les prothesistes dentaires au sein des hopitaux universitaires

Certificat Universitaire d’ERGONOMIE
APPLIQUEE
DIJON, Le 2 novembre 1998
LES PROTHESISTES DENTAIRES
AU SEIN DES HOPITAUX
UNIVERSITAIRES DE STRASBOURG
Stéphanie ROMIER-BORGNAT
Interne de Médecine du Travail
2
AVANT PROPOS
Je tiens sincèrement à remercier Monsieur KISTLER, responsable du laboratoire
de prothèses dentaires pour sa disponibilité lors de la réalisation de ce mémoire,
et toute l'équipe des prothésistes dentaires de la clinique dentaire qui m'a toujours
accueillie dans la bonne humeur.
Je remercie également Monsieur LUDWIG, contremaître principal de la clinique
dentaire pour son concours.
Enfin, je tiens également à remercier les deux médecins du travail des Hôpitaux
Universitaires de Strasbourg, Mme le Dr HECHT et de la Faculté Louis Pasteur,
Mme le Dr MUNSCH, pour m'avoir dispensé de précieux conseils, et sans qui la
réalisation de cette étude ergonomique n'aurait pas été possible.
3
SOMMAIRE
INTRODUCTION
CHAPITRE I : Présentation de l'Entreprise :
La Clinique dentaire au sein des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
I. 1. Présentation des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg (HUS) :
I. 1. 1. Historique
I. 1. 2. Les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg de nos jours
I. 2. Présentation du laboratoire de prothèse dentaire
I. 2. 1. Historique de la Clinique dentaire et du Laboratoire de
prothèse dentaire
I. 2. 2. Situation du laboratoire au sein des HUS
CHAPITRE II : La demande
II. 1. Contexte de la demande
II. 2. Identification de la demande
II. 3. Méthodologie adoptée
- recueil de la liste des produits utilisés
- constatation de plaintes fonctionnelles conduisant à élaboration
d'un questionnaire médical d'enquête
- observation des conditions de travail avec mesures physiques
d'ambiance
- recherche des données bibliographiques
4
CHAPITRE III : Etude de la situation de travail
III. 1. Description du laboratoire de prothèses dentaires :
III. 1. 1. les locaux : plan de la clinique dentaire, plan du
laboratoire de prothèses dentaires
III. 1. 2. le personnel
III. 2. Les techniques de fabrication des prothèses dentaires
III. 2. 1. les prothèses métalliques
III. 2. 2. les prothèses en résine synthétique
IV. 2. 3. les prothèses en porcelaine ou céramique
III. 2. 4. les résines composites à base de fibres de verre
III. 2. 5. les plaques d’orthodontie
III. 3. Organisation du travail
III. 3. 1. Les postes de 1 à 9 : la prothèse mobile ou fixée
III. 3. 2. Les postes de 10 à 11 : la prothèse céramique
III. 3. 3. Les postes de 12 à 13 : l’orthodontie
III. 3. 4. Le poste 14 : la confection des plâtres
III. 3. 5. Le poste 15 : les résines composites
III. 3. 6. Les postes de 16 à 18 : les travaux particuliers
III. 4. La charge mentale des prothésistes dentaires : activité réelle
CHAPITRE IV : Etude ergonomique des postes de travail
IV. 1. Les polluants et les pathologies associées :
IV. 1. 1. La silice
IV. 1. 2. L’amiante
IV. 1. 3. Les alliages métalliques
IV. 1. 4. Les résines
IV. 1. 5. Les cires
IV. 1. 6. L’acide fluorhydrique
5
IV. 2. Classification des différents produits utilisés par les prothésistes
dentaires :
IV. 2. 1. Les irritants
IV. 2. 2. Les toxiques
IV. 3. 3. Les inflammables
IV. 3. 4. Les allergisants
IV. 3. 5. Les caustiques
IV. 3. La réglementation et les valeurs limites d’exposition
CHAPITRE V : Analyse du risque
V. 1. L’ambiance sonore
V. 1. 1. La pré-étude
V. 1. 2. La sonométrie
V. 1. 3. L’exposimétrie
V. 1. 4. L’analyse des résultats
V. 1. 5. Les commentaires
V. 2. Le risque toxicologique
V. 2. 1. Les prothèses métalliques
V. 2. 2. Les prothèses en résine et en céramique
V. 2. 3. Les commentaires
V. 3. Les autres risques :
V. 3. 1. L’éclairage des postes de travail
V. 3. 2. L’aspect anthropométrique des postes de travail
V. 3. 3. L’évacuation des locaux en cas d’urgence
6
CHAPITRE VI : Les mesures de prévention proposées
VI. 1. Le risque auditif.
VI. 2. Le risque toxicologique
VI. 2. 1.La prévention collective
- Suppression des émissions de polluants
- Captage - ventilation
VI. 2. 2. La prévention individuelle
VI. 2. 3. La prévention médicale
VI. 2. 4. Hygiène et Sécurité
CHAPITRE VII : Discussion
VII. 1. Discussion de la méthode
VII. 2. Discussion des résultats
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES:
1. le plan du laboratoire de prothèses dentaires.
2. le questionnaire médical auprès des prothésistes dentaires.
3. tableau récapitulatif des plaintes fonctionnelles exprimées par les
prothésistes dentaires.
4. courbes de l’exposimétrie réalisée pour ce mémoire
7
ABREVIATIONS UTILISEES
HUS
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
ULP
Université Louis Pasteur
CHU
Centre Hospitalier Universitaire
AT
Accident du Travail
SS
Sécurité Sociale
CSERD
Centre de Soins, d'Enseignement et de Recherches Dentaires
SCTD
Service de Consultations et de Traitements Dentaires
8
INTRODUCTION
Nous allons vous présenter une étude ergonomique sur les conditions de travail
d'un laboratoire de fabrication de prothèses dentaires. Cette étude a été réalisée
de janvier à mai 1998 auprès du personnel de ce laboratoire. Nous nous sommes
attachés à apprécier les difficultés qui se posaient lors de la réalisation de la tâche
de ces prothésistes.
Ainsi successivement, nous envisagerons différentes approches ergonomiques
des conditions de travail de ce personnel après avoir présenté les Hôpitaux
Universitaires de Strasbourg et la Clinique dentaire, et précisé la nature de la
demande pour la réalisation de cette étude ergonomique.
L'étude de la situation de travail comprendra la description des locaux du
laboratoire de prothèses dentaires, l'analyse des activités attribuées théoriquement
aux prothésistes dentaires et leur organisation. Cette partie nous permettra
d'apprécier également la charge mentale et l'activité réelle de travail.
Ensuite nous détaillerons les différents postes de travail et exposerons le résultat
de l'étude ergonomique tant sur le plan des paramètres physiques globaux du
travail, que sur le plan toxicologique avec la présentation des différentes classes
de produits utilisés (irritants, inflammables, toxiques, allergisants) et des mesures
de protection mettre en place.
Cette étude ergonomique sera bien évidemment propice à une revue de la
bibliographie dans ce domaine. En essayant d'analyser les dysfonctionnements au
sein de ce laboratoire, nous pourrons élaborer des propositions afin d’envisager
l'amélioration des conditions de travail.
9
CHAPITRE I : PRESENTATION DE
L'ENTREPRISE
La Clinique dentaire au sein des
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
I. 1. P RESENTATION DES HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE STRASBOURG :
I. 1. 1. Historique :
La première évocation d'un hôpital à Strasbourg remonte au VIIième siècle, mais
son existence n'est historiquement prouvée qu'à partir du XIIième (la première
charte connue de l'Hôpital de Strasbourg remonte à l'année 1143). La légende
raconte que ce premier hôpital de Strasbourg a été créé par ETICHON, duc
d'Alsace et père de Sainte Odile près de l'actuelle cathédrale. Cette sainte, très
appréciée en Alsace fut la mère supérieure d'un couvent sur le contrefort des
Vosges, sur le mont actuel qui lui a été dédié, le Mont Saint Odile.
Institution charitable sous le contrôle direct de l'évêque, cet établissement était
destiné aux malades, aux pauvres et à ceux qui cherchaient asile à l'ombre de la
cathédrale. Il engage son premier médecin au XVIième siècle et dispose dès 1604
d'un service d'urgence chargé de ramasser les blessés en ville. La richesse de
l'hôpital est considérable grâce aux donations privées.
Textes et documents d'archives en nombre important, témoignent de la grande
prospérité du "Burgerspital", appellation qui a eu lieu jusqu'en 1681, date de la
réintégration de Strasbourg à la France et de dénomination française d'Hôpital
Civil.
D'origine révolutionnaire, la dénomination d'Hospices Civils, traduite sous le
régime allemand (1871-1919) par « Zivilhospizien » n'est propre ni à Strasbourg,
ni à l'Alsace, ni aux pays de langue allemande, mais s'appliquait, jusqu'à la
création des Centres Hospitaliers Régionaux, à un très grand nombre d'hôpitaux
français.
10
Au lendemain de la première guerre mondiale, le gouvernement français envoie
des maîtres de médecine à Strasbourg afin de poursuivre la tradition d'une grande
médecine strasbourgeoise et de la recherche médicale.
Les créations, extensions ou adjonctions de services se sont régulièrement
poursuivies, par delà les guerres et les évacuations. La vie des Hospices Civils de
Strasbourg a été particulièrement intense au cours des années 1946-1955, où l'on
tentait toujours d'améliorer les services malgré les faibles moyens.
Les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg (HUS) n'ont été créés qu'en 1958,
date de l'ordonnance n°58-1373 du 30 décembre 1958 relative à la création des
Centres Hospitaliers et Universitaires, à la réforme de l'enseignement médical et
au développement de la recherche médicale. Cette ordonnance a pour but de
mieux associer la médecine hospitalière, l'enseignement et la recherche, et de
permettre la modernisation, dans leur structure comme dans leur fonctionnement,
des hôpitaux situés dans les villes universitaires.
Les HUS ont encore aujourd'hui à faire face à des difficultés de renouvellement et
d'extension avec la construction du Nouvel Hôpital Civil et du Pôle CoeurPoumon, dont l’achèvement est prévu aux environs des années 2002-2004.
I. 1. 2. Les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg de nos jours :
Quelques chiffres seront mieux à même de nous permettre d'appréhender cet
établissement hospitalier.
En premier lieu, il nous semble important de rappeler que les HUS représentent le
premier employeur du département du Bas-Rhin (67) et le deuxième de toute la
région d'Alsace avec 9 350 personnes dont 7 300 personnel non-médical et
environ 2 050 personnel médical.
Son budget de fonctionnement est à hauteur de 3 milliards de francs, soit le
premier budget public de la région Alsace, ce qui le place en 5ème place des
Centres Hospitaliers Universitaires de France.
11
L'Hôpital est devenu au fil de ses extensions, une structure complexe comportant
un ensemble de 5 sites différents :
- L'Hôpital Civil au centre ville, composé d'une cinquantaine de pavillons.
- L'Hôpital de Hautepierre, plus récent (mis en service en 1979) composé
d'un seul bâtiment.
Ces 2 sites sont les plus importants et réunissent des spécialités médicales,
chirurgicales et médico-techniques variées.
- L'Hôpital de la Robertsau à vocation gériatrique.
- L'Hôpital de l'Elsau, centre psychothérapique pour enfants et adolescents.
- L'Hôpital du Neuhof, comprenant la maison de retraite "La Faisanderie" et
l'Hôpital orthopédique chirurgical STEPHANIE.
Tout en présentant des aspects très particuliers, tant architecturaux que sur le
plan des pathologies traitées, ces cinq établissements sont complémentaires et
appartiennent à une entité juridique unique : les Hôpitaux Universitaires de
Strasbourg, appelés jusqu'en 1991, Hospices Civils de Strasbourg. Ils sont
placés sous l'autorité d'un seul Conseil d'Administration présidé par le maire de
Strasbourg et d'un seul Directeur Général, Monsieur Paul CASTEL. Ils sont
classés en CHU (Centre hospitalier Universitaire).
