Myopathies du sujet âgé

Pathologie neuromusculaire
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Myopathies du sujet âgé
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C. Desnuelle*
E
n raison de leur origine majoritairement génétique, les
myopathies sont globalement vues comme des maladies
de l’enfant, de l’adolescent ou de l’adulte jeune. Force est
cependant de reconnaître que les symptômes myopathiques,
myalgies, faiblesse musculaire, intolérance à l’exercice ou amyotrophie, sont un motif fréquent de consultation passé l’âge de
50 ans, et ce d’autant que, dans notre société, l’individu admet
mal de perdre les aptitudes physiques de sa jeunesse.
MYOPATHIE OU SÉNESCENCE MUSCULAIRE
CHEZ LE SUJET ÂGÉ
On ne retrouve dans la littérature que très peu d’études sur le
sujet spécifique du diagnostic des maladies musculaires chez
la personne âgée, peut-être parce que ces symptômes, à partir
d’un certain âge, sont banalisés par le médecin considérant
que cela fait partie du vieillissement musculaire. Selon une
étude de W.R. Frontera et al. (1), le vieillissement entraîne une
réduction de la force isocinétique par diminution du nombre
de fibres de type I et du rapport capillaire/fibre. Cette notion
révise celle généralement admise de vieillissement musculaire
avec atrophie sélective de fibres de type II qui peut alors, selon
certains auteurs, être considérée comme une manifestation
myopathique et non comme un vieillissement naturel. Le concept
gériatrique et nutritionnel de sarcopénie rapporté à la conjugaison
d’événements conduisant à la dégénérescence musculaire –
comme la perte progressive en cellules satellites régénératrices,
l’augmentation des stimuli cataboliques, en particulier relayés par
les interleukines ou le TNFα, la diminution de l’activité physique
ou la perte hormonodépendante des synthèses protéiques – est
aussi bien souvent mis en avant après 60 ans pour expliquer les
symptômes musculaires déficitaires.
Il faut donc savoir, “passé un certain âge”, faire la part des choses.
Nous n’envisagerons dans cette revue que les maladies du tissu
musculaire, en excluant les autres maladies de l’unité motrice,
neuropathie, maladie de la jonction neuromusculaire ou de la
corne antérieure de la moelle. Dans le domaine myopathique,
il n’existe pratiquement pas d’études statistiques ou de bases
de données structurées permettant de connaître exactement la
répartition en différents groupes ou encore de savoir si un type
de myopathie prédomine. Nous avons, d’une part, recherché
des données de la littérature et analysé celles issues de notre
* Centre de référence pour les maladies neuromusculaires et la SLA, pôle neurosciences
cliniques, hôpital Archet 1, CHU de Nice.
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propre base de biopsies réalisées depuis 10 ans, et nous avons
d’autre part répertorié pour les diverses étiologies des myopathies génétiques la tranche d’âge de début généralement retenue
sur le site du Neuromuscular Disease Center de la Washington
University (2).
Une étude anatomopathologique intéressante publiée par M. Laguno et al. (3) a montré que, sur 379 biopsies musculaires réalisées
chez des sujets de plus de 65 ans, un diagnostic de myopathie
a été retenu dans 32 % des cas : 17 % étaient génétiques et 83 %
acquises. L’étude de D. Lacomis et al. (4) donne un pourcentage
de succès diagnostique de l’ordre de 42 % mais ne précise pas la
répartition. L’étude de notre population montre une répartition
génétique versus acquise similaire à celle de M. Laguno et al., le
pourcentage de myopathies génétiques restant inférieur à 15 %.
MYOPATHIES DU SUJET ÂGÉ
Quelles que soient les populations, en termes de tranche d’âge,
on distingue deux grands groupes de myopathies : les myopathies
génétiques et les myopathies acquises.
Myopathies génétiques du sujet âgé
A priori, toutes les myopathies génétiques peuvent ne s’exprimer
ou n’être symptomatiquement manifestes que dans la deuxième
partie de la vie. Néanmoins, on observe chez le sujet âgé une
certaine prédilection pour les dystrophies oculopharyngées
(DMOP), les dystrophies myotoniques ou les myopathies métaboliques. D’autres myopathies, de par leur faible évolutivité,
se révèlent fréquemment après la 4e ou la 5e décennie, comme
la dystrophie facio-scapulo-humérale (DMFSH), certaines
myopathies distales ou encore quelques myopathies congénitales (tableau).
