Intérêt de l`IRM dans les suppurations anopérinéales de la maladie

Transcription

Intérêt de l’IRM dans les suppurations anopérinéales de la maladie de Crohn
1
UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969
: Docteur Ahdelmalek FARAJ
1969 – 1974
: Professeur Abdellatif BERBICH
1974 – 1981
: Professeur Bachir LAZRAK
1981 – 1989
: Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997
: Professeur Mohamed Tahar ALAOUI
1997 – 2003
: Professeur Abdelmajid BELMAHI
ADMINISTRATION :
Doyen :
Professeur Najia HAJJAJ
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines
Professeur Mohammed JIDDANE
Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Naima LAHBABI-AMRANI
Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Yahia CHERRAH
Secrétaire Général :
Monsieur Mohammed BENABDELLAH
PROFESSEURS :
Décembre 1967
1. Pr. TOUNSI Abdelkader
Pathologie Chirurgicale
Février, Septembre, Décembre 1973
2. Pr. ARCHANE My Idriss*
3. Pr. BENOMAR Mohammed
4. Pr. CHAOUI Abdellatif
5. Pr. CHKILI Taieb
Pathologie Médicale
Cardiologie
Gynécologie Obstétrique
Neuropsychiatrie
Janvier et Décembre 1976
6. Pr. HASSAR Mohamed
Pharmacologie Clinique
Février 1977
7. Pr. AGOUMI Abdelaziz
8. Pr. BENKIRANE ép. AGOUMI Najia
9. Pr. EL BIED ép. IMANI Farida
Parasitologie
Hématologie
Radiologie
Février Mars et Novembre 1978
10. Pr. ARHARBI Mohamed
11. Pr. SLAOUI Abdelmalek
Cardiologie
Anesthésie Réanimation
Mars 1979
12. Pr. LAMDOUAR ép. BOUAZZAOUI Naima
Pédiatrie
Mars, Avril et Septembre 1980
13. Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam
Neurochirurgie
2
14. Pr. MESBAHI Redouane
Cardiologie
Mai et Octobre 1981
15. Pr. BENOMAR Said*
16. Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid
17. Pr. EL MANOUAR Mohamed
18. Pr. HAMMANI Ahmed*
19. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih
20. Pr. SBIHI Ahmed
21. Pr. TAOBANE Hamid*
Anatomie Pathologique
Cardiologie
Traumatologie-Orthopédie
Cardiologie
Chirurgie Cardio-Vasculaire
Chirurgie Thoracique
Mai et Novembre 1982
22. Pr. ABROUQ Ali*
23. Pr. BENOMAR M’hammed
24. Pr. BENSOUDA Mohamed
25. Pr. BENOSMAN Abdellatif
26. Pr. CHBICHEB Abdelkrim
27. Pr. JIDAL Bouchaib*
28. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma
Oto-Rhino-Laryngologie
Chirurgie-Cardio-Vasculaire
Anatomie
Biophysique
Chirurgie Maxillo-faciale
Physiologie
Novembre 1983
29. Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir*
30. Pr. BALAFREJ Amina
31. Pr. BELLAKHDAR Fouad
32. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia
33. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine
Pneumo-phtisiologie
Pédiatrie
Neurochirurgie
Rhumatologie
Cardiologie
Décembre 1984
34. Pr. BOUCETTA Mohamed*
35. Pr. EL OUEDDARI Brahim El Khalil
36. Pr. MAAOUNI Abdelaziz
37. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi
38. Pr. NAJI M’Barek *
39. Pr. SETTAF Abdellatif
Neurochirurgie
Radiothérapie
Médecine Interne
Anesthésie -Réanimation
Immuno-Hématologie
Chirurgie
Novembre et Décembre 1985
40. Pr. BENJELLOUN Halima
41. Pr. BENSAID Younes
42. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa
43. Pr. IHRAI Hssain *
44. Pr. IRAQI Ghali
45. Pr. KZADRI Mohamed
Cardiologie
Neurologie
Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale
Pneumo-phtisiologie
Oto-Rhino-laryngologie
Janvier, Février et Décembre 1987
46. Pr. AJANA Ali
47. Pr. AMMAR Fanid
48. Pr. CHAHED OUAZZANI ép.TAOBANE Houria
49. Pr. EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq
50. Pr. EL HAITEM Naïma
51. Pr. EL MANSOURI Abdellah*
52. Pr. EL YAACOUBI Moradh
53. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah
3
Radiologie
Gastro-Entérologie
Pneumo-phtisiologie
Cardiologie
Chimie-Toxicologie Expertise
Traumatologie Orthopédie
Gastro-Entérologie
54. Pr. LACHKAR Hassan
Médecine Interne
55. Pr. OHAYON Victor*
56. Pr. YAHYAOUI Mohamed
Médecine Interne
Neurologie
Décembre 1988
57. Pr. BENHMAMOUCH Mohamed Najib
58. Pr. DAFIRI Rachida
59. Pr. FAIK Mohamed
60. Pr. FIKRI BEN BRAHIM Noureddine
61. Pr. HERMAS Mohamed
62. Pr. TOULOUNE Farida*
Chirurgie Pédiatrique
Radiologie
Urologie
Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène
Médecine Interne
Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990
63. Pr. ABIR ép. KHALIL Saadia
64. Pr. ACHOUR Ahmed*
65. Pr. ADNAOUI Mohamed
66. Pr. AOUNI Mohamed
67. Pr. AZENDOUR BENACEUR*
68. Pr. BENAMEUR Mohamed*
69. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali
70. Pr. CHAD Bouziane
71. Pr. CHKOFF Rachid
72. Pr. FARCHADO Fouzia ép.BENABDELLAH
73. Pr. HACHIM Mohammed*
74. Pr. HACHIMI Mohamed
75. Pr. KHARBACH Aîcha
76. Pr. MANSOURI Fatima
77. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda
78. Pr. SEDRATI Omar*
79. Pr. TAZI Saoud Anas
80. Pr. TERHZAZ Abdellah*
Cardiologie
Chirurgicale
Médecine Interne
Médecine Interne
Radiologie
Cardiologie
Pédiatrique
Médecine-Interne
Urologie
Gynécologie -Obstétrique
Anatomie-Pathologique
Neurologie
Dermatologie
Ophtalmologie
Février Avril Juillet et Décembre 1991
81. Pr. AL HAMANY Zaîtounia
82. Pr. ATMANI Mohamed*
83. Pr. AZZOUZI Abderrahim
84. Pr. BAYAHIA ép. HASSAM Rabéa
85. Pr. BELKOUCHI Abdelkader
86. Pr. BENABDELLAH Chahrazad
87. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdelatif
88. Pr. BENSOUDA Yahia
89. Pr. BERRAHO Amina
90. Pr. BEZZAD Rachid
91. Pr. CHABRAOUI Layachi
92. Pr. CHANA El Houssaine*
93. Pr. CHERRAH Yahia
94. Pr. CHOKAIRI Omar
95. Pr. FAJRI Ahmed*
96. Pr. JANATI Idrissi Mohamed*
97. Pr. KHATTAB Mohamed
Anatomie-Pathologique
Néphrologie
Chirurgie Générale
Hématologie
Pharmacie galénique
Ophtalmologie
Biochimie et Chimie
Ophtalmologie
Pharmacologie
Histologie Embryologie
Psychiatrie
Pédiatrie
4
98. Pr. NEJMI Maati
99. Pr. OUAALINE Mohammed*
Anesthésie-Réanimation
100. Pr. SOULAYMANI ép.BENCHEIKH Rachida
101. Pr. TAOUFIK Jamal
Pharmacologie
Chimie thérapeutique
Décembre 1992
102. Pr. AHALLAT Mohamed
103. Pr. BENOUDA Amina
104. Pr. BENSOUDA Adil
105. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib
106. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza
107. Pr. CHAKIR Noureddine
108. Pr. CHRAIBI Chafiq
109. Pr. DAOUDI Rajae
110. Pr. DEHAYNI Mohamed*
111. Pr. EL HADDOURY Mohamed
112. Pr. EL OUAHABI Abdessamad
113. Pr. FELLAT Rokaya
114. Pr. GHAFIR Driss*
115. Pr. JIDDANE Mohamed
116. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine
117. Pr. TAGHY Ahmed
118. Pr. ZOUHDI Mimoun
Microbiologie
Radiologie
Gastro-Entérologie
Radiologie
Gynécologie Obstetrique
Ophtalmologie
Neurochirurgie
Cardiologie
Médecine Interne
Anatomie
Microbiologie
Mars 1994
119. Pr. AGNAOU Lahcen
120. Pr. AL BAROUDI Saad
121. Pr. ARJI Moha*
122. Pr. BENCHERIFA Fatiha
123. Pr. BENJAAFAR Noureddine
124. Pr. BENJELLOUN Samir
125. Pr. BENRAIS Nozha
126. Pr. BOUNASSE Mohammed*
127. Pr. CAOUI Malika
128. Pr. CHRAIBI Abdelmjid
129. Pr. EL AMRANI ép. AHALLAT Sabah
130. Pr. EL AOUAD Rajae
131. Pr. EL BARDOUNI Ahmed
132. Pr. EL HASSANI My Rachid
133. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur
134. Pr. EL KIRAT Abdelmajid*
135. Pr. ERROUGANI Abdelkader
136. Pr. ESSAKALI Malika
137. Pr. ETTAYEBI Fouad
138. Pr. HADRI Larbi*
139. Pr. HDA Ali*
140. Pr. HASSAM Badredine
141. Pr. IFRINE Lahssan
142. Pr. JELTHI Ahmed
143. Pr. MAHFOUD Mustapha
Ophtalmologie
Ophtalmologie
Radiothérapie
Biophysique
Pédiatrie
Biophysique
Endocrinologie et Maladies Métabolique
Immunologie
Traumato Orthopédie
Radiologie
Médecine Interne
Chirurgie Cardio- Vasculaire
Immunologie
Médecine Interne
Médecine Interne
Dermatologie
5
144. Pr. MOUDENE Ahmed*
145. Pr. MOSSEDDAQ Rachid*
146. Pr. OULBACHA Said
147. Pr. RHRAB Brahim
Neurologie
148. Pr. SENOUCI ép. BELKHADIR Karima
149. Pr. SLAOUI Anas
Dermatologie
Chirurgie Cardio-vasculaire
Mars 1994
150. Pr. ABBAR Mohamed*
151. Pr. ABDELHAK M’barek
152. Pr. BELAIDI Halima
153. Pr. BARHMI Rida Slimane
154. Pr. BENTAHILA Abdelali
155. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali
156. Pr. BERRADA Mohamed Saleh
157. Pr. CHAMI Ilham
158. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae
159. Pr. EL ABBADI Najia
160. Pr. HANINE Ahmed*
161. Pr. JALIL Abdelouahed
162. Pr. LAKHDAR Amina
163. Pr. MOUANE Nezha
Urologie
Chirurgie - Pédiatrique
Neurologie
Pédiatrie
Gynécologie -Obstétrique
Traumatologie -Orthopédie
Radiologie
Ophtalmologie
Neurochirurgie
Radiologie
Pédiatrie
Mars 1995
164. Pr. ABOUQUAL Redouane
165. Pr. AMRAOUI Mohamed
166. Pr. BAIDADA Abdelaziz
167. Pr. BARGACH Samir
168. Pr. BELLAHNECH Zakaria
169. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane*
170. Pr. BENAZZOUZ Mustapha
171. Pr. CHAARI Jilali*
172. Pr. DIMOU M'barek*
173. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine*
174. Pr. EL MESNAOUI Abbes
175. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila
176. Pr. FERHATI Driss
177. Pr. HASSOUNI Fadil
178. Pr. HDA Abdelhamid*
179. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed
180. Pr. IBRAHIMY Wafaa
182. Pr. BENOMAR ALI
183. Pr. BOUGTAB Abdesslam
184. Pr. ER RIHANI Hassan
185. Pr. EZZAITOUNI Fatima
186. Pr. KABBAJ Najat
187. Pr. LAZRAK Khalid (M)
188. Pr. OUTIFA Mohamed*
Réanimation Médicale
Urologie
Urologie
Gastro-Entérologie
Médecine Interne
Cardiologie
Urologie
Ophtalmologie
Neurologie
Oncologie Médicale
Néphrologie
Radiologie
6
Décembre 1996
189. Pr. AMIL Touriya*
190. Pr. BELKACEM Rachid
191. Pr. BELMAHI Amin
192. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim
193. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan
194. Pr. EL MELLOUKI Ouafae*
195. Pr. GAMRA Lamiae
196. Pr. GAOUZI Ahmed
197. Pr. MAHFOUDI M’barek*
198. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid
199. Pr. MOHAMMADI Mohamed
200. Pr. MOULINE Soumaya
201. Pr. OUADGHIRI Mohamed
202. Pr. OUZEDDOUN Naima
203. Pr. ZBIR EL Mehdi*
Radiologie
Chirurgie Pédiatrie
Chirurgie réparatrice et plastique
Ophtalmologie
Parasitologie
Pédiatrie
Radiologie
Médecine Interne
Pneumo-phtisiologie
Traumatologie – Orthopédie
Néphrologie
Cardiologie
Novembre 1997
Gynécologie – Obstétrique
Urologie
Neurologie
O.RL.