Le statut des HUS leur confère une vocation spécifique répartie en 3 volets :
- hôpital de secteur appelé à assurer les soins courants de la population de
Strasbourg et de ses environs;
- hôpital d'appel: compte tenu de leur équipement de pointe et de leur
caractère universitaire, les HUS sont destinés également à recevoir des
malades de secteurs géographiques éloignés, que les centres hospitaliers
généraux, non dotés des mêmes équipements ne peuvent prendre en charge;
- le SAMU (Service d'Aide Médicale Urgente) et le SMUR (Service
Mobile d'Urgence et de Réanimation) sont également installés dans les
locaux des HUS.
Les activités des HUS se répartissent entre 3 missions principales :
- les soins: deux chiffres résument fort bien cette activité : 1,1 million de
consultations et 104 000 hospitalisations annuelles en 1997.
- l'enseignement: On retrouve 1 035 étudiants répartis en 9 écoles et
instituts qui vont des sages-femmes, aux cadres, en passant par les
puéricultrices, les auxiliaires de puériculture, les infirmières-anesthésistes, les
masseurs-kinésithérapeutes, les infirmières, les aides soignantes et le centre
d'enseignement des soins d'urgence.
- la recherche: elle fonctionne sur un budget considérable d'environ 2,1
M.F. financé par des crédits hospitaliers et des partenaires externes.
12
I. 2. P RESENTATION DU LABORATOIRE DE PROTHESE DENTAIRE :
I. 2. 1. Historique de la Clinique dentaire et du Laboratoire de
prothèse dentaire :
Les Centre de soins, d'enseignement et de recherches dentaires (CSERD) est
situé au cœur des HUS dans les mêmes locaux depuis sa création en 1887. Le
Docteur Ernst JESSEN, le fondateur y dispensa le premier cours de médecine
dentaire. Il fonda en 1892, l'Institut Dentaire de la faculté de médecine, puis créa
en 1902 le premier dispensaire de soins dentaires au monde pour les enfants en
âge scolaire.
Ainsi lors de sa construction la clinique dentaire était sous un statut juridique
privé. Elle fut ensuite contrôlée par L'Université Louis Pasteur pour être enfin
rattachée aux HUS le 1er mars 1979.
L'Institut dentaire, aujourd'hui dénommé le CSERD recouvre donc deux
composantes :
- la Faculté, partie universitaire ;
- le Service de Consultations et de Traitements Dentaires (SCTD), partie
hospitalière.
Parfaitement intégré dans cet univers hospitalier, il a statutairement une triple
vocation :
- le traitement des pathologies bucco-dentaires,
- la formation des futurs praticiens,
- la promotion de la recherche, appliquée ou fondamentale.
Le Service de Consultations et de Traitements Dentaires (SCTD) est le plus
grand service des HUS avec un effectif global de 230 personnes :
- 9 professeurs des universités - praticiens hospitaliers,
- 3 professeurs du premier grade,
- 16 maîtres de conférence - praticiens hospitaliers,
- 13 assistants - praticiens hospitaliers,
- 72 attachés - praticiens vacataires,
- 90 personnes (assistantes dentaires, prothésistes, personnel administratif,
technique et de service).
Le SCTD comptabilise environ 70 000 consultations par an, collabore avec tous
les services hospitaliers des HUS, et le Centre anticancéreux Paul Strauss.
13
ORGANISATION GENERALE
Ministère de l'Education
Nationale
Ministère de la Santé
Université Louis Pasteur
convention
Les Hôpitaux Universitaires de
Strasbourg
Faculté de Chirurgie dentaire
de Strasbourg
Centre d'enseignement
Centre de recherches
odontologiques
Centre de soins
Cet organigramme a pour objectif de bien montrer la double influence de la
clinique dentaire et, par la même, du laboratoire de prothèses dentaires. En effet,
cette clinique a un double contrôle administratif, à la fois des HUS et de la
Faculté de médecine de Strasbourg.
14
I. 2. 2. Situation du laboratoire au sein des HUS :
Cette double appartenance statutaire de la clinique dentaire se retrouve également
pour le personnel. Ainsi sur les 11 personnes travaillant dans le laboratoire de
prothèse dentaire, 7 personnes relèvent des HUS et 4 relèvent de la Faculté.
Notre enquête portera également sur un prothésiste responsable de la formation
des étudiants en odontologie, appartenant à la Faculté. Ainsi 12 personnes seront
intégrées dans cette étude dépendants à la fois du service de médecine du travail
du personnel hospitalier des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg et de celui de
la Faculté Louis Pasteur de Strasbourg comprenant la faculté de médecine.
Parmi le personnel de ce laboratoire, il faut aussi noter des différences de statut
des personnes concernées. Ainsi 5 personnes sont titulaires de la fonction
publique hospitalière avec un statut de prothésiste dentaire qui se rapproche de
celui des kinésithérapeutes relevant des HUS (7 personnes au total). A noter que
les prothésistes orthopédiques n'ont pas réussi par négociation à acquérir ce
statut de titulaire.
En revanche, les 2 autres personnes employées par les HUS sont encore
contractuelles (c'est à dire ne relevant pas de la fonction publique, mais du
régime privé) car elles n'ont pas satisfait aux modalités du concours interne de
recrutement du personnel titulaire. L'une d'elles postulera au concours au cours
de cette année 1998, quant à la seconde, elle est actuellement proche de la retraite
et l'obtention de ce statut ne l'intéresse plus.
En ce qui concerne les 4 personnes employées par la Faculté de médecine de
Strasbourg, elles sont toutes titulaires de la Fonction publique de l'Etat.
Nous venons de rapporter les deux employeurs du personnel, mais il faut aussi
noter que cette bi-appartenance se situe également pour les locaux qui sont
rénovés par les 2 institutions. Cette situation administrative spécifique se
retrouvera notamment au niveau des propositions de solutions résultant de cette
étude ergonomique.
15
CHAPITRE II : LA DEMANDE
II. 1. LE CONTEXTE DE LA DEMANDE :
Le médecin du travail du personnel hospitalier des Hôpitaux Universitaires de
Strasbourg avait été contacté par le personnel du service de sécurité de cet
hôpital dans le but d'établir des fiches de sécurité pour l'ensemble des ateliers de
cet établissement de soins.
Ces documents étaient prévus pour se présenter sous une forme proche des
fiches de données et de sécurité des produits, tout en permettant le regroupement
des molécules de même nature sur une même fiche pour faciliter l'accès rapide du
personnel en cas d’accident.
Ces fiches sont prévues pour rendre compte de manière synthétique :
- du nom du ou des produits;
- du nom du ou des fabricants ;
- de la composition ou des informations sur les composants du produit ;
- de l'identification des dangers ;
- des mesures de premiers secours lors de contact avec la peau, les yeux,
ou d’inhalation ou d’ingestion ;
- des mesures à prendre en cas d'incendie ;
- des mesures à prendre en cas de dispersion accidentelle ;
- des principes de transport ;
- des principes de stockage ;
- des principes de bonnes utilisation du produit ;
- des propriétés physico-chimiques de ce produit ;
- de la toxicologie, de la pathologie, et de la réglementation ;
- du rejet dans l'environnement du produit concerné.
Le médecin du travail de l'Université Louis Pasteur de Strasbourg a été associé à
cette étude du fait de la double appartenance du personnel de ce laboratoire.
16
II. 2. L'IDENTIFICATION DE LA DEMANDE :
Lors de la prise de contact avec les différents responsables et plus
particulièrement avec celui des prothésistes dentaires, nous nous sommes rendus
compte que plusieurs autres problèmes se posaient au sein même de ce
laboratoire. L'évaluation du risque toxicologique du travail, initialement prévue,
s'est donc trouvée rapidement dépassée.
En effet, nous avons pris connaissance des conditions de travail réelles de ces
travailleurs utilisant des produits chimiques toxiques et inflammables, et d'un
certain nombre de plaintes fonctionnelles exprimées par le personnel de ce
laboratoire. Suite à cette première approche, nous avons effectué une étude
bibliographique sur les principaux troubles fonctionnels dans ce type de
profession. Nous avons ainsi procédé à un recensement précis, nous permettant
de rédiger un questionnaire médical, repris en annexe II.
Ce questionnaire nous a permis d'établir une relation de confiance avec les
prothésistes dentaires et d'envisager l'ensemble des préoccupations, tant au point
de vue de leurs plaintes fonctionnelles, que de leurs conditions de travail.
L'analyse des résultats de ce questionnaire se fera dans un chapitre propre.
II. 3. LA METHODOLOGIE ADOPTEE :
Au préalable, nous avons pris soin de constituer une liste exhaustive des produits
utilisés par les prothésistes à toutes les étapes de la fabrication des prothèses
dentaires. Cette liste, aussi complète que possible en raison des variations dans la
commande de nouveaux produits, nous a permis de contacter les différents
fournisseurs ou fabricants afin de nous procurer les fiches de données et de
sécurité. Ce travail de recueil des données a été réalisé avec l'accord du médecin
du travail du personnel hospitalier des HUS dont dépend une partie des
prothésistes dentaires.
La constatation de signes fonctionnels chez les prothésistes dentaires, nous a
donc conduit à élaborer un questionnaire médical afin de recenser avec
exactitude l'ensemble des plaintes et permettre leur analyse ultérieure.
A partir de là, nous avons entrepris l'analyse des conditions de travail au travers
d'une étude ergonomique. En effet, nous avons réalisé des mesures physiques
d'ambiance du laboratoire tant au niveau du bruit, que de la lumière ou de la
température. Nous nous sommes également intéressés à tous les paramètres
physiques spécifiques de chaque poste de travail et, notamment, à la posture des
prothésistes dans leurs conditions habituelles de travail.
17
L'étude toxicologique, avec le recueil des produits dangereux manipulés par les
prothésistes dentaires, nous a permis de confronter les recommandations
d'utilisation des différents produits avec leurs conditions réelles d'utilisation au
quotidien dans ce laboratoire.
II. 4. L'ANALYSE DES REPONSES AU QUESTIONNAIRE MEDICAL :
Le tableau suivant récapitule les troubles fonctionnels par appareil, présentés par
les prothésistes dentaires. En annexe III, le tableau complet reprend toutes les
propositions du questionnaire avec les taux de réponses. Il en ressort que les
troubles ophtalmologiques, O.R.L., bronchiques, dorso-lombalgiques et
dermatologiques sont des points importants des plaintes des prothésistes.
•
Au niveau ophtalmologique, on retrouve des signes fonctionnels chez 10
personnes sur 12, ce qui représente près de 87% :
- corps étrangers intraoculaires (58%),
- picotement des yeux (42%),
- conjonctivite (25%),
- larmoiement (17%).
•
Au niveau O.R.L., 42% des personnes interrogées expriment des troubles
(5/12) :
- acouphène (42%),
- sifflements d'oreille (33%),
- 1 cas de surdité congénitale nous a été rapporté, sans
rapport avec l'activité professionnelle actuelle.
•
Au niveau bronchique, on retrouve essentiellement :
- des cas de toux (33%),
- 1 cas d'essoufflement.
•
Au niveau des troubles musculo-squelettiques, on retrouve presque
uniquement des lombalgies (42%), signe d'une attitude posturale inadapté au
travail. Une personne signale des paresthésies pour l'une d'elle et une autre des
douleurs du membre supérieur pour l'autre.
les
N°1
prothésistes
plâtre
Secteur
d'activité
N°2
N°3
N°4
N°5
N°6
N°7
N°8
N°9
N°10
N°11
N°12
prothèse
mobile
prothèse
mobile
prothèse
mobile
prothèse
mobile
prothèse
fixée
plâtre
céramiq
prothèse
fixée
-
céramiq
orthodontie
orthodontie
céramiq
prothèse
fixée
plâtre
prothèse
mobile
-
-
-
-
-
-
0
lunettes
0
lentilles
- dermite
séborrhéiq
1 cigare/j
lunettes
ATCD
médicaux
-
- allergie
cutanée
-
- asthme
- allergie
- coryza
- allergie
cutanée
ttt actuel
-
-
-
-
-
-
-
-
- eczéma
- allergie
cutanée
-
10 cig/j
-
0
-
0
-
30 cig/j
lunettes
30 cig/j
-
0
lunettes
5 cig/j
lunettes
0
lunettes
10 cig/j
lunettes
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
tabac
correction
visuelle
BRONCH
RESPIRA
ORL
OPTALM
DIGEST
DERMAT
NEURO
ARTICUL
GENERA
Charge W
AT/MP
X
sur cong
X
X
X
X
X
X
N/I
X
N
N
-
-
-
X
X
X
X
X
X
I
blessures
mains
X
X
X
N
X
X
X
X
N
oui ?
