l`enseignement en chirurgie pediatrique

ANNEE UNIVERSITAIRE 2006-2007
DIU PEDAGOGIE
L’ENSEIGNEMENT EN CHIRURGIE
PEDIATRIQUE :
DU MANDARIN AU VIRTUEL
Soutenu par : Frédérique SAUVAT
1
INTRODUCTION
La qualification en chirurgie pédiatrique est obtenue en France par la validation d’un
DESC (Diplôme d’Etudes Spécialisées Complémentaires) de chirurgie infantile. Cette
validation fait suite à celle d’un DES (Diplôme d’Etudes Spécialisées) de chirurgie
générale.
Comme pour toutes les spécialités chirurgicales, l’enseignement au cours du
troisième cycle comporte un enseignement théorique spécifique et un enseignement
pratique.
L’objectif pédagogique de l’enseignement de ce DESC est d’assurer une formation
de qualité aux chirurgiens pédiatres, situant l’enseignement de la chirurgie
pédiatrique à un niveau comparable à ce qui est réalisé en Europe dans la spécialité
et en France dans les autres spécialités chirurgicales. Cet enseignement doit aussi
permettre à tous les internes d’obtenir une formation comparable quelque soit l’inter
région de nomination et le nombre de services qualifiant dans cette région.
L’organisation de cette formation doit tenir compte du nombre de chirurgiens
pédiatres en formation et de leur activité future partiellement spécialisée (chirurgie
orthopédique ou viscérale pédiatrique).
Le but de ce mémoire est d’évaluer l’enseignement théorique de la chirurgie
pédiatrique au sein du DESC depuis les réformes mises en place en 2006 et
d’envisager les différents moyens pédagogiques disponibles pour la formation
pratique chirurgicale.
A. ETAT DES LIEUX : DEMOGRAPHIE EN CHIRURGIE PEDIATRIQUE
L’organisation de l’enseignement du troisième cycle en chirurgie pédiatrique
doit prendre en compte la démographie des internes de spécialités, notamment le
faible nombre par promotion au sein d’une spécialité scindée en deux sur-spécialités
(orthopédie et viscéral).
1) Matériel et méthodes
Deux études ont été réalisées au sein des services hospitalo-universitaires en
1999 et 2006 par le Pr Cahuzac (Toulouse). Parallèlement, un questionnaire a été
2
envoyé aux chirurgiens pédiatres travaillant dans les centres hospitaliers généraux et
en libéral.
Les objectifs de cette étude étaient d’avoir une vision prospective des départs et
entrées dans les deux sur-spécialités de la chirurgie pédiatrique que sont
l’orthopédie et le viscéral. Cette prospective doit servir à réguler l’orientation des
DESC ainsi que la formation en troisième cycle. Cette orientation ne peut, en effet se
concevoir qu’au niveau national, l’échelon inter- régional étant souvent limité à un ou
deux internes par promotion.
Le flux des entrées a été calculé à partir des fiches de DESC inscrits auprès de
chaque coordonateur interrégional. Le fichier a ensuite été complété par le fichier de
l’enseignement national où se retrouvaient, non seulement les étudiants déjà inscrits
en DESC mais également ceux qui, dans les deux premières années d’internat
souhaitaient s’y inscrire en cinquième semestre. Cette durée moyenne tenait compte
de la possibilité de réaliser un Master 2 et des événements intercurrents
(grossesse…).
Pour le flux des départs à la retraite, la cessation d’activité a été fixée à 65 ans, sauf
mention spécifique.
Les limites de cette étude ont été son exhaustivité, notamment du fait de l’activité
mixte de certains chirurgiens (adulte-enfant) et de ne pas tenir compte de la
possibilité pour des DESC d’autres spécialités (surtout en orthopédie) de rejoindre
l’activité chirurgicale pédiatrique au cours du post-internat.
2) Résultats
En 2007, l’étude de la démographie des chirurgiens pédiatres titulaires a
permis de recenser 237 chirurgiens pédiatres en équivalent temps plein, se
répartissant en 132 chirurgiens à orientation viscérale et 105 à orientation
orthopédique. L’âge moyen est de 48,8 ans. La répartition selon le sexe est de 75%
d’hommes et de 25% de femmes.
