APPLICATION FORM Toll-Free Number: 1-844-209

APPLICATION FORM
220
Toll-Free Number: 1-844-209-7599
Fax: 1-855-551-9984
Sales e-mail: [email protected]
E1C 8L3
PLEASE COMPLETE THE FOLLOWING TO APPLY FOR BENEFITS
Name:
Address:
Postal Code:
Telephone:
Medicare No.:
Language preference for correspondence:
q English
dd/mm/yy
Date of Birth:
q French
BENEFIT SELECTION - Please refer to the Medavie Blue Cross Seniors’ Health Program booklet for a complete
description of the benefits. The amounts shown below are monthly rates.
Please check all benefits you wish to include in your plan.
HEALTH COVERAGE
DRUG COVERAGE
q $115.00 Prescription Drug Program
The
Following Options do not include coverage for prescription drugs.
q $10.00 Basic Health Benefits
q $20.00 q $31.50
Enhanced Health Benefits
(includes the benefits under Basic)
Hospital Reimbursement Plan
Have you recently been covered by a Prescription Drug Plan? q Yes
If Yes, when will this benefit terminate?
q No
dd/mm/yy
Have you recently been covered for other health benefits, such as Vision or Physiotherapy?
dd/mm/yy
If Yes, when will these benefits terminate?
q Yes
q No
AGREEMENT AND CONSENT
I understand that the personal information provided herein, as well as any other personal information currently held
or collected in the future by Medavie Blue Cross and/or Blue Cross Life Insurance Company of Canada, may be
collected, used or disclosed to administer the terms of my policy, to recommend suitable products and services to me
and to manage Blue Cross’s business. Depending on the type of coverage I carry, limited personal information may
be collected from and/or released to a third party. These third parties include other Blue Cross organizations, health
care professionals or institutions, life and health insurers, government and regulatory authorities, and other third
parties when required to administer and manage the benefits outlined in the policy of which I am an eligible member.
I understand that my personal information will be kept confidential and secure. I understand that I may revoke my
consent at any time; however, in some instances doing so may prevent Blue Cross from providing me with the
requested coverage or benefits. I understand why my personal information is needed and I am aware of the risks
and benefits of consenting or refusing to consent to its disclosure.
A photocopy of this authorization shall be as valid as the original. This consent complies with federal and
provincial privacy laws. For additional information regarding privacy policies at Medavie Blue Cross, visit
www.medavie.bluecross.ca or call 1-800-667-4511.
Signature
TM
Date
CONTINUED ON REVERSE
The Blue Cross symbol and name are registered trademarks of the Canadian Association of Blue Cross Plans, used under licence by Medavie Blue Cross, an independent licensee of the Canadian Association of Blue Cross Plans.
dd/mm/yy
FORM-070F 10/16
BILLING SELECTION
q Quarterly Billing: four times a year (do not complete financial information below.)
OR
q Monthly Pre-authorized Debit (PAD) (Please complete the Pre-authorized Debit (PAD) plan agreement
below, sign, date and attach void cheque).
I authorize Medavie Blue Cross, and the financial institution designated (or any other financial institution I may authorize
at any time), to begin deductions as per my instructions for recurring payments and/or one-time payments, from time to
time, for payment of insurance premiums. Regular monthly payments will be debited from my specified account on the
first business day of every month. Medavie Blue Cross will not provide monthly pre-notification but will provide 30-days
notice if the deduction is subject to change. Medavie Blue Cross will obtain my authorization for any other one-time or
sporadic debits. Medavie Blue Cross requires written notification of any changes to banking information.
This authority is to remain in effect until Medavie Blue Cross has received written notification from me of its change or
termination. This notification must be received at least 30 business days before the next debit is scheduled. This
notification must be sent to the Seniors’ Health Program at Medavie Blue Cross. I may obtain a sample cancellation form
or more information on my right to cancel a PAD Agreement at my financial institution or by visiting www.cdnpay.ca.
I have certain recourse rights if any debit does not comply with this agreement. For example, I have the right to receive
reimbursement for any PAD that is not authorized or is not consistent with this PAD Agreement. To obtain a form for a
Reimbursement Claim, or for more information on my recourse rights, I may contact my financial institution or visit
www.cdnpay.ca.
Authorized Signature:
DATE:
dd/mm/yy
Type of Service:
q Personal
q Business
Please attach a void cheque. (Credit card payments are not accepted.)
