MA. Benatta

XXVII èmes Journées Nationales d’Hépato-Gastroentérologie
et d’Endoscopie Digestive
Oran
Decembre 2015
Les précoupes et les stents pancréatiques précoces
dans le cathétérisme biliaire sélectif difficile
a propos de 85 papilles naïves
« Early Precut and pancreatic stents in difficult native papilla biliary cannulation »
Benatta MA, Senoussi F, Belghanem.F, Kezzoula D, Kordjani S, Rebiai S, Kellou N, Lagoune H, Meddah A, Guelmami S,Amalou K,Kecili N.
Digestive Endoscopy Unit Of The Central Hospital of Army , Algeria.
Gastroenterology Department of Professor Jean Charles Grimaud North Hospital,
University of The Mediterranean, Marseille, France.
With many thanks to Professor Marc Barthet and Ariadne Desjeux.
Introduction
•Le Cathétérisme biliaire sélectif (CBS) Est un prérequis en vue de tout traitement endoscopique
Sphinctérotomie endoscopique biliaire (SEB),
d'extraction de calcul
et de mise en place de stent biliaire.
• Ce CBS peut s’avéré difficile même pour les plus expérimentés.
• L’Echec des techniques standards apres :
Temps > 10 min ,
Tentatives itératives 5 a 10 fois ou
Passages ou injections dans le Canal Pancreatique Principal (CPP) 3 a 5 fois,
•Des techniques spécialisées (Tsp ) a type de Précoupe et stents pancréatiques (SP) sont alors utilisés
Matériels et méthodes
•Etude rétrospective dont l’objectif était d’évaluer ces techniques en cas de CBS difficiles.
•De Janvier 2014 (date d’inclusion de la 1ere malade avec papille naïve chez laquelle le CBS s’était avéré difficile
et qui a nécessiter la mep d’un SP)
Première mise en place de SP rapportée dans le pays
At our knowledge
à Septembre 2015.
Par un seul et même opérateur.
Sous sédation
Méthodes susceptibles de prévention de la Pancréatites Aigues Post CPRE systématiques
Administration d’AINS par voie rectale (100mg).
Prothèse pancréatique plastique prophylactique en cas de geste à haut risque
Limiter les tentatives de CBS .
CBS au FG +/- FG ou stent pancréatique
Matériels et méthodes
En cas de CBS difficile
au fil guide ou au sphinctérotome sur fil guide
Temps < 10 mn ou Tentatives Nbr < 05 fois ou Passages dans le CPP < 3 fois ou Wirsungographie = 01
Précoupes
Précoces
Si Possible
un SP est placé
Precocémment des l’acces au CP
CBS sur SP au fil guide ou au
sphinctérotome sur fil guide
Si échec
Si échec
Précoupe a l’aiguille sur SP ou
STP sur SP si Sphinctérotome dans le CPP
Si échec
le CB est reprogrammé (48 a 72 h).
Techniques de Précoupes : Papillotomie/Fistulotomie
Matériels et méthodes
Iconographie Personnelle
Iconographie Personnelle
Iconographie Personnelle
Iconographie Personnelle
OP
Papillotomie :
Dissection plan par plan le long
de la portion intraduodenale de la papille
Fistulotomie :
Incision du segment intraduodenal de la VBP
OP
Matériels et méthodes
Techniques de Mise en Place de Stent Pancréatique
Iconographie Personnelle
Iconographie Personnelle
Iconographie Personnelle
Iconographie Personnelle
FG est maintenu dans le CPP et un SP (5 - 7 Fr) est placé
Wirsungographie ou Passages
non desirés du FG dans le CPP
SP en place
Matériels et méthodes
Techniques de Précoupe sur Stent Pancréatique
Le SP permet de Dévier un FG ou
un sphincterotome dans laVBP
Techniques standards sur SP
Si échec
Techniques Précoupe sur SP
Iconographie Personnelle
Iconographie Personnelle
Iconographie Personnelle
Iconographie Personnelle
Iconographie Personnelle
Papillotomie ou STP sur SP
Obtention du CBS
SEB est réalisée sur SP
Matériels et méthodes
Nos Stents Pancréatiques
Nasal biliary and pancreatic tubes
made of polyurethane
http://www.thehbsn.org/article/view/6707
After extraction, 5f pancreatic stent after one week . It doesn’t
look so different from the usually used stents ; These PS have
advantages to be tailor-made and less expensive.