-
I
oui ?
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
N
N
Hépatite syndrome
du canal
carpien
N
X
N
CEIO
-
I
1. plaie
pouce
2.décollem
de matrice
unguéale
Total
%
4/12 33%
1/12
8%
5/12 42%
10/12 87%
3/12 25%
5/12 42%
7/12 58%
6/12 50%
5/12 42%
N:71
I:29
E:0
7/12 58 %
•
Au niveau dermatologique, on retrouve 42% de personnes qui expriment au
moins une plainte :
- irritation cutanée (33%),
- au moins 1 épisode de brûlure cutanée (17%),
- sécheresse cutanée (8%).
•
Au niveau neurologique, les plaintes sont multiples et variées, puisque 58%
des personnes rapportent un ou plusieurs problèmes sur le questionnaire :
- céphalée (50%),
- stress (42%),
- trouble du sommeil (25%),
- syndrome du canal carpien (25%),
- irritabilité (17%),
- trouble de la mémoire (8%).
•
Au niveau digestif, on retrouve 25% des personnes avec au moins un signe :
- nausées (17%),
- brûlures œsophagiennes (17%),
- au moins un épisode de vomissement (8%).
•
au niveau de l'état général, l'asthénie est l'unique plainte des prothésistes
dentaires chez 42% d'entre eux (5 personnes sur 12).
•
Au niveau respiratoire, un seul cas de pharyngite chronique (8%) nous a été
notifié.
Quant à la charge mentale de travail, elle est définie comme normale pour
71% des prothésistes, contre 29% qui la jugent importante. Il est intéressant de
noter que personne ne témoigne d'une charge de travail excessive. Cet aspect
sera plus particulièrement abordé dans le cadre de l'évaluation des charges
théoriques et réelles de travail, ce qui nous permettra de comparer ces deux
points. Nous opposerons également les déclarations faites par les prothésistes
20
eux-mêmes sur leur travail et les observations que nous avons pu faire lors de
notre présence dans ce laboratoire.
Le recensement des accidents du travail (AT) au sein du laboratoire de prothèse
dentaire montre, s'il en était encore besoin, un dysfonctionnement dans le travail
au sein de ce laboratoire. En effet, 58% soit 7 personnes sur les 12 interrogées
ont déjà déclaré un accident de travail. Le questionnaire ne demandait que les
accidents de travail déclarés auprès de la sécurité sociale, et non pas les incidents
de travail plus ou moins graves d'ailleurs n'ayant pas fait l'objet d'une déclaration.
Parmi les causes de ces accidents de travail, on recense le plus souvent des cas
de corps étranger intraoculaire, signe d'un défaut évident de protection oculaire
chez ce personnel, qui est pourtant astreint à des tâches fréquentes et répétitives
de polissage et de meulage de petites pièces.
Leur système d'aspiration est très limité, puisqu'ils n'ont à leur disposition que
des aspirateurs à usage ménager, en comptabilisant un aspirateur pour deux
personnes. Leurs travaux de polissage ne doivent donc pas se faire en même
temps au risque d'une inefficacité du système d'aspiration surchargé. Si le cas se
présente de 2 travaux urgents simultanés, un seul des prothésistes ne pourra
bénéficier de cette installation personnelle.
Les autres d'AT sont représentés par des blessures des mains, le plus souvent
par du matériel utilisé pour le polissage ou le meulage des pièces. Ces AT
peuvent être particulièrement graves puisqu'un cas de plaie du pouce avec
décollement de la matrice unguéale a été répertorié . Les prothésistes ne portent
pas de protection individuelle des mains à type de gants prétextant une altération
de leur dextérité, nécessaire pour manipuler les pièces fines des prothèses.
Par ailleurs, nous savons que deux autres cas d'AT ont été déclarés mais
l'étiologie n'a pas été précisée lors de la réponse du questionnaire.
En ce qui concerne les maladies professionnelles, 2 ont été déclarées et
reconnues par la S.S. dans ce laboratoire : un cas d'hépatite B et un cas d'un
syndrome du canal carpien.
Cette première approche, nous permet d'explorer plusieurs axes dans notre étude
ergonomique du laboratoire de prothèse dentaire. Ainsi nous envisagerons
successivement l'étude de la situation et de travail d'une manière globale avec les
locaux, l'activité théorique, les méthodes de production, l'organisation du travail,
puis l'analyse des principaux risques de l'ambiance de travail.
21
CHAPITRE III :
ETUDE DE LA SITUATION DE TRAVAIL
III. 1. DESCRIPTION DU LABORATOIRE DE PROTHESES DENTAIRES :
III. 1. 1. Les locaux : voir plan en Annexe I
La clinique dentaire est un bâtiment indépendant au sein de l'Hôpital Civil de
Strasbourg, au centre ville, rectangulaire sur 3 niveaux.
Le laboratoire de prothèses dentaires, dont on retrouve le plan schématique en
annexe I, est situé au sein même de cette clinique dentaire dans une aile du
premier niveau. Il se représente sous la forme d'un local globalement rectangulaire
avec une surface de 86 m2 et 3,50 mètres de hauteur. Le local est possède sa
climatisation propre.
Avant d'accéder au laboratoire proprement dit, on trouve un couloir donnant
accès à un vestiaire de 23m2, à un WC de 4m2 ainsi qu'à une salle équipée de
bacs d'eau chaude utilisée pour faire fondre la cire (explication au deuxième
paragraphe).
Le laboratoire de prothèses dentaires
PHOTO N°1
22
La confection des plâtres
PHOTO N°2
La grande salle
PHOTO N°3
23
Détail d’un poste de travail
PHOTO N°4
Un poste isolé
PHOTO N°5
24
25
Les deux postes d’orthodontie
PHOTO N°6
Les deux postes de fabrication des prothèses céramiques
PHOTO N°7
26
La Sableuse
PHOTO n°8
Le Four et le Tour
PHOTO N°9
27
III. 1. 2. Le personnel :
Comme nous l'avons déjà précisé dans le premier chapitre, le personnel du
laboratoire se compose de 11 personnes à temps plein. 7 personnes
appartiennent à l'ULP et 4 personnes relèvent des HUS. Notre étude inclura
également un prothésiste dentaire encadrant les étudiants hospitaliers en chirurgie
dentaire qui relève de l'ULP.
28
III. 2. LES TECHNIQUES DE FABRICATION DES PROTHESES DENTAIRES :
On distingue les prothèses fixes des prothèses mobiles.
- les prothèses fixes :
La prothèse unitaire est dite "couronne" lorsqu'elle recouvre toute la dent
saine et "dent à tenon" (ou "pivot") lorsqu'elle remplace une dent délabrée.
Le bridge remplace les dents manquantes en prenant appui sur les dents
voisines.
Les prothèses fixes sont alliages métalliques précieux ou non et peuvent être
recouvertes de résine ou de céramique.
- les prothèses mobiles :
La prothèse mobile prend appui à la fois sur les restantes et sur les muqueuses
à l'aide d'une plaque base sur laquelle on monte des dents synthétiques.
La prothèse totale, justifiée par l'absence totale de dents, prend complètement
appui sur les muqueuses par la plaque base. La plaque base est en alliage
métallique ou en résine. Les dents sont en résine ou en céramique.
- les prothèses orthodontiques :
Elles sont utilisées dans la correction des malformations maxillo-faciales et des
malpositions dentaires.
La fabrication d'une prothèse, fixe ou mobile se fait suivant une technique précise
qui est propre au matériau utilisé. Nous distinguerons donc les prothèses
métalliques de celles en résine synthétique ou bien en porcelaine.
III. 2. 1. Les prothèses métalliques :
La prise d'empreinte a lieu chez le dentiste et s'effectue à l'aide d'un porteempreinte contenant un matériau à prise rapide (alginate, élastomère,
hydrocolloïde...) donnant lieu à une reproduction en relief à qui on attribuera la
caractéristique de positif.
Un modèle maître en plâtre, qui reproduit les arcades dentaires est obtenu par
moulage dans l'empreinte. Le plâtre, conservé en vrac et parfois dans des sachets
prédosés, est coulé dans les formes en creux de l'empreinte (négatif).
29
La confection d'un modèle en matériau réfractaire ("revêtement") ne
concerne que la fabrication de prothèses métalliques mobiles, appelées prothèses
squelettes. Il s'agit de réaliser un modèle de travail en matériau réfractaire qui soit
le double du modèle en plâtre.
Deux étapes sont habituellement nécessaires : on réalise d'abord une empreinte en
gélatine ou plutôt en cire, comme dans le laboratoire que nous avons étudié, par
contre-moulage du modèle en plâtre. Puis, le matériau réfractaire, qui se présente
sous la forme de poudre stockée en vrac ou en sachets prédosés, est mélangé à
de l'eau ou à de l'alcool puis malaxé, de préférence mécaniquement et sous vide
pour éviter la formation de bulles. Le revêtement ainsi obtenu est coulé dans
l'empreinte en gélatine.
La maquette en cire de la prothèse est sculptée sur le modèle de travail en
revêtement. Le modelage de la cire se fait avec une spatule sur de la cire chauffée
au bec bunsen.
La préparation du revêtement ou matériau réfractaire est la même que celle
décrite précédemment. Cette maquette en cire est enrobée et l'ensemble est placé
à l'intérieur d'un cylindre métallique. On remplit complètement le cylindre avec le
revêtement, en réservant un passage pour l'évacuation ultérieure de la cire et la
coulée du métal. Ce cylindre est tapissé d'un film isolant. Le temps de prise peut
varier de 30 minutes à 1 heure.
Le cylindre est ensuite mis dans un four permettant tout d'abord un préchauffage
lent à 600°C pour sécher et éliminer la cire, puis d'une cuisson à environ 1000°C
du matériau réfractaire.
La coulée du métal dans le moule réfractaire s'effectue à partir d'alliages
métalliques sous forme de petits lingots, fondus au chalumeau dans une fronde
centrifuge. Sous l'action de la force centrifuge l'alliage liquide est précipité dans le
cylindre et rempli l'espace laissé vacant par la cire fondue lors de la cuisson. On
obtient alors la forme exacte de la prothèse en alliage métallique.
Le démoulage intervient après le refroidissement. Le moule est cassé avec un
petit marteau et la pièce métallique brute est dégagée du revêtement réfractaire.
Le sablage consiste en un décapage au jet abrasif destiné à éliminer les résidus
de matériau réfractaire adhérents à la prothèse ainsi que la couche d'oxyde qui
s'est formée à la surface de la prothèse. Dans cet atelier de prothèse dentaire, le
sablage est manuel et s'effectue dans une sableuse dont le couvercle n'est pas
étanche laissant s'évacuer des poussières de sable dans l'atmosphère ambiante.
30
Le grattage, l'ébarbage et le meulage sont 3 opérations successives qui sont
effectuées à l'établi à l'aide de pièces à main. Il s'agit de petites fraises tenues
comme un crayon tandis que l'autre main tient la pièce à meuler.
Le polissage s'effectue en 2 temps. Tout d'abord à l'établi avec une petite fraise
sur laquelle la prothésiste a pris soin de monter du papier abrasif (papier de
verre), puis sur un tour horizontal (3000 tr/min) sur lequel est monté des brosses
métalliques préalablement imprégnées de pâtes à polir.
III. 2. 2. Les prothèses en résine synthétique :
Les résines les plus fréquemment utilisées sont les résines méthacryliques. On
emploie :
- les résines durcissant à la chaleur ou thermopolymérisables pour les
prothèse complètes ;
- les résines durcissant à froid au autopolymérisables, pour les petites
réactions ou les préparations ;
- les résines durcissant par exposition à un rayonnement ultraviolet ou
photopolymérisables pour réaliser les faces visibles des prothèses
métalliques fixes.
Pour la réalisation de prothèses complètes en résine méthacrylique
thermopolymérisable, la prise d'empreinte et la confection du modèle en plâtre
s'effectue suivant la même technique que précédemment pour les prothèses
métalliques.