(PLEASE PRINT)
Financial Institution (FI):
Address:
City/Town:
FI Transit Number:
(transit-5 digits;
Province:
FI-3 digits)
Postal Code:
FI Account Number:
Would you like your claim reimbursements automatically deposited in the same account?
q Yes
q No
If someone other than the policy owner will be paying the premiums, please have them sign, date and complete their
financial information above and complete their personal information below:
Name:
Address:
City/Town:
Phone Number: (Bus.)
-
-
Province:
(Res.)
Postal Code:
-
-
FOR OFFICE USE ONLY
I hereby certify that, as an agent for Medavie Blue Cross, I have informed the applicant of the importance of making full
and accurate disclosure of the matters covered in this application and that any misrepresentations or omissions may give
Medavie Blue Cross the right to cancel the contract of insurance and refuse coverage under the policy. I have disclosed
the company or companies I represent and any conflicts of interest they may have with respect to this transaction and
that I may receive a salary, commissions or other forms of compensation for the sale of insurance company products.
Agent’s Name:
Telephone Number:
E-mail Address:
Agent’s Signature:
Agent’s Number:
Fax Number:
DEMANDE D’ADHÉSION
Nº sans frais : 1-844-209-7599
Télécopieur : 1-855-551-9984
Courriel des Ventes : [email protected]
VEUILLEZ FOURNIR LES RENSEIGNEMENTS SUIVANTS.
Nom :
Adresse :
Code postal :
Téléphone :
Nº d’assurance-maladie :
Je désire recevoir ma correspondance en:
q français
jj/mm/aa
Date de naissance :
q anglais
CHOIX DE LA PROTECTION - Veuillez consulter la brochure intitulée Programme de soins de santé pour les
aînés de Croix Bleue Medavie pour obtenir une description détaillée des services assurés.Les montants figurant
ci-dessous sont les taux mensuels.
Veuillez cocher toutes les garanties que vous souhaitez ajouter au régime.
COUVERTURE DES MÉDICAMENTS
COUVERTURE POUR SOINS DE SANTÉ
q 115,00 $ Plan de
médicaments sur
ordonnance
Les options suivantes n’incluent pas la couverture des médicaments sur
ordonnance.
q
10,00 $ Régime de base de soins de santé
q 20,00 $ Régime amélioré de soins de santé (comprend tous les services assurés par le Régime de base de soins de santé)
q 31,50 $ Régime hospitalisation - Remboursement
Avez-vous récemment été couvert(e) par un régime de médicaments sur ordonnance ? q oui
jj/mm/aa
Dans l’affirmative, date (jj/mm/aa) : d’expiration de ce régime :
q non
Avez-vous récemment été couvert(e) par un autre régime de soins de santé complémentaires, par exemple pour
les soins de la vue ou la physiothérapie? q oui q non
jj/mm/aa
Dans l’affirmative, date d’expiration de ce régime :
ENTENTE ET CONSENTEMENT
Je comprends que les renseignements personnels fournis ainsi que tous les autres renseignements personnels déjà
communiqués ou recueillis plus tard par Croix Bleue Medavie ou la Compagnie d’Assurance-vie Croix Bleue du Canada
peuvent être recueillis, utilisés ou communiqués pour administrer les modalités de ma police ou de la police collective dont
je suis un membre admissible, pour me recommander des produits et des services et pour gérer les affaires de Croix Bleue.
Selon le type de protection que je souscris, certains renseignements personnels peuvent être recueillis auprès d’une tierce
partie ou communiqués à cette dernière. Ces tierces parties comprennent les autres sociétés Croix Bleue, les professionnels
de la santé ou les établissements de santé, les fournisseurs d’assurance-vie ou de protection-santé, le gouvernement et les
autorités de réglementation, ainsi que d’autres tierces parties lorsque nécessaire pour administrer les produits et services
assurés en vertu de la police collective dont je suis un membre admissible.
Je comprends que mes renseignements personnels demeureront confidentiels et qu’ils sont protégés. Je comprends que je
peux annuler mon consentement en tout temps. Toutefois, si je refuse de donner mon consentement, Croix Bleue pourrait
ne pas me fournir la protection ou les prestations demandées. Je comprends la raison pour laquelle mes renseignements
personnels sont requis et je suis conscient(e) des risques et des avantages d’accepter ou de refuser qu’ils soient divulgués.
Une photocopie de cette autorisation est tout aussi valide que l’original. Le présent document de consentement respecte les
lois fédérales et provinciales en matière de protection des renseignements personnels. Pour de plus amples renseignements
sur les politiques de Croix Bleue Medavie en matière de protection des renseignements personnels, veuillez visiter le site
www.medavie.croixbleue.ca ou appeler au 1-800-667-4511.
