Pharmacy Return Authorization for Resalable Ontario Drug Benefit

Ministry of Health
and Long-Term Care
Ontario Government Pharmaceutical
and Medical Supply Service
Tel. (416) 327-0837
Fax (416) 327-0818
Pharmacy Return Authorization for
Resalable Ontario Drug Benefit
Approved Non-Prescription Drugs
(ANPDs)
Conditions for “Returns” (Returns for resalable ANPDs will ONLY be accepted if received from OGPMSS):
1.
2.
3.
4.
Unopened bottles in good condition with no broken seals or other damage; free of external markings.
Complete shelf packs, i.e., order unit.
At least 6 months expiry date.
Complete and fax form to OGPMSS - Customer Service in order to obtain a Return Authorization Number.
Return exact amount as stated/approved on this request.
Clearly mark each package with the Return Authorization Number.
Include this form with the return (1 form for each Return Authorization Number).
Clear Form
5. Give to OGPMSS driver when next order is delivered.
Pharmacy name
Pharmacy ON #
Return Authorization No. (for OGPMSS Use Only)
Pharmacy operator
OGPMSS client #
Returned by
Site/pick-up address
Number
Street name
City/town
Date (yyyy/mm/dd)
Postal code
/ /
ON
Pick-up instructions (e.g. reception)
Name of contact (last name, first name)
Telephone no.
(
)
-
ext
Please complete ALL sections
Packing Slip (P/S) Information
Qty/
Unit
Catalogue No.
*Return Codes:
4462-97E (07/02)
Description
KE – Keying error
DO – Duplicate Order
P/S
Number
OE – Ordering error
IP – Incorrect Product
P/S Date
(yyyy/mm/dd)
Lot Number
Expiry Date
(yyyy/mm/dd)
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Reason
for
Return*
NN – Not required
©Queen’s Printer for Ontario, 2007
Print
Ministère de la Santé
et des Soins de longue durée
Service de fournitures médicales et
pharmaceutiques du gouvernement de l’Ontario
Tél. : (416) 327-0837 Télécop. : (416) 327-0818
Autorisation de retour à la pharmacie
de médicaments sans ordonnance
revendables approuvés par le
Programme de médicaments de l'Ontario
(MSOA)
Remplacer
Conditions de « retour » Les retours de MSOA revendables seront UNIQUEMENT acceptés s'ils sont envoyés par le SAMPGO :
Flacons non ouverts et en bon état dont le sceau est intact et n’ayant subi aucun autre dommage, sans marque extérieure
Emballages groupés complets, c.-à-d., unité de commande
Il doit s’écouler au moins six mois avant la date d’expiration
1. Remplir et télécopier le formulaire au Service à la clientèle de OGPMSS pour obtenir un numéro d’autorisation de retour de marchandises
2. Retourner le nombre exact de marchandises indiqué et approuvé sur cette demande
3. Indiquer clairement le numéro d’autorisation de retour sur chaque paquet
4. Joindre le présent formulaire aux marchandises retournées (1 formulaire pour chaque numéro d’autorisation de retour)
5. Remettre au chauffeur de OGPMSS lorsque la commande suivante est livrée
o
Nom de la pharmacie
N de la pharmacie en Ontario
Gérant de la pharmacie
N de client OGPMSS
o
N d’authorisation de retour (réservé à OGPMSS)
o
Retourné par
Adresse du lieu de ramassage
Numéro
Nom de la rue
Ville
Date (aaaa/mm/jj)
Code postal
/ /
ON
Instructions concernant le remassage (p. ex. réception)
o
Personne-ressource (prénom, nom)
N de téléphone
(
)
-
ext
Veuillez remplir TOUTES les sections :
Renseignements concernant la fiche d’envoi (P/S)
Quantité/
Unité
o
N de
catalogue
* Codes de retour :
4462-97F (07/02)
Désignation
KE – Erreur de saisie
DO – Commande en double
Numéro P/S
OE – Erreur de commande
PI – Produit Incorrect
Date P/S
(aaaa/mm/jj)
o
Lot N
Date
d’expiration
Raison
du
retour *
(aaaa/mm/jj)
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NN – Non requis
©Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2007
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