La confection de la maquette en cire débute par l'application à l'aide d'une
spatule de la cire sur les deux demiformes du modèle en plâtre. Les dents sont
remplacées par des bourrelets en cire (appelée cire d'occlusion). Cette maquette,
dite maquette d'occlusion, est renvoyée chez le dentiste pour qu'il détermine avec
exactitude les rapports d'occlusion entre les deux demiformes du modèle qui
sont le plan d'occlusion ; la ligne du sourire, la hauteur des incisives... Les
rapports d'occlusion étant connus, on peut fixer les deux demiformes sur un
articulateur. La cire d'occlusion est éliminée et on fixe sur la maquette en cire, dite
maquette de montage, des dents préfabriquées, en résine ou en céramique selon
le souhait du patient.
31
La confection de la prothèse en résine débute par l'installation de l'ensemble
"maquette en plâtre modèle en cire" dans un moule spécial en bronze en deux
parties, appelé "moufle", que l'on garnit de plâtre. Le moufle est ensuite ouvert et
placé dans de l'eau bouillante afin d'éliminer la cire. La cavité ainsi formée
reproduit exactement en creux la future prothèse en résine. Les dents sont restées
incluses dans le plâtre.
La préparation de la résine méthacrylique se fait à partir d'un copolymère de
méthacrylate en poudre (2/3) auquel on ajoute du méthacrylate de méthyle liquide
(1/3). Le mélange ainsi obtenue est malaxé à l'aide d'une spatule environ 1 minute.
Le moufle est alors remplit de cette résine à l'état pâteux (étape de bourrage) et
ensuite serré dans une presse dans une presse. La polymérisation de la résine se
fait à chaud dans un bain-marie à 95°C ou en air sec à 120°C. La polymérisation
dure de 30 minutes à 12 heures.
Après refroidissement de cette prothèse, on effectue le démouflage pour séparer
la prothèse du plâtre. Cette étape est délicate car il faut éviter d'endommager la
prothèse.
La finition consiste à ébavurer, gratter, meuler la prothèse à l'aide de pièces à
main telles que les meulettes, des fraises ou du papier de verre.
III. 2. 3. Les prothèses en porcelaine ou céramique :
Le but de cette méthode est de réaliser une prothèse fixée de morphologie (forme
et couleur) aussi proche que possible de la réalité anatomique de la dent à
remplacer, grâce à la gamme étendue de couleur disponible dans la céramique.
ë avec armature métallique :
L'armature métallique est réalisée selon la technique de confection des prothèses
métalliques. Un fois sablée, nettoyée avec un détergent, un solvant ou de la
vapeur d'eau, cette armature est oxydée en surface dans un four à une
température d'environ 1000 °C. Elle est ensuite enduite de deux couches
d'opaque de céramique, qui permet de masquer la couleur sombre de l'alliage,
appliquées au pinceau puis cuite au four entre 900 et 1000°C.
32
Pour le montage de la céramique, la poudre céramique est mélangée avec de
l'eau distillée sur une palette et la dent est formée par couches successives à l'aide
d'une spatule. Chaque couche est cuite sous vide à une température de 940 à
980°C. Du fait de la rétraction qui se produit à la cuisson il est nécessaire
d'appliquer des couches de céramiques supplémentaires. La céramique est
ensuite rectifiée par grattage, meulage avec des petites fraises comme
précédemment.
En ce qui concerne la finition, la céramique se polit rarement, on applique
éventuellement un revêtement cosmétique à base de poudre céramique et l'on
effectue une cuisson de vitrification, appelée "glaçage".
ë sans armature métallique :
la prothèse peut alors être obtenue par moulage à partir d'un verre céramique
fondu, selon un processus comparable à celui utilisé pour la confection d'une
prothèse métallique. Le moulage est suivi d'une cuisson de plusieurs heures.
La finition est identique à celle d'une céramique sur armature.
Lorsqu'un montage doit être repris, la céramique peut être éliminée par sablage
ou parfois par l'action de l'acide fluorhydrique.
III. 2. 4. les résines composites à base de fibres de verres :
Ces résines sont utilisées exactement selon la même méthode de fabrication que
les autres résines polymérisables. Elles sont apparues récemment sur le marché
de la prothèse dentaire avec comme argument de vente leur plus grande
résistance mécanique en comparaison aux résines dites classiques.
Elles sont principalement utilisées dans la confection des inlays ou onlays, qui
correspondent simplement au remplacement d'un morceau de dent toujours en
place. Ces inlays peuvent également être réalisés en résine classique, en métal ou
en céramique.
III. 2. 5. Les plaques d’orthodontie :
Leur indication se retrouve principalement chez des enfants ou des adolescents
pour permettre la correction de certains problèmes de déviation axiale de la
dentition et obtenir ainsi le redressement. Là encore deux types d'appareillage
peuvent être proposés :
33
ë appareillage mobile :
Pour réaliser cette prothèse mobile, le praticien chirurgien dentiste travaillera en
bouche pour élaborer une empreinte siliconée du palais du patient. Cette
empreinte sera ensuite coulée en plâtre dès sa réception du laboratoire de
prothèse dentaire. Le contour des dents sera réalisé à l'aide d'un fil métallique (à
base de nickel et de chrome) travaillé à froid à la pince par 2 prothésistes attitrés.
Cette opération nécessite une dextérité dans le geste pour obtenir un contour le
plus proche possible de la courbure anatomique du patient.
Sur cette arcade métallique préalablement formée, on adapte une plaque en
résine, qui chauffée sous vide à une température de 220°C prendra la forme de
l'empreinte du palais par compression. Ensuite intervient une découpe de la
plaque en résine superflue et un meulage à l'aide d'une petite fraise. Cette
opération très bruyante dégage également des poussières autour du poste de
travail, qui ne dispose pas de système d'aspiration. Des points de soudures sont
ensuite établis aux endroits clés, où le risque de torsion de l'appareil est les plus
importants à l'aide d'un fil de soudure universelle.
ë appareillage fixe :
Cet appareil est soudé par le praticien sur les molaires ou les prémolaires afin
d'obtenir une cohésion complète de l'appareil orthodontique avec la dentition de
l'enfant.
Le but est:
◊ soit de mettre en place des barres transpalatines amovibles pour
réaxer les molaires en dedans ou en dehors,
◊ soit de mettre en place des "disjoncteurs" transpalatins pour le
traitement orthodontique des fentes palatines, afin de réouvrir le
palais et permettre ainsi une cicatrisation dans la position
anatomiquement adéquate,
◊ soit tout simplement de permettre une contention postérieure des
dents.
Les 2 prothésistes attitrés aux prothèses orthodontiques réalisent environ 10
prothèses mobiles ou fixées par jour.
34
III. 3. L'ORGANISATION DU TRAVAIL :
Nous allons donc étudier l'organisation du travail au sein de ce laboratoire de
prothèses dentaires en prenant comme support le plan détaillé en Annexe I, sur
lequel est repris une numérotation des postes de travail afin de permettre une
meilleure compréhension.
III. 3. 1. La prothèse mobile ou fixée : les postes de 1 à 9 :
Ces postes de travail se trouvent dans la pièce principale du laboratoire
comprenant plusieurs ouvertures sur l'extérieur, comme indiqué sur le plan.
Ils sont regroupés autour d'un grand plan de travail mesurant environ 5 m de long
sur 2 m de large, recouvert d'une plaque de mélaminé blanc et rehaussé de 10 cm
par rapport aux sièges. De part et d'autre se répartissent 4 postes de travail, le
neuvième poste de travail étant placé isolément contre le mur mais présente la
même organisation que les autres.
En effet, sur chaque poste de travail, on retrouve :
- une plaque vitrée, délimitant l'espace individuel de confection des
prothèses ;
- un bec bunsen, permettant de chauffer les lames de scalpel pour permettre
l'application de la cire ;
- une petite fraise personnelle disposée sur un socle ;
- des instruments de précision dans un tiroir sous-jacent ;
- des produits utilisés de manière courante en petit conditionnement pour
chacun des prothésistes sur une étagère étroite au centre du plan de travail ;
- une soufflette de l'air ambiant (pas d'air comprimé) permet de se
débarrasser des poussières restées sur leur blouses.
Le système d'aspiration est commun à 2 ou 3 postes et se résume à un aspirateur
à usage ménager individuel, que le personnel active lors des opérations de
meulage.
L'éclairage de cette pièce est réalisé par des rangées de tubes fluorescents
linéaires au-dessus des lieux de passage à 3 m de hauteur, renforcé par un
système rectangulaire également de tubes fluorescents disposés à 1,50 m audessus du plan de travail.
Chaque prothésiste travaille individuellement à l'élaboration d'une prothèse.
35
III. 3. 2. La céramique : les postes de 10 à 11 :
Ces 2 postes de travail sont placés dans une pièce nouvellement construite avec
une fenêtre extérieure puisque sa réalisation date de l'année 1996.
Les postes de travail sont conçus de la même manière que ceux du grand plan de
travail, mais ils ont à leur disposition du matériel récent adapté à leur activité,
notamment l'aspiration individuelle à chaque poste qui est beaucoup plus
puissante et efficace. Un four adapté à la cuisson à haute température des
céramiques (900°C) est installé entre ces deux postes de travail.
L'éclairage a été envisagé de la même manière que pour la pièce principale, avec
des tubes fluorescents linéaires en hauteur et une plaque rectangulaire formée de
plusieurs tubes fluorescents éclairant précisément les postes de travail.
III. 3. 3. L'orthodontie : les postes de 12 à 13 :
Les deux personnes qui travaillent à ce type d'activité sont installées dans la
même pièce principale, sur un plan de travail de même type mais séparé.
Elles ne disposent pas de système d'aspiration pour leur opération de découpe
des pièces préformées ou de meulage.
L'éclairage est identique aux postes précédents.
III. 3. 4. La confection des plâtres : le poste 14 :
Ce poste de travail est placé à l'entrée du laboratoire de prothèse dentaire sur une
table en forme de L, éclairée par une rampe de tubes de fluorescents lumineux à
environ 2 m du plan de travail.
Cet emplacement dispose d'un point d'eau pour permettre la confection d'une
pâte à base de plâtre afin de réaliser une vue en relief de l'empreinte de la
dentition effectuée en bouche. Ce poste de travail ne réalise pas d'opération de
meulage ou de découpe et donc ne dispose pas d'un système d'aspiration.
36
III. 3. 5. Les résines composites à base de fibres de verre: le poste
15
Le poste de travail fait est conçu de la même identique à ceux de la pièce
principale, mais le matériel qui le compose a été prêté par un fournisseur à titre
temporaire pour un période d'essai et correspond à un matériel très récent donc
adapté aux conditions de travail des prothésistes dentaires.
III. 3. 6. La pièce des travaux particuliers sur les métaux : les
postes de 16 à 18 :
Toutes les machines nécessaires à cette activité sont regroupées dans une petite
pièce au fond de la pièce principale, qui a été refaite en même temps que la salle
de travail des céramiques dentaires, en 1996. Elle dispose d'une fenêtre
extérieure. Les installations sont au nombre de 4.
a. le coulage :
Il est réalisé dans une fronde comme nous l'avons expliqué précédemment lors
de notre exposé sur les méthodes de fabrication. Celle-ci est placée sous une
hotte aspirante verticale.
b. la cuisson des métaux :
La cuisson étant réalisée pendant la nuit et donnant lieu à un dégagement de
vapeurs de cire, le four se trouve également sous cette même aspiration verticale.
c. le tour :
Il permet l'application des métaux
d. la sableuse :
Utilisée pour ôter les particules de résines encore présentes autour des pièces
métalliques, cette sableuse est isolée, à côté du lavabo. Elle n'est en présence
d'aucune aspiration, malgré le dégagement de poussières de sableuse sur les
côtés de la vitre de protection non étanche.
37
III. 4. LA CHARGE MENTALE DES PROTHESISTES DENTAIRES ET L'ACTIVITE
REELLE :
Il est intéressant de noter que les résultats du questionnaire réalisé auprès des
prothésistes montre une charge de travail estimée comme normale par la majorité
du personnel, parfois importante, mais jamais excessive.