La DMOP, autosomique dominante, dont le diagnostic repose sur
des caractéristiques cliniques (ptôsis et dysphagie), anatomopathologiques (vacuoles bordées et inclusions nucléaires) et génétiques
(mutation du gène PABP2) commence classiquement au cours
de la 5e ou de la 6e décennie. Les dystrophies myotoniques de
type Steinert avec répétition du triplet CTG dans le gène DMPK
(DM1) ou de type PROMM avec répétition de séquences CCTG
dans le gène ZNF9 (DM2) sont également fréquemment détectées
dans leur forme frustre chez le sujet âgé. Dans le premier cas, le
phénomène génétique d’anticipation aboutit à des formes où seuls
une myotonie et/ou une cataracte “précoce” et/ou un trouble de
la conduction auriculo-ventriculaire vont être symptomatiques et
décelés après 50 ans chez les sujets porteurs. Dans la DM2, l’âge
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du début du déficit moteur, souvent distal mais aussi proximal,
ou les symptômes myotoniques intermittents ne sont souvent
symptomatiques qu’après 50 ans.
Les myopathies métaboliques représentent un groupe à part.
Elles peuvent n’être manifestes qu’après l’âge de 50 ans dans le
cas de la glycogénose de type II (maladie de Pompe de l’adulte
autosomique récessive), sous les traits d’un déficit axial ou
scapulo-pelvien ou d’une insuffisance ventilatoire restrictive.
Des manifestations déficitaires de la musculature oculaire
extrinsèque (ptôsis, ophtalmoparésie) sont particulièrement
spécifiques, chez le sujet âgé, d’une myopathie mitochondriale
de type PEO dans un contexte sporadique par mutation de l’ADN
mitochondrial dans les gènes ARNt leucine, lysine, alanine ou
tryptophane. Ce type de myopathie peut également se manifester par des formes récessives de type PEOA1 avec ptôsis,
ophtalmoparésie, myopathie et parkinsonisme par mutation
dans le gène POLG1, ou dans le cadre du syndrome SANDO
(neuropathie ataxiante sensitive, dysarthrie, ophtalmoparésie),
par mutation multiple de l’ADN mitochondrial. On rencontre
aussi des associations myopathie-surdité à transmission récessive
dans la 5e ou la 6e décennie par mutation ponctuelle de l’ARNr
mitochondrial 16S.
D’autres myopathies génétiques peuvent se révéler après l’âge
de 60 ans. Une forme à révélation tardive, souvent sporadique
de myopathie congénitale de type inclusion à bâtonnets (nemaline myopathy) avec parésie généralisée respectant la sphère
faciale et bulbaire est classiquement décrite. Certaines formes de
myopathie distale telles que la myopathie à inclusion héréditaire
avec ou sans défaillance respiratoire, les myopathies vacuolaires
avec atteinte distale et paralysie des cordes vocales, les myopathies de type Miyoshi ou Welander ou encore les myopathies
myofibrillaires, et particulièrement celles avec une mutation
dans le gène ZASP, sont décrites comme étant fréquemment à
révélation symptomatique après l’âge de 55 ans.
Enfin, mentionnons que les dystrophies musculaires – qu’elles
soient de type dystrophinopathie liée à l’X pouvant s’exprimer
tardivement par une simple hyper-CKhémie, une faiblesse
musculaire légère ou une cardiomyopathie dilatée ou qu’elles
soient de type dysferlinopathie autosomique récessive ou encore
par déficit en calpaïne – sont également des myopathies à
possible expression tardive.
Myopathies acquises du sujet âgé
Comme nous l’avons mentionné plus haut, les myopathies
acquises (tableau) sont plus fréquentes chez le sujet âgé que
les myopathies génétiques, qu’il s’agisse de myopathies inflammatoires spécifiques ou idiopathiques ou de myopathies systémiques, toxiques, bactériennes ou paranéoplasiques.
Les myopathies inflammatoires, polymyosites, dermatomyosites,
nécrosantes ou avec accumulation macrophagique et hyperéosinophilie, n’ont pas de caractéristique spécifique chez le sujet
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Tableau. Principales causes de myopathies chez le sujet âgé.
■ Myopathies génétiques chez le sujet âgé
» Dystrophie oculopharyngée
» Dystrophies myotoniques (DM1, DM2)
» Myopathies mitochondriales (PEO, etc.)
