fiche d`inscription

FICHE INDIVIDUELLE D'INSCRIPTION 2016-2017
BABY-CAPOEIRA (de 3 à moins de 6 ans)
Cours du samedi de 10h00 à 10h30
À RENDRE au plus tard le 15octobre 2016 accompagnée du règlement
NOM : ........................……………...................…………………. PRÉNOM : ..............
…………….............................……………
APELIDO : ………………………………………………………………………DATE DE NAISSANCE :
…………………………………..
ADRESSE : ………………………………………………………………………………………………….......
…………………………………………………
MAIL : .........……..…….....……............…….............@...........…….....…..……………...............
TÉL : ………………………….......
Personne à prévenir en cas d’urgence : ………………………..……..…………………..…………
TÉL ………………..……………..
NOM et PRÉNOM du REPRÉSENTANT LÉGAL : .....………………...............………………......
TARIFS des COTISATIONS + ADHÉSION ANNUELLE OBLIGATOIRE (15 €)
Cocher le choix correspondant
TARIFS BABY
1 cours / semaine
Année
Trimestre
90 €
40 €
Reporter le montant correspondant à la formule choisie dans le tableau ci-dessous
Montant de la
cotisation
€
Montant
de
l’adhésion
+ 15 €
Tee-shirt
Total
(dans la limite des stocks
disponibles)
…. X 5 € = ……… €
Taille : …..…..
=
€
Pièces à joindre avec la fiche d’inscription :




le règlement par chèque libellé à l’ordre de l’Association Ritmo da Capoeira (possibilité de paiement
en plusieurs fois**),
un certificat médical d’aptitude physique à la pratique de la capoeira,
une photo d’identité (pour les nouveaux adhérents),
photocopie de la carte permettant de bénéficier de tarifs réduits.
DROIT A L'IMAGE : « Je renonce expressément à me prévaloir du droit à l'image, comme je renonce
à tout recours à l'encontre de l'association Ritmo da Capoeira pour l'utilisation faite de mon image (ou
de celle de mon enfant) »
Si vous ne souhaitez pas voir apparaître votre visage ou celle de votre enfant sur les photos utilisées
par l’association, merci de cocher la case suivante :
Fait à ……………… le …...../..…... / 2016
Signature de l'adhérent ou de son représentant légal :
 Tout dossier d’inscription incomplet ne sera pas accepté
**** Les chèques sont encaissés le 5 de chaque mois pour les paiements mensuels et les 5 octobre, janvier, avril pour les
paiements trimestriels.Une remise est effectuée pour les inscriptions de plusieurs membres d’une même famille. Nous contacter
pour plus de renseignements : [email protected]