Les trois-quarts des chirurgiens exercent en centre hospitalo-universitaires, alors
qu’ils ne représentaient que 62% en 1999. Les praticiens hospitaliers représentent
60% des effectifs (contre 47% en 1999). Le rapport entre praticiens hospitaliers et
hospitalo-universitaires s’est inversé alors même que le chiffre d’hospitalouniversitaire a augmenté passant de 56 en 1999 à 70 en 2007.
3
Le flux des départs est représenté sur la figure ci-dessous :
Au total, 116 départs auront lieu avant 2020, soit l’équivalent de 45% des effectifs.
Parallèlement, en 2007, 46 étudiants sont inscrits au DESC de chirurgie infantile (38
en viscéral et 8 en orthopédie). Ces étudiants sont de sexe masculin pour 16 et
féminin pour 30 (28 femme sur 38 en viscéral). La formation par inter-région est très
variable (figure ci-dessous), justifiant une organisation de l’enseignement au niveau
national et non régional.
4
Si à ce chiffre d’étudiants inscrits en DESC, on ajoute celui des étudiants participants
à l’enseignement national, le nombre de personnes souhaitant devenir chirurgien
pédiatre est beaucoup plus élevé, passant à 58 pour l’orientation viscérale et à 10
orientés vers l’orthopédie pédiatrique.
Si on tente de chiffrer les flux entrées et sorties à partir de ces données :
- en viscéral : si l’on ne retient que les étudiants inscrits en DESC, l’analyse des flux
est légèrement excédentaire sur la période 2007-2015. Par contre, si on y associe
les étudiants éventuellement intéressés, l’excédent est alors important (entre 201115 : 43 entrées pour 23 sorties).
- en orthopédie, il existe un déficit net, à moduler cependant en fonction du nombre
d’orthopédistes adultes qui potentiellement auront aussi une activité pédiatrique.
B. FORMATION THEORIQUE ET DESC CHIRURGIE INFANTILE
1) Organisation de l’enseignement théorique du DESC
Avant les derniers textes ministériaux, l’enseignement théorique était organisé
au niveau de chaque inter-région, sans homogénéité ni dans les sujets enseignés, ni
dans le volume d’enseignement. Cet enseignement est même devenu virtuel du fait
du nombre d’internes inscrit dans le DESC par an (moins d’un par an en moyenne,
en Ile de France dans les années 1994- 2000).
Les textes réglementaires du 2 septembre 2004 ont imposé un enseignement
théorique, au sein de chaque DESC, correspondant à 200 heures, organisé au
niveau interrégional.
Comme d’autres spécialités (urologie, chirurgie plastique, chirurgie vasculaire), il est
alors apparu souhaitable que cet enseignement soit organisé au niveau national,
pour des raisons d’efficacité et pour des raisons d’homogénéité, étant donné la
démographie médicale déjà décrite.
Cet enseignement est donc organisé, depuis 2 ans sous forme de modules :
- certains sont communs à tous les chirurgiens pédiatres en formation
- d’autres sont spécifiques à l’orthopédie pédiatrique ou à la chirurgie viscérale
pédiatrique.
Le programme ne se veut pas totalement exhaustif et doit tenir compte de ce qui
existe par ailleurs, tel que les diplômes interuniversitaires (DIU). Pour la chirurgie
5
viscérale, Il s’adapte au travail en cours au niveau du diplôme européen de chirurgie
pédiatrique de l’UEMS (European Board of Pediatric Surgery). Les séminaires
d’enseignement organisés annuellement par le collège et les conférences
d’enseignement des congrès doivent, du fait de cet enseignement national du
troisième cycle, devenir des séminaires de formation médicale continue destinée aux
médecins titulaires, auxquels pourraient s’adjoindre les médecins en formation.
Cette organisation sera adaptée aux modalités définies par la Haute Autorité en
Santé (HAS) pour l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP).