Radiologie
Neurochirurgie
Pédiatrie
Cardiologie
Radiologie
Chirurgie – Pédiatrique
Physiologie
Urologie
Pédiatrie
Cardiologie
Neurologie
Psychiatrie
204. Pr. ALAMI Mohamed Hassan
205. Pr. BEN AMAR Abdesselem
206. Pr. BEN SLIMANE Lounis
207. Pr. BIROUK Nazha
208. Pr. BOULAICH Mohamed
209. Pr. CHAOUIR Souad*
210. Pr. DERRAZ Said
211. Pr. ERREIMI Naima
212. Pr. FELLAT Nadia
213. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra
214. Pr. HAIMEUR Charki*
215. Pr. KADDOURI Noureddine
216. Pr. KANOUNI NAWAL
217. Pr. KOUTANI Abdellatif
218. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid
219. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ
220. Pr. NAZZI M’barek*
221. Pr. OUAHABI Hamid*
222. Pr. SAFI Lahcen*
223. Pr. TAOUFIQ Jallal
224. Pr. YOUSFI MALKI Mounia
Novembre 1998
225. Pr. BENKIRANE Majid*
226. Pr. KHATOURI Ali*
227. Pr. LABRAIMI Ahmed*
Hématologie
Cardiologie
Novembre 1998
228. Pr. AFIFI RAJAA
229. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali*
230. Pr. ALOUANE Mohammed*
231. Pr. LACHKAR Azouz
232. Pr. LAHLOU Abdou
233. Pr. MAFTAH Mohamed*
Gastro - Entérologie
Pneumo-phtisiologie
Oto- Rhino- Laryngologie
Urologie
Neurochirurgie
7
234. Pr. MAHASSINI Najat
235. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae
236. Pr. MANSOURI Abdelaziz*
237. Pr. NASSIH Mohamed*
238. Pr. RIMANI Mouna
239. Pr. ROUIMI Abdelhadi
Pédiatrie
Neurochirurgie
Stomatologie Et Chirurgie Maxillo Faciale
Neurologie
Janvier 2000
240. Pr. ABID Ahmed*
241. Pr. AIT OUMAR Hassan
242. Pr. BENCHERIF My Zahid
243. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd
244. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine
245. Pr. CHAOUI Zineb
246. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer
247. Pr. ECHARRAB El Mahjoub
248. Pr. EL FTOUH Mustapha
249. Pr. EL MOSTARCHID Brahim*
250. Pr. EL OTMANYAzzedine
251. Pr. GHANNAM Rachid
252. Pr. HAMMANI Lahcen
253. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim
254. Pr. ISMAILI Hassane*
255. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss
256. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim*
257. Pr. TACHINANTE Rajae
258. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida
Pneumo-phtisiologie
Pédiatrie
Ophtalmologie
Pédiatrie
Pneumo-phtisiologie
Ophtalmologie
Pneumo-phtisiologie
Neurochirurgie
Cardiologie
Radiologie
Gastro-Entérologie
Médecine Interne
Novembre 2000
259. Pr. AIDI Saadia
260. Pr. AIT OURHROUIL Mohamed
261. Pr. AJANA Fatima Zohra
262. Pr. BENAMR Said
263. Pr. BENCHEKROUN Nabiha
264. Pr. BOUSSELMANE Nabile*
265. Pr. BOUTALEB Najib*
266. Pr. CHERTI Mohammed
267. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma
268. Pr. EL HASSANI Amine
269. Pr. EL IDGHIRI Hassan
270. Pr. EL KHADER Khalid
271. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah*
272. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan
273. Pr. HSSAIDA Rachid*
274. Pr. MANSOURI Aziz
275. Pr. OUZZANI CHAHDI Bahia
276. Pr. RZIN Abdelkader*
277. Pr. SEFIANI Abdelaziz
278. Pr. ZEGGWAGH Amine Ali
Neurologie
Dermatologie
Gastro-Entérologie
Ophtalmologie
Neurologie
Cardiologie
Pédiatrie
Urologie
Rhumatologie
Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Radiothérapie
Ophtalmologie
Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Génétique
Réanimation Médicale
PROFESSEURS AGREGES :
8
Décembre 2001
279. Pr. ABABOU Adil
280. Pr. AOUAD Aicha
281. Pr. BALKHI Hicham*
282. Pr. BELMEKKI Mohammed
283. Pr. BENABDELJLIL Maria
284. Pr. BENAMAR Loubna
285. Pr. BENAMOR Jouda
286. Pr. BENELBARHDADI Imane
287. Pr. BENNANI Rajae
288. Pr. BENOUACHANE Thami
289. Pr. BENYOUSSEF Khalil
290. Pr. BERRADA Rachid
291. Pr. BEZZA Ahmed*
292. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi
293. Pr. BOUHOUCH Rachida
294. Pr. BOUMDIN El Hassane*
295. Pr. CHAT Latifa
296. Pr. CHELLAOUI Mounia
297. Pr. DAALI Mustapha*
298. Pr. DRISSI Sidi Mourad*
299. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira
300. Pr. EL HIJRI Ahmed
301. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid
302. Pr. EL MADHI Tarik
303. Pr. EL MOUSSAIF Hamid
304. Pr. EL OUNANI Mohamed
305. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil
306. Pr. ETTAIR Said
307. Pr. GAZZAZ Miloudi*
308. Pr. GOURINDA Hassan
309. Pr. HRORA Abdelmalek
310. Pr. KABBAJ Saad
311. Pr. KABIRI EL Hassane*
312. Pr. LAMRANI Moulay Omar
313. Pr. LEKEHAL Brahim
314. Pr. MAHASSIN Fattouma*
315. Pr. MEDARHRI Jalil
316. Pr. MIKDAME Mohammed*
317. Pr. MOHSINE Raouf
318. Pr. NABIL Samira
319. Pr. NOUINI Yassine
320. Pr. OUALIM Zouhir*
321. Pr. SABBAH Farid
322. Pr. SEFIANI Yasser
323. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia
324. Pr. TAZI MOUKHA Karim
Cardiologie
Ophtalmologie
Neurologie
Néphrologie
Pneumo-phtisiologie
Gastro-Entérologie
Cardiologie
Pédiatrie
Dermatologie
Rhumatologie
Anatomie
Cardiologie
Radiologie
Radiologie
Radiologie
Radiologie
Neuro-Chirurgie
Chirurgie-Pédiatrique
Ophtalmologie
Radiologie
Pédiatrie
Neuro-Chirurgie
Chirurgie-Pédiatnique
Chirurgie Vasculaire Périphérique
Médecine Interne
Hématologie Clinique
Urologie
Néphrologie
Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pédiatrie
Urologie
Décembre 2002
325. Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane*
326. Pr. AMEUR Ahmed*
327. Pr. AMRI Rachida
Urologie
Cardiologie
9
328. Pr. AOURARH Aziz*
329. Pr. BAMOU Youssef *
330. Pr. BELGHITI Laila
331. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene*
332. Pr. BENBOUAZZA Karima
333. Pr. BENZEKRI Laila
334. Pr. BENZZOUBEIR Nadia*
335. Pr. BERADY Samy*
336. Pr. BERNOUSSI Zakiya
337. Pr. BICHRA Mohamed Zakarya
338. Pr. CHOHO Abdelkrim *
339. Pr. CHKIRATE Bouchra
340. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair
341. Pr. EL ALJ Haj Ahmcd
342. Pr. EL BARNOUSSI Leila
343. Pr. EL HAOURI Mohamed *
344. Pr. EL MANSARI Omar*
345. Pr. ES-SADEL Abdelhamid
346. Pr. FILALI ADIB Abdelhai
347. Pr. HADDOUR Leila
348. Pr. HAJJI Zakia
349. Pr. IKEN Ali
350. Pr. ISMAEL Farid
351. Pr. JAAFAR Abdeloihab*
352. Pr. KRIOULE Yamina
353. Pr. LAGHMARI Mina
354. Pr. MABROUK Hfid*
355. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss*
356. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid*
357. Pr. MOUSTAINE My Rachid
358. Pr. NAITLHO Abdelhamid*
359. Pr. OUJILAL Abdelilah
360. Pr. RACHID Khalid *
361. Pr. RAISS Mohamed
362. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha*
363. Pr. RHOU Hakima
364. Pr. RKIOUAK Fouad*
365. Pr. SIAH Samir *
366. Pr. THIMOU Amal
367. Pr. ZENTAR Aziz*
368. Pr. ZRARA Ibtisam*
Gastro-Entérologie
Biochimie-Chimie
Rhumatologie
Dermatologie
Gastro – Enterologie
Médecine Interne
Psychiatrie
Pédiatrie
Urologie
Dermatologie
Cardiologie
Ophtalmologie
Urologie
Pédiatrie
Ophtalmologie
Cardiologie
Médecine Interne
Pneumo-phtisiologie
Néphrologie
Pédiatrie
Janvier 2004
369. Pr. ABDELLAH El Hassan
370. Pr. AMRANI Mariam
371. Pr. BENBOUZID Mohammed Anas
372. Pr. BENKIRANE Ahmed*
373. Pr. BENRAMDANE Larbi*
374. Pr. BOUGHALEM Mohamed*
375. Pr. BOULAADAS Malik
376. Pr. BOURAZZA Ahmed*
377. Pr. CHERRADI Nadia
Ophtalmologie
Gastro-Entérologie
Chimie Analytique
Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Neurologie
10
378. Pr. EL FENNI Jamal*
379. Pr. EL HANCHI Zaki
380. Pr. EL KHORASSANI Mohamed
381. Pr. EL YOUNASSI Badreddine*
382. Pr. HACHI Hafid
383. Pr. JABOUIRIK Fatima
384. Pr. KARMANE Abdelouahed
385. Pr. KHABOUZE Samira
386. Pr. KHARMAZ Mohamed
387. Pr. LEZREK Mohammed*
388. Pr. MOUGHIL Said
389. Pr. NAOUMI Asmae*
390. Pr. SAADI Nozha
391. Pr. SASSENOU Ismail*
392. Pr. TARIB Abdelilah*
393. Pr. TIJAMI Fouad
394. Pr. ZARZUR Jamila
Radiologie
Pédiatrie
Cardiologie
Pédiatrie
Ophtalmologie
Urologie
Ophtalmologie
Gastro-Entérologie
Pharmacie Clinique
Cardiologie
Janvier 2005
395. Pr. ABBASSI Abdelah
396. Pr. AL KANDRY Sif Eddine*
397. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid
398. Pr. ALLALI fadoua
399. Pr. AMAR Yamama
400. Pr. AMAZOUZI Abdellah
401. Pr. AZIZ Noureddine*
402. Pr. BAHIRI Rachid
403. Pr. BARAKAT Amina
404. Pr. BENHALIMA Hanane
405. Pr. BENHARBIT Mohamed
406. Pr. BENYASS Aatif
407. Pr. BERNOUSSI Abdelghani
408. Pr. BOUKALATA Salwa
409. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed
410. Pr. DOUDOUH Abderrahim*
411. Pr. EL HAMZAOUI Sakina
412. Pr. HAJJI Leila
413. Pr. HESSISSEN Leila
414. Pr. JIDAL Mohamed*
415. Pr. KARIM Abdelouahed
416. Pr. KENDOUSSI Mohamed*
417. Pr. LAAROUSSI Mohamed
418. Pr. LYACOUBI Mohammed
419. Pr. NIAMANE Radouane*
420. Pr. RAGALA Abdelhak
421. Pr. REGRAGUI Asmaa
422. Pr. SBIHI Souad
423. Pr. TNACHERI OUAZZANI Btissam
424. Pr. ZERAIDI Najia
Chirurgie Réparatrice et Plastique
Microbiologie
Rhumatologie
Néphrologie
Ophtalmologie
Radiologie
Rhumatologie
Pédiatrie
Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale
Ophtalmologie
Cardiologie
Ophtalmologie
Radiologie
Ophtalmologie
Biophysique
Microbiologie
Cardiologie
Pédiatrie
Radiologie
Ophtalmologie
Cardiologie
Chirurgie Cardio Vasculaire
Parasitologie
Rgumatologie
Histo Embryologie Cytogénétique
Ophtalmologie
Avril 2006
425. Pr. ACHEMLAL Lahsen*
Rhumatologie
11
426. Pr. AFIFI Yasser
427. Pr. AKJOUJ Said*
428. Pr. BELGNAOUI Fatima Zahra
429. Pr. BELMEKKI Abdelkader*
430. Pr. BENCHEIKH Razika
431. Pr. BIYI Abdelhamid*
432. Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine
433. Pr. BOULAHYA Abdellatif*
434. Pr. CHEIKHAOUI Younes
435. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas
436. Pr. DOGHMI Nawal
437. Pr. ESSAMRI Wafaa
438. Pr. FELLAT Ibtissam
439. Pr. FAROUDY Mamoun
440. Pr. GHADOUANE Mohammed*
441. Pr. HARMOUCHE Hicham
442. Pr. HNAFI Sidi Mohamed*
443. Pr. IDRISS LAHLOU Amine
444. Pr. JROUNDI Laila
445. Pr. KARMOUNI Tariq
446. Pr. KILI Amina
447. Pr. KISRA Hassan
448. Pr. KISRA Mounir
449. Pr. KHARCHAFI Aziz*
450. Pr. LMIMOUNI Badreddine*
451. Pr. MANSOURI Hamid*
452. Pr. NAZIH Naoual
453. Pr; OUANASS Abderrazzak
454. Pr. SAFI Soumaya*
455. Pr. SEKKAT Fatima Zahra
456. Pr. SEFIANI Sana
457. Pr. SOUALHI Mouna
458. Pr. ZAHRAOUI Rachida
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1. Pr. ALAMI OUHABI Naima
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5. Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz
6. Pr. BOURJOUANE Mohamed
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8. Pr. EL GUESSABI Lahcen
9. Pr. ETTAIB Abdelkader
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11. Pr. HMAMOUCHI Mohamed
12. Pr. REDHA Ahlam
13. Pr. TELLAL Saida*
14. Pr. TOUATI Driss
15. Pr. ZELLOU Amina
Biochimie
Pharmacologie
Histologie – Embryologie
Chimie Organique et Pharmacie Chimique
Applications Pharmaceutiques
Microbiologie
Chimie Analytique
Pharmacognosie
Zootechnie
Pharmacologie
Chimie Organique
Biochimie
Biochimie
Pharmacognosie
Chimie Organique
12
13
Au bon Dieu tout puissant
Qui m’a inspiré.
Qui m’a guidé dans le bon chemin.
Je vous dois ce que je suis devenue.
Louanges et remerciements pour votre
aide et protection.
14
A ma très chère mère
Aucune dédicace ne saurait exprimer l’amour,
l’affection, l’attachement que j’ai toujours eu pour toi.
