INFI Newsletter Lettre du RIAC

Transcription

International Network of Former Participants of ICHD
Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium
Réseau International des Anciens du CIPS
Institut de Médecine Tropicale, Anvers, Belgique
INFI Newsletter
Lettre du RIAC
Nationalestraat 155, B-2000 Antwerpen, Belgium
tel: +32 3 247 62 53 – fax: +32 3 247 62 57 – E-mail: [email protected]
December 1998 - Décembre 1998
Contenu – Contents
Introduction
2
COPING - SE DÉBROUILLER
Human Resources Management in an
urban health centre, Korat, Thailand.
Somyot
Réunion de Lisbonne : Se débrouiller avec
la Réforme des Soins de Santé
Lisbon meeting: Coping with Health Care
Reform
5
8
8
DEBATE - DÉBAT
What is a Public Health doctor?
Qu’est-ce qu’un médecin de Santé
Publique ?
10
10
DISTRICT DEVELOPMENT
La microplanification, une perspective
pour les centres de santé intégrés ?
Miye
Le plan de développement socio-sanitaire
de cercle : expérience du cercle de Bla
Magassa & Clarysse
A Participant’s Observations on the
Process of Health District Development
in South Africa
Thetard
12
14
17
POLICY ISSUES - POLITIQUE DE SANTÉ
Les ONG dans la politique de "Santé pour
tous": quelles perspectives pour le Congo?
Mayala
La mise en place d’une unité de recherche
sur les systèmes de santé au Nicaragua et
en Amérique Centrale
Macq
Globalization, Access to Pharmaceuticals
and Rational Use of Drugs
Lanza & Hodgkin
22
26
28
NEWS - NOUVELLES
Amartya Sen – the Nobel Prize Winner in
Economics for 1998
Devadasan
Liste participants CIPS 1998-99
Maîtrise en Science en Contrôle des
Maladies
Master of Science in Disease Control
30
31
32
32
ENDPIECE
What happened to … ? Hoerée
About aeroplanes, asylum seekers &
reproductive health
Apers
Writing for the INFI Newsletter
Ecrire à la Lettre du RIAC
INFI Newsletter December 1998 - Page 1 - Lettre du RIAC Décembre 1998
33
35
36
36
Introduction
Introduction
We hope you got this Newsletter before the end of
1998 as scheduled. Indeed, it contains application
forms for the 1999-2000 ICHD, and it is becoming
ever more necessary to apply in time. Especially
securing a stay permit is becoming more difficult and
time-consuming, and we have to bring forward the
whole selection process.
Nous espérons que cette lettre d’information vous est parvenue
avant la fin de l’année 1998, c’est en tout cas ce que nous avions
planifié. Elle contient les formulaires de demande de participation à
l’ICHD 1999-2000. Il est en effet devenu impératif que les candidats
envoient ces formulaires à temps. Une des raisons à l’urgence
d’envoyer les formulaires est la longueur et la difficulté de la
procédure pour obtenir les permis de séjour en Belgique, et
l’aboutissement de cette procédure influence le processus de
sélection.
Nous avons reçu pour ce numéro un grand nombre de
contributions de lauréats du terrain ; nous espérons que cela
représente un nouveau tournant dans le contenu de ce bulletin de
liaison du RIAC. Ces contributions du terrain ainsi que les articles et
les livres que nous avons sélectionné à votre intention vous offrent à
nouveau une large palette de thèmes pertinents pour les
professionnels de santé publique : développement des ressources
humaines, des services de santé et sujets de politiques sanitaires.
For the present issue of the INFI Newsletter we
got many field contributions; we hope this sets a new
trend. These field contributions, together with the
articles and books selected, offer you again a mix of
subjects relevant for the public health manager:
human resources development, health services
development & health policy issues.
HUMAN RESOURCES DEVELOPMENT. In line
with the contribution on coping strategies in
previous issues, Somyot reports an interesting
experience from Thailand (page 5). Doctors who got
good working conditions in the public service
accepted not to do private practise, and work 12(!)
hours a day in the public service exclusively. This
report was presented at the Lisbon meeting on
“Coping with Health Care Reform” (page 8). We
also include a copy of “Health worker benefits in a
period of broad civil service reform: the Philippine
experience” by Perez.
In the previous Newsletter we launched a debate
on “What is a public health doctor?”. We got field
contributions from Thetard, South Africa (page 10),
Coulibaly, Rwanda (page 11), Darras, Bolivia (page
10) & Traore, Mali (page 11). There are thus
important differences between countries. Your
contribution might complete the picture further. We
hope this debate will continue in the June 1999 issue.
Frequently we get anecdotal information on
epidemics of “seminaritis” or “workshop fever”
ravaging in many countries. Often these seminars
and workshop are of doubtful relevance. To
document this further we launch a competition.
“Describe the most useless, stupid, absurd or idiot seminar,
workshop or refresher course you ever attended.” or “Describe
the rare good seminar you attended.” (To avoid
embarrassment to the generous donor or vertical
programme that organised the event, you are allowed
to conceal details.)
DÉVELOPPEMENT DES RESSOURCES HUMAINES. En
relation avec les contributions précédentes sur les stratégies de
compensation déployées par le personnel de santé, Somyot rapporte
une expérience thaïlandaise intéressante (page 5). Les médecins
thaïlandais qui ont obtenu une amélioration de leur environnement
de travail dans les services publics de premier échelon et une prime
modeste, ont accepté de ne pas mener de pratique privée (ce qui est
légal en Thaïlande) et de travailler exclusivement dans les services
publics (12 heures par jour !). Ce rapport a été présenté à la réunion
de Lisbonne sur « Se débrouiller avec la Réforme des Soins de Santé » (page
8). Nous avons aussi ajouté une copie de l’article de J. Perez (lauréat
CIPS) intitulé « Health worker benefits in a period of broad civil service
reform : the Philippine experience » (seulement en anglais).
Dans le bulletin RIAC précédent, nous avions lancé un débat sur
« Qu’est qu’un médecin de santé publique ? ». Depuis, nous avons
reçu des réactions de collègues du terrain : R. Thetard, Afrique du
Sud (page 10) ; Coulibaly, Rwanda (page 11) ; Darras, Bolivie (page
10) et Traore, Mali (page 11). Vous verrez qu’il y a d’importantes
différences entre les pays. Votre propre contribution pourrait
certainement compléter ce tableau et nous espérons que vous
n’hésiterez pas à envoyer vos commentaires. Nous les insérerons
dans le numéro de juin 1999.
Nous entendons fréquemment des anecdotes sur des épidémies
de « séminarite » ou de « fièvre de l’atelier » qui ravagent bon
nombre de pays. Souvent, ces séminaires ou ces ateliers ont une
pertinence douteuse. Pour documenter un peu mieux cela, nous
vous proposons un concours. Vous envoyez la description du
séminaire ou du cours (recyclage ou formation continue) le moins
utile, le plus idiot ou absurde que vous avez jamais suivi dans votre
carrière. Mais vous pouvez envoyer aussi la description d’un
séminaire de qualité excellente auquel vous avez participé. On vous
fera savoir quel est le gagnant de l’année. Notez que pour éviter tout
embarras vis-à-vis des généreux bailleurs de fonds ou des chefs de
programme qui ont organisé le séminaire, vous êtes autorisé à cacher
les détails qui permettraient de les identifier.
HEALTH SERVICES DEVELOPMENT. The
contributions from Miye on micro-planning at health
centre level in Niger (page 12), from Magassa &
Clarysse on planning at district (‘cercle’) level in Mali
(page 14) and from Thetard on health district
development in South Africa (page 17) show that
district development is high on the agenda in many
countries. We suspect that in certain countries
ICHD Alumni have their responsibility in this trend.
HEALTH POLICY ISSUES are also tackled by our
contributors. Mayala questions the role of NGOs in
health development in Congo-Kinshasa (page 22).
Lanza & Hodgkin analyse the problems of financial
access to pharmaceuticals in Bolivia, and other
developing countries (page 28). Macq reports from
Nicaragua on the challenge to start health systems
research in a country profoundly shaken by neoliberal societal reform and ravaged by a hurricane
(page 26). You also find enclosed a copy of Darras’
“Local health services: some lessons from their
evolution in Bolivia”, and a copy of “Strategies for
reducing maternal mortality in developing countries:
what can we learn from the history of the
industrialised West?” by De Brouwere, Van
Lerberghe & Tonglet.
NETWORKING. On page 31 you find the list of
ICHD participants of this year (with e-mail
address!!). This envelope contains the updated list of
e-mail addresses of ICHD alumni, and the full
addresses of those with whom you studied in
Antwerp. Electronic mail can be a powerful catalyst
for networking. This also seems to be the case for
INFI. E-mail entails, however, also the risk of
excluding those who are not yet connected. We will
thus continue to favour exchange on paper and with
air mail, but ... try to get connected, it helps!!!
BOOK SERVICE. We could further expand the
book service thanks to a new grant from the Belgian
Administration for Development Co-operation
(BADC). We selected several new books; you can
order them FREE OF CHARGE from the INFI
secretariat. If we do not have enough copies to
satisfy all demands we favour alumni working in
isolated situations. Some books selected for the
previous Newsletter were out of stock, but we hope
to send them soon. The new books include: “Les
besoins obstétricaux non couverts” based on Vincent De
Brouwere’s thesis on Unmet Obstetric Need (in
French only); “Anthropologie et santé publique en pays
dogon” by Thierry Berche, an ICHD alumni (in
French only); “Public Hospitals in Developing Countries.
Resource Use, Cost, Financing”; “Health Sector Reform in
Developing Countries. Making Health Development
Sustainable”; “An Itroduction to Health Planning in
Developing Countries”; “Evidence-based Health Care. How
to Make Health Policy and Management Decisions”; as well
as several new books we received from GTZ The
yellow “India books request form” contains a
selection of Amartya Sen’s books, the first economist
DÉVELOPPEMENT DES SERVICES DE SANTÉ. Les
contributions de Miye sur le micro-planning au niveau de centres de
santé au Niger (page 12), de Magassa et Clarysse sur la planification
au niveau du district (Cercle) au Mali (page 14) et de Thétard sur le
développement du district sanitaire en Afrique du Sud (page 17),
montrent que le développement du district est une priorité dans
beaucoup de pays. Nous soupçonnons que dans certains de ces
pays, ce sont les lauréats du CIPS qui ont soutenu, voire induit, le
mouvement.
POLITIQUES SANITAIRES. Malaya s’interroge sur le rôle des
ONG dans le développement sanitaire au Cong-Kinshasa (page 22).
Lanza et Hogkin analysent les problèmes d’accès financier aux
produits pharmaceutiques en Bolivie et dans d’autres pays en
développement (page 28). Macq explique le défi auquel il est
confronté au Nicaragua : démarrer la recherche sur les systèmes de
santé dans un pays profondément bouleversé par une réforme néolibérale et qui vient d’être ravagé par un ouragan (page 26). Vous
trouverez aussi un article de Darras « Local health services : some lessons
from their evolution in Bolivia » (disponible en anglais seulement), et une
copie de « Strategies for reducing maternal mortality in developing countries :
what can we learn from the history of the industrialized West ? » de De
Brouwere, Tonglet et Van Lerberghe (disponible en anglais
seulement mais dont la version francophone vous avait été envoyée
avec un numéro précédent du bulletin du RIAC).
LE RÉSEAU. A la page 31, vous trouverez la liste des participants
du CIPS 1998-99 (avec les adresses e-mail !). Vous trouverez
également la liste mise à jour des adresses e-mail des lauréats et les
adresses complètes de ceux avec qui vous avez étudié à Anvers. Le
courrier électronique peut être un catalyseur puissant pour établir les
relations nécessaires dans tout réseau, et ceci semble être le cas pour
le RIAC. Le courrier électronique comporte cependant le risque
d’exclure ceux qui ne sont pas connectés. Nous continuerons donc à
favoriser les échanges par lettre ou fax, mais … essayez quand
même de vous connecter, ce sera de plus en plus utile ! ! !.
SERVICE LIVRES. Nous avons pu étendre notre service livre
grâce à un nouveau budget reçu de l’Administration Générale pour
le Coopération au Développement (Coopération belge). Aussi
avons-nous sélectionné de nouveaux livres ; vous pouvez les
commander au secrétariat du RIAC, vous les recevrez
GRATUITEMENT. Si nous n’avions pas suffisamment
d’exemplaires pour satisfaire toutes les demandes, nous donnerons
priorité aux lauréats qui travaillent dans des régions isolées. Les
stocks de certains livres sélectionnés dans le bulletin de liaison
précédent ont rapidement été épuisés mais nous pensons pouvoir
vous les envoyer bientôt. Voici les nouveaux livres sélectionnés :
« Les besoins obstétricaux non couverts » qui est un livre basé sur la thèse
de Vincent De Brouwere; « Anthropologie et santé publique en pays
dogon » par Tierry Berche, un lauréat du CIPS ; « Etre ou ne pas être
en bonne santé. Biologie et déterminants sociaux de la maladie »,
“Public Hospitals in Developing Countries. Resource Use, Cost, Financing”;
“Health Sector Reform in Developing Countries. Making Health Development
Sustainable”; “An Itroduction to Health Planning in Developing Countries”;
“Evidence-based Health Care. How to Make Health Policy and Management
Decisions”; ainsi que plusieurs nouveaux livres et rapports reçus de la
GTZ. Le formulaire jaune « India books request form » propose une
sélection de livres d’Amartya Sen (en anglais uniquement), le
premier économiste d’un pays en développement récompensé par le
from a developing country to be awarded the Nobel
price (see also Devadasan’s contribution on page 30).
Sen stresses the importance of health and education
in human development. Sen’s books are interesting
reading for those who want some well-founded
argument against the neo-liberal structural
adjustment programmes!!!
STUDIES IN HEALTH SERVICES ORGANISATION &
POLICY (the SHSO&P request form). New issues
are based on Bart Criel’s doctoral thesis on district
based health insurance systems (issues 9 & 10) and
on Wim Van Damme’s doctoral thesis on medical
assistance to self-settled refugees (issue 11). As an
appetiser for Criel’s books, we include a copy of
“Voluntary health insurance in Bwamanda,
Democratic Republic of Congo. An exploration of its
meanings to the community” by Criel, Van Dormael,
Lefèvre, Menase & Van Lerberghe. To the Frenchspeaking alumni, we include a copy of issue 8
“Intégrations & Recherches” (de Béthune & Van
Lerberghe). If you need more copies of certain
issues of SHSO&P for a library in your country or
for didactic purposes, do not hesitate contacting the
INFI secretariat; we will examine the possibilities.
ENDPIECE. In this issue of the INFI Newsletter
Hoerée gives a personal account of his professional
reintegration in public health in Belgium (page 33)
and Apers voices his feelings about the Belgian
policy towards asylum seekers, and the relations with
reproductive health issues (page 35). Further, you
find enclosed copies of “Historique et contexte du Projet
Kasongo” (French only) in which professor Van Balen
relates the final years of this project, which has been
so crucial for the development of the contents of
ICHD. “L’économie morale de la corruption en Afrique”
(French only) by de Sardan, sheds fresh light on socalled corruption and good governance in Africa.
Short communications on Cuba, polio eradication in
Africa, and on the debate on the prevention of
vertical transmission of HIV in developing countries
complete the picture.
At the end of this Newsletter we included under
“Writing for the INFI Newsletter” some practical
information for our contributors. We indeed hope
that the trend set in this issue – the high number of
field contributions – will be continued and extended
further. We are looking forward to your
contributions for the June 1999 issue.
prix Nobel (voir aussi la contribution de Devadesan, page 30). Sen
insiste sur l’importance de la santé et de l’éducation dans le
développement humain. Les livres de Sen sont intéressants à lire
pour ceux qui cherchent des arguments bien structurés contre les
programmes d’ajustement structurel néo-liberaux !
The INFI Newsletter team: Wim Van Damme, Bart
Criel & Vincent De Brouwere
L’équipe de rédaction de la Lettre du RIAC : Wim Van Damme,
Vincent De Brouwere et Bart Criel.
