’ensemble
des fractures de l’enfant). Leur prise en charge n’est pas
standardisée et varie du traitement orthopédique aux traitements chirurgicaux utilisant différentes stratégies d’ostéosynthèse
(embrochage percutané, fixateur externe). Elles peuvent aussi
être traitées par embrochage centromédullaire élastique stable
(ECMES). Peu d’étude clinique traite de ce type de fracture chez
l’enfant. L’objectif principal de notre étude était d’évaluer à distance
les résultats radiologiques et cliniques de ces fractures traitées par
ECMES.
Matériel et méthode De juin 1995 à août 2012, 18 enfants ont été
traités par ECMES pour des FMTD déplacées, fermées, sans trouble
neurovasculaire. Les patients ont été opérés puis suivis cliniquement et radiologiquement, dans trois établissements européens
différents. Les données cliniques et radiologiques ont été recueillies
rétrospectivement à partir des dossiers médicaux. L’analyse statistique descriptive a évalué les moyennes, déviations standard et
intervalles de confiance.
Résultats
18 enfants ont été inclus (13 garçons, 5 filles). L’âge
moyen lors du traumatisme était de 11A2,9 ans (6–15 ans). Le traumatisme était une chute dans 10 cas, un accident de sport dans
5 cas et un accident de la voie publique dans 3 cas. Une fracture
de la fibula était associée chez 12 patients (66,7 %). L’ensemble des
enfants a pu reprendre à distance une activité physique et sportive
sans gêne ni difficulté. Les amplitudes articulaires ont été conservées, excepté chez un patient ayant présenté un déplacement
secondaire nécessitant une ré-intervention. Toutes les fractures ont
consolidé, aucun signe d’altération du cartilage de croissance distal (CCD) n’a été retrouvé et l’inégalité de longueur des membres
inférieurs n’excédait pas 7 mm.
Discussion
Les résultats obtenus montrent que le franchissement
du CCD afin d’obtenir une fixation stable dans les fractures très distales n’entraîne pas de trouble de la croissance. Malgré l’absence
d’étude clinique concernant le traitement des FMTD par d’autres
techniques chirurgicales, il semble que l’ECMES réduise les risques
de déplacement secondaire et d’infection. Par ailleurs, en cas de
traumatisme à haute énergie la stabilisation par ECMES permet en
théorie de surveiller l’apparition potentielle de syndrome des loges.
Les fractures de fibula associées ont été stabilisées lorsqu’elles
étaient situées dans le quart distal (proximal au CCD), en raison
des lésions ligamentaires conjointes pouvant entraîner un risque
plus élevé de déplacement secondaire.
Conclusion
Notre étude rapporte de bons résultats fonctionnels à
distance chez les enfants ayant présenté une FMTD d’origine traumatique et traitée par ECMES. La chirurgie nous semble indiquée
G Model
64
ARTICLE IN PRESS
pour les FMTD ± fracture de la fibula avec une angulation supérieure à 25◦ et une translation supérieure à 30 %.
Qualité/risque – Modérateurs : Henry Coudane (Nancy),
Alice Fassier (Lyon)
197
Facteurs de risque d’infection du site
opératoire – étude cas-témoins d’une
population de 3095 interventions
consécutives
Sébastien Lustig ∗ , Ghenassia Adrien , Solweig Gerbier-colomban ,
Isabelle Bobineau , Tristan Ferry , Philippe Neyret ,
Marie-Hélène Metzger
103, Grande Rue de la Croix Rousse, 69004 Lyon, France
Adresse e-mail : [email protected] (S. Lustig)
Introduction
Suite à l’augmentation des cas d’infections du site
opératoire (ISO) profondes survenus dans le service d’orthopédie
d’un centre hospitalier universitaire, une étude cas-témoins a été
menée. L’objectif était d’identifier des facteurs de risque d’ISO et
d’émettre des recommandations pour améliorer les pratiques.
Matériel et méthodes Cette étude cas-témoin rétrospective à visée
analytique a été menée dans un service de chirurgie orthopédique
sur 3 années (2010–2012) sur une population de 3095 interventions consécutives. Tous les cas d’ISO profonde de la période ont été
inclus, sauf 3 par manque de témoin. Les témoins ont été sélectionnés dans le même service et appariés (2 témoins cas) selon – année
d’intervention, type d’intervention, âge ± 5 ans, sexe. Les facteurs
étudiés étaient soit liés au patient (ASA, indice de masse corporelle IMC, diabète, facteurs de risques cardiovasculaires), soit
liés à l’intervention (préparation préopératoire de l’opéré, antibioprophylaxie, classe de contamination, durée de l’acte). L’analyse
a consisté en – description des patients inclus, analyses univariée et
multivariée par un modèle de régression logistique conditionnel.
Résultats
Au total, 27 cas et 80 témoins ont été inclus (1 cas avec
2 témoins) 72 patients étaient des hommes. Les interventions touchaient essentiellement le membre inférieur, mais aussi le membre
supérieur. En analyse multivariée, l’anti-bioprophylaxie lorsqu’elle
était réalisée en non conformité avec les recommandations en
terme de dose et de délai d’administration était fortement associée avec le risque d’ISO (OR = 3,36 (IC à 95 % 1,12–10,13, p = 0,03)).
Les autres comorbidités, la classe de contamination, le score ASA,
la durée d’intervention n’étaient pas significativement associés à
la survenue d’ISO profonde. La préparation cutanée préopératoire
avait été réalisée et conforme chez tous les patients.
Conclusion
Cette étude a montré qu’une pratique d’antibioprophylaxie non conforme avec les recommandations était
associée à un risque augmenté d’ISO profonde. Elle a également
permis de constater que les doses d’antibiotiques n’étaient pas systématiquement doublées pour les patients avec un IMC > 35 kg m2 ,
et que l’on pouvait améliorer le délai entre l’injection et l’incision.
Ces éléments ont fait l’objet de nouvelles recommandations et
pourront être évaluées dans le futur.
198
Fracture du col du fémur dans un CHU
et formation des internes et des
chefs – l’effet Novembre est-il à risque
pour les patients ?
Jérôme Delambre ∗ , Philippe Hernigou (orateur) , Isaac Guissou ,
Tareck Nana , Nicolas Dupuy , François Roubinau
Hôpital Henri-Mondor, 94000 Créteil, France
Introduction Début novembre a lieu le changement d’Internes et
de Chefs de Clinique. Existe plus de risques pour les patients opérés
en garde d’ une fracture de l’extrémité supérieure du fémur dans
le mois de novembre compte tenu de ce changement et de la diminution du nombre de Seniors pendant la semaine du 11 novembre
correspond au Congrès National ?
L’étude monocentrique, continue, rétrospective, comparative sur les années 2002, 2003 et 2004 porte sur deux
groupes de patients, l’un opéré les mois de novembre 2002, 2003
et 2004 (142 patients), l’autre étant un groupe comparatif opéré
pendant les autres mois des 3 années (934 patients). La fracture de
l’extrémité supérieure du fémur traitée par synthèse (clou Gamma
ou vis THS) ou prothèse (céphalique simple ou totale) a été retenue pour l’étude. Nous avons analysées les complications générales,
anesthésiques, chirurgicales (mortalité, infection, luxation) sur ces
deux populations ayant des caractères démographiques identiques
(p = 0,8). Les ostéosynthèses ont été évaluées par la reprise de
l’appui et le taux de consolidation. Pour les prothèses, les risques
de descellement à ont été évalués 10 ans pour la population survivante.
Résultats
La mortalité à un an est non significativement différente (p = 0,7), étant de 19, 5 % pour novembre versus 21, 5 %
pour le reste de l’année. Novembre n’apparaît pas non plus exposer les patients à un risque plus élevé (p > 0,5) pour les autres
complications – infection postopératoire du site chirurgical (0,4 %
en novembre versus 0,3 %) + luxation de prothèse (2,1 % versus
2,3 %) + reprise de l’appui (5,3 jours versus 4,6 jours) + faillite de
l’ostéosynthèse amenant une nouvelle chirurgie (3,9 % versus 3,2 %).
La déglobulisation postopératoire (5,3 g dL versus 3,2 g dL), et la
durée des interventions (75 min versus 6 min) sont par contre
significativement plus élevés en novembre (p < 0,01). À long terme
(10 ans), le risque infectieux (1,2 % versus 1,5 %) et la reprise pour
descellement (3,1 % versus 3,4 %) n’est pas différente (p = 0,6) pour
les arthroplasties des patients toujours en vie (52 %).
Discussion et conclusion Si l’o effet novembre O n’existe pas, a
contrario, le mois de l’année où le plus grand nombre de complications est observé est le mois d’août, alors que les équipes
chirurgicales ont au minimum huit mois de pratique pour les
Chefs de Clinique et au minimum trois mois de pratique pour les
Internes. L’analyse des risques prévue dans une autre étude doit
donc faire rechercher d’autres éléments qui peuvent être le plus
grand nombre de gardes durant ce mois, mais aussi une diminution
du personnel paramédical durant cette période.
199
Les ré-interventions chirurgicales
imprévues sont-elles un indicateur
pertinent de qualité et de gestion des
risques en chirurgie orthopédique ?
Nicolas Pujol ∗ , Philippe Beaufils
Hôpital A.-Mignot, 177, rue de Versailles, 78150 Le Chesnay, France
G Model
ARTICLE IN PRESS
Adresse e-mail : [email protected] (N. Pujol)
Introduction
La gestion de la qualité et des risques associés aux
procédures chirurgicales est un enjeu majeur de santé publique.
Les implications d’une ré-intervention chirurgicale non prévue
sont sociales, professionnelles, financières voire judiciaires. Les réinterventions chirurgicales non programmées sont des évènements
indésirables graves résultant de véritables complications. Certaines
d’entre elles sont supposées être évitables. Le but de cette étude est
de recenser et d’analyser l’incidence des ré-interventions chirurgicales d’un service de chirurgie orthopédique. L’hypothèse est que
ces complications sont évitables et pourraient voir leur incidence
diminuer par le biais d’actions spécifiques résultant de l’analyse de
celles-ci.
Matériel et méthode Il s’agit d’une étude mixte, rétrospective et
prospective d’une série consécutive de 10400 patients opérés dans
un service de chirurgie orthopédique générale entre janvier 2011
et décembre 2013. Les patients réopérés dans les 12 mois pour
une raison résultant directement de l’intervention princeps ont
été analysés. Chaque patient était réparti dans les sous-groupes
suivants – infection, luxation de prothèse, complication hémorragique, complication mécanique, défaut technique initial. Des
indicateurs de dysfonctionnement pouvant avoir favorisé la survenue de la complication ont été élaborés par sous-groupe. Ceci a
permis de distinguer le caractère potentiellement évitable ou non
de l’évènement analysé.
Résultats Au total, 226 patients (2,1 %) ont subi une réintervention chirurgicale imprévue directement en rapport avec
une complication résultant de la première intervention. 109 d’entre
elles (48 %) ont été jugées évitables. Il y avait 46 infections
(20,4 %), 19 luxations (4 %), 14 complications hémorragiques (6 %),
105 complications mécaniques (46,5 %) 42 défauts techniques
(18,6 %). Le délai moyen de reprise était de 2,7–3,4 mois. Les
principales causes évitables identifiées étaient Les démontages
d’ostéosynthèse sur fractures : les défauts techniques sur de la traumatologie indirectement séniorisée ; les accidents d’anticoagulants
et autres antiagrégants (hématomes et hématomes infectés).
Conclusion
Les ré-interventions chirurgicales en chirurgie orthopédique sont sous-évaluées. Elles résultent souvent des problèmes
survenus pendant ou autour de l’intervention initiale. Leur analyse montre qu’elles sont évitables dans presque la moitié des cas.
Elles constituent un indicateur évolutif pertinent permettant de
dépister localement des moyens d’amélioration de la qualité de la
prise en charge des patients. Un référencement national sous forme
de registre anonyme des ré-interventions chirurgicales pourrait
même se discuter.
200
Bilan à 8 mois du déploiement de la
prescription informatisée des
médicaments par ORBIS
MÉDICAMENTy 8.3.3.2 dans une unité
de chirurgie orthopédique
hospitalière. Descente aux enfers ou
approche du paradis ?
Hervé Pichon ∗ , Stéphane Frenea
CH Voiron, 38500 Voiron, France
Adresse e-mail : [email protected] (H. Pichon)
Introduction
Bien que l’arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux
médicaments dans les établissements de santé, n’ait pas rendu la
prescription informatique obligatoire, cette dernière est largement
65
défendue par les directions des soins et cellule qualité des établissements.
Nous présentons le bilan à 8 mois de
l’installation de la prescription informatisée par ORBIS MÉDICATIONy 8.3.3.2 de la société AGFA HEALTHCARE® , dans une
unité de chirurgie orthopédique hospitalière, doté de 23 lits
d’hospitalisation complète, générant 1250 séjours. L’équipe médicale est composée de 3 PH temps plein, sans interne. L’installation
du logiciel a été effectuée selon les recommandations de la maison
éditrice pour l’infrastructure informatique.
Résultats Le temps d’accès entre le clic sur l’icône et le déverrouillage du cadenas permettant de prescrire est de 40 secondes,
sur un poste fixe et de 1mn 14 sur un poste en WIFI. Pour prescrire
1cp de Doliprane® , il faut rajouter 40 s. Durant les 5 premiers mois,
il fallait 1 min 36 s en temps d’accès sur un poste fixe. La pancarte est
incompréhensible par absence du classique stylo 4 couleurs Rouge
Vert Bleu Noire. Le module alerte souvent mis en avant par les cellules qualités, n’a pas permis d’éviter de prescrire 300 flacons de
Venoferyou d’associer 2 AVK et 1 NACO. Un o Bug O concernant
l’absence d’exécution lors de changement de dose de Calcipariney
pourtant validé par le praticien a mis 4 mois à être détecté.
Discussion
La sécurité passive inexistante du module prescription et des alertes inutiles (bande biflex n’est pas un médicament,
morphine est un stupéfiant) entraîne une sécurité active dangereuse, chaque prescription s’effectuant en mode alerte, incitant le
praticien a forcé le système, et l’exposant à ne pas détecter la véritable interaction médicamenteuse. Lors du signalement du o bug
calciparine O a AGFAo, cette dernière a répondu qu’il était connu,
et qu’il serait corrigé dans une version ultérieure !
Conclusion
La prescription informatisée des médicaments présentés comme la vérité absolue par les équipes qualités, pose
problème au vu des performances actuelles de ce logiciel. Les temps
d’accès sont rédhibitoires pour les médecins et les IDE, entraînant
de nombreux Burn Out. L’informatisation met en avant d’autres
dangers auxquels les équipes soignantes ne sont pas formées, et
pour lesquels les cellules qualité ne sont pas opérationnelles. Enfin
se pose la question de l’accréditation par l’ANSM de logiciel de
prescription qui pour l’instant peuvent être déployé dans des établissements avec des bugs connus.
201
Évaluation des comptes rendu
opératoires dans un centre
universitaire. Encore des progrès à
faire !
Jean-Michel Laffosse ∗ , Vadim Azouley , Nicolas Reina ,
Etienne Cavaignac , Régis Pailhé , Bruno Chaminade ,
Philippe Chiron
Place du Docteur-Baylac, TSA 40031, 31059 Toulouse, France
Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Laffosse)
Le compte rendu opératoire (CROP) est un élément majeur du
dossier médical. Pour la sécurité du patient, il va constituer
un des documents prouvant le strict respect des recommandations – checklist, anti-bioprophylaxie, préparation cutanée. Il
permet de reconstituer l’intervention et renferme les références
des implants, utiles pour une reprise. Notre hypothèse était que
ces informations peuvent faire défaut. Nous avons mené une
EPP incluant 250 arthroplasties de hanche consécutives (première
intention et révisions). Les CROP ont été analysés selon des référentiels existants (CROP générique de l’HAS et de la SOFCOT). Ont
été recherchés : – le libellé de l’indication et de l’intervention ; – la
traçabilité des protocoles d’antibioprophylaxie et de préparation
G Model
66
ARTICLE IN PRESS
cutanée ; – la validation de la checklist ; – les références des implants
(avec vérification de conformité) ; – la prévention des complications par le contrôle du nerf sciatique et de la stabilité prothétique,
le compte des textiles et la radiographie postopératoire. Deux cent
quarante-sept CROP ont pu été analysés. Le libellé de la procédure était noté dans 97 % des cas, l’indication dans 86 %, le côté
dans 90 %. Le type d’anesthésie était non précisé dans 5 % des cas.
L’identité de l’anesthésiste était absente dans 9 % des cas et sa présence lors de l’installation du patient n’était mentionnée que dans
moins un cas sur deux. La checklist était notée dans 91 % des cas,
l’anti-bioprophylaxie dans 79 % des CROP et la préparation cutanée dans 94 % + une recommandation était alors citée dans 95 %
des cas. Le contrôle du nerf sciatique, l’évaluation de la stabilité, la
radiographie postopératoire étaient respectivement retrouvés dans
77 %, 85 % et 49 % des CROP et le compte des textiles dans seulement 5 % des cas (toujours pour des révisions). À l’acétabulum, on
retrouvait 8 % d’erreurs ou d’imprécisions de modèle d’implant, 1 %
d’erreur de taille et un manufacturier précisé dans 78 % des cas.
Pour le pivot fémoral, ces chiffres étaient respectivement de 2 %
(erreur d’ancrage entre cimenté et non cimenté), 1 %, et 73 %. Pour
la tête fémorale, on notait 2 % d’erreur (diamètre ou profondeur
de col) avec un couple de frottement clairement mentionné dans
seulement 76 % des cas. Ces résultats montrent les progrès encore
à accomplir dans la rédaction de ce document o sensibles O. Des
actions d’EPP par des audits cliniques mais aussi des RMM constituent des pistes pour améliorer la qualité et sensibiliser tous les
opérateurs aux conséquences chirurgicales ou médico-légales de
ces erreurs ou omissions. Si l’utilisation de CROP-types constitue
une aide, cela ne compense pas un possible et passager manque
d’attention ou de rigueur.
202
Impact de la formation sur
simulateurs de réalité virtuelle en
chirurgie orthopédique, revue
systématique
Florence Aim ∗ , Guillaume Lonjon , Didier Hannouche ,
Rémy Nizard
Hôpital Lariboisière, 75010 Paris, France
Adresse e-mail : fl[email protected] (F. Aim)
Introduction
Reposant depuis toujours sur le compagnonnage au
bloc opératoire, la formation en chirurgie orthopédique doit maintenant évoluer et s’orienter vers des environnements de formation
alternatifs pour s’adapter à de nouvelles exigences techniques, économiques et éthiques. Les simulateurs de réalité virtuelle semblent
pouvoir répondre à ces contraintes et sont ainsi plébiscités par de
nombreuses sociétés savantes chirurgicales sans pour autant qu’il
y ait de preuve de leur efficacité concernant l’amélioration des performances chirurgicales.
Objectifs
L’objectif de ce travail est de mener une revue systématique des études évaluant l’impact de la formation sur simulateurs
de réalité virtuelle en chirurgie orthopédique.
Méthodes Des recherches ont été menées dans trois bases de
données – Medline, Central et Embase ainsi que dans les listes
bibliographiques des études inclues et les résumés des principaux
congrès européens et nord-américains. Les études ont été analysées, sélectionnées par deux auteurs puis résumées. Des essais
randomisés et non randomisés, ainsi que des études observationnelles pré-test–post-test comparant la formation sur simulateur
de réalité virtuelle à la formation traditionnelle, à l’absence de
formation ou à la formation sur simulateurs inanimés pour des
chirurgiens novices ou expérimentés ont été inclus.
Résultats
Au total 90 articles ont été identifiés, parmi eux 9 études
ont été inclues – deux essais contrôlés randomisés et 7 études
observationnelles. Toutes concernaient l’arthroscopie (arthroscopie d’épaule n = 4, arthroscopie de genou n = 5). L’évaluation des
performances après formation sur simulateurs se faisait en dehors
du bloc opératoire, sur simulateurs, et les critères de jugement
recueillis pour évaluer les performances des chirurgiens étaient des
critères techniques de type temps d’exécution d’une tache, nombre
de collisions ou distance parcourue par les instruments. Les études
rapportaient une amélioration des performances techniques après
formation sur simulateur.
Conclusion
La formation sur simulateur de réalité virtuelle tend
à améliorer les performances techniques des chirurgiens. D’autres
études sont nécessaires pour évaluer le transfert de ces acquis au
bloc opératoire et déterminer la place de la formation sur simulateurs de réalité virtuelle dans le cursus de formation des chirurgiens
orthopédistes.
203
La checklist opératoire – les difficultés
étaient-elles prévisibles ?
Emmanuel De Thomasson ∗ , Henri Bonfait , Christian Delaunay
42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (E. De
Thomasson)
Introduction Les checklist, opératoires (CL) ont montré leur efficacité en matière de réduction de risques. Depuis janvier 2010, la
CL de la HAS est devenue obligatoire pour la certification des établissements. Cette présentation se propose de faire le point sur les
premiers résultats obtenus et sur les perspectives d’amélioration.
Méthode
Nous présentons les résultats d’une enquête réalisée
durant l’année 2011 auprès de 1504 chirurgiens orthopédistes.
Résultats
La CL, mise en place dans 96 % des établissements, était
remplie plus fréquemment en cas d’interventions programmées
(p < 0,0001) et en hospitalisation conventionnelle (p < 0,04). La participation conjointe des équipes o était faible et variait de 17 à 35 %
selon le temps de la CL. Pourtant, 80 % des praticiens interrogés
estiment qu’elle sécurise leur pratique et 40 % ont déjà évité un
accident grâce à elle.
Discussion
Alors que les avantages de la CL sont reconnus, ses
difficultés d’appropriation étaient-elles prévisibles ? Les personnels médicaux et paramédicaux, exercent dans un environnement
nécessitant des qualifications élevées et peu enclin au changement.
Leur mode de fonctionnement est celui dit de o la bureaucratie
professionnelle O. Cette organisation privilégie l’auto contrôle, en
général sans en référer à sa hiérarchie voire à ses propres collègues,
ce qui va à l’encontre du partage d’information nécessaire à la réalisation de la CL. Par ailleurs, la CL ne vérifie que des procédures
standardisées et ne peut résoudre des problèmes organisationnels
complexes. Elle impose donc que des protocoles communs aient
été mis en place et qu’une coordination entre les différents professionnels soit organisée. De même, la compétence individuelle des
acteurs ne permet pas une délégation o aveugle O, certains points
ne pouvant être partagés qu’entre l’anesthésiste et le chirurgien.
Une délégation ne peut être envisagée que pour une équipe habituée à travailler ensemble, réalisant des actes connus et répétitifs
et pour des patients o simples O. Enfin, pour que la CL fonctionne
il faut arriver à faire disparaître l’asymétrie relationnelle existant
entre les différents participants liés entre eux hiérarchiquement.
Conclusion
Le mérite de la HAS aura été de mettre en place dans
tous les établissements la checklist opératoire qui a été immédiatement ressentie comme un moyen d’améliorer la qualité de la prise
en charge des patients. Toutefois, étant donné l’environnement et
G Model
ARTICLE IN PRESS
67
les personnes concernées, on pouvait prévoir la difficulté de son
appropriation et un accompagnement plus long doit être envisagé pour améliorer son efficacité mais surtout pour éviter que les
incidents liés à sa mauvaise utilisation ne finissent par nuire à sa
crédibilité.
Évaluation des stratégies de
minimisation du risque de transfusion
après arthroplastie totale de hanche
par voie antérieure mini-invasive
204
Faut-il proposer systématiquement
un délai de réflexion au patient avant
de programmer une intervention en
chirurgie orthopédique ? Étude
prospective à propos de 52 patients
Seivert ∗ ,
Vincent
Amandine Lamy , Fayçal Houfani , Loïc Milin ,
Henry Coudane , Agata Zielinski , Frédérique Claudot ,
Jean-Pierre Delagoutte
Service ATOL chirurgie orthopédique, hôpital Central, CHU Nancy, EA
7299 ETHOS, 54000 Nancy, France
Adresse e-mail : [email protected] (V. Seivert)
Introduction
Le Code de la santé publique n’impose pas, de façon
explicite, un délai de réflexion au patient, pour qu’il puisse prendre
une décision de façon sereine en dehors de la chirurgie esthétique
où le délai de réflexion (Art. L. 6322-2 du Code de la santé publique)
est de 15 jours. La première chambre civile de la Cour de cassation,
dans un arrêt du 11 mars 2010 (pourvoi no 09-11270) vient de rappeler cependant qu’il incombait au chirurgien, de laisser un temps
de réflexion o adapté O au patient.
Matériel et méthode Au total, 52 patients ont été inclus entre le 1er
janvier 2013 et le 1er mars 2013. Tous ces patients devaient bénéficier d’une intervention de chirurgie orthopédique programmée
(hors urgence). Les données étaient recueillies par deux questionnaires, prospectifs, observationnels, monocentriques, en entretien
semi-dirigé par deux membres de l’équipe médicale avant et après
l’intervention. Chaque questionnaire comportait 10 questions à
choix multiples. Le patient pouvait à tout moment changer de
réponse. L’entretien a été effectué la veille de l’intervention et le
jour de la sortie.
Résultats L’âge moyen était de 56 ans. Vingt-sept patients bénéficiaient d’une chirurgie prothétique (hanche, genou, épaule).
Vingt-cinq patients ont bénéficié d’une chirurgie correctrice de
l’avant pied ou d’une arthroscopie de genou ou d’épaule. Tous ces
patients étaient hospitalisés sur le mode traditionnel (hors ambulatoire). Au total, 92 % des patients ont plébiscité leur chirurgien
comme étant la principale personne qui a participé à leur décision
d’intervention. Avant l’intervention, 75 % des patients n’ont pas eu
besoin de définir un délai de réflexion avant de confirmer leur décision. Après l’intervention, seulement 6 % des patients regrettent de
ne pas avoir défini de délai de réflexion. Chez les patients ayant
défini un délai de réflexion, 56 % (p < 0,01) ont jugé que ce dernier
était trop court. Quatre-vingt-sept pour cent (p < 0,01) des patients
ne sont pas en faveur d’un délai réflexion obligatoire aux deux
questionnaires.
Discussion La perception du délai de réflexion par les patients est
discordante. Les patients sont attachés et adhèrent à la relation de
confiance avec leur chirurgien dans leur choix décisionnel. Ils ne
sont pas en faveur d’un délai o imposé O.
Conclusion La notion de délai de réflexion (dans l’exercice de
la chirurgie orthopédique programmée) est à la fois un concept
éthique et jurisprudentiel. Dans cette étude prospective, il appert
que la notion de o délai de réflexion O n’obère ni la relation éthique
de confiance patient–chirurgien, ni a posteriori, c’est à dire après la
réalisation de l’intervention, la réflexion décisionnel du patient.
205
Elhadi Sariali ∗ , Josee Delort , Georges Dass ,
Hugues Pascal Moussellard
47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France
Introduction Le taux de transfusion après PTH primaire a progressivement augmenté depuis quelques années et varie actuellement
de 7 à 60 %. Des stratégies de limitation des pertes sanguines
ont été développées dont la chirurgie mini-invasive, les antifibrinolytiques et les récupérateurs de cellules. L’objectif était
d’évaluer la tolérance et l’efficacité des ces stratégies pour les
arthroplasties totales de hanche de première intention.
Méthodes
Une étude prospective menée de janvier à décembre
2013 a inclus tous les patients opérés par un opérateur senior avec
implantation d’une prothèse totale de hanche de première intention avec des implants sans ciment. Une voie d’abord mini-invasive
directe antérieure assistée par une planification tridimensionnelle
préopératoire a été systématiquement réalisée. En peropératoire,
tous les patients avaient sauf contre-indication une dose de
15 mg kg d’acide tranéxamique. Le récupérateur de cellules était
utilisé chez les patients à risque hémorragique. Les indications de
transfusion sanguine étaient – l’intolérance clinique de l’anémie,
et une hémoglobinémie inférieure à 8 g dl chez les patients coronariens ou de plus de 70 ans. Nous avons analysé la tolérance et
l’efficacité des stratégies jugées sur le taux de transfusion postopératoire.
Résultats
Au total, 114 arthroplasties totales de hanche chez 105
patients consécutifs composés de 54 femmes et 51 hommes âgés
en moyenne 63 ansA14 (23–89) ont été inclues. Neuf patients ont
eu une PTH bilatérale en 1 temps. Aucun événement indésirable n’a
été noté. Le taux de transfusion global était de 16 % dont 6 % au bloc
opératoire et 10 % en hospitalisation. Il n’y avait pas de différence
entre les PTH unilatérales (16,7 %) et les bilatérales en 1 temps (11 %,
p = 0,16). En moyenne les patients transfusés ont eu 2,2 A0,9 culots
à un délai moyen de 2,5A2,4 jours. Les patients transfusés étaient
plus âgés (71A11 vs 61A14, p = 0,0003) et plus de sexe masculin.
Cependant, 5 des 17 patients transfusés avaient moins de 60 ans et
aucun facteur de risque prédictif.
Discussion
Les résultats sont comparables aux meilleurs taux
de la littérature avec comme facteur principal l’âge du patient.
Le risque de transfusion persiste jusqu’au 5ème jour postopératoire et doit nous rendre vigilant concernant la durée de
séjour.
Conclusion
Les stratégies utilisées associant la chirurgie miniinvasive, l’utilisation d’acide tranéxamique et la récupération de
cellules ont permis d’obtenir un taux de transfusion postopératoire de 10 % avec un risque persistant jusqu’à j5. Certains
patients jeunes sans difficultés techniques ni facteurs de risque
peuvent être transfusés posant la question de la durée minimale de
séjour.
G Model
68
ARTICLE IN PRESS
206
207
Évaluation prospective comparative
de faisabilité de la chirurgie
ambulatoire dans les reconstructions
du ligament croisé antérieur du genou
Peut-on raisonnablement proposer
une ligamentoplastie du croisé
antérieur en ambulatoire ? Étude
prospective comparative non
randomisée monocentrique de 60 cas
Nicolas Lefevre ∗ , Shahnaz Klouche , Yoann Bohu ,
Olivier De Pamphilis , Christian Devaux , Serge Herman
Clinique du sport Paris V, 75005 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (N. Lefevre)
Introduction
Les bénéfices de la chirurgie ambulatoire pour le
patient sont prouvés en termes de satisfaction et de limitation de
l’exposition aux infections nosocomiales. Elle permet également
une optimisation des plateaux techniques et une réduction des
coûts. Le taux de chirurgie ambulatoire en France reste faible et
concerne peu de gestes chirurgicaux. L’objectif principal de l’étude
était d’évaluer la faisabilité de la chirurgie ambulatoire dans les
reconstructions du ligament croisé antérieur (LCA). Notre hypothèse était que si le patient bénéficie d’une organisation dédiée,
allant de l’intention de se faire opérer au suivi postopératoire précoce, la sécurité du patient sera assurée.
Patients et méthodes Une étude prospective comparative non
randomisée mono-opérateur menée en 2012–2013 a inclus
l’ensemble des patients opérés en première intention pour une
reconstruction arthroscopique du LCA par greffe courte aux ischiojambiers. Le groupe o ambulatoire (A) O comprenait les patients
éligibles à la chirurgie ambulatoire et consentant, le groupe o hospitalisation conventionnelle (HC)O les patients récusés pour la
chirurgie ambulatoire et ceux l’ayant refusé. Un chemin clinique
détaillé a été élaboré. Le critère de jugement principal était l’échec
du mode d’admission défini par l’hospitalisation d’un patient opéré
en ambulatoire ou sa ré-hospitalisation dans la première semaine
après la sortie. Les critères de jugement secondaires étaient le
taux de complications postopératoires, la douleur postopératoire,
la consommation d’antalgiques et la satisfaction du patient.
Résultats
Au total, 138 patients ont été inclus, 71A67HC, 42
femmes 96 hommes, âge moyen 29,6A9 ans. Le refus de la chirurgie ambulatoire était la cause la plus fréquente d’inclusion
dans le groupe HC 29 67 (43,3 %) mais avec une baisse significative de ce taux au fur et à mesure de l’avancement de l’étude
(p = 0,0001). Dans le groupe HC, la durée moyenne d’hospitalisation
était de 2,7A0,8 jours. Un patient A a été hospitalisé suite à un saignement localisé et aucune ré-hospitalisation n’est survenue. Six
complications postopératoires précoces ont été notées dans chaque
groupe – 10 hématomes diffus sans hémarthrose (5A5HC), 1 saignement dans le pansement (A) et 1 phlébite (HC). La douleur
postopératoire moyenne j0–j4 et la satisfaction étaient comparables entre les deux groupes. Le soir de l’intervention, 36–63 (57,1 %)
patients HC ont eu recours à la morphine alors que les patients
A ont eu significativement plus recours au paracétamol–codéine
(p = 0,0001).
Conclusion Cette première étude prospective française évaluant
la sécurité de la chirurgie ambulatoire dans la reconstruction du
LCA, n’a relevé aucun événement grave. Dans une population sélectionnée, les risques sont comparables à ceux d’une hospitalisation
conventionnelle* .
Alexandre Lunebourg ∗ , Dimitri Camus , Jean-Noël Argenson ,
Sébastien Parratte
270, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Lunebourg)
Introduction La reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA)
est une chirurgie courante avec plus de 35000 interventions an. Le
taux de méniscectomies et de réparations méniscales en ambulatoire se situe respectivement à environ 70 % et 30 %. Toutefois, on
retrouve peu d’études décrivant la réalisation d’une reconstruction
du LCA en ambulatoire en France. Notre hypothèse était que les
résultats sont identiques en termes de satisfaction, de scores cliniques et de complications. Ainsi, les buts de cette étude étaient de
comparer les complications, la satisfaction des patients et les scores
cliniques des patients opérés d’une ligamentoplastie en ambulatoire par rapport à ceux opérés en hospitalisation conventionnelle.
Soixante patients ont été inclus dans cette
étude prospective comparative non randomisée. Tous les patients
opérés en ambulatoire dans le service pour une ligamentoplastie
isolée du LCA ont été inclus et appariés en termes d’âge, de sexe
et de BMI à des patients opérés pendant la même période par le
même opérateur en chirurgie conventionnelle. L’âge moyen dans
la série était de 32 ans, l’IMC de 24 kg mC et 83 % était des hommes.
Tous les patients ont été opérés selon la même technique type DT4
avec un protocole anesthésique et d’analgésie postopératoire identique. Aucun des patients n’était drainé et aucun n’avait d’attelle
en postopératoire. Les complications étaient comparées dans les 2
groupes. La satisfaction des patients selon 5 questions simples sur
le vécu chirurgical et du séjour et le niveau de stress, et les scores
cliniques à 3 mois (IKDC et KOOS) et à 1 an étaient comparés dans
les 2 groupes.
Résultats
Aucune réadmission n’a été nécessaire dans les 2
groupes. On retrouvait un patient repris pour cyclope et un
problème de cicatrisation dans le groupe hospitalisation conventionnelle et aucune complication dans le groupe ambulatoire. La
satisfaction était meilleure dans le groupe ambulatoire (98 versus
88 %) avec un pourcentage significativement plus élevé de patients
recommandant cette chirurgie et ce mode d’hospitalisation (99 %
versus 80 %) dans le groupe ambulatoire. Le niveau de stress était
inférieur dans le groupe ambulatoire. Aucune différence significative n’était retrouvée entre les 2 groupes pour les scores de KOOS
et IKDC à 3 mois et un an.
Discussion et conclusion Les résultats de notre étude ont montré
que la ligmentoplastie du LCA était tout à fait faisable en ambulatoire avec des résultats comparables au niveau clinique et une
meilleure satisfaction des patients. Dans notre service le taux de
LCA en ambulatoire est passé de moins de 15 % au moment de
l’étude à 50 % aujourd’hui et la disparition récente des bornes basses
devrait nous permettre d’atteindre rapidement 80 %.
208
Expérience de la greffe du LCA aux
ischio-jambiers en ambulatoire
Christophe Trojani ∗ , Michel Carles , Pascal Boileau
151, route de Saint-Antoine de Ginestière, service de chirurgie
orthopédique et traumatologie du sport, 06200 Nice, France
G Model
ARTICLE IN PRESS
∗
Adresse e-mail : [email protected] (C. Trojani)
Introduction
L’autogreffe du ligament croisé antérieur (LCA) aux
ischio-jambiers (semi-tendinosus et gracilis ou STG) sous arthroscopie est désormais un gold standard, à l’égal de l’autogreffe
os–tendon rotulien–os (OTO ou KJ). Cette intervention, réalisée
sous arthroscopie, est de faible morbidité. L’hypothèse de cette
étude est que le STG sous arthroscopie peut être réalisé en secteur
ambulatoire.
Matériel et méthodes Une étude prospective observationnelle de
cohorte a été initiée en janvier 2009, pour une période de 2 ans. Les
critères d’inclusion étaient des patients majeurs, affiliés à la sécurité
sociale, habitant dans un rayon de 40 km de la structure hospitalière de prise en charge, ASA 1 ou 2, présentant une rupture du LCA
nécessitant une intervention de reconstruction. Tous les patients
ont bénéficié d’une autogreffe aux STG sous arthroscopie sans drainage, associée à une méniscectomie ou à une suture méniscale et à
une plastie extra-articulaire (PEA) au fascia lata si nécessaire. Tous
les patients ont bénéficié d’un cathéter (KT) fémoral associé à une
rachi-anesthésie ou une anesthésie générale. Aucun patient n’était
anticoagulé. Tous les patients ont bénéficié d’une surveillance protocolisée de la douleur et du cathéter à domicile par une infirmière.
Tous les patients ont été contactés par téléphone le lendemain de
l’intervention. L’évaluation préopératoire et à un an de recul était
réalisée grâce au score IKDC objectif.
Résultats
Aucun échec de la méthode n’a été observé puisque
aucun patient inclus dans l’étude n’a été hospitalisé. Aucune réintervention n’a été enregistrée. Une patiente a présenté une
phlébite à j8 postopératoire qui a nécessité une décoagulation pour
une durée de 3 mois. Lors du contact téléphonique du lendemain,
48 patients (96 %) étaient satisfaits ou très satisfaits. Un patient était
déçu du fait d’une douleur mal contrôlée et une autre du fait d’une
fuite du KT. Cinquante patients consécutifs ont été inclus dans la
période d’étude, dont 15 femmes, d’âge moyen 31 ans (18 à 49).
La durée moyenne de l’intervention était de 51 minutes (33 à 71).
L’heure moyenne de sortie de l’unité de chirurgie ambulatoire était
15h30 (14 à 17,30). En préopératoire, le score IKDC objectif était
C dans 39 cas et D dans 11. Au recul de 1 an, 45 patients étaient
IKDC A ou B (90 %), 4 étaient IKDC C et 1 patient IKDC D. Ce patient
présentait un échec par récidive d’instabilité.
Conclusion L’autogreffe du LCA sous arthroscopie aux
ischio-jambiers en secteur ambulatoire est une alternative à
l’hospitalisation* .
Genou – Modérateurs : Sylvain Gadeyne (Saint-Saulve)
Jean-Louis Rouvillain (Fort de France, Martinique)
213
Torsion fémorale distale. Est-elle
symétrique ? Dépend-t-elle de la
déformation du membre inférieur
dans le plan frontal ?
Nicolas Ruiz ∗ , Timothée Viel , Clément Marc , Pascal Bizot
4, rue Larrey, 49100 Angers, France
Adresse e-mail : [email protected] (N. Ruiz)
Introduction
La torsion du fémur distal, définie par l’angle entre
les lignes condylienne postérieure et bi-épicondylienne (angle
condylien postérieur anatomique ACPa), est un paramètre impor-
69
tant dans la cinématique du genou. Nous n’avons pas retrouvé dans
la littérature d’étude comparant la torsion du fémur distal chez un
même patient. Le but principal de l’étude était de comparer radiographiquement les ACPa droit et gauche chez un même patient à
l’aide de clichés radiographiques. Le but secondaire était d’étudier
la relation entre la torsion du fémur distal et la déformation frontale
du membre inférieur.
Il s’agit d’une étude prospective de janvier 2010 à décembre 2013, incluant 263 patients (153 femmes,
110 hommes) présentant une gonarthrose primitive. Sur les
526 genoux, 313 étaient en varus (HKA < 178◦ ), 148 normo-axés
(178◦ < HKA < 182◦ ) et 65 en valgus (HKA > 182◦ ). L’ACPa était
mesuré à l’aide d’une méthode radiographique reproductible et
validée (genou face assis à 90◦ de flexion). L’ACPa était positif en cas
de torsion externe et négatif en cas de torsion interne. Les mesures
ont été réalisées successivement à droite puis à gauche, par un
même opérateur à deux reprises. La première partie de l’étude a
comparé l’ACPa des genoux droits et gauches chez 263 patients
(coefficient de corrélation intra-classe). La seconde partie a étudié
la relation entre l’ACPa et les axes mécaniques – fémoral (HKI) et
global du membre inférieur (HKA) (coefficient de corrélation de
Pearson).
Résultats
Première partie – sur 526 genoux, l’ACPa était toujours
négatif et en moyenne de –7,6◦ + 2,0 (–2 à –15) à droite comme
à gauche. Il y avait une forte corrélation positive significative
(p < 0,001) entre ACPa droit et gauche (coefficient de corrélation
intra-classe R = 0,85). Seconde partie – il y avait une corrélation
positive significative (p = 0,008) entre ACPa et HKI (coefficient de
corrélation de Pearson R = 0,115). La torsion interne augmentait
avec le valgus fémoral. Par contre, il n’y avait pas de corrélation
significative (p = 0,247) entre ACPa et HKA (coefficient de corrélation de Pearson R = 0,051).
Conclusion
Dans la gonarthrose primitive axée ou non, la torsion
du fémur distal est symétrique chez un même patient, et le coté
opposé peut donc servir de référence lorsque les repères du côté
opéré sont non visualisés. La torsion interne du fémur distal varie
significativement avec la déformation fémorale dans le plan frontal
et augmente avec le valgus fémoral.
214
Mesures de la torsion épiphysaire
fémorale distale à propos de 121 cas
Majdi Ben Romdhane ∗ , Mohamed Béchir Karray ,
Mouna Chelli Bouaziz , Mohamed Fethi Ladeb , Mondher Kooli ,
Hamadi Lebib , Slim Mourali
2, rue Ibn Sina El Molk, cité La Gazelle Ariana Tunis, 02083 Tunis,
Tunisie
Adresse e-mail : [email protected] (M.B.
Romdhane)
Introduction La morphométrie distale du fémur est intéressante
à étudier pour la rotation de la pièce fémorale lors de l’arthroplastie
totale du genou. Le but de cette étude était de rechercher la torsion
épiphysaire distale du fémur par deux méthodes comparatives de
mesures morphométriques tomodensitométriques et d’analyser la
variation de celles-ci en fonction de l’ouverture de la trochlée et de
l’étroitesse de l’échancrure.
Matériels
Au total, 121 pièces osseuses fémorales humaines
sèches individualisées adultes d’âge et de sexes indéterminés ont
été analysées par tomodensitométrie.
Méthodes
Deux méthodes ont été effectuées pour les mesures de
la torsion épiphysaire. En se référant à l’angle formé par la tangente
postérieure au deux condyles fémoraux et la ligne bi condylienne
pour la première et à la perpendiculaire à la ligne du fond de la
G Model
70
ARTICLE IN PRESS
trochlée pour la deuxième. Les mesures ont été faites sur console
scanographique avec une erreur de mesure de 1◦ et l’analyse statistique a fait appel au programme SPSS. Nous avons utilisé le test
Pearson pour la comparaison de ces deux variables quantitatives.
Résultats La torsion épiphysaire distale mesuré par la première
méthode était en moyenne 4,7◦ (min–6◦ max 11◦ ) écart-type 3,2◦ .
