FICHE POST

Cachet SF
Fiche post-partum
Pour:
Mère
BÉBÉ
Nom:
Nom:
Date de naiss.:
/
F
Date de naiss.:
/
Adresse:
/
Heure:
/
M
h
Lieu de naiss.:
Médecin référent:
Gynéco/SF référent:
Résumé grossesse
G:
MAP-diabète-HTA…:
Allergies:
Épisio:
Rh:
Accouchement:
Spontané
Optimalisé
Provoqué
+
–
Présentation/position:
Apgar:
Rhogam:
Anesthésie:
Péridurale
Rachi
Générale
Gr BB:
Poids:
g
Traité:
Jour:
0
1
2
3
4
Utérus:
Poids:
Périnée:
Méco:
Taille:
cm
Lochies:
Urine:
Seins:
Cordon:
Frottis résultats:
Dépist. surdité:
Santé psychique:
Vigilance particulière
Guthrie N°:
PC:
Maternel
Artificiel
Mixte
5
6
7
g
Vitamine K:
Santé physique:
Patho:
Dysto:
Euto:
Allaitement:
Retour à domicile
©UPSfB www.sage-femme.be • Dessins : ©FRANK • Lay-out : N. da Costa Maya, décembre 2011. Imprimé sur papier 100% recyclé FSC.
sem.
Déchirure:
Gr Sg mère:
GBS:
AG:
Physio:
Virage toxo/CMV,
malformation,
autres, …:
Tabac:
Résumé accouchement
P:
1e dose
2e dose
cm
Jour de vie 0
Date:
/
/
MAMAN
BÉBÉ
•Examen du nouveau-né
•T°
•Adaptation
•1ère dose de Konakion®
•Groupe sanguin
MAMAN
•1er lever
•Serrage du bassin
•Injection du Rhogam® si
nécessaire
MÉMO
BÉBÉ
IMPRESSION GÉNÉRALE
Alimentation
Sommeil
Douleur
État émotionnel
Teint, tonus, éveil, cri
Paramètres physiques
TA, T°, pouls, HU
T°, poids, tonicité, coloration, respiration (tirage, pincement)
Élimination
Pertes (quantité-odeur-couleur)
Sueur
Selles
Urines
Peau
Périnée (éraillures-épisiotomie-déchirures)
Césarienne (fils-agrafes-cicatrice)
Vergetures
Cordon, yeux (écoulement), ictère, folliculite, sèche++
Circulation
©UPSfB www.sage-femme.be • Dessins : ©FRANK • Lay-out : N. da Costa Maya, décembre 2011. Imprimé sur papier 100% recyclé FSC.
Varices, hémorroïdes
Œdèmes
Hématomes
Coloration (pâleur-cyanose), cœur, bosse séro-sanguine
Prélèvements
Hémoglobine
Hémato-CRP
Frottis
Bilirubine, Guthrie
Allaitement
État des mamelons et des seins, crevasses, engorgement
Sein-Biberon
Autonomie
Conseils et soins
Comportement au sein, efficacité (tète-dégluti), fréquence des
tétées, digestion
Conseils et propositions
Jour de vie 1
Date:
/
MAMAN
•Résultats des prélèvements
(hémato-CRP)
/
MAMAN
BÉBÉ
•Résultats des
prélèvements
•Vérifier émission des
selles et urines
MÉMO
BÉBÉ
IMPRESSION GÉNÉRALE
Alimentation
Sommeil
Douleur
État émotionnel
Teint, tonus, éveil, cri
Paramètres physiques
TA, T°, pouls, HU
T°, poids, tonicité, coloration, respiration (tirage, pincement)
Élimination
Pertes (quantité-odeur-couleur)
Sueur
Selles
Urines
Peau
Périnée (éraillures-épisiotomie-déchirures)
Césarienne (fils-agrafes-cicatrice)
Vergetures
Cordon, yeux (écoulement), ictère, folliculite, sèche++
Circulation
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Varices, hémorroïdes
Œdèmes
Hématomes
Coloration (pâleur-cyanose), cœur, bosse séro-sanguine
Prélèvements
Hémoglobine
Hémato-CRP
Frottis
Bilirubine, Guthrie
Allaitement
État des mamelons et des seins, crevasses, engorgement
Comportement au sein, efficacité (tète-dégluti), fréquence des
tétées, digestion
Conseils et propositions
Jour de vie 2
Date:
/
MAMAN
•Résultats des frottis
BÉBÉ
•Résultats des frottis
/
MAMAN
MÉMO
BÉBÉ
IMPRESSION GÉNÉRALE
Alimentation
Sommeil
Douleur
État émotionnel
Teint, tonus, éveil, cri
Paramètres physiques
TA, T°, pouls, HU
T°, poids, tonicité, coloration, respiration (tirage, pincement)
Élimination
Pertes (quantité-odeur-couleur)
Sueur
Selles
Urines
Peau
Périnée (éraillures-épisiotomie-déchirures)
Césarienne (fils-agrafes-cicatrice)
Vergetures
Cordon, yeux (écoulement), ictère, folliculite, sèche++
Circulation
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Varices, hémorroïdes
Œdèmes
Hématomes
Coloration (pâleur-cyanose), cœur, bosse séro-sanguine
Prélèvements
Hémoglobine
Hémato-CRP
Frottis
Bilirubine, Guthrie
Allaitement
État des mamelons et des seins, crevasses, engorgement