Benatta MA. From nasal drainage tubes to biliary and pancreatic stents. HepatoBiliary Surg Nutr 2015 (1)
Matériels et méthodes
Paramètres revus
•Ont été Identifiés les CB réalisés chez les patients avec papilles naïves quelque soit l’indication.
•Les taux
de succés du CBS,
celui du recours aux techniques de précoupes (papillotomies, fistulotomies, sphinctérotomies
transpancréatiques) pratiquées et la mise en place de stents pancréatiques au cours de CBS difficiles
•Les causes de difficultés et d’échec de ces CBS
•Les complications: perforations ,hémorragies ,angiocholites et la Pancreatite post CB (En cas de douleurs ,
bilan pancréatique :amylasemie ,lipasemie et NFS …).
Résultats
130 CB ont ete réalisés dont 95 CB chez 85 patients avec papille naïve parmis lesquels 91 etaient a visée de CBS .
05 exclus pour interruption des CB 03 ne ce sont pas presentés au 2éme CB/01 ne s’est pas présenté au 3éme CB
01 deces le jour du 2éme CB
Caractéristiques des Patients
Démographiques
Age (ans)
Patient nombre
Sexe (m/f)
Indications
Lithiase cholédoque
Stenose Maligne
Stenose de nature indeterminée
Fistule sur KHF
18 a 106
80
40/40
50
23
04
03
Résultats
Techniques et Résultats
CBS obtenue 74/80 patients
Tx de succes de 92,5 %
CBS Difficile Techniques
spéciales
33 / 74 (45%)
Précoupes seules
22 /29 (76%)
1ER
Fistulotomies 20/22 (90 %)
CBS Faciles
Techniques standard
41/74 (55%)
Fistulotomies et papillotomies 02/22 (10%)
CB,CBS obtenue 29/33 patients ( 88%)
Précoupes et SP
7/29 (24 %)
2EM CB,CBS obtenue 03/33 patients
(09%)
3EM CB,CBS obtenue 01/33 patients (03%)
SP/Papillotomie 6/7 (86 %)
SP/Fistulotomie 1/7 (14 %)
Echec 06/80
07,5%
6 CB
SP seul
01/03
Précoupes et stents 02/03
Papillotomie/Fistulotomie
Précoupes (Papillotomie) et SP
CBS 33 / 33 (100%)
Résultats
Difficultés / Echécs
Causes
Difficultés Nbr
1.
Infundibulum saillant ( cause tumorale ou non)
14
2.
Papilles intradiverticulaires ou paradiverticulaires
07
3.
Très petite papille (et plate)
06
4.
Passages itératifs (< 03 fois) dans le wirsung
05
5.
Infiltration et compression duodénales
02
6.
Stenose distale du cholédoque
Echecs Nbr
04
01
01
Echecs chez 06/80 patients soit 07,5% considérés comme définitifs des le 1er CB (sans aucune précoupe)
La cause la plus fréquente : de difficultés du CBS était l’infundibulum saillant
celle des échecs était les papilles intra diverticulaires ;
Parfois l’hyperkinesie (ne répondant pas au Glucagan) se surajoutait aux difficultés sus citées
Discussion
Précoupes/Indications
La précoupe Sphinctérotomie précoce améliore de facon significative le Taux primaire de CBS ,
comparée à la persistence de techniques standards, en cas de cannulation difficile.
La précoupe Sphinctérotomie précoce n’accroit pas le risque de pancreatites post-ERCP et en fait
pourrait meme réduire ce risque entre des mains experimentées. (2)
Discussion
Fistulotomie/Indications
Le choix de la précoupe dépend de la morphologie endoscopique de la Papille.