Celle mesurée par la deuxième méthode était en moyenne de
de 4,8◦ (min–6◦ max 11◦ ) écart-type 3,3◦ . Ces deux méthodes
de mesure étaient statistiquement corrélées au niveau 0,01 avec
Pearson 0,832. Ces deux mesures n’étaient pas influencées par
l’ouverture de la trochlée et l’étroitesse de l’échancrure. Ils y avaient
11 pièces avec une torsion négative soit un axe bi-épicondylien en
rotation interne par rapport à la ligne bicondylienne postérieure.
Discussion Nos mesures sont comparables à celles de la littérature. Ces mesures présentent une grande variabilité individuelle
avec un écart-type de plus de 50 % la valeur moyenne. Certains
auteurs rapportent une variabilité des mesures inter observateurs
et des difficultés de reproduction de ces angles en peropératoire
par la présence d’ostéophytes. La ligne bicondylienne postérieure
serait la plus reproductible. Le respect de cette torsion épiphysaire
fémorale est déterminant dans le positionnement de la pièce fémorale d’une arthroplastie totale de genou afin d’éviter les problèmes
du médaillon rotulien et l’usure précoce du polyéthylène tibial.
Conclusion
Les deux méthodes de mesures se valent. Le choix du
chirurgien peut être orienté par une tomodensitométrie préalable
pour le planning de la rotation de la pièce fémorale en se référant
à la ligne bi condylienne postérieure.
215
Analyse 3D de la cinématique
séquentielle des troubles
fémoro-patellaires à partir de
radiographies biplanaires
Louis Dagneaux ∗ , Patricia Thoreux , Catherine Cyteval ,
François Canovas , Wafa Skalli
34000 Montpellier, France
Adresse e-mail : [email protected] (L. Dagneaux)
Introduction
Des anomalies de la cinématique patellaire peuvent
être rencontrées dans les instabilités fémoro-patellaires (FP), voire
dans les syndromes douloureux. Cette analyse fait l’objet d’une
attention particulière en recherche clinique par IRM dynamique
ou fluoroscopie, nécessitant une imagerie préliminaire (CT scan
ou IRM) afin d’acquérir la géométrie osseuse. Des critères cinématiques FP paraissent nécessaires à la prise en charge des troubles
FP, tant pour l’évaluation fonctionnelle préopératoire, que pour
l’évaluation des techniques chirurgicales et de leurs résultats. À
partir d’un protocole séquentiel de radiographies biplanaires pour
l’analyse FP qualitative et quantitative, le but de ce travail est de
caractériser les profils cinématiques de genoux normaux et pathologiques.
Matériel et méthode Sur un groupe prévu de 40 sujets, 10 volontaires asymptomatiques et 8 patients présentant des troubles FP
(4 instabilités et 4 syndromes douloureux) ont été inclus (CPP
06036, Paris VI). L’analyse séquentielle comprenait l’acquisition
biplanaire EOS du membre inférieur selon trois positions en charge
(0, 20 et 45◦ de flexion du genou). En position 0◦ de référence, la
reconstruction 3D était réalisée par contourage du fémur et de la
patella + définissant un système de coordonnées. En position 20 et
45◦ , un recalage des objets 3D permettait de quantifier la position
de la patella par rapport au fémur, pour chaque degré de flexion
et degré de liberté. Pour le groupe asymptomatique, le corridor de
normalité de la course FP était défini par la moyenne et l’écart-type
des positions (2 opérateurs réalisant 3 répétitions de mesure). La
moyenne des positions dans le groupe pathologique était confrontée au corridor de normalité pour chaque patient.
Résultats Dans le groupe asymptomatique, la course FP est
composée de 2 degrés de liberté remarquables, indépendants de
la flexion – la translation latérale et la bascule latérale. La course FP
des patients atteints d’instabilité FP présentait une bascule et une
translation latérale plus importante que le groupe asymptotique
au cours des trois positions, contrairement aux cas de syndromes
douloureux.
Discussion
Cette description 3D de la course FP est la première
décrite à l’aide d’un protocole sans IRM ni CT scan, en position de
charge. L’allure cinématique séquentielle est cohérente avec la littérature. L’association entre anomalies cinématiques et syndrome
douloureux reste controversée. Une inclusion plus importante
permettra d’affiner le corridor de normalité et de quantifier les anomalies systématiquement ou occasionnellement présentes chez les
sujets pathologiques.
Conclusion Cette méthode d’analyse par radiographies biplanaires nous parait être une alternative valable aux méthodes par
IRM ou fluoroscopie, permettant une évaluation FP en pratique
courante, pré et post-opératoire.
216
Influence de la sévérité de la dysplasie
trochléenne sur l’évolution d’une
instabilité rotulienne objective traitée
par reconstruction du ligament
fémoro-patellaire médial associée à
une ostéotomie de la tubérosité
tibiale antérieure
Grégoire Moitrel ∗ , Thibaut Roumazeille , Alexandre Arnould
41, rue Ambroise-Thomas, 59000 Lille, France
Adresse e-mail : [email protected] (G. Moitrel)
Introduction Nous avons revu de façon rétrospective monocentrique une série de 28 genoux porteurs d’une instabilité fémoropatellaire objective traitée chirurgicalement par l’association d’une
reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial (LFPM) et
transposition de la tubérosité tibiale antérieure (TTTA) avec un
minimum de suivi d’un an, en comparant 2 groupes de patients
présentant des stades de dysplasie trochléenne (DT) différents.
Vingt-huit genoux chez 26 patients ont
été inclus dans cette série d’instabilité patellaire objective en les
séparant en 2 groupes – le groupe 1 (14 genoux) concernait les
patients présentant une dysplasie de stade A ou C dans la classification de Dejour + le groupe 2 (14 genoux) concernait des stades
B et D (avec éperon sus trochléen). La transposition tibiale était le
premier geste réalisé et cherchait à rétablir un indice de Caton normal. La ligamentoplastie pour reconstruire le LFPM était faite au
semi-tendineux. Son réglage était réalisé en utilisant les critères
de placement de Schöttle. L’évaluation des résultats a été basée
d’une part sur l’évolution des scores cliniques Lillois pour la stabilité patellaire et IKDC pour l’évaluation fonctionnel + d’autre part
sur l’évaluation de l’état cartilagineux par la réalisation d’une IRM
au dernier recul comportant des séquences spécifiques (3D SPGR)
en utilisant les classifications d’Outerbridge et d’Anderson pour
quantifier les lésions.
Résultats
Au recul moyen de 23 mois, il n’existait aucune récidive
de luxation objective. Cinq patients ont présenté une instabilité
subjective résiduelle (3 patients du groupe I et 2 patients du groupe
II, p = 0,7641). Il existait une amélioration significativement plus
importante du score IKDC fonctionnel dans le groupe I (score moyen
G Model
ARTICLE IN PRESS
71
de 79,29 – de 21,26 à 92,17) que dans le groupe II (score moyen de
68,58 – de 35 à 83,91) p = 0,0123. L’analyse cartilagineuse par IRM
au dernier recul a permis de mettre en évidence que 8 patients (3 du
groupe I et 5 du groupe II, – = 0,6728) présentaient une majoration
des lésions cartilagineuses. Plus de lésions étaient constaté dans
le groupe II au dernier recul (100 % des patients, avec 85,52 % de
grade 2 ou plus, et 36 % d’atteinte bipolaire) que dans le groupe I
(64,29 % des patients, toutes de grade 2 ou moins, et seulement 1
lésion bipolaire). La progression des lésions était statistiquement
corrélée à l’existence d’un score IKDC postopératoire d’une valeur
inférieure à 70, à l’existence d’une amyotrophie du vaste interne,
et à l’existence de douleurs modérées à sévères.
Conclusion
La reconstruction du LPMF associé à une TTTA dans
le cadre d’une instabilité patellaire objective permet d’assurer une
bonne stabilité patellaire indépendamment du degré de DT. Les
résultats cliniques fonctionnels des patients souffrant de DT de haut
grade semblaient cependant moins bons. L’existence d’un mauvais résultat clinique et les difficultés de récupération semblaient
corrélés à une progression des lésions cartilagineuses.
the operation. (P < 0.05). Based on the Euroqol scores 85% of patients
reported very good and excellent results postoperatively. (P < 0.05).
Discussion
FHL can be considered as a factor implicated in the
pathogenesis of AKPS. Static and postural analysis showed a postoperative restoration of the functional anatomy of the forefoot.
Postoperative clinical improvement, patient satisfaction and return
to previous activities were good and excellent in more than 80%.
Conclusions
Arthroscopic release can be considered as an efficacious and safe treatment providing satisfactory results. Additional
research studies with larger population groups are warranted.
Thomas Neri ∗ , Rémi Philippot , Benjamin Basson ,
Bertrand Boyer , Frédéric Farizon
Avenue Albert-Raimond, pavillon B, 1er étage, 42270
Saint-Priest-En-Jarez, France
Adresse e-mail : [email protected] (T. Neri)
217
L’Hallux limitus fonctionnel (HLF)
comme facteur prédisposant au
syndrome rotulien. Résultats après
ténolyse endoscopique du tendon du
long fléchisseur de l’hallux. Une étude
prospective
Jacques Vallotton ∗ , Stefan Diehl , Chris Tzioupis
Avenue du Servan 4, 01006 Lausanne, Suisse
Adresse e-mail : [email protected] (J. Vallotton)
Introduction
Anterior knee pain syndrome (AKPS) is one of the
most common musculoskeletal disorders. Functional hallux limitus
(FHL) is a loss of metatarsophalangeal joint extension during terminal stance and it induces a sagittal plain blockade. The stability
mechanisms of the foot are disrupted with consequences especially in the knee. The aim of our study was to establish a causative
relationship between FHL and AKPS and present a new treatment
strategy for the AKPS.
Methods
We prospectively studied a group of patients with AKPS
and FHL treated with endoscopic tenolysis of the Flexor Hallucis
Longus (FHL) tendon. Inclusion criteria were failed conservative
treatment for the AKPS and positive Stretch test for the diagnosis of FHL. Patients with known posture and gait pathology were
excluded. A matched cohort of patients treated successfully conservatively for AKPS were used as control group. All the patients of the
study group had an arthroscopic release of the FHL tendon. Gait
analysis performed before and after the operation focused on static, postural and dynamic parameters. Clinical questionnaires were
used prospectively pre and postoperatively. Statistical analysis was
performed with SPPS for Mac (P < 0.05).
Results Twenty-five patients were included in our study group
(m/f – 36/64%). The mean age was 35 years old (range 18–65). There
were no complications encountered postoperatively and all the
patients were able to weight bear from day 1. Patello-femoral pain
was found only in 20% of patients postoperatively as compared to
100% preoperatively (P < 0.05). The area of pressure under the first
metatarsal head was statistically significantly increased after the
operation (P < 0.05). The average pressure under the tip of the Hallux was statistically significantly lower in all patients after the FHL
tenolysis. The time of support under the head of the first metatarsal head in dynamic conditions did significantly increase following
218
Ligamentoplastie du ligament
fémoro-patellaire médial – facteurs
prédictifs cliniques et radiologiques
Introduction La ligamentoplastie du ligament fémoro-patellaire
médial (MPFL) occupe désormais une place importante dans le traitement chirurgical de l’instabilité patellaire objective. Peu d’études
ont évalué les facteurs prédictifs de bons résultats fonctionnels.
L’objectif de cette étude était d’isoler, au travers d’une série clinique
de 90 patients, les facteurs prédictifs pouvant influencer significativement les résultats fonctionnels d’une ligamentoplastie du MPFL.
Il s’agissait d’une étude multicentrique, prospective. Entre 2007 et 2013, ont été inclus 90 patients, présentant
une instabilité patellaire chronique. Étaient réalisés une plastie
du MPFL au gracilis et un geste osseux distale en cas de TAGT
préopératoire supérieure à 20 mm ou de patella alta. Étaient analysés, en préopératoire et au dernier recul, les scores fonctionnels
de l’IKDC et de Kujala. Des radiographies simples avec évaluation d’indices radiologiques (Caton–Deschamps, Maldague, Laurin,
Merchant) ainsi qu’un TDM avec mesure de la bascule patellaire et
de la TAGT étaient réalisés en préopératoire et à 6 mois. Le positionnement du tunnel fémoral était défini selon les critères de Schottle
et Al. L’élargissement du tunnel fémoral était mesuré à partir des
TDM à 6 mois. Les facteurs prédictifs étaient déterminés à partir
d’analyse univariée puis multivariée intégrant les critères cliniques
et radiologiques pré- et post-opératoires. Les variables d’intérêt
étaient définis comme la différence des scores fonctionnels entre
le pré- et le postopératoire.
Résultats
L’âge, l’IMC, le nombre de luxation, le délai entre la
première luxation et la chirurgie et le morphotype n’influençaient
pas la variation des scores fonctionnels (p > 0,05). Pour les facteurs techniques, l’association à un geste osseux sur la TTA ou
le positionnement du tunnel fémoral, n’avaient également pas
d’influence significative sur les résultats cliniques (p > 0,05). Il
en était de même pour les facteurs radiologiques pré-opératoire
et postopératoire – bascule radiologique et au TDM, TAGT, Index
de Caton et Deschamps (p > 0,05). La correction (différence pré
et post-opératoire) de la bascule patellaire quadriceps contracté
(p = 0,013) et décontracté (p = 0,003) ainsi que la correction de TAGT
(p = 0,023), étaient des facteurs prédictifs de bons résultats cliniques. L’élargissement des tunnels n’était pas corrélé à un mauvais
résultat fonctionnel (p > 0,05).
Dans le cadre d’une ligamentoplastie au
MPFL, les facteurs prédictifs d’une amélioration fonctionnelle sont
la correction de la bascule patellaire et de la TAGT au TDM. Notre
étude confirme l’utilité d’un geste osseux distal complémentaire
G Model
72
ARTICLE IN PRESS
en cas de TAGT pathologique sous peine de minorer le résultat
fonctionnel.
219
Évaluation clinique et par imagerie
IRM de la section isolée de l’aileron
rotulien externe dans les syndromes
d’hyper pression latérale de la rotule
Bertrand Gavanier ∗ , Arnaud Nespola , Stéphane Jullion ,
Jean-Manuel Poircuitte , Aisene Benjamin , Jean-Baptiste Gross ,
Laurence Mainard Simard , Didier Mainard
1, allée du Parc 54500, Vandœuvre, France
Adresse e-mail : [email protected] (B. Gavanier)
Le syndrome fémoro-patellaire est un motif de consultation
fréquent qui pose parfois des difficultés diagnostiques et thérapeutiques. La section d’aileron externe peut être utilisée dans l’arsenal
thérapeutique de traitement de ces syndromes. Nous avons cherché à évaluer l’efficacité de ce traitement par suivi clinique corrélé
à l’imagerie IRM avec une séquence particulière telle que le T2
Mapping.
Matériel et méthode Il s’agit d’une étude prospective monocentrique comportant 34 patients souffrant d’une hyper-pression
latérale avec une évolution de 26 mois en moyenne. Tous les
patients ont été examinés au début de leur prise en charge puis à
6, 12 et 24 mois après section de l’aileron rotulien externe réalisée
sous arthroscopie. Ils ont bénéficié d’une évaluation clinique par les
scores de Kujala et KOOS ainsi que d’une imagerie IRM avec T2 mapping initiale et de contrôle. Le temps de relaxation T2 maximum du
cartilage de la facette latérale de la patella a été considéré comme
critère de jugement radiologique de l’atteinte cartilagineuse.
Résultats
L’âge moyen de la population est de 27 ans [16–48]. La
révision a permit de revoir 26 patients à 6 mois, 18 à 12 mois et 5 à
24 mois. Les patients présentant une hyper-pression latérale opérés
montrent une amélioration significative de leurs scores cliniques.
Ainsi le score de Kujala montre une amélioration entre 0 et 6 mois
(p = 0,00003), ainsi que de 0 à 12 mois (p = 0,00005) Concernant le
score de KOOS, l’amélioration est également significative à 6 mois
(p < 0,00005) et à 12 mois (p < 0,00005). Concernant l’évaluation par
l’imagerie, on constate une amélioration des valeurs de T2 maximum entre l’état pré et postopératoire à 6 mois (p = 0,00003), à 12
mois (p = 0,0005). À 24 mois, nos effectifs étaient insuffisants pour
obtenir des résultats significatifs.
Conclusion
La section d’aileron latérale chez les patients présentant une hyper-pression externe permet une amélioration clinique.
Cette amélioration est significative dès les premiers 6 mois et perdure à 12 mois. L’amélioration à 24 mois semble perdurer mais
nos données à ce stade sont encore insuffisantes pour conclure de
façon satisfaisante. Le T2 mapping est une méthode diagnostique
de la souffrance du cartilage. C’est également un outil de suivi de
ces lésions. Il permet de voir l’amélioration de l’état cartilagineux à
l’imagerie suite à une simple section de l’aileron rotulien externe.
220
Précision de reconstruction du genou
après arthroplastie totale. Étude
comparative de guides de coupe
sur-mesure basée sur planification
tridimensionnelle et des techniques
ancillaires conventionnelles
Elhadi Sariali ∗ , Charles Kajetanek , Hugues Pascal Moussellard
47-83, boumevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France
Introduction Le défaut d’alignement frontal après prothèse totale
de genou (PTG) peut être associé à de mauvais résultats cliniques
et un taux de reprise plus élevé. Un alignement frontal de 0 A 3◦ est
recommandé. Les techniques conventionnelles restent les plus utilisées avec un taux de non alignement de l’ordre de 25 %. L’objectif
était de comparer la précision de pose des PTG entre les techniques
ancillaires conventionnelles et la chirurgie assistée par guide de
coupe basé sur planification préopératoire 3D scannographique.
Méthode
Une étude comparative prospective mono-opérateur
réalisée de 2011 à 2013, a inclus 2 groupes de 27 patients opérés pour gonarthrose primaire avec implantation d’une PTG. Dans
un groupe, la planification était faite sur des radiographies incluant
une gonométrie de face. Dans le deuxième groupe, une planification 3D basée sur scanner a été faite à l’aide d’un logiciel spécifique.
Afin de reproduire la planification, l’opérateur a utilisé un ancillaire
conventionnel dans le groupe 2D et des guides de coupe sur-mesure
dans le groupe 3D. L’angle HKA a été mesuré sur des gonométries de
face debout à 3 mois postopératoire. Un TDM postopératoire a été
fait pour tous les patients afin de comparer les positions définitives
à celles planifiées. Le score IKS a été mesuré à 3 mois et comparé
Résultats Dans le groupe 3D, les implants fémoraux et tibiaux
posés ont toujours été ceux planifiés. L’angle HKA postopératoire
était restauré avec une précision supérieure dans le groupe 3D
(0 ± 1,5◦ ) comparativement au groupe 2D (–2◦ ± 3,3, p = 0,004). Le
taux de patients ayant un alignement en dehors de l’intervalle A3◦
était plus faible dans le groupe 3D (5 %) que dans le groupe 2D (25 %,
p < 0,01). Il n’existait pas de différence de précision de pose entre
les 2 groupes concernant le fémur, par contre la précision de pose
du tibia était supérieure dans le groupe 3D dans le plan frontal et
sagittal. Le score IKS a 3 mois était supérieur dans le groupe 3D
(184 ± 19, versus 170 ± 33 p < 0,04). Dans le groupe 2D, 2 patients
avaient une raideur en rapport avec un impingement postérolatéral
secondaire à un surdimensionnement du composant fémoral.
Conclusions
La planification tridimensionnelle combinée à un
guide de coupe sur mesure permet d’obtenir une précision plus
élevée que les techniques standards pour la pose des PTG. La planification 3D pourrait permettre d’éviter les raideurs dues à une
erreur de taille ou de positionnement des implants.
221
Résultats d’une prothèse totale de
genou primaire à contrainte
augmentée au recul minimum de
10 ans
Pierre Cholewinski ∗ , Sophie Putman , Laurent Vasseur ,
Henri Migaud , Gilles Pasquier
19, rue Gustave-Delory, 59000 Lille, France
Adresse e-mail : [email protected] (P. Cholewinski)
Introduction Les patients présentant une instabilité ligamentaire
périphérique peuvent nécessiter une prothèse totale de genou
(PTG) à contrainte augmentée quand la laxité parait incompatible
avec la pose d’une PTG standard. Pour apprécier l’influence de
cette augmentation de contrainte, nous avons effectué une revue
clinique et radiographique des patients ayant bénéficié d’une prothèse de ce type à plus de 10 ans de recul.
La mise en place d’une prothèse à contrainte
augmentée pour le contrôle d’une laxité périphérique fait modi-
G Model
ARTICLE IN PRESS
fier le montage prothétique avec mise en place d’une came tibiale
de taille augmentée associée à des tiges intra-médullaires. Il existe
peu d’études sur ce type de prothèses surtout utilisé en chirurgie de
reprise. Nous avons revu dans cette étude monocentrique rétrospective multi-opérateur 41 patients (43 prothèses) ayant bénéficié
d’une PTG primaire à contrainte augmentée de 2ème génération
(Legacy LCCKy, Zimmery) entre 1997 et 2002. Le recul moyen est
de 12,7 ans.
Méthodes L’évaluation clinique a comparé en pré- et postopératoire le score HSS et le Knee Society Score. L’évaluation
radiographique a porté sur la variation des angles HKA, HKS, alpha,
bêta, la bascule et la hauteur patellaire (Blackburn and Peel). La survie a été appréciée en prenant comme critère le changement de la
prothèse.
Résultats Le gain du score HSS était de 27, celui du KSS genou
de 48 et celui du KSS fonction de 30. Ils ont montré une différence
significative (respectivement p < 0,001, p < 0,001 et p = 0,0003). En
postopératoire la flexion moyenne était de 112◦ (90◦ –130◦ ), l’axe
mécanique de 179,5◦ (174◦ –184◦ ) et l’indice de Blackburn and Peel
de 0,73. Le taux de complication était de 16 % dont 3 révisions
pour 1 descellement mécanique et 2 septiques. Au recul moyen
de 12,7 ans, la survie globale selon Kaplan–Meyer est de 88,5 ± 7 %.
Discussion L’amélioration fonctionnelle obtenue chez ces
patients est importante et comparable aux résultats de la littérature. L’axe mécanique au recul est resté satisfaisant, ne révélant
pas de faillite de la came en polyéthylène. Par contre on déplore un
taux de complication, et un nombre de descellement notamment
infectieux plus important, donnant une survie inférieure à une
série de PTG standard.
Conclusion L’utilisation d’une prothèse totale de genou à
contrainte augmentée en primaire chez des patients présentant une
laxité ou une déformation nécessitant une libération ligamentaire
importante est satisfaisante sur le plan mécanique et clinique, au
prix d’un taux de complications plus important qu’une PTG standard.
222
Prothèses de genou à plateau fixe
versus plateau mobile – résultats
d’une série randomisée de 100
prothèses à 9 ans de recul
Nicolas Poirier ∗ , Patrice Graf , Frédéric Dubrana
Orthopédie, 29200 Brest, France
Adresse e-mail : [email protected] (N. Poirier)
Les prothèses totales de genou à plateau mobile ont été élaborées
en alternative aux prothèses à plateau fixe du fait de leurs avantages
théoriques en terme d’usure et d’amélioration du mouvement. Pour
autant, il n’est pas retrouvé dans la littérature, à court ou moyen
terme, d’amélioration clinique significative liée à l’utilisation des
inserts mobiles. Notre étude a donc cherché à comparer avec un
plus long recul les résultats d’une même prothèse totale de genou
posée avec un plateau fixe ou mobile. Il s’agit d’une série monoopérateur chez des patients de 71 ans d’âge moyen. Nous avons
comparé les résultats avec neuf ans de recul moyen (sept ans de
recul minimum) d’une implantation randomisée d’un insert fixe ou
mobile. Vingt-deux patients sont décédés avant la revue finale, 15
ont été perdus de vue et deux ont été exclus + 30 patients ont bénéficié d’un plateau mobile et 31 d’un plateau fixe. Au total, il n’a pas
été retrouvé de différence clinique significative entre les groupes
o plateau fixe O et o plateau mobile O concernant la mobilité, les
scores subjectifs ou les scores validés type Oxford auto-administré
ou IKS. En revanche, nous avons mis en évidence une majoration
73
du risque d’ostéolyse dans le groupe o plateau fixe O sans retentissement clinique démontré. En proposant le recul le plus important
de la littérature, notre étude corrobore les résultats retrouvés dans
les 7 études randomisées similaires publiées à ce jour, à savoir qu’il
n’existe aucune différence clinique significative entre les inserts
fixe ou mobile d’une même prothèse totale de genou. Il faut noter
néanmoins qu’une différence radiographique en faveur des plateaux rotatoires sans traduction clinique est apparue dans notre
étude. En pratique, la supériorité des plateaux mobiles demeure
uniquement théorique.
223
Traitement non conservateur des
fractures du plateau tibial
Jessica Haas ∗ , Marc-antoine Rousseau , Fabien Cale ,
Laurent Vastel
76, avenue Parmentier, 75011 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (J. Haas)
Introduction Les fractures du plateau tibial touchent principalement les adultes jeunes et sont habituellement traitées par
réduction – ostéosynthèse. Le potentiel arthrogène secondaire est
avéré, lié aux difficultés techniques et aux défauts de réduction lors
de la fixation primaire. Sur ces arguments, notre attitude dans le
service depuis 2010 a été de proposer un traitement non conservateur d’emblée pour ce type de fracture chez les personnes de plus
de 60 ans présentant une gonarthrose préexistante, une comminution importante ou une ostéoporose présumée, source possible de
mauvais résultats de la réduction – synthèse.
Méthode
Jusqu’à présent 7 femmes et 1 homme, âgés de 60 à
91 ans, ont été opérés dans ce contexte. Nous avons analysé les
cas de façon rétrospective et revu les patients en consultation
ou contacté par téléphone. Les types lésionnels et les modalités
d’arthroplastie ont été précisés. Les scores cliniques IKS genou et
IKS fonction ont été évalués au dernier recul.
Résultats
Cinq patientes présentaient une gonarthrose préalable.
Il s’agissait de lésions type 2 de Schatzker dans 6 cas, type 5 et type
6 dans un cas. Dans tous les cas, une prothèse postéro-stabilisée
à plateau fixe avec tige d’extension tibiale a été utilisée. Tous les
patients sont allés en centre de rééducation. L’appui complet était
donné dès le premier jour postopératoire. L’appui complet sans aide
était obtenu entre 45 j et 3 mois pour 7 patients sur 8. Au recul
moyen de 5,5 mois (1,4 à 12,2 mois), le score IKS genou moyen
était de 80,3–100 (76 à 90) et l’IKS fonction moyen était de 67 100
(45 à 100). L’amplitude de flexion moyenne était 110◦ (90◦ à 120◦ ).
Il n’y a pas eu de reprise chirurgicale. Une phlébite a été traitée.
Discussion
Dans les indications spécifiques proposées au-delà de
60 ans, le traitement non conservateur des fractures du plateau
tibial par prothèse totale de genou permet la reprise immédiate
de l’appui et la récupération d’emblée de la mobilité articulaire. Le
résultat en amplitude est similaire à celui des prothèses posées dans
d’autres indications non traumatiques, et non inférieur à celui des
ostéosynthèses dans la tranche d’âge. Par analogie avec certaines
fractures articulaires de hanche ou d’épaule, malgré les complications connues à long terme des prothèses, l’option thérapeutique
de l’arthroplastie est radicale mais permet une reprise précoce
d’autonomie, évite la morbidité des périodes de consolidation et
vise à limiter les interventions itératives.
G Model
74
ARTICLE IN PRESS
224
Prothèses totales de genou implantées
selon le protocole de récupération
Rapid Recovery. Résultats
préliminaires des 100 premiers cas
Chouteau ∗ ,
Julien
Laurent Jacquot , Jean-Charles Rollier
Clinique Argonay, route de Menthonnex, 74370 Argonay, France
Adresse e-mail : [email protected] (J. Chouteau)
Introduction
Nous rapportons les résultats préliminaires d’une
étude prospective des 100 premiers cas de prothèses totales de
genou (PTG) implantées selon le protocole Rapid Recovery.
Matériel et méthode Tous les patients opérés entre octobre 2013
et décembre 2013 pour une PTG de première intention ont été
inclus. Le protocole utilisé comprenait une prise en charge pluridisciplinaire médicale et paramédicale à l’aide d’une réunion
d’information préopératoire, d’une optimisation de la prise en
charge de la douleur pré-, per- et postopératoire, d’une récupération immédiate de l’autonomie avec premier lever le jour de
la chirurgie et d’une organisation visant à favoriser le travail de
groupe. La technique chirurgicale et les implants utilisés ont été
identiques pour tous les patients. Nous avons évalué les paramètres
suivant – la douleur postopératoire par l’échelle EVA, le nombre de
transfusions postopératoires, la durée moyenne de séjour (DMS),
le mode de départ, le nombre de complications et de ré hospitalisations, la rapidité de récupération de l’autonomie. Nous avons
également interrogé le personnel soignant de l’établissement et
les patients sur leur degré de satisfaction par des questionnaires
anonymisés.
Résultats
L’EVA était en moyenne de 3,3 à j1 (67 % < 4), 2,7 à j2
(70 % < 4) et 1,8 à j3 (82 % < 4). Au total, 97 % des patients n’ont pas
eu de transfusion (93 % sur la même période l’année précédente,
p < 0,05), 31 % des patients sont rentrés à domicile contre 24 % en
2012. Nous avons déploré un hématome profond du mollet chez
un patient décoagulé au long cours qui a pu être traité médicalement. La DMS moyenne a été de 5 jours contre 6 en 2012 (p < 0,05).
À 2 mois, 96 % des patients marchaient sans CB à l’intérieur et à
l’extérieur. Aucune infection n’a été notée. Aucun patient n’a été
réopéré. Au sein du personnel soignant, 96 % des personnes interrogées étaient satisfaites ou très satisfaites par la mise en place de
ce nouveau protocole et 96 % avaient le sentiment que les patients
en éprouvaient un bénéfice. 97,1 % des patients ont estimé que les
soins correspondaient à leurs attentes.
Conclusion
Ces premiers résultats semblent très encourageants.
L’autonomie des patients est retrouvée plus rapidement avec une
qualité de soin et de soulagement de la douleur optimisée. Ces
résultats n’ont pu être obtenus qu’avec la mise en place d’un protocole global, médical et paramédical, de prise en charge du patient.
Domaine médecine et sport, service d’orthopédie, hôpital
Roger-Salengro, CHRU de Lille, 59037 Lille, France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Arnould)
Introduction La reconstruction biomécanique de l’articulation
coxo-fémorale apparaît comme l’un des critères principaux de
réussite après implantation d’une arthroplastie de hanche. Le but
de cette étude était d’évaluer la restauration de ces paramètres biomécaniques après implantation d’un re-surfaçage de hanche (RTH)
par une analyse TDM de la position des implants en comparaison
au côté controlatéral sain.
Matériel
Il s’agissait d’une étude prospective comportant
75 patients (29 femmes, 46 hommes) d’âge moyen de 52,2 ans
(22–67), ayant bénéficié de la pose unilatérale d’implants de RTH
avec une hanche controlatérale saine. Les patients ont bénéficié d’un suivi clinique (amplitudes articulaires et scores Oxford,
PMAHarris, Devane, UCLA). Un scanner spiralé du bassin, auquel
s’ajoutait une coupe au niveau des condyles fémoraux, était réalisé.
Méthodes
L’analyse TDM à l’aide du logiciel d’imagerie OSIRIX
permettant des reconstructions 3D MPR, a consisté en la mesure
des principaux paramètres coxométriques sur la hanche opérée et
saine controlatérale, selon différents plans (classique, anatomique,
fonctionnel et plan de référence pelvien antérieur de Lewinnek).
Résultats
Tous les paramètres cliniques étaient améliorés de
manière significative au recul moyen de 1,9 ans. La taille moyenne
de la cupule acétabulaire et de l’implant fémoral était respectivement de 57,3 mm (52–66) et 51,4 mm (46–60). Le diamètre
moyen de la cupule implantée était plus grand de 4,2 mm par rapport au diamètre du cotyle osseux natif. Les résultats de mesure
de l’inégalité résiduelle de longueur des membres inférieurs indiquaient une très faible variabilité de modification (moins de 3 mm).
L’offset fémoral était très légèrement diminué de façon non significative après implantation (moins de 2 mm). Il était constaté un
respect de l’antéversion du col fémoral avec une différence de
moins de 2◦ . L’implant fémoral était positionné en valgus relatif
de 5,4◦ par rapport à l’axe du col fémoral. La cupule acétabulaire était antéversée en moyenne de 24,8◦ avec une inclinaison
moyenne de 44,1◦ . L’antéversion de la cupule semblait plus importante que l’antéversion anatomique du cotyle osseux natif (24,8◦
contre 19,1◦ ). Le sacrifice osseux radiaire imposé par l’implantation
d’une cupule de re-surfaçage apparaît faible par rapport au cotyle
osseux sain (2,1 mm).
Conclusion
Notre étude (dont le point fort est l’analyse tomodensitométrique à la différence de celles de la littérature), montre que
La reconstruction biomécanique des paramètres coxo-fémoraux est
préservée avec un re-surfaçage de hanche (offset fémoral, longueur
des membres inférieurs). De plus, une technique chirurgicale rigoureuse permet d’observer un sacrifice acétabulaire très économe.
245
Jeudi 13 novembre 2014 08 h 00–10 h 00, salle 352
Hanche – Modérateurs : Philippe Laffargue (Lille),
Jacques Tabutin (Cannes)
244
Évaluation tomodensitométrique de
la reconstruction biomécanique
coxo-fémorale après implantation
d’un re-surfaçage de hanche
Alexandre Arnould ∗ , Florian Boureau , Henri Migaud ,
Gilles Pasquier , Anthony Deny , Julien Girard
Le resurfaçage de hanche – à propos
d’une série prospective de 502 cas
Julien Girard
Médecine du sport, orthopédie, hôpital Roger-Salengro, CHRU Lille, 2,
avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille, France
Adresse e-mail : j girard [email protected]
Introduction Le ré-surfaçage de hanche se pose en alternative
d’une prothèse conventionnelle pour une population ciblée de
patients jeunes et actifs. Ses avantages prennent alors toute leur
place en terme de reprise d’activités sportives, de préservation du
capital osseux, d’absence d’instabilité. . . En 2014, plusieurs controverses persistent cependant sur cette technique. Nous avons ainsi
G Model
ARTICLE IN PRESS
voulu présenter au travers de cette série prospective les résultats à
moyen terme d’implants de ré-surfaçage de hanche.
Matériel et méthode Il s’agit d’une série prospective continue
mono-opérateur et mono-implant de ré-surfaçage de hanche. Elle
portait sur 481 patients (502 ré-surfaçages) revus au recul minimal de 18 mois. Les patients [146 femmes (14 cas bilatéraux) et
335 hommes (42 bilatéraux)] étaient âges en moyenne de 53,7 ans
(16,5–68).
Résultats Le recul moyen était de 3,9 ans (1,5–4,9). Les scores
fonctionnels étaient tous significativement améliorés – score de
PMA passant de 10,5 en préopératoire (5–16) à 17,5 (11–18) au
recul + score HHS de 31,5 (22–78) à 97 (50–100). Les amplitudes
articulaires globales augmentaient de 127,5◦ à 240◦ et la flexion de
81◦ à 121◦ . Le diamètre médian des implants était de 50 mm pour
le fémur et de 56 mm pour la cupule. L’inclinaison de la cupule
était de 45,5◦ (35–62) et l’angle SSA de 144◦ (112-171). Les taux
moyens de cobalt et de chrome préopératoires étaient respectivement de 0,25 microg/L (0,01–3,6) et de 0,68 microg/L (0,01–4,4)
Au recul, ils étaient respectivement de 0,86/microg/L (0,1–5,7) et
1,28 microg/L (0,1–5,5). Aucune luxation ou fracture du col n’a été
déplorée. Trois reprises aseptiques (0,6 %) avec dépose d’implants
ont été effectuées – 2 pour collapsus de la tête fémorale et une pour
bascule de cupule. Deux infections secondaires (0,4 %) ont nécessités une reprise en un temps avec dépose des implants. Une ablation
d’ossifications (0,2 %, Brooker 4) a été effectuée. En prenant comme
critères une reprise aseptique ou une reprise quelqu’en soit la cause,
les taux de survie étaient respectivement de 99,3 % et 99 % au dernier recul.
Discussion et conclusion En respectant des indications ciblées et
une position optimisée des implants, le ré-surfaçage de hanche
permet d’obtenir des résultats fonctionnels excellents. Les taux
de survie apparaissent également très élevés et se comparent très
favorablement aux implants traditionnels. Étant donné les avantages du concept, notamment en termes de préservation osseuse
et d’absence d’instabilité, le ré-surfaçage de hanche se pose en
alternative séduisante aux prothèses de hanche.
246
Étude prospective continue
comparant les résultats fonctionnels
et les taux de révision entre
re-surfaçage de la hanche et prothèse
totale de hanche
Régis Pailhe ∗ , Nicolas Reina , Étienne Cavaignac , Philippe Chiron
CHU Toulouse, hôpital Riquet, 31059 Toulouse, France
Adresse e-mail : [email protected] (R. Pailhe)
Il existe un besoin d’études prospectives indépendantes sur les
implants de re-surfaçage. Le but de cette étude observationnelle
propective était de comparer les résultats fonctionnels et les taux
de révision des re-surfaçages de la hanche (HRA) à ceux des arthroplasties totales de hanche (THA) et de présenter les résultats
préliminaires à 2 ans. Les patients inclus ont été recrutés de façon
prospective continue dans le projet HIP PPR par un seul chirurgien
(PC) entre janvier 2007 et janvier 2010. Les patients ont été évalués
avec le score de Harris (HHS), le score de Postel-Merle d’Aubigné
(MDA) et le score de Devane. Le point de sortie des courbes de survie
était la ré-intervention quelle que soit la cause. À un suivi moyen
de 38,6 mois, il y avait un total de 142 patients avec HRA (groupe 1)
(100 Durom y et 42 Birmingham Hip Resurfacingy) et 278 patients
avec THA (groupe 2). Les résultats ont montré significativement un
plus grand gain de HHS, de MDA et Devane pour les re-surfaçages
de hanche. Toutefois, compte tenu de toutes les complications, le
75
taux était significativement plus élevée dans le groupe 1 6,34 % vs
1,79 % dans le groupe 2 (p < 0,0001). Dans le groupe 1, nous avons
observé 6 complications qui ne concernaient que les hommes ayant
des implants Duromy. Le suivi de cette cohorte est toujours en cours
et permettra de fournir plus d’informations sur l’évolution de ces
résultats dans le temps.
247
La première expérience des PTH avec
la tige courte Profemur Preserve® et
col modulaire chez les patients jeunes
et actifs
Rudolf Pardubsky ∗ , Andrew Sprowson , Konstantinos Sarantos ,
Pedro Foguet
51, Gunton Avenue CV3 3AF Coventry, Royaume-Uni
Adresse e-mail : [email protected] (R. Pardubsky)
Introduction Considérant que la population des patients jeunes et
actifs qui ont besoin de l’arthroplastie totale de hanche augmente,
les implants de préservation de l’os sont considérés comme une
option raisonnable car les patients de ce groupe sont plus susceptibles de subir une chirurgie de révision à long terme.
Matériel d’étude Nous avons rétrospectivement évalué cliniquement et radiologiquement 91 patients (96 PTH’s), qui ont subi une
arthroplastie de la hanche avec une tige femoral courte Profemur
Preserve sans ciment et col modulair (Wright Medical) à notre hôpital entre 2012–2013. Protocole de rééducation renforcé a été utilisé.
Le score Oxford, UCLA, EuroQol et le score GenHealth ont été examinés en préopératoire et à 1 an après l’opération. L’évaluation
radiologique postopératoire ainsi que 1 an après l’opération ont
également été réalisés.
Résultats
Il y avait 62,7 % des femmes et 37,3 % d’hommes. L’âge
moyen était de 52,9 ans (22–70). Cliniquement la plupart des
patients étaient sans douleur avec une importante amélioration
dans les scores de la hanche, néanmoins radiologiquement nous
avons trouvé un pourcentage significatif du liséré clair principalement à l’extrémité distale de la tige.
Discussion
Bien que les scores de hanche des patients dans notre
groupe et leur qualité de vie un an après l’opération semblent très
bons, des préoccupations sont soulevées en ce qui concerne la stabilité primaire des tiges courtes et le résultat potentiel à long terme.
Conclusion
Plus de suivi est nécessaire pour voir si ces patients
développeront un décèlement précoce ou d’autres complications.
La comparaison avec un groupe de contrôle est également nécessaire pour voir s’il y a une différence statistiquement significative
entre ces deux groupes.
248
Prothèse totale de hanche à double
mobilité chez des sujets de moins de
50 ans – survie à 20 ans de recul
Brice Viard ∗ , Rémi Philippot , Thomas Neri , Frédéric Farizon
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU de
Saint-Étienne, avenue Albert-Raimond, 42270 Saint-Priest-En-Jarez,
France
Adresse e-mail : [email protected] (B. Viard)
G Model
76
ARTICLE IN PRESS
Introduction
La prothèse totale de hanche (PTH) du sujet jeune
est de prévalence moins élevé que chez le sujet âgé mais présente des sollicitations plus importantes en termes d’amplitude et
d’usure. L’utilisation de la double mobilité a démontré ses avantages indéniables vis-à-vis du risque de luxation et son utilisation
est aujourd’hui reconnue en première intention comme en chirurgie de reprise chez le sujet de plus de 60 ans. Le but de notre étude
est l’analyse de la survie à 20 ans de recul de 55 PTH chez des sujets
âgés de moins de 50 ans au moment de l’implantation.
Matériel et méthode Nous avons analysé de manière rétrospective
une série monocentrique, homogène et continue de 55 PTH chez
48 patients d’âge moyen 40 ans (23–50 ans) opérés entre 1994 et
1996 au recul moyen de 19 ans. La technique chirurgicale et les
implants sont toujours les mêmes (cupule double mobilité NOVAEy
(SERF) de première génération, une tête Cr–Co 22,2 mm et des tiges
vissés PROFILy). Un score PMA et Harris, ainsi qu’une radiographie
de contrôle sont réalisés au dernier recul.
Résultat Sur une série initiale de 60 patients, on dénombre 1
décès et 11 perdus de vue. Au dernier recul, sur les 55 PTH
exploitables, on retrouve 14 reprises pour descellement aseptique
acétabulaire, 3 pour descellements fémoraux ou bipolaire, 9 luxations intra-prothétique et 1 sepsis. On ne retrouve aucune luxation
de PTH précoce ou tardive. Les scores fonctionnels s’échelonnent
de moyen à très bon chez les patients non repris.
En prenant pour définition de l’échec la reprise chirurgicale toutes
causes confondues, la survie actuarielle est de 51 % à 20 ans de recul
pour les PTH à double mobilité de 1ère génération.
Discussion et conclusion Le taux de survie des PTH double mobilité chez les sujets de moins de 50 ans avec un recul aussi important
est grevé par un nombre important de luxation intra-prothétique
et de descellement aseptique. Ces nombreux éléments péjoratifs
s’expliquent par des défauts de conception de ces cupules double
mobilité de première génération, aujourd’hui connu et amélioré un revêtement de la cupule alumine monocouche non adapté, un
polyéthylène de mauvaise qualité, une configuration défavorable
du col, trop large avec une surface non poly-brillante. Cette série
confirme l’excellente stabilité de la prothèse à double mobilité qui,
associé à la correction des défauts de conception peut être intéressante chez une population de sujets jeunes, sportifs, ayant de fortes
exigences en terme de mobilité.