STUDIES IN HEALTH SERVICES ORGANISATION &
POLICY (le formulaire de commande SHSO&P). Les nouveaux
numéros sont basés sur la thèse de doctorat de Bart Criel qui
concerne les systèmes d’assurance au niveau des districts (numéros 9
et 10, English only) et sur la thèse de Wim Van Damme qui
concerne l’assistance médicale aux réfugiés installés en dehors des
camps (numéro 11, English only). Comme apéritif aux livres de Bart
Criel, nous avons inclus dans cet envoi une copie de son article
« Voluntary health insurance in Bwamanda, Democratic Republic of Congo.
An exploration of its meanings to the community ». Pour les francophones,
nous avons joint le numéro 8 « Intégration et Recherches » édité par
de Béthune et Van Lerberghe. Si vous souhaitez recevoir des copies
supplémentaires de certains numéros de SHSO&P par exemple
pour les fournir à une bibliothèque dans votre pays ou pour les
utiliser dans l’enseignement, n’hésitez pas à contacter le secrétariat
du RIAC, nous verrons quelles sont nos possibilités de vous aider.
ET POUR LA FIN.
Dans ce numéro du bulletin du RIAC,
Hoerée vous présente son expérience de réintégration dans la santé
publique belge (page 33) et Apers vous livre son opinion à propos
de la politique belge vis-à-vis des demandeurs d’asile, et les relations
avec les problèmes de santé reproductive (page 35). Vous trouverez
aussi un document intitulé « Historique et contexte du projet Kasongo »
dans lequel le professeur Van Balen propose une synthèse de la
démarche de ce projet qui a été si essentiel au développement du
contenu du CIPS. « L’économie morale de la corruption en Afrique » par
Olivier de Sardan apporte un éclairage nouveau sur ce qu’on appelle
la corruption et sur la bonne gestion en Afrique. Vous trouverez
aussi de courtes communications sur Cuba, l’éradication de la polio
en Afrique et sur le débat sur la prévention de la transmission
verticale du VIH dans le spays en développement (en anglais
seulement).
A la fin de ce bulletin de liaison, nous avons ajouté une note
intitulée « Ecrire au bulletin de liaison du RIAC » qui donne
quelques informations pratiques à ceux qui souhaitent contribuer à
ce bulletin. Nous espérons en effet que la tendance actuelle – un
grand nombre de contributions de gens du terrain – va croître et se
renforcer dans le futur. Nous attendons vos contributions pour le
numéro de juin 1999.
Human Resources Management in an urban health centre, Korat, Thailand
Somyot Kittimunkong (ICHD 1998)
Introduction
In Thailand, most of the doctors work at hospital level.
The Thai health care system favours the development of
high technology hospital-based care provided by
specialists. Because of a variety of reasons, it is more
interesting to become a specialist than a general
practitioner: more job satisfaction, higher income, higher
prestige, etc. Most of the doctors actually practising
general medicine are young Thai graduates who have to
carry out a compulsory 3-year service before being
allowed to be trained as specialists. Most of them work in
community hospitals (i.e. district hospitals), Bangkokbased health centres, or provincial hospitals. Only a small
number of doctors remain generalists in the long run.
Over the past decade, about 70% of doctors had started
specialisation within 4 years after graduation and 90% did
so within 6 years. The prevailing educational system is
one of the many factors that contribute to this state of
affairs. Indeed, the Thai medical education system follows
the western pattern, i.e. concentrating on the biomedical
aspects of medicine.
The health centres in Thailand, especially in rural areas,
are staffed with nurses or other staff with health-related
but non-medical backgrounds. They have been working
for a long time in these health centres but lack training in
curative clinical work. This leads to poor public credibility.
Consequently, these rural health centres are not able to be
really polyvalent and are not in a position to provide
integrated care.
Coping strategies in Hua Thalay urban
health centre
In Maung district, Korat province, an experience was
launched to post medical doctors at health centre level.
Young doctors, however, are reluctant to be appointed
there. This problem triggered our team to design a system
of incentives that would, at the same time, attract young
doctors (at least on a rotation basis) in a Primary Health
Care setting, and improve their working environment (air
conditioners, equipment, drugs, computers, etc.).
Budgetary autonomy
Autonomy at the level of a given organisation –be it a
district hospital or an urban health centre in Thailand – is
necessary for the development and the management of
the organisation. The official regulation allows us to
retain income at the level of collection and to decide
locally how to use that income. This gives the autonomy
to buy certain things like motorcycles, an ambulance,
personal computers, or even video projectors in some
hospitals. The regulation allows the director of an urban
health centre to spend up to 100,000 Baht (US$1 = 40
Baht) for the purchase of equipment, materials, local
goods, etc.
Decision-making
Conflict management amongst staff is a common problem
in all organisations. We tried to solve this problem by
reaching a negotiated agreement over certain issues.
Decision-making was processed through the democratic
means of the team. Transparent management of certain
issues –staff benefits for instance– was considered a
priority and was discussed within the staff meeting.
Using part the of income for incentives
The level of income is an important factor determining
staff performance. It has an effect on the provision of
care. Thai doctors are allowed to perform private practice
outside official hours. The doctors who do not perform
private practice can get a compensation of 10,000 Baht as
incentive from the government (Table 1).
The Thai Social Security Fund allows to use 60% of the
fund to pay the staff according to the agreement decided
by the committee of the health centre (Figure 1). In Hua
Thalay urban health centre, we used this money as
incentives for staff—including the manual workers. On
average, some 100,000 Baht per month were to be
distributed from this source.
In addition, we organised public service clinics at the
health centre after official hours between 4 p.m. and 8
p.m., on each working day. During that period, the
doctor received 30 Baht for each consultation. The nurse
received the overtime allowance plus some extra money.
When the number of patients in that period exceeded 20
cases, the nurse was paid an extra 10 Baht for each case.
The rest of the money was divided and distributed
amongst the staff and workers of the health centre,
according to the agreement set by the committee. The
health centre’s income was thus linked to the number of
patients seen at our service.
Table 1. Sources and allocation for incentives
Allocation
Source
Salary Medical Doctor (MD)
MD incentive for no private practice
Salary Registered Nurse (RN)
Salary Technical Nurse (TN)
Salary worker
Incentive 1 (after hours)
Amount
Government
Government
Government
Government
Government
Medical Doctor
Registered Nurse
Technical Nurse
worker
Incentive 2 from Social Security Fund (60%)
Medical Doctor
Registered Nurse
Technical Nurse
worker
10,000 Baht / month
Regular income
Regular income
Social Security Fund
Regular income
Regular income
30 Baht /consultation
overtime +320 Baht (4 hours)
+ 10 Baht / patient (if >20 patients)
(Social Security Fund)
4 weighted units / Medical Doctor
3.2 weighted units / Registered Nurse
3.2 weighted units / Technical Nurse
not systematic
Figure 1. Sources of financing
User fees
Health
Card Fund
Low
Income
Fund
Regular income
Government
Budget
40%
Social Security
Fund
Extra Income
60%
Health Centre functioning
incentives
Additional resources and working
environment
Additional money was pooled in a common pot because
we wished to stimulate teamwork. Our members decided
to use that money for staff incentives. It increased their
income and promoted staff satisfaction. Some level of
autonomy at health centre level, as allowed by the
regulations, obviously was a pre-condition for doing so.
Furthermore, some of our patients made donations to the
health centre (money, air conditioners, etc) in order to
improve the working environment.
incentives
Comparison of income and workload
We compared the income of government doctors working
at our health centre and government doctors who work at
the district hospital and who, in addition, have a private
practice (Figure 2). We also compared the workload of
these doctors (Table 2). It appears that government
doctors working at district hospital level earn more
money, but they have to work harder.
Figure 2. Income of doctor without and with private practice
2500
Private
practice
2000
US$/month
Overtime
1500
$1,500
$750
Social
Security Fund
1000
$250
500
$250
on call
allowance
Compensation for
no private clinics
$300
Salary
Salary
$350
$350
0
no private practice
+
private practice
Table 2. Compared workload of doctors
Working days in a week
Working hours / day
- Regular
- On call
- After official hours
Number of patient seen / day
- Regular
- On call
- After official hours
Without
private
practice
5
With
private
practice
6-7
8
4
8
0-10
4-6
60-70
40-60
80-100
0-10
50-60
Observation
Conclusion
Doctors who work at our health centre developed a
feeling of commitment towards the team. They felt happy
with the public mission of the facility. They also felt free
to prescribe drugs as necessary because there were no
financial incentives linked to the number of drugs
prescribed (as is usually the case). The working
environment, both physical and non-physical, improved
for staff and for users. We have a system of case
conferences and team discussions that motivate staff to
provide holistic care to patients. At present, however, the
health centre is overcrowded each day. The people who
use Hua Thalay urban health centre are not only people
from the area of responsibility but also from outside this
area. This high workload hampers the quality of the
services rendered to the people in the area of
responsibility. The doctor has only between 4 and 6
minutes for each patient, which is not enough for the
provision of holistic, integrated and continuous care.
A solution to attract doctors for health centre work was
tested in our setting. Doctors accepted to have a lower
income because of other perceived benefits. This
experience shows that it is possible to transform
individual coping strategies into group coping strategies.
Conditions were transparency and equity in the
mechanism of collection and distribution of the money.
The system did not jeopardise the team members’
commitment to a public mission of the health services.
These collective coping strategies, however, also entail
some dangers. Staff tried to attract as many patients as
possible to use their services, which threatened the
relevancy and quality of care. The goal of a publicly
oriented health care facility is good health for all; the
“prosperity” of staff definitely should remain subordinate
to this goal.
Réunion de Lisbonne : Se débrouiller avec la Lisbon meeting: Coping with
Réforme des Soins de Santé
Health Care Reform
Vincent De Brouwere (CIPS 1988)
Vincent De Brouwere (CIPS 1988)
Le département de santé publique de l’IMT et le Centre de Malaria
et des autres maladies tropicales de Lisbonne, Portugal, ont organisé
du 8 au 12 octobre 1998 une réunion internationale sur les
ressources humaines pour la santé dans le contexte actuel de
réforme des systèmes de santé.
The department of public health of the ITM and the
Centre of Malaria and Other Tropical Diseases of
Lisbon, Portugal, have organised between 8 and 12
October 1998 an international seminar on human
resources in the current context of health care
reform.
Health personnel and health professionals are the
key element of any health system, but their needs,
particularly for economic survival and social
recognition, have been largely neglected in the
current wave of global health care reform. As a
consequence of longstanding neglect of human
resource issues, health care personnel develop
individual strategies to cope with their perceived
needs. In some cases these strategies jeopardise
health service delivery or are counter to the interests
of public health sector patients. The attitude of
health care systems vis-à-vis these coping strategies is
ambivalent: denial on one hand, and (tacit)
encouragement by inappropriate human resource
policies on the other.
Le personnel de santé est un élément clé de tout système de
santé, mais les besoins de ce personnel, surtout en ce qui concerne
leur survie et leur reconnaissance sociale, ont été grandement
négligés dans la vague actuelle de réforme globale des soins de
santé. En réponse à cette longue période durant laquelle leurs
besoins fondamentaux ont été négligés, le personnel responsable de
l’offre de soins de santé a développé des stratégies individuelles
pour faire face à ces manques. Ces stratégies ont parfois menacé
l’offre de services ou ont été contre les intérêts des patients ayant
recours aux services publics. L’attitude des responsables des
systèmes de santé vis-à-vis de ces stratégies de compensation est
ambivalente : refus de les reconnaître ou même de les voir, et
parfois encouragement tacite par des politiques inappropriées en
matière de ressources humaines.
L’objectif de cette réunion a été de dresser le bilan des
conséquences de ces stratégies et de décrire les faits les plus saillants
à partir de quelques études de cas sur les stratégies individuelles de
compensation et sur la gestion de la performance des professionnels
de santé dans un contexte de réforme des soins de santé. Il
s’agissait aussi de discuter les implications politiques pour les
décideurs du niveau national, les agences de développement et les
institutions de recherche.
The objective of this seminar was to outline the
main conclusions and salient features of a sample of
case studies on individual coping strategies and
performance management in a health care reform
context, and to discuss the policy implications for
national decision makers, development agencies, and
research institutions.
La conférence de Lisbonne a permis de réunir des décideurs
politiques, des ONG et des représentants d’agences internationales
avec le monde scientifique. La conférence a été structurée en deux
parties. La première a fait le point de la question en s’appuyant sur
la recherche menée dans ce domaine et sur des études de cas dans
quelques pays. Cette partie a été suivie par un débat sur les aspects
politiques avec des communications et des discussions sur les
pratiques des stratégies de compensation, des points de vue et des
réactions de la part des agences de développement internationales et
des autorités nationales. Ce débat a été le point de départ pour la
deuxième partie : l’élaboration d’un plan d’action pour documenter
les expérimentations nationales ou régionales, dont le but reste
d’harmoniser le développement des ressources humaines dans le
contexte de la réforme des soins de santé.
The seminar brought together national policy makers
with NGO or governmental backgrounds,
representatives of international agencies, and the
research community. It was structured in two parts.
The first was a status questionis, with reports on
ongoing research and country case studies. This was
followed by policy debate, with presentations and
discussions of the practices, viewpoints and reactions
of national and international development agencies.
This debate was the starting point of action plans to
document the evolution in the field of national or
regional experiments to harmonise human resource
development within the context of health care
reform.
La réunion a également été mis à profit pour avancer dans trois
projets de recherche auxquels le département contribue : (1)
« Pratique de la Réforme des Soins de Santé » qui est une analyse
des conditions, du processus et des effets des réformes dans
différents pays tels la Thaï lande, le Mozambique, le Portugal, la
Tunisie, le Maroc, le Guatemala et le Liban ; (2) « La gestion de la
performance du personnel de santé dans les systèmes de santé
appliquant la réforme des soins de santé » qui est une recherche sur
le développement de mécanismes de gestion de la performance au
The meeting was also an opportunity to go ahead
with three research projects in which the Department
of Public Health is involved: (1) “Practice of Health
Care Reform” which is an analysis of the conditions,
process and outcomes of the reforms implemented in
several countries, such as Thailand, Mozambique,
Portugal, Tunisia, Morocco, Guatemala, and
Lebanon; (2) “Managing Staff Performance in
Reforming Health Systems” which studies health
Ghana, en Afrique du Sud, au Mozambique et en Zambie ; et (3)
« Prescription et fourniture de produits pharmaceutiques comme
stratégie de compensation utilisée par le personnel de santé en
Afrique australe: implications politiques » qui est une recherche
menée en Angola et au Mozambique.
personnel performance management systems in
Ghana, South Africa, Mozambique and Zambia; &
(3) “Prescribing and Providing Pharmaceuticals as a
Coping Strategy of Public Sector Health Personnel in
southern Africa: Implications for Policy
Development”, which is conducted in Angola and
Mozambique.
Les membres du département de santé publique présents à cette
réunion étaient : Wim Van Lerberghe, Guy Kegels, Vincent De
Brouwere et Pierre Blaise. Cette réunion a été l’occasion de revoir
quelques anciens du CIPS : Anne Brouwer (ICHD 1994 ; Blair
Institute, Zimbabwe), Heng Thay Ly (ICHD 1998, Cambodge),
Kasa Pangu (ICHD 1977 ; UNICEF, Kenya), Carlos Cuellar
(ICHD 1981 ; PSI, Washington), Luc De Backer (CIPS 1990 ;
AGCD, Belgique), McDamien Dedzo (ICHD 1998, Ghana), Pierre
Daveloose (CIPS 1976, Thaï lande), Radoune Belouali (CIPS 1987;
FNUAP, Maroc), Sanguan Nitayarumphong (ICHD 1984 ; MSP,
Thaï lande) et Sumiko Ogawa (ICHD 1998, Japon).
Wim Van Lerberghe, Guy Kegels, Vincent De
Brouwere and Pierre Blaise were the ITM staff
members present. The meeting was an opportunity
to meet some ICHD alumni: Anne Brouwer (ICHD
1994 ; Blair Institute, Zimbabwe), Heng Thay Ly
(ICHD 1998, Cambodia), Kasa Pangu (ICHD 1977 ;
UNICEF, Kenya), Carlos Cuellar (ICHD 1981 ; PSI,
Washington), Luc De Backer (CIPS 1990 ; BADC,
Belgium), McDamien Dedzo (ICHD 1998, Ghana),
Pierre Daveloose (CIPS 1976, Thailand), Radoune
Belouali (CIPS 1987 ; FNUAP, Morocco), Sanguan
Nitayarumphong (ICHD 1984 ; MPH, Thailand) &
Sumiko Ogawa (ICHD 1998, Japan).