Tes conseils, ta bienveillance et tes encouragements
m’ont permis de dépasser toutes les difficultés.
Ce travail est le fruit de tes efforts et tes sacrifices
que tu as consentis pour mon éducation et ma formation.
Que Dieu te prête longue et bonne santé.
Je t’adore
15
A mon très cher papa
A qui je dois tout, et pour qui aucune dédicace ne
saurait exprimer l’amour, l’estime et la reconnaissance
pour l’ampleur des sacrifices que tu as endurés pour
nous éduquer.
Que Dieu le puissant t’accorde santé et longue vie.
Je t’aime papa
16
A mon mari Simohammed
Pour l’amour et l’affection qui nous unissent.
Je ne saurais exprimer ma profonde reconnaissance pour
le soutien continu dont tu as toujours fait preuve.
Tu m’as toujours encouragé, incité à faire de mon mieux,
ton soutien m’a permis de réaliser le rêve tant attendu.
Je te dédie ce travail avec mes vœux de réussite, de prospérité et de bonheur.
Je prie Dieu le tout puissant de préserver notre attachement mutuel, et d’exaucer tous nos rêves.
A ma petite fille Nouha
Tu es ma source de joie et de bonheur.
17
A ma sœur Imane
Je te dédie cette thèse en reconnaissance de ton soutien,
de tes conseils sages, de ta présence et ton aide précieuse
dans les moments difficiles.
Puisse Dieu te comble de tous les bienfaits, de la santé,
beaucoup de bonheur et ta vie soit parsemée d’agréables surprises.
A mes deux frères :
Anas, Omar et Amine
Tout le monde aimerait avoir des frères comme vous, je
vous souhaite tout le succès du monde, tout le bonheur que
vous méritez et j’espère pouvoir être à la hauteur
Que dieu vous protège.
18
Je dédie ce travail aussi :
A ma belle mère Zahra : en témoignage de mon amour, en vous
souhaitons une vie longue, pleine de bonheur.
A mes défunts grands parents et mon beau père. Que Dieu vous
est en sa miséricorde
A mes belles sœurs Fatiha, Saliha, Sabah, Hanane et Fatima Zahra.
A mes beaux frères et leurs femmes : Houcine et Hanane/ Abdellah et Rachida/ Youssef
A ma grand-mère, ma meilleure complice que j’adore et à qui je
souhaite une longue vie
A mes familles maternelles et paternelle : Oncles, tantes, cousins
et cousines au Maroc et ailleurs.
A toutes mes amies.
Il me serait difficile de tous vous citer. Puisse ce travail être la
preuve de mon estime.
19
20
A notre maître et Président de thèse
Monsieur le professeur A. AJANA
Professeur de Radiologie
Vous nous avez fait un grand honneur en acceptant
aimablement la présidence de notre thèse, nous vous
sommes très reconnaissants
Veuillez accepter, monsieur l’expression de notre
profond respect et notre sincère estime
21
A notre maître et Rapporteur de thèse
Madame le professeur S. BOUKLATA
Professeur agrégé de Radiologie
Vous nous avez fait l’honneur de nous encadrer
dans notre sujet de thèse
Nous vous remercions pour votre disponibilité et
votre confiance
Veuillez trouver ici, madame, l’expression de notre
haute considération et notre profond respect.
22
A notre maître et juge de thèse
Madame le professeur H. E. KRAMI
Professeur de Gastro-Entérologie
Nous vous sommes très reconnaissants d’avoir accepté de juger notre travail
Vous nous avez reçu avec beaucoup d’amabilité
Veuillez trouver, chère maître, l’expression de notre
profond respect et nos plus sincères remerciements
23
Madame le professeur FZ. AJANA
Professeur de Gastro-Entérologie
Nous vous remercions vivement pour l’intérêt que
vous avez voulu accorder à notre travail, en acceptant
de siéger dans notre jury de thèse
Veuillez accepter, madame, l’expression de notre
respect et de notre gratitude
24
Monsieur le professeur M. RAISS
Professeur de Chirurgie Viscérale
Nous
sommes
particulièrement
sensibles
à
l’honneur que vous nous faites en acceptant de juger
notre travail.
Veuillez
trouver
Monsieur,
dans
ce
travail
l’expression de nos profonds respects et nos plus sincères remerciements.
25
SOMMAIRE
26
INTRODUCTION ......................................................................................... 1
MATERIEL ET METHODES
1. Matériel ................................................................................................ 5
2. Méthodes ............................................................................................. 12
a) Protocol de l’examen .................................................................. 12
b) Les données de l’interprétation des examens réalisés ................. 14
RESULTATS
1. Résultats par patient ............................................................................ 16
2. Iconographie ........................................................................................ 20
ANALYSE
1. Fistules ................................................................................................. 29
a) Nombre ........................................................................................ 29
b) Topographie des orifices primaires (OP) .................................... 31
c) Topographie des orifices secondaires (OS) ................................. 32
d) Signal ........................................................................................... 33
e) Corrélations IRM –Proctologie ................................................... 34
2. Abcès ................................................................................................... 34
3. Etat de la paroi anorectale ................................................................... 34
4. Etat de l’appareil sphinctérien ............................................................. 35
27
DISCUSSION
I- ÉPIDÉMIOLOGIE DES SUPPURATIONS ANOPÉRINÉALES DE LA
MALADIE DE CROHN ............................................................................... 38
II- RAPPEL ANATOMIQUE ...................................................................... 39
1 Anatomie topographique du périnée .................................................... 39
a) Définitions et limites.................................................................... 39
b) Division du périnée...................................................................... 39
c) Plans musculaires du périnée ....................................................... 40
d) Aponévroses du périnée .............................................................. 41
2. Plancher des releveurs-diaphragme pelvien ........................................ 42
3. Canal anal ............................................................................................ 42
a) La surface de la muqueuse anale ................................................. 43
b) L’appareil musculaire sphinctérien du canal anal ....................... 43
c) La couche longitudinale complexe .............................................. 43
4. Espaces péri-anorectaux ...................................................................... 44
a) L’espace sous-muqueux............................................................... 44
b) L’espace marginal ou péri-anal sous-cutané ............................... 44
c) L’espace intersphinctérien d’Eisenhammer ................................ 44
d) Les deux fosses ischioanales ....................................................... 44
e) L’espace post anal........................................................................ 45
f) L’espace pelvi-viscéral................................................................. 45
5. Schémas anatomiques .......................................................................... 46
28
III- DESCRIPTIONS ET CLASSIFICATIONS DES SUPPERATIONS
ANOPERINEALES DE LA MALADIE DE CROHN .............................. 50
1. Les abcès.............................................................................................. 50
2. Les fistules ........................................................................................... 51
IV- EXPLORATION DES SUPPURATIONS ANOPERINEALES DE LA
MALADIE DE CROHN ............................................................................... 55
1. Examen proctologique sous anesthésie générale ................................ 55
2. Rôle de l’imagerie ............................................................................... 56
a) Exploration des supputations anopérinéales de la maladie de crohn
par IRM ............................................................................................ 57
 Radioanatomie proctologique .......................................... 57
- Espace pelvirectal supérieur........................................ 57
- Muscles releveurs ........................................................ 59
 Sémiologie des lésions ....................................................... 65
- Fistule .......................................................................... 65
- Visualisation des orifices primaires ............................ 67
- Identification des orifices secondaires ........................ 68
- Collections ou abcès.................................................... 68
- Extensions à distance .................................................. 70
- État de la paroi et des organes adjacents ..................... 70
- Évaluation de l’appareil sphinctérien .......................... 71
b) Échographie endoanale................................................................ 71
c) Autres modalités d’imagerie ........................................................ 73
29
V- ÉCHOGRAPHIE ENDOANALE OU IRM : ETUDES COMPARATIVES ............................................................................................................. 74
Sur le plan pratique ..................................................................... 76
Perspectives de développement .................................................. 77
CONCLUSION .............................................................................................. 78
RESUME ........................................................................................................ 80
BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................ 87
30
ABREVIATION
31
IRM
: Imagerie par résonnance magnétique
CHU
: Centre hospitalier universitaire
P
: Patient
Fig.
: Figure
Fat-sat
: Suppression de la graisse
TR
: Temps de répétition
TE
: Temps d'écho
H
: Heure
OP
: Orifice primaire
OS
: Orifice secondaire
MC
: La maladie de Crohn
FAP
: Fistules anopérinéales
LAP
: Lésions anopérinéales
EE
: Echographie endocavitaire
32
INTRODUCTION
33
La maladie de Crohn est une affection cryptogénique inflammatoire chronique et récidivante, d’étiologie inconnue, pouvant toucher l’ensemble du tractus digestif, de la cavité buccale à la marge anale, avec une prédilection élective
pour le côlon droit, l’iléon terminal et la région anopérinéale. Elle débute souvent chez les adolescents ou les adultes jeunes et pose un problème de santé public important du fait de sa fréquence, de sa chronicité et sa sévérité potentielle
[1]
.
Les suppurations anopérinéales sont parmi les complications habituelles de
cette affection à un stade avancé
[2]
.Au cours de l’évolution de la maladie de
Crohn intestinale, toutes les localisations confondues, leur prévalence est estimée entre 30% et 50% [3].
Ces suppurations anopérinéales réalisent, alors, un véritable challenge pour
le clinicien en raison de leur fréquence (un malade sur deux) ainsi que leur situation anatomique au niveau du cylindre musculaire sphinctérien rendant la chirurgie locale difficile. Pourtant, les progrès réalisés au cours des dix dernières
années ont permis de mieux comprendre l’histoire naturelle de ces lésions en
permettant un accès facile et peu invasif aux fistules et abcès [3].
L’examen clinique est souvent suffisant pour le diagnostic et le choix thérapeutique des pathologies suppuratives anopérinéales mais l’imagerie permet
de détecter les fistules complexes et les abcès profonds [4].
L’imagerie par résonnance magnétique(IRM), qui a déjà prouvé son intérêt
dans de nombreuses pathologies pelviennes, s’est imposée comme l’une des méthodes préférentielles d’imagerie des atteintes anopérinéales de la maladie de
Crohn.
34
L’objectif de cette étude est de montrer l’intérêt de l’IRM dans la prise en
charge des suppurations de la maladie de crohn anopérinéale, en comparant les
résultats de cette technique à l’examen proctologique.
35
MATERIEL ET
METHODES
36
1. Matériel :
L’étude rétrospective porte sur six patients (deux femmes, quatre hommes)
atteints de la maladie de Crohn prouvée histologiquement. La symptomatologie
clinique et l’examen proctologique évoquaient une localisation anopérinéale de
cette maladie.
Les observations ayant servi de base à ce travail ont été reconstituées et
présentées dans des tableaux à partir des dossiers des services du CHU IBN SINA Rabat qui ont participé à cette étude et qui sont :
‫ـ‬
le service de radiologie : unité de l’IRM
‫ـ‬
le service de médecine « C »
‫ـ‬
le service de chirurgie « C »
Quatre des six malades étaient suivis en médecine « C » dont trois ont subi
un acte chirurgical en chirurgie « C ». Pour les deux derniers malades, le dossier
clinique étant introuvable, on s’est contenté des renseignements cliniques mentionnés sur les bons d’examens.
Nous avons résumé ci-dessous les observations cliniques de ces patients en
indiquant :
‫ـ‬
l’âge du patient au moment de l’étude,
‫ـ‬
la durée d’évolution de la maladie au moment de l’étude,
‫ـ‬
les localisations anatomiques de la maladie de Crohn chez chaque patient,
37
‫ـ‬
l’histoire chronologique de la maladie avec indication des périodes de
poussée aigue et de rémission,
‫ـ‬
les périodes où le patient était sous traitement médical,
‫ـ‬
les interventions chirurgicales antérieures subies en rapport avec la
maladie de Crohn,
‫ـ‬
l’examen proctologique pratiqué dans la période de l’étude, éventuellement complété par les données de l’anuscopie ou de la rectoscopie:
la situation des orifices fistuleux secondaires et primaires -si ils ont
été retrouvés- est décrite selon sa position horaire, le patient étant en
décubitus dorsal.
38
Age
Sexe
Clinique
Durée
d’évoluti
on
Localisations
anatomiques
Histoire de la maladie
1ère poussée :
fistule anale en 2000 opérée à deux reprises.
F
P1
M.Z
33A
NS
Inspection :
2ème poussée :
diagnostic posé en 2004
devant une atteinte colique
et anorectale : la patiente
est asymptomatique sous
traitement médical jusqu’au 2006.
-syndrome dysentérique
-diarrhée
-Proctalgies
lancinantes
-rectorragie
localisation
sigmoïdienne
anopérinéale
8ANS
-douleur à la défécation
-écoulements
purulents
-diarrhée
Examen proctologique
-Anus cicatriciel
-Délabrement anal
en postéro latéral
gauche à 5h avec
issu de pus de
l’orifice fistuleux
-orifice fistuleux à
11h
-marisque
crohnienne
-fistule au niveau du
périnée antérieur
Toucher rectal :
3ème poussée :
survenue en 2006 d’une
ulcération et une fistule
anale : la symptomatologie
régresse totalement sous
traitement médical.
En janvier 2007,
l’immunosuppresseur a été
arrêté à cause d’une aplasie médullaire
-Hypotonie sphinctérienne
-Releveurs de l’anus
de tonicité normale
39
L’anuscopie ou
la rectoscopie
Médicaments
Mise à plat
de la fistule
anale
ANUSCOPIE :
-muqueuse
congestive fragile
-orifice interne
en antérieur
2èmepoussée :
RECTOSCOPIE :
Interventions chirurgicales
antérieures
-antibiotiques
-corticoïdes
-muqueuse
normale jusqu’au 15 cm de
la marge anale
3èmepoussée :
-antibiotiques
- immunosuppresseur :
6mercaptopuri
ne
4ème poussée :
Survient en Septembre
2007 sous la forme d’un
délabrement anal et la
récidive la fistule anale
malgré le traitement médical.