Les modules communs correspondent au socle de connaissance que doit
avoir tout futur chirurgien pédiatre, quelle que soit son orientation. Ces modules
communs représentent 36 heures d’enseignement répartis sur les trois années de
formation des internes au cours de leur DESC.
La majorité des modules sont donc, des modules spécifiques. Concernant la
chirurgie viscérale, ces modules représentent 84 heures, réparties sur vingt-deux
demi-journées. Les 80 heures de formation théorique supplémentaires, figurant dans
les textes, sont réalisées dans l’inter-région (terrain de stage, réunions interrégionales)
Ces modules sont répartis sous la forme de 2 sessions annuelles de deux et trois
jours, deux fois par an. Un à trois enseignants sont désignés comme coordonnateurs
d’un module. Ils s’entourent pour la réalisation de ce module des enseignants de leur
choix, appartenant à la spécialité ou non (réanimateur, pédiatre…).
Cet enseignement est dispensé, dans un premier temps, sous forme de cours
magistraux. A l’issue de chaque module, l’étudiant reçoit les cours sur un CD-ROM.
Les cours sont également mis en ligne sur le site Internet de la société Française de
Chirurgie Pédiatrique (www.chirpediatric.fr). L’évolution va se faire progressivement
vers des modules interactifs, basés sur des cas cliniques, en prenant exemple sur ce
qui est réalisé par le collège d’urologie.
La validation de l’ensemble des modules est obligatoire et devra être réalisée
au cours des trois dernières années d’internat et des deux premières années de post
internat. L’attention des étudiants a été attirée sur le fait que le cycle des modules est
de trois ans et qu’ils devront les valider de façon précoce dans leur cursus.
Ce caractère obligatoire a été imposé, à partir de la rentrée universitaire 2005– 2006,
pour les internes commençant leur cinquième semestre. Les étudiants qui le
souhaitent peuvent valider des modules dans leur 2 premières années d’internat. Les
6
étudiants plus engagés dans leur cycle de formation pourront assister à
l’enseignement théorique (chef de clinique (CCA) mais il ne sera pas alors
obligatoire). De la même façon, les étudiants étrangers inscrits en AFS et AFSA
pourront assister à l’enseignement national pendant leur séjour en France.
L’évaluation de la formation théorique est assurée par un examen national et non
interrégional comme stipulé par les textes. Les membres du jury de cet examen
national annuel sont les membres du conseil d’administration du collège, c’est-à-dire
les coordonnateurs interrégionaux et les 2 membres du CNU. Pour l’examen, les
coordonnateurs inter-régionaux seront assistés par les vices coordonnateurs de
l’autre partie de la spécialité. Le jury pourra se répartir en deux ou trois sousgroupes. Dans ce cas, pour chaque étudiant, le jury comportera un membre de son
inter-région et 2 membres d’une inter-région différente.
L’inscription à l’examen national, alors que un module n’aurait pas été validé, ne
serait possible que dans des circonstances exceptionnelles, jugée comme telles par
le conseil d’administration du collège. L’inscription à l’examen comportera comme
condition obligatoire d’avoir été dans les 3 premiers auteurs d’un article accepté dans
une revue indexée.
L’examen se rapprochera de l’épreuve du diplôme européen et comportera
une épreuve écrite, une épreuve de dossier, et la présentation du curriculum vitae.
La présentation d’un mémoire distinct de la thèse se fera au niveau de l’inter-région
et sera organisée par le coordonateur inter-régional. Ces règles d’examen du DESC
s’appliqueront à partir de 2009, pour les DESC prenant leur première inscription le 1
novembre 2005. D’ici là, l’examen restera réalisé au niveau inter-régional.
2) L’apprentissage du raisonnement clinique
Parallèlement à l’enseignement théorique tel que nous venons de le définir, un
apprentissage du raisonnement clinique est organisé, dans chacune des interrégions, par le coordonnateur interrégional, assisté d’un vice coordonnateur de
l’autre partie de la spécialité. Cet apprentissage se fait à l’occasion de staffs
interrégionaux, organisés au minimum deux fois par an.