Hors, lors de mes déplacements dans ce laboratoire, j'ai pu constater que le
personnel du laboratoire était fréquemment sollicité par des personnes extérieures
pour des travaux complémentaires sur des prothèses endommagées. En effet, le
secteur de soins dentaires est juxtaposé au laboratoire de prothèses dentaires et
intervient régulièrement auprès des prothésistes pour des réparations urgentes ou
dans un délai bref, ce qui majore de beaucoup l'activité programmée du
laboratoire.
Toute cette activité de dépannage effectuée en priorité n'est pas comptabilisée
dans l'activité théorique des prothésistes dentaires, et contribue pour beaucoup à
augmenter la charge mentale du personnel.
38
CHAPITRE IV :
ETUDE ERGONOMIQUE DES POSTES DE
TRAVAIL
IV. 1. LES POLLUANTS ET LES PATHOLOGIES ASSOCIES :
Au sein d'un atelier de prothèse dentaire, et notamment celui qui a fait l'objet de
notre étude ergonomique, nous avons pu dénombrer un certain nombre de
composés susceptibles d'entraîner une détérioration de la santé des travailleurs.
Nous nous proposons d'envisager successivement ces différents polluants, en
commençant par la silice et l'amiante pour lesquelles il existe une réglementation
précise, puis nous envisagerons les alliages métalliques, les résines, les cires et
enfin l'acide fluorhydrique, composé au combien dangereux.
IV. 1. 1. la silice :
La silice est une préoccupation importante des médecins du travail par son
omniprésence dans les ateliers de prothèses dentaires et la gravité de la maladie
qu'elle entraîne. En effet, nous avons pu identifier sa présence notamment dans
les produit de revêtement des prothèses dentaires, les abrasifs de sablage, les
poudres de céramiques et de porcelaine, les produits de polissage et les outils de
finition.
La conséquence de cette exposition peut être le développement d'une silicose,
maladie professionnelle la plus décrite chez les prothésistes dentaires. Cette
réaction du poumon suite à l'inhalation de silice cristalline (quartz, tridymite,
cristobalite) est une affection particulièrement grave entraînant une insuffisance
respiratoire sévère continuant d'évoluer pour son propre compte, même après le
retrait de l'exposition au risque. La silicose est une maladie indemnisable au titre
du tableau n°25 des maladies professionnelles (régime général).
Les deux sources d'exposition principales à la silice dans le laboratoire de
prothèse dentaire des H.U.S. sont les activités de confection des prothèses
céramique ou porcelaine du fait de l'insuffisance des moyens d'aspiration mis à la
39
disposition des prothésiste, ainsi que les activités de sablage par la mauvaise
étanchéité de la machine.
Comme le prévoyait la réglementation avec le décret n°93-331 du 10 avril 1997
relatif à la protection de certains travailleurs exposés à l'inhalation de poussières
siliceuses sur leur lieu de travail, les H.U.S. ont sollicité un laboratoire agréé
indépendant pour réaliser les prélèvements et analyses prévus par la loi.
Nous rappelons que la concentration moyenne en silice cristalline libre des
poussières alvéolaires de l'atmosphère inhalée par un travailleur pendant une
durée de huit heures ne doit pas dépasser :
Vq
Vc
Vt
=
=
=
0,1 mg/m3 pour le quartz
0,05 mg/m3 pour la cristobalite
0,05 mg/m3 pour la tridymite
Lorsque l'évaluation des risques, prévue par l'article R 213-54-1 du Code du
travail, met en évidence la présence simultanée de poussières alvéolaires
contenant de la silice cristalline et d'autres poussières non-silicogènes, la valeur
limite d'exposition correspondant au mélange est fixée par la formule suivante :
Valeur limite d'exposition = Cns/Vns + Cq/0,1 + Cc/0,05 + Ct/0,05 <= 1
Ces prélèvements ont eu lieu le 9 septembre 1997 grâce à deux méthodes de
prélèvement : un prélèvement individuel des poussières alvéolaires avec des
pompes autonomes de type SKC 254-22 à un débit de 1,7 litre/min et un
prélèvement à un poste fixe à l'aide d'une pompe TECORA à un débit de 10
litre/min.
Les résultats ont montré que, que ce soit à des postes fixes ou sur des
opérateurs, toutes les concentrations en poussières alvéolaires sont restées
inférieures à la valeur limite d'exposition réglementaire fixée à 5 mg/m3. Les
concentrations en silice cristalline sont également inférieures aux valeurs limites
d'exposition fixées par décret pour huit heures, la cristobalite et la tridymite ne
sont pas présentes dans les poussières alvéolaires collectées au poste fixe.
40
IV. 1. 2. L'amiante :
L'inhalation de cette substance peut induire une fibrose pulmonaire grave, après
une latence de quelques années seulement, avec une évolution sévère et
irréversible. Elle peut également conduire à des pathologies carcinomateuses du
type cancer broncho-pulmonaire ou mésothéliome malin de la plèvre, du
péricarde ou du péritoine. Ces affections sont reconnues au titre du tableau de
maladies professionnelles n°30 et 30 bis (régime général).
L'amiante entre parfois dans la composition des joints de dilatation placés entre le
cylindre métallique et le revêtement lors de la fabrication de prothèses
métalliques. Des plaques d'amiante ont été utilisées autrefois pour la protection
thermique des fours.
Au sein de ce laboratoire, nous n'avons pas retrouvé ce type de présentation
pour l'amiante mais nous avons observé des plaques cartonnées d'amiante
collées sous les planches en bois recouvrant les radiateurs principaux de cette
pièce. Celles-ci n'étaient détériorées mais vont prochainement faire l'objet d'une
élimination minutieuse.
IV. 1. 3. Les alliages métalliques :
Les alliages précieux et semi-précieux à base d'or ou de palladium présentent des
risques pathologiques spécifiques moindres. Par contre, les alliages non
précieux, qui sont désormais les plus utilisés, peuvent être à l'origine de certaines
affections professionnelles.
Le nickel, le chrome et le cobalt sont responsables de syndromes d'irritation
bronchique et cutanée : asthme, trachéite, rhinite, bronchite irritative et eczéma de
contact. Le cadmium à long terme comporte des risques de troubles
respiratoires, d'atteintes osseuses et rénales, indemnisées au titre du tableau
n°16 des maladies professionnelles (régime général).
Certains alliages comportent également du béryllium utilisé pour sa résistance à
la déformation, qui peut induire une bérylliose. Cette maladie est une fibrose
pulmonaire grave. Cet élément est également un cancérogène. Il n'a pas été
retrouvé dans les compositions des produits utilisés dans le laboratoire étudié.
41
Les alliages métalliques contiennent également du molybdène, de l'aluminium,
du fer, du tungstène et du manganèse qui ne semblent pas entraîner de
réactions particulières aux concentrations et aux doses utilisées.
IV. 1. 4. Les résines :
Les résines les plus utilisées dans la fabrication des prothèses dentaires sont des
résines acryliques, thermostables (polyméthacrylate de méthyle) obtenues en
mélangeant un polymère (poudre) à un monomère (liquide), tous deux contenant
des adjuvants (stabilisants, colorants, catalyseurs, plastifiants, émulsionnants...).
Le méthacrylate de méthyle monomère peut principalement provoquer des
eczémas allergiques, des irritations trachéo-bronchiques et de l'asthme,
reconnues comme maladies professionnelles par les tableaux n°65 et 82
(régime général). D'après une étude bibliographique on retrouve une
symptomatologie variée en rapport avec ces composés que l’on s’est efforcé de
reprendre dans notre questionnaire (voir annexe II) afin de dépister la maximum
de pathologies chez ces prothésistes dentaires
IV. 1. 5. Les cires :
Elles sont souvent des mélanges complexes à base de cire d'abeille, de cire
végétale, minérale ou synthétique. Elles contiennent des esters, des acides gras,
des alcools et des impuretés telles que la colophane et la paraffine.
Lors de leur chauffage, elles dégagent des fumées et des gaz à l'origine
d'aldéhydes et de cétones, substances à la fois irritantes pour la peau, les yeux et
les muqueuses respiratoires et parfois allergènes.
Les produits de dégradation thermique de la colophane peuvent provoquer des
irritations trachéo-bronchiques et de l'asthme, ainsi que des eczémas allergiques.
IV. 1. 6. L'acide fluorhydrique :
L'acide fluorhydrique, ou fluorure d'hydrogène est utilisé pour la correction des
prothèses en céramique lorsque apparaît un défaut de confection. Il est très
toxique par inhalation, par contact avec la peau et les muqueuses et par ingestion.
Il est également très corrosif en attaquant la silice ou le verre et provoque de
graves brûlures caustiques par contact. Son utilisation doit donc être
particulièrement attentive et précautionneuse.
42
IV. 2. CLASSIFICATION DES DIFFERENTS PRODUITS UTILISES PAR LES
PROTHESISTES DENTAIRES :
IV. 2. 1. Les irritants :
-
La silice
le méthacrylate de méthyle
le styrène
le formaldéhyde
les solvants
les bains de cuivrage
les alliages métalliques
IV. 2. 2. Les toxiques :
- le styrène
- le formaldéhyde
IV. 2. 3. Les inflammables :
- le méthacrylate de méthyle
- les solvants
IV. 2. 4. Les allergisants :
- le diméthacrylate de méthyle
- les copolymères de méthacrylate de méthyle
- le formaldéhyde
IV. 2. 5. Les caustiques :
-
l’acide fluorhydrique
43
IV. 3. LA REGLEMENTATION ET LES VALEURS LIMITES D'EXPOSITION :
Substance
Aluminium
Amiante
TLV-VWA
(mg/m3)
10
-
- chrysotile
2 fibres/cm3
Argent (poussières métalliques)
Béryllium
Cadmium (oxyde de)
Cadmium (poussières et sels)
Chrome (métal)
Cobalt
Cuivre
Fer (Fe2O3)
Manganèse (poussières)
Manganèse (fumées)
Méthacrylate de méthyle
Molybdène
Nickel (métal)
Platine
Silice cristalline
Sulfonate de calcium (plâtre)
VME
(mg/m3)
10
0,3 fibres/cm3
-
0,6 fibres/cm3
0,1
0,002
VLE = 0,05
0,5
1
5
1
410 (VLE=280)
1
1
10
% quartz +2 % cristo ou tridymite + 2
10
10
0,1
0,05
0,05
0,5
0,05
1
5
1
410
10
1
1
44
CHAPITRE V: ANALYSE DU RISQUE
La fabrication de prothèses dentaires métalliques, en résine ou en céramique,
exposent les travailleurs à plusieurs risques important. On retrouve en premier
lieu le niveau sonore ambiant, mais aussi l'inhalation de poussières siliceuses ou
métalliques, éventuellement de fibres d'amiante, ou de fumées de cire brûlée.
L'importance et la nature du risque vont dépendre du poste de travail.
Avec comme objectif d'avoir une approche globale des conditions de travail
dans l'atelier de prothèses dentaires, nous avons également étudié d'autres
paramètres ergonomiques, notamment l'éclairage des postes de travail et les
conditions thermiques et anthropométriques.
V. 1. L'AMBIANCE SONORE :
V. 1. 1. La pré-étude :
En tant que médecin du travail, l'étude du bruit ambiant dans cet atelier de
prothèses dentaires a été notre première préoccupation.
Nous n’avons regroupé des groupes homogènes de travail puisque de part la
conception des locaux, le personnel se sépare en deux groupes. Ceci permet
d'étudier l'ambiance sonore séparément pour les deux pièces individualisées et
pour la pièce commune centrale.
Après avoir rencontré le représentant des prothésistes dentaires afin de l’informer
de notre démarche ergonomique à venir et de déterminer ensemble les activités
qui lui semblaient présenter un risque auditif, telles que le meulage, le polissage et
le fonctionnement concomitant des aspirations, nous avons décidé de réaliser une
sonométrie d'ambiance à différents postes de travail.
V. 1. 2. La sonométrie :
La matinée du 31 mars 1998 a été choisie car elle correspondait à une
recrudescence de l'activité concentrée sur cette matinée alors que l'après-midi les
tâches effectuées par le personnel ne devait pas les exposés au bruit.
Effectivement cette activité a été observée au moyen du nombre de prothèses
dentaires construites ou simplement meulées en phase de finissage. Nous avions
45
choisi une période où l’activité nous semblait majorée pour nous poser dans des
conditions de travail les plus défavorables afin d’obtenir des chiffres de
l’ambiance sonore les plus péjoratifs possibles. Ainsi nous avons pu situer
rapidement le risque auditif et peaufiner ultérieurement notre mesurage.