-diarrhée
-rectorragie
-suintement
anal
purulent
-fièvre
-amaigrissement
et
asthénie
1ère poussée :
-diarrhée
-rectorragie
-amaigrissement
P2
A.M
35A
NS
H
-fièvre
-douleur anale lancinante
-tuméfaction périanale
-suintements
purulents
4èmepoussée :
antibiotiques
ère
1 poussée :
poussée colique inaugurale en janvier 2005 jugulée par traitement médical
3ANS
2ème poussée :
en octobre 2005 : localisation anopérinéale, avec
abcès anal et deux fistules
anopérinéales, traitée
chirurgicalement en novembre 2005
antibiothérapie
Inspection :
-présence de trois
orifices fistuleux en
postéro latéral droit
avec des écoulements
purulents.
recto-sigmoïdienne
ème
-diarrhée
-suintements
purulents
-amaigrissement
important
3 poussée :
récidive périnéale en février 2006 avec présence
de trois fistules périanales.
Le traitement médical
reste inefficace sur la
symptomatologie au moment de l’IRM :
Envisagement de
l’administration d anti
TNF α
anopérinéale
Toucher rectal :
-hypotonie sphinctérienne
-corticoïdes
-drainage de
l’abcès anal
-traitement
chirurgical
des fistules
(non précisé)
muqueuse anale
et rectale congestive
3èmepoussée :
-antibiotiques
- corticoïdes
40
1 ère poussée :
localisation sigmoïdienne
découverte en 1996 : les
lésions ont été stabilisées
sous un traitement médical
discontinu pendant 10 ans
-diarrhée
-douleur de la fosse
iliaque gauche
P3
L.A
P4
A.A
54A
NS
57A
NS
H
H
-tuméfaction scrotale
-signes
inflammatoires en regard du
scrotum
-fièvre à 39°c
-constipation
-selles filiformes
-amaigrissement
-apyrexie
-asthénie
-tuméfaction fessière
-douleur lancinante
-suintement purulent
-fièvre
12 ANS
2ème poussée :
traitement chirurgical d’un
abcès scrotal et une fistule
périnéale antérieure en
octobre 2007
sigmoïdienne
1ère poussée :
-présence de deux
lésions
chéloïdes
sèches l’une au
niveau du scrotum à
droite
l’autre au niveau du
périnée antérieur
-dérivés salicylés
-corticoïdes
anopérinéale
Toucher rectal :
ANUSCOPIE :
-sténose infranchissable
-muqueuse
érythémateuse
drainage de
l’abcès scrotal
présence d’une
sténose à 6cm de la
marge anale admettant la pulpe du
doigt
3ème poussée :
survenue en décembre
2007 d’une sténose anale
6 ans
Inspection :
Apparition en 2002 d’un
abcès fessier bilatéral,
drainé en mars 2004
anopérinéale
41
Inspection :
-présence de deux
larges tuméfactions
latérales droite et
gauche, sensibles
rénitentes, avec
large incision droite
et gauche donnant
du pus
-marisque hémorroïdaire
-orifices externes à
3h et 10h
Rectoscopie :
muqueuse légèrement érythémateuse
-antibiotiques
incision pour
drainage des
abcès
Toucher rectal
-hypotonie sphinctérienne
H
-Suintement purulents
-proctalgies lancinantes
-fièvre
Fistule anale opérée en
2004
Présente au moment de
l’IRM (en avril 2007) de
multiples fistules anopérinéales
Présence de plusieurs cicatrices
d’orifices fistuleux
dont un est fonctionnel
F
-proctalgie lancinante
-suintement purulent
-diarrhée
suivie pour maladie
de crohn colo-anale.
Elle a présenté au
moment de l’IRM
une fistule anale
-Présence d’un
orifice fistuleux
à6h
P5
F.M
45ans
P6
O.N
38A
NS
colo-anale
42
Après l’examen IRM, trois des six patients ont été adressés au service de la
chirurgie « C » pour intervention chirurgicale :
Les cas
P1
Interventions chirurgicales
-Iléostomie
-Dilatation de la sténose anale
P3
-Mise en place de sétons
-Iléostomie
P4
-Drainage des abcès
Il nous a été impossible de récupérer le compte rendu de l’examen effectué
sous anesthésie générale pour le comparer aux données de l’IRM. Ce dernier
étant non mentionné dans le compte rendu opératoire.
Ainsi, les résultats de l’examen par IRM ont été confrontés à l’examen
proctologique.
43
2. Méthodes :
Les six patients ont eu une IRM centrée sur le pelvis et le périnée entre janvier 2006 et avril 2008.
Tous les examens ont été effectués sur un appareil General Electric (Signa
Excite HD D1R) à 1.5 Tesla.
a. Protocol de l’examen
 Installation du patient :
Tous Les patients ont été positionnés en décubitus dorsal (sauf pour le patient n° 4 ayant des abcès fessiers trop algiques). Le jeûne n’était pas nécessaire.
Une voie veineuse était mise en place avant le début de l’examen pour injection
du produit de contraste. Les contre-indications ont été systématiquement recherchées. La durée moyenne de l’examen était de 30 min.
 Programmation des coupes
L’examen a comporté :
‫ـ‬
une série de coupes en « grand champ », couvrant vers le bas plusieurs
centimètres en dessous de la marge anale et vers le haut l’ensemble de
la cavité pelvienne, afin de ne pas méconnaître des extensions à distance.
‫ـ‬
des séries de coupes fines en « petit champ » dans les trois plans de
l’espace par rapport à l’axe du canal anal (plans axial oblique, coronal
oblique et sagittal) destinées à analyser l’appareil sphinctérien.
Notre protocole d’acquisition était le suivant (fig.1):
1. localisation (séquence rapide en écho de gradient),
44
2. Acquisition axiale avec séquence en pondération T2 (coupes épaisses,
grand champ),
3. Acquisition sagittale avec séquence en pondération T2 (coupes fines,
petit champ),
4. Acquisition coronale oblique (parallèle à l’axe du canal anal) avec séquence en pondération T2 (coupes fines, petit champ),
5. Acquisition axiale oblique (perpendiculaire à l’axe du canal anal)
avec séquence en pondération T2 (coupes fines, petit champ),
6. Acquisition axiale oblique (perpendiculaire à l’axe du canal anal)
avec séquence en pondération T2 et suppression de la graisse (fat-sat)
(coupes fines, petit champ),
7. Acquisitions axiale et coronale obliques (perpendiculaire à l’axe du
canal anal) avec séquence en pondération T1 et fat-sat + Gadolinium
(coupes fines, petit champ).
Les caractéristiques des séquences utilisées étaient les suivantes:
Séquence en pondération T1 (TR=600 /TE=10)
Séquence en pondération T2 (TR=4500/TE=70-100)
Epaisseur de coupe : 5-8 mm
Matrice : 256x512 ou 512x512
Nombre d’excitation : 2 ou 4
45
Figure 1. Plans de référence axial, sagittal et coronal
b. Les données de l’interprétation des examens réalisés :
Une grille de lecture a comporté la recherche systématique de :
Nombre des fistules
Les orifices primaires et secondaires
Le trajet fistuleux
Signal dans les différentes séquences
Présence et topographie des abcès
Etat de la paroi anorectale
Etat de l’appareil sphinctérien
46
RESULTATS
47
1- Résultats par patient :
Tableaux :
Tableau 1 : Résultats de l’examen par IRM concernant les fistules
orifice
cas
nombre des fistules
orifice primaire
secon-
trajet de la fistule
signal dans les différentes séquences
daire
3 fistules:
-hypointense en T1
1ère fistule
5h
5h
supra-sphinctérien
-hypointense en T2
- se rehausse après injection
P1
-hypointense en T1
2ème fistule
6h
11h
trans-sphinctérien
-hyperintense en T2
-se rehausse après injection
périnée
3ème fistule
2h
hypointense en T1
antérieu
superficiel
r
-hypointense en T2
- se rehausse après injection
48
3 fistules:
-hypointense en T1
1ère fistule
10h
8h
suprasphinctérien
-hyperintense en T2
P2
2ème fistule
-hypointense en T1
7h
6h
trans-sphinctérien
-hyperintense en T2
3ème fistule
-hypointense en T1
9h
7h
superficiel
-hyperintense en T2
3 fistules:
-hypointense en T1
1ère fistule
8h
9h
suprasphinctérien
P3
- hypointense en T2
-ne se rehausse pas après injection
2ème fistule
-hypointense en T1
7h
7h
trans-sphinctérien
- hypointense en T2
-ne se rehausse pas après injection
49
3ème fistule
scrotum
12h
à
-hypointense en T1
trans-sphinctérien
gauche
P4
1 fistule
5h
- hyperintense en T2
3h et
transphinctérien en
11h
fer à cheval
-hypointense en T1
-hyperintense en T2
-hypointense en T1
P5
1 fistule
2h
6h
intersphinctérien
-hyperintense en T2
2 fistules
-hypointense en T1
1ère fistule
2h
5h
trans-sphinctérien
P6
-hyperintense en T2
2ème fistule
-hypointense en T1
11h
-
intersphinctérien
-hyperintense en T2
50
Tableau 2 : Liste des patients ayant des abcès identifiés par IRM
les cas
nombre des abcès
siege de l’abcès
P4 : A.A.
1
infralévatorien en fer à cheval
P5 : F.M.
1
supralévatorien
P6 : O.N
1
intersphinctérien
Tableau 3 : Etat de la paroi anorectale et de l’appareil sphinctérien
CAS
Etat de la paroi anorectale
Etat de l’appareil
sphinctérien
P1
Epaississement de la paroi du canal anal
Destruction du sphincter interne et externe
P2
Epaississement modéré de la paroi rectale
Normal
Epaississement de la paroi rectale circonférentiel étendu au sigmoïde
Destruction du sphincter interne et externe
P4
Epaississement de la paroi rectale
Normal
P5
Epaississement de la paroi rectale
Normal
P6
Epaississement modéré de la paroi rectale
Normal
P3
51
2- Iconographie :
Cas n°1
Figure 2
Coupe coronale en séquence pondérée T1 avec suppression de la
graisse et injection du gadolinium
Figure 3
Coupe axiale en séquence
pondérée T1
52
Figure 4
Coupe axiale en séquence pondérée T1 avec
injection du Gadolinium et suppression de la
graisse (SAT-FAT)
Triple fistules anopérinéales :
 (
) fistule paramédiane droite, en hypersignal enT1 après
injection du gadolinium
 (
) fistule de trajet trans-sphinctérien hypointense en T1
avec pourtour hyperintense.
 (
) l’orifice secondaire de la troisième fistule siégeant au ni-
veau du périnée antérieur
53
Cas n°3
T2
T1+C
Figure 5 : Coupe axiale en sé-
Figure 6 : Coupe axiale en séquence
quence pondéréeT2
pondérée T1 après injection du gadolinium
Figure 7 : Coupe axiale en séquence
pondéréeT2
54
Cas n°3 (suite)
Figure 8
Coupe coronale enT1 avec suppression de
la graisse et injection du gadolinium
3 fistules anopérinéales :
 Fistule (
) de trajet suprasphinctérien avec un orifice primaire à
8h.elle est hypointense en T2 et en T1 après injection du gadolinium
 Fistule (
) de trajet trans-sphinctérien avec un orifice primaire à
7h.
 Fistule (
) de trajet trans-sphinctérien antérieur avec un orifice
primaire à 12h et un orifice secondaire au niveau du scrotum. Hyperintense en T1 après injection du produit de contraste.
 A noter l’épaississement anorectal rétrécissant la lumière digestive
55
Cas°4
Figure 9 : Coupe coronale en
séquence pondérée T2 avec
suppression de la graisse
Figure 10 : Coupe axiale en séquence pondérée T1 avec injection du Gadolinium et suppression de la graisse
56
Figure 12 : Coupe axiale en séquence pondérée T1
Figure 11 : Coupe axiale en
séquence pondérée T2
 Fistule (
) de trajet transphinctérien gauche alimentant des col-
lections fessières bilatérales communiquant en fer à cheval (
 (
) un des orifices secondaires de la fistule (
 (
) prise de contraste après injection
qui apparaît en hyposignal
57
(
)
)
) présence de l’air
Cas n°5
Figure 13
Coupe axiale en séquence pondérée
T1
Figure 14
Coupe axiale en séquence pondérée T2
Figure 15
Coupe sagittale en séquence pondérée
T2 avec suppression de la graisse
Fistule intersphinctérienne (
en T1 avec abcès rétro-anal (
) hyperintense en T2 hypointense
)
58
Cas n °6
Figure 16
Coupe axiale en séquence
pondérée T2
Figure 17 : Coupe axiale en séquence pondérée T2
Micro abcès (
) intersphinctérien communiquant avec une
fistule de trajet intersphinctérien (
jette à 11h
59
) l’orifice primaire se pro-
ANALYSE
60
1. Fistules :
a. Nombre :
Treize fistules ont été individualisées sur l’ensemble de leur trajet en IRM
chez les six patients.
Une seule fistule a été diagnostiquée chez deux patients (33%), deux fistules chez un patient (17%) et trois fistules chez les trois derniers (50%).
Elles se sont réparties de la façon suivante :
-deux fistules superficielles
-deux fistules intersphinctériennes
-six fistules trans-sphinctériennes
-trois fistules suprasphinctériennes
61
Sur les treize fistules identifiées, cinq fistules étaient basses simples (dont
deux fistules superficielle, deux fistules intersphinctériennes basses, une fistule
trans-sphinctérienne basse).Huit fistules étaient hautes complexes (dont cinq fistules trans-sphinctériennes hautes et trois fistules suprasphinctériennes).
