(Permit Valid For 10 Days / Permis valide pour dix jours) Application

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Application for Special Permit / Demande de permis spécial
(Permit Valid For 10 Days / Permis valide pour dix jours)
Registrant Identification No. (Driver's Licence No.) / N° d'identification du titulaire (N° du permis de conduire)
Office Use Only
À l’usage du bureau
Name of Vehicle Owner, Dealer or Manufacturer / Nom du propriétaire du véhicule, concessionnaire ou fabricant
Office No.
Address / Adresse
Issue Date
Name of Lessee / Nom du locataire
Y
Lessee Address / Adresse du locataire
Issue Time
:
Buyer is responsible to notify the ministry within six days of a change of ownership of this vehicle. / L’acheteur doit
aviser le ministère dans les six jours de tout changement de propriétaire.
Reason for Application / Raison de la demande
Permit No.
Laden Commercial / Véhicule utilitaire chargé
 
 
Commercial with Trailer / Véhicule utilitaire avec remorque
 
 
Out of Province / Out of Country / Extérieur de la province / Extérieur du pays
 
D
 SSC
Method of Payment
Cash
Other/Autre
Debit
Cheque Credit Card
Vehicle Information / Information sur le véhicule
Other
Vehicle Type / Type de véhicule
1. 
All passenger vehicles (except buses) / Tous les véhicules de tourisme (sauf les autobus)
2.
All trailers (laden or unladen) / Toutes les remorques (chargées ou à vide)
3.
Unladen Commercial Motor Vehicle (includes a laden commercial motor vehicle where the gross
weight of the commercial motor vehicle and any towed trailer does not exceed 4500 kilograms,
EXCEPT where the commercial motor vehicle is a bus) / Véhicule utilitaire à vide (comprend les
véhicules utilitaires chargés dont le poids brut combiné avec celui de la remorque ne dépasse pas
4 500 kg, SAUF dans le cas où le véhicule utilitaire est un autobus)
4.
Laden Commercial Motor Vehicle (including buses) without a trailer (includes a laden commercial
motor vehicle where the gross weight of the commercial motor vehicle exceeds 4500 kilograms, and
any laden bus regardless of gross weight) / Véhicule utilitaire chargé (y compris les autobus) sans
remorque (comprend les véhicules utilitaires chargés dont le poids brut est supérieur à 4 500 kg et
les autobus chargés sans égard à leur poids brut)
5. 
Commercial Motor Vehicle (including buses) towing a trailer (includes either or both of the vehicles
being laden and where the gross weight exceeds 4500 kilograms, and any laden bus towing a trailer)
Véhicule utilitaire (y compris les autobus) avec remorque (comprend les véhicules chargés ou à
vide dont le poids brut est supérieur à 4 500 kg et les autobus chargés tirant une remorque)
Year / Année
M
 SIC
Auto Auction / Vente aux enchères de véhicules automobiles
Make / Marque
Op. No.
Prov./State / Prov./État
Fee $
.
Identification Viewed
 Personal Identification
 Third Party
Type of Identification and
Number
V.I.N. (Serial No.) / N.I.V. (Numéro de série)
It is an offence to apply for a Special Permit for a vehicle that is in an unfit status. The fee paid for a Special Permit is non-refundable. / Demander un
permis spécial pour un véhicule qui est inapte à circuler constitue une infraction. Les frais versés pour un permis spécial ne sont pas remboursables.
Name (Please print) / Nom (en lettres moulées)
Authorized Signature / Signature autorisée
Date
Y/A
M
D/J
X
Certificate of Insurance (The Compulsory Automobile Insurance Act) / Attestation d’assurance (Loi sur l’assurance-automobile obligatoire)
I hereby certify that the motor vehicle described above is insured under a contract of automobile insurance made with: / J’atteste par la présente que le
véhicule automobile décrit ci-dessus est couvert par une police d’assurance souscrite auprès de :
Policy No. / No de la police
Name of Insurance Company / Nom de la compagnie d’assurance
Name (Please print) / Nom (en lettres moulées)
Authorized Signature / Signature autorisée Date
Y/A
M
X
It is a serious offence to make a false statement on this form. / Faire une fausse déclaration sur le présent formulaire constitue une infraction grave.
SR-LV-056 2012/12
© Queen’s Printer for Ontario, 2012 / © Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2012
D/J
Information in this form is collected under the authority of the Highway Traffic Act, s. 205, and is used to evaluate the eligibility of
the applicant to obtain the Special Permit. If you have any questions about the collection and use of your personal information
collected on this form, please call the Supervisor, ServiceOntario, at 416 235-2999 or 1 800 387-3445 or write to the Supervisor,
Ministry of Transportation, Licensing Administration Off ce, Main Floor, Building A, 1201 Wilson Ave., Downsview ON M3M 1J8.
Direct general inquiries to ServiceOntario at 416 235-2999 or 1 800 387-3445 or visit ServiceOntario.ca.
Les renseignements figurant sur ce formulaire sont recueillis aux termes de l’article 205 du Code de la route. Ils servent à
déterminer si l’auteur de la demande remplit les conditions requises pour un permis spécial. Si vous avez des questions au sujet
de la collecte ou de l’utilisation des renseignements personnels figurant dans le présent formulaire, veuillez appeler le superviseur
de ServiceOntario, au 416 235-2999 ou 1 800 387-3445 ou lui écrire, au ministère des Transports, Bureau d’administration des
permis, 1201, avenue Wilson, Édifice A, rez-de-chaussée, Downsview ON M3M 1J8. Pour des questions d’ordre général, veuillez
appeler ServiceOntario au 416 235-2999 ou 1 800 387-3445 ou visiter ServiceOntario.ca.
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