Le niveau sonore des activités est :
Activité
Meulage
Fonctionnement concomitant des 3 aspirations
individuelles
Découpage d'une plaque en résine destinée à
l'orthodontie avec fonctionnement de
l'aspiration
Niveau sonore
maximum (dB)
non déterminé
105,7
106,4
L'enregistrement a porté sur 2 heures 41 minutes et retrouve un Lex,d de 73,65
dB(A) et un niveau de crête, Lpc à 122,50 dB(C). Les niveaux sonores de 85
ou 140 dB n'ont jamais été atteints.
Lorsque l'on ramène la durée d'exposition à 3 heures par jour, en estimant que le
reste de la journée les prothésistes dentaires n'ont pas été exposés au bruit, on
obtient alors un Lex,d à 69,4 B(A).
Après la visualisation de ces résultats et notamment des niveaux sonores très
haut, aux environs de 105 dB pour certaines activités comme le meulage, il nous
a paru intéressant de réaliser une étude d'exposimétrie de bruit sur 8 heures afin
de vérifier plus précisément les niveaux de crête.
V. 1. 3. La réalisation de l'exposimétrie de bruit :
Du fait du regroupement des principales activités dans la grande pièce commune
nous avons choisi de nous attacher plus particulièrement à cette localisation
susceptible de révéler le maximum de nuisances auditives. Dans cet endroit tous
les prothésistes, qui travaillent autour de la table centrale effectuent les mêmes
tâches et forment au groupe homogène de travail. Nous réaliserons cette mesure
uniquement sur un seul des prothésiste, représentant également l’exposition de
ses 5 autres camarades.
46
L'exposimétrie a été réalisée grâce à un exposimètre de bruit de BRUEL &
KJAER de type BZ 7028 le 29 avril 1998 de 9 heures 15, heure de la prise de
poste des prothésistes à 17 heures 15. Un calibrage de l'appareil a eu lieu avant et
après la mesure. Le microphone a été placé sur le rebord du col au niveau de
l’épaule de l’opérateur choisi, à moins de 40 cm du conduit auditif conformément
à la norme AFNOR NFS 31-084. Le choix de cette journée a été décidé par la
présence de tous les prothésistes dentaires dans l’atelier et car la journée du jeudi
est en général représentative des tâches de ce laboratoire résumant assez bien les
différentes activités. Pendant cette journée, 3 prothèses ont été réalisées et
d’autres terminées ce qui correspond assez bien à une activité normale.
Lors de cette mesure nous sommes restés sur place afin de noter les différentes
activités de la personne portant l’exposimètre. Nous avons choisi pour cela un
prothésiste, attaché à la confection de prothèses en résines au poste de travail
n°8.
V. 1. 4. L'analyse des résultats :
Elle a été permise par le logiciel d’exploitation des données conçu pour
l’exposimètre de bruit de BRUEL & KJAER. Nous n’avons pas pu rendre une
courbe relatant à la fois le niveau d’exposition de bruit et les tâches que nous
avons observés sur place pendant la durée de cette mesure (voir Annexe IV).
Le tableau ci-dessous représente les résultats ramenés à une période de 8
heures d'exposition :
Lex,d
Lep,c
77,4 dB(A)
139,7 dB
D'après les résultats que nous avons obtenus, nous constatons que le
niveau moyen d'exposition sur 8 heures est normal, mais que parallèlement le
personnel de ce laboratoire de prothèses dentaires est exposé à des pics sonores
très proches de la limite légale acceptable de 140 dB. Il convient donc de mettre
en place une surveillance médicale spéciale pour tout le personnel.
Par ailleurs nous savons que les activités de meulage associées à une
aspiration génère un niveau sonore déjà haut, et qui peut encore augmenter si
certains de ces collègues pratiquent ces mêmes activités autour de lui au même
moment. Des mesures de protection collectives et individuelles doivent donc être
mises en place.
47
V. 1. 5. Commentaires :
Cette étude de l’ambiance sonore a été réalisée sur 6 heures 30 de travail ce qui a
été effectivement le cas ce jour là. Nous regrettons de n’avoir pu retourner sur les
lieux pour effectuer des mesures effectives de 8 heures de travail, n’étant plus
dans le stage d’interne de médecine du travail. Une étude complète aurait pu nous
permettre de valider l’ensemble de nos résultats même si ces premiers chiffres
nous donnent une bonne tendance de l’ambiance sonore dans le laboratoire.
V. 2. LE RISQUE TOXICOLOGIQUE :
Le deuxième axe lors de cette étude sur les conditions de travail des prothésistes
dentaires à été de répertorier de manière aussi exhaustive que possible les
substances intervenant lors de la fabrication des différentes prothèses dentaires,
et ensuite de mettre en place des mesures de protection adéquate à l'utilisation de
telles substances.
Comme nous avons pu le constater précédemment les prothèses dentaires
manipulent des différentes substances qui ont une toxicité propre : la silice, les
résines, les alliages métalliques, les cires, l'acide fluorhydrique..., mais chaque
composant est utilisé à des niveaux différents lors de la conception d'une
prothèse dentaire. Donc chaque poste de travail n'est pas exposé de la même
manière aux différents toxiques. Nous proposons donc reprendre
successivement les différents postes de travail afin de reconnaître leurs
principaux risques.
V. 2. 1. Les prothèses métalliques :
- la confection du moule en plâtre à partir de l'empreinte : à ce poste
on retrouve une inhalation de poussières de plâtre qui ne sont pas toxiques en
elles-mêmes mais sont irritantes pour les muqueuses oculaires et respiratoires et
peuvent entraîner des pneumoconioses de surcharge. Il n’y a pas de silice.
- la réalisation de la maquette en cire : pas de risque particulier.
- la préparation du revêtement : elle représente une opération brève mais
nécessite l'utilisation de matériaux riches en silice, représentant donc un risque de
silicose.
48
- la cuisson du revêtement : on retrouve à ce poste une exposition
possible aux fumées de décomposition de la cire, mais dans la pratique les
phases de cuisson s'effectuent la nuit sous une aspiration continue.
- la fonte des alliages et la coulée : cette phase peut s'accompagner
d'émission de fumées de chrome, cobalt, nickel, béryllium.
- le sablage : cette phase représente la principale source de pollution
particulaire par l'importance des poussières émises. Dans le cas du laboratoire de
prothèse dentaire que nous avons étudié, le problème majeur réside dans la nonétanchéité de la sableuse et donc de l'exposition aux poussières en générale et de
silice en particulier qu'il en résulte. Cette opération représente donc un risque de
silicose.
- les travaux de finition : ils comportent des travaux de meulage, de
grattage, d'ébarbage, de polissage... et exposent aux poussières de métaux ou de
silice. Le risque est d'autant plus important que ces travaux s'effectuent
manuellement par le prothésiste dentaire et que la source de poussières est
réellement très près des voies respiratoires de l'opérateur.
V. 2. 2. Les prothèses en résine et en céramique :
La préparation de ce type de prothèse ne diffère car par la spécificité de certains
matériaux employés, mais on retrouve les différentes étapes de la fabrication des
prothèses en alliage métallique.
La préparation des résines implique la manipulation de méthacrylate de méthyle
dont nous avons déjà détaillé les propriétés allergisantes. Les prothésistes
dentaires ne portent pas de gants de protection ce qui favorise l'exposition
cutanée à ce type de produits et donc aux conséquences allergisantes.
La réalisation des prothèses céramiques expose aux poussières émises dans
l'ambiance de travail, les poudres de céramiques ne contiennent pas de silice
libre. Pour les travaux de reprise, l'utilisation de l'acide fluorhydrique représente
un risque très important de brûlure chimique et d'intoxication percutanée.
49
V. 2. 3. Commentaires :
A partir du moment où nous avons recensé les différents produits manipulés par
les prothésistes dentaires, il avait été convenu que tout nouveau produit
commandé par leur soins devrait faire l’objet d’une demande de la fiche de
données et de sécurité auprès du fabricant afin de venir compléter régulièrement
et mettre à jour notre liste. Dans le cas où la fiche de données de sécurité ne
pourrait pas être obtenue, ce produit ne devrait pas être commandé.
Cette décision prise en collaboration avec le personnel du laboratoire de prothèse
dentaire et leur encadrement, vise à mettre en place une protection adéquate et
adaptée aux produits réellement utilisés du personnel dans le domaine de la
protection collective ou individuelle, et de ne pas être devancé par des risques
chimiques de produits non connu par le service de médecine du travail.
V. 2. 4. Les mesures de protection individuelles à prendre en
fonction des différents postes de travail :
•
Mesures d'hygiène habituelles lors de la manipulation de produits chimiques :
- ne pas boire ou manger sur les lieux de travail ;
- ne pas fumer ou priser sur les lieux de travail ;
- se laver les mains avant une pause et à la fin du temps de travail
•
Protection respiratoire :
- port d'un masque de protection respiratoire de type P2 pour éviter de
respirer les poussières atmosphériques
- prévoir une ventilation efficace afin de rester en dessous de la limite
réglementaire concernant les poussières soit 6 mg/m3.
•
Protection oculaire : lunettes de protection
•
Protection cutanée : gants de protection dont la composition doit être
adaptée à la manipulation de certains produits chauds.
•
Protection du corps : avoir à disposition des vêtements de travail, tel qu'une
blouse.
50
V. 3. LES AUTRES RISQUES :
Lors de cette étude ergonomique, nous nous sommes restreints à étudier les deux
risques qui nous paraissaient les plus importants. Mais au fur et à mesure de nos
différentes allées et venues sur le terrain, nous avons vu apparaître des risques
qu’il convient de préciser.
V. 3. 1. L'éclairage des postes de travail :
Cet atelier de prothèses dentaires est aménagé dans des locaux avec des hauteurs
de plafond de 3 mètres 50 environ. L’éclairage initial était constitué de tubes
néons disposés régulièrement à 30 cm du plafond. Cela permettait un éclairage
global mais certainement pas une ambiance lumineuse propice à un travail précis.
Ainsi les prothésistes dentaires ont demandé et obtenu un éclairage plus
approprié à leur activité fine à type de plaque rectangulaire composée de tubes 3
néons parallèles disposée environ à 1 mètre au-dessus du plan de travail. Certains
prothésistes de trouvant pas encore l’éclairage à leur goût ont rajouté des lampes
individuelles sur leur plan de travail.
Lors de nos mesures de luxmétrie nous avons obtenu des résultats allant de 465
(poste n°9 avec une lampe individuelle) à 1700 lux (poste de travail 3) avec une
moyenne à 1351 lux pour un plan de travail de fabrication de prothèses dentaires.
Un guide pour “ L’éclairage des lieux de travail ” édité par l’I.N.R.S. donne une
indication sur les valeurs minimales de l’éclairage dans certaines conditions de
travail. L’activité peut être comparée à une tâche très difficile dans l’industrie ou
les laboratoires et devrait donc bénéficier d’un éclairage minimal de 800 lux ce
qui n’est pas toujours le cas. De plus l’éclairage des lieux de passage est à une
moyenne de 158 lux ce qui représente une différence considérable avec
l’éclairage des postes de travail et un risque d’éblouissement lors du passage du
plan de travail aux travées et inversement.
Ainsi une analyse ergonomique de l’ambiance lumineuse des conditions de travail
mériterait d’être réalisée avec des propositions concrètes pour l’amélioration
dans un deuxième temps.
51
V. 3. 2. L’aspect anthropométrique des postes de travail :
Comme nous l’avons vu précédemment dans l’analyse du questionnaires sur les
conditions de travail, les prothésistes dentaires se plaignent de troubles
dorsolombalgiques pour 42% d’entre eux. Cette plainte peut aisément s’expliquer
par une attitude posturale inadaptée à leur travail. La contrainte posturale est
importante.
En effet, la grande table de travail où se trouvent les postes de travail n°8 à 13
date de l’installation du laboratoire. Il y a 2 ans les prothésistes devant le nombre
de lombalgies croissantes parmi le personnel ont demandé un rehaussement de
10 cm de ce plan de travail. Dorénavant, ils travaillent n’ont pas les coudes au
corps pliés à 90° mais les coudes en avant de 40° et les bras posés sur cette
table rehaussée. Cette position est loin de la position ergonomique recommandée.