62
b. Topographie des orifices primaires (OP) :
Siège de l’OP
Nombre de cas
Pourcentage (%)
Latéral droit
5
39
Latéral gauche
5
38
Postérieur
1
8
Antérieur
2
15
63
c. Topographie des orifices secondaires (OS):
Siège de l’OS
Nombre de cas
Pourcentage (%)
Latéral droit
4
37
Latéral gauche
3
27
Postérieur
2
18
Antérieur
2
18
64
d. Signal :
Le signal des fistules était le suivant :
nombre des
signal des fistules
cas
pourcentage
- hypointense en T1
- hypointense en T2
- pas de rehaussement après injection du gadoli-
2
15%
2
15%
9
70%
nium
- hypointense en T1
- hypointense en T2
- rehaussement après injection du gadolinium
- hypointense en T1
- hyperintense en T2
-rehaussement après injection du gadolinium
65
On peut conclure que 85% des fistules explorées étaient actives alors que
15 % étaient quiescentes.
e. Corrélations IRM –Proctologie :
Sept des treize fistules détectées en IRM ont été suspectées à l’examen
proctologique : il y avait une corrélation entre les deux examens en ce qui
concerne la description synthétique de ces fistules (les orifices secondaires, le siège de la fistule, l’orifice primaire).
Le trajet fistuleux était dans tous les cas mieux analysé par l’IRM.
L’IRM a visualisé trois fistules chez un patient (cas n°3) dont l’examen
proctologique était impossible (sténose anale) et qui n’avait pas des signes
cliniques évoquant des fistules actives.
L’IRM a montré deux fistules borgnes alimentant des abcès profonds non
suspectées à l’examen proctologique (patiente n°6 et patient n°5)
2. Abcès :
Trois abcès ont été détectés en IRM chez trois patients dont deux n’étaient
pas suspectés cliniquement. Le premier est de siège supralévatorien le deuxième
était un micro abcès intersphinctérien
3. Etat de la paroi anorectale :
L’IRM a permis d’objectiver un épaississement recto sigmoïdien de la paroi intestinale chez le patient (n°3) dont la rectoscopie était impossible.
Elle a aussi visualisé un épaississement de la paroi rectale chez cinq patients et de la paroi du canal anal chez la patiente (n°1)
66
4. Etat de l’appareil sphinctérien :
L’IRM a montré une destruction de l’appareil sphinctérien chez deux patients (n°1 et n°3)
67
DISCUSSION
68
La maladie de Crohn (MC) est une affection dont l'origine reste inconnue.
Encore définie par un ensemble de traits anatomocliniques : inflammation digestive segmentaire et transmurale
[5]
. Les abcès, et les fistules sont parmi les com-
plications habituelles de cette affection à un stade avancé [2].
Au cours de l’évolution de la maladie de Crohn intestinale, toutes les localisations confondues, la prévalence des suppurations anopérinéales est estimée
entre 30% et 50%. Ces lésions infectieuses sont souvent méconnues ou négligées pendant le cours évolutif de la maladie, d’une part les malades masquent
des symptômes parfois considérés comme honteux (fistule ano-vaginale) ou
humiliants (incontinence anale)et d’autre part les médecins recherchent peu ce
type de manifestations qu’ils pensent s’intégrer dans le cours évolutif de la MC
et pour lesquelles la prise en charge thérapeutique est souvent complexe [6].
La précision anatomique des moyens récemment développés comme
l’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) ou l’endosonographie
anorectale ainsi que l’évaluation de l’intégrité sphinctérienne permettent de
mieux définir la stratégie thérapeutique ou d’apprécier l’efficacité thérapeutique
réelle [3].
L’IRM est particulièrement adaptée à l’exploration des suppurations anopérinéales. En effet, la région anopérinéale est peu affectée par les mouvements
(respiratoires ou péristaltiques), le contraste entre les espaces cellulo-graisseux
et les muscles est excellent et l’acquisition multiplanaire permet une analyse tridimensionnelle [7].
69
I. ÉPIDÉMIOLOGIE DES SUPPURATIONS ANOPÉRINÉALES DE
LA MALADIE DE CROHN :
Le risque de présenter une fistule anopérinéale chez les malades atteints de
MC varie selon les séries de 14 % à 38 %. Il est fortement influencé par la localisation de la MC intestinale et est d’autant plus grand qu’il existe des lésions
intestinales distales [3]. Ce qui est le cas dans notre série.
Dans la série de Schwartz et al. sur 169 malades avec MC, l'incidence cumulée des FAP était respectivement de 21% et 26 % après 10 et 20 ans d'évolution de la MC ; 46 % des fistules étaient présentes au moment du diagnostic ou
dans les 6 mois précédents [8]. Dans notre série, 50% des patients ont présenté
des fistules anopérinéales avant le diagnostic de la maladie de crohn.
Les conséquences des LAP de la MC sont potentiellement graves avec un
risque d’incontinence variant entre 11% et 39 % et de proctectomie entre 5% et
40 % [9, 10, 11]. Le risque d’amputation abdominopérinéale semble lié à 4 facteurs : la présence d’une atteinte rectale, plus de trois épisodes de LAP au cours
de l’évolution, un début de LAP à type de fistule, la première LAP après 30 ans
[12]. Les hésitations thérapeutiques sont compréhensibles : le taux de guérison
spontanée fluctuant entre 2% et 25 % des cas, ce qui rend une attitude thérapeutique agressive difficile à envisager [9].
70
II. RAPPEL ANATOMIQUE :
1) Anatomie topographique du périnée [4,10,11,12]
a. Définitions et limites:
Le périnée ou plancher pelvien est l’ensemble des parties molles formant
en bas l’excavation pelvienne au dessous du diaphragme pelvien des élévateurs
de l’anus. Il a un rôle essentiellement de contention des organes de la cavité abdomino-pelvienne, mais il a également un rôle dans la continence fécale et urinaire, dans les fonctions sexuelles et lors de l’accouchement.
Il a une forme de losangique allongée dans le sens antéro-postérieur, limité
en avant par le bord supérieur de la symphyse pubienne, en arrière par la pointe
du coccyx, latéralement par les tubérosités ischiatiques (prolongées en avant par
les branches ischio-pubiennes et en arrière par les grands ligaments sacrosciatiques) [fig.18]
b. Division du périnée :
 Le périnée antérieur ou urogénital
Il est traversé par l’urètre chez l’homme, et entouré de volumineuses formations érectiles (latéralement les deux corps caverneux et au milieu le bulbe du
corps spongieux) en continuité avec les organes génitaux externes. Chez la
femme, il est de constitution plus fragile et il est occupé dans presque toute son
étendue par la vulve, ou viennent s’ouvrir l’urètre en avant et l’orifice inférieur
du vagin plus en arrière.
71
 Périnée postérieur ou anal
Il est occupé sur la ligne médiane par le canal anal et latéralement par des
espaces cellulo-graisseux appelés fosses ischiorectales se prolongeant en avant
vers le périnée antérieur et en arrière vers la région fessière.
c. Plans musculaires du périnée
Le périnée est divisé en trois plans musculaires séparés par des aponévroses :
 Le plan musculaire profond
Il est composé des muscles élévateurs de l’anus avec leurs portions externes sphinctériennes (faisceaux pubo-coccygiens) et leurs portions internes
élévatrices (faisceaux pubo-rectaux) ainsi que du muscle ischio-coccygien placé
en arrière de l’élévateur. [fig.19]
 Le plan musculaire moyen
Il se compose des muscles transverses profonds qui forment le plancher
uro-génital soutenant la vessie (et la prostate chez l’homme) et du sphincter externe de l’urètre entourant sa portion sphinctérienne. Ils sont tous situés dans le
périnée antérieur.
 Le plan musculaire superficiel (fig.21) :
Il se compose d’un groupe antérieur comprenant :
-les muscles transverses superficiels (constants), les muscles ischiocaverneux appliqués sur les racines du corps caverneux, les muscles bulbo- caverneux recouvrant le bulbe urétral et muscle constructeur de la vulve chez la
femme.
72
-Le groupe postérieur est représenté par le sphincter externe de l’anus. Celui-ci présente un faisceau profond indissociable du faisceau pubo-rectal de
l’élévateur de l’anus et d’un faisceau sous cutané au dessous du précédent à la
partie la plus inférieure du canal anal.
 Le noyau fibreux central du périnée (fig.21)
C’est une masse fibro-musculaire où convergent et s’entrelacent les fibres
tendineuses de la plupart des muscles des plans superficiels et moyens (transverses superficiels et profonds, sphincter externe de l’urètre, sphincter externe
de l’anus, muscles bulbo- caverneux).
d. Aponévroses du périnée :
 L’aponévrose périnéale superficielle
Elle est sous cutanée et recouvre les muscles superficiels du triangle urogénital. Elle s’étend donc uniquement dans le périnée antérieur.
 L’aponévrose périnéale moyenne
Elle se compose de deux feuillets comprenant entre eux les muscles du plan
moyen. Elle occupe elle aussi seulement le périnée antérieur.
 L’aponévrose périnéale profonde
Elle recouvre le diaphragme pelvien formé par les élévateurs de l’anus et
les muscles ischio-coccygiens.
73
2) Plancher des releveurs-diaphragme pelvien (4.13)
Le releveur de l’anus (muscle levator ani) est la structure musculaire essentielle du diaphragme pelvien, épais de 5 à 6mm, il se compose classiquement de
deux parties :
a. Une partie interne ou faisceau puborectal, étroite, qui s’insère en avant
sur le pubis, longe les faces latérales de la prostate chez l’homme, le
vagin chez la femme, et cravate le rectum en arrière de la jonction anorectale assurant l’angulation du cap anal (fig.21); ainsi est délimitée
sur la ligne médiane la fente urogénitale ; les fibres postérieures qui
bordent les parois antérieures et latérales du rectum sont intriquées
avec les fibres longitudinales et le sphincter externe ;
b. Une partie externe pelvicoccygienne, iliococcygienne, forme une vaste
nappe s’insérant du pubis jusqu’à l’épine sacrosciatique et latéralement
depuis l’arcade tendineuse du releveur, épaississement de l’aponévrose
de l’obturateur interne ; depuis ses insertions ostéotendineuses, cette
nappe musculaire rejoint la ligne médiane sur le bord libre du faisceau
puborectal en décrivant une courbure à concavité inférieure (fig.20).
3) Canal anal [4, 13, 14,15) :
Long de 3 à 4 cm, le canal anal est situé en position médiane dans le périnée postérieur, en dessous du plancher pelvien et entre les deux fosses ischiorectales. Il succède au rectum pelvien en formant avec lui un angle obtus à sommet
antérieur (cap anal) maintenu par l’action du muscle puborectal (fig.22). Sa paroi est constituée d’une muqueuse entourée de deux sphincters : le sphincter interne et le sphincter externe.
74
a. La surface de la muqueuse anale :
À la partie supérieure du canal anal, la muqueuse est soulevée par six à dix
replis verticaux ou colonnes de Morgagni, descendant sur 1,5 cm environ
(fig.20). Les bases des colonnes sont reliées entre elles par des replis « en nid de
pigeon », les valvules anales semi-lunaires. Ces valvules déterminent la ligne
pectinée. Au fond des valvules se trouvent de petits récessus, les sinus anaux (ou
cryptes de Morgagni) qui communiquent en profondeur avec les glandes de
Hermann et Desfosses.
b. L’appareil musculaire sphinctérien du canal anal
Le sphincter interne, lisse, est en continuité vers le haut avec la couche circulaire lisse du rectum dont il est un épaississement. Il occupe, en position genupectorale, les deux tiers supérieurs du canal anal.
Le sphincter externe, strié, est la structure la plus externe autour du canal
anal. On lui décrit 3 parties: profonde, superficielle, et sous-cutanée. La partie
profonde du sphincter externe fusionne avec le faisceau puborectal et constitue
avec lui une unité fonctionnelle qui cravate le rectum en arrière. La partie superficielle est amarrée à l’arrière du coccyx par le ligament anococcygien et en
avant au centre tendineux du périnée. La partie sous-cutanée du sphincter est un
anneau qui entoure la zone cutanée de l’anus sous le sphincter interne, c’est la
structure musculaire la plus inférieure.
Ces différents éléments musculaires sont maintenus solidairement par :
c. La couche longitudinale complexe
Elle fait suite à la couche musculaire longitudinale du rectum et s'insinue
naturellement entre sphincter interne et sphincter externe, mais émet de nom75
breux trousseaux fibroélastiques, qui vont pénétrer, en dedans le sphincter interne, en dehors le sphincter externe.
Les suppurations d'origine anopérinéale, trouvent le long de ces fibres,
leurs voies de migration soit vers la marge, soit vers le creux ischiorectal, soit
dans l'épaisseur de la paroi rectale.
4) Espaces péri-anorectaux :
La connaissance de ces différents espaces est importante pour la compréhension des diffusions des processus suppuratifs (fig.23).
a. L’espace sous-muqueux :
Il est situé en dedans du sphincter interne et il contient les plexus hémorroïdaires internes.
b. L’espace marginal ou péri-anal sous-cutané
Il lui fait suite vers le bas. Il est bordé par la peau de la marge anale et contient les plexus hémorroïdaires externes.
c. L’espace intersphinctérien d’Eisenhammer
Il est compris entre les sphincters interne et externe contient la couche longitudinale complexe déjà décrite. Il se prolonge vers le haut par l’espace intramural du rectum entre les couches musculaires du rectum, et communique vers
le bas avec l’espace marginal.
d. Les deux fosses ischioanales :
Elles sont situées de part et d’autre du canal anal .Elles sont limitées en
haut par le plan des muscles releveurs de l’anus, en dehors par le muscle obtura-
76
teur interne et le canal d’Alcock contenant les vaisseaux et le nerf honteux internes, en dedans par le sphincter externe et en bas par la peau de la fesse.
Les fosses ischio-anales contiennent un important corps adipeux dans lequel cheminent les artères et veines rectales inférieures et les ganglions rectaux
inférieurs. Les fosses ischio-anales communiquent en arrière avec les espaces
cellule-graisseux de la fesse par la petite échancrure sciatique
e. L’espace post anal :
Il fait communiquer entre elles les deux fosses ischioanales droite et gauche
en arrière de l’anus. La partie profonde de cet espace post-anal est appelée
l’espace sous-sphinctérien postérieur de Courtney. Les fistules en fer à cheval
peuvent emprunter l’espace post-anal pour passer d’une fosse ischioanale à
l’autre.
f. L’espace pelvi-viscéral :
Il est situé au-dessus du plancher des releveurs (étage supralévatorien). Il
est situé entre le fascia pelvien supérieur qui recouvre les muscles releveurs et le
péritoine. Il contient du tissu cellulo-graisseux traversé par de nombreux éléments tels que les uretères, les canaux déférents et les lames sacro-recto-génitopubiennes. En regard du rectum, cet espace porte le nom d’espace pelvirectal
supérieur (ou espace para-rectal).