What is a Public Health doctor?
Qu’est-ce qu’un médecin de Santé
Publique ?
In the June 1998 issue of the INFI Newsletter, Wim Van
Damme launched the debate. What is the type of public
health doctors – public health technicians, public health
sociologists, public health managers (public health politicians
or public health businessmen?) – you recognise in your
country? We got contributions from Thetard, South Africa
(page 10), Darras, Bolivia (page 10), Traore, Mali (page 11)
& Coulibaly, Rwanda (page 11). There are thus important
differences between countries. We are looking forward to
your contribution, to complete the picture further, and to
continue the debate in the June 1999 issue.
Dans le numéro de juin 1998 de la Lettre du RIAC, Wim
Van Damme avait lancé un débat. Quel est le type de
médecine de santé publique – technicien de santé publique,
sociologue de la santé publique, gestionnaire de la santé
publique; voire politicient de la santé publique ou
commerçant de la santé publique ? – vous avez pu
identifier dans votre pays ? Nous avons reçu des
contributions de Thetard, Afrique du Sud (page 10),
Darras, Bolivie (page 10), Traore, Mali (page 11), et de
Coulibaly, Rwanda (page 11). Il y a donc des différences
importantes entre les pays. Nous sommes intéressés à lire
votre contribution, pour compléter l’image davantage, et
pour continuer le débat dans le numéro de juin 1999.
Rudi Thetard
ICHD 1995-96, South-Africa.
I found it interesting to read the article by Wim Van
Damme in the last issue of the INFI Newsletter. In a
country like South Africa the categories as described do
exist. There is a category that is very similar to the
category “public health managers” and I would like to
expand on that category a little. This category is a doctor
who practices at times as public health doctors and at
times as clinicians. These doctors are generally to be
found in rural areas and mostly in small district hospitals.
I would like to illustrate this type of doctor by looking at
what I do.
I am a bit of the exception to the rule in terms of where
I am appointed but I think it is useful to describe what I
do. Officially my title is that of Medical Officer of
Health and I manage a health department with the
responsibility of providing first line health services from a
number of fixed and mobile facilities and rural
environmental health services. The emphasis of my job is
the provision of services and the organisation of services.
The work I do is quite varied - some of it is public
health related and other is clinical. A major component of
my work is related to the management of the health
department and includes things like staff management,
financial planning and control, planning of health services,
control of communicable disease and monitoring of the
health services we provide. I interact quite regularly with
local government councillors and various community
groupings. I have a clinical role too, which includes
visiting first line health services where I see patients and
help nurses in the clinical management of patients. At
times I will even be called to the hospital when there are
emergencies.
My work tends to extend beyond the area in which I am
employed. I do a lot of work at the regional and
provincial level which is mostly related to planning of
health services. Some issues I have dealt with include
health district development, resource allocation,
contracting and control of communicable diseases. I have
been involved over a number of years in the upgrading of
clinical skills of nurses working in first line health services.
From time to time I am involved with doctors in both
public and private sectors when they need to be informed
about programmes such as the TB Control Programme.
My work is varied - that is certain.
This picture is rather typical of a number of doctors in
rural areas of South Africa and I expect even beyond the
borders of South Africa. I think the reason for this wide
range of functions performed by doctors is that the needs
are so great but the doctors are very scarce. These
doctors tend to take on a number of different
responsibilities because there is nobody else to do this.
I would like to answer the question on the view towards
public health doctors. Doctors working in public health
are viewed to be a little inferior to doctors who are
clinicians both by the public and amongst the medical
profession. Doctors working in public health are often
termed administrators and they are seen as the people
who are keen on having a “soft job”.
Christian Darras
CIPS 1979; tuteur 1979-80, AGCD – Bolivie
En Amérique latine, du moins en Bolivie, les médecins de
santé publique ont longtemps réclamé avec orgueil leur
image de marque, comme personnes spécialisées dans la
planification de la santé, sensibles au bien de la
communauté et loin du contact jugé à la fois trop
paternaliste et mercantile de la médecine. Ils se
considéraient en effet au service de la santé et non des
maladies. Je me rappelle ainsi un de ces médecins qui me
déclarait fièrement n’avoir jamais vu un patient. Cette
prise de conscience s’est marquée entre autres, par le
recours à une auto-dénomination « médico salubrista ». A
ma connaissance, il n’y a qu’en espagnol qu’on peut de la
sorte qualifier d’un seul adjectif le médecin de santé
publique, à l’image de ce qui se pratique pour le médecin
« interniste » ou le médecin « généraliste ». Cette tradition
est à relier à la formulation d’ambitieux plans nationaux de
santé, dans le contexte de l’Alliance pour le Progrès lancée
par le Président Kennedy au début des années 60.
La disparition progressive des dictatures militaires au
cours des années 80 s’est accompagnée d’une perte
d’influence de ces techniciens de la santé (mais est-ce si
étrange ?). Le retour en force des partis politiques jusque
là bannis (le développement de ce que Eduardo Galeano a
appelé la « particratie ») a entraîné une incursion de ces
derniers dans des pans entiers de l’appareil administratif
de l’Etat. Là où les militaires ne voyaient dans la santé
qu’un secteur secondaire du gouvernement qu’ils
pouvaient contrôler en le technifiant, les dirigeants de
parti ont découvert un espace de pouvoir à occuper et
plus concrètement, des emplois publics propres à
récompenser leurs partisans. Le glas avait sonné pour le
« médico salubrista », qui ne pouvait opposer que sa
compétence technique aux rudes réalités politiques.
Le temps est peut-être venu maintenant d’une certaine
rencontre (réconciliation ?) entre la médecine et la santé
publique. En effet, de plus en plus de « vrais » médecins
goûtent aux « plaisirs » de la santé publique. Ils le font,
poussés par la nécessité d’affronter de nouvelles
responsabilités de gestion ou motivés par le défi de
prouver qu’ils connaissent mieux la réalité que les
« salubristas » (ce en quoi ils ne doivent pas avoir tout-àfait tort). On se retrouve en conséquence face à ce
paradoxe qu’au moment où l’importance des
« salubristas » est en net recul, la demande de
compléments de formation en santé publique n’a jamais
été aussi pressante qu’aujourd’hui.
Baboua Traore
CIPS 1991, BP 77 Mopti, Mali
Concernant la définition du médecin de santé publique,
se trouvant dans la lettre du RIAC de juin 1998, elle est
exacte et résume la situation sur le terrain. Dans mon
pays, le médecin de santé publique se définit comme un
planificateur. Les médecins de santé publique sont
chargés de la mise en oeuvre de la politique nationale de
santé. […] Certains de nos collègues cliniciens nous
considèrent comme des personnes qui perdent de jour en
jour leur compétence clinique. Cela se comprend
parfaitement car, à mon avis, il y a moins de contact entre
les médecins de santé publique et les professeurs
d’université.
Tinzana Coulibaly
CIPS 1992-93, Volontaire des Nations Unies, BP 1324,
OMS, Kigali, Rwanda
Dans mon pays le Mali, le rôle dominant des médecin
de santé publique est celui d’administrateur de santé
publique. Dans ma pratique de tous les jours, je combine
le rôle de gestionnaire de santé publique et celui de
médecin traitant « vrai médecin ». Je pense que les autres
médecins, y compris les « vrais », m’identifient sous l’angle
de cette combinaison.
A entendre certains cliniciens dire « médecin santé
publique = médecin paresseux » et à voir certains
médecins s’aligner « trop facilement du côté des médecins
de santé publique », j’étais quelque peu septique à ce que
pouvait m’apporter une formation en santé publique.
Mais au sortir du CIPS et quelques années de pratique sur
le terrain (après le CIPS) en jugement personnel, je trouve
le contraire. Ainsi dans le cadre de la formation (arbres de
décision diagnostic - traitement, fiches cliniques =
instructions écrites) je me permets de retourner cette
image du médecin de santé publique. Je suis d’autant plus
rassuré et convaincu de cela quand je me rappelle de la
principale recommandation de nos maîtres : « nous
n’avons pas de recettes toutes faites à offrir ». C’est en
claire que le médecin de santé publique en tombant dans
la paresse (comme le pensent les « vrais médecins ») signe
sa propre déchéance car le mouvement des idées et des
concepts n’attend pas.
En réalité pour beaucoup de nos confrères cliniciens, il
s’agit d’un jugement à distance. Dans notre pratique nous
pensons avoir réussi à convaincre certains « vrais
médecins » de la pertinence de nombreux aspects de la
santé publique entre autre, la supervision formative,
l’évaluation du fonctionnement de l’hôpital, etc. Aussi
nous enregistrons la conversion de certains « vrais
médecins » en médecins de santé publique par le biais de
bourses d’études, de séminaires, etc. Mais notre
inquiétude est que ces nouveaux médecins de santé
publique ne soient de la catégorie des politiciens de santé
publiques, ou d’hommes d’affaires de santé publique. En
effet certaines de ces formations sont motivées par la
promesse d’un poste de responsabilité taillé sur mesure ou
la conservation d’un poste déjà occupé.
Au niveau du district sanitaire un temps partiel en
clinique du médecin de santé publique est nécessaire à
mon avis pour la promotion de certaines activités comme
la formation, la supervision, l’organisation des services.
La microplanification, une perspective pour les centres de santé intégrés ?
Miye Hamidou Hasmi (CIPS 1989), Projet ALAFIA, BP 10814, Niamey, Niger
Dans le cadre de la décentralisation en vue d’un meilleur
développement sanitaire, le Niger a opté pour la mise en
place de districts sanitaires. Chaque district sanitaire
correspond à l’entité administrative qu’est
l’arrondissement. La population d’un district est en
moyenne de 200.000 habitants avec des variations
extrêmes. Le district sanitaire élabore un plan de
développement sanitaire de district (PDSD) y compris un
plan de couverture. Ce plan de couverture subdivise le
district en aires de santé, tenant compte des centres de
santé intégrés (CSI) existants et de ceux prévus à travers la
planification sanitaire. Le plan de couverture est une
première étape de réflexion vers une amélioration de
l’accès des populations aux soins de santé.
Cependant il faut tenir du contexte d’un pays aussi
étendu que le Niger avec souvent de faibles densités de
population et des ressources très insuffisantes. Il est donc
illusoire actuellement, de vouloir couvrir toutes les
populations par des infrastructures en fixe dont le rayon
d’action dépasse rarement les 5 km. En conséquence, il
apparaît dès lors indispensable de trouver des alternatives
permettant d’accroître localement la couverture sanitaire
de façon rationnelle. La microplanification de l’aire de
santé du CSI s’inscrit dans cette perspective.
La microplanification de l'aire de santé est une stratégie
de développement de la couverture sanitaire à l'échelon du
centre de santé intégré, qui tient compte de l’interrelation
entre le service de santé et la population ainsi que des
ressources disponibles localement. C’est le cadre
privilégié de développement de la participation
communautaire, le CSI étant lui-même le lieu privilégié
d'expression de cette participation communautaire.
La microplanification de l'aire de santé doit permettre
de : (1) accroître l'accessibilité des soins à la population et
répondre à leurs besoins spécifiques de santé ; (2) choisir
les stratégies appropriées de développement de la
couverture sanitaire en fixe, en avancée et en utilisant les
agents de santé communautaire ; (3) utiliser
rationnellement les ressources locales (humaines,
matérielles, financières et savoir-faire local) ; (4) avoir un
outil de dialogue avec les populations de l'aire de santé ; et
(5) responsabiliser l'équipe du CSI quant à la santé des
populations dont elle a la charge.
Les activités à développer par le CSI sont fonction de la
distance : (1) activités en fixes pour les populations
résidant dans un rayon de 5 km du CSI ; (2) activités
foraines entre 5 et 10 km ; et (3) mise en place de cases de
santé entre 10 et 15 km. Au-delà de 15 km le CSI n’a plus
de responsabilité car n’ayant pas les moyens d’assurer la
santé des populations ni d’établir un dialogue adéquat avec
les communautés éloignées du CSI. Ces distances
s’adaptent au contexte local.
En activités foraines, dans les centres retenus, l’agent de
santé offre des soins préventifs : consultation prénatale,
consultation des nourrissons, vaccinations, planification
familiale. Il profite des foraines pour superviser les agents
de santé villageois dans la même localité.
Au niveau des cases de santé travaille un ASC, qui est
une personne ayant au moins le niveau sixième année des
études primaires et qui a reçu une formation d’un mois. Il
est appuyé par deux matrones et un secouriste. Le rôle
principal des matrones est de veiller à la rapidité des
évacuations sanitaires des femmes en difficulté de couches
et le réapprovisionnement en contraceptifs. Le secouriste
appuie l’ASC dans ses activités et le remplace en cas
d’absence. Il a un niveau moindre par rapport à l’ASC.
Le processus de mise en place de la microplanification
comporte plusieurs étapes, parmi lesquelles :
•
L’élaboration d’un plan de développement sanitaire
de district avec un plan de couverture ;
•
La mise en place de structures de participation
communautaire (comité de santé des CSI) ;
•
L’élaboration du microplan technique par l’équipe du
CSI avec l’appui de l’Equipe Cadre de District
(l’élaboration du microplan démarre avec la
formation des agents en microplanification) ;
•
La discussion avec le comité de santé du CSI pour le
choix des centres forains et les villages pour cases de
santé, la négociation des termes du contrat entre le
CSI et la population, la contribution des
communautés (local, matériel, ressources humaines).
Les décisions du comité de santé, permettent le
parachèvement du microplan et son appropriation
par la communauté.
•
La sensibilisation dans les villages retenus pour les
foraines et les cases de santé et la mise en place de
structures villageoises de participation
communautaire villageois
•
La mise en place du matériel destiné aux foraines et
aux cases de santé
•
La dotation du CSI en moto
•
L’appui de l’Equipe Cadre de District lors des deux
premières consultations dans les gros centres forains
•
La supervision des activités foraines par l’Equipe
Cadre de District.
Suite à l’expérience du projet Alafia en matière de
microplanification au niveau des districts sanitaires de
Ouallam et de Tahoua, un module de formation des
infirmiers des CSI a été élaboré. Ce module vise à amener
les infirmiers des CSI à développer la couverture sanitaire
à l’échelle du CSI. Il s’agit également de les aider à mieux
organiser les activités dans l’aire de santé du CSI, à
entretenir le dialogue avec les populations et d’assurer un
monitorage de leurs activités. A l’issue de la formation,
chaque CSI dispose d’un microplan technique qui sera
soumis pour discussions, amendements et adoption au
comité de santé du CSI. Chaque année le microplan fera
l’objet d’un bilan et d’une reprogrammation. Ce module
est aussi un outil d’appui aux équipes cadre de district
pour la formation et le perfectionnement des infirmiers.
Après une introduction sur la microplanification, le
module traite successivement des points suivants : la carte
de couverture et la population de responsabilité ; les
activités de développement de la couverture sanitaire ; le
calendrier de travail ; les stratégies d’introduction du
microplan ; l’élaboration du budget du CSI ; et enfin le
suivi et le monitorage des activités.
Pour ceux qui sont intéressés à recevoir plus
d’informations, nous sommes disposés à envoyer le
module par courrier électronique (e-mail :
[email protected]). A tous les utilisateurs de ce module,
nous demandons de nous transmettre leurs commentaires
et suggestions pour des améliorations et adaptations
indispensables.
Le plan de développement socio-sanitaire de cercle : expérience du cercle de Bla
N. Magassa (CIPS 1997), G. Clarysse (CIPS 1991)
Introduction
Depuis la déclaration de la politique sectorielle de santé en
1990, la planification sanitaire au Mali est décentralisée au
niveau cercle. L'existence d'un plan de développement
socio-sanitaire de cercle (PDSC) est devenu une des
conditions pour qu'un cercle obtienne un financement
pour la mise en oeuvre de la politique sectorielle de santé.
Dans ce document, à partir de l'expérience du cercle de
Bla, les auteurs mettent en relief la pertinence et l'utilité
d'un plan de développement socio-sanitaire ; ils décrivent
également comment le PDSC a été élaboré et exécuté
jusqu’à présent.