Un projet de rachat de poste de travail entièrement équipé est à l’étude mais en
attendant, il conviendrait de réaliser une étude anthropométrique.
V. 3. 3. L’évacuation des locaux en cas d’urgence :
Lors de nos différentes visites dans cette atelier, nous avons pu constater que la
sortie affectée à l’évacuation des locaux en cas d’urgence se trouvait être une
fenêtre donnant accès à un escalier décalé de 1 mètre sur la droite, donc difficile
d’accès, et débouchant au sol sur une bouteille de propane alimentant le
laboratoire pour l’utilisation des becs bunsen. Cette situation est dangereuse et
devra être modifiée pour être en conformité avec les premières mesures à mettre
en place en cas d’incendie d’autant plus que ce laboratoire renferme des produits
facilement inflammables comme le méthacrylate de méthyle.
52
Tableau comparatif des paramètres physiques des différents postes
étudiés
Les
Sonométrie
postes
dB(A)
n° 1
n° 2
n° 3
n° 4
n° 5
n° 6
n° 7
n° 8
n° 9
n° 10
n° 11
n° 12
n° 13
n° 14
n° 15
n° 16
n° 17
n° 18
Température
°C
sèche / humide
24,4 / 16,2
77,7 / 139,7
27,2 / 15,8
27,8 / 17,6
24,4 / 19
Luxmétrie
Luminancemétrie
Cd/m2
Aspirationm
/sec
1500
1250
1700
1290
1640
1080
1450
1650
465
1100
850
102
110
250
1180
/
/
100
7,4
7,3
8,6
6
5,5
5,5
7,8
8,6
1,3
4,6
4
2,5
5,8
0,85
5,35
0
0
0
25
38
0,15
12
53
CHAPITRE VI :
LES MESURES DE PREVENTION PROPOSEES
VI. 1. LE RISQUE AUDITIF :
D'une manière générale, aucun des prothésistes dentaires travaillant dans cet
atelier ne porte de protection auditive, sauf une jeune femme, atteinte d'une
surdité unilatérale qui veut protéger son capital auditif en portant des bouchons
thermoformés
Bien évidemment la première mesure qui s'impose dans le cadre de la protection
auditive du personnel travaillant dans une ambiance sonore défavorable est
d'essayer le réduire le niveau sonore ambiant par des mesures de protection
collective et de mettre en place des mesures de protection individuelles adaptées
à la situation.
Ainsi pour diminuer le niveau sonore, on pourrait proposer de séparer cette
grande pièce en 2 ou 3 ateliers séparés par des cloisons selon leur activité. En
effet de telles solutions ont déjà été évoquées et ont conduit à la réalisation des 2
pièces séparées du fond occupées pour l'une par deux personnes travaillant les
prothèses céramiques et pour l'autre par les fours, la sableuse, le tour. Pour
l'année 1998, une ligne budgétaire a été votée par les Hôpitaux Universitaires de
Strasbourg pour la réalisation de travaux de mise en conformité de la ventilation
dans cet atelier. Il a donc été évoqué l'édification de telles cloisons qui
interviendraient dans un réaménagement complet de cet atelier, mais la décision
définitive n'a pas encore été prise.
Il conviendrait également de surveiller ce personnel dans le cadre d'une
surveillance médicale spéciale avec une visite médicale, soit annuelle soit
semestrielle, et au moins, un audiogramme annuellement.
54
VI. 2. LE RISQUE TOXICOLOGIQUE :
VI. 2. 1. La prévention collective :
ë Suppression des émissions de polluants :
Pour réduire globalement l'émission de polluants dans l'ambiance de travail, il est
possible d'intervenir à différents niveaux.
Là encore, il est intéressant de pouvoir compartimenter les activités dans des
salles spécifiques afin d'isoler les machines et les opérations les plus polluantes,
telles que le sablage. Cette situation permet de protéger les établis où les
prothésistes dentaires passent la majorité de leur temps. De plus tous les produits
doivent être rangés dans des armoires fermées et prévues à cet effet, et les
produits dangereux ne doivent être stockés qu'en petites quantité (cas du
méthacrylate de méthyle monomère qui est facilement inflammable).
Le choix des produits et des matériaux est là aussi très intéressant pour limiter les
émissions des polluants. Il faut privilégier les produits les moins dangereux :
- les plâtres et les abrasifs doivent être exempts de silice libre
cristalline,
- la teneur en silice cristalline des matériaux de revêtement doit être
aussi faible que possible,
- il faut éviter d'utiliser des alliages contenant du béryllium,
- l'emploi d'acide fluorhydrique est à proscrire,
- demander la fiche de données de sécurité aux fabricants et aux
importateurs (décret n°87-200 du 25 mars 1987).
Le choix des techniques adaptées permet également de limiter l'émission de
poussières :
- le travail à l'humide comme la destruction des moules dans un
récipient rempli d'eau ou sous l'eau courante, mais aussi le meulage et
le polissage des prothèses qui sont des travaux émettant de
nombreuses poussières,
- le conditionnement en sachets pour le plâtre ou les matériaux de
revêtement est à privilégier,
- une limitation des vapeurs de méthacrylate de méthyle est obtenue
selon la technique des capsules scellées prédosés avec un malaxage et
injection automatique en moules fermés,
- il faut préférer la fusion des alliages par induction à haute fréquence
plutôt qu'au chalumeau.
55
ë Captage - ventilation :
Le bon fonctionnement d'une installation de captage et de ventilation est lié au
respect de certaines règles :
1. Envelopper au maximum la zone de production des polluants,
2. Capter au plus près de la zone d'émission,
3. Placer le dispositif d'aspiration de manière que l'opérateur ne soit pas
entre celui-ci et la source de pollution,
4. Utiliser les mouvements naturels des polluants,
5. Induire une vitesse d'air suffisante,
6. Répartir uniformément les vitesses d'air suffisante,
7. Compenser les sorties d'air par des entrées d'air correspondantes,
8. Eviter les courants d'air et les sensations d'inconfort,
9. Rejeter l'air pollué en dehors par des zones d'entrée d'air neuf,
10. Maintenir en dépression toute la partie de l'installation de ventilation
interne aux locaux.
Comme nous l'énoncions ci-dessus, les travaux vont être effectués dans ce
laboratoire et, en premier lieu, il a été reconnu que la mise en place d'un système
de ventilation adéquat était une nécessité. Ainsi à la fin de cette année 1998 un
faux plafond avec un système de ventilation approprié aux dimensions de la pièce
devrait être mis en place.
De même en ce qui concerne les systèmes d'aspiration individuelle pour capter
les poussières à la source devraient être changés. Cela représente un
investissement plus important puisque des postes de travail individuels
conformes, tant au niveau de l'aspiration qu'au niveau ergonomique, aux
désidératas du personnel devraient être acquis dans les mois à venir. De ce fait
les problèmes respiratoires et dorsolombalgiques évoqués dans l'analyse du
questionnaire remis aux prothésistes devraient être améliorés.
56
VI. 2. 2. La prévention individuelle :
Elle comprend :
- le port de gants lors de l’utilisation de substances agressives pour la peau
(acides, solvants),
- le port de lunettes de protection lorsqu’il y a un risque de projection de
particules ou de rayonnements émis par les métaux en fusion,
- l’utilisation d’écrans protecteurs,
- le port de masques respiratoires de classe P2 pour des opérations
ponctuelles très polluantes,
- le port de blouses,
- une formation et sensibilisation à la sécurité principalement à l’embauche
par l’employeur .
VI. 2. 3. La prévention médicale :
A la visite d’embauche, le médecin du travail recherchera des antécédents
allergiques ou pulmonaires et demandera une radiographie pulmonaire standard et
des explorations fonctionnelles respiratoires de référence.
Au cours de la visite périodique, selon les recommandations du Pr CHOUDAT
de l’Hôpital Cochin à Paris, il convient d’effectuer une radiographie pulmonaire
tous les 5 ans jusqu'à 40 ans, tous les 2 ans de 41 à 55 ans et tous les ans après
55 ans. Par ailleurs il faut conseiller une surveillance radiologique au-delà de la
retraite. En ce qui concerne les EFR, elles sont laissées à l’appréciation du
médecin du travail en fonction de l’examen clinique et des habitudes tabagiques.
Les vaccinations recommandées sont le tétanos, la poliomyélite et l’hépatite B.
57
VI. 2. 4. Hygiène et Sécurité :
Les recommandations sont de plusieurs types :
Ø Interdiction de fumer dans les locaux du fait de la présence de substances
facilement inflammables comme le méthacrylate de méthyle,
Ø Précautions de stockage des produits dangereux et inflammables,
Ø Prévoir des extincteurs adéquats,
Ø Evaluation des risques par prélèvements d’ambiance et prélèvements
individuels,
Ø Respect des valeurs limites d’exposition, rappelées dans le tableau page 37,
Ø Propreté des locaux de travail :
- la nature des sols, des paillasses, des établis, du revêtement des murs doit
permettre un nettoyage aisé à l’eau, opérations régulières de nettoyage,
- il faut proscrire le balayage ainsi que l’utilisation de la soufflette manuelle à air
comprimé,
- aspiration, nettoyage avec chiffon ou éponge humide,
Ø Entretien régulier et nettoyage des installations de captage et de ventilation,
Ø Eclairage général et éclairage du poste de travail bien adapté aux travaux
minutieux,
Ø Sièges adaptables du fait des contraintes posturales,
Ø Contrôle du niveau sonore des machines et des systèmes de captage,
Ø Soins d’urgence spécifiques (brûlures, acides).
58
CHAPITRE VII: DISCUSSION
Ce travail présenté dans le cadre de la soutenance du mémoire d’ergonomie
appliquée est la première action concrète que j’ai eu à élaborer dans un milieu réel
de travail et présente donc des discordances. Ainsi cette discussion nous
permettra de prendre conscience de ces problèmes afin d’éviter de les reproduire
ultérieurement.
VII. 1. DISCUSSION DE LA METHODE :
Notre première analyse du niveau sonore ambiant a été réalisée sur 6 heures de
temps et non pas sur 8 heures complètes comme il est recommandé pour ne pas
éliminer des pics sonores représentant à eux seuls une énergie sonore
considérable. Malheureusement le jour où l’étude avait été programmée, les
prothésistes dentaires n’ont été présents que 6 heures dans cette journée.
Dans les jours qui ont suivi, j’ai quitté le stage de médecine du travail auquel
j’étais affectée et je n’ai pu retourner sur le lieu d’étude sans le médecin du travail.
Je n’ai donc pas pu refaire des mesures dans de meilleures conditions.
VII. 2. DISCUSSION DES RESULTATS :
L’analyse de l’ambiance sonore sur les 8 heures de travail comme est défini le
Lex,d n’a pas été réalisée dans de bonnes conditions pour les raisons que nous
avons explicitées dans le paragraphe précédent. Ainsi ces résultats ne se révèlent
pas représentatifs des 8 heures de travail quotidien des prothésistes dentaires et
nous ne pouvons pas établir de conclusions certaines sur le niveau d’exposition
sonore de ces personnes. Le calcul par le logiciel d’exploitation d’un Lex,d à
77,4 dB(A) ne nous permet donc pas de conclure. Par contre le niveau de pic à
139,7 dB, même si nous avons pu exclure de notre étude d’autres pics, nous
indique un risque très proche de la limite réglementaire dans l’exposition sonore
qu’il convient de prendre en compte et donc de réaliser une surveillance médicale
spéciale de ces salariés.
59
CONCLUSION
Le métier de prothésiste dentaire expose à différentes nuisances tant sur le plan
du niveau sonore ambiant que de la toxicologie des produits employés.
Nous avons réalisé une étude ergonomique des conditions de travail dans un
laboratoire de prothèses dentaires au sein des Hôpitaux Universitaires de
Strasbourg au cours du début de l'année 1998. Cette étude nous a amené à
effectuer une analyse des risques toxicologiques avec l'élaboration d'une liste
aussi exhaustive que possible des produits manipulés comme la silice en passant
par les résines, les céramiques, les alliages métalliques, les cires et l'acide
fluorhydrique. Les principaux risques retrouvés sont les allergies et/ou les
irritations cutanées, et les différentes pathologies pulmonaires évoluant sur la
gamme d'une irritation trachéale à la silicose et même vers un cancer.