Ces staffs sont des staffs communs ou distincts de chirurgie viscérale et de chirurgie
orthopédique pédiatrique. Chaque DESC présente au moins un dossier clinique. La
présentation de l’observation est complétée par une analyse brève de la littérature
7
sur les problématiques posées. Les enseignants de l’inter-région commentent la
présentation du dossier.
Ces réunions interrégionales sont considérées comme une préparation de l’étudiant
à l’épreuve qui lui sera demandée lors de l’examen national.
3) Evaluation de l’enseignement théorique du DESC chirurgie pédiatrique
Trois modules ont déjà eu lieu depuis mars 2006 (deux jours en mars 2006,
trois jours en septembre 2006 et mars 2007). Les deux premiers ont eu lieu à Paris
et le troisième à Marseille. A l’issue de ces modules, une fiche d’évaluation de
l’enseignement a été rempli par chaque étudiant présent. Ce sont ces fiches
d’appréciation que nous allons analysé, portant sur l’enseignement du tronc commun
et de l’option de chirurgie viscérale pédiatrique. Chacun de ces fiches comporte,
outre le niveau du candidat (interne ou CCA), l’appréciation générale sur le lieu et la
durée de l’enseignement, et le niveau de chacun des enseignements dispensés
(bien, moyen, mauvais, abstention, avec la possibilité de rajouter un niveau très
bien). La place est également donnée pour des commentaires libres ou des
propositions d’amélioration.
Le tableau ci-dessous rassemble l’analyse des réponses pour chacun des modules
(un certain nombre de participants n’ayant pas répondu à tous les items, la somme
des pourcentages n’est pas toujours égale à 100%):
MODULE 1 (mars 2006, Paris)
Nombre
participants
22 (/46)
Internes : 18
CCA :4
Lieu
Bien 22=100%
Durée
Adaptée 19 :86%:
Trop court :14%
Niveau cours
Adapté 19 :86%
Trop élevé : 9%
Variable :5%
Bien 19 :86%
Moyen 2 :18%
Mauvais 0
Bien 19 : 86%
Moyen 2 :18%
Mauvais 0
Cours 1
Embryologie
Cours 2
Organisation
système santé
8
Cours 3
Généralités
Cours 4
Thorax
Bien 16 :73%
Moyen 5 :23%
Mauvais 0
Bien 14 :64%
Moyen 7 :32%
Mauvais 0
Internes : 35
CCA :2
Trop long :4%
MODULE 2 (septembre 2006, Paris)
Nombre
participants
41 (/46)
Lieu
Bien 41=100%
Durée
Adaptée 37 :88%:
Trop court :4%
Niveau cours
Adapté 38 :93%
Trop faible : 4%
Bien 31 :74%
Moyen 4 :10%
Mauvais 0
Bien 32 : 78%
Moyen 2 :12%
Mauvais 0
Bien 34 :81%
Moyen 3 :7%
Mauvais 0
Bien 34 :81%
Moyen 6 :15%
Mauvais 0
Bien 27 :64%
Moyen 12 :30%
Mauvais 2 :5%
Moyen 1 :4%
Mauvais 0
Moyen 7 :16%
Mauvais1 :4%
Cours 1
handicap
Cours 2
Plastique
Cours 3
Intestin grêle
Cours 4
Tête et cou
Cours 5
Appendicite
AFS :4
Cours 6
Foie et voies Bien 34 :81%
biliaires
Cours 7
Pathologie
Bien 27 :64%
rénale
MODULE 3 (mars 2007, Marseille)
Nombre
participants
38 (/46)
Internes : 33
CCA :4
AFS :1
9
Lieu
Bien 28=74%
Inadapté 6 :16%
Durée
Adaptée 34 :89%:
Trop court :0
Niveau cours
Adapté 34:89%
Trop faible : 0
Cours 1
Bien 32 + TB 1 :
Rectum
87%
Cours 2
Bien 27+ TB 3:
Verge
79%
Cours 3
Bien 28+ TB 1:
Ambigüités
76%
Cours 4
Estomac
Cours 5
Prépuce
Trop long :3%
Moyen :0
Mauvais 0
Moyen 3 :8%
Mauvais 0
Moyen 4 :10%
Mauvais 1 :2%
Bien 23 :60%
Moyen 9 :24%
Mauvais 1 :2%
Bien 31 :81%
Moyen 3:8%
Mauvais 2 :5%
Moyen 11 :29%
Mauvais 0
Bien 19 :50%
Moyen 8 :21%
Mauvais1 :4%
Bien 19 :50%
Moyen 4 :10%
Mauvais 0
Cours 6
Bien 24+ TB 1:
Traumatologie
66%
:
Cours 7
Urgences
viscérales
Cours 8
Urgences
orthopédiques
Les conclusions à partir de l’analyse des données obtenues après ces 3 modules
sont que:
- la centralisation de ces cours sur Paris semble la mieux adapté du point de vue des
transports, même si un certain nombre d’étudiants souligne le coût du transport et du
séjour à Paris. De même, la durée de ces modules est adaptée et seuls deux
internes font part de difficulté à quitter leur service pendant trois jours consécutifs.