Le PDSC comme instrument de
formation de l'équipe socio-sanitaire de
cercle
Le cercle de Bla avait élaboré un plan quinquennal en
1989 ; cependant, les nouvelles stratégies proposées par la
politique sectorielle de santé, les possibilités financières
offertes et le souci de recherche d'une adéquation entre les
objectifs de cette politique et les réalités du terrain ont
justifiés la mise à jour de ce plan.
C'est ainsi qu'au début 1992 l'ESC (équipe sociosanitaire) de Bla avec l' appui de la Direction Régionale de
la Santé et de l'Action Sociale de Ségou a identifié les
éléments qu'il fallait insérer dans le plan quinquennal de
cercle. Chacun de ces éléments a fait l'objet de multiples
réflexions tenant compte du contexte du cercle de Bla.
Les éléments les plus importants sont les suivants : (1)
l'organisation fonctionnelle du cercle : les niveaux de soins
et la relation entre les niveaux ; (2) la carte sanitaire
théorique : l'étude de l'effet de la distance sur la
fréquentation du centre, la méthodologie du découpage en
aires de santé, les critères de viabilité économique et
technique d'une aire de santé, la connaissance du terrain ;
(3) l'approche communautaire : la méthodologie et le
contenu de l'approche, la gestion communautaire ; (4) les
différentes étapes de la création d'un CSCom (centre de
santé communautaire) et de la revitalisation d'un CSA
(centre de santé d'arrondissement) ; (5) le paquet
minimum d'activités (PMA) : la définition du PMA, la liste
de médicaments essentiels, l'équipement d'un CSCom,
l'organisation des activités, la répartition des tâches du
personnel, l'utilisation des supports, les modules de
formation ; (6) les fonctions du deuxième niveau : la prise
en charge des malades référés et l'appui technique et
logistique par l'ESC à l'ensemble du cercle ; et (7) la
planification des activités dans le temps (5 ans).
d'élaboration du PDSC et tous ont apporté leur point de
vue; les décisions ont été prises par consensus. Au fur et à
mesure que l'élaboration du PDSC a progressé et que sa
mise en oeuvre a démarré, ils se sont partagés de façon
complémentaire les tâches. C'est ainsi que le technicien de
développement communautaire s'est occupé de plus en
plus des éléments tels que l'approche communautaire et la
formation du comité de santé, tandis que le médecin-chef
se concentrait sur les modules de formation du PMA et
l'organisation des activités alors que le technicien sanitaire
s'occupait de l'approvisionnement en médicaments
essentiels.
L'échange d'informations au cours des réunions a
permis à chacun des membres de l'ESC de garder une
vision globale de la mise en oeuvre du PDSC, et de
partager un même degré d'information. Ainsi, le
consensus a pu rester de mise dans la prise de décision.
Concrétisation du PDSC par la création
d'un CSCom test
Parallèlement à l'élaboration de son PDSC, l'ESC a
entamé la création d'un premier CSCom. L'approche
communautaire de l'aire de santé de Dougouolo,
commencée en juillet 1992 s'est prolongée jusqu’à
l'ouverture en février 1993. Elle comprenait l'information
sur la politique sectorielle aux villages concernés, la
négociation de la carte sanitaire, la mise en place d'une
structure de gestion communautaire inter-villageoise avec
des statuts et un règlement intérieur, et la négociation
d'une convention entre le CSCom et le cercle explicitant
les engagements des deux parties.
En octobre 1992 l'ESC de Bla avait identifié le
personnel nécessaire pour le CSCom; les formations ont
eu lieu en novembre. L'organisation du système
d'approvisionnement en médicaments essentiels, du
système d’information sanitaire et de la gestion du CSCom
a été finalisée en décembre 1992 ; à ce moment la
population avait aménagé les bâtiments. Enfin la mise en
place de la dotation initiale des équipements et des
médicaments essentiels a précédé l'ouverture.
Ainsi, la création du CSCom de Dougouolo a permis à
l'ESC de Bla d'identifier les étapes à parcourir et le temps
minimal nécessaire pour la création d'un CSCom, de
négocier avec la communauté pour la première fois une
aire de santé à partir de la carte sanitaire théorique, d'avoir
une idée plus concrète sur le modèle d'organisation du
PMA et d'affiner le contenu du PDSC en fonction de ce
modèle.
Il faut également souligner que l'élaboration de ce
PDSC a permis de former une équipe. En effet, les
différents membres de l'équipe ont assisté aux réunions
Le PDSC comme outil de planification et
de gestion
La mise en oeuvre du PDSC de Bla à ce
jour
A partir d'une description et d'une analyse de la situation
du cercle de Bla le PDSC dégage les objectifs et les
stratégies, prévoit et budgétise les activités que l'ESC doit
mener pendant les 5 ans à venir pour développer ce cercle
sur le plan socio-sanitaire. Cette planification au niveau
du cercle permet d'avoir une vue globale et cohérente sur
le système de santé (approche populationnelle plutôt
qu'administrative, organisation fonctionnelle du cercle,
planification tenant compte des ressources disponibles et
prévoyant une répartition équitable). Elle tient compte des
réalités du terrain et de la dynamique des communautés.
Les décisions prises dans le PDSC ne sont pas
considérées comme figées mais plutôt comprise comme la
prolongation des hypothèses de départ qui doivent être
testées puis confirmées ou modifiées. Ainsi la carte
sanitaire est négociée avec les communautés ; le calendrier
de l'approche communautaire (basée sur des critères
techniques) est établi annuellement et tient compte de la
dynamique des communautés (donnée variable dans le
temps) ; le nombre d'aires de santé approchées chaque
année évolue au cours du temps (en fonction des
ressources humaines disponibles et de l'expérience de
l'ESC). Une évaluation régulière est donc nécessaire qui
permettra de modifier le PDSC sur une base rationnelle.
Le PDSC de Bla, nous l'avons dit plus haut, a été élaboré
en 1992 parallèlement à la création d'un CSCom test. En
1993, le CSCom de Dougouolo a été ouvert et le premier
CSA a été revitalisé. L'ouverture de ces deux centres a
permis à l'ESC d'acquérir suffisamment d'expérience
quant au rythme de création de CSCom et de revitalisation
de CSA. C’est ainsi qu'en 1994 3 CSCom additionnels ont
été créés et un CSA (Bla central) a été revitalisé. En 1992
le cercle n’avait pas d'aires de santé couvertes en PMA
complet (y compris les médicaments essentiels). En 1993
il y avait une couverture de 7% et fin 1994, 43% de la
population du cercle de Bla vivait à une distance
maximum de 15 km du PMA. En 1995 l'ESC a atteint
une couverture de 63%.
Durant l'année 1994, le cercle de Bla a été intégré dans
le système d’approvisionnement en médicaments
essentiels existant au niveau régional ; cette intégration a
pu se faire tout en gardant les acquis de la gestion
communautaire au niveau périphérique. Avec la création
des CSCom et la revitalisation des CSA, l’amélioration du
système de référence est devenue nécessaire voire
obligatoire. Pour cela le CSA central de Bla a été revitalisé
même si le transfert de la gestion vers la communauté au
niveau de cette aire s'est fait de façon progressive. Cette
revitalisation a permis d'offrir un PMA de qualité à la
population du chef-lieu de cercle ; Ainsi, le centre de santé
de cercle peut se consacrer aux soins de référence et l'ESC
à l'appui technique et logistique à l'ensemble du cercle.
En 1995, l'ESC de Bla a mis en place son système de
référence et de contre-référence et testé un système
d’évacuation.
Une programmation annuelle découle du PDSC. Ce
plan prévoit les activités pertinentes pour la revitalisation
des CSA et la création des CSCom, les activités relevant
du deuxième échelon et les activités socio-sanitaires à
mener par les aires qui ne sont pas encore couvertes par
un PMA.
Le PDSC comme outil de négociation
Le PDSC permet à l'ESC de faire des propositions
concrètes aux populations (aire de santé, choix du site du
CS, coût estimatif des investissements, coût estimatif du
fonctionnement, nombre et qualification du personnel
nécessaire, stratégie avancée) sur la base des données
techniques (nombre d’habitants, distance entre villages,
ressources nécessaires, ressources disponibles, ...). Ces
propositions sont négociées afin d'atteindre un
compromis acceptable entre la demande d'une bonne
accessibilité aux soins exprimée par les communautés
d'une part et l'offre de centre de santés viables et d'une
réelle augmentation de la couverture sanitaire proposée
par l'ESC d’autre part. Le PDSC représente, pour le
comité local de développement (organe administratif du
cercle), un instrument efficace pour convaincre de la
pertinence de la répartition de ses appuis (infrastructure,
salaire, ...) en fonction des réalités du terrain. Il constitue
par ailleurs un canevas permettant d’orienter les appuis
des ONG conformément à la mise en oeuvre de la
politique sectorielle.
Identification des risques et problèmes
liés à l’exécution du PDSC
Les deux premières années de la mise en oeuvre du PDSC
ont permis d’identifier des risques et des problèmes quant
à son exécution. Lors de l’élaboration du PDSC la charge
de travail pour les médecins travaillant au niveau du CSC a
été estimée. Le calcul montrait que le cercle aurait un
besoin de 3 médecins à partir de la troisième année.
Cette estimation a été confirmée vers la fin de la deuxième
année. Avec l’augmentation de la charge de travail (travail
de routine, supervisions, approches communautaires,
formations initiales, référence) et la présence de deux
médecins seulement, il est devenu difficile d'assurer
l’exécution telle que prévue dans le PDSC ; il est
également devenu difficile de réserver un temps pour
l’organisation du système de référence et d’évacuation qui
reste à mettre au point. Les missions non programmées
du niveau national, les multiples déplacements des
médecins dans le cadre des séminaires et formations
perturbent souvent les activités du centre. Le cercle de
Bla a pu progresser dans la mise en oeuvre de la politique
sectorielle de santé grâce à l’existence d'une équipe solide.
Mais le remplacement brusque d'un des membres a
provoqué une perturbation des activités.
La mise en place des CSCom et CSA doit être suivie
d'une phase de consolidation de ces structures par une
supervision régulière. Or cette activité est souvent la
première à ne pas être exécutée si l'ESC est sollicitée pour
des activités non programmées. Le nombre de
supervisions augmente avec le nombre de CSCom et CSA
revitalisés. Dans le plan annuel il faut donc tenir compte
du nombre des supervisions lorsqu'on calcule le nombre
de CSCom à créer et de CSA à revitaliser durant l'année.
L'activité la plus difficile à planifier est l'approche
communautaire puisqu'elle dépend largement de la
dynamique dans une communauté ; d'autant plus qu'elle
demande la disponibilité des habitants. Il est donc
indispensable de programmer les approches
communautaires après les travaux de récolte (fin
décembre) et bien avant le début de l'hivernage. Ceci
implique que l'ESC donne la priorité à l'approche
communautaire durant le premier trimestre de l'année.
Certaines aires de santé ne sont viables ni sur le plan
technique ni sur le plan financier. D’autres aires en
revanche font preuve d'une viabilité technique et pourront
abriter un CSCom fonctionnel pour autant qu'un certain
appui financier soit prévu. Pour ces aires il faut instaurer
des mécanismes de solidarité, par exemple par la prise en
charge du personnel par le comité local de développement
ou par le payement d'une partie de certains coûts de
fonctionnement à partir du système de médicaments
essentiels.
A Participant’s Observations on the Process of Health District Development in
South Africa
Rudi Thetard (ICHD 1996), Private Bag X 102, Barkly East 9786, South Africa (E-mail: [email protected])
Introduction
I would like to tell you how I have experienced the
development of Health Districts (HD) in South Africa
(SA). I have been part of this process since 1994 and I
will start my story then. I have thought to divide my story
into two parts – the period before September 1995 when I
left for Antwerp and the period from July 1996 when I
returned from Antwerp till the present. My story is no
academic dissertation, it is really about my experience of
district development in South Africa. Before I continue I
think it is useful to know where I fit into the district
development picture.
I live in a small town with the name of Barkly East
which lies just south of the southernmost part of Lesotho.
The province I live and work in is the Eastern Cape
Province, one of nine provinces in South Africa and
generally considered to be one of the poorest provinces of
SA. It is a large province and contains two former
homeland areas and a portion of the previous “white”
SA.* Within the province there are 21 HDs and five
regions; nationally in the nine provinces there are one
hundred and seventy five HDs.
I work as manager of a local government health
department and we have the responsibility to provide first
line health services and environmental health services in
an area which is a little larger than Belgium (population
roughly 400 000). The story I will be telling and the
comments I make will be made from the perspective of
the position I fill and certainly the perspective of those
working at the provincial and national levels could and
will most likely be different.
I need to mention that health services in SA were
particularly fragmented in 1994. At that stage SA had
something like fourteen health departments (five for
“white” SA and nine homeland health departments). In
“white” SA services were further fragmented by service
delivery. The National Department of Health was
supposed to co-ordinate health service delivery nationally
and funded local government (LG) to provide preventive
health services. The Provincial Health Departments
provided curative care services. This often resulted in
ridiculous situations where in one building both LG and
the Province would provide a health service. Despite
being in one building these services were run separately
with staff having different conditions of service, a
different set of patient records were kept and often there
was no interaction between the Provincial and LG service
“White” SA refers to those parts of SA where only whites were
allowed to vote. Homelands were the areas set aside for blacks
and where they were responsible to administer their own affairs.
*
components. A patient who needed health care would
thus have to go to the LG component for preventive care
and afterwards go to the Provincial component to receive
curative care. Fortunately, this was not the situation in the
homelands and integrated care was provided by these
services. The problems in the homelands were related to
not having sufficient funding to provide enough services
according to the needs which existed.
In 1994 health service delivery in SA was fragmented
and inequitable and there was a great need for change. I
think it is time to begin my story on HD development in
SA. As a final afterthought, I need to emphasise that what
I am trying to do is to condense into a few words a lot of
work and effort which has taken place. My story should
only be seen as a small introduction to what has happened
in SA since 1994, there is a lot that can be said.
The period before September 1995.
April 1994 saw the first democratic elections in SA and
on 10 May 1994 Nelson Mandela was sworn in as the first
president of a democratic SA. These were invigorating
times and there was a lot of talk and emphasis on HD
development in health circles. People were positive that
HDs were the way to go and that we should move swiftly
towards implementing a HD system. I was asked to join a
HD commission in the Eastern Cape at a time when a
number of different commissions (PHC commission,
hospital commission, etc.) were actively looking at
different elements of health service delivery. We met on
a regular basis for about six months and eventually
produced a document with recommendations on
implementing a HD system in the Eastern Cape. The
document contained guidelines on the future structure of
HDs, proposed provincial HD boundaries, addressed HD
service delivery and HD management.
The process described above was mirrored at the
national level where provincial representatives from HD
commissions would meet regularly to give feedback on
provincial progress and to try and map a way ahead for
HD development in SA. They thus became responsible
to develop a policy for HDs in SA. One of the major
areas of discussion was who would govern health services
in SA. Provincial departments were preferred by some as
they felt that the absorption of the fragmented health
services into a single provincial department would
eliminate a lot of the fragmentation, which existed.
Others said that a Provincial health body was too large
and bureaucratic and that LG should rather govern health
services. LG was mentioned to be closer to communities
and would thus provide a better platform for community
participation, something which a distant Provincial Health
Department could not do.
We had particular problems in the Eastern Cape*, which
were especially related to integrating into the HD system
four different health administrations (the local
government group of providers, provincial providers and
two homeland providers). People who had previously had
worked separately would now had to come together as a
unit to provide integrated services within the HD unit.
The coming together was however complicated as staff
had different conditions of service and would have to
change their traditional and well known way of doing
things.
We went through an interesting exercise towards the
end of 1994 when we started demarcating health districts
in the Eastern Cape. We used the well-known criteria
mentioned to be of value in HD demarcation –
population size, geographic factors, transport and
infrastructural development, etc. We felt however that
this process should be validated by the communities who
would be effected by HD borders. Members of the HD
commission thus went out and consulted with
communities on the proposed HD boundaries and whilst
most of the proposed boundaries were endorsed there
were a number of instances where changes were made to
HD boundaries.