77
5) Schémas anatomiques :
Figure 18: Morphologie externe du périnée masculin avec projection cutanée
des repères osseux
Figure 19 : Vue supérieure du plancher pelvien.[13]
1. Portion élévatrice du releveur de l’anus ; 2. Muscle obturateur interne ; 3. Rectum ;
4.portion sphinctérienne du releveur; 5. Arc musculotendineux du releveur; 6. Raphé anococcygien; 7. Coccyx; 8. Muscle ischiococcygien; 9. Muscle pyramidal du bassin ; 10. Os
iliaque en coupe ; 11. Sacrum ; 12. Canal sacré ; 13. Noyau fibreux central du périnée ;
14.épine ischiatique
78
Figure 20: Canal anal, coupe schématique frontale [4]
1 : sphincter interne, 2 : couche longitudinale complexe dans l’espace inter sphinctérien,3 :
sphincter externe (couche sous-cutanée), 4 : sphincter externe (partie superficielle),5 :
sphincter externe (partie profonde et muscle puborectal), 6 : muscle pubococcygien du
plancher des releveurs, 7 : muscle iliococcygien du plancher des releveurs, 8 : sousmuqueuse, 9 : colonne de Morgani, 10 : valvule connivante, 11 : crypte ou sinus anal (niveau de la ligne pectinée), 12 : plexus hémorroïdaire interne, 13 : plexus hémorroïdaire
externe, 14 : espace marginal (ou périanal sous-cutané), 15 : fosse ischioanale, 16 : espace
pelvirectal supérieur (espace para rectal).
79
B. chez l’homme
A
B
Figure 21: Vue inférieure du périnée dans les deux sexes [13]
1. corps érectiles ; 2. Muscle bulbospongieux ; 3. Muscle ischiocaverneux ; 4.
Branche ischiopubienne ; 5. Noyau central du périnée; 6. Tubérosité ischiatique ; 7. Muscle transverse ; 8. Muscle releveur de l’anus ; 9. Muscle sphincter
externe ; 10. Artère rectale inférieure ; 11.muscle grand fessier.
A. chez l’homme
B. chez la femme
Figure 22: Position et rôle du muscle puborectal.[4]
Le muscle puborectal borde la fente uro-génitale. Il s’insère sur le bord postérieur des
deux branches pubiennes et forme une fronde cravatant en arrière le rectum, entraînant la
formation entre l’anus et le rectum d’un angle obtus (cap anal) essentiel à la continence.
80
Espace pelvi-viscéral
Fosse ischio-rectale
Espace sous muqueux
Espace périanal
Figure 23 : coupe frontale du petit bassin passant par la fosse ischio-rectale
81
III. DESCRIPTIONS ET CLASSIFICATIONS DES SUPPERATIONS
ANOPERINEALES DE LA MALADIE DE CROHN :
Les suppurations anopérinéales sont soit aigues, douloureuses, collectées,
réalisant les abcès, soit chroniques, drainées spontanément, donnant lieu à un
écoulement intermittent entrecoupé de phases de rétention, constituant les fistules.
1. Les abcès [16, 17,18]
Ce sont des suppurations cloisonnées sous tension, siégeant dans les différents plans anatomiques péri-anorectaux :
-Abcès périanal
-Abcès intersphinctérien
-Abcès ischioanal
-Abcès pelvirectal
Les abcès ont une situation variable par rapport aux muscles péri-anaux
mais ils sont souvent d’emblée profonds, puisqu’ils se développent à partir
d’une ulcération creusante et c’est ce qui les caractérise des abcès banaux en dehors de Crohn [17].
Emanant d’une suppuration cryptique ou d’une ulcération térébrante anorectale ils sont initialement intersphinctériens. Ils se développent souvent dans le
trajet d’une fistule dont l’orifice secondaire a cicatrisé en empêchant le drainage
spontané, s’insinuant alors à bas bruit dans les espaces graisseux périsphinctériens sous un placard inflammatoire épais, induré et violacé.
82
2. Les fistules [18, 20, 21] :
Au cours de la maladie de Crohn anopérinéale, les fistules anales vraies, à
point de départ cryptoglandulaire existent, mais le plus souvent les fistules
anales sont atypiques par :
Leur point de départ intracanalaire dans une ulcération,
leur trajet atypique en dehors des espaces de diffusion classique des
suppurations,
la complexité de leurs trajets,
l’association à d’autres lésions : sténoses ou ulcérations,
le caractère torpide du bourgeonnement en l’absence d’un traitement
médicale sous-jacent efficace.
Les fistules anopérinéales de la maladie de crohn se caractérisent par la
multiplicité des orifices externes cutanés secondaires, qui siègent souvent au
sein d’un placard induré marginal ou périanal (grande lèvre, scrotum), ou au milieu d’un tissu fibreux cutané rétractile avec pseudo marisques parfois hypertrophiées et scléreuses.
L’orifice primaire peut être situé :
-A la partie distale sous pectinée du canal anal, origine d’un trajet souvent
superficiel, conséquence de la cicatrisation et de l’épithélialisation d’une fissure
Crohnienne. Cet orifice original constitue un récessus dans lequel les matières se
collectent et diffusent dans le tissu sous cutané sous la pression de la défécation.
-Au niveau d’une crypte, caractérisé par la propagation de l’inflammation
et de l’infection de la crypte par l’intermédiaire des glandes anales en un trajet
83
fistuleux d’abord intersphinctérien qui va devenir par la suite trans ou suprasphinctérien. Ces fistules peuvent être banales, induites par la diarrhée ou spécifiques en rapport avec des amas lymphocytaires situés au contact des cryptes
initiant un processus infectieux ou immunocytaire.
-Au niveau du canal anal transitionnel ou du rectum distal : dans ce cas,
l’origine de l’infection est une ulcération creusante dans laquelle s’engouffrent
les matières liquides d’autant que la pression est forte en amont du barrage
sphinctérien, ce qui explique leur caractère expansif et délabrant.
 Classification des fistules
En fonction de leur hauteur sur le massif sphinctérien et de leur complexité
(ramifications, extensions secondaires suppurantes, état du rectum), les fistules
peuvent être classées en (fig.24) :
 fistules basses simples :
Avec un seul trajet, un orifice externe juxta-pectinéal et un seule orifice externe, sans extension profonde. 38% des fistules identifiées en IRM étaient
basses simples
Fistules sous cutanées périanales ou périnéales,
Fistules intersphinctériennes basses,
Fistules trans-sphinctériennes basses anopérinéales.
 fistules hautes complexes :
Avec plusieurs trajets et orifices secondaires, un orifice primaire ulcéré
profond, des extensions diverticulaires profondes et ramifications des sinus suppurant hauts :
84
‫ـ‬
-Fistules trans-sphinctériennes hautes,
‫ـ‬
-Fistules supra-extrasphinctériennes anopérinéales,
‫ـ‬
-Sinus suppurant profonds.
Le rectum est souvent inflammatoire.
 Les fistules ano-recto-vaginales
[16,22]
:
Elles peuvent être :
-Ano-vaginales (basses) : ce sont de réelles fistules anales antérieures dont
le point de départ se situe au niveau de la ligne pectinée mais dont l’orifice externe est vaginal bas, vulvaire ou vestibulaire.
-Recto-vaginales (hautes) : elles résultent souvent d’une ulcération rectale
térébrante, elles ont un orifice primaire rectal distal et un orifice secondaire vaginal haut ou proximal.
 Les fistules ano-recto-urinaires :
Elles dérivent du même mécanisme avec un trajet différent. Elles sont classées en fonction de leur rapport avec le sphincter strié en fistules hautes ou
basses.
85
IS
SS
TS
ES
Figure 24 : Classification de Cardiff des fistules du canal anal [18]
(TS Trans-sphinctérienne, IS : intersphinctérienne, ES : extrasphinctérienne,
SS : suprasphinctérienne) [23].
86
IV. EXPLORATION DES SUPPURATIONS ANOPERINEALES DE LA
MALADIE DE CROHN :
1. Examen proctologique sous anesthésie générale :
L’examen proctologique comporte les séquences habituelles : inspection,
déplissement de la marge anale et du périnée, palpation, toucher rectale, toucher
vaginale, endoscopie canalaire et rectale.
Le toucher rectal apprécie une éventuelle induration et le tonus sphinctérien; il recherche une masse et une éventuelle sténose. L’anuscopie et la rectoscopie permettent d’examiner le canal anal, la muqueuse rectale, de rechercher
les orifices primaires des fistules et de réaliser des biopsies si nécessaire. Le cathétérisme et/ou l’instillation d’air, d’eau oxygénée ou de bleu de méthylène
permettent d’étudier les trajets fistuleux (souvent sous anesthésie). L’examen
gynécologique par toucher et examen vaginal au spéculum doit être systématique. Il faut, au terme de l’examen clinique, établir un schéma précis des lésions
(fig.25).
87
Figure 25: Description synthétique des lésions anopérinéales [24]
2. Rôle de l’imagerie :
L’imagerie prend une place grandissante dans le cadre de l’exploration des
suppurations anopérinéales de la maladie de crohn. Elle concerne essentiellement les suppurations et les fistules se caractérisant par leur complexité anatomique, leur(s) trajet(s) de diffusion(s) atypique(s), leur évolution récidivante
dans des tissus cicatriciels, leurs fréquents traitements chirurgicaux antérieurs,
les profonds remaniements anatomiques de la région anorectale (sclérose tissulaire, sténose, pseudo polypes, diverticules borgnes, cicatrices opératoires,
etc.…) et la rectite inflammatoire fréquemment associée.
88
Pour toutes ces raisons, le clinicien fait de plus en plus appel à l'imagerie
dans le bilan préopératoire des suppurations de la MC.
L'imagerie n'est, toutefois, pas indiquée de façon systématique. En effet, le
simple examen sous anesthésie locorégionale ou générale suffit à évaluer et traiter la grande majorité de ces suppurations ano-rectales spécifiques. L'imagerie
s'avère utile voire indispensable dans les situations complexes [4,25].
L'échographie endocavitaire (EE) et l'imagerie par résonance magnétique
(IRM) se sont imposées comme les méthodes préférentielles d'imagerie.
a. Exploration des supputations anopérinéales de la maladie de crohn par
IRM :
L’IRM constitue une modalité d’imagerie de choix dans le cadre du bilan
des fistules anopérinéales complexes avant discussion thérapeutique pour détecter des abcès profonds et dépister une éventuelle extension pelvienne[26].
En raison du contraste tissulaire spontané pelvipérinéal, elle permet de réaliser une cartographie fistuleuse précise, multiplanaire, reproductible, et non ionisante. Bien que l’IRM soit considérée classiquement comme un non-opérateur
dépendant, cet examen requiert cependant une connaissance précise de
l’anatomie anopérinéale [26].
 Radioanatomie proctologique [13] :
- Espace pelvirectal supérieur :
Il est bien matérialisé sur les coupes coronales par les structures situées audessus du plan des muscles releveurs et ischiococcygiens.
89
La partie médiane est occupée par le rectum dont le contenu apparaît en
hyposignal et la paroi d’épaisseur régulière, de 2 à 3 mm, en signal intermédiaire, de type musculaire, rehaussée par l’injection intraveineuse de gadolinium
sur les séquences pondérées en T1 (fig.26).
Figure 26: Imagerie par résonance magnétique, coupe axiale passant par la partie basse du rectum, chez une femme. [13]
Séquence en écho de spin pondérée en T1 Fat Sat (TR/TE : 911/12) avec injection
de gadolinium. Cette séquence permet de rehausser la paroi rectale, la paroi du
vagin et les vaisseaux. En revanche, elle diminue les signaux de la graisse et des
muscles. 1. Urètre ; 2. Sonde repérant le vagin ; 3. Paroi vaginale ; 4. Paroi rectale ; 5. Pédicule honteux interne.
La graisse périrectale est en hypersignal sur les séquences en T1 et T2, et
s’efface sur les séquences en saturation de graisse. Son contenu est représenté
par des structures vasculaires dont le signal est variable en fonction de leur
orientation dans l’espace et du type de séquence appliqué.
90
- Muscles releveurs :
Ils ont un signal de type musculaire, en hyposignal T1 et T2, et ils apparaissent en hypersignal sur les séquences en écho de gradient T2 avec saturation
de graisse.
Leur composante médiane, représentée par le muscle puborectal, est bien
identifiée sur les coupes axiales, formant une fronde en « U » ouverte en avant,
tendue entre le pubis et la jonction anorectale (fig. 27,28).
Leur composante latérale ou iliococcygienne est identifiée sur les coupes
coronales (fig 29) comme une nappe musculaire tendue depuis le pubis jusqu’à
l’épine sciatique par l’intermédiaire d’une arcade tendineuse émanant de
l’aponévrose du muscle obturateur interne. Elle rejoint, en direction de la ligne
médiane, le bord libre et interne du muscle puborectal, suivant une direction
oblique vers le bas en respectant une concavité inférieure (fig.30). Cette composante est complétée en arrière par les fibres musculo-ligamentaires du muscle
ischiococcygien tendu entre l’épine sciatique, le bord libre du coccyx, les dernières pièces sacrées et le raphé anococcygien.
Sur les coupes axiales (fig 31), compte tenu de leur orientation, ces formations musculaires apparaissent comme des structures parallèles en hyposignal
traversant les plans cellulo-graisseux périrectal et périanal.
91
Figure 27 : Imagerie par résonance magnétique, coupe axiale perpendiculaire
au canal anal passant par la jonction anorectale, chez une femme. [13]
Séquence en écho de spin pondérée en T2 (TR/TE : 5241/120). 1. Vagin repéré
par une sonde ; 2. Jonction anorectale ; 3.sonde ; 4. Muscle puborectal ; 5.