Ceci est d’autant plus gênant pour les services ayant plusieurs internes DESC en
même temps.
10
- au point de vue du niveau des cours, le niveau sur l’ensemble des modules est
adapté (88%) et ce malgré la différence de niveau entre les participants (jeunes
internes à CCA).
Cependant, il existe une grande hétérogénéité dans la notation des différents cours
(entre 50 et 86% de satisfaction), certains étudiants ayant même rajouté des
mentions très bien pour des cours, lors du dernier module.
- l’analyse des commentaires libres fait ressortir plusieurs commentaires récurrents
au fil des modules :
- demande répétée de cours de techniques opératoires, si possible avec des
supports vidéo.
- plébiscite pour les cours interactifs notamment à partir de cas cliniques
didactiques. Cependant, certains étudiants regrettent la passivité de l’auditoire.
- appréciation globalement favorable des cours sortant du strict cadre de la
chirurgie pédiatrique (réanimation, organisation de la santé…).
- éviter les redondances entre les sujets abordés dans différents cours.
Au total, il semble que l’enseignement théorique du DESC de chirurgie pédiatrique
tel qu’il vient d’être mis en place répond à l’attente des étudiants. L’amélioration de
cet enseignement doit passer par une plus grande interactivité entre l’enseignant et
l’oratoire plutôt que sur la seule théorie.
C. FORMATION PRATIQUE A LA CHIRURGIE PEDIATRIQUE
Le suivi de la formation pratique dans chaque inter- région sera assurée par le
coordonnateur interrégional. A l’issue de chaque semestre, celui-ci recevra, comme
les textes le prévoient, 2 fiches d’évaluation. La première sera la fiche d’évaluation
de l’interne par le chef de service, alors que l’autre sera la fiche d’évaluation du stage
par l’étudiant. Ces 2 fiches seront élaborées à la fin du semestre en commun par
l’interne et le chef de service, lors d’une réunion d’évaluation. Ces documents
permettront au coordonnateur interrégional de suivre la formation de chaque étudiant
et de dépister les difficultés, qu’il s’agisse d’une formation pratique insuffisante dans
certains services ou d’étudiants qui pourraient paraître peu adaptés à l’exercice
ultérieur de la spécialité.
11
Le collège est en train de mettre en place une procédure formalisée d’agrément des
services qui pourrait être interrégionale ou nationale. Cette procédure d’agrément
déterminera les unités de valeur pour lesquelles un service est validant.
L’enseignement pratique de la chirurgie pédiatrique, comme pour toute spécialité
chirurgicale passe par plusieurs étapes, débutés le plus souvent dès le deuxième
cycle. Nous allons les résumer brièvement.
1) Gestuelle de base
L’apprentissage des gestes de base de la chirurgie s’acquiert le plus souvent
au cours des stages d'externats. Il s’agit, par exemple de la réalisation des nœuds
chirurgicaux ou des immobilisations plâtrées. Cet enseignement ne nécessite que
peu de moyens mais un encadrement régulier pour évaluer l’acquisition de ces
gestes.
