DEMANDE DE RÈGLEMENT FRAIS MÉDICAUX

DEMANDE DE RÈGLEMENT
FRAIS MÉDICAUX
C. P. 790, succursale B, Montréal (Québec) H3B 3K6
Nom du titulaire du contrat
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
No de police
No de compte
Nom de l’employé
No de catégorie
_________________________________________________________________________
Prénom
A
No de certificat (N.A.S.)
__________________________________________________________
M
J
Sexe : ❏ M
Date de naissance
❏ F Langue : ❏ F ❏ A
DÉCLARATION DU TITULAIRE DU CONTRAT (Remplir seulement si votre régime est autoadministré.)
A
M
J
A
Employé :
Date d’adhésion
Date de terminaison
Conjoint :
Date d’adhésion
Date de terminaison
Enfants
Date d’adhésion
Date de terminaison
:
Signataire autorisé
M
_________________________________________________________________________________________
J
Date ___________________________________________________
DÉCLARATION DE L’EMPLOYÉ
COORDINATION DES PRESTATIONS
NOTE IMPORTANTE En vertu de la clause de coordination des prestations de votre régime, si votre conjoint participe à un programme de remboursement des frais médicaux, les frais
engagés par votre conjoint doivent d’abord être soumis à son assureur. Vous pourrez par la suite, s’il y a lieu, présenter une demande pour le solde.
Les frais engagés par les enfants à charge assurés doivent être soumis au régime du parent dont la date de naissance vient en premier au cours d’une année
civile.
Votre conjoint, s’il y a lieu, est-il couvert par un autre contrat d’assurance collective?
Nom de la compagnie d’assurance
__________________________________________
No de police
❏ Non
__________________
❏ Oui, préciser :
Protection :
❏ Individuelle ❏ Familiale
A
Nom du conjoint
_______________________________________________________________________________________________
M
J
Date de naissance
INSTRUCTIONS
Joindre l'original de vos reçus et en conserver une copie pour usage fiscal et coordination des prestations. Les reçus ne sont pas retournés et ils seront
détruits 60 jours après leur réception.
Pour obtenir un règlement plus rapide, éviter les périodes achalandées des mois de décembre, janvier et juin. Nous vous suggérons d'accumuler vos reçus pour
un montant d'au moins 50 $ avant de soumettre une demande de règlement.
FRAIS ENCOURUS HORS DE LA PROVINCE DE RÉSIDENCE
Si les frais médicaux ont été encourus hors de la province de résidence, veuillez remplir le formulaire « FRAIS MÉDICAUX HORS PROVINCE » (F54-371). Pour
obtenir une copie de ce formulaire, veuillez téléphoner au (514) 499-3747 ou au 1 800 203-9024 si vous habitez à l’extérieur de la région de Montréal.
FRAIS MÉDICAUX (Joindre les originaux des factures ou des reçus détaillés.)
❏ Médicaments ❏ Hospitalisation ❏ Soins paramédicaux ❏ Chiropraticien ❏ Chaussures orthopédiques ❏ Autres frais
DATE DE
ENFANT DE 18 ANS ET PLUS
NAISSANCE
Nom de l’établissement scolaire
18 ANS ET PLUS
EMPLOYÉ CONJOINT
ENFANT
SEXE
ÉTUDIANT
M F
non oui
PRÉNOM
A
M
J
fréquenté ou de l’employeur
MONTANT
TOTAL
❏
❏
❏
❏ ❏
❏ ❏
$
❏
❏
❏
❏ ❏
❏ ❏
$
❏
❏
❏
❏ ❏
❏ ❏
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❏
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❏
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❏ ❏
$
S’agit-il de frais engagés à la suite d’un accident?
❏
Non
❏
Oui, remplir la section « Rapport d’accident » au verso.
Joindre une lettre de votre médecin décrivant le diagnostic qui justifie les frais reliés à la location ou à l'achat d'un appareil.