Fosse ischio-rectale ; 6. Muscle grand fessier
Figure 28 : Imagerie par résonnance magnétique, Coupes axiales du périnée
en pondération T2 chez un homme[4].
la forme en U du muscle puborectal (flèche blanche)
92
Figure 29 : Imagerie par résonance magnétique, coupe coronale parallèle au
canal anal, chez une femme. [13]
Séquence en écho de spin pondérée en T2 (TR/TE : 5241/120). 1. Utérus ; 2.
Vessie ; 3. Espace pelvirectal ; 4. Muscle obturateur interne ; 5.rectum ; 6. Releveur (iliococcygien ; 7. muscle puborectal ; 8. sphincter interne ; 9. sphincter
externe ; 10.fosse ischio-rectale.
Figure 30 : Coupe sagittale du petit bassin[4]
Les muscles du plancher des releveurs (flèche blanche) forment une mince lame
en hyposignal immédiatement en dessous du rectum. Le ligament anococcygien
(flèche noire) tendu entre le sphincter externe et le coccyx est bien visible dans
l’espace post-anal sur la coupe médiane
93
Figure 31 : Imagerie par résonance magnétique, coupe axiale passant par la
partie basse du rectum, chez une femme.[13]
Séquence en écho de spin pondérée en T2 (TR/TE : 5241/120).1. Urètre ; 2. Vagin ; 3. Muscle obturateur interne ; 4. Releveur (iliococcygien) ; 5. Rectum ; 6.
Adénopathie ; 7. Espace pelvirectal.
94
- Espace pelvirectal inférieur, ischioanal ou espace souslévatorien :
Il constitue l’espace cellulograisseux autour du massif sphinctérien (fig.32).
Le massif sphinctérien anal est identifié en T1 et T2 comme une structure cylindrique en hyposignal de 3 à 5 cm de hauteur entre le muscle puborectal et la
marge anale. Son diamètre de 30 à 40 mm est de détermination facile compte
tenu de ses limites très précises avec la graisse des fosses ischioanales.
Les séquences en écho de gradient T2 FAT SAT ou écho de spin T1 avec
gadolinium permettent de rehausser le signal du SI lisse qui apparaît comme un
anneau de 2 à 3mm d’épaisseur sur les coupes axiales (fig. 33).
Le SE est moins bien rehaussé par le gadolinium. Ce rehaussement différentiel permet son repérage correct notamment sur les trois quarts de sa circonférence postérieure. En revanche, le quart antérieur de sa circonférence présente
des limites moins nettes avec les éléments constituant le noyau fibreux central
du périnée en haut et la paroi vaginale postérieure en bas.
Le paquet vasculo-nerveux honteux interne est bien repéré dès son entrée
dans le périnée, au-dessous de l’épine sciatique, jusqu’au périnée antérieur, qu’il
rejoint au contact du muscle obturateur interne avec lequel il partage ses structures aponévrotiques (fig. 26).
95
Figure 32: Coupe frontale oblique dans le plan du canal anal en pondération
T2. [4]
Les fosses ischioanales (étoile) ont une forme triangulaire à sommet supérieur
entre le muscle obturateur interne (grande flèche blanche), le sphincter externe
(grande flèche noire) et le plancher des releveurs (petite flèche noire). Elles sont
constituées d’un tissu cellulo-graisseux en hypersignal
T2
T1 FAT-SAT Gado
Figure 33 : Imagerie par résonance magnétique, coupe axiale à la partie
moyenne du canal anal, chez un homme [27].
Sphincter externe : flèches noires. Sphincter interne : (bien apprécié sur la séquence T1 FAT-SAT Gado) tête de flèche. Espace intersphinctérien : flèche
blanche
96
 Sémiologie des lésions [4]:
Comme déjà noté, l’efficacité du traitement repose sur un bilan topographique précis, car la méconnaissance d’un trajet fistuleux, d’un diverticule ou
d’une collection profonde, peut conduire une absence de cicatrisation ou une
récidive. De plus, l’évaluation de l’appareil sphinctérien permet d’adapter la
stratégie chirurgicale et de préciser le risque de troubles de la continence après
traitement.
Dans le bilan des suppurations anopérinéales, l’examen IRM doit s’attacher
à fournir sept informations principales :
1. la topographie des trajets fistuleux,
2. la localisation des orifices primaires,
3. la localisation des orifices secondaires,
4. la topographie d’éventuelles collections,
5. la présence d’extensions à distance,
6. l’état de la paroi anorectale et des espaces péri-rectaux,
7. l’état de l’appareil sphinctérien.
- Fistule
Les trajets fistuleux sont le plus souvent aisément identifiables en IRM. Les
auteurs qui ont suivi le devenir de lésions décrites en l’IRM, mais qui n’avaient
pas été retrouvées en per opératoire, ont constaté un taux de récidives proche de
97
50 %, attribué à la partie de la suppuration qui n’avait pas été mise à plat. Ces
faux positifs de l’IRM sont ainsi devenus de faux négatifs de la chirurgie et
l’IRM se positionne de plus en plus comme la référence en matière de « cartographie » des suppurations anopérinéales (28).
Les trajets fistuleux se présentent typiquement sur les séquences pondérées
en T2 avec un hypersignal cerclé par un hyposignal périphérique (fig.11), sur les
séquences pondérées en T2 avec suppression de graisse en hypersignal très intense localisant la composante liquidienne (fig.9). Ces trajets fistuleux sont particulièrement bien visibles lorsqu’ils cheminent dans les espaces cellulograisseux des fosses ischio-anales.
Les trajets fistuleux peuvent être parfois difficiles à mettre en évidence,
s’ils contiennent peu de liquide. L’injection intraveineuse systématique d’un
chélate de gadolinium en séquence pondérée en T1 avec suppression de graisse
(fig.2) sensibilise la visualisation des trajets, et met en évidence les composantes
inflammatoires périphériques en hypersignal facilement distinguées des composantes centrales liquidiennes ou nécrotiques en hyposignal, non rehaussées par le
gadolinium (fig.3) [29,30]
Dans notre série, 85% des fistules étaient actives, alors que 15 % étaient
quiescentes.
Certains auteurs préconisent d’instiller du sérum salé par l’orifice externe
de la fistule [31], mais le gain de cette manœuvre supplémentaire reste à démontrer.
Pour chaque trajet fistuleux, il faut préciser, outre la position des orifices
primaire et secondaire :
98
- le caractère simple ou complexe du trajet fistuleux),
- le type du trajet fistuleux,
- les trajets fistuleux secondaires (en V, en Y ou en fer à cheval),
- le caractère inflammatoire ou sclérosé du tissu bordant la fistule (prise
de contraste ou hyposignal persistant),
- la présence dans le trajet fistuleux d’un séton (fin fil de drainage) mis
en place par le chirurgien (visible sous la forme d’une petite image
punctiforme en hyposignal).
L’imagerie est d’autant plus contributive qu’elle est réalisée en phase active de la maladie de Crohn, les trajets fistuleux et les collections contenant alors
davantage de pus ou de fongosités qu’en phase quiescente [32].
- Visualisation des orifices primaires :
Dans les cas complexes, avec de nombreux orifices ou des orifices situés
en dehors des cryptes (notamment en cas de maladie de Crohn), il devient essentiel de s’attacher à localiser précisément l’orifice primaire. Sa situation doit être
décrite selon sa position horaire, le patient étant en décubitus dorsal (par
exemple un orifice primaire situé à « 6 heures » est postérieur médian).
L’orifice primaire de la fistule est l’élément le plus difficile à visualiser
avec précision en IRM. La définition varie selon les équipes. Lunnis et al. (33)
le définissent comme l’élément du trajet fistuleux le plus proche de la lumière
digestive, mais cette définition peut entraîner la description de faux positifs. La
99
caractérisation par un hypersignal au contact même de la lumière anale, diminue
la sensibilité, mais permet d’obtenir une spécificité proche de 100 % (34).
L’IRM est plus performante pour la visualisation de l’orifice interne si elle
est réalisée avec sonde endorectale (35).
- Identification des orifices secondaires
Les orifices secondaires cutanés sont en général aisément identifiés par
l’examen clinique. Mais en cas de trajets fistuleux multiples, associés à de nombreux orifices cutanés, il devient important de préciser les connexions entre trajets fistuleux et orifices cutanés, ce d’autant que certains orifices peuvent
s’ouvrir très loin de la marge anale (parfois jusqu’en pré-sacré).
Lorsque l’orifice cutané s’est refermé temporairement ou est masqué par un
tissu de régénération, sa localisation précise par IRM permet au chirurgien de
choisir le point d’incision pour retrouver la fistule sous-jacente. Comme c’est le
cas pour le patient L.A (cas n°3)
Si l’abcès ne s’est pas encore évacué, l’orifice secondaire peut manquer.
Enfin dans certains cas, notamment en cas de fistule haut située en intramural
dans la paroi rectale, l’évacuation peut se faire directement dans le tube digestif
(dans le rectum pelvien ou dans le canal anal), et n’est pas visible à la peau. La
description par le patient d’une issue de pus par l’anus fait suspecter cette situation.
- Collections ou abcès
100
Les collections liquidiennes sont hyperintenses en pondération T2 (30). Les
séquences pondérées en T1 avec injection de chélates de gadolinium permettent
la distinction entre les tissus inflammatoires en hypersignal (fig.10), les tissus
fibreux cicatriciels périphériques et les collections liquidiennes en hyposignal
(36). L’air éventuellement présent dans les collections apparaît en hyposignal
sur toutes les séquences, avec parfois visualisation d’un niveau hydro-aérique ou
de phénomènes de susceptibilité magnétique (fig.12).
L’analyse tridimensionnelle en IRM permet de préciser la localisation des
collections dans les espaces péri-anaux. L’IRM peut identifier les collections audelà du champ exploré par l’échographie endocavitaire, à condition d’utiliser
des acquisitions en antenne externe en réseau phasé (37, 38). La détection de
collections profondes supralévatoriennes, souvent méconnues par l’exploration
chirurgicale diminue les risques d’échec thérapeutique ou de récidive précoce
(fig.15). Dans notre série, l’IRM a détecté un abcès supralévatorien non détecté
par examen proctologique.
Les collections en « fer à cheval » sont des collections qui entourent partiellement le canal anal ou le rectum (fig.9.11.12).
Elles s’étendent, généralement en arrière, de part et d’autre de la ligne médiane faisant communiquer deux espaces opposés (fréquemment les deux fosses
ischioanales par l’espace sous sphinctérien postérieur de Courtney, mais également les espaces inter-sphinctériens ou les espaces pelvirectaux supérieurs). La
connaissance d’une extension en fer à cheval est essentielle pour planifier
l’intervention et éviter la persistance d’une zone non drainée.
101
L’IRM est moins sujette aux difficultés d’interprétation induites en échographie par les remaniements cicatriciels rencontrés chez les patients déjà opérés
notamment en cas de maladie de Crohn (39).
La mise en évidence de collections est essentielle pour le traitement de maladies de Crohn ano-périnéales car elle implique leur mise à plat avant traitement par anti-TNF (Infliximab, Rémicade®) (40).
- Extensions à distance
La détection des extensions à distance est un des rôles fondamentaux de
l’exploration par IRM, ces extensions étant généralement méconnues en per
opératoire et difficiles à détecter par échographie endocavitaire. Elles sont fréquemment sources de récidives ou de complications dans la maladie de Crohn.
L’utilisation d’une antenne externe en réseau phasé est préférable en raison
de la possible extension des trajets fistuleux, le champ exploré étant alors plus
large que celui d’une antenne endo-rectale (35, 37).
Une extension de la fistule, dans l’espace supralévatorien ou dans l’espace
intramural, est fréquente en cas de fistule complexe. Mais il faut également rechercher des prolongements très à distance, notamment vers le sacrum, du fait
du risque d’ostéite occulte, voire d’atteinte infectieuse du canal rachidien.
- État de la paroi et des organes adjacents
102
Un épaississement de la paroi ano-rectale et des modifications inflammatoires des espaces péri-ano-rectaux sont fréquentes dans la maladie de Crohn
(fig.6).
La paroi postérieure du vagin peut être atteinte par le processus inflammatoire avec possibilité de fistule vaginale. Chez l’homme les voies urinaires peuvent être également intéressées, avec des fusées inflammatoires s’étendant jusqu’aux bourses et à la racine de la verge.
- Évaluation de l’appareil sphinctérien
L’atteinte sphinctérienne, souvent d’origine iatrogène, et fréquente chez les
patients ayant un lourd passé de maladie de Crohn, expose à l’incontinence.
L’IRM avec antenne externe, mais surtout l’IRM avec antenne endocavitaire
semble capable d’évaluer l’appareil sphinctérien. Un défect apparaît comme une
interruption de la continuité de l’anneau musculaire et une cicatrice fibreuse
comme une zone en hyposignal ou un amincissement local (41)(fig.5.6).
b. Échographie endoanale ;
 Caractéristiques :
L’échographie endoanale peut être réalisée avec des sondes de type, de fréquence ou de plan de coupe échographique variables. Les sondes peuvent être
rigides ou souples, aveugles ou intégrées dans un échoendoscope. Les sondes
souples sont souvent plus difficiles à utiliser pour l’examen du canal anal car
leur maintien dans le canal anal est plus délicat [42]. Le diamètre de la sonde
103
varie de 8 à 18 mm, les sondes les plus volumineuses étant plus inconfortables et
également limitées en cas de sténose du canal anal. La fréquence des sondes est
généralement comprise entre 5 et 10 MHz. Les coupes de type linéaire permettent de mieux suivre les sphincters ou les fistules le long de l’axe du canal anal,
tandis que les coupes de type radial permettent une meilleure évaluation des
angles de rupture des sphincters [43].