En Ile de France, la validation de ces gestes de base est évaluée et au besoin
complétée au cours d’une journée de formation obligatoire, pour tous les internes
nouvellement nommés en chirurgie et ce avant le début du premier stage d’interne.
Par exemple, le programme de la journée d’initiation en 2006 était :
12
Cette journée est complétée par une semaine de cours théoriques et pratiques pour
les internes inscrits au DES de chirurgie générale. Le but de cette formation initiale
est de permettre aux internes d’assurer les gestes de base, notamment lors de leurs
premières gardes aux urgences. Contrairement aux autres DESC de chirurgie, les
internes inscrits en DESC de chirurgie pédiatrique n’ont pas d’enseignement
spécifique de technique chirurgicale. Ceci s’explique par le faible effectif d’internes
par inter-région. Cet enseignement s’intègre pour une part dans les modules
théoriques que nous avons décrits et pour l’autre part, par l’enseignement au cours
des stages hospitaliers. De la même manière, il existe peu de livres de techniques
chirurgicales en chirurgie pédiatrique. Le seul ouvrage en langue française, et qui fait
toujours office de référence est celui écrit par le Pr Pellerin il y a 30 ans (1978).
2) Enseignement virtuel
Depuis une dizaine d’année, l’enseignement de la chirurgie bénéficie des
progrès de l’informatique et des possibilités de chirurgie virtuelle sur ordinateur. C’est
principalement l’apprentissage de la gestuelle de base en cœlioscopie qui a été
rendu possible par ces programmes. La principale limite de ce type d’enseignement
est son accessibilité, car peu de structures disposent de ce type d’équipement. Il
n’existe pas de programme spécifique à la chirurgie pédiatrique.
13
Ci-dessus, deux exemples de programmes pour l’apprentissage de la chirurgie
cœlioscopique.
3) Modèles animaux et dissection sur cadavre
Pendant des siècles, l’apprentissage de la gestuelle chirurgicale s’est fait
grâce à la dissection de cadavres humains. Celle-ci permettait une maitrise aussi
bien de l’anatomie que la répétition de techniques chirurgicales. La dissection sur
cadavre frais est devenu de plus en plus difficile du fait de leur rareté (risque
sanitaire, coût…) et peu de structure offre cette possibilité aux internes. En Ile de
France, seule l’Ecole de Chirurgie permet aux internes le souhaitant une répétition de
technique opératoire. L’encadrement est fait soit par les prospecteurs de l’Ecole de
Chirurgie, soit par des chirurgiens extérieurs (appartenant le plus souvent au même
service que l’interne).
L’apprentissage de la gestuelle chirurgicale sur les animaux se fait essentiellement,
si on se restreint à l’enseignement de la chirurgie pédiatrique, sur le cochon et les
rongeurs. L’enseignement sur le cochon est en général réservé à l’apprentissage de
la chirurgie coelioscopique et les souris ou rats à celui de la microchirurgie.
Cependant, ce type de chirurgie pose encore un problème d’accessibilité du fait des
infrastructures nécessaires et de leur coût, notamment pour la coelioscopie. Le plus
souvent, il s’agit de centres privés (par exemple l’IRCAD, Strasbourg) qui proposent
de stages de formation de haut niveau et par spécialité mais à des tarifs peu
accessibles pour des internes. Des lieux tels que l’Ecole de Chirurgie qui propose un
enseignement gratuit sur les animaux sont rares et donc leur accessibilité est
restreinte en fonction du lieu géographique de formation.
14
Exemple de bloc opératoire pour l’enseignement de la coelioscopie chez le cochon
(IRCAD Strasbourg).