» Glycogénoses (type II ou maladies de Pompe de l’adulte)
» Myopathies des ceintures et dystrophinopathies
» Dystrophie facio-scapulo-humérale
» Myopathie congénitale (late onset nemalin myopathy)
» Myopathies distales
■ Myopathies acquises chez le sujet âgé
» Myopathies inflammatoires (polymyosites, dermatomyosites)
» Myosite à inclusion
» Myopathies des vascularites (PAN)
» Myopathies toxiques et iatrogènes
» Myopathies endocriniennes
» Myopathies dans un contexte néoplasique
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âgé. Peut-être peut-on attirer l’attention sur le fait qu’elles sont
parfois plus torpides et qu’elles doivent systématiquement être
affirmées sur des preuves histopathologiques.
La myosite à inclusion est un diagnostic à discuter systématiquement ici. D’une part, la littérature indique que 80 % des
cas sont révélés après 50 ans et, d’autre part, cette maladie
musculaire est d’évolution lente, n’est pas sensible aux stéroïdes
et peut être, par erreur, diagnostiquée initialement comme une
polymyosite. De ce fait, chez le sujet âgé diagnostiqué polymyosite et ne montrant qu’une faible sensibilité à la corticothérapie,
le diagnostic de myosite à inclusion doit impérativement être
discuté pour éviter une escalade thérapeutique inutile.
Les vascularites constituent le second groupe important de
myopathies acquises chez le sujet âgé (3). Elles sont le plus
souvent liées à une périartérite noueuse. Cette maladie est
plus fréquente dans la population âgée, mais ses manifestations sont souvent incomplètes sur ce terrain, constituant un
tableau aspécifique fait de faiblesse, petite fièvre, myalgies,
perte de poids et asthénie, avec une anémie mineure et une
augmentation limite de la VS. Certaines formes sont même
focalisées, notamment dans les mollets, et peuvent poser de
difficiles problèmes de reconnaissance. Un traitement spécifique est pourtant nécessaire en raison de la forte morbidité
de cette affection.
D’autres myopathies acquises sont fréquentes chez le sujet âgé
telles que les myopathies toxiques en raison de la multiplicité
des traitements. Les plus classiques sont la myopathie proximale
cortisonique et les myopathies algiques des hypocholestérolémiants. Toutes les autres myopathies toxiques peuvent s’observer
chez le sujet âgé et ce diagnostic doit être évoqué en priorité
en cas de traitement chronique par colchicine avec myopathie
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quadricipitale, par chloroquine avec syndrome neuromyopatique
ou par traitements antirétroviraux avec myopathie nécrosante
et mitochondriale, etc.
des myopathies inflammatoires impose en général de réaliser
un bilan hématologique et dysimmunitaire orienté, qui n’a
rien de particulier en fonction de l’âge.
Les myopathies endocriniennes de l’hypothyroïdie ou du
diabète sont une cause de déficits myopathiques proximaux
des membres.
L’imagerie par scanner musculaire réalisant des coupes transversales des épaules, des muscles paraspinaux et fessiers ainsi
qu’au niveau du tiers moyen des bras, des cuisses et des jambes
est indispensable pour juger de la trophicité musculaire et graisseuse, de leur rapport, et pour rechercher des infiltrations fibrograisseuses dans certains groupes musculaires révélant une
myopathie génétique. Les mêmes coupes en IRM, avec exploration en séquence T1 avant et après injection de gadolinium,
permettent de repérer d’éventuelles zones hypervascularisées
suspectes d’un phénomène inflammatoire ou des zones œdémateuses témoins d’une souffrance métabolique.
Les myopathies dans un contexte carcinologique sont plus
rares. Banales sont les atteintes myopathiques dans un contexte
cachectique, possibles sont les rhabdomyolyses chroniques
de type paranéoplasique, et notamment celles associées à un
cancer pulmonaire, exceptionnelles sont les véritables myopathies carcinomateuses ou les envahissements musculaires des
lymphomes et leucémies.
RECONNAÎTRE UNE MYOPATHIE
CHEZ LE SUJET ÂGÉ
La reconnaissance d’une myopathie chez le sujet âgé ne diffère
pas fondamentalement de sa reconnaissance chez le sujet jeune. Il
s’agit principalement ici d’y penser et ne pas banaliser des manifestations de faiblesse, de fatigue, d’intolérance à l’effort, etc.