In the period prior to my departure Regional Offices
were being set up by Provincial Health Departments. The
major role of these Regional Offices were to develop
health districts and once the HDs were up and running
were supposed to be done away with, thereby leaving only
the Provincial Department of Health to support and guide
the HDs within a province. Many Regional Offices were
being built from scratch whilst others took over large staff
and infrastructural components. The regions were
certainly not starting out at the same level of development
and this would eventually influence the pace of district
development.
And this was more or less the picture when I left for
Belgium in September 1995. Policy was being developed
and people were slowly trying to set the scene for
developing health districts. Services were still being
provided by the respective health administrations in a
fragmented and uncoordinated fashion.
region and province and the options for governing the
HDs. My perspective on the document was that it did not
provide guidelines for the practical implementation of
HDs.
I noticed that essentially many Eastern Cape HDs were
conceptually not the same as the typical HD model which
has developed in Africa. In the typical model we find a
district hospital surrounded by a number of clinics - this
forms the health district. In the districts of the Eastern
Cape we find this situation occurring a number of times
within each health district. Typically, almost each
magisterial district† contains a community hospital/health
centre and a number of clinics. It is best illustrated in the
diagram below. The set of criteria developed by Unger
and Criel‡ can be comfortably applied to the organisation
of health services in magisterial areas. Interestingly, it is
difficult to apply these criteria to the HDs as defined in
SA. This picture does have implications especially for the
development of district hospitals. In a situation such as
the Eastern Cape there is in all likelihood not a great need
to identify a specific district hospital, as most of the
services will be provided from community level hospitals.
This in turn impacts on patient flows through the health
district and on the interaction between districts and
regional level hospitals.
On my return the National Constitution had been
finalised and it had been decided that LG would be
responsible for health service delivery. This unleashed a
debate between Provincial Authorities and LG on
governance as certain Provincial Authorities felt that LG
were incapable of running a HD for a variety of reasons
whilst LG fought back quite strongly saying that they were
best suited to provide these services. This debate was
often fuelled by vested interests – both parties in some
instances not prepared to give off the power they
possessed and even wanting to gain more power and in
instances where certain persons did not want to lose their
benefits. This debate had the effect of delaying the HD
development process. A good indication of this was when
LG blocked the appointment of full-time district
managers in a number of HDs where LG was strongly
developed.
Health district development after my
return in 1996
My stay in Antwerp allowed me to step out of the HD
development scene for a year. On my return to SA I was
thus able to see a number of changes in the HD
development process. Firstly, there was a national policy
document on HD development. This document
contained a refection of what a HD should look like, what
services should be provided, how the HD should relate to
A magisterial district is an administrative unit which in all
probability arose from division of the country along judicial
boundaries. Many other government departments followed
these lines of demarcation and historically many services have
developed along magisterial district lines.
†
Unger JP, Criel B. Principles of health infrastructure planning
in less developed countries. Int J Health Planning Manag 1995;
10: 113-128.
‡
*
Similar conditions existed in a number of provinces in SA.
Diagram showing the difference between the typical health district and the situation that often exists in the
Eastern Cape. The large circles in the Eastern Cape Health District represent magisterial districts.
MODEL: TYPICAL DISTRICT
EASTERN CAPE HEALTH DISTRICT
Clinic
Clinic
Hospital
Hospital
&
Clinic
Hospital
&
Clinic
Hospital
&
Clinic
Hospital
&
Clinic
Clinic
Clinic
During my absence the Regional Offices had been able
to consolidate their positions and become stronger. An
interesting thing was happening though: as the region
developed it was absorbing the better qualified people into
regional positions thereby leaving few skilled people to
manage districts. Regional Offices were developing
systems to run the regions and some were better at this
than others due to the resources which they had inherited.
In this development process, the region had to attend to a
number of regular crises as the new provincial health
system evolved and developed. This had the effect of
drawing regional attention away from district development
thereby delaying the district development process again.
In my own province district management teams were
set up – termed Interim Management Teams. These
teams had the task of developing health districts. Some
teams were lead by district managers who had been
appointed on a full-time basis whilst others were lead by
part-time district managers. Members of the teams were
drawn from health service providers within each specific
district – these persons took on these tasks over and
above their regular work. Being an interim organisation,
the Interim Management Teams did not have the
necessary authority to effect much change and lacked the
necessary funding and infrastructure (administrative staff,
computers, transport, etc) to work in the field and the
result was that Interim Management Teams were not very
effective. A further problem was that some Interim
Management Teams were not fully representative of all
health service authorities and lacked the legitimacy
required from a district management team – thereby
paralysing them further.
The Province realised that these problems were
occurring and tried to change things by designating critical
posts* within district management teams which were to be
filled by full-time employees. These included
administrative posts, information system posts and senior
management posts. This process was severely
undermined by a financial crisis that set in by the middle
of 1997†. Certain advertised posts were not filled to save
money. Other posts could not be filled due to a lack of
skilled persons – they had all been grabbed by provincial
and regional structures.
At the local level of service delivery things were pretty
much unchanged with service providers still providing
care in a fragmented and uncoordinated fashion. Certain
National policy changes had stressed the services to a
great extent – the major change being the introduction of
free health services. This lead to a huge influx of persons
seeking care which put service providers under great
pressure. The effect of this was long queues and waiting
times in health facilities and drug stock outs.
Communities were developing negative perceptions of the
quality of service provided by public health facilities.
A further characteristic of this period was the hundreds
of workshops, meetings and discussions that were held to
discuss district development in the province. Many of
these events were funded by organisations like the
European Union and USAID. There were also a number
Posts which were considered essential to make the district
health system work.
*
This financial crisis was brought upon by the SA government
implementing a new economic policy emphasising international
debt repayment, keeping government expenditure within budget
and a cut back in certain elements of government expenditure –
SA’s own structural adjustment programme.
†
of foreign experts moving around, evaluating health
services and suggesting changes to the system. The effect
of this was not only positive – staffs were drawn in all
directions as they tried to fulfil commitments and this had
a severe impact on service delivery. The value of many of
the meetings and workshops were also questionable.
optimistic and people involved in district development
have had to adjust their targets quite regularly.
The Provincial Health Department had set up task
teams which looked at amongst others district financing
and local government financing. At the same time the
province had implemented a number of pilot sites in
districts which were looking at making certain aspects of
the district system work (improving the administration of
HDs, improving certain programmes such as TB control
programmes, developing functional integration* between
different service providers in a HD). This was helping the
province develop a basis from which to make decisions
and to make planned changes to the system.
I think the following factors could be viewed
as facilitatory:
During the period after my return from Antwerp there
have certainly been many developments on the district
development front. It is therefore useful to reflect on
where we have come from over the last few years.
(2) Enthusiastic support from health care workers on the
ground – as the system changes many teething
problems crop up and these can upset health care
workers unless they know what is planned and what
is happening;
Where are SA Health Districts in
November 1998?
I think we can safely say that SA has put in quite a big
effort to develop HDs in South Africa. We have seen a
process whereby policy was developed and how the
district support structures were rolled down from the
provincial to the regional to the district levels. We are
going into a phase now, where there is a major emphasis
to look at sub-district development initiatives – the subdistrict being equal in many cases to the magisterial district
described earlier. People feel that this is the unit where
services are provided and it is important that the unit
should work.
This development has taken place within a context of
fragmentation and major inequities that exist in SA. The
effectiveness of the process has differed from one
province to another varying on the resources available in
each province and certainly great inequities exist from one
province to another. These issues have been addressed in
parallel with the district development process allowing the
focus of attention to be drawn from HDs at times.
Further to this there is a major funding crisis for health
services which is thought to continue for the next two to
three years as SA battles to control government overexpenditure and repay it’s international debts.
All involved in this process have certainly found out
that the development of HDs is a time consuming
process. The high expectations of 1994 were overWe had come to realise that it would take many years to effect
changes which would allow the total integration of all health care
providers – with functional integration the emphasis is on
getting these different groups to work together in a co-ordinated
fashion.
*
One may ask what has facilitated the process and what
has inhibited the district development process.
(1) A firm national commitment to the district
development process coupled with clear policy
guidelines. In SA this occurred but unfortunately this
has not been complemented with a legislative
framework – five years after the new government was
voted into power the National Department of Health
has been unable to finalise the legislative framework
to allow for the full implementation of HDs;
(3) The presence of sufficient human and other
resources with which to implement the HD. These
resources have not been available in all regions of SA
and considerable difficulties still need to be overcome
to get HDs in place all over SA.
(4) In the Eastern Cape a lot of valuable information has
been gained from the use of special task teams to
investigate specific issues and come with consolidated
information and recommendations to address these
issues. This has certainly increased and added to
decision making abilities at both provincial and
regional level; and
(5) The use of pilot sites to implement projects to learn
from these has been useful to plan HD development
in the province.
What has inhibited the district development
process?
(1) The fragmented and inequitable structure inherited
from the previous dispensation has not made things
easy. I once heard somebody say that trying to
correct this fragmentation in SA is like trying to
unscramble a scrambled egg and I think this is a fair
reflection in many instances;
(2) The lack of resources mentioned above but in
particular I want to mention the aspect whereby the
National, Provincial and Regional levels tend to grab
the best people thereby leaving very little for HDs. It
is strange, the main objective of the developmental
process being HDs but by the time that HDs could
start developing, few resources were left.
(3) The competition between LG and Provincial Health
Departments has complicated the development of
HDs and still many issues need to be addressed
before the requirements of the National Constitution
can be adhered to. Constitutional development has
been in the hands of the Department of
Constitutional Affairs and the National Department
of Health has had to watch developments and try and
influence this department as the constitution was
being developed. The concept of districts, such as the
health district, has been used only by Health
Departments and not by other National or Provincial
Departments. This has effectively destroyed the
notion of intersectoral collaboration at a district level,
as there is little complementarity between the
administrative units used by Departments such as
Agriculture, Education, Public Works, etc. The only
complementarity that exists is between the
Departments of Health and LG.
(4) The funding crisis as described has severely
hampered district development; and
(5) At times the whole process has been uncoordinated
which has lead to a lot of waste (especially in terms of
time) and to the side-tracking of the district
development process. Provincial and Regional levels
have had to adjust to this. A good example is the
development of regions in the Eastern Cape.
Initially, the focus was district development. District
development was side-tracked by issues related to
regional hospital development, union affairs and a
number of things which reputedly cropped and
dropped district development down on the agenda.
Earlier this year the decision was made at the
provincial level that regional hospitals would become
a provincial level affair and that Regional Directors
would report directly to the Chief Director tasked
with district development thereby allowing Regional
Directors to re-focus on district development.
And that then is my story. District development in SA
is on track, albeit a bumpy track but we have a firm belief
that eventually we will get there.
PS. I do have access to documentation, reports and
policies which I can send to people if they would like
more specific detail on the process I have been reflecting
upon. My address is Rudi Thetard, Private Bag, x102,
9786, Barkly East, South Africa.
Les ONG dans la politique de "Santé pour tous": quelles perspectives pour le
Congo?
Mayala Mabasi Godefroid, Projet SIDA, BP 8502 Kinshasa I, Congo.
Participant au Master's en Contrôle de Maladie (MCM) IMT-Anvers, 1998-99.
Les problèmes de santé : une
interpellation aujourd’hui
Dans son environnement habité par des problèmes de
tout genre : réfugiés, épidémies dans certaines régions
(méningite à l'est, choléra à l'ouest, poliomyélite au centre,
infection à VIH partout, surtout dans les grands centres
urbains), conflits fonciers hérités et transposés à l'est, le
tout sur un fond de crise politique permanente; le
congolais développe des stratégies de survie pour faire
face à toutes ces calamités et aux carences de l'Etat.
Dans le domaine de la santé, et dans un contexte
international où le système sanitaire était orienté dans une
vision mono-sectorielle, le Congo a subi le contrecoup de
cette politique. De façon plus directe, les causes de cet
échec sont multiples et couvrent plusieurs aspects : (1)
inadéquation et mauvaise formulation des objectifs par
rapport à la population; (2) vision "organique" et non
"systémique" (absence de politique d'intégration des
structures de santé); (3) incapacité des gestionnaires sur le
plan de la définition de politique sanitaire et de l'affectation
des ressources (humaines, matérielles, logistiques,
financières); et (4) instabilité politique associée aux
violences et conflits armés.
Par rapport à Santé pour tous – qui est un objectif social
(Alma-Ata, 1978) – des thèses externaliste et internaliste
tentent d'expliquer cette situation.
Thèse externaliste
Certains analystes des problèmes sanitaires épinglent
quatre facteurs importants qui ont contribué à affaiblir
l'esprit révolutionnaire d'Alma-Ata:
INGERENCE DES INSTITUTIONS
INTERNATIONALES. Il existe un tel "lobbying" des
opinions de grandes institutions internationales que
souvent leurs résolutions sont transposées sur le terrain
sans tenir compte des conditions locales.
INTRODUCTION DE SOINS DE SANTE PRIMAIRES
SELECTIFS. Privilégiant des considérations
économiques sur base des études de coût-efficacité,
l'approche globale pour améliorer l'état sanitaire des pays
du tiers-monde a été abandonnée au profit d'une approche
sélective; surtout lorsqu'on sait que la première exigerait
une mobilisation des ressources financières qui
proviendraient dans la majorité des cas des pays du Nord
(!). L'approche sélective aurait théoriquement l'avantage
de circonscrire les groupes cibles et de mieux contrôler
l'apport financier pour quelques interventions "rentables".
Aujourd'hui, bien que les secteurs d'intervention ont été
reprécisés et les efforts recentrés, beaucoup d'objectifs
n'ont pas été atteints.
INTERVENTION DE LA BANQUE MONDIALE.
Pour faire face au poids du service de la dette
extérieure et la détérioration des termes de l'échange, la
Banque Mondiale "propose" des programmes
d'ajustement structurel et la politique de recouvrement de
coût basés entre autres sur la réduction des déficits publics
en augmentant les charges supportées par le
consommateur - ce que certains appellent par
euphémisme "participation de la communauté". On a
l'impression que des initiatives telles celle de Bamako
soient bénéfiques. Cela a d'énormes conséquences sur le
plan de l'éthique sociale : marginalisation d'une grande
frange de la population, pour la plupart démunie des
moyens vitaux élémentaires.
Dans ce domaine de la prise en charge par la
communauté, un exemple nous est fourni dans le secteur
de l'enseignement au Congo. Après la démission du
pouvoir public, les parents ont décidé de prendre en
charge les coûts relatifs à l'éducation de leurs enfants
(chose qu'ils considèrent comme une priorité sociale).
Aujourd'hui, il est évident que la plupart (le mot est faible)
d'entre eux sont essoufflés. On enregistre un grand
pourcentage de déperdition scolaire par incapacité des
parents à réaliser leurs engagements (fonctionnement de
l'école, rémunération et transport des enseignants).
HERITAGE DE L'HISTOIRE.
Il y a bien sûr tous les
aspects négatifs hérités de l'histoire de l'esclavage, du
colonialisme.
Thèse internaliste
La thèse internaliste peut être résumée par le manque de
volonté politique des dirigeants. Entre autres éléments,
on peut citer : le non respect des engagements auxquels
plusieurs états souscrivent, la mauvaise affectation des
ressources et des aides, l'insuffisance en nombre des
cadres de planification de haut niveau et la mauvaise
répartition de ceux qui sont là, la corruption
institutionnalisée, le népotisme, le manque de démocratie
(quel type ?).
Les ONG dans le soins de santé
primaires : alternative ou impasse ?
Dans ce contexte, on assiste à une émergence des ONG
comme acteurs importants dans le secteur de la santé.
Les ONG: une alternative ?
Lorsqu'on observe ce qui se passe au Congo, on se rend
compte que les autorités publiques sont omniprésentes au
milieu du peuple. Mais elles exercent rarement leur
pouvoir. Et lorsqu'elles semblent l'exercer, c'est très
souvent contre et au détriment du peuple*. L'Etat ayant
démontré son incapacité à répondre aux besoins essentiels
(tel la santé), les communautés s'offrent de se prendre en
charge. D'où la création des ONG. Celles-ci ont pour
mission de susciter l'esprit de responsabilité de la
population à travers les mouvements associatifs. Elles
jouent donc un rôle de catalyseur. Elles doivent aider la
population à passer d'une mentalité de soumission et de
dépendance à une mentalité de liberté et de responsabilité,
d'un esprit d'exécution à celui de créativité.