249
The prognosis of total hip replacement
in patients younger than 55 years of
age. Results of 28,480 primary
replacements from the Nordic
Arthroplasty Register Association
Søren Overgaard ∗ , Alma B. Pedersen , Frank Mehnert ,
Leif I. Havelin , Ove Furnes , Peter Herberts , Johan Kärrholm ,
Göran Garellick
Department of Orthopaedic Surgery and Clinical Institute, Odense
University Hospital, Odense, Denmark
Adresse e-mail : [email protected] (S. Overgaard)
Introduction
The aim of this study was to evaluate the patient
and surgery related risk factors for revision following primary THR
in patients younger than 55 years of age using the large populationbased NARA dataset.
Materials and methods Through the Nordic Arthroplasty Register
Association (NARA) dataset we identified all primary THRs due to
osteoarthritis in patients younger than 55 years of age performed in
four Nordic countries from 1995–2011 (n = 28,480). We estimated
overall risk for revision due to any reason, due to aseptic loosening,
and risk for any revision within 2 years. We used Cox regression
analyses to calculated crude and adjusted Hazard ratio as a relative
risk (RR) and 95% confidence interval (CI) in order to study patient
and surgery related risk factors for revision.
Results
Overall revision risk following primary THR due to any
cause was 7.9% (2240 out of 28,480 primary THR), whereas the
revision risk due to aseptic loosening was 4.2% (1192 out of 28,480
primary THR). No difference in any revision risk regarding sex and
age was evident, but female had lower risk of revision due to aseptic
loosening (RR = 0.86, 95% CI: 0.76–0.76). Uncemented implant had
reduced risk for overall revision due to aseptic loosening (RR = 0.52,
95% CI: 0.45–0.59), whereas hybrid implants had higher risk for
overall any revision compared with cemented technique (RR = 1.28,
95% CI: 1.13–1.45). However, overall differences were only observed during the period 1997-2003. Sex and age subgroup analyses
reviled, that uncemented implants also had higher risk of any revision among females older than 45 years, whereas hybrid implants
had particularly high risk for any revision among males older than
45 years.
Conclusion
Our large population-based study provides evidence
that age, sex and calendar year of surgery were not risk factors
for either overall any revision or revision due to aseptic loosening.
In general, hybrid implant had higher risk for any revision, whereas uncemented implant had lower risk of revision due to aseptic
loosening. However, the risk estimates for fixation technique were
dependent on calendar year of surgery, as well as on age and gender.
250
Analyse quantifiée de la station
debout en fonction des trois
principales voies d’abord de la hanche
Stéphane Van Driessche ∗ , Julien Beldame , Lucas Martinez ,
Fabien Billuart , Patrice Guiffault , Claude Weisang ,
Jean Matsoukis
Clinique de Montargis, 45200 Montargis, France
Adresse e-mail : [email protected] (S. Van Driessche)
La chirurgie mini-invasive anatomique de la hanche connaît actuellement un succès grandissant. Les principaux avantages de cette
chirurgie sont fonctionnels et s’observent uniquement à court
terme. Il n’existe pas d’étude ayant comparée o l’équilibre O postural des patients opérés d’une prothèse totale de la hanche selon les
trois voies d’abord les plus pratiquées. Dans ce contexte, l’objectif
de l’étude est d’évaluer les effets produits par le choix de la
voie d’abord sur l’équilibre o postural O en appui bipodal après
l’implantation d’une PTH.
Au total, 145 sujets volontaires divisés en
5 groupes ont participés à l’étude (2 Groupes témoins comportant 100 sujets asymptomatiques – 50 sujets dont la tranche
d’âge est comprise entre 20 et 30 ans50 sujets dont la tranche
d’âge est comprise entre 55 et 80 ans et 3 groupes expérimentaux comportant 45 sujets – 15 sujets voie antérieure, 15 sujets
voie postérieure et 15 sujets voie antéro-latérale mini-invasive).
L’échantillon constituant les 3 groupes expérimentaux ont étés
opérés par 3 chirurgiens expérimentés dans l’arthroplastie de
hanche, pratiquant chacun une voie d’abord différente. Chaque
sujet à été évalué sur une plate-forme de force AMTI AccuGaity
en appui bipodal selon deux conditions – yeux ouverts et yeux fermés. De plus, tous les sujets opérés ont répondu à un questionnaire
fonctionnel (WOMAC) et ont réalisés les tests entre j45 et j60.
Résultats
Aucune différence significative n’est retrouvée entre
les trois voies d’abord au niveau du score de WOMAC préopératoire (&#961 + =0,335 NS). Yeux ouverts – L’analyse statistique
G Model
ARTICLE IN PRESS
a montré des différences significatives entre les groupes pour
la Vmoy (&#961 + =0,003* ) et la longueur (&#961 + = 0,003* ). Les
sujets opérés par VALMI et par VA ont une longueur significativement plus grande (&#961 + =0,05* pour VA et &#961 + =0,03*
pour VdR) par rapport aux sujets témoins ainsi qu’une Vmoy du
centre de pression plus élevée que ces derniers (&#961 + =0,05*
pour VA et &#961 + =0,03* pour VdR). Pour les sujets opérés par
VP, il n’existe pas de différence significative par rapport aux
groupes témoins. Yeux fermés – L’analyse statistique a mis en
évidence des différences significatives entre les groupes pour la
Vmoy (&#961 + =0,003* ), la longueur (&#961 + = 0,003* ) et l’ellipse
(&#961 + =0,010* ). La voie postérieure est la seule à ne pas présenter
de différence statistiquement significative par rapport aux groupes
témoins.
Discussion La VP est la voie d’abord qui présente les paramètres
posturaux qui sont les plus proches des sujets témoins. Les groupes
VA et VALMI ce distinguent statistiquement des groupes témoins.
Les auteurs pensent que les muscles TFL et sartorius ont un rôle
proprioceptif important et peuvent êtres lésés lors de la mise en
place des écarteurs pour les VA et VALMI.
251
Récupération rapide après prothèse
totale de hanche par voie antérieure.
Protocole et résultats précoces à
propos de 127 cas
Laurent Jacquot ∗ , Julien Chouteau , Jean-Charles Rollier
Clinique d’Argonay, 74370 Argonay, France
Adresse e-mail : [email protected] (L. Jacquot)
Introduction
Alors que les résultats à moyen et long termes des
prothèses totales de hanches sont actuellement excellents, les progrès actuels se portent vers la récupération rapide postopératoire.
Nous rapportons les résultats précoces d’une série continue prospective de 127 patients ayant bénéficié d’un protocole de gestion
spécifique periopératoire.
Matériel et méthode Au total, 127 patients ont été opérés de
façon consécutive entre octobre 2013 et mars 2014 d’une prothèse
totale de hanche. Le protocole a consisté en une préparation préopératoire des patients en termes d’éducation et de préparation
anesthésique. Tous les patients ont été opérés par voie antéroexterne mini-invasive sur table orthopédique avec un implant sans
ciment (CORAILy-PINNACLEy). Le cell saver n’a jamais été utilisé
en peropératoire. Une injection intra-articulaire et dans les parties
molles a été réalisée en fin d’intervention (Naropéïne–Adrénaline).
Aucun drainage n’a été utilisé. Les patients ont été levés 3 h
après l’intervention. Nous avons évalué la douleur pendant
l’hospitalisation, le nombre de transfusions, la durée moyenne de
séjour ainsi que le nombre de complications. Les patients ont tous
été revus au 3ème mois postopératoire avec évaluation du score de
Harris et d’Oxford.
Résultats
La durée moyenne d’hospitalisation a été de 4,1 jours
(2 à 8), de 3,2 jours pour les patients rentrant à domicile et de
5,4 jours pour les patients partant en SSR. Soixante-cinq pour cent
des patients sont rentrés à domicile et 35 % sont partis en SSR, essentiellement de catégorie Charnley C L’EVA Maximal moyen a été de
2,1 à j1, de 2 à j2 et 1,9 à j3. Aucune transfusion n’a été réalisée.
Quatre-vingt-cinq pour cent des patients ont pu être levés à j0, 96 %
des patients étaient autonomes à j2, marchant avec deux cannes et
ayant fait les escaliers. Les complications ont été représentées par
un sepsis précoce (lavage), une inégalité de longueur postopératoire (changement de col). Le score de Harris moyen à 3 mois était
de 89 100.
77
Conclusion
Nous présentons un protocole global périopératoire
de récupération rapide permettant d’optimiser la prise en charge
pré et postopératoire autour d’une prothèse totale de hanche. Les
résultats de cette série continue prospective sont très encourageants avec un progrès significatif par rapport à une prise en charge
classique, avec un taux de complications équivalent à une hospitalisation conventionnelle.
252
Évaluation musculaire clinique et IRM
après abord mini-invasif
antéro-latéral pour arthroplastie
totale de hanche
Simon Mouchel ∗ , Jordan Mouton , Azad Melconian ,
Jean Matsoukis , Franck Dujardin , Patrice Guiffault
29, avenue Pierre-Mendés, 76290 Montivilliers, France
Adresse e-mail : [email protected] (S. Mouchel)
L’absence de section musculaire lors d’un abord antéro-latéral
mini-invasif ne garantit pas l’absence de lésion musculo-nerveuse
infra-clinique, dépistable à l’IRM. Le but de cette étude était
l’évaluation objective du respect du capital musculaire du moyen
fessier et du tenseur du fascia lata, par une étude clinique et IRM, à
3 et 12 mois postopératoire, comparativement au côté non opéré.
L’étude prospective, mono-opérateur, incluait une série continue
de 26 patients opérés entre le 01 04–06 12 2011. Le suivi comportait
un bilan clinique (score de Harris et PMA, recherche d’une boiterie
de Trendelenburg, caractéristiques de l’appui monopodal, mesure
de la force d’abduction active de hanche au dynamomètre) ainsi
qu’une IRM de bassin, à 3 et 12 mois postopératoire. Les 2 imageries
analysaient la trophicité musculaire, la dégénérescence graisseuse
du MF et du TFL et l’existence d’un oedème de dénervation du TFL.
L’analyse des scores cliniques confirmait la récupération fonctionnelle rapide, dès 3 mois – PMA médian (M3–M12) = 17 18 [11–18].
Une amélioration significative du score de Harris était retrouvée entre 3 et 12 mois (Harris médian M3–M12 = 93,5 [61–100]
98 [65–100], p = 0,047). La mesure dynamométrique de la force
d’abduction des 2 hanches était significativement meilleure du côté
non opéré au 3e mois (p = 0,038) sans différence retrouvée entre les
2 hanches à 12 mois. Cette différence de force avait peu de traduction clinique – 92 % des patients présentaient un appui monopodal
stable et symétrique et 1 seul patient gardait une boiterie de Trendelenburg à 12 mois. L’influence de la voie d’abord sur l’apparition
de la dégénérescence graisseuse du MF, était limitée à son 1 3 antérieur (M3, p = 0,005 + M12, p = 0,048) et de manière peu importante
(côté opéré M3 – grade 0 1 2 3 4 = 35 % 42 % 19 % 0 % 4 % + côté non
opéré M12 – grade 1 2 3 4 = 19 % 4 % 0 % 0 %NS). À 3 mois, la dégénérescence graisseuse du TFL présentait significativement moins
de grade 1 et plus de grade 2 du côté opéré (grade 1 opéré non
opéré – 23 % 62 %, p = 0,011 + grade 2 opéré non opéré – 50 % 15 %,
p = 0,017). À 12 mois, il persistait moins de grade 1 dans le TFL opéré
(grade 1 opéré non opéré - 27 % 58 %, p = 0,048), aucune influence de
la voie d’abord n’était retrouvée pour les autres grades. L’existence
de lésions de dénervation était confirmée dans 21 % des cas, à 12
mois. Aucune influence de la voie d’abord sur la trophicité musculaire du MF et du TFL n’était retrouvée à 12 mois. Cette étude
confirme objectivement la faible agression tissulaire générée par la
voie d’abord.
G Model
78
ARTICLE IN PRESS
253
Effet de l’éducation préopératoire et
de la chirurgie mini-invasive dans la
prothèse totale de hanche – résultat
d’un essai randomisé à 4 bras
David Biau ∗ , Laurent Vastel , Raphaël Porcher , Antoine Babinet ,
Alexandra Roren , Sylvie Chevret , Nadia Rosencher ,
Serge Poiraudeau , Philippe Anract
Hôpital Cochin, 75000 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (D. Biau)
Introduction
Nous avons réalisé un essai randomisé avec double
randomisation pour évaluer l’effet de l’éducation préopératoire
et de la chirurgie mini-invasive sur le délai d’obtention d’un état
d’indépendance complète.
Matériel Il s’agit d’une étude monocentrique randomisée (PHRC
2005) de 209 patients. Les patients ayant une coxarthrose primaire
ou ostéonécrose, âgé de 40 à 90 ans, avec un IMC < 30 et en attente
d’une arthroplastie par PTH étaient inclus.
Méthode Les patients inclus étaient randomisés une première
fois quelques semaines avant la chirurgie en éducation (Educ+
n = 106+ apprentissage spécifique des transferts et de la mobilisation postopératoire) ou contrôle (Ctl+ n = 103) + le matin de
la chirurgie ces patients étaient randomisés en chirurgie miniinvasive (Mini+ n = 101+ incision < 10 cm) et standard (Std+ n = 96+
incision > 14 cm). La voie d’abord était la voie de Ganz pour tous.
Le critère de jugement principal était le délai d’obtention d’un
état d’indépendance totale – transfert couché-assis, transfert assisdebout, marche sur 30 mètres, et montée et descente des escaliers
sans aide physique ou verbale. La mesure de l’état d’indépendance
était faite par des évaluateurs indépendants en insu des deux randomisations.
Résultats
Onze pour cent des patients ont eu un élargissement de l’incision dans le groupe mini contre 1 % dans le groupe
standard (p = 0,0054). À j5, 62 % (54 %–69 %) des patients avait
atteint un état d’indépendance totale+, il n’y avait pas d’effet statistiquement significatif de l’éducation préopératoire (HR – 1,1+
IC 95 % – 0,76–1,5+ p = 0,77) ni de la technique mini-invasive
(HR – 1,00+ IC 95 % – 0,73–1,4+ p = 0,96). Le volume total de saignement était de 244 ml (Q1–Q3 – 0–486) dans le groupe Mini et de
415 ml (Q1–Q3 – 207–666) dans le groupe Std (p = 0,0012) + la dose
de morphine nécessaire à la titration en salle de réveil était de 7 mg
(Q1–Q3 – 2–10) dans le groupe Mini et de 10 mg (Q1–Q3 – 5–10)
dans le groupe Std (p = 0,035).
Discussion Nos résultats viennent s’ajouter aux études précédentes confirmant l’effet marginal des mini-abords. Nous ajoutons
que l’association éducation et mini-abord a-t-elle aussi peu d’effet
sur la récupération précoce.
Conclusion L’éducation préopératoire et la technique miniinvasive ne diminuent pas significativement le délai d’obtention
d’un état d’indépendance totale. En revanche, la technique miniinvasive permettait de réduire la consommation nécessaire en
morphine et le volume total de saignement de manière significative.
254
Prothèse totale de hanche en
ambulatoire. Description du protocole
et résultats précoces
Pomme Jouffroy ∗ , Eric Dromzee , Frédéric Lancrin
Hôpital Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris,
France
∗
Adresse e-mail : [email protected] (P. Jouffroy)
Chaque année en France environ 130 000 prothèses totales de
hanche sont implantées en première intention. La durée moyenne
de séjour est de l’ordre d’une semaine. La tendance actuelle en chirurgie est de raccourcir cette durée d’hospitalisation, et notamment
grâce au développement de la chirurgie ambulatoire. Il n’existe
pas actuellement de publication sur la faisabilité d’arthroplastie
totale de hanche en chirurgie ambulatoire ni sur ses résultats Nous
présentons notre protocole de réalisation des prothèses totales de
hanche en hôpital de jour avec ses résultats précoces chez les 10
premiers patients opérés. Il s’agit d’une étude prospective menée de
janvier 2013 à juin 2014 et incluant 10 patients. La prise en charge
en ambulatoire a été proposée aux patients à la consultation. Le
protocole en 15 points leur a été remis lors de cette consultation en
leur demandant de le lire attentivement avec leur entourage afin de
donner un accord différé. L’anesthésiste a donné son accord sur la
faisabilité. Les patients ont participé à une réunion préopératoire
avec les différents intervenants. Le patient, tout comme l’équipe
médicale, pouvait à tout moment renoncer à la procédure et revenir à une hospitalisation conventionnelle. Tous les patients ont été
opérés par le même chirurgien senior, spécialisé dans la chirurgie
de la hanche et selon la même technique. La prothèse a été posée
par voie antérieure sur table orthopédique avec un cotyle impacté
et une tige fémorale scellée. Une infiltration des muscles à la ropivacaïne a été réalisée en fin d’intervention. Un redon récupérateur mis
en place a permis la ré-transfusion des pertes postopératoires des 3
premières heures. Les deux premiers levers avec l’aide d’un kinésithérapeute ont été réalisés avant la sortie. À son retour à domicile,
le patient a bénéficié d’une prise en charge par l’hospitalisation à
domicile avec passage quotidien d’une infirmière et d’un kinésithérapeute pendant 10 jours. La douleur postopératoire a été bien
contrôlée avec une EVA moyenne de 2,5 10. Le saignement global per- et postopératoire a été l’obstacle qui nous a fait reculer
et garder certains patients entre 1 et 3 nuits. Les premiers résultats de cette étude préliminaire restent mitigés. Seule la moitié des
patients a vraiment bénéficié de l’ambulatoire. Une étude des coûts
relatifs est en cours. En tout état de cause nous nous orientons plus
vers une hospitalisation courte d’une nuit qui nous semble plus
adaptée.
255
Prothèse totale de hanche en
ambulatoire – série prospective sur 21
cas
Grégory Biette ∗ , Michel Sallaberry , Alain Paris , Joëlle Ruel ,
Yves Catonne
15, rue Jules-Balasque, 64100 Bayonne, France
Adresse e-mail : [email protected] (G. Biette)
Introduction L’objectif de cette étude était de montrer qu’une
prothèse totale de hanche peut être réalisée en ambulatoire et que
la procédure est sûre et reproductible.
Matériel d’étude Nous avons suivi de façon prospective 21
patients, 11 femmes et 10 hommes, âgés de 26 à 74 ans (âge moyen
de 55 ans) opérés de façon consécutive par un seul opérateur. Tous
les patients étaient classés ASA I ou II.
Méthodes
Les patients ont tous subi un jeun restreint pour les
liquides (2 heures) et entraient dans le cadre d’un chemin clinique
qui leur avait été expliqué. Les benzodiazépines étaient exclues
de la pré-médication. Toutes les prothèses ont été posée par voie
antérieure de type Hueter. Les patients bénéficiaient d’une analgésie multi-modale débutant en préopératoire par un dispositif
G Model
ARTICLE IN PRESS
transdermique, poursuivie en peropératoire par une infiltration
locale d’analgésiant et complétée en postopératoire par un relais
per os précoce. Aucun drainage n’était mis en place. Une mobilisation précoce par kinésithérapeute était ensuite effectuée en deux
temps séparés par la prise d’une collation et la déperfusion. Le
retour au domicile se faisait en voiture particulière après contrôle
clinique, biologique et radiologique. De la rééducation et des soins
infirmiers étaient prescrits. Les patients étaient rappelés à j1, j2, j7,
j15 puis revus à j21 et 3 mois. L’évaluation clinique était réalisée
avec le Harris Hip Score.
Résultats Sur 21 patients, un seul a dû rester hospitalisé du fait
de pertes sanguines excessives en peropératoire. Aucune complication (sepsis, luxation, fracture, évènement tromboembolique)
n’est à déplorer. Il n’y a eu aucune ré-admission dans les 3 mois.
Tous les patients ont été très satisfaits de la prise en charge et se
sont sentis en sécurité à domicile. L’observance des différentes
consignes a diminué avec le temps.
Discussion et conclusion La comparaison avec les études étrangères est difficile car le terme ambulatoire n’a pas la même
définition en France et dans les pays anglo-saxons. Mais il existe
une tendance très nette à la réduction des durées de séjours et
au retour à domicile pour des raisons de coûts pour la société. En
France, ce type d’étude n’était pas facilité par l’existence de bornes
basses. Les résultats confirmés par d’autres études qui vont être
facilitées par la suppression récente de la borne basse.
Traumatologie – Modérateurs : Robert Beya (La
Rochelle), Thierry Favier (Manosque)
257
Épidémiologie des fractures fémorales
sur ostéosynthèse. Étude prospective
de 18 mois
Matthieu Ehlinger ∗ , David Bahlau , Philippe Adam ,
David Brinkert , Benoit Schenck , Antonio Di Marco ,
François Bonnomet
1, avenue Molière, 67098 Strasbourg, France
Adresse e-mail : [email protected] (M.
Ehlinger)
Introduction
Il est admis que les fractures fémorales sur implants
sont en augmentation constante compte tenu du vieillissement de
la population, de l’augmentation des fractures fémorales et des
arthroplasties. Le patient type, défini en 2005 lors du symposium
de la SOFCOT sur les fractures péri-prothétiques, était une femme
âgée de plus de 75 ans, porteuse d’une PTH. Nous avons voulu
actualiser et préciser les caractéristiques des fractures sur implant
d’ostéosynthèse ainsi que leur fréquence.
Matériel et méthode L’ensemble des fractures fémorales sur
ostéosynthèse a été colligé sur une période prospective de 18 mois.
Outre les données épidémiologiques classiques étaient notés le
niveau d’autonomie (Parker, Devane), le lieu de vie et de dépendance (Katz). Le type d’implant, de fracture, son niveau, le délai
entre la pose de l’implant et la fracture, l’état du scellement des
prothèses étaient relevés.
Résultats La série comportait 30 patients (27F, 3H) d’âge moyen
80,4 ans (42–98) dont 20 habitaient à domicile. Le score moyen de
Parker était de 3,7, le score de Devane moyen de 1,8 et le score de
79
Katz moyen de 3,8. Il s’agissait de 1,3 % (30–2284) des admissions
en urgence. Sur la même période 80 fractures sur prothèses ont
été admises (3,5 % des admissions). Il s’agissait de – 21 clous, 3 vissages cervicaux, 3 plaques fémorales, 3 vis-plaque à compression.
Trois fois une PTG était impliquée (1 vissage, 1 plaque fémorale, 1
vis-plaque à compression). Les patients les plus vieux (88,6 ans)
étaient ceux portant une vis-plaque à compression et les plus
jeunes (74 ans) ceux avec une plaque fémorale. Le délai le plus court
(0,7 ans) était observé pour les vissages fémoraux et le délai le plus
long (8 ans) étaient observé pour les vis-plaque. La fracture était
située 17 (56 %) fois au tiers distal et était 11 fois spiroïdes (37 %).
Vingt-trois fois (77 %), elle était située sur l’implant.
Le patient type présentant une fracture fémorale sur une ostéosynthèse est une femme de plus de
80 ans, présentant une fracture du fémur distal, spiroïde, à distance d’un enclouage, vivant à domicile, modestement autonome
et peu active. Il s’agit à notre connaissance du premier rapport
épidémiologique des fractures fémorales sur ostéosynthèse. Ces
fractures sont rares mais correspondent à 27,3 % (30–110) des fractures fémorales sur implant. Le chirurgien traumatologue doit être
prêt à les prendre en charge et avoir conscience de cette fréquence.
258
Évaluation de la reproductibilité de la
stéréoradiographie basse dose pour la
mesure de la torsion fémorale après
fracture diaphysaire enclouée
Jérémie Knafo ∗ , Thomas Thelen , Damien Verdier ,
Clément Tournier , Julien Pallaro , Bertrand Dunet , Thierry Fabre
CHU Bordeaux, Orthopédie, 33000 Bordeaux, France
Adresse e-mail : [email protected] (J. Knafo)
Introduction Le cal vicieux rotatoire est une complication classique des fractures de la diaphyse fémorale enclouée. Plusieurs
méthodes existent pour le diagnostic et la planification préopératoire, aucune n’étant idéale en terme de fiabilité, irradiation,
accessibilité. Une nouvelle technique, la stéréoradiographie basse
dose (LDX – EOSy, Biospace) peut réaliser cette mesure. Le but
de cette étude est d’apprécier sa reproductibilité intraet
inter-observateur pour la mesure de la torsion fémorale après
ostéosynthèse centromédullaire de fracture diaphysaire.
Matériel d’étude Quarante-cinq patients ayant eu une fracture
fémorale enclouée ont passé une LDX. Les modélisations 3D de
chaque fémur (sains et fracturés) ont été réalisées à l’aide du logiciel SterEOSy (Biospace) par trois observateurs (deux internes de
chirurgie orthopédique, dont un familier du logiciel SterEOS + et un
radiologue senior spécialisé en imagerie ostéo-articulaire, novice
dans l’utilisation de SterEOS◦ ), en aveugle, à un mois minimum
d’intervalle pour les deux séries de mesure du premier observateur. La méthode graphique de Bland et Altman a été utilisée pour
l’analyse statistique, avec une variabilité limite fixée arbitrairement
à ± 5◦ .
Résultats
Trente-huit patients présentaient un examen exploitable (12 femmes, 26 hommes, âge moyen 34,7 ans [18–82],
soit 39 fémurs fracturés – 18 à droite – et 37 fémurs sains). Neuf
patients avaient bénéficié de l’ablation du matériel. Pour l’analyse
intra-observateur de la mesure d’antéversion des fémurs fracturés, les résultats (avec intervalle de confiance à 95 %) sont
une moyenne des différences M = –1,659◦ , une limite de concordance supérieure LCS = 12,977◦ [8,868 + 17,086], une limite
de concordance inférieure LCI = –16,295◦ [–20,404 ± 12,186].
Pour l’analyse extra-observateur sur fémurs fracturés, les
résultats du couple d’observateurs A et B sont M = –0,865◦ ,
G Model
80
ARTICLE IN PRESS
LCS = 16,744◦ [11,8 + 21,688],
LCI = –18,475◦ [–23,419 ± 13,531],
pour B et C – M = 0,108, LCS = 13,532 [9,763 + 17,301], LCI = –13,316
[–17,085 ± 9,547], et pour A et C – M = 0,758, LCS = 19,355
[14,134 + 24,576], LCI = –17,839 [–23,06 ± 12,618].
Discussion La qualité modeste des images natives (position du
patient, définition de l’image), la faible expérience des observateurs
peuvent expliquer ces mauvais résultats, en dehors des limites du
système EOS-SterEOS. Récemment le logiciel a évolué, pour une
modélisation 3D plus performante selon les concepteurs.
Conclusion Les résultats de cette étude montrent l’absence de
reproductibilité de la LDX pour la mesure de la torsion fémorale après enclouage de fracture de la diaphyse fémorale, idem
pour les fémurs sains. L’évolution du système mérite des études
complémentaires afin de ré-évaluer ses performances dans cette
indication.
259
Peut-on actuellement
ostéosynthétiser efficacement les
fractures du fémur distal quelque soit
le moment de la chirurgie? Expérience
d’un centre universitaire spécialisé
Marie Le Baron ∗ , Dominique Poitout , Jean-Noël Argenson ,
Xavier Flecher
Hôpital Nord, chemin des Bourrely, 13015 Marseille, France
Adresse e-mail : [email protected] (M. Le Baron)
Introduction
Un des objectifs d’un o trauma center O est d’assurer
une qualité de prise charge équivalente quelque soit le moment de
la prise en charge du traumatisé. Le traitement chirurgical moderne
des fractures du fémur distal nécessite des moyens humains et techniques de plus en plus exigeants afin de garantir un résultat optimal.
Ces moyens peuvent ne pas être toujours réunis, en particulier la
nuit et le week-end. L’objectif de ce travail était de comparer les
résultats et le taux de complications après prise en charge des fractures du fémur distal dans un Trauma Center Universitaire selon
les horaires de la prise en charge chirurgicale (en journée ou la
nuit le week-end), en émettant l’hypothèse que les moyens mis à
disposition permettaient d’obtenir le même résultat.
Matériel et méthode Au total, 94 patients (59 femmes 35 hommes,
âge moyen 61,1 ans [15–96]) avec 97 fractures ont été inclus rétrospectivement entre le 1er janvier 2000 et le 31 mai 2012. Les
fractures étaient classées selon l’AO (type A = 25, type B = 16, type
C = 56). Quatorze fractures (14,4 %) étaient ouvertes. Trente patients
(30,9 %) étaient polytraumatisés. Treize fractures (13,4 %) ont été
fixées par enclouage, 71 (73,2 %) par plaque, 8 par vissage simple, 1
fixateur externe, 2 PTG et 2 traitements orthopédiques. Les complications (infection, pseudarthrose, cals vicieux, échecs de fixation)
ont été recherchées. Ont été exclus les fractures pathologiques,
péri-prothétiques, de l’enfant et un recul inférieur à 1 an.
Résultats
Quatre-vingt cinq fractures (87,6 %) ont consolidé au
délai moyen de 14,4 semaines (8–45). Les complications sont des
infections (4,1 %), des pseudarthroses (6,2 %), des cals vicieux (2,1 %)
et des échecs de fixation (4,1 %). Ces taux sont similaires quelque
soit le type de fracture, de traitement et l’ouverture cutanée.
L’analyse multivariée a montré que le type et le taux de complications était identiques que les patients aient été pris en charge le
jour ou la nuit le week-end.
Conclusion
Les résultats radiocliniques et les taux de complications retrouvés sont comparables à ceux de la littérature, mais
l’influence du moment du traitement n’avait à notre connaissance
jamais été étudié. Notre hypothèse qui était que pour un traitement chirurgical techniquement exigeant, il n’y avait actuellement
pas de différence en terme de résultats radio-cliniques à la suite
du traitement de ces fractures de façon immédiate (en urgence) ou
différée dans un Trauma Centre hospitalo-universitaire est vérifiée.
Cette étude devrait être étendue à d’autres types fracturaires et ou
réalisée dans des centres traumatologiques de niveau 2 ou 3 afin de
confirmer l’intérêt des o Trauma center O de niveau 1 dans la prise
en charge des fractures des membres.
260
Lésions multi-ligamentaires aiguës du
genou – un moins bon pronostic en
cas de lésions du plan postéro-latéral
Philippe Boisrenoult ∗ , Philippe Tessier , Nicolas Tardy ,
Philippe Beaufils , Nicolas Pujol
Hopital de Versailles, 177, rue de Versailles, 78150 Le Chesnay, France
Adresse e-mail : [email protected] (P. Boisrenoult)
Introduction Le pronostic inférieur des lésions multiligamentaires aiguë postéro-latérales du genou n’est actuellement
pas démontré. Le but de ce travail rétrospectif était de comparer les résultats de deux séries de lésions multi-ligamentaires
traités selon les mêmes principes, mais différant par le caractère
postéro-médial ou postéro-latéral des lésions périphériques.
Matériel et méthode Le groupe 1 (lésions postéro-médiales)
comportait 23 lésions (17 bicroisés) et le groupe 2 (lésions postérolatérales) – 16 lésions bicroisés. L’intervention était réalisée en
moyenne à 16 jours (10–30). Dans les deux groupes, le ligament
croisé postérieur était traité par un tuteur de cicatrisation (LARSy)
et les lésions du ligament croisé antérieur par plastie autologue.
Dans le groupe 1, les lésions périphériques ont été 11 fois réparées
et 12 fois reconstruites + dans le groupe 2, toutes ont été reconstruites par une plastie anatomique autologue. L’évaluation au recul,
comportait les scores de Lysholm, et IKDC, une laximétrie frontale
radiographique et un pangonogramme en charge bipodal et unipodal. Le recul moyen était de 75 mois (24–144) (groupe 1) versus
25,4 mois (7–60) (groupe 2).
Résultats
Quatre complications ont été notée uniquement dans
le groupe 1 (1 infection et 3 raideurs nécessitant 1 mobilisation
et 2 arthrolyses arthroscopiques). Au dernier recul, les scores de
Lysholm et IKDC moyens étaient de 89,6 et 81,6 points (groupe
1) versus 79 et 59,5 points (groupe 2). Les cotations IKDC comportaient – 12B, 3C, 1D (groupe 1) versus 7B, 8C et 1D (groupe 2).
L’arc de mobilité moyen était respectivement de 131◦ (110–150◦ )
(côté opéré) contre 146◦ (130–150◦ ) (côté sain) dans le groupe 1
versus 123◦ (90–140◦ ) contre 139◦ (135–150◦ ) dans le groupe 2.
La laxité différentielle moyenne était de 1,5 mm de valgus (groupe
1), versus de 2 mm de varus (groupe 2). Dans le groupe 2, la rotation externe moyenne (dial test à 30 et 90◦ ) était diminuée de 6◦ .
Huit patients présentaient une arthrose radiologique discrète ou
modérée (groupe 1). Une asymétrie au pangonogramme en appui
unipodal (varus asymétrique moyen +1◦ ) n’existait que dans le
groupe 2.
Conclusions
Notre stratégie protocolisée de traitement en un
temps des lésions multi-ligamentaires aiguë du genou est efficace quelque soit les lésions initiales. Néanmoins, l’existence d’une
lésion du plan postéro-latéral est associée à un pronostic plus défavorable en termes de mobilité et de score fonctionnel qu’en cas de
lésions postéro-médiales.
G Model
ARTICLE IN PRESS
261
Performance diagnostique du GNRB
selon la force exercée dans les
ruptures totales du LCA
Shahnaz Klouche ∗ , Nicolas Lefevre , Serge Herman ,
Antoine Gerometta , Stéphane Cascua , Yoann Bohu
85, boulevard Pasteur, 75015 Paris, France
Adresse e-mail : klouche [email protected] (S. Klouche)
Résumé
Introduction
Lors d’une rupture du ligament croisé antérieur
(LCA) du genou, la quantification de la translation tibiale antérieure est un outil d’aide à la décision aussi bien lors de la prise en
charge initiale du patient que lors du suivi. Les mesures réalisées par
l’arthromètre GNRBy sont fiables et reproductibles. Un vérin exerce
sur la partie haute du mollet une poussée de 0 à 250 N. Cependant, appliquer une force de 250 N peut s’avérer impossible chez un
patient hyperalgique voir délétère lors du suivi d’un patient opéré.
L’objectif de l’étude était de comparer la performance diagnostique
des différentes forces habituellement exercées.
Patients et méthodes Une étude prospective comparative a été
menée en 2012. Un groupe incluait l’ensemble des patients masculins âgés de 15 à 21 ans, sportifs, opérés d’une rupture complète
du LCA par trois chirurgiens. Le groupe contrôle comprenait les
footballeurs masculins d’un centre de formation de la Fédération
française de football, âgés de 15 à 19 ans, sans antécédent de lésions
ligamentaires, cartilagineuses ou méniscales des genoux. La laxité
antérieure des deux genoux a été mesurée avec le système GNRBy
par un même opérateur expérimenté, en exerçant des forces de 89,
134, 200 et 250 N. Le critère principal de jugement était l’intérêt
diagnostic de chaque force évaluée par l’aire sous la courbe (AUC),
de oNulO (AUC < 0,5) à oParfaitO (AUC = 1). Les critères secondaires
de jugement étaient la sensibilité (Se) et la spécificité (Sp) avec les
courbes ROC, la proportion de sujets bien classés (P) et les rapports
de vraisemblance positif (LR+) et négatif (LR–).
Résultats
L’étude a inclus 118 hommes – 64 opérés, âge moyen
18,1A2,3 ans, essentiellement footballeurs (39 64) ou rugbyman
(16 64) et 54 sujets sains, âgés en moyenne de 17,3A1,5 ans. La
mesure à 250 N n’a pas été possible chez 3 patients hyperalgiques.
La laxité différentielle moyenne était significativement plus élevée
chez les opérés que les sujets sains quelque soit la force exercée
(p < 0,00001). Le test était oTrès informatifO pour l’ensemble des
forces (0,9 < AUC < 1). L’analyse des AUC a permis d’établir un
ordre décroissant de performance – 200 N (0,97 [0,94–1]) > 134 N
(0,97 [0,93–0,99]) > 250 N (0,96 [0,93–0,99]) > 89 N (0,95
[0,90–0,99]). L’intérêt des examens était important (LR + >10
et LR– < 0,1). À 89N – seuil = 1 mm, Se = 92,2 %, Sp = 88,9 %, P = 90,7 %.
À 134N – seuil = 1,5 mm, Se = 92,2 %, Sp = 96,3 %, P = 94,1 %.
À 200N – seuil = 1,9 mm, Se = 92,2 %, Sp = 98,1 %, P = 94,9 %. À
250N – seuil = 2,1 mm, Se = 90,6 %, Sp = 98,1 %, P = 94,1 %.
Conclusion Le GNRB à 200 N a montré une performance suffisante
dans le diagnostic des ruptures complètes du LCA. Appliquer une
force de 250 N n’est pas utile.
262
Étude rétrospective de 34
méniscectomies sur lésion en anse de
seau avec un recul d’au moins 20 ans
Matthias Vautrin ∗ , Claude Schwartz
Langallerie, 7, 01003 Lauzanne, Suisse
Adresse e-mail : [email protected] (M. Vautrin)
81
Introduction Lors de rupture méniscale dite en anse de seau, une
méniscectomie partielle est, le plus souvent, réalisée par arthroscopie. Les résultats pour cette rupture isolée d’un ménisque, sans
atteinte associée du cartilage ou d’un ligament, sont excellents dans
presque tous les cas à court terme – disparition des douleurs et des
éventuels blocages, reprise possible de toutes les activités sportives. Nous avons voulu faire une étude rétrospective pour évaluer
l’évolution d’une méniscectomie partielle (ansectomie) à très long
terme.
Matériel et méthode Entre mars 1990 et avril 1994, un opérateur
senior a réalisé 34 méniscectomies chez 34 patients (29 hommes
et 5 femmes) âgés en moyenne de 31,7 ans (16–52 ans). La lésion
méniscale en anse de seau était d’origine traumatique sur un genou
vierge de toute atteinte cartilagineuse et ligamentaire. Le résultat
fonctionnel a été évalué grâce au score IKDC subjectif et la cotation
ARPEGE. Ces 2 scores ont été obtenus par questionnaire téléphonique en mars 2014 avec un recul moyen de 22,7 ans (20–24 ans). La
plupart des patients ont pu être revus et ont bénéficié d’un examen
clinique avec évaluation de l’indice algo-fonctionnel de Lequesne
et d’une évaluation radiologique (genou de face en schuss selon la
classification d’Ahlbäck) et d’une téléradiographie en charge.
Résultats
Avec une moyenne de 85,8, le score IKDC permet de
constater que 29 patients ont repris une activité physique postopératoire comparable à celle pratiquée avant la lésion. Le niveau
d’activité sportive pratiqué régulièrement après un recul moyen
de 22,7 ans est le même que celui en postopératoire immédiat ou
au niveau juste inférieur chez 85,3 % des patients. Selon la cotation ARPEGE, 48,5 % des patients ont un résultat global excellent
et 38,2 % un résultat global bon à long terme. Avec un indice de
Lequesne moyen de 2,38 (1–13), la gonarthrose clinique est encore
minime après un long recul post-meniscectomie. Néanmoins cet
indice est plus défavorable lorsqu’il s’agit d’une meniscectomie
externe. 50 % des patients présentent une arthrose fémoro-tibiale
interne radiologique.
Discussion
Le résultat fonctionnel après méniscectomie partielle
d’une anse de seau, dans notre étude, montre des résultats comparables à ceux retrouvés dans la littérature. La moitié des patients
revus à long terme présentent des arthroses de répercussion clinique variable mais le plus souvent faible ou modérée et dont
l’intensité est modulée par l’axe du membre inférieur.
263
Résultats radiocliniques des fractures
déplacées des épines tibiales
antérieures fixées par laçage
Jérémy Besse ∗ , François Bonnomet , Philippe Adam ,
Michel Rahme , Matthieu Ehlinger
CCOM, 67400 Illkirch-Graffenstaden, France
Adresse e-mail : [email protected] (J. Besse)
Les fractures des épines tibiales sont rares, notamment chez
l’adulte. Dans la littérature, les fractures déplacées sont considérées
comme une indication de traitement chirurgical.
Objectif
Le but de cette étude est d’évaluer le traitement chirurgical par une mini-arthrotomie des fractures aiguës des épines
tibiales, par du fil résorbable en compensant la déformation plastique première du LCA en hypercorrigeant la fracture.
Méthode
Entre mai 2006 et octobre 2010, 9 patients ont été
traités par cette technique chirurgicale. En postopératoire, une
mobilisation complète du genou ainsi qu’une marche avec un appui
total étaient autorisées. L’examen clinique au dernier recul comportait les amplitudes articulaires, l’existence ou non d’un test de
Lachmann positif ou un pivot-shift rotatoire. Les scores de Lysholm
G Model
82
ARTICLE IN PRESS
et IKDC objectif ont été renseignés. Enfin une évaluation radiologique au dernier recul a été effectuée selon Ahlback.
Résultats Le recul moyen était de 16 mois (de 3–48 mois). Tous
les patients étaient capables de retourner à leur niveau d’activité
ainsi qu’à leur niveau sportif préopératoire. Au dernier recul, tous
les patients avaient des amplitudes articulaires complètes, un test
de Lachmann et un pivot-shift négatif. Le score de Lysholm moyen
était de 94,3 (91–100). Le score objectif IKDC était normal (coté A)
pour les 8 patients revus. La consolidation a été considérée comme
acquise pour toutes les fractures.
Conclusion Cette technique chirurgicale par mini-arthrotomie
utilisant du fil résorbable montre des résultats satisfaisants, confirmant notre hypothèse. Cette technique est simple et ne cause pas
de lésions sur la zone d’insertion du ligament croisé antérieur. Nous
recommandons l’utilisation de cette technique pour le traitement
des fractures des épines tibiales.
264
Un substitut osseux injectable de 2e
génération est-il plus efficace que les
substituts classiques dans les
fractures du plateau tibial de type
Schatzker type VI ? Résultats d’une
série prospective contrôlée-appariée
de 40 cas
Matthieu Ollivier ∗ , Sébastien Parratte , Xavier Flecher ,
Jean-Noel Argenson
IML service du PR Argensoon, boulevard Sainte-Marguerite, 13009
Marseille, France
Adresse e-mail : [email protected] (M. Ollivier)
Les fractures complexes du plateau tibial produisent des dépressions de surfaces articulaires, et une greffe o augmentant la stabilité
de l’ostéosynthèse O est recommandée. Un substitut osseux injectable de 2e génération avec des propriétés biomécaniques (module
d’élasticité deux fois supérieur à l’os spongieux) et de résorption
lente semblait intéressant dans cette indication. Notre hypothèse
était que les résultats obtenus avec substitut phosphocalcique
résorbable de 2e génération dans les fractures Schatzker VI du tibia
seraient supérieurs à ceux obtenus avec les substituts d’hydroxiapatites classiques. Entre 2009 et 2012, 40 patients opérés pour
une fracture des plateaux tibiaux Schatzker type VI ont été inclus
prospectivement. Les patients étaient appariés sur l’âge (±3 ans)
et le sexe. En fonction de la technique utilisée nous avons défini
2 groupes : groupe témoin (T) patients opérés en utilisant un
comblement avec une hydroxi-apatite classique et l’autre utilisant le substitut phosphocalcique 2e génération (groupe cas – C).
Vingt paires de patients ont été inclues dans notre série, 6 paires
de femmes et 14 paires d’hommes, d’âge moyen 41 ± 7,8 (25–52),
IMC moyen 24,6 ± 3,8 (17–31), le délai moyen de suivi était
de 17 ± 7 mois (12–34). Les critères de jugement étaient : (1)
l’efficacité – taux de consolidation et de reprise des activités professionnelles et sportives à 6 mois et 1 an, le KOOS aux différentes
dates d’évaluations, l’affaissement secondaire des plateaux tibiaux
(mesurée sur TDM) ; (2) la sécurité – existence de complications
postopératoires majeures (embolie graisseuse, sepsis, ciment intraarticulaire)
Résultats Le délai consolidation moyen était de 5 ± 1 mois (3–7).