Comportement au sein, efficacité (tète-dégluti), fréquence des
tétées, digestion
Conseils et propositions
Jour de vie 3
Date:
/
MAMAN
•Congestion mammaire
BÉBÉ
•Pleurs
/
MAMAN
MÉMO
BÉBÉ
IMPRESSION GÉNÉRALE
Alimentation
Sommeil
Douleur
État émotionnel
Teint, tonus, éveil, cri
Paramètres physiques
TA, T°, pouls, HU
T°, poids, tonicité, coloration, respiration (tirage, pincement)
Élimination
Pertes (quantité-odeur-couleur)
Sueur
Selles
Urines
Peau
Périnée (éraillures-épisiotomie-déchirures)
Césarienne (fils-agrafes-cicatrice)
Vergetures
Cordon, yeux (écoulement), ictère, folliculite, sèche++
Circulation
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Varices, hémorroïdes
Œdèmes
Hématomes
Coloration (pâleur-cyanose), cœur, bosse séro-sanguine
Prélèvements
Hémoglobine
Hémato-CRP
Frottis
Bilirubine, Guthrie
Allaitement
État des mamelons et des seins, crevasses, engorgement
Sein-Biberon
Autonomie
Conseils et soins
Comportement au sein, efficacité (tète-dégluti), fréquence des
tétées, digestion
Conseils et propositions
Jour de vie 4
Date:
/
MAMAN
BÉBÉ
•2ème dose de Konakion®
•Réalisation du test de
Guthrie (entre 3ème et
5ème jour)
/
MAMAN
MÉMO
BÉBÉ
IMPRESSION GÉNÉRALE
Alimentation
Sommeil
Douleur
État émotionnel
Teint, tonus, éveil, cri
Paramètres physiques
TA, T°, pouls, HU
T°, poids, tonicité, coloration, respiration (tirage, pincement)
Élimination
Pertes (quantité-odeur-couleur)
Sueur
Selles
Urines
Peau
Périnée (éraillures-épisiotomie-déchirures)
Césarienne (fils-agrafes-cicatrice)
Vergetures
Cordon, yeux (écoulement), ictère, folliculite, sèche++
Circulation
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Varices, hémorroïdes
Œdèmes
Hématomes
Coloration (pâleur-cyanose), cœur, bosse séro-sanguine
Prélèvements
Hémoglobine
Hémato-CRP
Frottis
Bilirubine, Guthrie
Allaitement
État des mamelons et des seins, crevasses, engorgement
Comportement au sein, efficacité (tète-dégluti), fréquence des
tétées, digestion
Conseils et propositions
Jour de vie 5
Date:
/
/
MAMAN
MAMAN
•Vérifier prise de RDV pour
visites post-partum à 3
semaines et 5 semaines
•Aborder la contraception
•Envoyer les rapports aux
personnes concernées
BÉBÉ
•Donner l’information
pour le dépistage de la
surdité
•Vérifier prise de RDV
chez un pédiatre ou
médecin traitant
MÉMO
BÉBÉ
IMPRESSION GÉNÉRALE
Alimentation
Sommeil
Douleur
État émotionnel
Teint, tonus, éveil, cri
Paramètres physiques
TA, T°, pouls, HU
T°, poids, tonicité, coloration, respiration (tirage, pincement)
Élimination
Pertes (quantité-odeur-couleur)
Sueur
Selles
Urines
Peau
Périnée (éraillures-épisiotomie-déchirures)
Césarienne (fils-agrafes-cicatrice)
Vergetures
Cordon, yeux (écoulement), ictère, folliculite, sèche++
Circulation
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Varices, hémorroïdes
Œdèmes
Hématomes
Coloration (pâleur-cyanose), cœur, bosse séro-sanguine
Prélèvements
Hémoglobine
Hémato-CRP
Frottis
Bilirubine, Guthrie
Allaitement
État des mamelons et des seins, crevasses, engorgement
Comportement au sein, efficacité (tète-dégluti), fréquence des
tétées, digestion
Conseils et propositions
Consultation
postnatale
À 3 semaines
Date:
/
/
À 5 ou 6 semaines
Date:
/
État GÉNÉRAL
Poids, TA:
T°, douleur:
Examen jambes
(varices):
Examen obstétrical
Seins (examiner):
Pertes:
Palpitations:
Cicatrisation périnéale:
MAMAN
TV et col:
Bilan périnéal: (fuites,
bruits, jets, stop pipi,
selles, gaz, pesanteurs,
sexualité, aspect vulve,
testing serrage et
pressions)
Reprise rappots
sexuels?
RV gynéco? PAP?
Vécu de
l’accouchement:
Et après ?
Reprise du travail:
Rééducation périnéale:
Projet de famille:
Autres (vaccin rubéole,
thyroïde…):
Suivi médical par:
Poids:
3ème dose Konakion®:
Allaitement:
BÉBÉ
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Contraception prévue:
Nuits, pleurs, éveil…:
Particularités:
Maternel exclusif
Mixte
Artificiel
Maternel exclusif
Mixte
Artificiel
/