SEFRA2013, du 17 au 19 Mars, Hôtel :Diar Lemdina (4

SEFRA2013, du 17 au 19 Mars, Hôtel :Diar Lemdina (4*), Hammamet, Tunisie
FICHE D’INSCRIPTION
Séminaire de Formation et de Recherche Appliquée (SEFRA2013)
Hammamet, du 17 au 19 Mars 2013
Nom :………………………………………………………………………………
Prénom :…………………………………………………………………………...
Profession :…………………………………………………………………………
Etablissement :……………………………………………………………………..
Tel.
…………………………… Mail :……………………………………………
Adresse :……………………………………………………………………………….
Professionnel
Payement par : Bon de commande
Académique
Chèque
Espèce
*N.B. (Montant : 400DT avec hébergement pendant 3 nuités +billet Carthage Land,
250DT sans hébergement ),
Je confirme mon Inscription au séminaire de formation et de recherche
appliquée, SEFRA2013.
Signature du participant
Avis, Signature et cachet
du Directeur de l’établissement
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------N.B. pour plus d’informations contacter par :
*Mail : [email protected]
*Tel. 98 35 36 36
Prière d’envoyer par mail ou par Fax ce formulaire avant le 08 Mars 2013, au n°fax : 72 572 455