L’exploration des zones à distance du canal anal, c’est-à-dire les fosses
ischio-rectales, les espaces supralévatoriens ou le petit bassin est difficile avec
une sonde d’échographie compte tenu du pouvoir de pénétration relativement
limité des sondes endoanales (> 5 MHz).
 modalités d’examen :
La malade est disposée en décubitus latéral gauche. Une anesthésie générale est nécessaire une fois sur deux en raison des douleurs anales associées,
mais pour certaines équipes, elle est rarement utilisée [44, 45]. La sonde introduite avec précaution dans le canal anal préalablement lubrifié est recouverte par
un ballonnet rempli partiellement d’eau et purgé d’air. Ceci fournit une interface
acoustique entre le transducteur et la paroi rectale et donc une meilleure définition échographique.
Certains trajets fistuleux étant non perméable spontanément, un réhaussement du trajet fistuleux par de l’eau oxygéné a été proposé [46]. Une simple injection d’air au moyen d’un cathéter fin et souple, introduit au niveau d’un orifice secondaire est également efficace en cas de fistule non perméable [44]. Enfin, plus récemment, on a montré une amélioration significative des perfor-
104
mances de l’échographie endoanale avec l’utilisation d’un agent de contraste
ultrasonore [47].
 Résultats
En échographie, l’orifice primaire apparaît comme un defect hypoéchogène
siégeant dans la première couche échogène, s’étendant parfois à la deuxième
couche hypoéchogène (sphincter interne), voire à l’espace intersphinctérien. Il
est souvent difficile à visualiser mais il est repéré comme le début d’une fistule.
La fistule apparaît en coupe linéaire comme une bande hypoéchogène, plus ou
moins épaisse. Elle est souvent centrée sur des spots hyperéchogènes alignés,
mobiles qui correspondent à des bulles d’air. Si la fistule n’est pas perméable
comme au cours des tarissements spontanés, les bulles d’air ne sont pas visibles
et seule persiste la bande hypoéchogène. L’orifice secondaire n’est visible que
s’il se trouve à proximité de la marge anale. Les collections apparaissent comme
des formations hypoéchogènes, plus ou moins bien limitées, associées à un renforcement postérieur, avec parfois de l’air.
c. Autres modalités d’imagerie :
 Fistulographie :
La fistulographie est l’examen le plus ancien mais sa sensibilité n’est pas
bonne et le risque de surinfection n’est pas nul [48]. Elle ne permet pas
d’apprécier l’extension aux tissus adjacents mais seulement de repérer le trajet.
Par contre, elle peut se révéler un complément utile en cas d’extension supralévatorienne vers le sigmoïde, le grêle voire la vessie.
105
 Tomodensitométrie ;
Le scanner est plus utile pour rechercher un abcès que pour déterminer un
trajet fistuleux mais sa précision diagnostique est inférieure à 50 % des cas, en
raison d’effet de volume partiel au niveau pelvien [49]. Il est totalement abandonné pour le bilan anopérinéal de la MC alors que son intérêt pour l’extension
intestinale est bien établi.
V- ÉCHOGRAPHIE ENDOANALE OU IRM : ETUDES COMPARATIVES :
Tableau 5 : Études comparatives : échographie endoanale (EE)/IRM
Orifice
primaire
EE
IRM
EE
IRM
EE
IRM
COMMENTAIR
ES ET
CONCLUSIONS
20/5
Patients consécutifs
Sonde
radiale/antenne
externe
65%
85%
ND
ND
70%
80%
IRM> EE
Hussain et al.
1996 [51]
28/0
Sonde
radiale/antenne
externe
36%
64%
ND
ND
57%
86%
IRM> EE
Orsoni et al.
1999 [44]
22/22
Prospective
Sonde
linéaire/antenne
externe
82%
50%
86%
59%
86%
18%
EE>IRM
Schwartz et
al. 2001 [45]
34/34
Prospective
Sonde
linéaire/antenne
externe
91%
87%
ND
ND
ND
ND
EE, IRM
équivalents
EE+IRM meilleur
23/1
Sonde
radiale/antenne
externe
61%
48%
65%
48%
43%
74%
EE, IRM
équivalents
Référence
Lunniss et al.
1994 [50]
Gustaffson
2001 [52]
Nombre de
Patients/MC
Fistule
Type étude
EE/IRM
106
Abcès
Maier et al.
2001 [53]
Buchanan et
al. 2004 [54]
39/17
Sonde
radiale/antenne
externe
60%
84%
ND
ND
ND
ND
IRM> EE pas de
différence
MC+/MC-
104/9
Sonde
radiale/antenne
externe
81%
90%
75%
85%
91%
97%
IRM> EE
107
Les résultats des études comparatives disponibles sont présentés dans le tableau 5 [44, 45, 50, 51]. Les conclusions sont difficiles à établir clairement.
Deux d’entre elles sont clairement prospectives [44, 45], quatre autres utilisent
des malades consécutifs [51, 52, 53 ,54]. La méthode de référence était l’examen
chirurgical sous anesthésie générale ce qui pose un problème de faux positifs
pour les méthodes d’imagerie, deux études signalant des abcès ou fistules non
repérés par le chirurgien et dépistés en imagerie, confirmés secondairement au
cours du suivi du malade [44, 53]. Les méthodes d’imagerie sont également variables. Sur un plan échographique, deux études seulement utilisaient des sondes
à plan de coupe linéaire [44, 45] alors que les cinq autres utilisaient des sondes
radiales. Les résultats des deux études utilisant des sondes à plan de coupe linéaire sont favorables à l’échographie endoanale alors que quatre des cinq séries
utilisant une sonde radiale obtiennent des résultats favorables à l’IRM. La proportion de patients atteints de MC variait de 4 % à 100 %, deux études n’ayant
inclus que des patients atteints de MC [44, 45]. La série de Maier et al. dont
l’effectif était composé à moitié de MC ne notait pas de différence de performance diagnostique, que ce soit pour l’échographie endoanale ou pour l’IRM,
selon l’existence ou non d’une MC [53]. Le type de séquence d’IRM et les performances des machines utilisées variaient selon les séries, pouvant expliquer
des résultats inhabituellement faibles comme dans la série d’Orsoni [44]. Une
seule étude a utilisé une antenne d’IRM endoanale [51].
Plus généralement (tableau 5), une étude (sonde linéaire sectorielle) est favorable à l’échographie endoanale [44], deux donnent des résultats équivalents
(excellents dans l’étude utilisant une sonde linéaire sectorielle) [45, 52] et quatre
attribuent de meilleures performances à l’IRM [50, 51, 53]. Ces résultats per108
mettent de dégager plusieurs tendances. L’utilisation de sondes linéaires est un
avantage en terme de performance diagnostique, les résultats des deux séries les
utilisant étant supérieurs à ceux de toutes les autres séries [44, 45]. La combinaison des deux plans de coupe, linéaire et radial, est sans doute la meilleure car
elle apporte des informations différentes : meilleur suivi des fistules avec un
plan de coupe sagittal, meilleure évaluation des sphincters avec un plan de
coupe radial.
Sur le plan pratique :
L’EE est une technique facile d’accès, relativement répandue, bon marché,
dénuée de toxicité, durant 10 à 15 minutes, pouvant être utilisée aussi bien en
cabinet de consultation qu’au bloc opératoire au cours d’une exploration chirurgicale. En revanche, la courbe d’apprentissage doit être prise en compte et c’est
une technique opérateur-dépendante. En outre, elle peut être désagréable voire
douloureuse notamment en cas de collection ou de sténose anale et/ou rectale.
L’IRM est également dénuée de toxicité, sous réserve de respecter les
contre-indications (port d’un stimulateur cardiaque, de clips neurochirurgicaux,
d’un implant cochléaire ou de corps étrangers métalliques intra-oculaires).
L’utilisation d’antennes externes est indolore et contributive en cas de sténose
infranchissable par la sonde d’EE. En revanche, c’est un examen plus coûteux et
plus long. Enfin, le praticien se heurte encore trop souvent au manque de disponibilité de la technique lié au faible nombre de centres équipés et compétents en
imagerie anopérinéale.
109
Perspectives de développement
Les indications d’imagerie des LAP compliquant une MC par IRM ou
échographie endoanale remontent à une quinzaine d’année tout au plus et semblent arriver à la maturité. Les perspectives de développement technique semblent peut être plus importantes pour l’IRM avec le perfectionnement des antennes IRM, le développement de nouvelles séquences ou de produits de contraste spécifiques. Néanmoins, l’arrivée de sondes d’échographie endocavitaire
multifréquence et biplan (linéaire et radiale) constitue une amélioration immédiate et efficace comme nous l’avons vu avec l’analyse de la littérature.
L’apparition de traitements dirigés sous échographie endoanale, comme
l’encollage de fistule est également un développement futur important, faisant
franchir à l’échographie endoanale le cap de l’interventionnel et de la thérapeutique comme c’est déjà le cas pour d’autres étages du tube digestif [53].
110
CONCLUSION
111
Cette étude rétrospective souligne l’intérêt de l’IRM dans les suppurations
anopérinéales de la maladie de Crohn. Bien qu’il n’y ait pas de preuve opératoire et que nous ne nous soyons basés que sur les images suffisamment évocatrices, les résultats de l’IRM semblent supérieurs à ceux de l’examen proctologique.
C’est, en effet, le premier examen qui donne un réel intérêt au bilan morphologique dans cette localisation en permettant une analyse précise du type et
de la topographie des lésions.
L’IRM semble également intéressante pour le suivi évolutif des patients car
c’est une méthode non invasive, non irradiante, indolore et reproductible.
L’évolution du signal fistuleux pourrait permettre de juger de l’activité de la maladie au niveau locorégional ainsi que de la réponse au traitement médical.
Enfin, il faut signaler qu’une collaboration multidisciplinaire étroite est nécessaire afin d’optimiser la prise en charge de ces lésions.
112
RESUME
113
RESUME
Introduction :
La maladie de Crohn est une affection inflammatoire chronique qui touche
l’ensemble du tractus digestif. Les manifestations anopérinéales de la maladie de
Crohn ont une évolution chronique récidivante et un retentissement majeur sur
la qualité de vie des patients, posant ainsi un problème de prise en charge médicochirurgicale difficile. La prévalence des suppurations anopérinéales de la maladie de crohn est estimée entre 30% et 50%. L’examen proctologique ne permet
pas une étude des suppurations périnéales profondes et des trajets fistuleux
complexes. Ce travail étudie l’intérêt de l’IRM dans cette indication.
Méthodes :
Entre Janvier 2006 et Avril 2008 : 06 patients atteints de maladie de Crohn
avec lésions périnéales récidivante et complexes ont eu une IRM à 1.5 Tesla du
périnée, en coupes axiales et coronales en pondération T1 sans et avec gadolinium et en pondération T2 sans et avec suppression de la graisse.
Résultats :
L’IRM a détecté 13 fistules, dont 6 qui n’avaient pas été suspectées cliniquement ; une seule fistule a été diagnostiquée chez 2 patients (33%), deux fistules chez 1 patients (17%) et trois fistules chez les 3 derniers (50%). Le trajet
fistuleux était : superficiel (2 fistules), intersphinctérien (2 fistules), transphinctérien ( fistules) et suprasphinctérien ( fistules). L’IRM a permis la détection
de trois fistules chez un patient ayant une sténose anale, et elle a objectivé deux
fistules borgnes alimentant des abcès profonds non suspectés cliniquement.
114
Trois abcès ont été détectés en IRM chez trois patients dont deux n’étaient
pas suspectés cliniquement. Un abcès de siège supralévatorien, le deuxième de
siège intersphinctérien et le dernier infralévatorien communiquant en fer à cheval.
Conclusion :
L’IRM est capable de détecter les trajets fistuleux dans leur totalité, de
mettre en évidence et de localiser les abcès. Elle apparaît comme complément
non agressif et fiable à l’examen proctologique dans la maladie de Crohn périnéale.
115
ABSTRACT
Introduction:
Crohn's disease is a chronic inflammatory bowel disease that affects the entire digestive tract. Perineal manifestations of crohn’s disease have a major impact on the quality of patient’s life posing a problem in medical and surgical
care. The prevalence of Perineal suppurations of crohn’s disease is estimated at
between 30% and 50%. Clinical evaluation can not study the deep abscesses and
complex fistulas. This report illustrates the interest of MRI in this indication.
Methods:
From January 2006 until April 2008, six patients with histological proved
Crohn disease and with known anoperineal fistulae were studied by MR imaging at 1.5T. We perform MRI examination with an external phased array coil, in
weighted sequences T2, T1 and sequences with fat-suppression and gadolinium
chelate injection.
Results:
Thirteen fistulas were diagnosed at MRI which six fistulas were not detected at clinical examination. Three fistulas in the same patient were found in
three cases (50%); two fistulas in one case (17%); and one fistula in tow cases
(33%). The fistula tract was superficial (2 fistulas), intersphincteric (2 fistulas),
trans-sphincteric (7 fistulas), and suprasphincteric (2 fistulas). MRI examination
has diagnosed three fistulas in a patient with anal stenosis.
116
Three abscesses were found in three patients which tow abscesses were not
seen on clinical examination. The abscesses were: supralevator abscess, intersphincteric abscess and infralevator horseshoe abscess.
Conclusion:
MRI can accurately show the pelvic and perineal complications of Crohn's
disease. It appears as an important investigative adjunct of the clinical examination.
117
% 30 %
T1
1.5 T
T2
118
119
120
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131










132
Serment d'Hippocrate
Au moment d'être admis à devenir
membre de la profession médicale, je m'engage solennellement à consacrer ma vie au
service de l'humanité.
Je traiterai mes maîtres avec le respect et
la reconnaissance qui leur sont dus.
Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité, la santé de mes malades
sera man premier but.
Je ne trahirai pas les secrets qui me seront
confiés.
Je maintiendrai par tous les moyens en
mon pouvoir l'honneur et les nables traditions de la profession médicale.
Les médecins seront mes frères.
Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune considération politique et sociale ne s'interposera entre mon
devoir et mon patient.
Je maintiendrai le respect de la vie humaine dès la conception.
133
Même sous la menace, je n'userai pas de
mes connaissances médicales d'une façon
contraire aux lois de l'humanité.
Je m'y engage librement et sur mon honneur.
134

Intérêt de l`IRM dans les suppurations anopérinéales de la maladie

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