Concrètement, ces ONG semblent plus efficaces sur
terrain, dans leurs communautés de base. Si aujourd'hui,
elles attirent les bailleurs de fonds, c'est à cause de leur
fonctionnement plus souple, moins "bureaucratique", plus
proche de la population.
A ce niveau, quelques questions méritent d'être posées:
Comment dans ce pays instable, des ONG arrivent-elles à
prospérer ? Dans quel environnement juridique évoluentelles ?
Il est essentiel de ne pas perdre de vue le problème du
niveau d'adaptation et d'instruction (alphabétisation) de la
cible (en fait la même population que gère l'Etat) à qui
s'adressent les actions des ONG. Il est à craindre que ces
actions ne puissent avoir à moyen terme un effet plutôt
anesthésiant que favorisant le progrès. Une fois que
l'ONG aura arrêté son intervention, la population ne saura
pas poursuivre l'oeuvre entreprise. L'ONG ressemblerait
dans ces conditions à une béquille pour un malade
handicapé sans traitement de fond. Le problème de la
"qualité du capital humain et intellectuel" est donc d'une
pertinence majeure. La pérennité de l'action est souvent
compromise parce qu'on s'est moins préoccupé du
contexte que des objectifs à atteindre.
Germes de l'échec
Perspectives
L'organisation des ONG nouvelles dénote d'un caractère
souvent personnalisé. On peut remarquer la place
particulière qu'occupe le fondateur et comment le groupe
s'organise autour de sa personne. Les textes de statut lui
accordent quelques privilèges qui font de lui le personnage
incontournable sans qui rien ne peut se faire. Cela
s'identifie étrangement aux structures dictatoriales qui ont
plongé le pays (voire l'Afrique) dans le gouffre. La
prédation par le haut (par un pouvoir oligarchique) ayant
échoué par rapport à sa raison d'être, voire son objet
social; certaines personnes avec le concours de l'extérieur
tentent de se rattraper par une prédation par le bas
(ONG).
Par manque de cadres de haut niveau en matière de
planification dans leurs rangs, beaucoup de projets
exécutés par ces ONG sont si pas élaborés par les
bailleurs de fonds, alors ils ont reçu un dernier coup de
pinceau qui souvent les dénaturent et les coupent de leurs
orientations premières, essentielles (besoin de la
population) par des décideurs qui organisent les choses
d'en haut et loin de la réalité du terrain. Pour satisfaire
aux exigences de développement de l'investissement
étranger, il est bon que ces partenaires extérieurs touchent
du doigt la réalité du terrain et travaillent étroitement avec
les membres des ONG et pas seulement le fondateur.
Il est impossible de penser et de développer la santé en
dehors de la société qu'elle doit servir. "Toute définition
de la santé qui recouvre nécessairement une conception de
l'homme comme être biologique et social comporte donc
une option politique". Celle-ci est déterminée à l'échelon
international et local.
Un autre germe d'échec est l'incapacité qu'ont les ONG
de s'opposer aux experts étrangers ne répondant pas au
profil requis. Nous pensons que là les ONG ne peuvent
se substituer au pouvoir public. C'est à celui-ci d'obtenir
de telles garanties auprès des partenaires étrangers.
C'est une observation que les évêques congolais ont faite dans
une déclaration de la Conférence épiscole nationale qui a été
reprise in extenso dans Zaïre-Afrique nº293, p.133. Ceci n'est
pas une critique contre le régime en place aujourd'hui, qui a
hérité d'une situation longtemps perturbée. Mais son action
devra la corriger, c'est son rôle et nous l'espérons.
*
En dehors de certaines ONG mûres comme certaines
confessions religieuses, très peu sont en mesure de
répondre valablement aux préoccupations des
populations. Il faudra leur donner le temps nécessaire
pour s'implanter et les aider tout de même à s'affirmer.
Niveau international
Depuis 1945, les pays du monde se sont mis ensemble
pour résoudre les différents problèmes de santé qui se
posent à eux. Aussi l'OMS est-elle l'organe de conception
et de planification de politique mondiale de santé. Elle est
la courroie de transmission d'une part entre les Etats entre
eux et de l'autre entre les Etats et les différentes agences
du système des nations unies et les bailleurs de fonds. Il
faut reconnaître dans ce domaine de la santé que la
coopération, bien qu'agissante, est insuffisante.
Il est notoire, en ce qui concerne le SIDA† par exemple,
que les retentissements négatifs sont plus importants dans
les pays du tiers-monde. Et qu'en Afrique noire
particulièrement, selon les estimations de l'OMS, plus de
deux millions d'adultes sont porteurs du virus du SIDA,
c'est-à-dire les deux tiers des cas de SIDA dans le monde.
Donc "la tâche la plus lourde est en Afrique", a déclaré le
Pr Souleymane M'Boup, chercheur sénégalais, lors d'un
séjour à Harvard. Nous pourrions, continue-t-il, faire
beaucoup de choses mais nous manquons de ressources.
Nous avons besoin de la communauté scientifique
internationale‡.
Cela est d'autant plus vrai que les systèmes de soins
médicaux sont inadaptés, dépassés et presque pas
Le SIDA est aujourd'hui considéré comme une "affaire" de
tout le monde. Il pourrait nous servir d'indicateur sur les
intentions et la hauteur d'engagement des uns et des autres.
†
in Africa Report, jan./feb.1995. The American Institute; cité
par le service d'information et de relations culturelles des EtatsUnis (Kinshasa).
‡
financés. En Afrique, le budget de la santé des Etats
représente en moyenne 0,9% de leur produit intérieur
brut*. Certaines études en matière d'investissement dans
le domaine de la santé montrent que les dépenses de santé
dans les pays les plus pauvres ont sensiblement régressé
en raison de la réduction importante du budget de santé et
la diminution de l'aide publique, surtout en Afrique.
Dans le contexte mondial actuel où les intérêts des Etats
prennent le dessus sur la solidarité internationale, il est
difficile qu'une sorte de "Plan Marshall" soit appliqué en
faveur des Etats du tiers-monde. Pareille perspective fait
entrevoir ce que beaucoup de responsables politiques
reprochent aux institutions financières internationales à
savoir la perte de leur souveraineté nationale†. Les pays
du tiers-monde ne disposant pas de capacité gestionnaire
fiable, ces institutions "proposent" leurs experts aux pays
bénéficiaires de la "coopération". L'écheveau est loin
d'être démêlé. Entre temps, beaucoup d'agences
spécialisées se sont rabattues sur des programmes d'aide
d'urgence.
Niveau local
Les perspectives au niveau national (et africain) ne
peuvent être entrevues que sur base des réalités
quotidiennement vécues sur l'étendue de tout le pays
(continent): conflits armés provoquant des flux
migratoires importants des populations, épidémies,
famines.... Aujourd'hui, il y a une résurgence des maladies
dites de pauvreté: le paludisme, la tuberculose, le choléra;
et des maladies telles les fièvres hémorragiques (le cas
d'Ebola au Congo, au Gabon) et le SIDA.
Pour le Congo, il nous est difficile de parler de tout le
pays pour diverses raisons; notamment le manque de
moyens de communication et de données statistiques
fiables. Mais déjà le SIDA figure dans le hit-parade de
plus grands pourvoyeurs des clients des morgues de
Kinshasa et les implications socio-économiques sont
lourdes pour les communautés et familles. Avant le
pillage, en 1988, le coût d'hospitalisation à l'Hôpital
Général de Kinshasa (Mama Yemo) pour un enfant sidéen
pendant 25 jours était évalué à 90 dollars. Depuis
plusieurs années, le fonctionnaire moyen de
l'administration au Congo a un salaire mensuel qui
dépasse rarement 20 dollars américains et il n'existe pas à
une grande échelle d'organisation mutualiste de prise en
charge sanitaire.
Améliorer la santé de la population passe par quelques
conditions dont l'accroissement des revenus (ceci
Extrait du rapport du Symposium des Assemblées annuelles,
groupe de la BAD (Banque Africaine de
Développement)/Abidjan, le 11 mai 1993 in Sidalerte nº25, juin
1993; p.28.
favoriserait l'accessibilité aux services de base notamment
l'éducation, l'alimentation, la santé...), une plus grande
participation du pouvoir public en investissement dans les
structures de base. Dans le contexte de crise tel que décrit
ci-haut, tout est prioritaire. Et c'est là que s'offrent des
possibilités de collaboration entre le pouvoir public et les
ONG dans certains domaines comme l'éducation, la santé,
... Il est, dès lors, important que le gouvernement lève des
options politiques claires au profit du plus grand nombre.
Il est utile d'insister sur la mobilisation de la
communauté qui peut se faire grâce à : l'adhésion du plus
grand nombre au système politique (ceci entendu dans
une vision de progrès social), et un meilleur système de
communication et d'informations qui favorisera une
meilleure prise de conscience des problèmes à l'échelle
local et national.
Les ONG devront donc pour un meilleur partenariat:
(1) recourir souvent au pouvoir public pour s'imprégner
de la politique élaborée en matière de santé et pour y
puiser les personnes-ressources devant les aider à
l'accomplissement des tâches; (2) faire appel à l'expertise
locale pour mieux définir les problèmes et appréhender les
approches de solutions; et (3) créer des réseaux
d'information et de solidarité pour plus d'efficacité
d'action.
Cependant, il faut se départir de la mentalité où les
riches distribuent des aumônes aux pauvres qu'ils tiennent
sous leur pouvoir. Notre conscience doit évoluer pour
quitter celle du "cavalier et du cheval" et acquérir la
nouvelle conscience de partenariat. Mais il est illusoire
d'espérer être des partenaires respectables si sur l'aire des
échanges, nous n'avons rien à offrir que l'esprit d'assisté.
Pourtant quand on voit le dynamisme du secteur informel
au Congo, on ne peut s'imaginer que cette population n'ait
rien à proposer. Les ONG n'ont pour espace que le vide
créé par la défaillance du pouvoir public. Elles devraient
donc récupérer toutes les possibilités de survie créées par
la population en vue de son développement.
Dans le court terme, il faut mettre en place des systèmes
sanitaires respectueux des droits de l'homme et de l'équité
conformément à la Déclaration universelle des droits de
l'Homme. Cela n'est possible que dans des Etats
organisés. Même s'il faut "moins d'Etat" au profit du
secteur privé et donc des ONG, il faut tout de même un
minimum d'Etat qui jouerait son rôle régulateur de
système. Les situations de guerre et d'instabilité politique,
comme c'est le cas au Congo, ne favorisent en rien
l'organisation des services de soins de santé.
*
Le 19 juillet 1995 à Brazzaville, un haut responsable du FMI
précisait que son institution ne venait pas avec des programmes
"prêts-à-porter" et imposables; mais que le FMI est une banque
et en tant que telle, elle négocie des accords avec ses partenaires.
Mais que peut-on attendre d'une négociation avec un partenaire
qui a le dos contre le mur?
†
Conclusion
Actuellement, la désorganisation de la plupart des Etats
africains et leur avenir incertain à moyen terme poussent
les bailleurs de fonds à drainer leurs ressources vers les
ONG. Cela est encourageant à condition que ces
organisations soient effectivement présentes et efficaces
auprès des populations et que cela puisse entre temps
permettre aux Etats de se réorganiser, parce que les ONG
ne peuvent jamais se substituer au pouvoir public. L'Etat
doit déterminer les grandes orientations en matière de
politique sanitaire conformément aux préoccupations des
populations.
Il est important d'avoir à l'esprit que dans la plupart des
pays du tiers-monde, l'Etat est le secteur, par rapport au
privé, qui dispose de plus de personnes-ressources. Cela
s'explique par toute l'histoire politique de ces pays où
l'Etat était omnipotent et avait la mainmise sur tous les
secteurs. Dans la nouvelle politique des aides aux ONG,
il ne faut pas brutalement dépouiller les Etats, mais
progressivement les délester de certaines charges qui les
encombrent. En fait opérer une "transformation systémique"
qui devrait conduire à plus de responsabilisation du
secteur privé au sens large du terme (c'est-à-dire secteur
non public) et à une intervention étatique rationnelle.
La Santé pour tous ne peut devenir une réalité qu'avec
une plus grande solidarité internationale et une plus
grande participation interne. Face à la pauvreté des
populations africaines, le domaine de la santé doit être
subventionné. Les Etats africains doivent cultiver au
travers des groupes organisés "la mystique de l'effort qui se fait
de plus en plus rare" et arriver à mobiliser des fonds internes
par une meilleure redistribution des ressources sinon "les
pauvres continueront à payer le prix de l'injustice sociale
avec leur santé". Mais cela n'est possible qu'avec des Etats
organisés. Il est, tout à la fois, plus humain et plus
intelligent d'investir de façon préventive que de réparer les
dégâts causés par le sous-développement".
La mise en place d’une unité de recherche sur les systèmes de santé au
Nicaragua et en Amérique Centrale:
Lubie de théoricien ou moteur de changement?
Jean Macq, expert ULB au Nicaragua, tuteur 96-97 et 97-98, ICHD 95-96 (E-mail : [email protected])
Introduction
Depuis le début du mois de septembre 1998 a commencé
une collaboration entre le Centro de Investigacion y de Estudio
de la Salud (CIES) et l’Université Libre de Bruxelles (ULB).
L’objectif opérationnel de cette collaboration est de créer
une unité de recherche sur les systèmes de santé au sein
du CIES. L’effet espéré est de donner un rôle au CIES,
au niveau national et Centraméricain, comme institution
capable de conseiller et d’influencer les décideurs de
politiques sanitaires et les gestionnaires de services de
santé dans le sens d’une offre de soins de santé plus
équitable et de meilleure qualité.
A l’heure où 10% de la population se retrouve
brutalement sans abri suite à un ouragan dévastateur, il
peut sembler futile de discuter ainsi d’éléments de réforme
de services de santé au Nicaragua. Cette catastrophe
illustre néanmoins de manière dramatique combien il est
important d’avoir des services de santé organisés. En
effet, toute la partie sinistrée du pays s’est trouvée
brutalement coupée du monde, ne pouvant compter “que
sur elle même”. Dans ces circonstances, il aurait été
nécessaire d’avoir des services de santé avec les
compétences et les ressources nécessaires, à un niveau
suffisamment décentralisé prêt à répondre aux besoins
accrus de la population. La centralisation et la politisation
excessive, couplées à une politique de désengagement de
l’état, ont joué un grand rôle dans les difficultés que
rencontrent et rencontreront les professionnels des
services de santé dans leur travail pour alléger les
souffrances des personnes sinistrées.
Pour ces raisons, un institut capable d’illustrer et de
susciter les capacités innovatrices des professionnels, mais
aussi de proposer des alternatives d’organisation de
services de santé plus équitables, efficientes et
démocratiques, a probablement un rôle à jouer dans le
Nicaragua et l’Amérique Centrale d’aujourd’hui. Le
processus de mise en place de cette unité, les conditions
de succès ou d’échec, ainsi que les stratégies testées,
méritent certainement d’être documentés. L’objectif de ce
papier est d’expliciter les hypothèse et de commenter la
situation de départ de ce projet.
Le Nicaragua dans la tourmente néolibérale
Le Nicaragua de 1998 est dans une période de révolution
néolibérale qui ramène le pendule dans l’autre sens après
la période de révolution Sandiniste des année 80. Depuis
le départ du pouvoir des sandinistes au début de années
90, l’état s’est progressivement retiré du rôle de financeur
de services publics. A titre indicatif, les financements
attribués aux services publics de santé sont passés de 168
millions US$ en 1988 à 65 millions en 1995. Les
conséquences ont été un accroissement des iniquités en
termes d’accès aux services de santé: iniquité entre
Managua - où existe une offre privée importante - et les
régions les plus reculées du pays; iniquités entre les plus
riches qui ont accès à ces services privés et les plus
pauvres.
Ce contexte politique est accompagné d’une volonté de
réforme structurelle du secteur santé. Celui-ci comporte
beaucoup de slogans déjà entendus ailleurs (rendre les
services public plus efficients, renforcer le système de
sécurité sociale, décentralisation, …) mais relativement
peu de stratégies concrètes.
