Césarienne protection périnéale - sifud-pp

Césarienne
protection périnéale
Indications raisonnées
Brigitte Fatton
Maternité Hôtel Dieu
CHU Clermont-Ferrand
Césarienne en France:
état des lieux
● Rapport récent de la fédération
hospitalière
 20,1% en 2007 (10,9% en 1981)
 grandes variations selon les
établissements
• Mater Niveau I: 9,3 à 43,3%
● Cette hausse régulière ne semble
pas médicalement justifiée
● Sujet d‟actualité, sensible et
polémique..
Le taux de césarienne restant un indicateur de qualité….
Le JDD du 7 Décembre 2008
● 10 établissements au delà de 30%
Etablissements
Type
Nb acc
% césar
Clinique la Muette Paris 16è
privé
1015
43,3%
Clinique Sokorri Saint-Palais Pyrénnées Atlantique privé
277
37,9%
Clinique Ste Thérèse Paris 17è
privé
1775
37,5%
Clinique Ste Isabelle Neuilly
privé
1379
35,9%
Clinique Sud de la Corse Porto-Vecchio
privé
247
32,4%
Polyclinique Jean Villar Bruges, Gironde
privé
993
31,3%
Polyclinique Grande Synthe, Nord
parapublic 718
31,2%
Polyclinique Meymard, Bastia
privé
488
30,9%
Centre <hospitalier St Flour Cantal
public
321
30,8%
Polyclinique Santa Maria Nice
privé
2060
30,2%
Pourquoi le taux de césarienne
augmente ?
● Causes multiples
 multiplication grossesses tardives
 augmentation taux grossesses mutiples
• PMA
 conséquences rapport Hannah
• 70% à 80% de césarienne en cas de
présentation du siège
 amélioration suivi grossesse et travail
• RCF continu
Pourquoi le taux de césarienne
augmente ?
● Causes multiples
 augmentation taux utérus cicatriciel
• Césarienne en prévention de la rupture utérine
 augmentation de la demande maternelle
• Patientes informées de certaines conséquences de
l‟accouchement
• Césarienne de convenance
 causes “organisationnelle”
• concentration des naissances en fonction des moyens
“humains”
 “pression” médico-légale
Cette augmentation est générale
Dans tous les pays développés…
Langer B: Réalités en GynObst, numéro 134, Nov-Dec 2008
Australie: taux de césarienne prophylactique X 2,35 entre
1984-1988 et 1999-2003 (O‟Leary, BJGO 2007)
Influence de l‟augmentation de
l‟âge des femmes enceintes…
Jacobsson B et al, Obstet Gynecol 2004
La césarienne de convenance
Président de CNGOF, Réalités en Gyn-Obst, n°134
● Le principe de “préférence”….
La césarienne de convenance: les faits..
 Bénéfice maternel ?
• Mortalité plus élevée
• Risque pour les grossesses futures: placenta
accreta, rupture utérine
• Protection périnéale ?
– Pas d‟ effet protecteur sur l‟IUE sévère et „I
par urgenturie
» Press JZ, Birth 2007
– IA + élevée après VB avec lésions SA mais
comparable si VB sans lésion SA et CS
prophylactique
» Weber A, Clin Obstet Gynecol 2007
– Peu de données sur le prolapsus
– Peu de données sur la sexualité
La césarienne de convenance: les faits..
 Bénéfice foetal ?
• Augmentation morbi-mortalité foetale
 Un progrès pour l‟obstétricien ?
• Meilleure organisation
• Meilleure sécurité des soins dans certains
établissements
• Peu de condamnation pour complications de la
césarienne
 L‟avis du juriste
• Article 16.3 du code civil: atteinte à l‟inégrité du
corps humain dictée par “nécessité médicale”..
 Les recommendations des sociétés savantes
• La pratique d‟une césarienne pour des raisons non
médicales n‟est pas justifiée d‟un point de vue
éthique
Les indications raisonnées en
termes de protection périnéale..
● Ne jamais oublier l‟effet “grossesse” et
le fait que la césarienne ne confère pas
une protection absolue….
● Ecouter, expliquer, comprendre….
 information détaillée, écrite
 signature de consentement
Les indications raisonnées en
termes de protection périnéale..
● Antécédent de traumatisme périnéal
sévère
● Antécédent de lésion sphinctérienne au 1er
accouchement
 De manière systématique pour certains
 Si la femme est toujours symptomatique après
la réparation sphinctérienne pour d‟autres
 Chez une femme symptomatique chez qui la
réparation différée a été efficace
Mais absence de preuves formelles…..
Les indications raisonnées en
termes de protection périnéale..
● Antécédent de chirurgie
urogynécologique
 Cure D‟IUE
• Aucun argument pour imposer une césarienne après
une BSU
 Cure de prolapsus
•
•
•
•
Attitudes plus nuancées,
Dépendantes de la technique de réparation
Importance de la préférence maternelle
Quels arguments objectifs ?
Accouchement après chirurgie du prolapsus
1 - après fixation utérine coelio ou laparo
auteurs
recul
naissances Voie
accoucht
Récidive
post-partum
Joshi
6 sem
5
5 VB
0%
Maher
12+/-7m
2
2 CS
0%
Seracchioli
> 24m pour
2
2 CS
0%
la série
Joshi VM, Obstet Gynecol, 1993 ; 81 : 790-793
Maher CF et al, Obstet Gynecol, 2001 ; 97 : 1010-1014
Seracchioli et al, J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2004 ; 11 : 332-335
Accouchement après chirurgie du prolapsus
2 – après sacrospinofixation utérine
auteurs
recul
naissances
Voie
accoucht
Récidive
post-partum
Kovac
3,1 an
6
6 VB
2/5 = 40%
1 réintervention
(5 patientes)
Jacquetin
1-5 ans
2
2 VB
½ = 50%
Maher
26 m
2
2 CS
½ = 50%
Hefni : case report femme de 27 ans, bon résultat à 2 ans après
césarienne prophylactique après SSF utérine
Kovac SR et al, Am J Obstet Gynecol, 1993 ; 168 : 1778-1783
Les indications raisonnées en
termes de protection périnéale..

Pathologies conjonctivo-musculaires
 maladies du collagène,
Syndromes de Marfan et d‟Ehlers-Danlos
 Carley ME, Schaffer J, IUGA 1999
 fréquences accrues de l‟IUE et du prolapsus
génital
Marfan
Ehlers-Danlos
rares mais
IUE
42%
50%
caricaturaux
prolapsus
33%
75%
>> perspective d‟avenir: Intérêt d‟un dépistage de
ces femmes avec une pathologie du collagène ??
Au total..
● Peu d‟indications incontestables
● Quelques situations où la césarienne
peut être logiquement acceptée ou
proposée..
● Des indications qui n‟en sont pas
 primipare tardive, souhaitant “préserver”
son périnée et son “avenir” sexuel, ce
d‟autant qu‟elle n‟aura peut être qu‟un seul
enfant…
informer ++, expliquer, adresser à un
confrère pour second avis et parfois
accepter sous couvert de la signature d‟un
consentement