Je certifie par les présentes que tous les renseignements fournis sont exacts et complets, au meilleur de ma connaissance, et que toutes les
dépenses ont été engagées par moi-même ou par mes personnes à charge pour l’usage exclusif de la personne mentionnée.
Signature de l’employé
X
________________________________________________________________________________________
Adresse__________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
L'Industrielle-Alliance Compagnie d'Assurance sur la Vie
Code postal
Date
______________________________________________
Tél. (
)
Tél. (
)
F54-326 (00-11) PDF
VOIR AU VERSO
AUTORISATION À LA CUEILLETTE ET À LA COMMUNICATION
DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Par les présentes, j'autorise la communication de tous renseignements demandés relativement à la présente demande à l'assureur.
Signature de l’employé
X
________________________________________________________________________________________
Date
____________________________________________
RAPPORT D’ACCIDENT (Remplir pour toute demande de remboursement de frais médicaux engagés à la suite d’un accident.)
Nom du demandeur
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A
M
J
Date de l’accident
Lieu de l’accident
❏ Travail
Nature de l’accident :
Description de l’accident
❏ Véhicule motorisé
__________________________________________________________________________________________
❏ Victime d’acte criminel
❏ Autre
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
TRANSPORT EN AMBULANCE (Joindre le reçu du service de transport ambulancier.)
18 ANS ET PLUS
EMPLOYÉ CONJOINT
❏
ENFANT
❏
❏
SEXE
ÉTUDIANT
M F
non oui
❏ ❏
❏ ❏
PRÉNOM
A
DATE DE
ENFANT DE 18 ANS ET PLUS
NAISSANCE
Nom de l’établissement scolaire
M
J
fréquenté ou de l’employeur
MONTANT
TOTAL
$
Raison du transport ambulancier (si à la suite d'un accident, remplir le rapport ci-haut)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Lieu de la prise en charge :
❏ Maison
❏ Travail
❏ Autre, préciser _________________________________________________________________________________
FRAIS D’OPTIQUE (Joindre l’original de la facture ou du reçu. - Remplir un formulaire pour chaque demandeur.)
❏ Lentilles cornéennes
❏ Lunettes
18 ANS ET PLUS
EMPLOYÉ CONJOINT
❏
❏
ENFANT
❏
SEXE
ÉTUDIANT
M F
non oui
❏ ❏
❏ ❏
PRÉNOM
A
DATE DE
ENFANT DE 18 ANS ET PLUS
NAISSANCE
Nom de l’établissement scolaire
M
J
fréquenté ou de l’employeur
MONTANT
TOTAL
$
DÉCLARATION DE L’OPHTALMOLOGISTE, DE L’OPTOMÉTRISTE OU DE L’OPTICIEN
A
1.
M
J
Date des soins
Examen
Monture
Lentilles
Autre
TOTAL
2. Genre de lentilles
$
$
$
$
$
Oeil gauche
Oeil droit
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
Neutres
Un foyer
Bifocales
Trifocales
Cornéennes
3. Pour la rubrique « autre » ci-dessus, préciser la nature des frais engagés (lentilles de sécurité, teinte, etc.) et indiquer le coût de chaque
service ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Nature du défaut optique _______________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Si un opticien remplit le présent formulaire, inscrire le nom de l’ophtalmologiste ou de l’optométriste qui a rédigé l’ordonnance
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Lentilles cornéennes seulement
a) Si le défaut optique ne peut être corrigé par des lunettes, nommez-le _____________________________________________________________________________
b) Les lentilles cornéennes vont permettre une acuité visuelle de : __________ / __________
c) Des lunettes permettraient une acuité visuelle de : __________ / __________
❏ Ophtalmologiste
Je suis :
Nom
❏ Optométriste
❏ Opticien
dûment autorisé à pratiquer.
_________________________________________________________________________________________________________
Adresse
Téléphone (
____________________________________________________________________________________________________________________
Signature
______________________________________________________________________________________________________
Date
)
Code postal
________________________________________________