L’électroneuromyographie n’est généralement pas un examen
déterminant dans le diagnostic d’une maladie musculaire, à
moins de tracés de détection caractérisés myopathiques ou de
décharges myotoniques. Dans les myopathies inflammatoires,
même idiopathiques comme la myosite à inclusion, il existe des
signes spécifiques en détection avec des décharges répétitives
complexes qui peuvent être évocatrices. Dans les autres cas, cet
examen est néanmoins indispensable en diagnostic différentiel
des atteintes neuropathiques ou jonctionnelles.
Clinique
La description clinique, objectivant le plus souvent une installation insidieuse et progressive, est un argument important,
et le contexte thérapeutique et général est à prendre en considération.
S’agissant des myopathies toxiques, certains signes doivent
orienter, notamment en dehors des déficits amyotrophiants
des membres, pas toujours présents ou difficiles à reconnaître,
les notions de faiblesse de la musculature axiale, cervicale ou
thoracique, le déficit de la musculature oculaire extrinsèque avec
ptôsis caractéristique de la DMOP avec contracture compensatrice des muscles frontaux, l’ophtalmoparésie des ptôsis mitochondriaux, la dysphagie des myosites à inclusion, voire des
polymyosites, sont des signes très évocateurs. Ailleurs, c’est
plutôt un diagnostic différentiel clinique qu’il faudra discuter
devant une faiblesse ou une atrophie musculaire, pour distinguer
les causes myopathiques des causes neuropathiques ou liées à
une maladie de la corne antérieure, ou encore pour distinguer
maigreur et amyotrophie, à l’aide de l’imagerie musculaire si
nécessaire. La fatigue ou l’intolérance à l’effort font souvent
évoquer en première intention une myasthénie.
Examens complémentaires
Comme dans l’exploration de toute myopathie, le dosage des
créatines kinases (CK) est un moment important. Il renseigne
sur une souffrance objective du tissu musculaire. Il est informatif s’il est réalisé selon les recommandations d’usage après
24 à 48 heures de repos physique, et significatif s’il révèle des
valeurs à plus de 2 à 3 fois la normale, à répéter. La fréquence
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La biopsie musculaire est l’acte principal pour affirmer le
diagnostic de myopathie chez le sujet âgé. Les études de M. Laguno
et al. (3) et de D. Lacomis et al. (4), comme la pratique courante,
démontrent que c’est un examen bien toléré et plein d’enseignements s’il est fait dans des conditions d’expertise technique de
prélèvement et d’analyse anatomopathologique. Sa contribution est capitale et les résultats de M. Laguno et al. (3) montrent
même que cette étude est plus contributive au diagnostic dans
une population âgée que dans une population témoin de moins de
65 ans. Une biopsie ouverte apporte plus d’enseignement qu’une
biopsie à l’aiguille, quitte à ce qu’elle soit réalisée en deux régions
distinctes pour améliorer les chances de détecter des manifestations objectives d’une inflammation focale de polymyosite ou de
myosite à inclusion. Différents marqueurs tels que l’expression
de HLA classe I ou les typages lymphocytaires sont réalisés en
cas de lésions inflammatoires, des marqueurs immunocytologiques sont employés pour caractériser une éventuelle dystrophie
musculaire et la microscopie électronique est mise à contribution
pour affirmer un diagnostic de myosite à inclusion, de DMOP ou
de myopathie congénitale. Le diagnostic de myopathie mitochondriale ne peut être retenu, à moins de phénotype caractéristique,
qu’après confirmation biochimique ou génétique moléculaire,
étant donné la non-spécificité reconnue chez le sujet âgé de lésions
de type fibres ragged-red ou de fibres cytochrome oxydase – négatives, du moins en fonction de leur importance.
La réalisation d’analyses génétiques moléculaires sont licites si
elles sont bien orientées par le phénotype clinique, les données
anatomopathologiques et, bien sûr, par l’enquête familiale.
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Dans tous les cas, l’examen clinique attentif, recherchant des
signes sémiologiques myopathiques classiques et donnant toute
leur importance aux manifestations en territoire facial, pharyngé
ou cervical, l’ENMG et si besoin la biopsie musculaire élimineront de façon formelle les causes neuropathiques périphériques
et/ou autres, avec une attention particulière pour : les maladies de
la jonction neuromusculaire pré- et postsynaptique, notamment
myasthénie et syndrome myasthénique de Lambert-Eaton ; les
neuropathies périphériques sous toutes leurs formes, incluant
les polyradiculonévrites chroniques ; les maladies du neurone
moteur, avec une attention spéciale pour la sclérose latérale
amyotrophique (SLA), dont les multiples atypies sémiologiques
peuvent être difficiles à différencier d’une myosite à inclusion,
par exemple.