Signature
MC
Suite au verso
Marque de commerce déposée de l’Association canadienne des Croix Bleue, utilisée avec autorisation par Croix Bleue Medavie, une association des sociétés Croix Bleue indépendantes.
Date
jj/mm/aa
FORM-070F 10/16
MODALITÉS DE PAIEMENT
q Trimestriel : Une facture vous sera envoyée quatre fois par année (ne remplissez pas les renseignements bancaires demandés ci-dessous)
OU
q Prélèvements automatiques mensuels : Veuillez remplir l’entente suivante relative aux prélèvements automatiques
(signez, datez et joignez un chèque annulé)
J’autorise Croix Bleue Medavie et l’institution financière désignée (ou toute autre institution financière que je pourrais autoriser
en tout temps) à commencer le prélèvement, selon mes instructions, des versements périodiques ou des versements uniques
occasionnels pour le paiement des primes d’assurance. Des paiements mensuels réguliers seront prélevés du compte que j’ai
précisé le premier jour ouvrable de chaque mois. Croix Bleue Medavie ne donnera pas de préavis chaque mois, mais donnera
un préavis de 30 jours si la déduction est susceptible de changer. Croix Bleue Medavie obtiendra mon autorisation pour
d’autres prélèvements uniques ou sporadiques. Croix Bleue Medavie exige un avis écrit pour les changements apportés aux
renseignements bancaires.
Cette autorisation demeure valide jusqu’à ce que Croix Bleue Medavie reçoive un avis écrit de ma part si des changements
y sont apportés ou si elle est annulée. Cet avis doit être reçu au moins trente (30) jours ouvrables avant la date prévue du
prochain prélèvement. Il doit être envoyé au Régime de soins de santé pour les aînés de Croix Bleue Medavie. Je peux obtenir
un spécimen de formulaire d’annulation ou plus de renseignements sur mon droit d’annuler l’entente relative aux prélèvements
automatiques auprès de mon institution financière ou en visitant le www.cdnpay.ca.
J’ai certains droits de recours advenant qu’un prélèvement ne soit pas conforme à cette entente. Par exemple, j’ai le droit de
recevoir un remboursement pour un prélèvement automatique non autorisé ou
non conforme à la présente entente. Pour obtenir un formulaire de demande de remboursement, ou pour obtenir plus de
renseignements sur mes droits de recours, je peux communiquer avec mon institution financière ou visiter le www.cdnpay.ca.
Signature autorisée :
DATE :
jj/mm/aa
Type de service :
q Personnel
q Affaires
Veuillez joindre un chèque annulé au formulaire (paiements par carte de crédit non acceptés)
(CARACTÈRES D’IMPRIMERIE)
Institution financière (IF) :
Adresse :
Ville :
Province :
Numéro transitaire de l’IF :
(succursale-5 chiffres ; IF-3 chiffres)
Code postal :
Numéro de
compte de l’IF :
Souhaitez-vous que le remboursement de vos demandes de règlement soit déposé automatiquement dans le même
compte? q Oui q Non
Si quelqu’un d’autre que le propriétaire de la police paiera les primes, veuillez indiquer ses renseignements bancaires
ci-dessus et inscrire ses renseignements personnels ci-dessous :
Nom :
Adresse :
Ville :
Numéro de téléphone : (travail)
-
Province :
-
(domicile )
Code postal :
-
-
ESPACE RÉSERVÉ À L’USAGE DU BUREAU
En ma qualité d’agent représentant de Croix Bleue Medavie, je déclare avoir mentionné au demandeur l’importance de divulguer
de façon complète et exacte les faits relatifs à la présente demande de protection et de l’avoir informé qu’advenant une
déclaration inexacte ou une omission, Croix Bleue Medavie pourrait avoir le droit d’annuler le contrat d’assurance et de refuser
de verser des prestations payables en application de la police. J’ai indiqué la ou les compagnies que je représente ainsi que tout
conflit d’intérêt que ces dernières pourraient avoir avec cette transaction. J’ai aussi indiqué qu’il est possible que je reçoive un
salaire, des commissions ou autres formes de rémunération pour la vente de produits d’assurance des compagnies en question.
Nom de l’agent :
Numéro de téléphone :
Adresse de courriel :
Signature de l’agent :
Nº de l’agent :
Numéro de télécopieur :