Dans un deuxième temps nous nous sommes intéressés au risque auditif avec la
réalisation d’une exposimétrie de bruit. Celle-ci bien qu’elle ne soit pas
représentative des 8 heures de travail habituel des prothésistes dentaires nous
permet de relever une tendance de l’exposition sonore de ces personnes. Les
niveaux moyens sont normaux alors que les niveaux d’exposition de crête sont
très proches de la limite réglementaire fixées à 140 dB. Il convient donc de
surveiller régulièrement ces personnes pour ce risque de lésion auditive.
Au cours de cette étude, nous avons pu percevoir d’autres problèmes
ergonomiques manifestes qui se posent aux prothésistes dentaires tant sur le plan
de leur installation à leur poste de travail, que sur le plan de l’ambiance lumineuse.
Cette étude pourrait être complétée par une analyse détaillée de ces différents
domaines par le service de médecine du travail ayant à leur charge les
prothésistes dentaires des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg.
La fabrication des prothèses dentaires est un travail de précision nécessitant une
grande attention avec une astreinte visuelle et posturale importante, exposant à
des risques sérieux si les mesures préventives indispensables ne sont pas
observées. Les risques paraissent encore mal connus et mal appréciés par la
profession, d’autant plus que les manifestions cliniques graves sont tardives. La
connaissance des risques devrait être acquise à l’école et sur les lieux
apprentissages. Cette formation devrait être complétée à l’embauche par les
employeurs eux-mêmes responsabilisés.
60
BIBLIOGRAPHIE
- Fiches de données de sécurité obtenues auprès des fournisseurs du laboratoire
de prothèses dentaires
- Fiches toxicologiques de l'I.N.R.S. :
- N° 2 : Styrène
- N° 7 : Aldéhyde formique et solutions aqueuses
- N° 14 : 2- Butanone
- N° : Méthacrylate de méthyle
- N° 124 : Acétate d’isobutyle
- "Le bruit", Mery J., Encyclopédie médico-chirurgicale, Pathologie du travail,
16781 A30, 7-1988, 5p.
- "Aménagement ergonomique des conditions lumineuses", Meyer J.J.,
Encyclopédie médico-chirurgicale, Pathologie du travail, 16781 A40, 1997, 17p.
- "Propriétés générales des matières plastiques", Chrétien G., Encyclopédie
médico-chirurgicale, Toxicologie-Pathologie du travail, 16540 A10, 9-1990, 4p.
- "Additifs des matières plastiques", Lejeune X. et Conso L., Encyclopédie
médico-chirurgicale, Toxicologie-Pathologie du travail, 16540 B10, 1992, 4p.
- "Toxicité des durcisseurs des matières plastiques", Lejeune X. et Conso L.,
Encyclopédie médico-chirurgicale, Toxicologie-Pathologie du travail, 16540 C10,
1992, 2p.
- "Eclairage des lieux de travail", Aide mémoire juridique n°13 de l'I.N.R.S., tiré à
partir des Documents pour le médecin du travail, n°30, 2° trimestre 1987.
- Guide pratique de ventilation n°16, « Les ateliers de prothèses dentaires » de
l'I.N.R.S, ED 760.
- « Le prothésiste dentaire », JJ Peny, MJ Devaux, C Rimoux, CAMIP, 1994-3.
- « Prévenir les risques toxicologiques chez les prothésistes dentaires », C
Ferrand, CRAM des pays de loire, 1988, 51p., ill.
61
- « Pathologie professionnelle des prothésistes dentaires. A propos de quelques
cas. Thèse pour le doctorat en médecine », D Courcier, Faculté de médecine de
Lille, 1985,89p.
- « Silicose chez les prothésistes dentaires », B Poncin, L Le Magrex, JM
Poncin, Archives de maladies professionnelles, vol 44, n°6, 1983, pp 430-434.
- « Occupational allergic contact dermatitis due to acrylates in Lodz » (Dermites
de contact allergiques professionnelles provoquées par les acrylates en Pologne),
Contact dermatitis,Danemark, vol. 34, n°6, juin 1996, pp 419-422.
ANNEXE I : PLAN DU LABORATOIRE DE PROTHESES DENTAIRES
T
o
u
r
1
1
La
va
bo
rebord d'une fenêtre
Lavabo
Climatisation
Sa
ble
1
1
Aspiration,
coulage, four
2
L
a
Prothèses
mobiles
ou fixées
(Pm, Pf)
5
1
6
3
7
4
8
Bureau
1
1
1
Céramique
Plâtr
e
9
Pm, Pf
1
rebord
Ort
ho
do
nti
e
P
h
1
Pm , Pf
ANNEXE II
QUESTIONNAIRE MEDICAL A L'INTENTION
DES PROTHESISTES DENTAIRES
Nous vous remercions de bien vouloir répondre à ce questionnaire médical confidentiel
NOM:
Prénom:
Date de naissance:
Sexe:
F q
Service:
Fonction:
M q
1. Secteur d'activité: cocher les secteurs où vous êtes amenés à travailler et préciser la durée de
travail dans chaque secteur d'activité
- ORTHODONTIE
- CERAMIQUE
- PROTHESE FIXEE
- PROTHESE MOBILE
- PLATRE
q
q
q
q
q
H/jour
H/jour
H/jour
H/jour
H/jour
2. Antécédents médicaux: préciser les maladies pour lesquelles vous avez été soignés ou
pour lesquelles vous êtes en traitement
- asthme
- rhume des foins: rhinite, conjonctivite
- eczéma
- allergie cutanée
- désensibilisation
- autres, précisez:
-
3. Prenez-vous un traitement à l'heure actuelle ?
si oui, préciser lequel:
4. Etes-vous fumeur ?
OUI q
OUI
NON
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
NON q
OUI q
NON q
20
si oui combien:
nombre de cigarette/j:
nombre de pipe/jour:
5. Avez-vous une correction visuelle ?
NON
OUI, lentilles de contact
OUI, lunettes correctrices
nombre de cigare/jour:
q
q
q
6. Avez été déjà eu des symptômes sur votre lieu de travail ? cocher les cases
correspondantes
OUI
NON
LES TROUBLES BRONCHIQUES:
- toux
- essoufflement
- douleur thoracique
- autres, précisez lesquels:
q
q
q
q
q
q
LES TROUBLES RESPIRATOIRES:
- rhinite
- pharyngite
- asthme
- autres, précisez lesquels:
q
q
q
q
q
q
LES TROUBLES ORL:
- bourdonnements d'oreille
- sifflements d'oreille
- surdité
- autres, précisez lesquels:
q
q
q
q
q
q
LES TROUBLES OPHTALMOLOGIQUES:
- larmoiement
- picotement des yeux
- conjonctivite
- corps étranger intraoculaire
- autres, précisez lesquels:
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
LES TROUBLES DIGESTIFS:
- nausées
- vomissements
- brûlures œsophagiennes
21
- autres, précisez lesquels:
OUI
NON
LES TROUBLES DERMATOLOGIQUES:
- sécheresse cutanée
- irritation cutanée
- brûlure cutanée
- éruption fugace
- eczéma
- autres, précisez lesquels:
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
LES TROUBLES NEUROLOGIQUES:
- maux de tête
- irritabilité
- troubles du sommeil, insomnie
- troubles de la mémoire
- fourmillements des extrémités (doigts, orteils)
- stress
- autres, précisez lesquels:
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
LES TROUBLES ARTICULAIRES:
- douleur dans une ou plusieurs articulations
. au niveau du membre supérieur
. au niveau du membre inférieur
- phénomène de Raynaud (doigts blancs insensibles au froid)
- fourmillements dans les doigts, préciser lesquels
- hygroma du coude
- autres, précisez lesquels:
LES TROUBLES GENERAUX:
- malaise sur les lieux de travail
- fatigue
- autres, précisez lesquels:
7. Avez-vous des troubles particuliers non exprimés dans cette liste ?
écrire votre réponse en toutes lettres
8. Portez-vous du matériel de protection individuel ? cocher les cases correspondantes
22
- BLOUSE
- GANTS
- MASQUE
- LUNETTES PROTECTRICES q
- CASQUE ANTI-BRUIT
q
q
q
q
9. Estimez-vous avoir une charge de travail ?
normale
importante
excessive
q
q
q
10. Avez-vous déjà eu des accidents de travail et/ou une maladie professionnelle ?
- accident de travail
- maladie professionnelle
OUI
OUI
q
q
NON q
NON q
si oui, préciser les circonstances de l'accident du travail ou la nature de la maladie professionnelle :
23
24
ANNEXE III
Tableau récapitulatif des plaintes fonctionnelles exprimées par les prothésistes dentaires
Secteur
d'activité
N°1
plâtre
N°2
N°3
N°4
N°5
prothèse prothèse prothèse prothèse
mobile
mobile
mobile
mobile
N°6
prothèse
fixée
N°7
N°8
N°9
plâtre céramiq orthocéramiq
dontie
prothèse
fixée
-eczéma
-allergie
cutanée
-
N°10
orthodontie
N°11
céramiq
prothèse
fixée
N°12
plâtre
prothèse
mobile
-
-
-
-
-
0
lunettes
0
lentilles
dermite
séborhéiq
1 cigare/j
lunettes
ATCD
médicaux
-
-allergie
cutanée
-
-asthme
-allergie
-coryza
-allergie
cutanée
ttt actuel
-
-
-
-
-
-
10 cig/j
-
0
-
0
-
30 cig/j
lunettes
30 cig/j
-
0
lunettes
5 cig/j
lunettes
oui
oui
oui
oui
tabac
correction
visuelle
BRONCH
toux
essoufflem
douleur
thoracique
autres
RESPIRA
rhinite
pharyngite
asthme
0
lunettes
10 cig/j
lunettes
oui
Total
%
4/12
1/12
0
33 %
8%
0
oui
0
1/12
0
8%
25
autres
ORL
acouphène
sifflements
d'oreille
surdité
autres
OPTALM
larmoiemt
picotement
conjonctiv
CEIO
autres
DIGEST
nausées
vomis
brûlures
oesopha
autres
DERMAT
sécheresse
cutanée
irritation
cutanée
brûlure
cutanée
éruption
fugace
0
N°1
N°2
N*3
oui
N°4
oui
oui
N°5
N°6
oui
oui
N°7
oui
oui
N°8
N°9
N°10
N°11
oui
oui
N°12
congénit
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
5/12
4/12
42 %
33 %
1/12
0
8%
2/12
5/12
3/12
7/12
0
17 %
42 %
25 %
58 %
2/12
1/12
2/12
17 %
8%
17 %
0
oui
oui
oui
oui
oui
1/12
8%
oui
4/12
33 %
oui
2/12
17 %
0
26
eczéma
autres
NEURO
céphalée
irritabilité
troubles du
sommeil,
insomnie
troubles de
la mémoire
Sd carpien
stress
autres
ARTICUL
douleur
articulaire
. membre
supérieur
. membre
inférieur
Raynaud
paresthésie
hygroma du
coude
autres
GENERA
0
0
N°1
N°2
oui
oui
N°4
oui
N°5
oui
oui
N°6
oui
oui
oui
oui
N*3
oui
oui
dos
oui
dos
oui
dos
N°7
oui
oui
oui
N°8
N°9
N°10
N°11
N°12
oui
6/12
2/12
3/12
50 %
17 %
25 %
oui
1/12
8%
oui
oui
3/12
5/12
0
25 %
42 %
oui
1/12
8%
-
0
0
oui
0
1/12
0
8%
dos
dos
dos dos 42
5/12
%
27
asthénie
malaise au
W
autres
Charge W
AT/MP
remarques
oui
oui
oui
oui
oui
N°1
N/I
N°2
N
N*3
N
N°4
I
N°5
N
N°6
N
N°7
I
N°8
N
N°9
N
N°10
N
N°11
N
-
-
-
blessures
mains
oui ?
-
oui ?
hépatite
canal
carpien
CEIO
-
5/12
N°12
I
-plaie
7/12
pouce
-décollem
matrice
unguéale
42 %
N:71
I:29
E:0
58 %
28
ANNEXE 4 : EXPOSIMETRIE