Il n’existait pas de différence significative en termes de taux de
consolidation, de reprise du travail ou des activités sportives entre
les deux groupes à 6 mois ou un an. La mobilité était significativement supérieure dans le groupe C (110 vs 128◦ , p = 0,001). Le
KOOS était significativement supérieur pour les scores symptômes
(p = 0,04), ADL (p = 0,021) pour le groupe C mais sans différence
pour les items sport et QOL. L’affaissement secondaire de la réduction était significativement plus important dans le groupe T par
rapport au groupe C avec respectivement un affaissement moyen
au dernier recul pour le plateau tibial externe de 1,8 ± 2 mm
contre 0,257 ± 0,24 (p < 0,01), et pour le plateau tibial interne de
2,02 ± 1,7 mm contre 0,20 ± 0,3 mm (p < 0,01).
Le taux de complications étaient comparables dans les 2 groupes.
Les résultats de cette étude semblent indiquer que l’augmentation
au substitut osseux de 2ème génération permet d’obtenir une
meilleure mobilité postopératoire et une meilleure stabilité de la
réduction* .
265
Intérêt du fixateur hybride dans la
prise en charge des fractures de
l’extrémité proximale du tibia
Schatzker V et VI
Jean-Baptiste Gross ∗ , Jean-Manuel Poircuitte , Arnaud Nespola ,
Manuela Barla , Michael Mangin , Henry Coudane ,
Laurent Galois , Didier Mainard
Hôpital Central, service COT, 29, avenue de Lattre-de-Tassigny,
54000 Nancy, France
Adresse e-mail : [email protected] (J.-B. Gross)
Introduction Les fractures de l‘extrémité proximale du tibia
représentent 1 % des fractures de l’adulte. Parmi ces lésions, l’entité
la plus sévère, décrite comme les fractures complexes Schatzker
V et VI représente une menace pour la structure et la fonction
du genou. Leur traitement est difficile et source de complications fréquentes. Si l’ostéosynthèse par plaques reste le traitement
de référence pour de nombreux auteurs, le taux d’infections en
résultant, difficilement acceptable, nous a fait préférer le fixateur
hybride. Les objectifs de ce travail étaient d’étudier les résultats
radiographiques et fonctionnels, ainsi que le taux de complications
obtenus par cette technique et de les comparer avec ceux obtenus
dans la littérature avec une ostéosynthèse par une ou deux plaques.
Cette étude rétrospective inclut 40 patients.
Nous avons étudié les complications, la qualité de la réduction, la
perte de réduction et la consolidation en cal vicieux par des critères
radiographiques proches de ceux de Barei, les scores fonctionnels
IKS, de Lysholm et de Rasmussen au dernier recul ainsi que les facteurs influençant le résultat fonctionnel et les avons comparés aux
séries utilisant des plaques.
Résultats
Nous avons observé 2,5 % d’infections profondes. Nous
avons obtenu un taux de consolidation de 80 %, une réduction
satisfaisante dans 70 % des cas et 52 % de cal vicieux. Le score IKS
moyen était de 73,74 points, celui de Rasmussen de 22,85 et celui
de Lysholm de 75,53. Les facteurs influençant significativement le
résultat fonctionnel étaient – l’âge, la réduction au dernier recul,
l’axe mécanique et la laxité antéro-postérieure.
Discussion
Malgré un taux de réductions satisfaisantes inférieur aux autres séries, en rapport avec les critères retenus, nous
obtenons des résultats fonctionnels quasi identiques. Le taux
d’infections profondes de notre série est très en deçà de celui des
séries par plaques dans la littérature, ce qui représente le premier
avantage, les autres étant – diminution du temps opératoire, du saignement, du délai d’hospitalisation, correction d’axe simple. Enfin
cette technique permet de se trouver dans les meilleures conditions
lors d’une reprise par PTG puisqu’elle ne laisse pas de cicatrices
cutanées ni d’empreinte osseuse.
Conclusion
Le fixateur hybride est une méthode d’ostéosynthèse
fiable, permettant des résultats fonctionnels satisfaisants, tout en
G Model
ARTICLE IN PRESS
diminuant le risque d’infection, sans gêner une arthroplastie en cas
d’évolution défavorable.
266
Enclouage centromédullaire
verrouillé dans les fractures
diaphysaires ouvertes par arme à feu
en pratique civile – résultats
anatomiques et fonctionnels
Anani Abalo ∗ , Yaovi Dellanh , Messanvi Akpoto , Atsi Walla ,
Assang Dossim
CHU Sylvanus Olympio 07BP 13607 Lomé, Togo
Adresse e-mail : [email protected] (A. Abalo)
Introduction
La prise en charge des fractures diaphysaires
ouvertes par arme à feu pose un problème thérapeutique. Nous
avons opté pour une ostéosynthèse par enclouage centromédullaire verrouillé (ECMV) en un temps après débridement parage et
lavage, pour le traitement de ces lésions dans notre service. Nous
rapportons les résultats de cette méthode.
Matériel et méthode Nous avons revu de façon rétrospective,
entre 2007 et 2012, tous les cas de fractures diaphysaires ouvertes
par arme à feu, qui ont été traitées par un ECMV en un temps, après
débridement parage et lavage. Il y avait 33 patients (29 hommes et
4 femmes) d’une moyenne d’âge de 26 ans. Il s’agissait de fracture
ouverte type II (20 cas) IIIa (12 cas) ou IIIa (1 cas).
Résultats Six cas d’infections du site opératoire (5 superficielles
et 1 profonde) ont été notés. Au dernier recul, il persistait 1 cas
d’ostéites. Trente deux fractures ont consolidé dont 30 en premières
intention sans ré-intervention. Dans un cas, nous avons eu recours
à l’amputation. Vingt neuf patients sur 32 ont retrouvé une fonction
normale.
Discussion Les fractures ouvertes par arme à feu en pratique civile
sont causées par des armes à feu de faible vélocité. Elles sont de ce
fait différentes des fractures balistiques militaires dont la prise est
différente. Nous pensons que notre attitude thérapeutique n’aurait
pas pu entraîner une sur-morbidité.
267
Traumatisme pluritissulaire de
jambe – place de la thérapie par
pression négative avec instillation en
urgence et reconstruction
ostéo-cutanée différée
Marion Arthozoul ∗ , Aymeric André , Jean-Louis Grolleau ,
Jean-Michel Laffosse , Pierre Delobel , Paul Bonnevialle ,
Gso Crioac
Service de chirurgie plastique, 1, avenue du Pr Jean-Poulhès TSA
50032, 31059 Toulouse, France
Adresse e-mail : [email protected] (M. Arthozoul)
Introduction
Même si une couverture en urgence est recommandée, le contrôle de la contamination bactérienne malgré le parage
initial et la gestion de l’éventuelle perte de substance ostéo-cutanée
rend complexe le traitement des fractures de jambe Gustillo IIIB et
IIIC. Notre hypothèse est que l’instauration d’une thérapie par pression négative avec instillation locale (TPN-IL) permet de l’optimiser
83
en adaptant l’excision selon l’évolution locale, en contrôlant mieux
une éventuelle infection et en planifiant la reconstruction.
Matériel et méthode Il s’agit d’une série prospective incluant
13 patients (7hommes 6femmes), d’âge moyen 50,8 ans (25–85)
présentant une fracture de jambe Gustillo IIIB (n = 11) et IIIC
(n = 2). Tous ont bénéficié du même traitement séquentiel associant
(1) parage large des tissus dévitalisés, stabilisation osseuse avec
comblement éventuel par du ciment et mise en place d’une TPN-IL,
(2) réfection des pansements au bloc opératoire 2 fois par semaine
avec documentation bactériologique systématique, (3) couverture
cutanée, reconstruction osseuse le cas échéant et synthèse définitive.
La perte de substance cutanée moyenne mesurait 54,5 cm2
(8–154 cm2 ). La couverture a été assurée par 6 lambeaux fasciocutanés (dont 3 libres), 7 lambeaux musculaires (3 libres). Cinq
fois, il existait un defect osseux circonférentiel moyenne de 4,3 cm
(0,5–10), nécessitant une reconstruction par 3 greffons corticospongieux iliaques et dans les 2 cas initialement comblés par du
ciment par 2 fibulas libres avec une autogreffe spongieuse de type
RIA. La fixation définitive a toujours été une ostéosynthèse interne
(plaque vissée). Au recul minimum de 1 an, nous avons analysé
la cicatrisation cutanée, la consolidation osseuse et le retour à la
marche.
Résultats
La cicatrisation cutanée a toujours été obtenue
d’emblée. Onze patients ont consolidé au recul médian de 6 mois
(3–9) sans intervention supplémentaire, avec reprise d’un appui
complet sans signe de récidive infectieuse. Un patient a présenté
une pseudarthrose aseptique en cours de traitement. Un patient a
été amputé pour récidive infectieuse précoce après la reconstruction.
Discussion et conclusion Actuellement la référence est une stratégie de o tout en un temps O. Le délai optimal de couverture
reste toutefois controversé car cette option assure difficilement un
contrôle optimal en cas d’inoculum bactérien initial massif ou après
un long délai de prise en charge entre le traumatisme et le parage.
Notre stratégie permet de différer le temps de reconstruction. Le
parage initial peut être complété et l’ostéite aiguë documentée.
La couverture cutanée et la reconstruction osseuse peuvent être
réalisées dans un environnement optimisé.
268
État nutritionnel des patients pris en
charge pour chirurgie secondaire de
sauvetage des membres
inférieurs – étude prospective
observationnelle à partir d’un centre
spécialisé
Jean-Charles Aurégan ∗ , Aurore Valenti , Thomas Letellier ,
Nasser Mebtouche , Stéphane Levante , Thierry Bégué
192A, rue de Vaugirard, 75015 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (J.-C. Aurégan)
Introduction Il a été démontré que la dénutrition est une situation
fréquente dans les agressions aiguës (polytraumatismes, brûlures
graves) mais aussi chroniques (pathologies cancéreuses) et qu’elle
est corrélée au résultat d’une chirurgie lourde. Ainsi, il nous semble
que l’étude de l’état nutritionnel avant une chirurgie secondaire de
sauvetage des membres serait une information importante avant
la prise en charge des patients.
Objectif
Notre objectif est d’évaluer l’état nutritionnel initial des
patients pris en charge pour une chirurgie secondaire de sauvetage
des membres.
G Model
84
ARTICLE IN PRESS
Matériel et méthode Nous avons réalisé une étude prospective observationnelle incluant tous les malades hospitalisés dans
une unité spécifique de chirurgie secondaire de sauvetage des
membres.
Méthode
Les données suivantes ont été recueillies – taille, poids,
indice de masse corporelle (IMC), évaluation des apports nutritionnels et marqueurs biochimiques de l’état nutritionnel (protéine
C-réactive, albumine, pré-albumine et transthyrétine). Les apports
nutritionnels per os ont été évalués par un recueil des ingesta sur
72 heures réalisé à l’aide d’une feuille de recueil standardisée. Le
diagnostic de dénutrition a été fait suivant les recommandations
Haute Autorité de santé 2003. Suite à l’évaluation de l’état nutritionnel du patient, 5 groupes différents ont été déterminés : groupe
1 : absence de dénutrition et ingesta couvrant les besoins estimés ;
groupe 2 : risque de dénutrition en lien avec des ingesta spontanés
inférieurs aux deux tiers des besoins estimés ; groupe 3 : dénutrition modérée avec des ingesta spontanés supérieurs aux deux tiers
des besoins estimés ; groupe 4 : dénutrition modérée avec ingesta
inférieurs aux deux tiers des besoins estimés ; groupe 5 : dénutrition sévère avec ingesta inférieurs au tiers des besoins estimés. En
fonction du groupe dans lequel le patient était inclus, l’intervention
nutritionnelle a été : groupe 1- suivi du poids une fois par semaine ;
groupes 2 et 3 : prise en charge nutritionnelle avec complémentation orale, ré-évaluation du poids et des paramètres biochimique
à 1 semaine. En l’absence d’amélioration des marqueurs de dénutrition à 2 semaines, le patient était basculé en groupe 4, groupe 4
et 5 : mise en place d’une nutrition parentérale, réévaluation du
poids et des paramètres biochimique à 1 semaine. En l’absence
d’amélioration des marqueurs de dénutrition à 2 semaines, les
apports de nutrition artificielle étaient augmentés.
Résultats La majorité des malades inclus avaient une dénutrition
modérée à sévère et les mesures nutritionnelles mises en place
améliorent les paramètres nutritionnels clinique et paracliniques.
Conclusion
La chirurgie secondaire de sauvetage des membres
est associée à des troubles nutritionnels fréquents et leur prise en
charge permet de corriger les paramètres cliniques et paracliniques.
Jeudi 13 novembre 2014 08 h 00–10 h 00,
Rachis – Modérateurs : Alexis Faline (Lyon), Pierre
Roussouly (Lyon)
270
Corrélation entre les différents
paramètres craniaux dans l’analyse du
regard horizontal avec radiographies
EOS
Emmanuelle Ferrero ∗ , Vincent Challier , Barthélemy Liabaud ,
Brice Ilharreborde , Jean-Marc Vital , Franck Schwab ,
Virginie Lafage
NYU HJD, 306 E 15th street 10003 New York, États-Unis
Adresse e-mail : [email protected] (E. Ferrero)
Introduction
Le maintien du regard horizontal est un élément
essentiel de la posture érigée. Dans la littérature, il est fréquemment
mesuré par le Chin Brow Vertical Angle (CBVA) mais sa mesure
est souvent difficile dans les radiographies sagittales du rachis. Les
objectifs de cette étude sont d’évaluer la corrélation ente le CBVA
et deux angles plus accessibles – la pente de la ligne de Francfort
(slope of the line of sight, SLS) et la pente de la ligne de McGregor
(McGS), ainsi que leurs corrélations avec l’Index d’Oswestry (ODI).
Méthodes
Dans cette étude rétrospective, les patients atteints
de pathologie rachidienne étaient inclus entre novembre 2012 et
2013. Tous bénéficiaient d’une radiographie EOS corps entier. Les
patients âgés de moins de 18 ans, atteints de scoliose neurologique, de fracture ou de tumeur étaient exclus. Les corrélations
entre CBVA, SLS et McGS étaient évaluées. En utilisant une régression quadratique entre ODI et CBVA, un intervalle de valeurs de
CBVA correspondant à une faible incapacité était établi. Par simple
régression, un intervalle de valeurs similaire a été établi pour SLS
et McGS.
Résultats
Au total, 435 patients ont été inclus (67 % de
femmes, d’âge moyen 57 ± 15 ans, indice de masse corporelle
moyen 27 ± 6 kg m2 ). Le CBVA était fortement corrélé à SLS
(r = 0,996, p < 0,001) et McGS (r = 0,862, p < 0,001). Une corrélation négative existait entre ODI et les 3 angles (CBVA – r = –0,232,
p = 0,022 + SLS – r = –0,228, p = 0,024 + McGS – r = –0,213, p = 0,036).
Après régressions, l’intervalle de valeurs de CBVA entre (–4,7◦ et
17,7◦ ) correspondait à une faible incapacité, entre –5,1◦ et 18,5◦
pour SLS, entre –5,7◦ et 14,3◦ pour McGS.
Discussion
Le CBVA est un paramètre essentiel de l’alignement
crânio-cervical, permettant d’évaluer le regard horizontal. Cette
étude a montré une forte corrélation entre CBVA, SLS et McGS de
façon interposable. Des intervalles de valeurs de ces 3 paramètres
correspondants à une faible incapacité fonctionnelle ont été définis. La reproductibilité de ces résultats chez les patients atteints de
grande déformation rachidienne reste à évaluer.
Conclusion
Dans le maintien de la posture érigée, l’analyse de
l’horizontalité du regard est essentielle. Le CBVA est un paramètre
crânien reconnu, le SLS et le McGS peuvent également être utilisés.
271
Alignement sagittal cervical dans les
scolioses idiopathiques traitées par
instrumentation postérieure et
cintrage in situ
Yann Philippe Charles ∗ , Gergi Sfeir , Erik André Sauleau ,
Jean-Paul Steib
Service de chirurgie du rachis, hôpitaux universitaires de Strasbourg,
1, 00006 Strasbourg, France
Adresse e-mail : [email protected] (Y.P. Charles)
Introduction La scoliose thoracique avec hypocyphose peut
engendrer une perte de lordose ou une cyphose cervicale. Des phénomènes de compensation positionnels plus complexes semblent
exister puisque le segment cervical mobile peut prendre une
forme sigmoïde. Le but de cette étude radiographique rétrospective était d’analyser différents types d’alignement sagittal, les
relations entre l’équilibre thoracolombaire et cervical et l’effet de
l’instrumentation postérieure chez l’adulte jeune.
Matériel et méthodes Les télécolonnes pré- et postopératoires de
52 patients ont été analysées à un recul moyen de 8 ans. Les mesures
de l’équilibre sagittal comportaient de - cyphose T4–T12, lordose
L1–S1, incidence pelvienne, version pelvienne, pente sacrée, SVA
C7 et SVA C2. Les lordoses cervicales étaient mesurées entre C2–C6,
C2–C4 et C4–C6.
Résultats
Cinq types d’alignement sagittal cervical ont été identifiés – en lordose, droit, en cyphose, sigmoïde avec lordose crâniale
et sigmoïde avec cyphose crâniale. Les paramètres spinopelviens et
l’équilibre thoracolombaire global sont restés inchangés en postopératoire. La lordose C2–C6 a augmenté de 6,4◦ en moyenne
(p < 0,0001). Vingt-sept sur 52 patients ont modifié leur type
G Model
ARTICLE IN PRESS
d’alignement cervical en postopératoire. La différence de SVA
C2–C7 a changé significativement dans ce sous-groupe (p = 0,0159).
La SVA a augmenté > 5 mm en antérieur ou postérieur en C2 chez
2127 patients (p = 0,0029) et en C7 chez 2527 patients (p < 0,0001).
Une corrélation existait entre la lordose lombaire et la cyphose thoracique (r = –0,4936 + p = 0,0001) et entre les lordoses cervicale et
lombaire (r = –0,3534 + p = 0,0051). Une corrélation entre la cyphose
thoracique et la lordose cervicale n’a pas été retrouvée.
Discussion et conclusion Des changements positionnels compensateurs ont été mesurés en C7 et C2 sous forme de translation
antérieure ou postérieure, ce qui entraîne différentes morphologies
radiographiques de profil du rachis cervical mobile. Le degré de lordose lombaire semble influencer la lordose cervicale. Ce paramètre
doit être pris en compte en préopératoire. La grande variabilité de
cyphose et la déformation tridimensionnelle en thoracique n’ont
pas permis de retrouver un mode d’influence direct sur alignement
cervical, bien que certains liens soient décrits.
272
Impact de l’alignement dynamique
cervical, du mouvement et du centre
de rotation sur la sévérité de la
myélopathie cervico-arthrosique
Vincent Challier ∗ , Emmanuelle Ferrero , Liu Shian ,
Virginie Lafage
306 E 15th street 10003 New York, États-Unis
Adresse e-mail : [email protected] (V. Challier)
Introduction
La sténose cervicale est une caractéristique de
la myélopathie cervico-arthrosique (MCA). Matsunaga a défini
les éléments de sténose comme étant statiques et dynamiques.
L’hypothèse principale de cette étude est l’association de la MCA et
de l’instabilité dynamique. Une nouvelle méthode d’analyse dynamique de la MCA est également proposée.
Matériel et méthode Analyse post-hoc d’une base de données
prospective multicentrique de patients atteints de MCA. Les critères d’inclusion étaient les suivants – MCA symptomatique, âge
supérieur à 18 ans, radiographies préopératoires en flexion et en
extension, scores de qualité de vie (SQV) (mJOA, NDI, SF-36) et
classification Nurick. Les corrélations entre SQV et paramètres
dynamiques (cône dynamique relatif à C7, centre de rotation,
amplitude), focaux (listhésis intervertébral, nombre de niveaux
cyphosés) et régionaux (lordose cervicale C2–C7) ont été analysés
en préopératoire (test de Pearson pour les variables continues, test
de Spearman pour les variables ordinales).
Résultats 110 patients satisfaisaient aux critères d’inclusion.
L’âge moyen était de 57 ± 12 ans, avec 41 % de femmes (n = 46). Tandis que les SQV montraient une invalidité majeure, les paramètres
régionaux présentaient un défaut d’alignement sévère. Concernant
les paramètres régionaux, une corrélation significative entre une
augmentation de la lordose cervicale C2–C7 en flexion et un grade
Nurick élevé a été trouvée sans corrélation en extension. Les paramètres focaux tels que le listhésis de C7 et le nombre de niveaux
cyphosés étaient significativement corrélés à de mauvais SQV. La
réduction de l’aire du cône dynamique relatif à C7, un centre de
rotation postérieur, ainsi qu’une amplitude diminuée étaient corrélés à de mauvais SQV.
Discussion et conclusion L’analyse dynamique semble jouer un
rôle important dans la compréhension de la MCA. Les paramètres
dynamiques, focaux et régionaux étaient corrélés aux SQV. Cette
nouvelle méthode d’analyse dynamique démontre que la réduction
du mouvement semble associée à la sévérité clinique de la MCA, ce
qui peut avoir des conséquences sur le choix thérapeutique.
85
273
Analyse prospective à 4 ans de la
corrélation entre les résultats
fonctionnels et l’équilibre sagittal
dans les arthrodèses lombaires
courtes
Ahmed Benzakour ∗ , Cedric Maillot , Antoine Fourgeaux ,
Hugues Demezon , Stéphane Aunoble , Jean-Charles Le Huec
Place Amélie-Raba-Léon, unité Rachis 2, 6e étage, 33000 Bordeaux,
France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Benzakour)
Objetcifs
Déterminer la correction minimale de lordose lombaire
nécessaire pour obtenir un équilibre sagittal satisfaisant corrélé
avec un bon résultat fonctionnel.
Quarante-deux patients d’âge moyen
56,4 ans, opérés d’une arthrodèse lombaire courte (de 1 à 4) niveaux
avec un recul moyen de 4 ans (46 mois), 24 hommes et 18 femmes.
Tous les patients ont été évalués radiographiquement avec le système EOS (EOS Imaging, Paris, France) et avec son logiciel 3D
SterEOS en préopératoire et au dernier recul. La correction idéale
de lordose était évaluée selon l’abaque de Legaye, et les résultats
fonctionnels par le score d’Oswestry, une différence postop–préop
de 15 points permettait de définir deux groupes – bons résultats
(groupe 1) et mauvais résultats (groupe 2). Le test de student
pour comparer les deux groupes a été utilisé avec p < 0,05. Dans
chaque groupe, trois sous-groupes ont été identifiés en fonction de
la valeur de l’incidence pelvienne (IP), groupe A – IP < 45◦ , groupe
B – 45◦ < IP < 60◦ et groupe C – IP > 60◦ . Pour tous les patients nous
avons calculé le Sagittal Vertical Axis (SVA) et le Full Body Index
(FBI) [Le Huec, Eur Spine J 2011].
Résultats
Le groupe 1 a une IP moyenne de 56◦ , un gain
d’Oswestry de 29,6 points, une diminution du SVA de 5 mm, et
un FBI inchangé. L’analyse de la correction obtenue en fonction
des sous-groupes A, B et C, montre que la correction de la lordose
lombaire postop est augmentée en moyenne de 50 % vers la valeur
idéale théorique (A – 58,5 %, B – 47,6 %, C – 49 %). e groupe 2 a une
incidence moyenne de 66◦ , un gain d’Oswestry de 6,6 points, une
augmentation du SVA de 13 mm, et un FBI augmenté de 4,1◦ .
L’analyse de la correction obtenue en fonction des sous-groupes A, B
et C, montre que la correction de la lordose lombaire postopératoire
est augmentée seulement de 30 % vers la valeur idéale théorique
(A – 28,3 %, B – 37 %, C – 29 %).
Discussion
L’analyse des résultats fonctionnels démontre très
clairement que le rétablissement d’une lordose lombaire proche
de la valeur idéale théorique est très fortement corrélée à un bon
résultat clinique. Il faut obtenir un gain de lordose au moins égal à
la moitié de l’objectif théorique. Dans le cas contraire, pour un gain
inférieur ou égal à 30 % de la lordose idéale, le gain fonctionnel est
très faible.
Conclusion
Cette étude souligne l’importance du calcul préopératoire des paramètres sagittaux et des corrections à réaliser et au
contrôle peropératoire des corrections obtenues lors de la fixation
définitive de l’arthrodèse lombaire.
G Model
86
ARTICLE IN PRESS
274
Registre global
Maverick – l’arthroplastie lombaire
pour discopathie
symptomatique – résultats à 24 mois
d’une étude internationale
multicentrique prospective
observationnelle
Dominique Vardon ∗ , Richard Assaker , Karsten Ritter-lang ,
Stéphane Litrico , Stéphane Fuentes , Jean-Charles Le Huec
Clinique du Cours Dillon, rue de Gironis 45, 31300 Toulouse, France
Adresse e-mail : [email protected] (D. Vardon)
Introduction
Le remplacement d’un disque lombaire par une
prothèse totale de disque fait partie du traitement chirurgical
de lombalgie discogénique rebelle aux traitements conservateurs.
Nous présentons les résultats à 24 mois de la première étude internationale multicentrique prospective observationnelle concernant
la prothèse totale de disque lombaire Maverick (NCT01338493).
Matériel d’étude clinique Au total, 134 patients, présentant tous
une lombalgie avec ou sans radiculopathie rattachée à une discopathie dégénérative considérée comme l’origine des douleurs,
ont bénéficié de l’implantation d’une prothèse Maverick dans 11
centres internationaux. Cent-treize et 104 patients pouvaient participer à l’analyse à 12 et 24 mois.
Méthode L’indication, la procédure chirurgicale, le mode
d’évaluation et la fréquence de suivi ont été en accord avec les
pratiques habituelles de chaque centre avec une visite imposée à 6
mois, 1 année et 2 ans postopératoires. Nous rapportons l’évolution
de l’Oswestry Disability Index (ODI) ainsi que l’évolution des
Échelles Visuelles Analogiques (EVA) pour l’intensité des douleurs
lombaire et radiculaire, Qualité de vie (SF-36) et événements
indésirables (EI).
Résultats
La moyenne d’âge à la visite préopératoire était de
43 ans, avec 52 % de femmes. Le délai médian de prise en charge
médicale préopératoire est de 15 mois. trente et un pour cent des
patients ont des antécédents de chirurgies lombaires, 6 fois sur 10
au niveau implanté. L’ODI diminue significativement de 50,1 points
en préopératoire à 24,2, 21,3 et 20,3 points respectivement à 6, 12
et 24 mois postopératoires (p < 0,0001). L’EVA pour les lombalgies
baisse de 7,0 à 3,0, 2,9 et 2,8 points (p < 0,0001), l’EVA pour la radiculalgie diminue de 5,2 à 2,3, 2,4 et 2,8, SF-36 PCS augmente de 30,6
à 42,6, 45,0 et 45,5 respectivement à 6, 12 et 24 mois (p < 0,0001).
Trente-huit EI ont été rapportés (13 radiculalgies6 douleurs lombaires non-spécifiques, 18 EI divers, un patient ayant été explanté
à 15 mois pour un granulome).
Conclusion Cette étude prospective et observationnelle
démontre, à 24 mois de recul, une amélioration significative
des scores fonctionnels et douloureux chez les patients traités par
implantation d’une prothèse totale de disque pour des discopathies lombaires symptomatiques, avec un niveau de complications
acceptable. Cette étude est la première à démontrer l’efficacité de
ce dispositif dans une pratique courante au niveau international.
275
Élaboration d’un modèle porcin de
dégénérescence du disque
intervertébral induite par cryolésion
Charles-Henri Flouzat Lachaniette ∗ , Charlie Bouthors ,
Nicolas Jullien , Béatrice Laurent , Jérôme Allain , Hélène Rouard
CHU de Caen, service d’orthopédie, EA3952, bioingenierie cellulaire,
tissulaire et sanguine à visée thérapeutique, UPEC 94010 Créteil,
France
∗
Adresse e-mail : docteur.chfl@gmail.com (C.-H.F. Lachaniette)
Introduction La lombalgie est un symptôme très fréquent, touchant 10 % de la population chaque année. La dégénérescence du
disque intervertébral (DIV) est la première cause de lombalgie
chronique et elle a des conséquences économiques importantes
pour la société. La bio-ingénierie du DIV utilisant des cellules stromales mésenchymateuses (CSM) préorientées et injectées dans une
matrice tridimensionnelle constitue une alternative prometteuse
aux traitements conventionnels (arthrodèses et prothèses). Avant
tout essai clinique chez l’homme, ces thérapeutiques innovantes
doivent être validées sur des modèles animaux.
Objectifs
Valider un modèle préclinique porcin de dégénérescence du DIV induite par cryolésion et de le comparer aux autres
méthodes précédemment décrites dans la littérature.
Matériels et méthode
Six porcs domestiques ont été inclus dans
cette étude. Sous anesthésie générale, 3 DIV lombaires ont été lésés
de façon randomisée par 3 techniques différentes – (1) perforation
de l’annulus fibrosus + (2) lésion du plateau vertébral + (3) association d’une lésion du plateau vertébral et d’une cryolésion (2 cycles
de 2 minutes à –80◦ avec réchauffement pendant 1 minute). Les
disques adjacents ont servi de témoins. L’évaluation de la dégénérescence du DIV a été effectuée à 3 mois, après sacrifice, par des
analyses IRM et histologiques.
Résultats
À 3 mois, une diminution significative de la hauteur
discale a été constatée par rapport aux disques contrôles. La
diminution de hauteur discale était significativement plus importante après cryolésion comparativement aux autres méthodes.
L’IRM a mis en évidence une diminution significative de la taille
du nucleus pulposus par rapport à l’annulus fibrosus. Le score
d’histodégénérescence (0–15 points) était significativement plus
élevé dans les disques lésés que dans les disques contrôle traduisant
une dégénérescence accrue du DIV. Histologiquement, il existait
une raréfaction cellulaire, une diminution des protéoglycanes et
une augmentation des structures fibreuses (collagènes).
Discussion
Comparativement aux autres techniques décrites
dans la littérature, la cryolésion au travers d’une perforation du plateau vertébral permet d’obtenir une dégénérescence du DIV sans
léser l’annulus fibrosus, ce qui semble plus physiologique et qui
limite le risque de fuites après injection des CSM. Il permet de ne pas
utiliser d’enzymes protéolytiques pouvant perturber l’action des
CSM. Pour obtenir des résultats comparables, il convient d’effectuer
de multiples lésions du plateau vertébral avec risque de fracture.
Conclusion
Ce modèle porcin permet d’obtenir une dégénérescence du DIV. Il constitue une première étape indispensable avant
des essais de régénération du DIV lésé par bio-ingénierie cellulaire.
276
Impact of obesity on complications
and patient-reported outcomes in
adult spinal deformity surgery
Alex Soroceanu ∗ , Douglas Burton , Justin Smith ,
Christopher Shaffrey , Richard Hostin , Oheneba Boachie-Adjei ,
Gregory M. Mundis , Vedat Deviren , Thomas Errico ,
Franck Schwab , Chay Bess , Robert Hart , Virginie Lafage
5355, Russell, apt 301 B3K1W8 Halifax, Canada
Adresse e-mail : [email protected] (A. Soroceanu)
Background Adult spinal deformity (ASD) surgery is known for
its high complication rate. Obesity is known to be a risk factor for
increased complications in orthopedic procedures, but its specific
effect in adult spinal deformity (ASD) surgery is not well understood. This study looks at the impact of obesity on complications and
HRQOL in adult spinal deformity surgery.
G Model
ARTICLE IN PRESS
Methods Retrospective review of a multicenter prospective
database of operative ASD patients. Obesity was defined by a
BMI &#8805 + 30. Outcomes included complications (total, minor,
major, implant related, radiographic, infection, revision, and neurologic injury), blood loss (EBL), operative time, length of stay (LOS),
and patient reported questionnaires (ODI, SF-36, SRS). The impact
of obesity was studied using multivariate Poisson, linear, or logistic
regression modeling. Models accounted for confounders, as determined by univariate analysis and expert opinion.
Results In total, 395 patients were identified (284 non-obese,
112 obese), with 2-year follow up on 225 patients. Regression
models showed that obesity increased the risk of overall complications (IRR 1.28, P = 0.01), major complications (IRR 1.57, P = 0.005),
and wound infection (OR 4.74, P = 0.006). Absolute weight, but
not BMI, increased the incidence of implant-related complications (weight – IRR 1.12 per 10 kg increase in weight P = 0.05, BMI
P = 0.69) Obesity did not increase the number of minor complications (P = 0.33), radiographic complications (P = 0.75), neurologic
complications (P = 0.48) or need for revision surgery (P = 0.74).
Obesity was not significantly associated with OR time (P = 0.15),
LOS (P = 0.9) or EBL (P = 0.38). Both groups experienced significant
improvement over time, as measured on the ODI (P = 0.0001), SF-36
(P = 0.0001), and SRS (P = 0.0001). However, the overall improvement was less for obese patients (SRS P = 0.02, ODI P = 0.003, SF-36
P = 0.001). They also had a lower rate of improvement over time
(SRS P = 0.008, ODI P = 0.0001 SF-36 P = 0.0001).
Conclusions This study reveals that obese patients have an
increased risk of complications following ASD correction. Despite
increased complications, obese patients do benefit from ASD surgery, however their improvement in HRQOL is less than that of
non-obese patients.
277
The effect of antifibrinolytic therapy
on complications, blood product
utilization, and fusion in adult spinal
deformity
Alex Soroceanu ∗ , Thomas Errico , Justin Smith ,
Christopher Shaffrey , Christopher Ames , Douglas Burton ,
Shay Bess , Gupta Munish , Vedat Deviren , Frank Schwab ,
Virginie Lafage
5355, Russell, apt 301 B3K1W8 Halifax, Canada
Adresse e-mail : [email protected] (A. Soroceanu)
Background
Antifibrinolytic therapy (AF) has been shown to be
effective in preventing blood loss in some settings. Its effect in
patients undergoing adult spinal deformity (ASD) surgery remains
unclear. This study looks at the use of antifibrinolytic therapy in
adult spinal deformity surgery and its effect on major and minor
perioperative complications, blood product utilization, vascular
events and postoperative fusion.
Methods
A multicenter prospective consecutive database of surgical ASD patients was reviewed. Complications were divided into
intra-operative and perioperative (within 6 weeks). Parameters of
blood product utilization included the rate of transfusion, and the
units of PRBCs and FFP transfused. Thromboembolic events included stroke, deep venous thrombosis (DVT) and pulmonary embolus
(PE). Fusion rates at 2 years were measured on AP and lateral radiographs at using the Lenke classification. The impact of AF use on
complications, blood product utilization, vascular events and fusion
rates was studied using multivariate logistic, ordinal logistic, or
poisson regression, as appropriate. Models accounted for confounders as determined by univariate analysis and expert opinion.
87
Results
In total, 403 patients were included, 137 patients received aminocaproic acid (ACA), 81 received tranexamic acid (TXA),
185 received no AF, 227 patients had two-year radiographic data.
The use of AF was associated with a decrease in transfusion (ACA
OR 0.38 P = 0.043, TXA 0.31 P = 0.047), a decrease in the number
of units of PRBCs transfused (ACA IRR 0.45 P = 0.0005, TXA IRR 0.7
P = 0.0005), and a decrease in the number of FFP transfused (ACA
IRR 0.65 P = 0.003, TXA IRR 0.67 P = 0.006). The use of TXA (but not
ACA) was associated with a decrease the incidence of major perioperative complications compared to no AF (IRR 0.37, P = 0.019). AF
use was not associated with an increase in thromboembolic events.
The use of AF did not impact the fusion rates at 2 years.
Conclusions
The use of TXA or ACA was associated with increased minor intra-operative complications. TXA was associated with
decreased major perioperative complications. AF was associated
with decreased utilization of blood products without an increased
rate of thromboembolic events. Given the observational nature of
this study, transfusion threshold was not standardized across the
study sites. Future studies with rigid criteria for transfusion should
be prospectively performed to better evaluate AF use in ASD.
278
Fréquence et mécanismes des lésions
iatrogènes des branches collatérales
ou terminales du plexus lombaire lors
des abords antérieurs ou latéraux
pré-psoatiques du rachis lombo-sacré.
Étude prospective à propos de 100 cas
Jérôme Allain ∗ , Alexandre Poignard ,
Charles-Henri Flouzat Lachaniette
51, avenue de Tassigny, 94000 Créteil, France
Adresse e-mail : [email protected] (J. Allain)
Introduction Les lésions iatrogènes des branches collatérales
ou terminales du plexus lombaire (nerfs ilio-inguinal et iliohypogastrique, génito-crural, cutané latéral de la cuisse et
obturateur) ont été précédemment rapportées dans la chirurgie urologique, gynécologique et viscérale (nerf ilio-inguinal ou
ilio-hypogastrique lors des césariennes ou d’abords latéraux pour
néphrectomies, génito-fémoral lors d’appendicectomies, cutané
latéral de la cuisse ou obturateur lors d’abords cœlioscopies ou
de voies extrapéritonéales pour hernie inguinale). Bien que très
peu évoqué dans la littérature, les abords antérieurs du rachis
lombo-sacré, traversant les mêmes régions anatomiques, peuvent
également entraîner ce type d’atteintes iatrogènes.
Cent opérés consécutifs par voie abord antérieur ou latéral pré-psoatiques du rachis lombo-sacré ont été inclus
dans cette étude prospective. L’atteinte des branches du plexus
lombaire a été systématiquement recherchée en préopératoire, à 6
semaines et à 12 mois postopératoires par un examen de la sensibilité à la recherche d’une hypoesthésie en comparant le coté
de l’abord au coté controlatéral ou de douleurs (dysentériques au
contact, hyperbate, paresthésies, décharges électriques, allodial,
brûlures et signe de Tinette).
Résultats
Une perturbation de la sensibilité dans le territoire du
plexus lombaire existait en préopératoire, à 6 semaines et à 12 mois
postopératoires dans respectivement 1 %, 30 % et 9 % des opérés.
Une hypoesthésie (27 % à 6 semaines et 7 % à 12 mois) était beaucoup plus fréquente que des douleurs (3 et 2 %). À 6 semaines, elle
touchait le territoire des nerfs ilio-inguinal ou ilio-hypogastrique
dans 11 %, du nerf génito-crural dans 6 %, du nerf cutané latéral de
la cuisse dans 8 % et du nerf obturateur dans 2 %. Une plainte fonctionnelle était spontanément rapportée lors de l’interrogatoire des
G Model
88
ARTICLE IN PRESS
opérés dans 7 % et 2 % (à 6 semaines et à 12 mois). Plus l’abord
était latéral, plus la fréquence des lésions iatrogènes était grande.
Il existe néanmoins 2 mécanismes de lésions – soit lors de la traversée par les nerfs de la paroi abdominale entre les muscles larges
de l’abdomen, soit dans leur trajet para-rachidien, au pourtour du
muscle psoas, comme le prouvent certains déficits après abord
antérieur médian vertical sous-ombilical par la ligne blanche.
Conclusion
Cette étude prospective démontre la fréquence des
lésions iatrogènes des branches du plexus lombaire lors des abords
antérieurs ou latéraux pré-psoatiques du rachis. Si ces lésions n’ont
pas de répercussion motrice, elles peuvent entraîner des troubles
sensitifs parfois désagréables dont la fréquence peut être limitée
en respectant certaines règles lors de l’abord antérieur du rachis
lombo-sacré.
279
Ostéotomies vertébrales de
soustraction chez le patient âgé – Le
jeu en vaut-il la chandelle ?
Challier ∗ ,
Vincent
Emmanuelle Ferrero , Kean Mazda ,
Franck Schwab , Jean-Marc Vital , Virginie Lafage
306 E 15th street 10003 New York, États-Unis
Adresse e-mail : [email protected] (V. Challier)
Introduction
L’augmentation de la population âgée coïncide avec
une demande fonctionnelle en constante évolution. Les déformations rachidiennes dégénératives (DRD) requièrent des techniques
chirurgicales de correction telles que les ostéotomies transpédiculaires (OTP), associées à des risques de complications et de reprise
chirurgicale. Néanmoins, les OTP ont démontré un bénéfice clinique
potentiel tout âge confondu, même si leur ratio bénéfice risque sur
le patient âgé n’est pas clairement identifié. L’objectif de cette étude
est d’évaluer l’alignement sagittal et son évolution après OTP dans
une population âgée de plus de 70 ans.
Matériel d’étude Patients traités pour DRD par OTP âgés de plus
de 70 ans (GA n = 54, âge moyen 74 ans), ainsi qu’un groupe contrôle
âgé de 40 à 55 ans (GC n = 51, âge moyen 50 ans)
Méthode
Étude rétrospective multicentrique incluant des
patients traités pour DRD par OTP âgés de plus de 70 ans (GA
n = 54, âge moyen 74 ans), ainsi qu’un groupe contrôle âgé de
40 à 55 ans (GC n = 51, âge moyen 50 ans) partageant les mêmes
caractéristiques radiographiques sagittales. Les radiographies
pré- et postopératoires à 2 ans de suivi, les paramètres peropératoires, ainsi que le registre des complications et révisions ont été
comparés.
Résultats L’étude radiographique préopératoire a révélé un
défaut sévère d’alignement sagittal suivant les critères de la
classification SRS-Schwab dans les deux groupes, sans différence significative entre les groupes (GA VP 33&#8304+, GC VP
32&#8304 + + GA IP-LL 34&#8304+, GC IP-LL 34&#8304 + + GA SVA
150 mm, GC SVA 153 mm). À 2 ans de suivi, une amélioration significative a été montrée chez le GA (SVA 2a 57 mm, p = 0,001+ VP 2a
25&#8304+, p = 0,001+ IP-LL 2a 7&#8304+, p = 0,001). La comparaison a montré une différence significative dans l’amélioration de
IP-LL (GA– –27◦ vs GC– –22◦ p = 0,03). Il n’a été révélé aucune différence entre les deux groupes dans la durée d’intervention (GA
403 min, GC 466 min, p = 0,087), le taux de complications postopératoires (GA 25 %, GC 18 %, p = 0,569) ou dans le taux de révision
global (GA 45 %, GC 28 %, p = 0,066) ou pour PJK (GA 5 %, GC 2 %,
p = 0,088). Le GA a présenté plus de complications peropératoires
(CPO) (GA – 34 % vs GC – 9 % p = 0,019), comme un saignement supérieur à 4 litres (77 % des CPO chez le GA).
Discussion En termes de gain d’alignement sagittal et de son
maintien à 2 ans postopératoire, l’âge ne semble pas être une
contre-indication aux OTP, le groupe Ga ayant par ailleurs des IP-LL
meilleures que le groupe GC.
Conclusion
Si les complications sont à anticiper, les résultats
radiographiques suggèrent que les OTP peuvent être envisagées
chez les patients âgés, souffrant de déformation rachidienne dégénérative sévère* .