Katsinelos (3)
Papillotomie ou TPS : Type I [with no visible intramural segment of the common bile duct (CBD)]
Type II [with an intramural segment of the CBD at the limit of visibility]
Fistulotomie is the ideal indication for the Type III [with a long intramural segment of the CBD that protrudes into the duodenal
lumen, sometimes covering the papilla]
Le recours précoce a la fistulotomie “Early fistulotomy” est une méthode sure et éfficace.Lim JU (4).
Elle est déconseillée pour le type I et II (risque de perforation et de pancréatites)
Néanmoins nous l’avons réalisée
pour le type III : D’emblée
pour le type II quand les autres précoupes avaient échouer
Discussion
Fistulotomie/Complications
En Comparant /papillotomie /TPS / Fistulotomie
Il a été constaté une difference
statistiquement significative (p = 0.006)
des Tx de complications en faveur de la
Fistulotomie
Katsinelos P, Dig Dis Sci 2012; 57: 3286–3292 (5)
Discussion
Fistulotomie/CBS
Nos CB
Le CBS :
Katsinelos P (4)
Lim JU (3)
Lopes L (5)
92.3 %
94.4%
96%
Pancréatites : Katsinelos P(4)
Lopes L (5)
Lim JU (3)
2,6%
3.9%
4.2%
Hémorragies : Lim JU (3)
6.9%
Katsinelos P (4) 2,6%
Perforation : Lim JU (3)
1.4%
Katsinelos P.Dig Dis Sci 2012; 57: 3286–3292 (5)
Lim JU. Dig Dis Sci 2012;57:1384–90 (4)
Lopes L.Gastrointest Endosc 2014;80:634-41 (6)
20/22 Patients soit
91% des le premier CB
02/80 soit 2,5 %
00
Discussion
Stent Pancréatique/Indications
Faciliter le CBS en cas de
•Cannulation Difficile Slivka (8) et Goldberg et al (9)
• Case of a diverticulum Fogel et al (10)
L’Echec des tentatives de mise en place d’un SP
= accentue le risque de Pancréatite . Choksi NS (11)
SP seulement si l’occasion de
passage dans le CP se presente
Deviere J. Pancreatic Stents.Gastrointest Endosc Clin N Am. 2011;21:499-510 (7)
Discussion
Stent Pancréatique/Résultats
Goldberg et al. (9)
Nos CB
•Final CBS 38/39 patients
97%
11/11 patients soit 100%
•23/39 patients avec precoupe sur SP
59%
10/11 patients soit 91%
•16/39 patients sans precoupe
41%
01/11 patients soit 9%
Only 5% developed mild pancreatitis.
Discussion
Précoupes sur SP
Complications according the Needle-knife precut papillotomy
with small incision over pancreatic stent : NKPP-SIPS
Nos Précoupes sur SP
10
10/10
2/10
2/10
0/10
0/10
0/10
Kubota K. J Hepato-Biliary-Pancreat Sci 2014 ; 20 : 382-8 (12)
Discussion
•Le Tx de CBS au FG est autour de 80% Halttunen J (13). Il n’était que de 55% dans nos CB et ce probablement
en raison du recours précoce aux TSp .
•Quand les TSp sont utilisées ,suite a un echec de CBS, le Tx final de succes est au dessus de 94% (13). Avec les
TSp en l’occurrence la fistulotomie et le SP, le Tx de succes final était de 92,5% dans nos CB.
•Dans quelques etudes le succes global de CBS atteignait les 100% (13).Les TSp (précoupe et SP :10 patients , SP
seule 01 patient ,précoupes seules 22 patients ) ont permis l‘obtention du CBS qui s’est avéré difficile
initialement chez 33/33 patients soit un Tx de succes 100 %.
•Le taux d’echec de CBS des papilles ‘‘ naives’’ varie de 1% a 10%. Dans nos CB il etait de 07,5%.