FAUT-IL FAIRE UNE PLACE PARTICULIÈRE
AUX CAMPTOCORMIES ?
La réponse est très certainement positive. D’une part, nous avons
déjà mentionné plus haut que la sémiologie des myopathies du
sujet âgé incluait une part importante de déficits axiaux. D’autre
part, il est indubitable que le symptôme camptocormie isolé
recouvre de véritables myopathies chez le sujet âgé.
Longtemps négligée, car initialement décrite comme une
manifestation hystérique chez des soldats de la Première
Guerre mondiale, cette courbure antérieure marquée de la
colonne thoracolombaire avec une chute en avant de la tête
plus ou moins nette résulte d’une faiblesse des muscles extenseurs du cou et paraspinaux (5). Cette courbure n’est pas fixée
mais réductible par l’extension passive ou la position allongée,
contrairement au syndrome de la colonne raide caractéristique
de certaines myopathies. La question qui peut se poser est de
savoir s’il existe une véritable myopathie axiale du sujet âgé
traduite par une camptocormie. Les dystrophies musculaires
révélées après 50 ans comportent volontiers une hyperlordose
myopathique, notamment pour la DMFSH ou les défi cits
en maltase acide, traduisant une participation axiale mais
liée dans ces cas aux déficits pelviens, voire iliopsoas. Les
myopathies du sujet âgé sont aussi volontiers accompagnées
d’une insuffisance ventilatoire restrictive, qu’elle soit due à
un déficit des muscles respiratoires accessoires, thoraciques,
ou à une atteinte diaphragmatique, qu’il s’agisse d’atteinte
infl ammatoire systémique ou idiopathique ou de maladie
mitochondriale. Cela montre bien que les atteintes myopathiques chez le sujet âgé ne sont pas limitées à la musculature
des membres. Plusieurs cas de camptocormies myopathiques
véritables ont été rapportés chez le sujet âgé, certaines liées
à une myosite à inclusion, d’autres à une myopathie à bâtonnets ou à empreinte digitale. Ce phénomène a également été
rapporté comme révélateur d’une DMFSH. En outre, plusieurs
études ont démontré des anomalies myopathiques anatomopathologiques sur la biopsie de muscles paraspinaux des
camptocormies.
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CONSÉQUENCES DES MYOPATHIES DU SUJET ÂGÉ
La connaissance de l’existence de myopathies chez le sujet âgé
implique dans un premier temps de les reconnaître et de ne
pas considérer que la sénescence, dont l’âge de survenue varie
dans la littérature de 55 et 65 ans, bien souvent caractérisée
par une diminution de la force musculaire et une fatigabilité
accrue, permet de rendre compte des plaintes et des symptômes
courants chez le patient âgé. Sans doute faut-il considérer
que l’expression phénotypique des myopathies génétiques à
révélation tardive résulte du cumul déficitaire génétiquement
induit et de la sénescence, ce qui justifie d’être particulièrement vigilent pour arriver au diagnostic de myopathie chez
le sujet âgé.
La fragilité du sujet âgé, et en dehors des conséquences thérapeutiques évidentes lorsque celles-ci existent dans les myopathies inflammatoires idiopathiques ou vascularitiques, doit
faire prendre en considération les risques de décompensation
rapide, avec risque d’atteinte ventilatoire, risque de chutes ou
risque lié à la diminution des capacités fonctionnelles motrices
d’une façon générale.
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La mise en évidence d’une myopathie acquise inflammatoire
ou toxique impose une réponse thérapeutique adaptée. La
reconnaissance d’une myopathie génétique est importante non
seulement pour une surveillance préventive des complications,
mais également pour un conseil génétique informé.
Les myopathies ne sont pas rares chez le sujet âgé mais elles
représentent une entité mal connue. Les reconnaître impose de
ne pas banaliser les symptômes myopathiques sur ce terrain et de
ne pas attribuer trop facilement ces symptômes au vieillissement
“naturel”. Certaines caractéristiques doivent attirer l’attention
et certaines recherches étiologiques sont à mener en priorité.
La biopsie musculaire réalisée en milieu d’expertise reste indispensable pour affirmer la cause et permettre la mise en route
d’une prise en charge adaptée.
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RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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