280
Réduction et fixation percutanée des
fractures en U et H du sacrum. Série
rétrospective de 10 patients au recul
moyen de 17,4 mois
Sébastien Ruatti ∗ , Mehdi Boudissa , Gael Kerschbaumer ,
Michel Milaire , Philippe Merloz , Jérôme Tonetti
Avenue des Maquis-du-Grésivaidan, 38700 La Tronche, France
Adresse e-mail : [email protected] (S. Ruatti)
Les fractures isolées du sacrum sont des fractures à haut risque
neurologique, et sont responsables de modifications de l’équilibre
sagittal (incidence pelvienne). Le traitement chirurgical à foyer
ouvert est pourvoyeur de complications cutanées et infectieuses. Le
but de notre étude était d’évaluer une méthode de réduction précoce (< 24 heures) à foyer fermé, suivie d’une fixation par vissage
ilio-sacré percutané bilatéral sans laminectomie sacrée. Nous avons
inclus les patients présentant une lésion du sacrum bilatéral avec
séparation des pièces S1–S2 du reste de l’anneau pelvien. La période
d’inclusion s’étendait d’octobre 2007 à octobre 2013. Les patients
ont tous été pris en charge en urgence. Nous avons noté dans
la phase pré- et postopératoire l’incidence pelvienne, l’obturation
moyenne du canal sacré en S1 sur des coupes tomodensitométriques sagittales, le statut neurologique, le résultat fonctionnel
(échelle subjective et score de Majeed) au plus grand recul. La
consolidation était confirmée par l’absence de déplacement secondaire, et de douleur à la mise en charge. Notre série comprenait
5 femmes et 5 hommes, d’âge moyen 35,1 ans (17–53). Le recul
moyen était de 17,4 mois (3–79). L’incidence pelvienne passait de
64,7◦ en préop à 57,8◦ au dernier recul. L’obturation du canal passait de 64 % en préopératoire à 5,8 %. Le statut neurologique était
amélioré chez 83 % des patients au dernier recul. Il n’a pas été noté
de complications cutanées ou infectieuses. Les résultats subjectifs
rapportaient 6 excellents et 4 très bons résultats Le score de Majeed
moyen était de 91,9 % au plus grand recul.
Les résultats de cette étude préliminaire nous conduisent à réduire
ces fractures dans les 24 premières heures et assurer la fixation
par 2 vis ilio-sacrée bilatérales. Cette procédure strictement percutanée diminue la survenue de complications des voies d’abord.
L’efficacité de cette technique nous a permis d’éviter le recours à
une laminectomie sacrée.
281
Instabilité et ruptures
d’instrumentation après ostéotomie
transpédiculaire analyse par la
méthode des éléments finis
Sébastien Charosky ∗ , Pierre Moreno , Philippe Maxy
31, rue des Buchers, 31400 Toulouse, France
Adresse e-mail : [email protected] (S. Charosky)
G Model
ARTICLE IN PRESS
Introduction
La réalisation d’une ostéotomie transpédiculaire
est associée à un taux élevé de complications mécaniques avec
ruptures d’instrumentation. Les causes biomécaniques de ces ruptures restent encore discutées. Le but de cette étude utilisant la
méthode des éléments finis est d’analyser sur le plan biomécanique l’instabilité du rachis lombaire après OTP, de comparer les
effets des montages après différents cintrages de tige et d’analyser
les forces agissant sur ces montages pour expliquer les mécanismes
de rupture.
Méthodes L’étude est réalisée à partir d’un modèle 3D par éléments finis validé d’un rachis lombaire de L1 au sacrum. Le
modèle a été modifié pour simuler une OTP de L4 dans différentes
situations – disques normaux + haut – déshydratés et totalement
dégénérés. Des forces dans différentes directions ont été appliquées
et les amplitudes de mouvement ensuite mesurées. Des instrumentations pédiculaires de L2 au sacrum avec des cintrages de
tige différents ont été simulées et ajoutées pour le scénario le plus
instable. Les moments de flexion, torsion et cisaillement ont été
mesurés et une analyse de stress réalisée.
Résultats L’OTP seule n’entraîne qu’une modification modérée
des amplitudes des mouvements élémentaires (flexion, extension,
latéralisation) alors qu’elle induit une augmentation de 200 % des
mouvements couplés (torsion en latéralisation). Suivant le même
tendance, l’OTP sur disque dégénéré entraîne la plus grande augmentation des amplitudes de mobilité, en particulier lors des
mouvements couplés en torsion (+625 %). L’instabilité après OTP
est rotationnelle. La diminution moyenne des amplitudes de mobilité est de 95 % pour les tous les types d’instrumentation testés. Des
moments de flexion élevés à 2208 N/mm sont observés au niveau
de cintrage angulaire maximum de la tige (niveau de l’OTP). Pour
les cintrages harmonieux, les moments les plus élevés siègent au
niveau de la connection sacrée (1904N/mm). En couplant l’OTP à
un support antérieur au niveau du disque sous-jacent, on note une
diminution de 26 % des moments de flexion le long de la tige. Le
stress maximum est concentré au niveau de l’OTP en cas de cintrage angulaire de la tige et au niveau de la connection sacrée pour
les cintrages harmonieux.
Conclusion
L’instabilité observée après OTP est surtout rotationnelle et augmente avec la dégénérescence discale. Le stress
maximum est retrouvé au niveau de l’OTP avec des cintrages de
tige angulaires et peut expliquer les fractures de tige à ce niveau.
Ce stress est diminué lors de l’adjonction d’un support antérieur au
niveau du disque sous-jacent à l’OTP. En cas de cintrage harmonieux
de la tige, le stress maximum est localisé au niveau de la connection
sacrée. Cette constatation donne une explication potentielle à une
faillite des fixations sacrées.
Genou – Modérateurs: Emmanuel Marchetti (Bourgoin
Jallieu) Sébastien Parratte (Marseille)
286
Efficacité de l’arthroscopie dans le
traitement des arthrites septiques
Jérôme Delambre ∗ , Philippe Hardy , Florence Aïm , Thomas Bauer
Hopital Ambroise-Paré, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100
Boulogne, France
Introduction
L’arthrite septique est une urgence diagnostique et
thérapeutique pouvant parfois mettre en jeu le pronostic vital mais
89
mettant toujours en jeu le pronostic fonctionnel de l’articulation
atteinte. Le but de l’étude était d’analyser les résultats du traitement
arthroscopique des arthrites septiques sur articulation native et sur
articulation prothésée. Les objectifs secondaires étaient de trouver
des facteurs prédictifs de guérison de l’infection après traitement
arthroscopique.
Il s’agit d’une série rétrospective de 56
infections articulaires traitées par synovectomie et lavage arthroscopique chez 56 patients d’âge moyen 51 ans. Il s’agissait de 10
infections aiguës sur prothèse totale de genou d’un âge moyen
de 74 ans et de 46 arthrites septiques sur articulation native d’un
âge moyen de 46 ans. Les infections sur prothèses étaient hématogènes dans tous les cas, et dues à Staphylococcus aureus dans
30 % des cas et à Streptococcus dans 30 % des cas également. Les
arthrites septiques sur articulation native étaient d’origine hématogènes dans 37 % des cas, postopératoire dans 35 %, après infiltration
dans 22 % et post-traumatique dans 6 % des cas. Le Staphylococcus
aureus était responsable de l’infection dans quasiment la moitié des
cas (22 46). Chaque patient avait été revu avec un recul minimum
de 2 ans. Le critère de guérison était l’absence de signe d’infection
clinico-biologique au dernier recul. Pour chaque patient, l’analyse
comportait le délai de prise en charge, les constats peropératoires
selon la classification de Gächter, la qualité de la synovectomie
jugée sur la culture des liquides de drainage et la nécessité d’un
lavage arthroscopique itératif.
Résultats
Tous les patients ont été revus avec un recul moyen
de 42 mois (1–120). Le traitement arthroscopique sur prothèse
totale de genou a échoué 9 fois sur 10. Le traitement arthroscopique
des arthrites septiques sur articulation native débuté en moyenne
7,5 jours après le début des signes cliniques a permis la guérison
dans 93 % des cas mais au prix d’un lavage arthroscopique itératif
dans 25 % des cas. Les stades 3 et 4 de Gächter et la positivité du
drain à 24 h représentaient des facteurs prédictifs d’échec significatifs du traitement arthroscopique des arthrites septiques.
Conclusion
Si l’arthroscopie n’a pratiquement aucune place dans
le traitement des infections sur prothèse, en revanche, elle est indiquée pour toute arthrite septique et permet d’obtenir la guérison
dans plus de 90 % des cas. Il faut savoir répéter le lavage arthroscopique en cas d’évolution initiale défavorable.
287
Les complications neurologiques
périphériques de la chirurgie du
genou
Thierry Favier ∗ , Jean-Hervé Simonnet , Herve Bouaziz ,
Jean-Marie Serwier
Clinique Toutes Aures, avenue des Savels, 04100 Manosque, France
Adresse e-mail : [email protected] (T. Favier)
Introduction La fréquence des complications neurologiques
après chirurgie est estimée entre 0,03 % et 3 %. Pour la chirurgie
du genou ce taux est plus important allant jusqu’à près de 7,7 %. Ce
taux après PTG varie de 0,9 à 2,2 %. Les causes sont multifactorielles
et peuvent impliquer le chirurgien, l’anesthésiste ou l’acte opératoire. Notre travail original est basé sur la sinistralité de la chirurgie
du genou dans le domaine des complications neurologiques périphériques. Il repose sur 48 cas étudiés par les assistants conseils
d’une compagnie d’assurance spécialisée en responsabilité civile
professionnelle.
Matériels et méthodes
Les 48 dossiers concernaient 21 hommes
et 27 femmes répartis sur les 14 dernières années d’exercice, dont
l’âge moyen est de 50 ans. Le fait générateur de la complication
nerveuse a été une PTG (18 cas), une ligamentoplastie (11 cas) une
ostéotomie tibiale (6 cas), une arthroscopie (4 cas), une PUC (3 cas),
G Model
90
ARTICLE IN PRESS
une arthrotomie (2 cas), une neurolyse du nerf fibulaire commun,
une ablation de matériel, l’exérèse d’un hygroma, et l’exérèse d’un
kyste poplité. L’anesthésie a été générale dans 34 cas, associée 14
fois à un mono bloc nerveux et 9 fois à un bi bloc et une fois à un tri
bloc et à une rachianesthésie. Lors de 13 rachianesthésies, 3 était
associées à un monobloc, et dans un cas le bloc nerveux était isolé.
Résultats Ces complications sont observées chez des chirurgiens
ou anesthésistes de 31 à 64 ans (moyenne 48 ans). Les circonstances
de survenue, les causes, les lésions constatées sont détaillées. L’acte
chirurgical en lui-même ou d’anesthésie sans qu’il y ait une faute
du chirurgien ou de l’anesthésiste, le garrot, le port d’une attelle
sont les causes les plus fréquentes. La récupération clinique, parfois incomplète est quasi constante. L’expertise en responsabilité
médicale a qualifié dans tous les cas la complication neurologique
d’aléa thérapeutique.
Discussion Les complications neurologiques de la chirurgie du
genou peuvent survenir pour n’importe quelle intervention dont la
cause peut être multifactorielle. Leur pronostic est généralement
bon. Un organigramme de prise en charge est proposé. La place de
l’EMG, notamment précoce, est discutée, de même que l’indication
d’imagerie complémentaire.
Conclusion
La prise en charge d’une complication neurologique
postopératoire nécessite une reconnaissance précoce par l’examen
postopératoire, et l’écoute du patient sur la description de ses douleurs. Même si la récupération est le plus souvent favorable, elle
peut grever le résultat orthopédique et nécessite un suivi spécifique.
288
Mesurer l’amplitude articulaire du
genou – goniomètre universel ou
smartphone ?
Sylvia Rwakabayiza ∗ , Luis Carlos Da Silva Pereira ,
Estelle Lécureux , Brigitte Jolles-Haeberli
Chemin du Riolet 6, 01012 Lausanne, Suisse
Adresse e-mail : sylvia [email protected] (S. Rwakabayiza)
Introduction
Le goniomètre standard universel est un outil utilisé
par tous les cliniciens. Les avancées technologiques et l’utilisation
croissante des smartphones ont fait naître de nouveaux outils
de mesure. Le but de l’étude était de comparer la fiabilité d’une
application goniomètre pour iPhone [iOS (iPhone Operating System] Knee Goniometer) avec le goniomètre standard pour évaluer
l’amplitude articulaire du genou en vue d’une utilisation en routine
clinique.
Matériel Les mesures ont été effectuées par 3 cliniciens du
même hôpital universitaire (1 chirurgien orthopédique senior, 1
interne et 1 kinésithérapeute) avec les deux outils (application
iOS et goniomètre universel) dans deux populations différentes
(volontaires sains (n = 20), patients en phase postopératoire de
prothèse du genou (PO) (n = 26)). Pour des raisons d’hygiène, les
iPhones étaient protégés par des coques intégrales désinfectées
entre chaque patient.
Méthodes La mesure des amplitudes articulaires du genou
(flexion–extension actives et passives maximales) a été effectuée à
trois reprises dans chaque population à l’aide des deux outils. Pour
réduire les biais liés à la fatigabilité des patients, la mesure a été
prise par chaque clinicien une seule fois chez 6 patients supplémentaires. La variabilité intraet inter-observateur a été calculée
avec des ICC (coefficient de corrélation intra-classe).
Résultats Les ICC intra-observateurs pour les patients PO étaient
de 0,96 pour le goniomètre et 0,98 pour l’application + pour les
volontaires sains ils étaient respectivement de 0,74 et 0,85. Les
ICC inter-observateurs étaient pour les patients PO de 0,33 pour
le goniomètre et 0,24 pour l’application + et pour les volontaires
sains respectivement 0,34 et 0,12. Chez les 6 patients supplémentaires, les ICC inter-observateurs étaient pour l’extension de 0,041
pour le goniomètre et 0,535 pour l’application et pour la flexion
respectivement 0,853 et 0,916.
Discussion
De bons résultats ont été observés pour les mesures
intra-observateurs avec de meilleures valeurs pour l’application
iOS dans toutes les situations. Pour les mesures inter-observateurs
les résultats sont peu satisfaisants avec les deux outils. En minimisant le biais lié à la fatigabilité du patient, on obtient de meilleurs
résultats, en particulier pour l’application par rapport au goniomètre.
Conclusion Cette étude montre que l’application iOS Knee Goniometer peut être utilisée en pratique clinique au même titre que le
goniomètre standard universel pour mesurer l’amplitude articulaire du genou. Il s’agit d’un outil facile et fiable qui laisse entrevoir
de nouvelles possibilités dans le domaine médical (stockage des
données directement dans le dossier électronique du patient par
exemple).
289
L’impact de l’utilisation des cônes en
métal trabéculaire sur l’alignement
mécanique dans les révisions de
prothèses totales du genou
Martin Bédard ∗ , Katherine Cabrejo-jones , Michèle Angers
CHU de Québec, Québec, Canada
Adresse e-mail : [email protected] (M. Bédard)
Introduction La meilleure méthode de fixation des tiges dans les
révisions de PTG demeure controversée. Il a été démontré que
l’utilisation de la technique o press-fit O avec un o canal-fill ratio O
supérieur à 85 % permet d’atteindre un meilleur alignement postopératoire. Par contre, puisque le diamètre interne des cônes peut
limiter le diamètre de la tige, nous souhaitons vérifier l’impact de
leur utilisation sur la capacité d’atteindre un bon remplissage de
canal lorsque nous utilisons la technique o press-fit O non cimentée.
Méthode
Vingt-cinq cônes en métal trabéculaireTM (8 fémurs et
17 tibias) installés selon la méthode o press-fit O chez 21 patients
ont été étudiés. Les tiges cimentées ont été exclues. Des radiographies de routine pré et postopératoires incluant une AP, latérale
et goniométrie on été prises pour chaque patient. Le o canal-fill
ratio O a été mesuré sur toutes les tiges avec cône. L’alignement
mécanique a été mesuré pré et postop sur les goniométries. Toutes
les mesures on été faites par un examinateur externe ayant une
formation complémentaire en arthroplastie.
Résultats
La moyenne de remplissage du canal pour les tiges
fémorales utilisées avec les cônes était de 81,0 % sur la vue AP et
83,9 % sur la vue latérale. Pour les tiges tibiales, la moyenne était de
85,8 % sur l’AP et 79,7 % sur la vue latérale. L’analyse statistique ne
démontrait pas de différence significative sur la capacité d’atteindre
un remplissage de canal adéquat lorsqu’on utilisait des cônes en
métal trabéculaireTM au fémur (p = 0,17) et au tibia (p = 0,48). 50 %
des tiges fémorales et 65 % des tiges tibiales ont atteint un taux de
remplissage au-dessus de 85 %. L’alignement mécanique préopératoire était de 8,3 degrés de varus en moyenne. En postopératoire,
ce dernier a été restauré à 1,9◦ de varus mécanique (p = 0,0043)
Les cônes en métal trabéculaireTM n’ont
pas une influence négative sur la capacité à obtenir un remplissage de canal adéquat lorsqu’on utilise une technique o press-fit O
dans les révisions de PTG. Leur utilisation n’est pas un obstacle à
l’obtention d’un alignement mécanique satisfaisant.
G Model
ARTICLE IN PRESS
290
Perte de substance uni-tuberositaire
de l’extrémité supérieure du tibia et
PTG, cale et tige sont-elles
indispensables ?
Olivier Gastaud ∗ , Hugo Darmante , Jacques Tabutin
15, avenue des Broussailles, service orthopédie traumatologie, 06400
Cannes, France
Adresse e-mail : [email protected] (O. Gastaud)
Introduction
Dans la chirurgie prothétique du genou, en cas de
perte de substance osseuse asymétrique, il est conseillé d’utiliser
une cale pour la remplir et une tige intra-médullaire pour la protéger. Peut-on se contenter d’une embase tibiale standard ?
Matériels Entre 1995 et 2013, nous avons colligé les usures ou
pertes de substances asymétriques, c’est-à-dire les cas où la coupe
tibiale passait au-dessus du fond de celle-ci, en ayant une épaisseur raisonnable (maximum 13 mm d’os, moyenne 10,2) et où nous
n’avons pas utilisé de cale métallique. Nous avons noté le mode de
comblement de la perte de substance résiduelle.
Méthodes Les malades ont été suivis cliniquement (score IKS) et
radiologiquement (radiographies standard face en appui monopodal, profil et pangonogramme numérisé)
Résultats La série complète comporte 18 malades (7 hommes
et 11 femmes) d’âge moyen 75 ans (51 à 90). Il s’agissait de
12 AFTI de 14,5◦ de varus moyen, de 2 AFTE de 3◦ de valgus
moyen, de 4 descellements tibiaux de prothèse unicompartimentale. Les embases utilisées étaient une Miller Galante, 8 Nex Gen
à petits plots + HA-TCP et 9 Nex Gen en trabecular métal, postéroconservés. L’épaisseur des plateaux était de 11 mm (9 à 14). Au
recul moyen de 31 mois, le score IKS total est passé de 82 ± 22 à
158 ± 16 (p < 0,001). La mobilité est passée de 7–105◦ en préopératoire à 0,6–111◦ en postopératoire. L’angle HKA postopératoire
était de 180◦ (177 à 183). Nous n’avons pas observé de bascule
secondaire ni d’enfoncement de la pièce tibiale.
Discussion Habituellement, une perte de substance unitubérositaire est comblée par une cale métallique ou une greffe,
protégées par une tige intra-médullaire, rarement par du ciment
armé de vis. Une prothèse charnière est une solution radicale. Une
recoupe au fond du defect sacrifie trop d’os. Pour nous, une coupe
osseuse tibiale légèrement plus importante (12 mm) et laissant
une perte de substance asymétrique peut permettre d’utiliser une
embase standard si l’appui sur la tranche osseuse est satisfaisant (2
3 de la surface), le defect étant comblé par du spongieux morcelé.
Nous avons volontairement limité la hauteur de coupe pour ne
pas avoir de polyéthylène trop épais (11 mm en moyenne dans la
série) et ainsi conserver la hauteur de l’interligne.
Conclusion Une bonne planification préopératoire avec reconstruction 3D permet de déterminer la zone d’appui, la perte de
substance résiduelle et de prévoir l’utilisation d’un implant standard.
91
291
Étude comparative des complications
mécaniques entre soulèvement de la
tubérosité tibiale antérieure et
décollement sous-périosté du tendon
rotulien dans les révisions de PTG
Jauffrey Parot ∗ , Olivier Roche , Marie Leyder , Adrien Jacquot ,
François Sirveaux , Daniel Molé
Centre chirurgical Émile-Gallé, 49, rue Hermite, 54000 Nancy, France
Adresse e-mail : [email protected] (J. Parot)
Introduction La révision d’une prothèse totale de genou (PTG)
oblige fréquemment au soulèvement de l’appareil de l’appareil
extenseur, permettant une exposition satisfaisante et évitant la
fragilisation de celui-ci. Le soulèvement de la tubérosité tibiale
antérieure (TTA) et le décollement sous-périosté du tendon rotulien (TR) font partie des techniques habituellement utilisées. Si les
résultats fonctionnels de ces deux techniques semblent identiques,
aucune étude retrouvée ne compare leur taux de complications
mécaniques. Le but de ce travail est d’évaluer le taux de complications mécaniques des deux techniques.
Matériel d’étude Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur
111 révisions de PTG ayant nécessité le soulèvement de l’appareil
extenseur entre janvier 1999 et janvier 2013. Cette population est
divisée et deux groupes – A (TTA) et B (TR). Le groupe A comporte
63 genoux et le groupe B 48. Les populations étaient comparables
en âge, sexe, recul, nombre de révisions antérieures à la chirurgie
et étiologie des révisions.
Méthodes
A été évalué l’ensemble des complications mécaniques
retrouvées lors du suivi des révisions de PTG ayant nécessité le
relèvement de l’appareil extenseur par soulèvement de la TTA ou
décollement sous-périosté du TR. Un recul minimum de 2 mois était
nécessaire à l’inclusion du dossier dans l’étude.
Résultats
Dans le groupe A, 7,3 % de complications est retrouvé,
incluant :
– 1 avulsion précoce de TTA avec rupture de l’appareil extenseur ;
– 1 instabilité rotulienne chronique ;
– 2 fractures de TTA (dont 1 sur pseudarthrose) ;
– 1 rupture du TR ;
– dans le groupe B, seule une rupture de l’appareil extenseur est
constatée (2 %).
Discussion
Les résultats de cette série semblent montrer que le
taux de complication mécanique est supérieur dans le groupe A.
Cette constatation diffère des résultats des différentes études qui
tendent à montrer que le taux de complication mécanique et le
résultat fonctionnel sont identiques quelle que soit la technique
utilisée. Le taux de complication mécanique ne semble pas corrélé
au nombre de révisions antérieures.
Conclusion
Le soulèvement de l’appareil extenseur, lorsqu’il
s’impose au chirurgien lors de la révision d’une PTG, doit privilégier le choix du TR. Cette technique semble diminuer le risque de
complications mécaniques.
292
Ostéotomies de la tubérosité tibiale
antérieure en milieu septique.
Consolidation et complications de 40
ostéotomies de la TTA en chirurgie
septique du genou
Jean-Sébastien Karp ∗ , Ludovic Labattut , Brice Viard ,
Alexandre Maczinski , Emmanuel Baulot
14A, rue Folz, 21000 Dijon, France
G Model
92
ARTICLE IN PRESS
∗
Adresse e-mail : [email protected] (J.-S. Karp)
Introduction
Une large exposition est nécessaire pour la prise en
charge des infections périprothétiques du genou. Lorsque l’éversion
de la patella ou la dépose de l’implant tibial le nécessite, une ostéotomie de la tubérosité antérieure du tibia (TTO) doit être réalisée.
Cette étude rapporte les résultats cliniques, radiologiques et les
complications des ostéotomies tibiales proximales dans la prise en
charge des infections sur prothèse de genou.
De janvier 2008 à décembre 2013, 40 TTO
chez 26 patients ont été incluses et analysées rétrospectivement
dont 22 changements de prothèses en deux temps et 5 arthrodèses par clou fémoro-tibial. Les TTO étaient subdivisées en 2
groupes – 22 TTO en milieu septique lors des déposes et 18 TTO
lors de la repose d’une prothèse en milieu considéré comme non
septique. Le critère principal était la consolidation de la TTA et les
critères secondaires le nombre de complications et la guérison du
sepsis. Les patients ont été revus à 45 jours, 3 mois, 6 mois et 1 ans.
Le délai moyen de suivi était de 11 mois. L’ostéosynthèse était réalisée par au minimum deux cerclages métaphysaires du tibia par fil
métallique.
Résultats
La consolidation de la TTA était obtenue à 3 mois dans
31,8 % des cas en milieu septique et 31,3 % en milieu non septique.
À 6 mois, 71,4 % des TTO septiques étaient consolidées et 72,2 % des
TTO non septiques. Au dernier recul, la consolidation de la TTA est
obtenue dans 100 % dans les arthrodèses et dans 88 % (15 17) des
reposes de prothèses. Sur les 40 ostéotomies ont a déploré 4 désunions de cicatrice dont une nécessitant une exérèse de la TTA et
1 déplacement secondaire responsable d’une insuffisance quadricipitale. La guérison du sepsis était obtenue dans les reposes et
les arthrodèses pour 19 patients sur 23 des patients (83 %). La longueur de l’ostéotomie de la TTA était en moyenne de 94 mm lors
des déposes 93 mm lors des reposes et de 146 mm lors des arthrodèses. Dans les cas de repose de prothèse, la tubérosité avait été
préalablement ostéotomisée en moyenne 5 fois.
Discussion La bonne consolidation des ostéotomies répétées de
la TTA en non milieu septique est retrouvée dans la littérature
(Chalidis et al.) mais seul Choi l’a étudié en milieu septique avec
également un bon résultat.
Conclusion L’ostéosynthèse par cerclage métallique nous paraît
fiable dans ce contexte. L’ostéotomie de la TTA répétée ou en milieu
septique ne doit pas être redoutée dans la prise en charge des révisions prothétiques de genou.
293
Les lambeaux de gastrocnémiens
réalisés dans le cadre de défauts
cicatriciels suite à une chirurgie
d’arthroplastie du genou
permettent-ils de conserver ces
prothèses ?
Aude Le Corre ∗ , Franck Duteille , François Gouin
1, place Alexis-Ricordeau, 44100 Nantes, France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Le Corre)
Objectif Notre objectif à travers une étude rétrospective est de
réaliser une courbe de survie des prothèses de genou dont les
porteurs ont bénéficié d’un geste de couverture par lambeau de
gastrocnémien.
Patients et Méthode Vingt-deux patients ayant bénéficié d’une
arthroplastie de genou (dans notre centre ou à l’extérieur) et nécessitant un geste de couverture à type de lambeau de gastrocnémien
(médial ou latéral) ont été revus. Tous les lambeaux ont été réalisés dans notre centre entre janvier 2004 et décembre 2012. Les
patients inclus présentaient une nécrose cutanée ou une désunion
dans les suites de l’arthroplastie. Les critères étudiés sont – l’âge
de la chirurgie, le sexe, le délai entre l’arthroplastie et le lambeau,
la présence d’un sepsis sur prothèse, les complications postopératoires, la survie de la prothèse.
Résultat Onze hommes et 11 femmes ont bénéficié d’une arthroplastie de genou à l’âge de 67 ans en moyenne. Quinze d’entre eux
ont présenté une nécrose dans les suites opératoires et 7 ont présenté une désunion de la voie d’abord. Les 22 patients ont bénéficié
d’un lambeau en moyenne 8,3 mois après l’arthroplastie. Ce geste a
été réalisé dans 72 % des cas par un chirurgien plasticien. Dix-huit
prothèses ont été posées dans un centre extérieur, notre centre était
alors sollicité en recours pour le geste de couverture. Au moment
de la chirurgie de couverture, 14 prothèses étaient septiques. À la
date de sortie de l’étude (28.02.2014), 16 prothèses étaient conservée, 6 prothèses avaient été déposées (1 amputation, 3 arthrodèses
de genou, 2 changement de prothèse en 1 temps). Nous avons donc
réalisé une courbe de survie selon Kaplan-Meier qui rapporte un
taux de survie de la prothèse de 72 % à 30 mois de recul. Trois
patients ont conservés leur prothèse mais présentaient une antibiothérapie palliative devant un sepsis chronique. On ne retrouve
aucune corrélation entre le type d’opérateur (chirurgien orthopédiste ou chirurgien plasticien) et le taux de survie de la prothèse
(Test de Fisher).
Conclusion
La chirurgie de couverture, par lambeau de gastrocnémien, des défauts de cicatrisation post-arthroplastie du genou
permet un taux de survie de la prothèse très acceptable et doit donc
garder sa place majeure dans l’arsenal thérapeutique du chirurgien
orthopédiste.
294
Résultats à moyen terme des
procédures combinées associant
arthrolyse arthroscopique antérieure
et libération postérieur à ciel ouvert
pour traiter les déficits d’extension du
genou
Nicolas Tardy ∗ , Pierre Chambat , Jean-Marie Fayard
4, rue du Pr-Robert-Debré, 30029 Nîmes, France
Adresse e-mail : [email protected] (N. Tardy)
Introduction Le flexum postopératoire, même minime, rend la
marche difficile et induit une gêne fonctionnelle majeure. Sa prise
en charge chirurgicale nécessite un temps antérieur arthroscopique
codifié, éventuellement associé à un temps postérieur à ciel ouvert.
Cette étude a pour objectif d’évaluer les résultats à moyen terme
des arthrolyses antérieures et postérieures dans le traitement des
déficits chroniques d’extension.
Entre 2005 et 2012, 18 arthrolyses combinées ont été réalisées par 2 chirurgiens orthopédiques seniors. Le
critère d’inclusion était un déficit d’extension de 10◦ minimum.
Au recul moyen de 40 mois (6–84), 14 patients ont été évalués
cliniquement et radiographiquement. Quatre patients étaient perdus de vue. L’âge moyen était de 40 ans (20–64). Le flexum était
secondaire à une ligamentoplastie du LCA dans 12 cas, à une ménisectomie médiale dans 1 cas et à une arthrite septique dans 1 cas.
Aucun des patients n’avait été pris en charge initialement dans
notre centre. Le délai moyen entre la chirurgie initiale et l’arthrolyse
était de 17 mois (6–84). Les amplitudes articulaires étaient mesurées en préopératoire et au dernier recul pour les deux genoux.
L’évaluation au dernier recul comprenait également les scores IKDC
G Model
ARTICLE IN PRESS
et KOOS. L’évolution radiographique entre le préopératoire et le
dernier recul était évaluée selon l’échelle de Kellgren-Lawrence.
Résultats En postopératoire, tous les patients avaient une extension complète à l’exception d’un seul qui avait conservé un
flexum de 5◦ . Treize patients avaient une flexion similaire au côté
controlatéral sain et 1 patient avait un déficit de flexion de 10◦ .
Aucune complication chirurgicale n’était retrouvée. En préopératoire, 6 patients étaient IKDC C et 8 patients D. En postopératoire,
4 étaient A, 7 B et 3 C. En postopératoire, le score IKDC subjectif
était de 86 A9 et le score KOOS de 87 pour les symptômes, 93 pour
la douleur, 96 pour la vie quotidienne, 83 pour le sport et 82 pour
la qualité de vie. Chez 10 patients, nous n’avons observé aucune
évolution radiographique dégénérative entre le préopératoire et
le dernier recul. Deux patients ont passé 2 stades de Kellgren et
2 patients un seul stade.
Discussion En peropératoire, l’extension complète doit être
impérativement obtenue et conservée grâce à une rééducation
postopératoire centrée sur le travail du quadriceps. Les résultats
fonctionnels à 40 mois de recul moyen sont bons, quasiment similaires à ceux des ligamentoplasties du LCA de première intention.
Cette procédure d’arthrolyse combinée est donc fiable, peu risquée
pour le traitement des déficits chroniques d’extension.
Jeudi 13 novembre 2014 10 h30–12 h00, salle 342
Traumatologie modérateurs : José-François Gadéa
(Toulon), Henri Mathevon (Dunkerque)
296
Intérêt de la fixation de la fibula dans
les fractures du tiers distal du
tibia – Étude prospective
Abdelhak Mardy
6 Tarik, 30000 Fès, Maroc
Introduction
Les fractures combinées du tiers distal du tibia et de
la diaphyse du fibula sont des lésions très fréquentes en traumatologie. Le débat est en cours sur la nécessité de la fixation fibulaire
distale lorsqu’elle est associée à une fracture du tiers distal du tibia.
Cette étude vise à évaluer le rôle de la fixation fibulaire dans le
traitement des fractures du tibia tiers distal.
Matériel et méthode Quarante-six patients avec des fractures
concomitantes de tibia et du fibula ipsilatérale au niveau du tiers
distal ont été recrutés dans cette étude au cours d’une période
de 23 mois. Les patients ont été randomisés en deux groupes – les
patients avec fixation fibulaire (groupe de cas) et sans fixation fibulaire (groupe témoin). Les patients ont été suivis pendant au moins
6 mois après l’intervention.
Résultats Il y a eu sept cas présentant un défaut d’alignement
sur les radiographies postopératoires immédiates. Six d’entre eux
étaient dans le groupe II (groupe témoin) et l’autre était dans le
groupe I (groupe de cas) (p = 0,084). Nous n’avons pas trouvé pseudarthrose dans le groupe I et nous avons trouvé trois patients du
groupe II (p = 0,141). L’infection a été l’un dans le groupe I et deux
dans le groupe II sur les lésions gustillo II (p = 0,516).
Conclusion En dépit de son faible nombre de patients, notre étude
n’a pas montré d’avantage de fixer la fracture du péroné associé
aux fractures du tiers distal du tibia. Nous n’avons pas observé une
augmentation de complication après ostéosynthèse du péroné.
93
297
Ostéosynthèse des fractures du quart
distal de jambe – clou versus plaque
Moncef Êrraji
Hôpital El Farabi Maroc, Hay el Alaouin bloc B 59 Taza Maroc, 35000
Oujda, Maroc
Introduction L’enclouage est le traitement classique des fractures diaphysaires du tibia. Le contrôle des fractures du quart
distal est reconnu délicat. Nous rapportons une série rétrospective
comparative des fractures distales du tibia traitées par enclouage
centromédullaire antérograde et par plaque vissée.
Patients et méthodes
De mai 2011 à novembre 2013, 20 fractures
chez 20 patients (4 femmes et 16 hommes, d’âge moyen 42,5 ans
[17–68]) ont été traitées. Les fractures étaient classées ont
deux groupes GA – traité par clou et GB – par plaque les deux
groupes sont reparties selon l’association pour l’ostéosynthèse
(AO). L’évaluation était radio clinique avec des clichés de face et de
profil de la jambe et la réalisation d’un score d’Olerud and Molander
ankle score.
Résultats
Nous rapportons deux perdus de vue, soit 18 cas à
la révision à un an et demi. Le taux de consolidation était de
21,3 + −3,5 semaines pour le groupe A et avec un délai moyen
de 23,1 semaines pour le groupe B. En postopératoire immédiat,
3 défauts d’axe supérieurs à 5&#9702+ ont été observés principalement en valgus dont un seul supérieur à 10&#9702+ et un cas de
recurvatum pour le groupe A. Nous avons observé deux complications infectieuses profondes pour le groupe B. Le score fonctionnel
moyen d’Olerud à 12 mois était excellent dans 8 cas pour le groupe
A et sept patients pour le groupe B.
Discussion
Les résultats cliniques sont comparables à ceux de la
littérature. Radiologiquement, les taux et le délai de consolidation
sont identiques. Cependant, le taux de cals vicieux est nettement
supérieur. Les facteurs de risque de cals vicieux sont dans la littérature l’élargissement métaphysaire, la comminution fracturaire, le
caractère distal de la fracture, le jeune âge du patient, l’installation
sur une table standard et les erreurs techniques.
Conclusion
L’enclouage et la plaque vissée des fractures distales
de jambe donnent des résultats intéressants cliniquement. Cependant eu égard au taux de cals vicieux, la technique doit être précise
et rigoureuse.
298
Résultats du traitement chirurgical
des fractures du pilon tibial – à propos
de 50 cas
Service d’orthopédie et traumatologie (A), faculté de médecine et de
pharmacie de Fès, CHU Hassan II de Fès, 7, rue Saada Hay Hassani
Route Ain Chkef, 30000 Fès, Maroc
Introduction Les fractures du pilon tibial sont des lésions graves,
le pronostic fonctionnel est souvent défavorable, le traitement
chirurgical représente la meilleure option, dont la réussite est
conditionnée par une très bonne reconstitution anatomique de la
surface articulaire. Le but de cette étude est d’analyser les résultats
G Model
94
ARTICLE IN PRESS
des différentes méthodes thérapeutiques chirurgicales réalisées
dans notre service.
Patients et méthodes Étude rétrospective d’une série de fractures
du pilon tibial chez 50 patients (21 femmes, 29 hommes), d’âge
moyen de 43 ans sur une période de 5 ans. Le recul moyen est de
30 mois. Les circonstances étiologiques étaient dominées par les
traumatismes à haute énergie dont les chutes d’un lieu élevé à 70 %
suivis des accidents de la voie publique à 30 %. Selon la classification
de Ruedi et Heim, ce sont les fractures type C qui prédominent à
55 %. Les fractures étaient ouvertes dans 60 % des cas. Le traitement
chirurgical par ostéosynthèse par plaque vissée à foyer ouvert a été
réalisé dans 52 % des cas, le traitement par ostéosynthèse a minima
dans 26 % des cas et le traitement par fixateur externe dans 22 % des
cas. Aucune greffe complémentaire n’a été effectuée.
Résultats Les résultats fonctionnels selon le score d’Olerud et
Molander ont été bons dans 46 % des cas (synthèse a minima),
moyens dans 30 % des cas (plaque vissée en trèfle), et mauvais dans
24 % (fixateur externe), les résultats radiologiques étaient bons dans
56 % des cas, satisfaisants dans 26 % des cas et mauvais dans 18 %
des cas. Les complications relevées étaient l’infection dans 13 % des
cas, la nécrose cutanée dans 10 %, l’algodystrophie dans 16 %, les
cals vicieux dans 9 %, la pseudarthrose dans 5 % et l’arthrose dans
20 % des cas.
Discussion Les résultats dépendent de la bonne réduction anatomique avec une ostéosynthèse par un matériel moins volumineux
et permettant une rééducation précoce. L’ouverture cutanée, la
complexité des lésions osseuses et le traitement à foyer ouvert
représentent les principaux facteurs favorisant les complications.
Conclusion
À la lumière de cette étude rétrospective, nous soulignons la gravité de ces fractures, puisqu’elles engagent le pronostic
fonctionnel à long terme du sujet jeune et reste actuellement un
vrai challenge pour le chirurgien. Le traitement chirurgical reste
le traitement de choix de ces fractures mais de réalisation difficile, nécessitant un planning préopératoire approprié, tenant en
considération le type de fracture et l’état cutané.
299
The paratrooper fracture, une fracture
à ne pas manquer
Olivier Barbier ∗ , Antoine Bouchard , Xavier Bajard , Didier Ollat ,
Gilbert Versier
HIA Bégin, service de chirurgie orthopédique, 69, avenue de Paris,
94160 Saint-Mandé, France
Adresse e-mail : [email protected] (O. Barbier)
Introduction
La fracture isolée de la malléole postérieure du tibia
est une fracture rare et souvent méconnue qui touche tout particulièrement les parachutistes. Le but de ce travail était d’identifier
des éléments cliniques et para-cliniques permettant d’améliorer
son diagnostic et sa prise en charge.
Hypothèse
Les fractures marginales postérieures sont sousdiagnostiquées du fait de leur méconnaissance et des difficultés
diagnostiques. Ce retard diagnostique peut aggraver le pronostic
fonctionnel de cette fracture.
Matériel et méthode Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique incluant 12 cas de fractures isolées marginales postérieures
du tibia survenues chez des parachutistes militaires entre 2006 à
2011. Les données cliniques et paracliniques ont été recueillies à
partir du dossier médical et d’un questionnaire soumis aux militaires lors d’une consultation.
Résultats
Le diagnostic initial a été ignoré dans 75 % des cas du
fait du tableau clinique peu spécifique et de la faible sensibilité
des radiographies standard. Ce retard diagnostique est responsable
d’une altération du résultat fonctionnel.
Discussion/Conclusion La symptomatologie est trompeuse en
dehors de la présence d’une douleur rétromalléolaire médiale. Les
critères d’Ottawa ne doivent pas être appliqués à ces traumatismes
spécifiques. Les radiographies doivent comprendre une incidence
en rotation externe (profil rotation externe à 50◦ ). La tomodensitométrie est un complément d’imagerie utile. Tout retard
diagnostique sera préjudiciable pour le patient et diminuera son
pronostic fonctionnel.
300
Évaluation informatique des facteurs
morphologiques des lésions
ostéochondrales du dôme du talus – à
propos de 23 cas, déductions
chirurgicales
François Bonnel ∗ , Mohamed Benzid
119, avenue de Lodève, 34070 Montpellier, France
Adresse e-mail : [email protected] (F. Bonnel)
Depuis la description de Berndt et Hardy en 1959, les publications
évaluaient les résultats des techniques chirurgicales. L’âge de survenue chez l’enfant, l’adolescent ou l’adulte aboutissaient à des
interprétations depuis la nécrose du noyau d’ossification jusqu’à
la lésion dystrophique en relation avec un facteur traumatique.
Nos objectifs étaient de déterminer les facteurs morphologiques
permettant d’expliquer leur survenue en dehors des séquelles traumatiques majeures.
Collectif clinique
Notre analyse portait sur 23 cas (22 patients –
18 à 39 ans, 17 hommes, 5 femmes), 13 droit, 9 gauche. L’évaluation
clinique selon la fiche ICRS et l’échelle visuelle de 0 à 10, était complétée par 18 tomodensitométries, 3 arthroscanners, une IRM. Les
mesures informatiques se focalisaient sur la localisation, la surface
des lésions selon une ellipse, la longueur, la largeur du dôme talien,
les rayons de courbures sagittaux, la hauteur des berges médiale et
latérale, complétées par l’angle de divergence talo-calcanéenne et
du valgus calcanéen.
Résultats
On notait 6 sportifs de loisir. L’évaluation fonctionnelle
était une autonomie limitée (9 cas), une gêne dans les activités quotidiennes (14 cas), un niveau de douleur de 4 ± 2 sur 10. Les analyses
des images numériques déterminaient 18 localisations médiales et
5 latérales. La surface des lésions était (1 cm2 ± 0,2 cm2 – 15 cas) et
(2 cm2 ± 3 cm2 – 8 cas). Le talus était trapézoïdal (20 cas), rectangulaire (3 cas). La berge médiale de la trochlée était plus haute
(16 cas) que la berge latérale, égale (7 cas). Son rayon de courbure médial était plus grand (25 mm ± 3) que le latéral (19 mm ± 2)
(17 cas), égal (4 cas) et plus petit (2 cas). L’angle de divergence était
de 15 ± 5◦ , le calcanéus en varus (14 cas), à 0◦ (5 cas) et en valgus
(3 cas).
Discussion
Ces résultats constituaient une approche nouvelle des
facteurs morphologiques des lésions du dôme talien. Plusieurs facteurs étaient notés avec mesure préopératoire de la surface des
lésions ostéocartilagineuses. L’asymétrie des berges trochléenne,
des rayons de courbures et le caractère rectangulaire du talus
étaient un facteur anatomique possible étiologique. Les variations du valgus calcanéen, de l’angle de divergence talo-calcanéen
entraînaient une augmentation des contraintes verticales et horizontales de la surface articulaire du dôme talien avec indication
d’ostéotomie.
Conclusion
Avant la prise en charge chirurgicale, il était essentiel de prendre en considération les facteurs morphologiques pour
proposer des gestes d’ostéotomie sous réserve de facteurs anatomiques évidents.
G Model
ARTICLE IN PRESS
301
Entorses de l’interlinge de Chopart,
étude comparative des traitements
fonctionnel versus orthopédique
Alexis Thiounn ∗ , Christophe Szymanski , Carlos Maynou
17, rue Henri-Dunant, 59130 Lambersart, France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Thiounn)
Introduction
Les entorses talo-crurales sont fréquentes et bien
connues. Les entorses de l’interligne de Chopart (EC) sont probablement sous-diagnostiquées et leur traitement n’est pas consensuel.