Conclusion
• En cas d’echec de CBS Il n’ y a pas de consensus relatif a la procedure alternative optimale ; le choix de la
technique de Précoupe est basé sur
la morphologie endoscopique de la papille et sur l’expérience de
l’endoscopiste.
•La mise en place d’un SP des que l’occasion d’un passage dans le CP se présente permet de transformer ce qui
pourrait apparaitre comme un échec du CBS en un facteur de réussite de ce dernier;
•Le SP peut faciliter le CBS en cas d’echec des précoupes seules ;
•Dans nos CB , Fistulotomies seules et precoupes a l’aiguille sur SP ont eté des techniques sures et éfficaces
Conclusion
The winner
Si La technique idéale en cas de CBS difficile est
celle qui le réussit le plus fréquemment , le plus
rapidement et au prix du moins de complications
Celle qui parait correspondre a cette description
dans notre courte serie est:
La précoupe Sphinctérotomie a
l’aiguille sur Stent Pancréatique
Iconographie Personnelle
Réferences
1.Benatta MA. From nasal drainage tubes to biliary and pancreatic stents. HepatoBiliary Surg Nutr 2015.
2.Sundaralingam, P., Masson, P., & Bourke, M. J. Early Precut Sphincterotomy Does Not Increase Risk During Endoscopic Retrograde
Cholangiopancreatography in Patients With Difficult Biliary Access: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Clinical Gastroenterology and
Hepatology, 2015;13(10):1722-1729.
3.Katsinelos, P., Lazaraki, G., Chatzimavroudis, G., Zavos, C., & Kountouras, J. The endoscopic morphology of major papillae influences the selected
precut technique for biliary access. Gastrointest Endosc 2015; 81:1056.
4.Lim JU, Joo KR, Cha JM, Shin HP, Lee JI, Park JJ, et al. Early use of needle-knife fistulotomy is safe in situations where difficult biliary cannulation is
expected. Dig Dis Sci 2012;57:1384–90.
5.Katsinelos P, Comparison of three types of precut technique to achieve common bile duct cannulation: a retrospective analysis of 274 cases. Dig Dis Sci
2012; 57: 3286–3292
6.Lopes L, Dinis-Ribeiro M, Rolanda C. Early precut fistulotomy for biliary access: time to change the paradigm of “the later, the better”? Gastrointest
Endosc 2014;80:634-41.
7.Deviere J. Pancreatic Stents.Gastrointest Endosc Clin N Am. 2011;21:499-510
8.Slivka A. A new technique to assist in bile duct cannulation [letter].Gastrointest Endosc 1996;44:636.
9.Goldberg E, Titus M, Haluszka O, Darwin P. Pancreatic duct stent placement facilitates difficult common bile duct cannulation. Gastrointest Endosc
2005; 62: 592-596
10.Fogel EL, Sherman S, Lehman GA. Increased selective biliary cannulation rates in the setting of periampullary diverticula: main pancreatic duct stent
placement followed by pre-cut biliary sphincterotomy. Gastrointest Endosc 1998; 47: 396-400
11. Choksi NS, Fogel EL, Cote GA, Romagnuolo J, Elta GH, Scheiman JM, et al. The risk of post-ERCP pancreatitis and the protective effect of rectal
indomethacin in cases of attempted but unsuccessful prophylactic pancreatic stent placement. Gastrointest Endosc 2015;81 : 150-155,.
12.Kubota K, Sato T, Kato S, et al. Needle-knife precut papillotomy with a small incision over a pancreatic stent improves the success rate and reduces the
complication rate in difficult biliary cannulations. J Hepato-Biliary-Pancreat Sci 2014 ; 20 : 382-8.
13.Halttunen J, Meisner S, Aabakken L et al. Difficult cannulation as defined by a prospective study of the Scandinavian Association for Digestive
Endoscopy (SADE) in 907 ERCPs. Scand J Gastroenterol 2014;49: 752–758