4) Compagnonnage au bloc opératoire
L’apprentissage de la chirurgie qu’elle soit pédiatrique ou adulte passe avant
tout par l’enseignement délivré au bloc opératoire par un chirurgien plus
expérimenté. Il n’est pas possible de résumer en un paragraphe tous les moyens
pédagogiques et humains qui vont se mettre en place au cours de cet enseignement
qui doit permettre non seulement pour l’étudiant d’apprendre, mais aussi pour
l’enseignant de lui transmettre son savoir en étant capable de le guider et de
maîtriser le geste de son apprenti et pour le patient de recevoir le meilleur geste
chirurgical qu’il est en droit d’attendre.
Cet enseignement doit se faire dans des moments appropriés, de disponibilité aussi
bien de l’enseignant que de l’élève, au calme et en petit groupe. Il doit permettre une
transmission aussi bien du savoir théorique que de la gestuelle et de l’expérience.
Comme pour ton enseignement, il doit tenir compte du niveau de l’élève et définir à
l’avance les objectifs attendus. A l’issue de l’intervention en elle-même, il est
également primordial de prendre le temps d’évaluer non seulement la technicité du
geste mais aussi le ressenti aussi bien de l’élève que de son professeur.
On peut essayer de graduer les étapes de l’enseignement d’un geste chirurgical en
plusieurs paliers, dont l’acquisition se fait en général sur plusieurs mois voire, en
fonction de la difficulté pendant toute la durée de la formation :
-
l’enseignement oral de la technique
-
la démonstration par l’enseignant au bloc de cette technique, en prenant le
temps d’expliquer les étapes voire de montrer les pièges.
15
-
La réalisation par l’élève sous le contrôle direct de son enseignant et cette
étape nécessite une confiance mutuelle, rarement aussi nécessaire en
pédagogie.
-
La répétition de cette intervention sous le regard de l’enseignant mais qui n’est
plus l’aide principal
-
Une nouvelle phase d’échanges oraux permettant à chacun des deux
d’exprimer les difficultés rencontrées ou les perfections à apporter
-
La réalisation du geste par l’élève seul.
Tout cet apprentissage en chirurgie pédiatrique nécessite de prendre en compte,
bien évidemment les spécificités liées à l’enfant. Nous ne citerons que quelques
exemples :
-
taille des structures anatomiques. Il était classiquement admis que les internes
devraient d’abord apprendre à opérer chez l’adulte avant de pouvoir opérer
chez un enfant. Ceci pose évidemment le problème de la maquette à exiger
pour les internes et de l’ordre idéal de réalisation des stages.
-
La vision totalement différente de l’opérateur et de son aide, en face, dans
certaines chirurgies (par exemple, la chirurgie thoracique) qui rend
l’enseignement et le contrôle du geste réalisé difficile et donc peu enseigné.
Les deux photos ci-dessous représentent la vision de l’opérateur lors d’une
lobectomie pulmonaire (à gauche) et celle de son aide en face (droite), chez
un enfant de 18 mois.
Vision de l’opérateur
Vision de l’aide
16
Il est donc indispensable pour aider un interne au départ de pouvoir avoir le même
champ de vision (parallaxe).
Aide
Opérateur
(élève)
Enseignant
-
la rareté de certaines pathologies. Ceci fait qu’en fonction du lieu de stage, la
même intervention sera programmée assez souvent pour que non seulement
l’interne, au cours d’un même semestre ait le temps d’acquérir la technique
mais aussi que les enseignants la maîtrisent suffisamment pour pouvoir la
transmettre.
17
CONCLUSION
L’enseignement de la chirurgie pédiatrique tant théorique que pratique doit donc
prendre en compte la faible taille des effectifs par promotion et par inter région, le
faible nombre de services validant et la rareté de certaines pathologies.
Les réformes mises en œuvre pour l’enseignement théorique du DESC semblent
avoir permis d’harmoniser les pratiques en offrant à tous un acquis semblable. Les
remarques issues des premières évaluations devraient permettre de l’optimiser
encore (interactivité, cours de techniques…).
Il est maintenant nécessaire de réfléchir au moyen d’offrir à tous les internes une
formation pratique équivalente quelque soit la taille de l’inter région d’origine et du
nombre de stages qualifiants (inter CHU obligatoire ?).
18