Cette étude a pour but d’étudier l’épidémiologie des EC et compare
de manière prospective et randomisée les traitements fonctionnel
versus orthopédique.
Patients et méthodes L’étude s’est déroulée aux urgences du CHRU
de Lille du 1er juin 2012 au 30 septembre 2013 (16 mois). Les
patients présentant des signes de gravité clinique de traumatisme
de cheville ou une douleur à la palpation de la face dorsale de
l’interligne de Chopart (IC) sans lésion osseuse radiographique
bénéficiaient d’une échographie étudiant l’ensemble des ligaments
de la cheville et du pied. Le critère d’inclusion principal était la présence d’une lésion d’au moins un des ligaments dorsaux de l’IC à
l’échographie. Les patients du groupe fonctionnel était immobilisés
pendant 6 semaines par une attelle semi-rigide stabilisant le couple
de torsion du pied – l’attelle FSO Thermoskino. La rééducation était
débutée précocement. Les patients du groupe orthopédique étaient
immobilisés pour une durée de 6 semaines dans une botte en résine.
Résultats Quatre vingt dix EC ont été diagnostiquées. Comme
pour les entorses de cheville le mécanisme lésionnel principal
était le varus équin (75 %). Il s’agissait d’entorses graves dans 68 %
des cas. Il existait une concordance entre l’examen clinique et
l’analyse échographique dans seulement 47 % des cas. Quaranteneuf patient ont été inclus dans le groupe fonctionnel, 41 dans
le groupe orthopédique. Les deux groupes étaient comparables. À
3 mois du traumatisme, les patients du groupe fonctionnel avaient
de meilleurs résultats aux score de Kitaoka (p = 0,02) et de FAAM
(p = 0,03). La durée d’arrêt de travail était significativement plus
faible dans le groupe fonctionnel (p = 0,03). À plus de 6 mois du traumatisme, il n’y avait plus de différence au score de FAAM et les deux
groupes avaient de bons résultats (94 % de récupération). La reprise
d’une activité sportive au même niveau qu’avant le traumatisme
était comparable dans les deux groupes.
Conclusion
Les EC sont relativement fréquentes, difficiles à
diagnostiquer cliniquement et souvent graves. Le traitement fonctionnel permet une reprise du travail précoce, une récupération
fonctionnelle plus rapide avec des résultats équivalents au traitement orthopédique sur le long terme.
302
Piqûres de scorpion et morsures de
vipère : proposition d’une
classification des manifestations
locorégionales
Amine Hamza
Hôpital d’Illizi, 33000 Illizi, Algérie
95
Introduction Les piqûres de scorpion et morsures de vipère
touchent environ 1000 personnes sur 100 000 habitants par an au
Grand Sahara Algérien, causant le décès de 200 personnes et laissant des séquelles chez plus de 3000 personnes par an. Nous avons
pour objectifs de déterminer le profil épidémiologique des manifestations locorégionales faisant suite à une morsure de vipère ou
piqûre de scorpion et de regrouper ces manifestations en une classification facilitant la détermination du pronostic local.
Matériel et méthode Étude rétrospective regroupant 418 patients
victimes de morsures de vipère ou piqûres de scorpion durant la
période mars 2013 à mars 2014. Nous préciserons l’âge, le sexe, le
site de la lésion, la gravité du tableau clinique et les manifestations
locorégionales présentées.
Résultats
Parmi 418 patients, 73 % étaient victimes d’une piqûre
de scorpion et 27 % d’une morsure de vipère, 62 % hommes contre
38 % femmes, 37 % touchés au membre supérieur et 56 % au niveau
du membre inférieur, 72 % ont présenté un tableau de piqûre sans
gravité (pas de manifestations générales), 28 % un tableau grave
ainsi que 6 décès. Les patients ayant présenté des manifestations
locorégionales représentent 32 % sont répartis en : 64 % rougeur et
érythème, 18 % œdème localisé, 12 % nécrose cutanée et 06 % syndrome des loges.
Discussion
Le nombre de piqûres de scorpion et morsures de
vipères sont ici très largement sous-estimé en raison de la difficulté
d’accès au soin et du manque de recensement épidémiologique. Les
hommes sont plus touchés que les femmes. Les membres sont un
site privilégié, avec prédominance aux membres inférieurs. La classification des manifestations générales des piqûres de scorpion et
morsures de vipère est déjà établie, alors que celle des manifestations locorégionales n’a jusqu’à présent pas été établie, donc en
complément de cette classification des manifestations générales de
gravité d’une piqûre de scorpion ou morsure de vipères nous proposons une nouvelle classification des manifestations locorégionales
comme suit : stade A – rougeur et érythème ; stade B – œdème localisé ; stade C – nécrose cutanée ; stade D – syndrome des loges.
Conclusion
Les piqûres de scorpion et morsures de vipère constituent un réel problème de santé publique dans beaucoup de
régions du monde notamment au Grand Sahara Algérien. Notre
classification des manifestations locorégionale, selon une gravité
croissante, permet d’uniformiser le dialogue entre praticiens et en
complément de la classification des atteintes générales d’apprécier
rapidement la sévérité de l’état du patient.
303
Le risque d’infections et de
pseudarthrose après traitement des
fractures fermées est-il accru chez les
patients séropositifs pour le virus de
l’immunodéficience humaine (VIH) ?
Cyril Mauffrey ∗ , Derly Cuellar , Jiandong Hao , Benoit Herbert
Denver Health, 777, Bannock Street, 80204 Denver, USA
Introduction L’allongement de l’espérance de vie, ainsi que
l’amélioration de la qualité de vie des patients séropositifs (VIH+)
a rendu cette population plus susceptible aux fractures nécessitant un traitement chirurgical. Cette étude vise à évaluer le risque
de complications postopératoire des patients VIH+ par rapport aux
patients séronégatifs (VIH−) après traitement chirurgicale d’une
fracture fermée.
Matériel d’étude Il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective
monocentrique. L’accord du comité d’éthique a été obtenu avant
la collection des données. Nos critères d’inclusions étaient – tout
G Model
96
ARTICLE IN PRESS
patient VIH+ s’étant présente dans notre hôpital avec une fracture fermée ayant nécessité un traitement chirurgical entre le
1er janvier 2001 et le 31 décembre 2012. Nos critères d’exclusions
étaient – les patients ayant un dossier médical incomplet, une fracture ouverte (en raison d’un nombre important de facteurs de
confusions), une infection concomitante ou ayant une antibiothérapie en cours.
Méthodes Les données concernant l’âge, le sexe, les conditions
de vie, les comorbidités, la date de découverte de la séropositivité,
taux de CD4, le traitement antirétroviral, le tabagisme, la toxicomanie, le traumatisme, le type de fracture, le type de traitement
chirurgical reçu, le temps de consolidation des fractures, ainsi que
le taux d’infection et de pseudarthrose ont été collectées.
Résultats Quarante-deux patients ont été évalués pour inclusion, 17 patients ont été exclus pour dossier médical incomplet
(n = 15) ou fracture ouverte (n = 2). Vingt-cinq patients (20 hommes
et 5 femmes, âge de 20 à 67 ans avec un âge moyen 46A11 ans) ont
été inclus. Le taux de CD4 dans les 6 mois précédant le traumatisme était supérieur à 200 pour 15 patients et inférieur à 200 pour
5 patients. Vingt-trois patients (92 %) était sous traitement antirétroviral au moment du traumatisme. Un seul patient (4 %) avec une
insuffisance rénale terminale a développé une infection postopératoire. À 6 mois, tous les patients avaient consolidé leur fracture.
Discussion D’après notre étude, il ne semble pas que les patients
VIH+ présentent un risque plus élevé d’infections postopératoire
et de pseudarthroses après traitement chirurgicale d’une fracture
fermée.
Conclusion
Aucune mesure particulière n’est à apporter aux
patients VIH+ afin de prévenir le risque d’infection et de pseudarthrose après traitement chirurgical d’une fracture fermée.
304
Épidémiologie des ostéomyélites
post-traumatiques et facteurs de
risques de récurrence après
traitement chirurgical
Cyril Mauffrey ∗ , Jiandong Hao , Benoit Herbert , Derly Cuellar ,
Ji Wan Kim
Denver Health, 80204 Denver, USA
Introduction
Les ostéomyélites post-traumatiques (OMPT) sont
des affections fréquentes dont le diagnostic aussi bien que le traitement sont largement débattus. Le but de notre étude est de décrire
l’épidémiologie ainsi que la variabilité des méthodes diagnostique
et thérapeutique des OMPT, afin d’établir une base de travail pour
la standardisation de leur prise en charge.
Matériel d’étude Nous avons réalisé une étude de cohorte
rétrospective des patients ayant été traités dans notre institution pour une OMPT d’un os long entre le 1er janvier 2012 et
le 1er janvier 2014. Nous avons exclu les pieds diabétiques, les
patients avec un dossier médical incomplet ou perdus de vue.
Méthodes
Nous avons recueilli des données concernant : la
démographie, les comorbidités, le traumatisme initial, les moyens
diagnostics et thérapeutiques, ainsi que les microorganismes en
cause. Notre critère de jugement principal était le taux de récurrence après traitement, défini comme la nécessité de recours à
lavage chirurgical 60 jours après le lavage initial.
Résultats Patients Nous avons identifié 85 patients, 9 patients ont
été exclus, laissant 76 patients (50 hommes et 26 femmes) disponibles pour l’analyse. L’âge moyen était de 48,77 ans [22–90 ans],
51 OMPT du membre inférieur et 25 du membre supérieur. Vingt
patients (26,3 %) avaient une fracture ouverte comme lésion
initiale. Comorbidités : 34 (44,7 %) patients étaient fumeurs,
1 était séropositif, 44 (58 %) présentaient une addiction (drogue
IV – 7 [27,6 %] + alcool – 21 [27,6 %] + cocaïne – 5 [6,6 %] + marijuana –
11 [14,5 %]). Treize patients étaient SDF (17,1 %), 12 diabétiques
(15,8 %). Diagnostics : 18 patients (23,6 %) ont eu une IRM et
41 (53,9 %) une biopsie osseuse, les microorganismes en cause
étaient – SAMS (39), SARM (11), entérocoques (10), staphylocoque coagulase négative (9), flore polymorphe ou autre (7).
Traitement chirurgical – le nombre moyen d’opérations était de
3 [1–15], 41 patients (53,9 %) ont nécessité une ablation de matériel d’ostéosynthèse, 36 (47,3 %) ont eu un VAC, 20 (26,3 %) une
antibiothérapie locale, 14 (18,4 %) ont nécessité un geste de couverture, 9 (11,8 %) une greffe osseuse et 4 (5,2 %) une amputation.
Récurrence – 11 (14,4 %) patients ont développé une récurrence,
aucun critère n’a été retrouvé comme facteur de risque significatif.
Discussion
Notre étude confirme la grande hétérogénéité des
OMPT, aucun facteur de risque significatif de récurrence n’a pu être
mis en évidence.
Conclusion
Notre étude souligne le besoin d’une meilleure classification des lésions ainsi que standardisation des méthodes
diagnostiques et thérapeutiques.
Jeudi 13 novembre 2014 14 h 00–15 h 30, Grand
amphithéâtre
Épaule – Modérateurs : Cécile Nérot (Reims), Philippe
Valenti (Paris)
309
Prothèse totale d’épaule anatomique
TESS, sans tige humérale, à plus de
5 ans de recul
Jacques Teissier ∗ , Philippe Teissier , Marcello Stamilla
Ortho Sud Clinique Saint-Jean, 34090 Montpellier, France
Adresse e-mail : [email protected] (J. Teissier)
Introduction Les prothèses totales d’épaule anatomiques (PTEA)
apportent des résultats fonctionnels favorables dans les omarthroses associées à une coiffe fonctionnelle. Depuis 30 ans, les
évolutions techniques tendent à l’amélioration de ces résultats. L’orientation actuelle est à la désescalade, par l’utilisation
d’implants de resurfaçage, sans tige ou à mini tige. Nous rapportons dans ce travail les résultats de la PTEA sans tige TESS (Biomet)
à plus de 5 ans de recul.
Matériel et méthode Il s’agit d’une étude prospective, continue,
mono-opérateur. Étaient inclus tous les patients qui bénéficiaient
d’une PTEA de type TESS sans tige humérale avec un recul minimum de 60 mois. Quatre-vingt-quatorze prothèses chez 92 patients
(59F et 33H d’âge moyen 63 ans) ont été inclues. L’analyse préopératoire et au dernier recul était réalisée cliniquement par
le score de Constant et un indice de satisfaction. Au dernier
recul, l’analyse radiographique comportait la mesure de l’angle
cervico-diaphysaire CD, la recherche de liserés ou d’ostéolyse périprothétique, particulièrement sur le versant huméral.
Résultats
Le recul moyen était de 78 mois (63–98). Tous les scores
fonctionnels progressaient significativement. Le score de Constant
final était de 73 points (42–95). Au total, 96 % des patients étaient
satisfaits ou très satisfaits. Trois patients ont bénéficié d’une révision par une prothèse inversée respectivement à 76 et 84 mois pour
descellement de l’implant glénoïdien, et à 68 mois pour une faillite
G Model
ARTICLE IN PRESS
secondaire de la coiffe. Sur le plan radiographique, l’angle CD était
de 134◦ (122–143). Nous ne rapportons aucun cas de déplacement
ou de descellement de l’implant huméral dans cette série. Un liseré
était présent dans 5 % des cas en zone 5. Une ostéolyse inférieure à
3 mm était retrouvée dans respectivement, 100 % et 60 % des cas en
zones 1 et 5.
Discussion Il s’agit de la première étude qui rapporte les résultats d’une PTEA sans tige humérale à plus de 5 ans de recul. Les
résultats fonctionnels sont équivalents ou supérieurs aux séries
déjà publiées. Nous confirmons dans cette étude la fiabilité, déjà
rapportée à 2 ans de recul, de la corolle sans tige, à moyen terme.
Les avantages sont la conservation du stock osseux huméral au
niveau métaphyso-diaphysaire et l’adaptation aux conformations
anatomiques.
Conclusion
La corolle anatomique TESS sans tige humérale est
fiable, en termes de tenue et d’ostéo-intégration. Nous recommandons l’utilisation de PTEA sans tige dans les cas d’omarthrose
centrée dégénérative ou post-traumatique lorsque le stock osseux
huméral est de bonne qualité.
310
Resurfaçage d’une glène avec usure
postérieure b2 et rééquilibrage de la
coiffe des rotateurs
Pierre-Henri Flurin ∗ , Chris Roche , Phong Diep , Sean Grey ,
Thomas Wright , Joseph Zuckerman
2, rue Negrevergne, 33700 Mérignac, France
Adresse e-mail : phfl[email protected] (P.-H. Flurin)
Introduction
L’usure postérieure de glène est fréquente en cas
d’omarthrose. Pour la corriger, on peut opter pour un alésage asymétrique qui a pour inconvénient de sacrifier le rebord antérieur
de la glène et de diminuer ainsi la surface d’appui de la glène
prothétique et le stock osseux glénoïdien. L’utilisation d’implants
asymétriques à compensation postérieure a été proposée pour éviter ces inconvénients. Cette étude par modélisation a pour but de
comparer les différentes options chirurgicales sur le plan de la diminution de la médialisation de l’interligne avec restauration de la
longueur des haubans musculaires.
Méthode Une modélisation 3D a été élaborée pour simuler, en
rotation, les longueurs des muscles de la coiffe sur trois niveaux
d’usure – soit non compensée, soit compensée par une glène standard avec alésage asymétrique, ou une glène à compensation
postérieure simple de 8, 12 ou 16◦ , ou une glène à talonnette postérieure de 3, 5 et 7 mm. Après avoir simulé l’implantation des
différentes glènes, les variations de longueur des muscles de la
coiffe représentés par des droites (supraspinatus, infraspinatus,
sous-scapulaire, petit-rond et grand-rond) ont été mesurées en faisant varier la rotation, bras coude au corps et comparées à celles
d’une épaule normale.
Résultats Le supraspinatus et le grand-rond ont été le siège d’un
raccourcissement plus important que l’infraspinatus et le petitrond quelle que soit la taille du défect. Toutes les techniques ont
permis d’améliorer le centrage de la tête humérale. Pour tous les
groupes musculaires, la situation biomécanique vis-à-vis du raccourcissement a été la meilleure pour, dans l’ordre – les glènes à
compensation postérieure simple, les glènes à talonnette, l’alésage
asymétrique et enfin l’épaule non compensée.
Discussion et Conclusions Les différentes méthodes utilisées pour
corriger l’usure postérieure améliorent la situation sans éliminer
complètement la médialisation et le raccourcissement musculaire. Les glènes à compensation postérieure restaurent mieux
l’interligne et diminuent le raccourcissement. Il faut tout de même
97
noter que dans cette étude, seul l’enroulement du sous-scapulaire
a été simulé, ce qui a pu sous-estimer la longueur réelle des autres
muscles. Une étude clinique bien que difficile à mettre en œuvre
serait nécessaire pour confirmer ces résultats fonctionnels et évaluer le maintien à long terme d’un meilleur centrage de la tête
humérale, limitant le risque de subluxation postérieure progressive
de la tête humérale prothétique.
311
Résultats des prothèses totales
d’épaule inversées avec transfert
tendineux type l’épiscopo modifié
Marc-Olivier Gauci ∗ , Walter B. Mcclelland Jr. , Maxime Cavalier ,
Charles Bessière , Charles-Edouard Thélu , Christophe Trojani ,
Pascal Boileau
Service de chirurgie orthopédique et traumatologie du sport, hôpital
de l’Archet 2, 06200 Nice, France
Adresse e-mail : [email protected] (M.-O. Gauci)
Objectifs
(1) Évaluer les résultats subjectifs et objectifs des prothèses totales d’épaule inversées (PTEI) associées au transfert des
tendons des latissimus dorsi et du teres minor (transfert selon
l’Épiscopo modifié), et (2) déterminer si l’amélioration postopératoire se maintient dans le temps. Type d’étude – Étude prospective
de cohorte.
Méthodes
Les critères d’inclusion étaient – (1) une perte combinée de l’élévation antérieure et de la rotation externe (CLEER), (2)
un traitement par PTEI associée à un transfert selon l’Épiscopo
modifié (voie deltopectorale)et (3) un suivi supérieur à 1 an. Les
critères d’exclusion étaient les patients opérés pour tumeurs et
les transferts tendineux isolés. Entre 2004 et 2012, 47 patients
consécutifs répondaient à ces critères. Une évaluation clinique et
radiographique était obtenue pour tous les patients à chaque visite.
Le suivi moyen était de 44 mois (12 à 111 mois).
Résultats
Trois patients ont présenté une rupture précoce du
transfert tendineux, secondaire à un traumatisme, et ont donc
été exclus de l’évaluation fonctionnelle. Quarante-quatre patients
(25 femmes, 19 hommes) étaient finalement étudiés. L’âge à la chirurgie était de 70,9 ans (52 à 84 ans). L’élévation antérieure était
améliorée de 59◦ en moyenne et la rotation externe de 28◦ . Le
score de Constant ajusté était significativement amélioré, passant
de 46 % à 93 % au suivi le plus récent (p < 0,001). Le score ADLER,
évaluant le déficit de rotation externe active passait de 9 en préopératoire à 24 points au dernier recul (p < 0,001). Le SSV était
significativement amélioré de 29 % en préopératoire à 74 % en postopératoire. Au total, 93 % des patients (41–44) étaient satisfaits ou
très satisfaits + 3 patients étaient déçus. Chez les patients revus à
plus de 5 ans de recul, le résultat fonctionnel se maintenait dans le
temps.
Conclusion LA PTEI associée au transfert selon l’Épiscopo est une
opération efficace pour restaurer l’élévation antérieure et la rotation externe chez les patients présentant un déficit fonctionnel
combiné. L’amélioration objective et subjective se maintient dans
le temps. L’effet ténodèse du transfert tendineux est suffisant pour
éviter la bascule de l’avant-bras en avant du tronc lors de l’élévation
et ainsi permettre un contrôle de la main dans l’espace.
G Model
98
ARTICLE IN PRESS
312
Résultats fonctionnels des prothèses
d’épaules inversées après résection
massive de l’humérus proximal pour
tumeur maligne
Nicolas Bonnevialle ∗ , Pierre Mansat , Jean-Michel Laffosse ,
Julie Lebon , David Ancelin , Paul Bonnevialle
15, rue Cany, 31300 Toulouse, France
Adresse e-mail : [email protected] (N. Bonnevialle)
Introduction
La prothèse totale d’épaule inversée (PTEI) est une
alternative pour reconstruire la continuité du membre supérieur en
cas de résection trans-articulaire d’une tumeur maligne. L’objectif
de cette étude était d’évaluer le résultat fonctionnel à moyen terme
de cette option thérapeutique.
Matériel et méthode Dans une étude rétrospective, nous avons
inclus 10 PTEIs avec un recul minimum de 24 mois. L’âge moyen
des patients était de 55 ans (28–82) et le diagnostic initial
un chondrosarcome (4 cas), leiomyosarcoma intraosseux (1 cas) un
ostéosarcome paraostéal (1 cas) et une métastase unique (4 cas).
La résection proximale de l’humérus était en moyenne de
10,5 cm (7–13) et emportait l’insertion distale du deltoïde dans
4 cas. La tige humérale était habillée d’une allogreffe dans 2 cas et
d’un manchon de ciment dans 3.
Résultats
Au recul moyen de 42 mois, pour les 8 patients revus
(2 décédés), le score de Constant moyen était de 52 points, le
QuickDASH de 29 points, le SSV de 58 % et me score MSTS de
20 points. L’élévation antérieure moyenne active atteignait 122◦ ,
la rotation externe coude au corps −2,5◦ et la rotation interne
L4. Trois prothèses ont présentées une instabilité et l’atteinte du
l’insertion distale du deltoïde semblait influencer négativement les
scores objectifs fonctionnels. Une atrophie persistante du deltoïde
antérieur était retrouvée chez tous les patients ayant eu une biopsie transdeltoidienne initiale. Radiographiquement, une tige était
descellée, une seconde présentait un liseré majeur et 3 encoches
glénoïdiennes était classées stade 1 ou 2.
Conclusion
Le recours à la PTEI pour la reconstruction après
résection massive trans-articulaire pour tumeur maligne de
l’extrémité supérieure de l’humérus est une option fonctionnellement acceptable. Cependant, le taux de complication
postopératoire élevé et l’évolution radiographique à moyen terme
restent inquiétants.
313
Influence de l’anatomie du pilier de la
scapula sur la survenue du conflit
scapulaire en adduction et en
rotations après prothèse d’épaule
inversée
Julien Berhouet ∗ , Luc Favard , Pascal Garaud
127, rue Anatole-France, 37540 Saint Cyr Sur Loire, France
Adresse e-mail : [email protected] (J. Berhouet)
Introduction
La survenue de l’encoche du pilier de la scapula
demeure la complication radiographique la plus importante lors
du suivi évolutif des prothèses d’épaule inversées. Plusieurs recommandations techniques d’implantation et modifications du dessin
de l’implant glénoïdien ont été proposées dans la littérature.
L’analyse morphologique de la scapula à la recherche d’une anatomie prédisposante du conflit inférieur n’a cependant jamais été
rapportée.
Hypothèse
Une forme particulière du pilier de la scapula favoriserait la survenue de l’encoche.
Quarante scapulae cadavériques ont été
implantées d’une prothèse d’épaule inversée Aequalis Reversedy
(Torniery Inc., Edina, MN, États-Unis). Les amplitudes maximales
de mouvements en adduction, rotations interne et externe ont été
mesurées. Les pièces anatomiques ont ensuite fait l’objet d’une
acquisition tomodensitométrique bidimensionnelle. L’angle du col
de la scapula, la surface sous le pilier de la scapula et la distance
entre le plot central de l’implant glénoïdien et le rebord glénoïdien inférieur ont été mesurés. Les relations entre ces paramètres
et les mobilités relevées ont été évaluées par des tests statistiques
d’indépendance.
Résultats
Les amplitudes maximales de mouvements ont été
retrouvées lorsque la surface sous la scapula était supérieure à
0,8 cm2 (p < 0,5). Les amplitudes étaient encore meilleures si un
angle du col de la scapula inférieur à 105◦ était associé (p < 0,5).
Discussion
L’angle du col de la scapula n’est pas suffisant à lui seul
pour identifier une morphologie prédisposante à l’encoche. La surface sous le pilier de la scapula apparaît en revanche discriminante.
Elle est influencée par l’offset glénoïdien inférieur.
Conclusion Il n’a pas été possible d’identifier précisément une
anatomie scapulaire favorable à la survenue de l’encoche. Sa prévention doit reposer essentiellement sur des critères techniques
rigoureux d’implantation glénoïdienne, tels que l’offset inférieur.
314
Résultats fonctionnels et
radiologiques des prothèses inversées
en pathologie non traumatique en
fonction de l’angle
gléno-métaphysaire. Évaluation
rétrospective multicentrique de
76 implants
Emmanuelle Jardin ∗ , Tristan Lascar , Antoine Adam ,
Severin Rochet , David Gallinet , Nicolas Gasse ,
Pierre-Bastien Rey , Pascal Clappaz , Laurent Obert
Service d’orthopédie, de traumatologie, de chirurgie plastique,
reconstructrice et assistance main, CHU J. Minjoz, 25000 Besancon,
France
Adresse e-mail : [email protected] (E. Jardin)
Introduction L’angle gléno-métaphysaire décrit par Favard est
corrélé à la diminution des encoches. Nous avons évalués
76 prothèses inversées avec corrélation des résultats avec la valeur
de l’angle gléno-métaphysaire.
Quatre-vingt-dix patients ont été opérés (67 omarthroses excentrées, 5 omarthroses centrées, 7 ruptures
massives de coiffe, 11 autres), par 8 opérateurs (3 centres), principalement par voie delto-pectorale (71 %), et évalués de façon
rétrospective. Trois types de prothèses ont été utilisées – les prothèses inversée 1re génération (Aequalis-Reversed, Torniery - angle
cervico-diaphysaire à 155◦ ), les BioRSA (angle à 155◦ , mais latéralisation du centre de rotation, Torniery), et les prothèses avec
verticalisation à 145◦ de la pente humérale (Humelock-Reversed,
FX-Solutionsy) – L’évaluation réalisée au plus grand recul par un
chirurgien non opérateur a consisté dans le recueil des scores de
QuickDash, de Constant brut et pondéré, et des complications cliniques et radiologiques.
Résultats
Soixante-seize des 90 patients ont pu être évalués
(15,6 % de perdus de vue) avec un recul moyen de 18,44 mois.
Lorsque l’angle gléno-métaphysaire était compris entre 35 et 45◦ ,
G Model
ARTICLE IN PRESS
le QuickDash, le constant brut et pondéré étaient meilleurs et
atteignait 25,6+ 59 et 85,2 %. Le taux d’encoche était, significativement moins important lorsque l’angle était compris entre
35 et 45◦ (p = 0,039), et lors de l’utilisation des prothèses à angle
cervico-diaphysaire à 145◦ (p = 0,024). Dans la série globale, il existait 59,2 % de complications radiologiques (dont 35,5 % d’encoche),
et 14,5 % de complications cliniques. Il a été démontré que
la valeur de l’angle gléno-métaphysaire était significativement
corrélée (p = 0,007) à la présence d’encoche. Lorsque l’angle glénométaphysaire était entre 35 et 45◦ , les complications cliniques
n’atteignaient que 6,25 %.
Discussion L’analyse de la littérature des 15 dernières années
(32 séries publiées de prothèses inversées en pathologie non traumatique – 2200 patients), permet de retrouver un gain de 60◦
d’abduction et d’anté-élévation et de 38,58 points au Constant brut.
Le taux de complications clinique moyen est de 20 % (luxation
puis infection). Celui des complications radiologiques est de 50 %
(80 % d’encoche). Il s’agit du 2e travail concernant l’angle glénométaphysaire. Comme Falaise et Favard, nous retrouvons que plus
l’angle gléno-métaphysaire est faible, plus le risque d’apparition
d’encoche est faible.
Conclusion Pour diminuer la valeur de l’angle gléno-métaphysaire, l’opérateur peut agir sur l’inclinaison de la glénosphère
et sur le versant huméral (implant huméral plus vertical qui
n’augmente pas le risque de luxation).
315
Changement de prothèses
d’épaules – Résultats cliniques et
complications, comparés en fonction
du type d’implants
Maxime Antoni ∗ , Philippe Clavert , Jean-François Kempf
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, centre de
chirurgie orthopédique et de chirurgie de la main, 67400
Illkirch-Graffenstaden, France
Adresse e-mail : [email protected] (M. Antoni)
Introduction
L’augmentation du nombre d’arthroplasties
d’épaules de première intention ces dernières années a conduit
à l’augmentation du nombre d’interventions de changements de
prothèses d’épaules. La chirurgie de reprise est techniquement
plus difficile avec des résultats plus incertains.
Objectif L’objectif de ce travail était d’évaluer les résultats
cliniques et les complications des changements de prothèses
d’épaules et de les comparer en fonction des types de prothèses
enlevées et réimplantées.
Matériel et méthode Entre 2004 et 2012, 37 patients chez qui un
changement de prothèse d’épaule avait été réalisé ont été inclus
rétrospectivement. Chez tous ces patients, l’implant glénoïdien et
ou huméral avai(en)t été changé(s). Tous ont été revu à un recul
minimum d’un an et réévalués cliniquement et radiologiquement.
Quatre groupes ont été constitués – (1) prothèse totale anatomique
(PTEA) vers PTEA (7 patients) + (2) hémi-arthroplastie humérale
vers prothèse totale inversée (PTEI) (13 patients) + (3) PTEA vers
PTEI (6 patients) + (4) PTEI vers PTEI (11 patients).
Résultats L’indication du changement était un descellement
glénoïdien (10), une infection chronique (7), une glénoïdite (5),
les suites d’une fracture de l’humérus proximal (4), une fracture périprothétique (3), une instabilité prothétique (3)ou d’autres
causes (5). Le recul moyen était de 42 mois (12–105). Le score de
Constant absolu moyen a progressé de 21 points en préopératoire à 38 points au dernier recul sur toute la cohorte (p < 0,001),
de 27 à 42 (p = 0,008) dans le groupe 1, de 16 à 38 (p = 0,002) dans
99
le groupe 2, de 26 à 41 (p = 0,005) dans le groupe 3, et de 20 à 35
(p = 0,002) dans le groupe 4. Le score ASES moyen au dernier recul
était de 55 sur toute la cohorte, 51 dans le groupe 1, 55 dans le
groupe 2, 59 dans le groupe 3 et 52 dans le groupe 4. Le taux de
complication postopératoire étaient de 35 % – instabilité (8), hématome (2), infection (1), fracture périprothétique (1), démontage de
la prothèse (1). Au total, 27 % des patients ont du être réopérés en
conséquence de ces complications.
Conclusion
Les changements de prothèses d’épaules permettent
d’améliorer la fonction de l’épaule avec des résultats corrects au
dernier recul, malgré des taux de complications et de réopérations
importants.
316
Évaluation de la prise en charge des
infections sur prothèse totale d’épaule
Stenley Lippmann ∗ , Marie Juvet , Massinissa Dehl , Mikaël Chelli ,
Houcine Bentayeb , Laëtitia Henry , Sélim Bénaissa ,
Vladimir Rotari , Mirdad Moughabghab
13, rue Maurice-Pirolley, 94500 Saint-Quentin, France
Adresse e-mail : [email protected] (S. Lippmann)
Introduction L’infection sur prothèse totale inversée est une
complication rare, mais redoutable qui met en jeu le pronostic fonctionnel. Son diagnostic est difficile, souvent tardif, car longtemps
bien tolérée et sa prise en charge est mal codifiée. L’objectif de
notre étude est d’étudier les résultats cliniques et infectieux des
prothèses totales d’épaules inversées infectées prises en charge par
lavage, ou par explantation–ré-implantation en un ou deux temps.
Matériel et méthode Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique portant sur des patients opérés entre le 1er janvier 2004 et
le 1er mars 2014. Douze infections sur prothèses inversées ont été
analysées (9 sur 554 prothèses posées (1,6 % d’infections), dont 2
chez la même patiente et 3 adressés par un autre centre). Dans tous
les cas, il s’agissait des prothèses de première intention. Parmi les
douze, 5 (41,7 %) étaient des infections aiguës (< 2 mois), 7 (58,3 %)
subaiguës (2–12 mois). Les germes identifiés étaient dans la quasitotalité des cas staphylocoque épidérmidis et propionibacterium
acnés. Un cas d’infection à listéria a été recensé. Le traitement chirurgical était − 5 lavages simples (41,7 %), explantation prothétique
avec repose en 1 temps dans 2 cas (16,7 %), et en 2 temps dans 5 cas
(41,66 %). Un seul cas a été traité par antibiothérapie seule (8,33 %).
Tous les patients ont été revus avec un recul moyen de 4 ans et 2
mois depuis la dernière opération (2 mois–8 ans). L’évaluation comprenait la recherche de signes infectieux cliniques et biologiques
(NFS, CRP) ainsi que la réalisation du score fonctionnel de Constant.
Résultats
Deux lavages simples ont été un échec et ont nécessité
une reprise en 2 temps. Une explantation–ré-implantation en un
temps a été un échec et a nécessité une prise en charge en deux
temps. L’indolence a été obtenue dans la grande majorité des cas,
avec une amélioration du score de constant lors du dernier contrôle
clinique quelque soit le traitement. Au dernier recul, dix patients
ont été considérés guéris (incluant la patiente ayant les deux prothèses d’épaules infectées). La prise en charge a été un échec chez un
patient considéré en infection chronique avec une antibiothérapie
à vie.
Discussion et conclusion Les infections sur prothèses d’épaules
inversées restent rares. La reprise chirurgicale en 2 temps semble
être le traitement de choix des infections sur prothèses d’épaules
inversées, résultats à confronter à de nouvelles études.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de
conflits d’intérêts en relation avec cet article.
G Model
100
ARTICLE IN PRESS
317
Résultats des ré-interventions pour
échecs ou complications après
prothèses totales d’épaule
anatomiques
Charles Bessière ∗ , Olivier Andreani , Thomas D’ollonne ,
Patrick Gendre , Nicolas Holzer , Christophe Trojani ,
Pascal Boileau
Service de chirurgie orthopédique et traumatologie du sport, hôpital
de l’Archet 2, 06200 Nice, France
Adresse e-mail : [email protected] (C. Bessière)
Objectif Évaluer les causes et les résultats des ré-interventions
révisions des prothèses totales d’épaule anatomique (PTEA) réalisées sur une période de 20 ans, dans un même centre.
Méthodes Étude monocentrique rétrospective de 82 reprises de
PTEA consécutives effectuées par un même chirurgien senior de
1993 à 2012. La PTEA initiale avaient été implantée pour omarthrose primitive (46 cas), séquelle de fracture (14), omarthrose
post-instabilité (10), polyarthrite rhumatoïde (5), autres (4). Les
patients ont été revus cliniquement et radiologiquement avec un
recul de un an minimum. Soixante-dix neuf reprises de PTEA (79
patients) ont pu être analysées avec un recul moyen de 52 mois
(12–173).
Résultats
Le délai moyen entre la PTEA et la ré-intervention était
de 6 ans. L’âge moyen au moment de la ré-intervention était de
66 ans (26–90). Les indications de reprise étaient variées et souvent
associées – descellement glénoïdien (43), rupture du subscapularis (34), instabilité antérieure (19), infection (14), rupture de coiffe
postéro-supérieure (8), raideur (4), autres (6). Trente-sept patients
(47 %) ont été repris par à une prothèse totale inversée (PTEI), 20
(25 %) ont eu une modification de la PTEA, 8 (10 %) une ablation
de l’implant glénoïdien avec ou sans greffe osseuse (conversion
en hémiarthroplastie [HA]), 10 (13 %) un geste sur les tissus mous
(suture du subscapularis, transfert musculo-tendineux, ténodèse
du long biceps) sans changement de l’implant et 4 un autre geste.
Treize patients (16 %) ont du être réopérés ensuite. Au final, 39
(49 %) patients étaient porteurs d’une PTEI, 33 (42 %) d’une PTEA,
4 (5 %) d’une HA et 3 (4 %) étaient en résection–arthroplastique
ou porteur d’un spacer. Au dernier recul, le score de Constant
ajusté étaient respectivement de 72 % (21–123) pour les PTEI, 80 %
(22–127) pour les PTEA et 96 % pour les HA. Un geste sur les parties
molles permettait d’obtenir en moyenne un score de 65 % (24–96).
Conclusion Les principales causes d’échec ou de complications
après PTEA sont le descellement glénoïdien (54 %), la rupture du
subscapularis (43 %), l’instabilité (24 %) et ou l’infection (18 %). Une
reprise chirurgicale de PTEA se solde dans la moitié des cas par une
conversion en PTEI.
Jeudi 13 novembre 2014 14h00-15h30, salle 342
Traumatologie modérateurs : Fabrice Colin (Nantes)
Jean-Marc Feron (Paris)
323
Les fractures unicondyliennes de
l’extrémité distale de l’humérus de
l’adulte – à propos d’une série de 43
patients au recul de 8,30 ans
Abdelhakim Bentounsi ∗ , Abderrahmane Bourahla ,
Mahdjoub Bouzitouna , Rabeh Maza
BP 172, Sidi Mabrouk, 25004 Constantine, Algérie
Adresse e-mail : [email protected] (A. Bentounsi)
Introduction Le but de ce travail était d’évaluer les résultats du
traitement chirurgical des fractures de type B de l’extrémité distale
de l’humérus (EDH)chez l’adulte.
Matériel et méthode Il s’agissait d’une série rétrospective
monocentrique, concernant des patients adultes pris en charge chirurgicalement pour fracture unicondylienne de l’humérus distal.
La série concernait au début 70 patients opérés entre 1990 et 2005
dont 43 ont été revus (16 femmes et 27 hommes). La moyenne d’âge
était de 31,25A11,82 ans (16–62 ans). Selon la classification de l’AO,
il s’agissait de 7 fractures de type B17 de type B2 et 29 de type B3.
Trois fractures étaient ouvertes. Nous avons utilisé une voie d’abord
latéralemédiale (69,8 %) ou postérieure (25,6 %). L’ostéosynthèse
était variable – vissage (31 cas), plaque (1 cas), brochage (9 cas),
deux fractures n’ont pas été fixées. Les résultats cliniques ont été
évalués selon le score de performance du coude de la Mayo Clinic
(MEPS). Nous avons utilisé la classification de Bröberg et Morrey
pour évaluer L’arthrose secondaire.
Résultats
Le recul moyen était de 99,63–57,03 mois
(7,23–228,53 mois). L’arc moyen de mobilité était de 117,64◦ 5
(0◦ –150)◦ . Le déficit d’extension moyen était de −11,30◦ (0◦ –80◦ ).
Le MEPS moyen était de 88,97 points, avec 90,70 % de résultats
satisfaisants. Trente-neuf (90,70 %) patients étaient satisfaits du
traitement. Environ 4,8 % des patients présentaient une raideur du
coude, un coude était totalement ankylosé. Deux pseudarthroses
de l’EDH ont été notées. Vingt patients présentaient des remaniements arthrosiques. Seize patients présentaient des ossifications
hétérotopiques.
Discussion
Les fractures unicondyliennes de l’humérus distal,
sont rares chez l’adulte. Elles ne sont pas bien étudiées et la littérature est pauvre comparativement aux fractures totales type
C. ce sont des fractures articulaires partielles. Elles se divisent en
trois catégories, les fractures sagittales (B1 et B2) et les fractures à
trait frontal (B3). Les fractures de type B3, comprennent les fractures du capitulum, de la trochlée, ou les deux. Elles représentent
1 % de l’ensemble des fractures du coude. Elles forment un large
sous groupe dans les lésions de type B. L’ostéosynthèse et la fixation interne de l’ensemble des fractures unicondyliennes de type B,
donnent des résultats fonctionnelles satisfaisants malgré un taux
de complications relativement élevé.
Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits
d’intérêts en relation avec cet article.
324
Le vissage d’Herbert dans la fracture
de Hahn-Steinthal – 3 cas
Kevin Parfait Bienvenu Bouhelo-Pam ∗ , Amine El Rhazi ,
Mohamed Azarkane , Khalid Chmali , Mohamed El Idrissi ,
Mohamed Shimi , Abdelhalim El Ibrahimi , Abdelmajid El Mrini
Atlass, 01835 Fès, Maroc
G Model
ARTICLE IN PRESS
∗
Aureur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (K. Parfait Bienvenu
Bouhelo-Pam)
Introduction
Les fractures de Hahn-Steinthal sont rares. Elles
représentent 1 % de toutes les fractures du coude et 6 % des fractures de l’humérus. Leur prise en charge initiale doit être précoce
et efficace en raison des risques engendrés sur le coude – rigidité,
instabilité, arthrose. De nombreux traitements ont été proposés.
Notre étude décrit le vissage par vis d’Herbert avec pour objectif
d’améliorer la prise en charge de ces lésions.
Matériel et méthode Notre étude prospective étendue sur deux
ans (2012 et 2013) a permis de retenir trois patients. Ils ont été
inclus selon les critères de traumatisme du coude avec douleur
exquise externe avec un trait de fracture radiologique frontal du
condyle huméral externe emportant la joue externe de la trochlée.
Le diagnostic a été orienté par l’examen clinique et confirmé à la
radiographie de face, de profil et des ¾ internes. Les lésions ont
été classées selon Bryan et Morrey. Les patients ont été opérés en
urgence par abord postéro-latéral de Kocher, réduction à ciel ouvert
puis stabilisation par vis de Herbert enfouies. La mobilité peropératoire a été appréciée à la recherche d’instabilité. Le recul moyen a
été de un an. L’évaluation fonctionnelle a été faite par le score Mayo
Elbow Performance Index (MEPI).
Résultats Aucune instabilité ni de gène à la mobilisation n’a
été notée en peropératoire. La récupération fonctionnelle totale
moyenne a été de 3,6 mois. Elle a été jugée excellente selon le
score MEPI pour les trois patients. Il n’y a pas eu de démontage
ni d’infection de matériel. La consolidation osseuse moyenne a été
de 2,6 mois.
Discussion La fracture de Hahn-Steinthal est rarement fréquente.
La réduction fracturaire à ciel ouvert plus anatomique a permis
une compression plus efficace par vis d’Herbert enfouies. Le vissage
étant extra-articulaire, il a permis d’éviter toute gêne ou conflit à la
mobilisation. Il n’y a donc pas eu de raideur ni d’arthrose. Comparés
aux autres traitements décrits dans la littérature, il n’y a pas besoin
d’ablation de matériel d’ostéosynthèse des vis d’Herbert.
Conclusion
Notre étude a permis de démontrer les avantages
du vissage d’Herbert – bonne compression inter-fragmentaire,
récupération fonctionnelle précoce et non ablation de matériel
d’ostéosynthèse.
325
Prothèse de la tête radiale en
pyrocarbone. Résultats à moyen terme
Youssef Othman ∗ , Lassaad Hassini , Mustapha Koubaa ,
Aymen Saidi , Mouhamed Allagui , Zied Bellaaj , Issam Aloui ,
Makram Zrig , Abderrazek Abid
Service d’orthopédie, CHU Fattouma Bourguiba, 05000 Monastir,
Tunisie
Adresse e-mail : [email protected] (Y. Othman)
Introduction
Les fractures comminutives de la tête radiale
peuvent compromettre la fonction et la stabilité du coude. La tête
radiale représente un élément de stabilité secondaire après le ligament latéral médial du coude. La reconstruction du pilier latéral
peut résoudre le problème d’instabilité. L’objectif de ce travail est
d’évaluer les résultats cliniques, radiologiques et fonctionnels des
prothèses de la tête radiale (PTR) en pyrocarbone à moyen terme.