Le CIES de 1998: un agenda professionnel
affaibli par des priorités académiques,
politique et économique
Le CIES joue le rôle d’école de santé publique du
Nicaragua.. Sa vocation est de développer des activités de
formation et de recherche. La formation s’adresse au
personnels travaillant dans les services de santé et se fait
dans le domaine de la gestion et de l’organisation des
services de santé, mais concerne aussi les techniques
épidémiologiques.
L’ambition du CIES ne se limite pas seulement au
Nicaragua mais s’étend à l’Amérique Centrale. Ainsi, il
organise notamment une maîtrise en santé publique au
Salvador et coordonne un réseau de recherche
centraméricain sur les systèmes de santé. Cette institution
connaît cependant une série de tensions et problèmes
mentionnés ci-dessous. Ils ne lui sont certainement pas
particuliers.
La tension entre formation - recherche
académique et professionnelle
Comme pour beaucoup de scientifiques, la documentation
et la systématisation des processus de changement dans la
gestion de services de santé est un exercice perçu comme
ayant peu de valeur scientifique par la majorité des
enseignants du CIES. Une des conséquence est que les
thèses de la maîtrise en santé publique restent limitées à
des descriptions de problèmes parce que les
méthodologies statistiques ou qualitatives classiques,
garantes du label “scientifiques” sont plus facilement
utilisables.
La tension entre priorités économiques et
priorités professionnelles
Au niveau institutionnel, l’état ne finance que 40% des
frais courants du CIES. Le reste doit être trouvé au
travers des bailleurs de fond. Au niveau individuel, un
enseignant du CIES reçoit environ 500 US$ par mois, sans
facilité de logement ni de transport. Cela ne lui permet
pas de vivre à la hauteur de ses aspirations sociales.
Le CIES et les enseignants qui y travaillent sont donc
pris entre la chasse aux ressources supplémentaires et leur
développement professionnel. Par exemple, il est difficile
de refuser de donner un cours subventionné par la
Banque Interaméricaine de Développement (BID) et
rapportant de précieux deniers au CIES et aux
enseignants, même si le contenu est imposé, et en
désaccord avec les options du CIES.
La difficulté de sortir d’une dynamique de
confrontation
Le CIES est un “produit” de l’époque Sandiniste. Ses
enseignants aussi. Parce que l’appartenance politique
prend une grande importance au Nicaragua, le CIES
apparaît aux yeux du Ministère de la santé, libéral,
uniquement comme une opposition dérangeante. Son
image professionnelle se trouve donc totalement occultée
par son appartenance politique.
Les stratégies pour parvenir à cette
ambition : des hypothèses a tester
Pour que le CIES puisse développer son rôle comme
acteur influant la dynamique des services de santé, une
série de stratégies sont envisagées. Ces stratégies seront
considérées comme des hypothèses à tester et leur mise en
place devra être documentée en conséquence.
Un noyau stable, une équipe bien structurée
et ouverte : une unité de recherche en
systèmes de santé comme point de départ
L’ensemble des stratégies de renforcement s’appuie sur
l’hypothèse qu’il est possible de constituer au sein du
CIES un noyau de personnes capables d’effectuer des
recherches qui puissent améliorer le fonctionnement des
services de santé mais en même temps assurer sa survie
financière. Cette unité doit être suffisamment cohérente
dans sa politique de travail mais aussi suffisamment
ouverte pour pouvoir influencer l’enseignement du CIES
et le comportement professionnel des enseignants du
CIES externes à cette unité.
Donner un contenu technique en utilisant le
niveau opérationnel et le niveau régional
pour briser la confrontation au niveau
national
Pour briser la confrontation politique entre le CIES et les
décideurs actuels de politique sanitaire, il est nécessaire de
construire un dialogue sur des bases technique. Dans un
premier temps, le CIES construira ses bases à travers
l’accompagnement et la systématisation des initiatives
d’amélioration de l’organisation des services de santé non
seulement à l’échelle du Nicaragua mais aussi au niveau
centraméricain.
Partir d’un modèle de gestion systémique
décentralisé et stimuler une innovation
contrôlée: discuter de modèles et d’outils
d’intégration locale
Le système de santé Nicaraguayen est resté fortement
centralisé. Hors, le niveau central est totalement
déstabilisé, suite aux nombreux et récents remplacements
de cadres pour des raisons politiques. Dans ce contexte,
nous faisons l’hypothèse que le développement de
modèles d’organisation et d’intégration au niveau local
comme moyen d’améliorer l’efficience et l’accessibilité aux
services est le meilleur point de départ à une réforme plus
globale des services de santé au Nicaragua.
La dynamique de réseau plutôt que l’option
“district pilote”
Pour permettre une extension d’expériences intéressantes
et pertinentes identifiées au niveau local, nous faisons
l’hypothèse que la constitution de réseaux de fertilisation
croisée sera une stratégie plus efficiente que
l’investissement concentré sur un ou deux systèmes locaux
de services de santé.
Conclusion
Le projet de mise en place d’une unité de recherche sur les
systèmes de santé au Nicaragua en est à ses balbutiements.
Beaucoup de chemin reste à faire pour arriver à une
structure crédible et pérenne. Nous pensons néanmoins
indispensable d’expliciter les conditions et hypothèse de
départ si l’on veut apprendre de cette expérience, qu’elle
soit un succès ou un échec. Affaire à suivre…
Globalization, Access to Pharmaceuticals and Rational Use of Drugs
Oscar Lanza V. (CIPS 1986) & Catherine Hodgkin. AIS, Casilla 568, La Paz, Bolivia (E-mail: [email protected])
Introduction
Irrational Use of Drugs and Global Costs
In spite of the progress which has been made over the last
twenty years, a large proportion of the world’s population
(about one third) still lacks access to essential drugs (1). In
developing countries the proportion is much higher than
in industrialised countries, and many of the drugs which
are available are paid for through private out-of-pocket
expenditure. Structural adjustment policies stimulate the
extension of private expenditure for health care.
Lack of access to basic health care services and to
essential drugs reinforces existing inequities. In other
words the poor are most affected and are least likely to
have access to basic health care and essential drugs.
Irrational drug use has different meanings: it may mean
the prescription of a drug that it is not needed but that is
profitable; the use of a medicine that is unsafe or obsolete;
or the taking of a drug in the wrong dose, at the wrong
time, or for the wrong diagnosis. It can also mean taking
a drug when no drug is needed or not taking a drug when
one should be taken. How a drug is used will depend on
its availability, the way it is prescribed, dispensed and
eventually used by the consumer. All of these factors are
affected, by knowledge, belief, individual perceptions of
priorities, investment on drug promotion, and economic
incentives.
It is well known that irrational drug use has adverse
effects on health and that it results in an enormous waste
of resources, both human and financial. It is hard,
however, to get a clear picture of what the global costs of
irrational drug use are. The following examples illustrate
the magnitude of the problem:
Some drugs which are essential and useful are not
commercially attractive and are disappearing from the
market. They are being replaced by so called "modern"
drugs which are more profitable for the pharmaceutical
industry. The disappearance of these "orphan essential
drugs" certainly exacerbates problems of poor access to
basic health care and drugs. While most essential drugs
can be obtained at low cost, some new drugs, which may
be seen as essential drugs either now or in the near future,
are very expensive and are far beyond the reach of health
budgets or most private individuals in developing
countries (e.g. hepatitis vaccines and anti-retrovirals).
Globalization, Access to Drugs and the
Role of Goverments
Structural adjustment policies, new trends of globalization
and privatization of economies and services, lead to a
reduced role of the state. It also leads to an increased role
for the private sector in terms of health care provision.
Health care reforms have resulted in dwindling resources
for health services. Patients have to meet the increased
costs of health services and medicines from their own
pocket. The reduction in state intervention often leads to
an erosion of solidarity mechanisms which helped in the
near past to protect the poorest and to maintain a degree
of equity and solidarity, basic milestones for welfare.
Through the World Trade Organisation and other trade
agreements, globalization is affecting patent rights for
drugs, pharmaceutical international trade, regulatory
requirements and access to information. Multinational
companies are merging and in the process market shares
and production lines are becoming concentrated in fewer
hands. The harmonisation of registration requirements
has been driven largely by the research-based
manufacturers and major drug exporting countries.
Consequently the interests of importing countries, poorer
countries, national industries and generic producers do
not receive sufficient weight in this new context of
extreme liberalism.
•
75% of antibiotics are prescribed inappropriately,
even in teaching hospitals;
•
a recently published US survey suggests that adverse
reactions to drugs are one of the leading causes of
death in US hospitals where they account for about 2
million serious events and 100,000 fatalities each year
(Lazarou et al 1998);
•
women are prescribed tranquillisers twice as often as
men;
•
In surveys of mission facilities in Nigeria and
Swaziland the average number of drugs per
prescription was nearly six;
•
In Bolivia about half of the patients with a
prescription have at least one antibiotic as part of
their prescription (2);
•
65.6 % of the prescriptions delivered to patients in
Bolivia are formulated by commercial brand name
without quoting generic name;
•
The average number of drugs per prescription in
Bolivia falls in the range between 2.15 to 2.23 (AIS
Bolivia 1997);
•
The average price or cost per prescription under
commercial or brand name is US$6 whereas the
average price per prescription under generic name is
US$2 ( AIS Bolivia 1997). The minimum daily
income per person in Bolivia is US$5. Prices are so
high that a prescription can easily cost up to US$100;
i.e. 2/3 of the basic monthly minimum salary (1998);
•
Physicians in Bolivia receive between 11.4 and 20 kg
of drug promotion printed material per doctor per
year. An estimated 2,520,000 units of printed
materials are circulated to physicians. The average
•
•
cost per unit is US$1.17. This amounts to an
investment, just for Doctors, of about
US$1,260,000/year (there are approximately 10,000
physicians practising in Bolivia). This amount
represents 1.2 % of the whole Health National
Annual Budget. In addition, one should also consider
the costs of sponsorship of medical events,
symposia, presents, announcements, cocktails,
travels, etc. These figures would even be higher if
one considered the promotional material addressed
to Pharmacists, Dentists, Nurses and other
categories of health workers;
20 commonly used drugs in 10 countries of Central and
South America are higher than the average retail prices of
these drugs in 12 industrialised countries. Retail drug
prices in developing countries of the Asia-Pacific region
are lower in comparison with other regions. However,
due to the wide and indiscriminate price variations in
every country, the retail prices for each of these 21 drugs
are higher than those in some OECD countries. Such
pricing system force very poor consumers in low-income
countries to pay higher prices for essential drugs than
affluent consumers in developed countries. This is morally
not acceptable in a civilized world.
A sample of 350 units of these printed promotional
materials used in Bolivia indicates that only 27.1%
include warnings and cautions; 54.9% do not include
information on the risks of adverse reactions; 69.4%
do not provide any information about drug
interactions; 40% promote the usage of drugs in
combinations; 52.3% do not fulfil the Bolivian legal
requirements on ethical criteria for drug promotion;
85.7% of the active ingredients are not included in
the WHO Essential Drug list and are not included in
the Bolivian Therapeutic Formulary (AIS Bolivia
1998);
Medicines and Strategies to Improve
Health Access
In interviews with 1,100 Health Workers and Health
Professionals of Bolivia, 40% were familiar with the
concept of essential drugs; 16.3% knew the concept
of generic drugs; 45% were aware of the existence of
the Essential Drug Programme in Bolivia; 32 %
knew the programme partially; and 64.7% of the
interviewed declared to use essential drugs (AIS
Bolivia 1997);
Drug Prices; the Law of the Jungle
A critical analysis of the retail prices of 21 commonly used
drugs in 39 countries around the world performed in 1998
(5) leads one to conclude that retail drug pricing resembles
the law of the jungle. The study suggest that the guiding
principle of the drug industry is to set the upper price
limits according to what the market can bear. Profit
maximalisation seems to be the only objective of the
industry.
There is no justification for the higher retail prices for
some drugs, particularly the more expensive ones, in low
income countries compared to the retail prices for the
same drugs in the more affluent countries; nor is there a
justification for the very wide and indiscriminate
variations in retail drug prices among developing and
developed countries. The average price of 21 drugs
surveyed in these 39 countries shows e.g. that retail prices
of 10 out of 13 commonly used drugs are higher in
Tanzania than in Canada (annual GNP per capita of
Tanzania is US$120, in Canada it is US$19,380). In India
100 tablets of ranitidine (Zinetac®) cost US$2; in Chile
100 tablets ranitidine (Zantac®) cost US$196. Both are
manufactured and marketed by a same pharmaceutical
company (Glaxo). The average retail price of each of the
The Revised Drug Strategy and the Essential Drug
Concept are still key strategies to improve the access to
essential drugs. The essential drugs concept is evidencebased; it is simple; it promotes equity; and it is rooted in
firm public health principles. WHO’s support to
countries, its advocacy work to promote the essential
drugs concept, its support to countries in the formulation
and implementation of national drug policies, have
resulted in changes for the better. This strategy has
proven successful but it needs continuation and
strengthening. New ways of implementation have to be
explored given the changing context.
WHO is in a unique position for advocay at
international level. WHO is the only organisation with an
international mandate to put health at the very top of the
agenda. WHO's authority in this area has suffered over
the last decade and it should be part of WHO's strategy to
clearly and unambiguously put health first and to provide
leadership in promoting access to essential drugs and
other essential health services.
WHO has an important role to play in trade disputes,
acting as the international advocate of public health there
where information is needed about the health implications
of economic measures.
References
1.-WHO/OMS, World Health Report, Geneva,
Switzerland, 1998
2.-Lanza O et al. Análisis de la Promoción de
Medicamentos en Bolivia, Carta Médica No. 15, AIS
Bolivia. La Paz, Bolivia. 1998.
3.-WHO/DAP, Globalization and Access to Drugs,
Geneva, Switzerland, 1997.
4.- Correa C. WHO Task Force on Health Economics,
Health Economics: The Uruguay Round and Drugs.
WHO/DAP. Geneva, Switzerland, 1997.
5.- Bala K, Lanza O & Kaur S. Retail Drug Prices: The
Law of the Jungle, HAI News No. 100, Malaysia, April
1998.
Amartya Sen – the Nobel Prize Winner in Economics for 1998
The 1998 Nobel Prize for Economics has been awarded to Amartya Sen – the first economist from a developing country to
receive this award since its inception in 1969. What is so great about it? This is the first time that development economics –
as against market economics – has been given the recognition that it has deserved. Amartya Sen was instrumental in
developing the Human Development Index as an indicator of human well being.
N. Devadasan (ICHD 1996 & tutor ICHD 1998) sent us excerpts of interviews with Amartya Sen in Indian newspapers.
"People are not 'rational fools' i.e. they are not selfWhat is Development Economics according to Sen?
interested individuals completely disassociated from the
"Normally development is measured according to the per
rest of society and trying to maximize their own gain
capita income of a country. It is assumed that the higher a
without any regards for their own values and norms. On
country's per capita GNP, the higher the development in
the other hand people have an interest in family, their
that country. So countries are encouraged to attain this
community, class or political group and are concerned
goal and rapid economic growth is the instrument to
about the justice of distribution and the balance of
achieve this goal. However, a country's higher per capita
efficiency and equity."
income may not be automatically reflected in a better
His work on the causes of famines has been an eyequality of life of life. For this to happen, the Government
opener. Drawn of his experiences of famine in India and
of that country should invest this income so that people
Africa, he proved that famine didn't result from natural
are able to lead a long and healthy life, acquire knowledge
causes or food scarcity. It was more an administrative and
and have access to resources needed for a decent standard
social failure. (Some countries even exported food while
of living. It is the lives that people lead rather than the
thousands of their citizens starved). More important was
commodities that they can acquire which is of intrinsic
the relative position of social groups, which affected their
importance. "
entitlements and intensified deprivation. Also important
"Better health, education and nutrition are of intrinsic
was the form of Government. In a democracy, the state is
value and not merely investments in human capital. These,
spurred by a free media and a wakeful public into food
as goals for public policy, should be put at the same level
redistribution and price control to prevent famines from
as higher incomes and faster economic growth."
taking place. And, finally the ability of people to buy food
"Development economics concepts consistently assert
was affected, so though there was adequate supplies of
that economic growth is not the end of development.
food in the market, it was beyond the purchasing power
While it is essential for development, it should be properly
of the famine victims. So, the solution for famines is not
managed, fully exploiting the opportunities for improved
only food relief, but also increasing the purchasing power
well being that it offers."
of the community.