Patients et méthodes Il s’agit d’une série prospective de 10
patients traités pour fracture comminutive de la tête radiale et
ayant eu une mise en place d’une PTR en pyrocarbone. L’âge moyen
était de 36 ans, le sexe ratio F/H était de 1/4. Parmi ces 10 fractures,
7 étaient dans le cadre d’une fracture-luxation du coude et 3 étaient
101
isolées. Le délai opératoire était entre 3 semaines et 5 ans par rapport au traumatisme initial. Les gestes associés à la mise en place
de la PTR étaient 4 plasties du ligament annulaire, 2 arthrolyses du
coude, 1 ostéosynthèse de l’olécrane, 1 ostéosynthèse du processus
coronoïde et 4 ablations de corps étrangers intra-articulaires.
Résultats
Au recul moyen de 37 mois, et selon le Mayo Evaluation
Prognostic Score, nous avons obtenu 80 % de très bons et bons résultats et 20 % de résultats moyens. Concernant les complications, nous
n’avons noté aucun descellement et aucune luxation de la prothèse.
Nous avons noté 2 cas d’ostéolyse autour de la tige (stress shilding)
et un cas de raideur du coude. Deux patients présentant initialement des lésions ostéo-chondrale du capitulum ont eu une usure
de celui-ci.
Discussion
Nos résultats anatomo-fonctionnels sont satisfaisants
mais restent légèrement au-deçà des résultats rapportés dans la
littérature. Toutefois, le faible nombre de patients ne permet pas
de comparer les populations de chaque étude surtout en termes
de lésions associées. À la revue de la littérature, la prothèse en
pyrocarbone donne de bons résultats. Grace aux propriétés biomécaniques du pyrocarbone, et la bonne congruence articulaire,
elle cause beaucoup moins d’usure du capitulum. Dans notre série,
nous rapportons une usure du capitulum dans 2 cas qui seraient
plutôt en rapport avec des lésions ostéo-chondrales préalablement
existantes.
Conclusion
Les PTR figurent actuellement parmi les moyens pertinents dans l’arsenal thérapeutique devant une fracture complexe
de la tête radiale. Certaines complications décrites peuvent être évitées par une bonne technique de pose. L’utilisation de pyrocarbone
a encore amélioré les résultats.
326
Proposition d’une technique originale
d’ostéosynthèse par hauban en fil
d’acier dans les fractures du processus
coronoïde
Florence Mallard ∗ , Laurent Hubert , Vincent Steiger , Pascal Bizot ,
Patrick Cronier
11, rue Auguste-Michel, 49100 Angers, France
Adresse e-mail : fl[email protected] (F. Mallard)
Introduction Les fractures du processus coronoïde, élément clé
dans la stabilité du coude, représentent 14 % des fractures proximales de l’ulna. Le consensus actuel est de fixer toutes les fractures
associées à une instabilité du coude. Différentes techniques chirurgicales ont été décrites dont leurs réalisations peuvent parfois
être difficiles en raison de sa situation profonde et de la proximité des éléments nobles. Nous proposons une technique originale
d’ostéosynthèse par hauban en fil d’acier.
Sept patients ont été traités. Deux patients
ont été exclus (recul inférieur à 6 mois ou présence d’une fracture
du poignet homolatéral). Cinq patients (4 hommes et 1 femme + âge
moyen 39,3A5,6 ans [23,7–58,6 ans] + 3 côtés dominants et 2 non
dominants) ont été revus rétrospectivement de 2004 à 2012, avec
un recul moyen de 5,7A1,3 ans [1,1–8,3 ans]. Selon la classification
de Regan-Morrey, il existait 1 fracture de type I et 4 de type II.
L’ostéosynthèse (durée moyenne de 97,5 A 9,7 min) a été effectuée
par voie latérale (71,4 %), médiale (14,3 %), ou postérieure (14,3 %)
selon les lésions associées. Le principe de la technique est de confectionner un hauban avec mise en place du fil d’acier en intra-osseux
permettant son ablation en préservant les tissus stabilisateurs du
coude. Après réduction de la fracture, une broche a été introduite
par la crête ulnaire postérieure jusqu’à dépasser la partie ventrale
du processus coronoïde. Un tunnel intra-osseux a été ensuite réalisé
G Model
102
ARTICLE IN PRESS
parallèlement à la broche permettant l’introduction du fil d’acier en
boucle et de confectionner le hauban. La rééducation a été immédiate dans 71,5 % des cas.
Résultats A la révision, tous les coudes étaient stables avec un
arc moyen de mobilité de 115,0◦ A12,4◦ [85◦ –140◦ ] avec un déficit
d’extension résiduel moyen de 21,3◦ A10,1◦ , une prono-supination
de plus de 80◦ , et une force normale. Toutes les fractures ont
consolidées, sans déplacement secondaire, sans luxation itérative. Aucune défaillance du matériel n’a été notée. Le Quick-DASH
moyen était de 17,3A11,5 100, et de 91,2A5,1 100 pour le MEPS.
L’ablation a été réalisée dans 4 cas 5 en réalisant une courte voie
d’abord sur la crête ulnaire centrée sur le hauban.
Discussion et conclusion Cette technique donne de bons résultats.
Elle permet un dépériostage a minima du foyer de fracture. Facile
de réalisation et d’ablation, elle tient une place de choix parmi les
techniques d’ostéosynthèse.
327
Miniplaque de radius, respect du carré
pronateur et récupération
fonctionnelle – évaluation prospective
continue monocentrique
Pierre-Bastien Rey ∗ , Séverin Rochet , Julien Uhring ,
Laurent Obert
CHU de Besançon, 25000 Besançon, France
Adresse e-mail : [email protected] (P.-B. Rey)
Avec l’apparition d’implants dédiés à l’anatomie du radius distal,
l’idée d’une ostéosynthèse par abord mini-invasif s’est imposée.
Cependant, il n’existe aucune évaluation du bénéfice à court terme
pour le patient. Nous avons développé une méthode d’évaluation
de la récupération de la force de pronation-supination avec
un dynamomètre commercialisé, puis une technique opératoire
mini-invasive permettant de conserver le pronator quadratus
avec un implant dédié (plaque APTUS XS–Médartis–Basel–Suisse).
Cinquante-cinq patients traités par voie mini-invasive pour une
fracture du radius distal, et évalués selon la méthode décrite ont
été suivis de manière prospective d’avril 2012 à novembre 2013.
Nous avons étudié la dose d’irradiation nécessaire à l’intervention,
la durée opératoire, la taille de la cicatrice, l’évolution des critères
radiographiques de réduction, la récupération de la force de pronation ainsi que des amplitudes articulaires. Le produit dose.surface
était de 60,8 mGy cm2 . La durée opératoire était de 34 minutes, avec
une cicatrice de 26 mm en moyenne. Les critères radiographiques
de réduction de la fracture au recul étaient de −0,3 mm pour la
variance ulnaire, 18◦ pour l’inclinaison de l’épiphyse radiale dans
le plan frontal avec 3◦ d’antéversion. La récupération de la force de
pronation-supination se faisait au 3e mois lorsque le coté non dominant était atteint et au 6e mois lorsqu’il s’agissait du coté dominant.
Les amplitudes articulaires étaient compatibles avec les gestes de
la vie courantes en 6 semaines. L’irradiation était la même que
dans les techniques de brochage du poignet (59,6 mGy cm2 d’après
Roux). Une voie de Henry classique nécessite un abord de 60 mm
contre 26 mm dans notre série. Les critères radiologiques retrouvaient un déficit d’antéversion de la glène radiale, lié à la courbure
de l’implant. Dans les séries évaluant la récupération de la force
de pronation après ostéosynthèse du radius distal, le délai moyen
est de 12 à 14 mois (avec une méthode d’évaluation différente de la
notre) contre 3 à 6 mois dans notre série. La récupération des amplitudes articulaires n’était pas améliorée par rapport aux techniques
classiques. Ce travail a permis de valider une méthode d’évaluation
de la récupération de la force de pronation-supination ainsi qu’une
technique opératoire fiable et reproductible. Le principal avantage
réside dans la rapidité de récupération de la force de pronation (par
la conservation du pronator quadratus), et accessoirement dans le
bénéfice esthétique lié à la petite taille de l’incision permise par
l’implant. Il s’agit d’une technique à proposer essentiellement aux
patients à haute demande fonctionnelle.
328
Traitement prothétique des fractures
du radius distal irréparables du sujet
âgé autonome. Résultats
préliminaires, étude prospective de 10
cas
Guillaume Herzberg ∗ , Marion Burnier , Yadar Izem ,
Reeta Wihlm , Marie Le Goff
5, place d’Arsonval, 69003 Lyon, France
Adresse e-mail : [email protected] (G. Herzberg)
Introduction The purpose of this paper was to define irreparable
acute DRF in autonomous elderly patients and to review the current
results of a prospective study using a resurfacing implant to treat
these injuries.
Methods
A total of 10 wrists in 10 women were prospectively included. The average age was 75 years (range 64–87).
General health status was normal in 3 patients and there were
co-morbidities in seven. However, all patients were autonomous
at home. Functional needs were high in 3, intermediate in 7. All
but one DRF were articular o C O type. Displacement was volar in 4
patients and dorsal in 6 patients. Circumferential comminution was
present in all cases. The average intra-articular displacement severity score (Intra-DSS) was 11,5–12. Impaction and cartilage defect
were present in all cases. All patients sustained total wrist arthroplasty through a single dorsal approach. An ulnar head resection
was combined in 8–10 cases. Postoperative immobilization was
3 weeks followed by a splint for 3 weeks. Follow-up consisted of
clinical and radiographic evaluation at 6 weeks, 2, 6, 12 months. A
wrist clinical score was used as well as the Quick DASH and PRWE.
Results
Reflex sympathetic dystrophy was present in 2 patients.
In the 5 patients with more than 3 months of follow-up and no
RSD, the average VAS pain was 1,6. Average ranges of active motion
were – pronation 65◦ , supination 66◦ , wrist extension 28◦ , flexion
21◦ . The average grip strength was 38% of the contralateral side.
The average wrist score was 57 pts.
Discussion
Implant surgery at the acute stage for complex fractures in the elderly is an old validated concept for hip, shoulder
and elbow. This concept recently emerged for DRF as well. Indeed
some DRF in the elderly are beyond any osteosynthesis fixation.
Autonomous elderly patients are good candidates to prosthetic surgery. Our preliminary results confirm that there may be a room
for prosthetic replacement of the distal radius at the acute stage
in selected elderly patients. Further controlled prospective studies
are necessary to validate this concept.
329
Lésions péri-lunaires sans
luxation – une nouvelle entité
Guillaume Herzberg ∗ , Marion Burnier , Yadar Izem , Justin Ruyer
5, place d’Arsonval, 69003 Lyon, France
Adresse e-mail : [email protected] (G. Herzberg)
Introduction The purpose of this study was to review a series
of equivalents of perilunate dislocations and fractures-dislocations
G Model
ARTICLE IN PRESS
(PLDs-PLFDs) where there was no dislocation of the capitate from
the lunate on the initial radiographs. We propose to include these
injuries as a PLIND Group of perilunate injuries in a modified perilunate injuries classification.
Methods A review of possible PLIND injuries was done in a single
academic centre over a 5-year period. All cases presenting at the
acute stage with displaced fractures of scaphoid, lunate, triquetrum
or capitate along with perilunate gaps but no true dislocation of
the capitate from the lunate in the sagittal or coronal planes were
retrospectively analyzed.
Results We identified 15 patients with PLIND injuries (13 acute
and 2 chronic) within the index period. Four cases with clinical and
radiological follow-up will be presented.
Discussion Equivalents of PLDs-PLFDs presenting without dislocation of the capitate from the lunate do exist. There is currently no
specific denomination for these injuries, which may be overlooked
despite their severity. Indeed they may need a complex osseous and
ligamentous injuries management. Including them into an existing
perilunate injuries classification highlights their regognition and
allows for a better understanding and treatment of both acute and
chronic non-dislocated perilunate injuries.
Disclosure of interest The authors declare that they have no
conflicts of interest concerning this article.
331
Éxpérience chirurgicale française à
l’HMC de KaIA (Kaboul International
Airport, Afghanistan) : place de la
chirurgie orthopédique
Olivier Barbier ∗ , Ollat Didier , Brice Malgras , François Pons ,
Sylvain Rigal , Gilbert Versier
HIA Bégin, service de chirurgie orthopédique, 69, avenue de Paris,
94160 Saint-Mandé, France
Adresse e-mail : [email protected] (O. Barbier)
Introduction
En 2009, la France a pris le commandement de
l’hôpital médico-chirurgical (HMC) ou rôle 3 de KaIA (Kaboul
International Airport) dans le cadre de son engagement dans
l’opération Pamir en Afghanistan. Le but de ce travail était
d’analyser l’activité chirurgicale des 4 dernières années et plus
particulièrement celle d’orthopédie, afin d’en dégager les particularités et d’améliorer la formation des chirurgiens orthopédistes
militaires.
Hypothèse La chirurgie orthopédique représente la part la
plus importante de l’activité en mission, durant lesquelles les
chirurgiens doivent s’adapter à des situations et des lésions
différentes de celles rencontrées en métropole. La formation
des chirurgiens orthopédistes militaires doit répondre à ces
spécificités.
Matériel et méthode Tous les patients opérés entre juillet 2009 et
juin 2013 ont été inclus prospectivement dans une base de données
informatique. Celle-ci a été revue rétrospectivement afin d’analyser
l’activité globale, et plus spécifiquement celle d’orthopédie, en
fonction du nombre d’actes opératoires et de patients, du type des
lésions et des interventions.
Résultats Sur les 4318 interventions, 43 % (n = 1875) concernaient
la chirurgie orthopédique. La moitié était réalisée dans un contexte
d’urgence. Les militaires français représentaient 17 % des patients,
les patients locaux 47 % et les enfants 17 %. Près de la moitié des
lésions concernaient les parties molles. Les ostéosynthèses représentaient 20 % des interventions. Le taux d’amputation était de 6 %.
La diversité des gestes réalisés était importante allant de la chirurgie d’urgence à la chirurgie réparatrice. La chirurgie de la main
représentait 10 % des actes.
103
Discussion et conclusion L’activité de ce rôle 3 est comparable
à celui des autres rôles 3 en Afghanistan, avec une part importante d’aide médicale à la population et de chirurgie réglée en
plus de la prise en charge primaire et ou secondaire des blessés.
La diversité des actes réalisés rend compte du défi que représente la formation des orthopédistes militaires, parallèlement à
l’hyperspécialisation du milieu civil. Une formation spécifique est
organisée en France par l’école du Val-de-Grâce comprenant un
cours avancé de chirurgie en mission extérieure, 3 semestres de chirurgie générale et un stage d’immersion en opération extérieure.
Une formation professionnelle continue spécifique serait aussi
nécessaire.
Jeudi 13 novembre 2014 14 h 00–16 h 30,
Recherche modérateurs : Didier Mainard (Nancy) Marc
Soubeyrand (Le Kremlin-Bicêtre)
333
Évaluation biomécanique des
déséquilibres posturaux des scolioses
idiopathiques en statique et à la
marche – résultats préliminaires
Vincent Pomero ∗ , Eva Polirsztok , Elke Viehweger ,
Sebastien Pesenti , Guillaume Auhtier , Elisabeth Castanier ,
Gérard Bollini , Jean-Luc Jouve
Service de chirurgie orthopédique pédiatrique, CHU Timone–Enfants,
AP–HM, 13005 Marseille, France
Adresse e-mail : [email protected] (V. Pomero)
Introduction Les corrections des déformations du rachis via la
chirurgie peuvent conduire à des résultats cliniques insatisfaisants
dans la vie quotidienne, alors que les paramètres de l’équilibre
postural sont restaurés. L’équilibre rachidien est habituellement
évalué à partir de radiographies, environnement contraint altérant
l’équilibre naturel du sujet. Il est caractérisé par des descripteurs géométriques qui donnent une représentation parcellaire de
l’équilibre postural en condition statique. De plus, les conditions
dynamiques comme la marche ne sont pas évalués en clinique
courante. Cette étude caractérise la dynamique rachidienne à la
marche d’une population de scolioses idiopathiques comparée aux
enfants sains, en exprimant les efforts au niveau de la charnière
lombo-sacré.
Matériel
Quinze sujets atteints de scolioses idiopathiques non
opérés ont participés à cette étude. L’âge des patients allait de
13 à 19 ans. Tous avaient une scoliose idiopathique (Classification
de Lenke – 10 types 1, 5 type 2). Les patients sont enregistrés en
préopératoire par un système d’analyse du mouvement équipé de
plate-forme de forces.
Méthode
Un protocole d’analyse du mouvement permet de
calculer les efforts externes mécaniques au niveau de L5–S1
(moments). Une acquisition statique puis la marche sont analysés.
Les résultats du groupe scoliotique sont comparés à une population
asymptomatique de 35 enfants.
Résultats
Statique – pas de différences entre les deux groupes
pour les moments, alors que certains paramètres posturaux
sont différents (p < 0,05). Marche – les moments en L5–S1 sont
G Model
104
ARTICLE IN PRESS
modifiés (p < 0,05) dans les trois plans anatomiques pour le groupe
scoliotique. Ainsi, ils ont un pic de moment maximum pendant la
marche est supérieure de 41 % (resp. 32 %) dans le plan axial (resp.
sagittal).
Discussion Les moments externes expriment le déséquilibre
de la totalité du corps au-dessus de l’articulation considérée, ce
qui en fait un descripteur global. Ils permettent d’appréhender
les compensations musculaires et en conséquence les surcharges
mécaniques au niveau intervertébral qui interviennent dans la
condition pathologique.
Conclusion
Nous proposons de nouveaux descripteurs de
l’équilibre sagittal, de nature mécanique, qui permettent d’étudier
le sujet en situation de posture naturelle et dans des conditions
dynamique comme la marche. Complémentaires aux paramètres
posturaux classiques, ils permettent de caractériser des populations pathologiques par rapport aux sujets asymptomatiques dans
un environnement non-contraint et sans irradiation. À terme, ils
pourraient être utilisés dans le suivit des scolioses, par l’évaluation
biomécanique de leur surveillance et des résultats de la chirurgie.
p < 0,005) trouvés dans la BMC. Une réduction significative du taux
de CD34 (–43 %), CD45 (–44 %) et de la viabilité cellulaire (87 %
vs. 93 %) fut observée dans la BMC (en comparaison à la BMN,
p < 0,005). Aucune contamination microbiologique ne fut établie.
Une moyenne de 57 % et de 24 % de consolidations complètes et partielles fut obtenue (contre 19 % de non succès) après une moyenne
de 17 mois post-implantation, respectivement.
Discussion
Une greffe de cellules souches médullaires concentrées et supplémentées de DBM démontre que c’est : (i) une
procédure clinique compatible avec une procédure en salle blanche,
(ii) une procédure qui doit être contrôlée au niveau du prélèvement
et de la concentration médullaire, (iii) une procédure sécurisée et
efficace avec (iv) une amélioration significative de la consolidation
osseuse.
335
Imagerie in vivo de l’inflammation
aux particules d’usure de polyéthylène
dans un modèle d’ostéolyse murin
Optimalisation d’une greffe de moelle
osseuse autologue par concentration
cellulaire et combinaison de poudre
osseuse déminéralisée – procédure en
environnement contrôlé
Amine Zaoui ∗ , Jean Langlois , Christophe Nich ,
Morad Bensidhoum , Delphine Logeart-Avramouglou ,
Caroline Scemama , Hervé Petite , Moussa Hamadouche
Laboratoire de bioingénierie et bioimagerie ostéo-articulaire
(B2OA)a, UMR7052, 75010 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (A. Zaoui)
Introduction
La pseudarthrose reste un problème majeur en
reconstruction osseuse complexe.
But
Étude d’une greffe oconcentrée de moelle osseuse autologue
et poudre d’os déminéralisée (DBM)O, produit en environnement
contrôlé, en vue de promouvoir l’angiogenèse et l’ostéoinduction.
Matériel et méthodes Une moyenne de 164A48 mL (72 patients,
20–88 ans) de moelle osseuse non concentrée (BMN) fut prélevée en salle d’opération (15A9 min) et directement transférée
en salle blanche (6A4 min) pour y être filtrée concentrée par
la SEPAXo (= BMC, 20A3 min). La BMC fut finalement mélangée à la DBM et retransferée vers la salle d’opération pour
être implantée. La procédure en salle blanche se réalise en
55A12 min. L’impact de l’âge du donneur, du temps de collecte
de la moelle, de préparation du greffon et de concentration
médullaire sur les paramètres hématologiques de la moelle
(Colony Forming Unit, CFU + taux de CD34 CD45 + viabilité cellulaire => avant après concentration) fut évalué. Soixante-trois
patients (1 an post-implantation) furent étudiés radiologiquement (classés 0 = non-consolidation 1 = consolidation partielle
2 = consolidation complète).
Résultats
Une corrélation négative fut observée entre l’âge
des donneurs et les concentrations de CD45 CD34 (R = –0,305,
p = 0,012 + R = –0,353, p = 0,003, respectivement) dans la BMN
(CD45 et CD34 étant corrélés, R = 0,592 + p < 0,005). Le taux de
CD34 CFU (dans la BMC) fut significativement corrélé au temps
de collecte de la moelle (R = 0,263, p = 0,03 + R = 0,374, p = 0,003,
respectivement). Une corrélation significative fut établie entre la
concentration en CD34 CD45 dans la BMC et le volume médullaire
initialement collecté (R = 0,392, p = 0,001 et R = 0,372 + p = 0,002,
respectivement). Le temps de concentration fut significativement
corrélé aux taux de CD34 (R = 0,448, p < 0,005) et de CD45 (R = 0,571,
Introduction Le macrophage joue un rôle central dans le processus d’ostéolyse péri-prothétique (OPP). En réponse aux débris
d’usures, les macrophages produisent de grandes quantités de dérivés oxygénés et nitriques hyperactifs (reactive oxygen species ROS
reactive nitrogen species RNS) qui amplifient la réaction inflammatoire locale et induisent une résorption osseuse qui aboutit à l’OPP.
La sonde luminescente L-012 est une molécule dérivée du Luminol utilisée comme un détecteur spécifique de dérivés ROS RNS
libérés aux cours des processus inflammatoires. Notre hypothèse
principale était que la visualisation des ROS RNS in vivo produits
au cours de l’inflammation aux particules d’usure du polyéthylène
(PE) pourrait se faire par bioluminescence.
Méthodes
Le modèle d’ostéolyse de calvaria murin a été utilisé. Sous conditions d’aseptie stricte, 10 mg de PE ont été placés
au contact du crâne de souris mâles âgés de 8 semaines de type
C57BL6. Un groupe témoin (sham) a également été opéré, mais sans
mise en place de particules. Au total, 64 souris ont été incluses.
Après injection sous-cutanée de L-012, la bioluminescence était
détectée in vivo et quantifiée à l’aide d’une caméra CCD à j3, j7,
j14 et j21. Un sacrifice séquentielle aux mêmes délais (n = 8 souris à
chaque délai) était réalisé avec évaluation de l’ostéolyse par microscanner et analyse histomorphométrique. Une quantification par
RT-PCR des ARNm des cytokines pro-inflammatoires (TNF alpha
et IL1-b) était faite après broyage des crânes. Des tests statistiques
non paramétriques ont été utilisés.
Résultats
Après implantation de PE, on relevait une augmentation significative du signal luminescent émis dès j3 (p = 0,001) avec
un maximum atteint à j7 (p = 0,001). Ensuite, ce signal diminuait
progressivement pour se normaliser à partir de j21. Dans le groupe
sham, aucune modification du signal luminescent n’a été observée.
L’analyse microscanner a mis en évidence une perte osseuse
significative à j7 (p = 0,01) et j14 (p = 0,01), avec réparation osseuse
à j21. Le signal luminescent était fortement corrélé aux taux et à
la cinétique des ARNm des cytokines proinflammatoires r = 0,98
(p < 0,0001) pour le TNF-alpha et r = 0,96 (p < 0,0001) pour l’IL-1b.
Conclusion
L’imagerie en bioluminescence par la sonde
L-012 permet une visualisation en temps réel de l’inflammation
334
Stéphanie Cuppens ∗ , Najima Aouassar , André Wivine ,
Karim Tribak , Dan Putineanu , Jean-Émile Dubuc , Olivier Cornu ,
Denis Dufrane
Avenue Hippocrate, 10 01200 Bruxelles, Belgique
Adresse e-mail : [email protected] (S. Cuppens)
G Model
ARTICLE IN PRESS
induite par les débris d’usure. Ces résultats indiquent que la
bioluminescence pourrait représenter un outil simple et non
invasif d’évaluation de l’ostéolyse aux particules d’usures sur
modèle animaux.
336
Étude comparative du profil
inflammatoire de différents types de
polyéthylène dans un modèle murin
Rodaix ∗ ,
Camille
Amine Zaoui , Moussa Hamadouche ,
Jean Langlois , Christophe Nich , Morad Bensidhoum ,
Delphine Logeart , Hervé Petite
29, rue de Cotte, 75012 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (C. Rodaix)
Introduction
La cause majeure des échecs à longs termes des
arthroplasties totales de hanche utilisant un couple de frottement métal-polyéthylène (PE) est l’ostéolyse périprothétique liée
à la réaction inflammatoire aux particules de PE. Il a été démontré que la réticulation du PE diminue significativement l’usure,
mais également la taille des particules de PE. Par ailleurs, des PE
hautement réticulés de seconde génération incluant de la vitamine E à titre d’antioxydant ont été récemment commercialisés.
L’hypothèse principale était que la réponse inflammatoire pouvait
être influencée par la nature du PE.
Matériels Le modèle d’ostéolyse de calvaria murin a été utilisé.
Trois types de polyéthylène issu de poudre GUR1020 ont été testésconventionnel (PE, irradié à 3 Mrads sous azote), hautement réticulé (XLPE, irradié à 10 Mrads, refondu), et hautement réticulé
stabilisé vitamine E (PE-Vit E, irradié à 8 Mrads après mélange à
0,1 % de vitamine E). Deux mg de PE ont été implantés au contact
du crâne de souris C57BL6 males âgées de 8 semaines. Un groupe
témoin (sham) a également été opéré, mais sans mise en place de
particules. Au total, 40 souris ont été incluses. La réaction inflammatoire en temps réel a été quantifiée par bioluminescence après
injection de L-012 à j3, j6 et j10. L’analyse statistique a été réalisée
par Anova puis tests post hoc de Fisher.
Résultats La taille moyenne (microns) des particules était respectivement de 1,09A0,18, 0,73A0,19 et 0,40A0,06 pour les groupes PE,
XLPE et PE-VitE. Le % de particules < 0,5 micron était respectivement
de 33 %, 72 % et 80 %. Le signal inflammatoire était comparable entre
les quatre groupes à j3 puis significativement augmenté pour toutes
les souris implantées par rapport au groupe témoin aux délais suivants. Le signal était maximal à j6 pour les groupes PE et PE-Vit E et
à j10 pour le groupe XLPE. À j6, le signal était comparable entre les
groupes PE et PE-Vit E (p = 0,21) et significativement plus faible pour
le groupe XLPE (p = 0,01). À j10, le signal était comparable entre les
groupes PE et XLPE (p = 0,98) et significativement moindre pour les
PE-Vit E (p = 0,01 et 0,001).
Discussion et conclusion Les résultats de cette étude indiquent
clairement que les particules de PE hautement réticulé (XLPE et
PE-Vit E) bien que de taille inférieure non pas induit une plus forte
réaction inflammatoire. La cinétique inflammatoire était significativement différente pour les particules XLPE. La diminution
significative du signal dès j10 pour les particules PE-Vit E pourrait
indiquer un effet protecteur vis-à-vis de l’inflammation liée à la
présence de vitamine E. Des explorations complémentaires sont en
cours pour préciser ces données.
105
337
Validation d’une technique de mesure
assistée par ordinateur pour la
mesure radiographique de l’usure de
cupules en polyéthylène cimentées
Jean Langlois ∗ , Amine Zaoui , Caroline Scemama ,
Charles Bragdon , John Martell , Moussa Hamadouche
Harris Orthopaedic Laboratory, Massachusetts General Hospital,
Harvard Medical School, 55, Fruit Street, 02114 Boston, États-Unis
Adresse e-mail : [email protected] (J. Langlois)
Introduction Les cupules en polyéthylène cimentées demeurent
le gold standard dans l’arthroplastie totale de hanche. Cependant,
aucun outil assisté par ordinateur n’a été spécifiquement validé
pour la mesure de l’ usure radiographique de ce type d’implant.
Matériel
À l’aide d’un modèle fantôme validé d’arthroplastie
totale de hanche, des radiographies de face ont été réalisées
selon huit positions d’usure simulée variant de 0 à 283 microns
d’un cotyle en polyéthylène cimenté. Une version du logiciel
Martell’s Hip Analysis Suite dédiée aux cupules en polyéthylène cimentées a été exploitée par trois différents examinateurs
d’expérience variée (de novice à très expérimenté). Les biais
(moyenne, écart-type et amplitude de l’intervalle de confiance
à 95 %), répétabilité (écart-type et amplitude de l’intervalle de
confiance à 95 %) et reproductibilité (écart-type et amplitude de
l’intervalle de confiance à 95 %) ont été déterminés, suivant les
dernières recommandations ASTM.
Résultats
Selon ce protocole, nous avons retrouvé pour ce logiciel dédié un biais de 0,161 A 0,208 mm (moyenne A écart-type)
et une amplitude de l’intervalle de confiance à 95 % de 0,575 mm.
L’écart-type et l’amplitude de l’intervalle de confiance à 95 % de la
répétabilité (paramètre intra-examinateur) étaient respectivement
de 0,192 mm et 0,533 mm. En ce qui concerne la reproductibilité
(paramètre inter-examinateur), ces valeurs étaient respectivement
de 0,200 mm et 0,554 mm.
Discussion
Une analyse comparative de ce logiciel vis-à-vis de
ces concurrents n’a été permise qu’en calculant des normes correspondant à d’anciennes définitions, précision (0,183 mm) et
reproductibilité (0,334 mm). Il apparaît ainsi que le logiciel Martell
pour cupules cimentées est moins précis à la fois que la radiostéréométrie (0,065 mm), mais aussi que les logiciels avec détection
automatique des contours pour cupules métalliques impactées
(0,033 mm). Il reste, cependant, bien plus précis que les techniques
manuelles (1,076 mm). Concernant la reproductibilité, celle-ci est
équivalente à celle du logiciel ROMAN (0,325 mm) ou encore de
celle basée sur scanner (0,39 mm). Comparé à la radiostéréométrie,
le logiciel de Martell ne nécessitant pas l’insertion de marqueurs
pendant l’intervention, la logistique et le coût global sont réduits. Il
peut ainsi être appliqué à des études rétrospectives sans limitation
du nombre de patients.
Conclusion
Le logiciel Martell’s Hip Analysis Suite dédié aux
cupules en polyéthylène cimentées est un instrument fiable et à
faible coût dans l’évaluation de l’usure. Il reste, toutefois, moins
précis et moins reproductible que sa version dédiée aux cupules
métalliques impactées.*
338
Corrosion et micro-mobilité du cône
Morse (jonction tête tige) – quelle
influence du couple de frottement et
quelles conséquences cliniques ?
G Model
106
ARTICLE IN PRESS
Philippe Hernigou ∗ , Jérôme Delambre , Chaib Younes ,
Charles Henri Flouzat Lachaniette , Alexandre Poignard ,
Isaac Guissou
51, avenue du-Marechal-de-Tassigny, 94 000 Créteil, France
Introduction
Le cône Morse, introduit en 1970, permet les têtes
en céramique et plusieurs diamètres de tête mais aux dépens d’une
mobilité micrométrique récemment mise en évidence pour les
têtes de très grand diamètre. Elle existe théoriquement pour tous
les cônes et peut être à l’ origine de dépôts métalliques dans les
parties molles en l’absence d’un couple métal–métal. Cette étude
analyse la corrosion et la micro-mobilité du cône Morse ainsi que
les débris métalliques dans les parties molles.
Matériel et méthode La série concerne 150 révisions effectuées
sur divers couples de frottement (alumine alumine + alumine
PE + zircone PE + métal PE + métal PE) avec différents diamètres de
têtes (de 22 mm à 40 mm), de cônes et des tiges et cônes en titane
ou chrome-cobalt. Un score de 1 à 4 a été utilisé pour la tête et la tige
- 1 lésion du cône < 10 % de sa surface + 2 > 10 % surface + 3 > 30 % et
4 lésion > 50 % de la surface. En cumulant les scores de la tête et la
tige les scores vont de 1 à 8 pour les lésions les plus graves.
Résultats
Avec une tête en alumine le score varie de 1 à 6 ne
dépassant 4 que pour des têtes de plus de 32 mm de diamètre + . Il
n’y a pas de corrosion mais un dépôt métallique, dont l’importance
témoigne de la micro-mobilité + pour un même cône Morse, le score
augmente avec le diamètre de la tête la longueur du col + il est plus
élevé pour un couple AL–AL que pour le couple AL–PE, avec une tige
chrome-cobalt qu’avec du titane. Avec une tête zircone, le score
varie de 3 à 6. Avec une tête métallique, il varie de 4 à 8 et augmente très vite avec le diamètre de la tête. À partir d’un score de
6, le nombre de particules métalliques dans les parties molles est
suffisant pour entraîner une réaction histologique immunologique,
voire une ostéolyse indépendamment du couple de frottement.
Pour les têtes en grand diamètre, seule la double mobilité diminue
les phénomènes de micro-mobilité au niveau du cône morse.
Discussion Dans la majorité des cas, la jonction tête cône morse
ne pose pas de problème particulier + mais dans certaines circonstances, grand diamètre de la tête fémorale, nature de la tête
(zircone), la jonction tête cône entraîne une libération anormalement importante de particules métalliques. Si dans tous les cas de
figure, la tête en alumine est la gagnante, c’est le couple alumine PE
sur une tige titane qui sollicite le moins le cône Morse et permet de
réimplanter avec le moindre risque une nouvelle tête alumine sur
l’ancien cône Morse.
339
Stimulation des cellules stromales
mésenchymateuses humaines vers
une différenciation
nucléopulpogénique in vitro
Charlie Bouthors ∗ , Charles-Henri Flouzat-lachaniette ,
Béatrice Laurent , Jérôme Allain , Hélène Rouard , Nicolas Jullien
EFS, 94000 Créteil, France
Adresse e-mail : [email protected] (C. Bouthors)
Introduction
Les lombalgies causées par discopathie dégénérative pourraient être traitées par régénération du nucleus pulposus
(NP). L’utilisation des cellules stromales mésenchymateuses (CSM)
en thérapie cellulaire, repose sur leur capacité de différenciation
en cellule nucléopulpogénique. In vitro, la stimulation continue et
prolongée des CSM par des facteurs de croissance (FC), entraîne
l’expression de gènes spécifiques du NP. L’objectif de l’étude était
d’identifier la durée de stimulation minimum des CSM nécessaire
pour induire l’expression des gènes NP-like in vitro.
Matériel et méthode Des CSM issues de la moelle osseuse de
6 patients, encapsulées dans un hydogel de structure (alginate),
sont cultivées en hypoxie (2 % O2 ) en présence de quatre milieux
différents – deux non différenciants, milieu de base (MB) ou enrichi (ME) et deux differenciants, contenant un FC ou une association
de trois FC (FCx3). Après 4, 8 ou 12 jours dans ces conditions, les
CSM sont remises en MB jusqu’à 21 jours. Les billes d’alginate sont
ensuite lysées pour réaliser une RTqPCR sur les gènes NP-like Aggrecan (Agg), collagene 2 (Coll-2), Sox-9 et ostéoblastiques osteoclacine
(OC), phosphatase alcaline (PAL) et collagene 1 (Coll-1). Les niveaux
d’expression des gènes sont comparés entre les différentes conditions par le test de comparaisons multiples de Tukey (p < 0,05).
Résultats
Après 4 et 8 jours de culture, une expression supérieure
d’Agg et Coll-2 apparaît en présence de FCx3 par rapport aux autres
conditions. À j12 le niveau d’expression d’Agg et Coll-2 est significativement supérieur pour les cellules cultivées en FCx3 par rapport
aux milieux MB et ME. L’expression de Sox-9 est la plus élevée à
j12 en condition FCx3. Il n’y a pas d’induction d’expression significative des gènes ostéoblastiques pour les cellules cultivées en
présence de FC par rapport aux autres milieux. L’expression d’ALP
et de Coll-1 tend, toutefois, à augmenter à 12 jours de stimulation
par les FC.
Discussion
La stimulation prolongée des CSM n’étant pas compatible avec leur utilisation clinique en thérapie cellulaire, il
est primordial de définir une durée minimum conduisant à
l’expression des gènes nucléopulpogéniques. Alors que 8 jours permettent uniquement l’expression des gènes nucléopulpogéniques,
12 jours semblent également mener à l’expression des gènes ostéoblastiques.
Conclusion
Dans un système de culture tridimensionnel et en
hypoxie, une stimulation précoce par trois FC induit un phénotype
NP-like qui perdure sans induire de phénotype ostéoblastique. Ces
données mèneront à l’évaluation des CSM, ainsi pré-activées, sur
un modèle de dégénérescence discale gros animal.
340
Échographie très haute résolution
(VHRUS) dans le cadre des
traumatismes médullaires
expérimentaux
Anna Badner ∗ , Marc Soubeyrand , Reaz Vawda ,
Young Sun Chung , Michael Fehlings
Fehlings Lab, Krembil Discovery Tower, Toronto Western Hospital,
Toronto, Canada
Adresse e-mail : [email protected] (A. Badner)
Introduction Après un traumatisme médullaire, il apparaît une
hémorragie intra-parenchymateuse et une faillite progressive de
la barrière hémato-spinale (BHS) conduisant à une aggravation
des lésions et du pronostic neurologique. L’évaluation de ces phénomènes est essentielle dans le cadre de la recherche de stratégies
neuroprotectrices mais les techniques de référence imposent le
sacrifice de l’animal. L’objectif de cette étude était de déterminer si
la VHRUS permet de réaliser cette évaluation sans sacrifier l’animal.
L’étude a été réalisée sur 68 rats Wistar.
Dans les groupes d’animaux lésés, les traumatismes médullaires
ont été réalisés par clip de 35 g appliqué au niveau Th11. Un
protocole d’acquisition VHRUS 3D (B-mode et Doppler) ainsi
qu’une méthode de quantification ont été mis au point et évalué
dans la présente étude. Ils ont été comparés aux méthodes de
référence (histologie en microscopie optique et fluorescence,
G Model
ARTICLE IN PRESS
spectrophotométrie). Les rats ont été évalués aux phases aiguës
(90 min post-trauma) et sub-aiguës (24 h post-trauma).
Résultats Le protocole d’acquisition 3D VHRUS et de quantification que nous avons développé permet une quantification
précise de l’hémorragie intra-parenchymateuse aux phases
aiguës (Pearson-r = 0,88, p = 0,003) et subaiguës (Pearson-r = 0,91,
p < 0,0001). Elle permet aussi une très bonne quantification de la
faillite de la BHS à la phase sub-aiguë (Pearson-r = 0,94, p < 0,0001).
Discussion et conclusion Ainsi, la technique VHRUS représente un
outil très prometteur pour la recherche expérimentale de thérapeutiques pour les traumatismes médullaires.
341
L’adiponectine et la leptine dans
l’arthrose – 2 adipokines avec des
profils de production différents
Didier Mainard ∗ , Jean-Baptiste Gross , Cécile Guillaume ,
Nathalie Presle , Pascale Gégout-Pottie
CHU Nancy, 54000 Nancy, France
Adresse e-mail : [email protected] (D. Mainard)
Introduction
Des études basées sur l’association entre l’obésité
et l’arthrose, ont mis en évidence un rôle potentiel dans l’arthrose
de protéines dérivées du tissu adipeux, les adipokines. Nos travaux ont notamment montré que parmi ces adipokines, la leptine
et l’adiponectine sont présentes dans le liquide synovial de
patients arthrosiques mais avec des profils de distribution différents entre les compartiments articulaire et circulant. D’autres
travaux indiquent également qu’elles ont des effets opposés dans
l’inflammation. Afin de mieux comprendre leur contribution dans
l’arthrose, nous avons comparé leur production dans le cartilage
de patients arthrosiques en fonction de la sévérité des atteintes
cartilagineuses et de l’indice de masse corporelle (IMC) des patients.
Matériel et méthodes Des échantillons de cartilage ont été prélevés chez des patients arthrosiques (n = 11) lors de la mise en place de
prothèses totales de genoux. Les taux de leptine et d’adiponectine
ont été mesurés par méthode Elisa dans les milieux de culture
obtenus après 48 heures d’incubation. La sévérité des atteintes cartilagineuses a été évaluée après analyse histologique (score de
Mankin).
Résultats
Les chondrocytes présents dans le cartilage arthrosique
produisent de la leptine et de l’adiponectine selon un dimorphisme
sexuel nettement en faveur des femmes. Les deux adipokines se
distinguent, cependant, par leurs profils de sécrétion. Notre étude
indique qu’il existe une relation positive entre la production et
l’IMC des patients pour la leptine mais pas pour l’adiponectine.
Par ailleurs, la production de leptine augmente directement avec
la sévérité des atteintes cartilagineuses. L’adiponectine absente du
cartilage sain est sécrétée par le cartilage arthrosique, mais sans lien
étroit avec les modifications histologiques du tissu cartilagineux.
Conclusion Notre étude montre que malgré leur appartenance à
la famille des adipokines, la leptine et l’adiponectine ne semblent
pas régulées par des mécanismes de production communs. Comme
il a été montré au niveau sanguin, l’obésité est un facteur déterminant pour la sécrétion de leptine par le cartilage. En revanche,
à l’inverse de ce qui est observé dans le compartiment circulant,
l’IMC n’influence pas la production d’adiponectine par les chondrocytes arthrosiques. Nos données mettent également en évidence
une relation étroite entre la sécrétion de leptine et la sévérité des
atteintes cartilagineuses, association qui n’est pas aussi clairement
définie avec l’adiponectine. L’ensemble de ces résultats suggère que
la leptine pourrait jouer un rôle prépondérant dans la destruction
du cartilage articulaire, sans pour autant exclure une participa-
107
tion de l’adiponectine qui est produite uniquement au cours de
l’arthrose.
342
Évaluation prospective de l’incidence
des infections hématogènes de
prothèses articulaires au décours
d’une bactériémie
Sophie Nguyen ∗ , Michel Valette , Alina Tone , Philippe Choisy ,
Pierre Patoz , Nicolas Blondiaux , Dominique Descamps ,
Henri Migaud , Éric Senneville
Service de maladies infectieuses, CRIOAC, CH Tourcoing, 155, rue du
Président-Coty, 59200 Tourcoing, France
Adresse e-mail : [email protected] (S. Nguyen)
Objectifs
En France, une prothèse articulaire (PA) est implantée
chez 5 à 7 % des sujets de plus de 60 ans. Le taux global d’infection
de ces PA (IPA) est estimé à 1–2 %, cependant l’incidence des IPA
d’origine hématogène (IPA-H) n’est pas connue. Notre étude avait
pour but d’évaluer l’incidence des IPA-H au décours d’une bactériémie.
Matériel d’étude et méthodes
Étude prospective observationnelle
multicentrique dans 2 CHG du Nord de la France, de juin à novembre
2013. Les patients porteurs d’une PA, chez qui une bactériémie
était identifiée, ont bénéficié d’un recueil de données cliniques
et microbiologiques, puis d’un suivi téléphonique pendant 6 mois
pour déterminer l’apparition d’une IPA-H.
Résultats
Parmi les 69 patients étudiés, l’âge moyen A DS était
de 81,6 A 10,6 ans, avec un taux de néoplasie de 19 % et de diabète de 30 %. La majorité avaient une (n = 41 + 59 %) ou deux
(n = 19 + 28 %) PA, avec une prédominance de prothèse de hanche
(n = 52 + 75 %). Les germes principaux étaient E. coli (n = 25), S. aureus
(n = 17) et S. pneumoniae (n = 5). Lors de la survenue de la bactériémie, 8 patients (12 %) avaient une IPA concomitante, ainsi
61 patients étaient retenus pour l’étude d’incidence d’IPA-H secondaire à la bactériémie. Parmi ces 61 patients, aucun épisode d’IPA-H
n’était identifié, avec un suivi complet à 6 mois pour 32 patients
(52 %) (groupe « indemnes »), 6 patients perdus de vue (10 %), et
19 patients décédés (groupe « décès ») (31 %). Les patients du groupe
« indemnes » étaient plus jeunes que les patients du groupe « décès »
(80,5 versus 85,6 ans + p = 0,043), avec un taux plus bas de néoplasie
(12,5 % versus 37 % + p = 0,041).
Conclusion
Nos résultats préliminaires montrent que les patients
avec PA, chez qui une bactériémie est identifiée, sont âgés, avec un
taux élevé de mortalité à 6 mois (28 %). Une infection de PA était
concomitante à la bactériémie chez 12 % cas, alors que le taux d’IPAH secondaires semble bas (aucun épisode détecté dans notre série)
qui a pu être sous-estimé par le taux de mortalité élevé. Cette étude
va être étendue à d’autres centres pour augmenter la population
étudiée.
343
Physiopathologie des infections
ostéo-articulaires à Staphylococcus
aureus – interactions ostéoclastes – S.
aureus
Sophie Trouillet-Assant ∗ , Marlène Gallet , Pauline Nauroy ,
Sacha Flammier , Sébastien Lustig , Jean-Philippe Rasigade ,
G Model
108
ARTICLE IN PRESS
Tristan Ferry , François Vandenesch , Pierre Jurdic ,
Frédéric Laurent
106, Grande Rue de la Croix Rousse, laboratoire de bactériologie, Bat
O, CBN, 69004 Lyon, France
Adresse e-mail : [email protected] (S. Trouillet-Assant)
Les infections ostéo-articulaires (IOA), majoritairement causées par
S. aureus (SA), sont associées à une destruction osseuse importante. Les interactions entre SA vivants et les ostéoclastes (OC)
n’ont jamais été étudiées, pourtant seules cellules responsables
de la résorption osseuse. Notre objectif a été d’étudier l’impact de
l’internalisation de SA sur l’ostéoclastogenèse et l’ostéolyse induite
par les ostéoclastes infectés. Les précurseurs (obtenus à partir de
moelle osseuse de souris) et les OC matures (obtenus par différenciation des précurseurs en présence de RANK-L et M-CSF), ont
été infectés pendant 2 h avec une souche de SA (8325-4) vivante
(MOI – 10bactéries cellule) puis incubées en présence de gentamicine pour tuer les bactéries extracellulaires. L’effet de l’infection
sur l’ostéoclastogenèse a été évalué à j5 par (i) dénombrement
des OC matures, (ii) caractérisation des cytokines sécrétées (Luminex) et des marqueurs cellulaires membranaires par cytométrie.
L’effet de l’infection sur des OC matures a, lui, été évalué en mesurant la capacité de résorption des OC matures infectés sur une
matrice d’hydroxyapatite (calcul de surface résorbée par analyse
d’image). Après infection des précurseurs et en l’absence démontrée de cytotoxicité, le nombre d’OC matures par puits obtenus
à j5 était significativement abaissé par rapport aux cellules non
infectés (25A28 vs. 713A184, p < 0,05). Les cellules mononuclées
alors présentes dans les puits « infectés » présentaient un profil
de marqueurs membranaires (F4 80+, CD11b+) et de cytokines
pro-inflammatoires (MIP1, KC, RANTES, MCP-1) typique des macrophages. De leur coté, les OC matures après infection voyaient leurs
capacités de résorption tripler par rapport aux OC non infectés
(p = 0,02). Nos travaux permettent pour la première fois de mettre
en évidence que l’infection des précurseurs par des SA vivants les
rend incapables de se différencier en OC mais provoque leur différenciation en macrophage avec sécrétion massive de cytokines
pro-inflammatoires. D’un autre côté, l’infection des OC matures
induit une augmentation de leurs capacités de résorption. Ces travaux suggèrent que l’interaction OC–SA pourrait jouer un rôle pivot
dans l’inflammation locale ainsi que dans les pertes et remaniements osseux observés au cours des IOA à SA.
344
Est-il possible d’utiliser de façon fiable
une technique de segmentation et de
mesure automatique de l’angle de
version ? Comparaison aux principales
méthodes 2D et 3D
Damien Cheval ∗ , Arnaud Clave , Eric Stindel , Jean Chaoui ,
Gilles Walch , Pascal Boileau , Dominique Le Nen
Service de chirurgie orthopédique, traumatologique et SOS Main,
CHRU de la Cavale Blanche, 29200 Brest, France
Adresse e-mail : [email protected] (D. Cheval)
Introduction
La rétroversion glénoïdienne joue un rôle important
dans la biomécanique et la survie des prothèses d’épaule. L’angle
de Friedman est la méthode la plus utilisée pour la mesurer. Mais
il varie selon la position de la scapula lors de l’acquisition scannographique. Des méthodes 3D sont actuellement proposées, mais
sont difficilement applicables en routine clinique à cause du temps
important de préparation des données. Par cette étude, nous avons
cherché à comparer ces méthodes à l’utilisation d’un logiciel de
segmentation et de mesure automatique de la version (Glenosys).
Les différents angles ont été mesurés sur
63 scanners d’épaules arthrosiques (puissance statistique de 80 %
pour 55 cas minimum). L’angle de Friedman était mesuré sur les
images axiales natives puis dans un logiciel de reconstruction multiplanaire (MPR). Les scanners étaient ensuite segmentés de façon
semi-automatique pour obtenir un fantôme en 3D. Des points placés sur ce fantôme permettaient de définir les plans. L’angle de
version selon Iannotti était mesuré entre le plan du corps de la scapula et celui représenté par trois points sur la glène. L’angle selon
Armstrong était représenté par le vecteur issu de la sphère épousant
au mieux la surface de la glène. Pour déterminer les coefficients de
corrélation intra-classe, les mesures ont été reproduites par trois
observateurs différents, le premier les faisant trois fois. Puis nous
avons recherché une concordance entre ces méthodes et Glenosys.
Résultats
Le coefficient de corrélation intraet interobservateur
était compris entre 0,97 et 0,984 pour toutes les méthodes. Il
était de 1 avec Glenosys. L’erreur moyenne de distance sur la
glène entre les segmentations manuelles et automatiques était de
0,4–0,09 mm. La concordance de Glenosys était de 0,93 pour Friedman, 0,948 pour Friedman corrigé, 0,943 pour Iannotti et 0,952 pour
Armstrong.
Discussion
Toutes ses méthodes donnent d’excellents résultats
que ce soit pour la corrélation intra- ou interobservateur. Mais
la méthode de Friedman peut être faussée par l’acquisition des
images. Les autres techniques se basent sur une reconstruction 3D
(plan MPR ou segmentation) chronophage, nécessitant la présence
d’une personne formée, un logiciel dédié à la reconstruction 3D et
au minimum une heure de traitement d’images sur des cas complexes. Glenosys permet d’automatiser ces mesures de façon fiable en
réduisant le temps de traitement à moins de 2 minutes.
Conclusion
La mesure de la rétroversion est possible par une
méthode 3D automatique. Les résultats sont concordants avec les
techniques déjà décrites.
345
Analyse EOS, en position debout et
assise, de la hanche de sujets porteurs
de PTH sans et avec gêne mécanique
nécessitant une reprise
Samy Bendaya ∗ , Carolyn Anglin , Jean-Yves Lazennec ,
Rachelle Allena , Philippe Thoumie , Wafa Skalli
Hôpital Rothschild, 5, rue Santerre, 3 bis, rue Carnot, 95410 Gros
Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (S. Bendaya)
Introduction L’objectif de l’étude est une analyse quantitative 3D,
morphologique et positionnelle, de patients porteurs de Prothèse
totale de hanche (PTH) sans et avec gène mécanique.
Matériel et méthodes Au total, 42 sujets porteurs de PTH (âge
moyen 67,73 ans, 35 à 83 ans) ont été considérés. Le recul postopératoire était supérieur à 2 ans. Vingt des 42 sujets ont un bon
résultat fonctionnel (groupe BRF) et 22 ont une gêne mécanique
entraînant une décision de reprise chirurgicale (groupe GM). Les
patients du groupe BRF ont une moyenne d’âge de 69.3 ans + 12
femmes, 8 hommes avec 11 PTH droites, 7 gauches et 2 bilatérales.
Ceux du groupe GM ont une moyenne d’âge de 66,3 ans dont 16
femmes, 6 hommes avec 12 PTH droites, 6 gauches et 4 bilatérales.
Tous ont eu une acquisition EOS en position debout et 37 en position assise. La reconstruction 3D a permis le calcul des paramètres
pelviens et acétabulaires. Une analyse statistique (vérification de
G Model
ARTICLE IN PRESS
normalité puis test de Student) a été réalisée pour rechercher des
différences entre les deux groupes.
Résultats En position debout, l’inclinaison acétabulaire dans le
plan de Lewinnek est significativement plus élevée (p = 0,03) dans
le groupe GM, en moyenne de 42,8◦ (écart-type 10,5◦ ), versus
36,9◦ (écart-type 7,5◦ ) dans le groupe BRF. La comparaison debout
assis met en évidence des variations de l’incidence pelvienne en
moyenne de 5,7◦ avec, pour 5 patients, des valeurs supérieures à 10◦
dont un patient de 16◦ . Les variations d’inclinaison et d’antéversion
acétabulaire entre les positions debout et assis présentent une très
grande variabilité interindividuelle, et ceci dans les 2 populations.
Discussion et conclusion Cette étude n’a pas mis en évidence de
corrélation radio-clinique strictement liée aux paramètres acétabulaires, suggérant que les bons et mauvais résultats sont à interpréter
en fonction de la posture globale du rachis et des membres inférieurs. La variation de l’incidence pelvienne entre les positions
debout et assis non décrite dans la littérature suppose la présence
d’une mobilité dans les sacro-iliaques qui peut être à l’origine de
douleurs localisées chez certaines de ces personnes vieillissantes.
346
Translation de la tête humérale des
épaules normales – étude par IRM
dynamique
Sébastien Zilber ∗ , Dorothee Haouy
40, rue du Général-Brunet, 75019 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (S. Zilber)
Introduction
Le diagnostic d’instabilité antérieure ou postérieure
de l’épaule peut être difficile à établir. La connaissance de la mobilité de la tête humérale par rapport à la glène des épaules saines
permettrait de dépister les mouvements anormaux vers l’avant ou
l’arrière d’une épaule pathologique.
Matériel Quinze volontaires sains de 20 a 40 ans, sans aucun antécédent sur leurs épaules, ont été examinés et étudiés par IRM.
Méthodes Après recueil clinique des mobilités de leurs épaules,
les volontaires ont eu une IRM d’une épaule en rotation interne,
en rotation neutre et en rotation externe toujours coude au corps.
L’analyse a été réalisée par une radiologue spécialisée en radiologie osteo-articulaire et un chirurgien de l’épaule sur des coupes
axiales en T1. La translation antérieure ou postérieure du centre de
la tête humérale par rapport à la ligne perpendiculaire au centre de
la glène ainsi que la proportion de cartilage huméral découvert en
avant et en arrière ont été étudiées.
Résultats L’étude permet de connaître la translation normale de
la tête humérale en rotation interne, neutre et externe ainsi que la
proportion de cartilage huméral découvert en avant et en arrière
par rapport à la glène dans les mêmes rotations. L’analyse statistique n’a pas montrée de variabilité inter observateur.
Discussion Le diagnostic d’une instabilité antérieure ou postérieure est un dilemme récurent face à une épaule douloureuse sans
luxation authentifiée et à coiffe normale. Des doutes peuvent persister malgré l’examen clinique et l’analyse anatomique par IRM ou
arthroscanner. La connaissance de la translation antéro-postérieure
et de la découverture de la tête humérale en avant et en arrière
par rapport à la glène chez les épaule saines permet de définir les
valeurs normales et d’en déduire les valeurs pathologiques. Une
étude identique sur des épaules instables permettrait de confirmer
ces valeurs.
Conclusion Cette étude permet la connaissance des valeurs normales des mobilités de la tête humérale par rapport à la glène
lors des rotations coude au corps par une IRM et des méthodes
de mesures simples et reproductibles.
109
347
Nouvelle technique d’IRM dynamique
en 3 dimensions pour l’analyse de la
cinématique de l’épaule
Jérôme Pierrart ∗ , Marie-Martine Lefevre-Colau ,
Christine Tempelaere , Charles André Cuenod ,
Emmanuel Masmejean , Valerie Vuillemin , Wafa Skalli ,
Thomas Gregory
Service d’orthopédie, HEGP 75015 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected] (J. Pierrart)
Introduction De meilleures connaissances de la cinématique normale et pathologique de l’épaule pourraient améliorer notre prise
en charge diagnostique et thérapeutique de la pathologie de
la coiffe des rotateurs. Il n’existe, à ce jour, aucune technique
d’imagerie permettant l’analyse de la cinématique en 3 dimensions (3-D) durant un mouvement continu pour cette articulation.
L’objectif de notre travail est de mettre au point une nouvelle technique d’imagerie dynamique par IRM en réalisant une acquisition
volumétrique en temps réel.
Matériel d’étude La série comporte 6 épaules saines issues de 4
sujets, 1 homme et 3 femmes, d’âge moyen de 34,2 ans.
Méthodes
Une acquisition standard statique était d’abord réalisée et servait de référence. Puis, une acquisition en 3D en temps
réel durant la première phase d’abduction (FIESTA séquence) était
réalisée. Les images obtenues étaient reconstruites en 3D. Le
modèle obtenu était recalé sur le modèle 3D de référence. La position du centre de la tête humérale par rapport à la glène et la
taille de l’espace sous-acromial étaient alors mesurées durant les
différentes positions d’abduction. Une étude de reproductibilité
intra-observateur a été réalisée.
Résultats
Pour les six épaules étudiées, il a été possible, dans tous
les cas, de réaliser une acquisition en 3D durant un mouvement
continu d’abduction de l’épaule et d’en étudier sa cinématique.
L’abduction maximale était en moyenne de 43◦ (de 30◦ à 60◦ ) et
la largeur de l’espace sous-acromial était en moyenne de 7,7 mm
(SD ± 1,2). La tête humérale restait centrée sur le centre de la
glène – la variation maximale du centre de la tête humérale par
rapport à la glène était au maximum de 5,4 mm et la variation maximale de l’espace sous-acromial était de 3,3 mm au cours de cette
première phase d’abduction.
Conclusion Cette étude a permis de mettre au point, pour la première fois, une technique d’IRM en 3D, durant un mouvement
continu de l’épaule et d’en valider sa faisabilité. Les résultats suggèrent que la position de la tête humérale par rapport à la glène
reste stable lors de la première phase d’abduction chez un sujet
sain. Une amélioration du protocole pourrait permettre une utilisation en pratique courante et peut être améliorer notre prise en
charge diagnostique et thérapeutique.
G Model
110
ARTICLE IN PRESS
Main – Modérateurs : Emmanuel Masmejean (Paris),
Grégoire Chick (Genève, Suisse)
357
Traitement des fractures de
l’extrémité inférieure du radius distal.
Plaque palmaire ou embrochage ?
multicentrique sur 90 patients de plus
de 60 ans
Agnes Corvaisier ∗ , Stéphane Descamps , Stéphane Boisgard ,
Myriam Galvin , Marie Rousset , Roger Erivan ,
Guillaume Villatechu
63000 Clermont-Ferrand, France
Adresse e-mail : [email protected] (A.
Corvaisier)
Introduction
La fracture de l’extrémité inférieure du radius
à bascule dorsale est une fracture fréquente de la population
âgée et ostéoporotique, posant un véritable problème de santé
publique. L’objectif de notre étude est de démontrer la supériorité de l’ostéosynthèse par plaque palmaire verrouillée face à
l’ostéosynthèse par broches, sur la stabilité radiologique, la récupération fonctionnelle précoce et la réhabilitation des patients âgés.
Matériel et méthode Notre travail est une étude prospective,
comparative, randomisée et multicentrique, analysant les résultats de 90 patients âgés de plus de 60 ans, présentant une fracture
de l’extrémité inférieure du radius à bascule dorsale, inclus entre
juin 2010 et février 2013. Ces patients étaient répartis en deux
groupes égaux, l’un traité par plaque palmaire verrouillée, l’autre
par embrochage selon Kapandji. Les patients ont été revus à j15,
j45, 3 mois, 6 mois et 1 an. L’analyse portait sur les résultats radiologiques, tels que l’inclinaison radiale sagittale et frontale, l’index
radio-ulnaire, la hauteur radiale et la pente bi-styloïdienne. Les
amplitudes articulaires et la force étaient évaluées, ainsi que les
scores fonctionnels de Gartland, Green O’brien, Castaing, DASH et
Euroquol.
Résultats
Cliniquement, les patients traités par plaque ont une
réhabilitation plus précoce, avec une meilleure récupération des
amplitudes articulaires. Radiologiquement, le groupe o plaques
O présente une hypo-correction moyenne de l’inclinaison radiale
sagittale et frontale, alors que le groupe o broches O montre une
tendance à l’hypercorrection. Le suivi montre que la perte de réduction est plus marquée dans le groupe o broches O. Les complications
sont plus fréquentes dans le groupe o broches O.
Conclusion Le traitement des fractures du radius distal à bascule postérieure par plaques antérieures verrouillées est une
technique chirurgicale d’apprentissage rigoureux, mais simple et
reproductible, qui améliore le pronostic fonctionnel d’une pathologie courante. Nous recommandons l’utilisation des plaques dans
les fractures de l’extrémité inférieure du radius à bascule dorsale
du patient âgé.
358
Ostéosynthèse par voie antérieure
mini-invasive des fractures du radius
distal – à propos d’une série de 144 cas
Sybille Facca ∗ , Frédéric Lebailly , Ahmed Zemirline ,
Stéphanie Gouzou , Guillaume Prunières , Philippe Liverneaux
10, avenue Baumann, 67400 Illkirch-Graffenstaden, France
Adresse e-mail : [email protected] (S. Facca)
Introduction Le but de ce travail était d’évaluer la faisabilité d’une
voie d’abord antérieure mini-invasive de 15 mm pour le traitement
chirurgical des fractures du radius distal.
Matériel
Notre série comprenait 144 patients âgés en moyenne
de 62 ans. On notait 83 fractures de type A, 2 types B, 59 types
C. On notait 5 ruptures ligamentaires intra-carpiennes traitées par
arthroscopie, 5 fractures associées vissées ou brochées en percutané, 2 contusions du nerf médian.
Méthodes
Toutes les fractures ont été opérées par plaques verrouillées par une voie d’abord antérieure de 15 mm par 5 opérateurs
seniors en respectant le muscle carré pronateur. La taille de
l’incision a été mesurée en début et en fin d’intervention, la durée
du garrot et la dosimétrie ont été notées. Au dernier recul, la force
selon l’EVA sur 10, la fonction (avec le quick DASH sur 100), les
mobilités du poignet en degrés, la force au Jamar en kg, ont été
mesurées + ainsi que les index radiologiques et les diverses complications.
Résultats
La taille de l’incision finale était en moyenne de
16,1 mm. La durée du garrot était en moyenne de 48 min. La douleur moyenne était de 1,9, la force globale moyenne de la main était
de 66 %, le quick DASH moyen était de 25,3, la mobilité moyenne
en flexion de 83,5 %, en extension de 85,6 %, en pronation de 96,2 %,
en supination de 90,5 %. La dosimétrie moyenne était de 2,6mG, la
pente radiale moyenne de 21,6◦ , l’antéversion moyenne de la glène
radiale de 8,3◦ , l’index radio-ulnaire distal de –0,4 mm. On notait 9
SDRC de type 1, 2 déplacements secondaires, 9 ténosynovites, 1 vis
radio-ulnaire distale, 1 dévissage d’une vis épiphysaire.
Discussion
À la lecture des résultats de notre série,
l’ostéosynthèse par voie antérieure mini-invasive des fractures
radius distal nous paraît fiable et reproductible.
Conclusion
Cette technique peut être associée à l’arthroscopie,
à un vissage ou un brochage percutané pour un traitement miniinvasif complet des lésions traumatiques du poignet.
359
Dimensions de l’os trapèze – étude
anatomo-scanographique
François Loisel ∗ , Pierre Bastien Rey , Sandrine Chapuis ,
Laurent Tatu , Daniel Lepage , Bernard Parratte , Laurent Obert
3, boulevard Alexandre-Fleming, service de chirurgie orthopédique,
traumatologique, plastique et reconstructrice, SOS main, 25030
Besançon, France
Adresse e-mail : francois [email protected] (F. Loisel)
Introduction L’objectif principal de ce travail était de définir les
dimensions de l’os trapèze à l’aide de mesures réalisées sur pièces
cadavériques et d’analyses scanographiques sur le sujet vivant.
L’objectif secondaire était de rechercher s’il existait des corrélations
entre les dimensions du trapèze et les paramètres anatomiques
locaux.
Matériel d’étude et méthodes
Les mesures de longueur, largeur et
hauteur de la surface métacarpienne du trapèze ont été réalisés
par 2 observateurs indépendants sur 20 pièces cadavériques. Les
G Model
ARTICLE IN PRESS
mêmes mesures ont été réalisées par 2 autres observateurs sur 56
scanners de patients anonymisés. La largeur de l’épiphyse radiale
était également mesurée.
Résultats Les corrélations interobservateurs étaient statistiquement significatives dans les deux séries. Les dimensions étaient
statistiquement supérieures chez l’homme dans l’étude scanographique. Sur pièce cadavérique les moyennes de longueur, largeur
et hauteur du trapèze étaient respectivement de 22,8 mm, 15,5 mm
et 15,2 mm. Au niveau de l’étude scanographique, elles étaient
respectivement de 17,8 mm, 10,2 mm et 11,5 mm. Il existait une
corrélation significative entre la taille de l’avant bras et la hauteur du trapèze sur cadavre. Elle était significative pour tous les
paramètres dans l’étude scanographique.
Discussion Les différences retrouvées entre les études scanographiques et cadavériques peuvent être expliquées par un sous
dimensionnement systématique au scanner associé à une non
visualisation de l’épaisseur cartilagineuse. Dans la littérature, peu
d’études s’intéressent aux dimensions brutes de l’os trapèze – nos
résultats comparés à ceux publiés montrent des différences expliquées par des repères dissemblables utilisés pour les mesures et
des populations d’étude différentes. Les implants trapéziens présent sur le marché sont sous dimensionnés quand on compare
leurs caractéristiques aux résultats de cette étude – une adaptation
de la taille des implants aux dimensions réelles du trapèze paraît
nécessaire.
Conclusions Cette étude permet de définir les dimensions de l’os
trapèze. Il semble possible de pouvoir prédire la hauteur du trapèze
en fonction de la taille de l’avant bras ou de la largeur de l’épiphyse
radiale. Ces résultats permettront notamment d’adapter la taille des
implants aux morphologies des patients* .
360
Fiabilité et reproductibilité des
classifications radiologiques des SLAC
et SNAC-wrist
Thomas Waitzenegger ∗ , Pierre Viala , Hubert Lenoir ,
Cyril Lazerges , Bertrand Coulet , Catherine Cyteval ,
Michel Chammas
3, impasse Périé, 34000 Montpellier, France
Adresse e-mail : [email protected] (T. Waitzenegger)
Introduction
Les classifications radiologiques des SLAC et SNAC
ont un but diagnostic et thérapeutique en conditionnant les indications chirurgicales. Le manque de précision dans l’interprétation
radiographique peut être source d’erreur diagnostic préopératoire
et nécessite l’adjonction systématique d’imagerie plus précise tel
que l’arthro-scanner ou l’IRM. Le but de cette étude est d’étudier la
fiabilité et la reproductibilité des classifications radiologiques dans
les SLAC et SNAC-wrist.
Matériels et méthode Au total, 110 arthroscanners du poignet
pour arthrose SLAC et SNAC-wrist ont été revus par un chirurgien senior spécialisé en chirurgie de la main et par un radiologue
senior osteo-articulaire. Le stade d’arthrose a été défini selon les
classifications usuelles des SLAC et SNAC. Les radiographies de poignet face et profil correspondantes ont été analysées en aveugle
par le même chirurgien et radiologue avec une relecture à 3 mois
d’intervalle. Nous avons étudié la correspondance entre les stades
radiologiques et arthro-tomodensitométriques des SLAC et SNAC
(correspondance Rx TDM) ainsi que la variabilité inter individuelle
de l’analyse radiographique. Le test Kappa de Cohen (K-test) a été
utilisé pour l’analyse statistique des données.
Résultats Pour les SLAC, la reproductibilité inter individuelle était
forte (K-test 0,63) avec une correspondance Rx TDM faible pour
111
le chirurgien et le radiologue (K-test 0,36 et 0,38). Pour les SNAC,
la reproductibilité inter individuelle était modérée (K-test 0,53)
avec une correspondance Rx TDM faible pour le chirurgien et le
radiologue (K-test 0,25 et 0,34).
Aucune étude n’a étudié la fiabilité des
classifications radiographiques des SLAC et SNAC. Au travers de
cette étude, on constate qu’il existe d’importantes différences entre
les stades d’arthrose SLAC et SNAC définis par l’analyse radiographique et arthro-tomodensitométrique. De plus, l’interprétation
radiographique présente une forte variabilité inter individuelle.
L’arthroscanner est un examen permettant une analyse précise des
surfaces articulaires arthrosiques. Ainsi, il ressort de cette étude
que la radiographie n’est pas un examen adéquate et suffisant
pour définir les stades d’arthrose du poignet. La classification des
arthroses du poignet devrait être basée sur une analyse arthrotomodensitométrique.
361
Évaluation dynamique par 4D-CT de 2
techniques de reconstructions
chirurgicales du ligament
scapho-lunaire dans l’instabilité
scapho-lunaire. Étude expérimentale
in vitro
Cindy Mallet ∗ , Ryan Breighner , Aaron Babb , Wafa Skalli ,
Kainan An , Kristin Zhao
48, boulevard Serurier, 75019 Paris, France
Adresse e-mail : mallet [email protected] (C. Mallet)
Introduction Le traitement chirurgical de l’instabilité scapholunaire chronique statique reste controversé. Des techniques de
reconstructions du ligament interosseux scapho-lunaire (SLIL) ont
été décrites mais aucune n’a prouvé sa supériorité. Le but de ce
travail était de comparer 2 techniques de reconstruction scapholunaire (la capsulodèse dorsale selon Berger et la tenodèse de
Brunelli) par un nouveau système d’imagerie dynamique – le scanner 4-dimensions (3D + temps) (4D-CT), afin de déterminer quelle
reconstruction permettait de recréer une anatomie scapho-lunaire
et une cinématique proches de la normale.
Matériel et méthode Il s’agissait d’une étude expérimentale in
vitro. Dix poignets de cadavres étaient montés sur un simulateur
de mouvement de flexion–extension et d’inclinaison radio-ulnaire,
dans les conditions suivantes – (1) poignet intact, (2) modèle
d’instabilité scapho-lunaire après section du SLIL et des stabilisateurs secondaires, (3) traitement de l’instabilité scapho-lunaire
par capsulodèse dorsale (5 cas) ou ténodèse de Brunelli modifiée.
Pour chacune des conditions suivantes, à intervalles réguliers au
cours de chaque cycle de mouvement, des reconstructions dynamiques scannographiques 3D étaient réalisées (Volume Rendering
Technique) permettant de reconstituer une animation 4D du mouvement des os du carpe. Grâce à un processeur d’imagerie (Analyze)
et à Matlab, la surface de contact et la distance entre les 2 surfaces articulaires dscapho-lunaires étaient déterminées. Au total,
pour chacune des conditions, durant chaque cycle de mouvement,
le mouvement du scaphoïde et du semi-lunaire était analysé qualitativement puis la surface de contact et la distance minimale
scapho-lunaires étaient statistiquement comparées.
Résultats
En cas d’instabilité, les mouvements du scaphoïde
et semi-lunaire étaient dissociés avec extension du semi-lunaire
et augmentation de la flexion du scaphoide et rotation de son
pôle proximal. Les 2 reconstructions corrigeaient partiellement la
dissociation scapho-lunaire. La principale différence était que la
capsulodèse dorsale contrôlait mieux la rotation du pôle proximal
G Model
112
ARTICLE IN PRESS
du scaphoïde que la ténodèse même si ce contrôle n’était que partiel. Après capsulodèse dorsale, la surface de contact et la distance
minimale scapho-lunaires restaient significativement différentes
de celles du poignet normal. En revanche, celles-ci étaient corrigées
par la ténodèse.
Discussion Aucune des 2 reconstructions ne semblait suffisante pour contrôler toutes les anomalies dynamiques du carpe
liées à l’instabilité scapho-lunaire. Ceci peut expliquer la récidive d’instabilité et le développement d’arthrose intra-carpienne
décrites dans les études cliniques. Un des principaux problèmes
était la persistance de la rotation du pôle proximal du scaphoïde.
Conclusion
Ce travail montre l’utilité du 4D CT dans l’analyse de
la cinématique intra-carpienne.
362
Luxations péri-lunaires et fractures
luxations péri-lunaires du
carpe – résultats de 31 patients à
quinze ans de recul minimum
Elie Krief ∗ , Chelli Mikael , Benjamin Appy ,
Catherine Maes-clavier , Vladimir Rotari , Patrice Mertl ,
David Emmanuel
CHU d’Amiens, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens, France
Adresse e-mail : [email protected] (E. Krief)
Introduction
Les luxations péri-lunaires du carpe (LPL) et les
fractures luxations péri-lunaires du carpe (FLPL) favoriseraient
l’arthrose radio et ou médio-carpienne au long terme. Aucune étude
à notre connaissance n’a évalué les résultats à très long terme.
L’objectif principal de ce travail était d’étudier l’évolution
clinique, les résultats fonctionnels et l’apparition d’arthrose posttraumatique du poignet, à 15 ans de recul minimum.
Matériel Nous rapportons une série rétrospective de 31 patients
(29 hommes et 2 femmes) avec un recul moyen de 18,6 ans
(15–24 ans). Il y avait 14 LPL et 17 FLPL dont 14 formes transscaphoïdiennes. L’âge moyen au moment du traumatisme était de
32,4 ans.
Méthodes Les résultats cliniques ont été étudiés par la mesure des
mobilités et de la force du poignet. Trois scores fonctionnels ont été
utilisés (Quick-Disabilities of the Arm Shoulder and Hand (QuickDASH), Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE), et le score Mayo).
Les anomalies radiologiques au moment de la révision étaient analysées avec la classification de Herzberg.
Résultats
L’arc de mobilité moyen en flexion–extension était de
126◦ (45–170◦ ), soit 79 % par rapport au côté sain. La force du poignet était de 36 kg soit 83 % par rapport au côté sain. Nous avons
retrouvé un score Quick-DASH moyen de 20 (0–100), un score
PRWE moyen de 21 (0–74) et un score Mayo moyen de 78 (55–100).
Nous avons constaté 32,2 % de complications (6 syndromes douloureux régionaux complexes de type 1, 1 nécrose du lunatum et
3 pseudarthroses du scaphoïde). Ont été retrouvés selon la classification de Herzberg, 1 type A, 4 types A1, 7 types B, 16 types B1 et
3 types C.
Conclusion
Nous avons constaté de l’arthrose post-traumatique
après LPL et FLPL dans 64,5 % (20 patients). Il n’a pas été mis en
évidence de corrélation statistique entre les scores fonctionnels et
l’arthrose à 15 ans de recul minimum.
363
Prise en charge en un temps des
atteintes combinées péritrapéziennes
et du poignet dans la
chondrocalcinose – à propos de 8 cas
Florence Mallard ∗ , Bruno Cesari , Guy Raimbeau , Yann Saint Cast
11, rue Auguste-Michel, 49100 Angers, France
Adresse e-mail : fl[email protected] (F. Mallard)
Introduction Chondrocalcinosis may reach simultaneously or
successively several joints in the hand and the wrist. There is
still no causal therapy to stop the development of this disease.
When conservative treatment is no longer efficient, surgery must
be considered and it may be useful to treat every symptomatic
joint in the same procedure. But the surgical program should also
be as conservative as possible without jeopardizing further procedure that may be needed when nearby joints are affected by the
condition with time.
Materials and methods
Eight patients (three dominant and 5 nondominant sides, mean age 66.3A2.3 years) were operated on from
2010 to 2013 by the same surgeon and retrospectively reviewed
by a neutral observer (range of follow-up – 6–36 months). Five
patients (group 1, mean age 64.8A3.5 years) had a combined STT
arthropathy (1 stage II, 4 stages III according to Crosby’s classification) and TM (4 stages II, 1 stage IV according to Dell’s classification),
and three (group 2, mean age 68.7A1.4 years) had a combined
arthropathy of the wrist (2 SCAC II, 1 SCAC III according to Romano’s
classification) and TM (1 stage II, 1 stage III, 1 stage IV according to
Dell). All patients had disabling pain in spite of medical treatment.
The procedure consisted of: group 1 (STT + TM): an interposition
arthroplasty with a pyrocarbon implant (Pyrocardan y) for STT joint
and TM prosthesis (Maia y): group 2 (SCAC wrist + TM): a fourbone fusion using the Watson’s technique and TM prosthesis (Maia
y). Objective clinical parameters and subjective (VAS, Quick-DASH,
PRWE) were analyzed as well as X-rays. The nonparametric Wilcoxon test was used (alpha = 0.05).
Results
There was not any complication (especially no CRPS). In
the two groups, ROM, grip and key-pinch strengths were preserved.
The average Quick-DASH was respectively 18.18A2.3 100 in group
1 and 21.97A11.3 100 in group 2. The average PRWE was 19.75A3.8
100 in group 1 and 14 A 5.2 100 in group 2. The improvement
for pain was significant. All implants were in place without any
problem of integration and all fusions were achieved. All patients
recommended the procedure.
Discussion and conclusion
Same time surgery avoids repeated
procedures with several anaesthesias and several recoveries. Even
trapeziectomy is still the gold standard for peritrapezial arthritis, its
sustainability in uncertain as chondrocalcinosis may also affects the
SL ligament and Watson’s four bone fusion would not be possible
anymore. Our strategy is based on the preservation of the trapezium as the integrity of the second row of carpal bones to allow
further surgical procedure in case of extension of this disease.
Disclosure of interest
The authors have not supplied their
declaration of conflict of interest.
364
Arthroplastie inter-phalangienne
proximale avec implants
Neuflex – intérêt de la voie d’abord
palmaire
Soufyane Bouacida ∗ , Bertrand Coulet , Cyril Lazerges ,
Michel Chammas
13, rue Lamartine, 34070 Montpellier, France
Adresse e-mail : [email protected] (S. Bouacida)
G Model
ARTICLE IN PRESS
113
Introduction
Le
traitement
des
arthropathies
interphalangiennes proximales (IPP) comprend entre-autre la
dénervation articulaire, l’arthrodèse et les arthroplasties. Contrairement aux voies dorsale et latérale, la voie d’abord palmaire
préserve l’appareil extenseur permettant une rééducation active
précoce. Nous rapportons les résultats des arthroplasties IPP
par voie d’abord palmaire à moyen terme, avec des implants en
silicone.
Méthodes Cette une étude prospective monocentrique, incluait
tous les patients opérés entre janvier 2007 et octobre 2011, d’une
arthroplastie IPP avec implant Neuflexy (Depuy, Warsaw, IN,
États-Unis) par voie d’abord palmaire pour arthropathies non traumatiques. La population était composée de 14 patients soit 28
implants (12 polyarthrites rhumatoïdes et 16 arthroses dégénératives). L’âge moyen au moment de la chirurgie était 66 ans (57
à 83 ans). Le suivi moyen était de 39 mois (24 à 84 mois). La
rééducation active en flexion–extension protégée par orthèse était
débutée à j1 et poursuivi pendant 6 semaines en rééducation spécialisée. L’évaluation portait sur les mobilités actives, la distance
pulpe–paume, les déviations dans le plan frontal, une évaluation
subjective de la douleur par l’échelle visuelle analogique (EVA), un
questionnaire de satisfaction, une évaluation objective par le score
DASH et la recherche de complications radiographiques.
Résultats L’EVA était significativement amélioré, passant de 6,5
10 (3 à 8) à 0,7 10 (0 à 3) (p = 0,0001). Le ROM (Range of Motion) était
de 29◦ en moyenne (0◦ à 90◦ ) en préopératoire contre 58◦ en postopératoire (10◦ à 90◦ ) (p = 0,001). Le déficit d’extension moyen de
l’IPP était de 14◦ en préopératoire (–50◦ à 0◦ ) et 5◦ en postopératoire
(–30◦ à 0◦ ) (p = 0,001). La distance pulpe–paume moyenne passait
de 3 cm à 0,5 cm en moyenne (p = 0,012). Dix-huit cas présentaient
une clinodactylie ulnaire en préopératoire avec une moyenne de
13◦ (0◦ à 40◦ ). En postopératoire, 13 cas conservaient une clinodactylie résiduelle avec une moyenne de 7◦ (0◦ à 30◦ ) (p = 0,002).
Le score DASH était de 35–100 au moment du suivi (0 à 88).
Nous notions 3 cas de fracture d’implant (10 %) sur clinodactylie
supérieure à 10◦ . Un cas de raideur était lié à une calcification
péri-prothétique. Nous ne retrouvions aucune autre complication.
Discussions et conclusion La voie d’abord palmaire permet un gain
de mobilité supérieur aux autres voies sans perte d’extension et
une récupération active plus rapide par rapport aux données de la
littérature. La clinodactylie préopératoire reste un problème non
résolu comme pour les autres types d’arthroplastie.
position du bassin dans l’espace et corriger toute obliquité du
pelvis pouvant perturber l’équilibre du patient en position assise.
Depuis 2008, nous utilisons une technique originale de fixation
du bassin au moyen de quatre vis pelviennes et d’une extension
au montage rachidien au moyen de connecteurs permettant une
correction sélective de l’obliquité du bassin. Nous avons souhaité
améliorer la fixation primaire des deux vis sacrées par l’injection
d’une résine bi-phasique de type BIS-GMA (Bisphenol-a-glycidyl
dimethacrylate) dans le corps vertébral de S1 au travers de vis
spécifiquement canulées et perforées pour cet usage. Les résultats
préliminaires de l’utilisation de cette technique sont évalués au
recul minimal d’un an.
Les dix premiers patients ayant bénéficié de
cette technique constituaient le matériel d’étude. Les données cliniques et radiologiques, préopératoires et postopératoires ont été
revues et analysées. Le recul minimal était de une année.
Résultats
Cinq patients avaient une tétraplégie spastique dans
le cadre d’une paralysie cérébrale. Quatre patients étaient porteurs d’une dystrophie musculaire de Duchenne. Un patient avait
une paraplégie flasque post-traumatique de niveau lésionnel T5.
Aucune complication peropératoire liée à l’utilisation des vis cannulées et de la résine bi-phasique n’ont été notées durant le geste
chirurgical. L’obliquité pelvienne préopératoire était comprise
entre 8◦ et 34◦ (en moyenne 19,16◦ ). L’obliquité pelvienne postopératoire était comprise entre 0◦ et 6,3◦ (en moyenne 1,6◦ ). Tous les
patients ont repris une position assise stable et confortable entre le
5e et le 12e jour postopératoire. Aucun maintien postopératoire par
corset orthopédique n’a été nécessaire. Aucune faillite mécanique
de l’ostéosynthèse n’a été notée durant la période de suivi comprise
entre 12 et 18 mois. Une infection tardive (7 mois) à Propionibacterium acnes a nécessité une reprise chirurgicale et l’ablation du
matériel. Aucune difficulté n’a été notée lors de l’ablation des vis
sacrées chez ce patient. L’évolution a été favorable par la suite avec
une guérison de l’infection et le maintien d’une position stable et
confortable du tronc.
Conclusions
L’utilisation de vis sacrées cimentées est possible
chez le patient porteur d’une déformation du tronc d’origine neuromusculaire. Cette technique est fiable, reproductible et permet
d’augmenter la stabilité primaire de la fixation sacrée. Dans notre
expérience, elle augment encore la rigidité et les possibilités de
correction par voie postérieure de l’obliquité pelvienne chez ces
patients.
365bis
Divers
62bis
Utilisation de vis sacrées cimentées
pour la correction de l’obliquité
pelvienne des scolioses
neuromusculaires : étude préliminaire
Arnaud Dubory , Manon Bachy , Houssam Bouloussa ,
Aurélien Courvoisier , Baptiste Morel , Raphaël Vialle ∗
Service de chirurgie orthopédique et réparatrice de l’enfant, hôpital
Armand-Trousseau, Université Pierre-et-Marie-Curie-Paris, 26,
avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75571 Paris cedex 12, France
Adresse e-mail : [email protected] (R. Vialle)
Introduction
Le but essentiel de la correction d’une déformation
du rachis d’origine neuro-musculaire est de permettre la restauration d’un équilibre global du tronc dans le plan frontal et dans
le plan sagittal. Cette correction globale doit tenir compte de la
Arthrodèse du poignet chez l’enfant
paralysé cérébral : revue rétrospective
de 20 patients
Julia Donadio , Peter Upex , Frank Fitoussi ∗
Hôpital Trousseau, Université Paris 6, Paris, France
Adresse e-mail : franck.fi[email protected] (F. Fitoussi)
Introduction L’arthrodèse du poignet peut améliorer l’esthétique,
l’hygiène et dans certains cas la fonction chez les patients atteints
de paralysie cérébrale. Cette étude évalue les résultats après arthrodèse radio carpienne avec résection de la première rangée du carpe
et plaque verrouillée dorsale.
Méthodes
Vingt patients adolescents atteints de paralysie cérébrale spastique sévère opérés entre 2009 et 2012 ont été inclus
de façon rétrospective. Tous les patients ont été traités selon la
même technique d’arthrodèse radio carpienne avec résection de
la première range du carpe et encastrement du capitate dans
une logette creusée dans le radius. L’évaluation s’est faite en
utilisant le score fonctionnel de House (de 0 à 8), le score de
Zancolli (I à III), la position du poignet pré et post opératoire, la
G Model
114
ARTICLE IN PRESS
consolidation et la satisfaction du patient concernant l’esthétique et
l’hygiène.
Résultats Le recul moyen était de 20,8 ± 14,7 mois. L’âge moyen
au moment de la chirurgie était de 16,8 ± 1,8 ans. Un allongement
des fléchisseurs des doigts a été nécessaire chez 6 patients. Le
score de House s’est amélioré de façon significative de 0,9 ± 1,0 à
2,8 ± 1,6 (p < 0,0001). La position de flexion du poignet est passée
de 75◦ ± 13◦ à 10◦ ± 6 (p < 0,0001). La consolidation a été obtenue
en 3 mois. Vingt pour cent des patients ont nécessité une ablation
de la plaque jugée gênante. Tous les patients et soignants ont été
satisfaits de l’évolution.
Conclusion L’arthrodèse du poignet associant résection de la première rangée du carpe, encastrement du capitate dans le radius
distal et plaque verrouillée dorsale est une technique fiable améliorant la fonction, l’esthétique et l’hygiène chez les patients
sévèrement atteints de paralysie cérébrale spastique.

article in press

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