Sen’s views on Liberalization
"The biggest achievement of independent India was the
"Liberalization is incomplete without social and human
maintenance of political democracy. The biggest failure in
development. Globalisation is an irresistible trend that had
India is the social inequality. It takes its toll by reducing
within it the potential for great good as well as great harm.
the quality of life and by reducing the economic
To be among its beneficiaries a country had to invest
opportunities that people have. Illiteracy, lack of health
heavily in social capital, for without such an investment it
care, absence of land reforms, difficulty in getting micro
could not create the skilled educated workforce needed. I
credit and the pervasive gender bias all make social
am critical of State intervention because such
inequality a major issue."
interventions are made on the advocacy of rich and
For acting as the human face of economics for 40 odd
privileged members of society and they tend to promote
years, especially in the face of pressures from the market
their own interests rather than the interests of the poor."
economists, the Nobel prize citation carried the following
Sen recognises 5 different kinds of freedom
paragraph: "Economics is meaningless without an ethical
core. By combining tools from economics and
The first is the internal freedom or the freedom to think,
philosophy, he has restored an ethical dimension to the
to be creative and to articulate. For this education and
discussion of vital economic problems." Sen concurs openness of society is important. The second freedom is
"Economics is about understanding the nature of the
participatory freedom where the society is based on public
world - the economic world, the social world and the
debate and discussion. The issues here are democracy and
ethical world."
political liberty. The third freedom is transactional
freedom where markets enter. The fourth is procedural
Some of his books are: Collective Choice and Social
freedom which includes the absence of discrimination and
Welfare; · Poverty and famine; · Hunger and Public
inequality as well as financial regularity and the absence of
Action; &· Inequality Re-examined.
corruption. Finally is the protective freedom, wherein in
From the age of 23 his life has been a stubborn crusade
situations in which things do go wrong there are safety
for a more just and equitable society. Today 40 years later,
nets to prevent people from falling down under.
will we listen to his voice? Will the ICHD include his
concepts in their Economic course?
Liste participants CIPS 1998-99 (+E-mail à Anvers!!)
ANGAYE
BALLE Boubakar ([email protected])
BAMBA Sory Ibrahima ([email protected])
BILIVOGUI Pepe ([email protected])
COULIBALY Bréhima ([email protected])
DEMBELE Etienne ([email protected])
DIABATÉ Mamadou ([email protected])
DOUMNAN Toyoum ([email protected])
HACHIMOU Fatima Ahmadou
HINOJOSA Echegaray Carlos ([email protected])
ILLANES VELARDE Daniel ([email protected])
JEAN BAPTISTE Pierre
KABENABASUA Rosette
KAMSO TCHAKOUNTE Jean
([email protected])
KASHALA Jean Pierre Ilunga ([email protected])
KHATTRY Ould Chiaa ([email protected])
KOUANDOU Yao Félicien ([email protected])
LUJAN CHAVEZ Johnny Guillermo
MANITA Mabrouk ([email protected])
ISSA Mahamane ([email protected])
MANENGO TSHIKOLASONI Casimir
MBESSAN Philemon ([email protected])
MENASE Tumwenemo ([email protected])
MOLISHO Sadi Didier ([email protected])
NACOULMA Salifo Daniel ([email protected])
NDAM Mama ([email protected])
NGARTELLOUM Pascal ([email protected])
PASCHER Karsten ([email protected])
PLACENCIA Marcelo ([email protected])
QUERE Michel ([email protected])
RENAVAND Cathérine ([email protected])
SAN Koffi Moïse [email protected])
(
SAVY Généreux Télesphore
SOUVANNASSING Boun Xou
TICHA Johnson Muluh
YAMEOGO Jean Marie ([email protected])
YAMEOGO Koudraogo ([email protected])
YAO Kouadio Theodore ([email protected])
ZOMBRE Daogo ([email protected])
Chef de District et Médecin-chef de l’hôpital, s/c Dr. Inrombe Jeremias, Délégation
Provinciale de l’Extrême-Nord , Maroua, Cameroun
Directeur Départemental de la Santé Diffa, BP 97, Niger
Médecin-Chef Centre de Santé KOLONDIEBA, Mali
Directeur Préfectoral de la Santé de Lola, Guinée
Médecin-Chef Service Socio-sanitaire de KITA, Mali
Médecin-Chef des Services Socio-sanitaires de BANDIAGARA, Mali
Médecin-Chef, Zone Sanitaire SÉLINGUE, Mali
Médecin-Chef de BOKRS, s/c ITS/CSSI, BP 972, Ndjamena, Tchad
Directrice Départementale de la Santé adjointe , TILLABERI, Niger
Directeur Exécutif des Services de Santé de Base, Av. Mariscal La Mar 1142-11461132 Miraflores, Lima, Pérou
Directeur District de Santé, Calle Franklin Anaya 224, Casilla N° 4108 – Correo
Central, Cochabamba, Bolivia
Directeur de la Commune et coordinateur de l’Unité Communautaire de Saint-Marc,
Boulevard de la Liberté # 57, Saint-Marc, Haiti
Directrice Nationale des Oeuvres Médicales, 64, Av. De la Justice/Gombe, B.P.
1.800, Kinshasa I, Rép. Dém. Du Congo
Chef de Service Provincial de la Santé Communautaire, B.P 452, Bafoussam,
Cameroun
Coordinateur Provincial, MSF/Congo Kinshasa, Rue Dupré 94, 1090 Bruxelles
Médecin-Chef, B.P. 6956, Nouakchott, R.I. Mauritanie
Directeur Régional de la Santé à Man, B.P. 1795, Man, Côte d’Ivoire
Médecin responsable de l’Unité de Santé de la Mère et des Enfants, 10, Av. Villaroel
/ Pogador y V. Galvarro, Casilla (B.P.) 582, Oruro, Bolivie
Chef de Service de Santé Publique, Hôpital de Ben Guerdane 4160, Tunis
Chef d’Antenne du Projet ALAFIA/GTZ, Antenne de TAHOUA, BP 310, Niger
Médecin Chef de Zone KAPOLOWE, C/o Monastère Sainte Gertrude des Soeurs
Bénédictines, Kapolowe Mission, Rép Dém Congo
Médecin Chef de Préfecture, Bozoum, B.P. 15, Bozoum, République Centrafricaine
Médecin Chef de Zone, CDI–Businga/Equateur Congo–Kinshasa, C/o CDI –
Bwamanda, Bankstraat 71, 3000 Leuven
Coordinateur FOMETRO à Kinshasa, s/c Rue de la Victoire 94, 1060 Brussel
Médecin-Chef du District de Hounde, B.P. 2720 Bobo-Dioulasso, Burkina Faso
Médecin-Chef Hôpital de District, B.P. 16 , Mfou, Cameroun
Médecin, Hôpital de Gounde, B.P. 87 Sarh, Tchad
Coordinateur national des activités médicales et des projets de développement –
MALI, Falkenhaynstrasse 11, 42392 Wuppertal, Allemagne
Directeur du Département de Recherche, P.O. Box 17-01-693, Quito, Equateur
Coordonateur ONG Jura-Afrique, B.P. 7, Hôpital St Jean de Dieu, Tanguiéta, Benin
Responsable projet médical – RDP LAO, 17 Blvd Bourdon, 75004 Paris, France
Médecin-Chef, Centre Antituberculeux de Man, B.P. 470 Man, Côte d’Ivoire
Gynécologue-obstétricien, 03 B.P. 1236 JCHO, Cotonou, Benin
Chef de la Santé du district d’Atsaphan, Ban Donghien Neua Atsaphan Thong
Province, Savannakhet, R.D.P. Laos
Chef du Service du district de Santé de Kumbo, Département de Bui, Province du
Nord-Oest, République du Cameroon
Chargé de l’operationalisation des districts sanitaires, Ministère de la Santé Publique,
BP 7009 DGSP/CADSS, Ouagadougou, Burkina Faso
Direction Régionale de la Santé de Gaoua, B.P. 03 , Burkina Faso
Directeur Départemental, District Sanitaire, B.P. 125 Agnibilékrou, Côte d’Ivoire
Direction Régionale de la Santé, B.P. 61 Dedougou, Burkina Faso
Maîtrise en Science en Contrôle des
Maladies
Master of Science in Disease Control
Marianne Hilgert
Marianne Hilgert
Nous avons le plaisir de vous annoncer le lancement d’un
nouveau cours, intitulé ”Cours International de Maîtrise en
Sciences en Contrôle des Maladies” (MCM). Ce cours
remplace le Cours International de Sciences Biomédicales
Tropicales (MScBT) qui existait depuis 10 ans et que certains
d’entre vous connaissent bien. Le 29 septembre dernier, 17
participants en provenance du Burkina Faso, du Cameroun,
de Côte d'Ivoire, de la R.D. Congo, de Guinée, du
Madagascar , du Mali, du Sénégal, et du Vietnam ont pris le
départ.
Le MCM s'adresse spécifiquement à des professionnels de
la santé ou à des scientifiques qui sont ou seront impliqués
dans la prévention et le contrôle de problèmes de santé dans
les pays à faible et à moyen revenu. Les objectifs du cours
sont : (1) Former les participants en méthodes quantitatives
et qualitatives permettant d'évaluer les problèmes de santé
spécifiques, et de concevoir les interventions appropriées, de
les appliquer, d'en assurer le suivi et de les évaluer ; (2)
Sensibiliser les participants sur l'importance et les voies
d'intégration des stratégies de prévention et de lutte contre
les maladies dans le système de soins de santé existant ; et (3)
Amener les participants à appliquer les connaissances et les
aptitudes acquises à la prévention et au contrôle des
maladies tropicales ou des problèmes de la santé sexuelle et
de reproduction.
We have pleasure in announcing the starting up of a new
International Course : the Master of Science in Disease
Control (MDC). This course replaces the “Cours
International de Sciences Biomédicales Tropicales” (MScBT)
that existed since 1988 and that was well known by some of
you. 17 participants from Burkina Faso, Cameroon, Côte
d’Ivoire, Guinea, Madagascar, Mali, Senegal and Vietnam
have started off on September 29th of this year.
Le Cours s’étale sur 12 mois (d'octobre en septembre) et
sera donné alternativement en français et en anglais (en
anglais en 1999-2000). Il sera organisé en 4 périodes de 3
mois chacune.
The course is spread over 12 months (OctoberSeptember) and is organised in 4 sequential terms of three
months each. The teaching language is French or English,
alternating yearly (English in 1999-2000).
Les deux premières périodes constitueront un tronc
commun. Au cours de la troisième période, les participants
choisiront entre deux modules optionnelles : Santé de la
Reproduction / MST-VIH ou Maladies Tropicales. Ces deux
modules seront également ouverts à des participants
externes à cette Maîtrise comme enseignement de courte
durée. Le quatrième trimestre sera consacrée à la rédaction
d’un mémoire de fin d’étude.
The first two terms consist of core units. In the third term
the participants will choose between two optional modules :
HIV/Reproductive health or Tropical Diseases. This term
will also be offered as a short course to external participants.
The fourth term will be spent on the writing of an individual
dissertation.
Ce nouveau Cours est coordonné par le Prof. Marie Laga
(dépt. Microbiologie), le Prof. Marc Coosemans (Dépt.
Parasitologie), le Dr. Umberto D'Alessandro (Dépt.
Parasitologie) et le dr. Marleen Boelaert (Dépt. Santé
Publique). Le Dr. Isolde De Schampheleire en est le tuteur
et l'administration est assurée par Marianne Hilgert.
Course coordinators are Prof. Marie Laga (Dept
Microbiology), Prof. Marc Coosemans (Dept Parasitology),
Dr. Umberto D’Alessandro (Dept Parasitology) and Dr.
Marleen Boelaert (Dept Public Health). Dr. Isolde De
Schampheleire is the course tutor and Marianne Hilgert is in
charge of the administration.
Nous nous ferons un plaisir de vous fournir de plus
amples renseignements. La brochure du Cours et les
formulaires de demande d'admission peuvent être obtenus
chez Marianne Hilgert au secrétariat du MCM/MDC, tel.
32-3-247.64.71, fax : 32-3-247.62.57, e-mail :
[email protected].
We would be glad to give you more detailed information.
The prospectus and application forms are available at the
MCM secretariat. Please write, fax or e-mail to Marianne
Hilgert (phone 32 3 247 64 71, fax 32 3 247 62 57, e-mail
[email protected]).
The MDC addresses itself to health professionals and
scientists who are or will be involved in the prevention and
control of diseases in low and middle income countries. The
objectives of the course are: (1) to train participants in
quantitative and qualitative methods necessary to assess
specific health problems, and to design, monitor and
evaluate health interventions ; (2) to provide an
understanding of the main issues in the implementation of
prevention and control strategies for diseases within the
context of the existing health care system ; and (3) to enable
participants to apply the acquired knowledge and skills to
the prevention and control of tropical diseases, or
reproductive health problems including sexually transmitted
diseases and HIV.
What happened to … ?
Tom Hoerée, CIPS 97, Belgium
I do not know whether the editors intend this
contribution to be the beginning of a new column in the
ICHD newsletter. I was asked to provide a small account
of what I have been doing since I finished the course in
1997 (33rd edition). Perhaps the editors thought of me
because I did not sail abroad. Nor did I start on
consultancies for one or the other international
organisation. Maybe they just wondered what I had been
doing with all this ICHD knowledge, vision, skills,
concepts, models, techniques, … Or maybe they just
wanted to know to what extent the "brainwash" could
withstand Belgian working conditions!
Well, let me give you first the account. Later I will try
to satisfy your curiosity.
First of all, I am not the kind of person to jump from
here to there. I like to settle somewhere. To explore the
environment. To get to know people. Therefore, I
considered the option to start a practice as a general
practitioner (GP) in Antwerp and to test all the HICA
concepts (holistic, integration, continuity and accessibility
of care) at the first line. But, as you know, Belgium is
overwhelmed with doctors. So, just opening the door and
telling people that a new doctor arrived in town, won't
bring in quick cash. Even joining an existing practice is a
huge investment. Furthermore, economics is not all that
rules life, one has to find a good associate with whom a
good working relationship can be build. And this was in
fact the first and most important problem I had to solve.
To find such a person would not be an easy thing for a
semi-foreigner as I have become after more than seven
years abroad. But luck was with me. Indeed, I found an
advertisement for a researcher assigned to study the
integration of preventive activities in general practice.
The Association of Flemish General Practitioners took
the initiative for this research proposal. I thought: how
lucky I am, just what I need, Integration, First Line Health
Services and an opportunity to get to know GPs. One of
which I could maybe come to an agreement with !
The aim of the research was to assist GPs in using a
questionnaire for history taking on alcohol consumption
(AUDIT: the Alcohol Use Disorder Identification Test).
With this questionnaire patients could be categorised into
save drinkers, risky drinkers, and alcohol dependants.
After the identification of the risky drinkers, a short
advice was proposed as well as a notification in the patient
file enabling follow up. In a first phase we introduced the
package to the GPs during a series of practice-visits. In a
second phase we assisted GPs who volunteered to test the
tool during a three-month period. This project enabled me
to learn a lot about how first line doctors practice their art
in Belgium. I practised my skills as a supervisor and
started to understand how to exercise this method of
continuous learning in a new and different setting. But an
associate - I did not find.
In the same period and for the same organisation, I
participated in a project that assisted local GP
organisations to run prevention projects in collaboration
with the local communities. The Flemish government had
very recently decided to restructure its prevention policy.
It was an opportunity to practice a whole range of skills
related to organisation, working with groups, efficiency of
meetings. It was an interesting experience that was in line
with the concept of decentralisation. After a year of
discussions, meetings and a lot of paper work, the new
structure shall eventually start its activities in November at least in some localities.
Thess activities are all to be situated somewhere
between October 1997 and July 1998. When summer
holidays approach, project leaders tend to loose interest
for two months and funds tend to dry up for the same
period. Hence, this MD-MPH was out of job… Quite
fortunately, the SYLOS project in Ghent was looking for
a part-time co-ordinator. As you may recall, this project
of the Department of Public Health (project launched by
Jean-Pierre Unger) aims to improve the referral patterns
between GPs and hospital specialists. The concept
behind the project is that some kind of functional district
health system is de facto in operation in Belgium. Indeed,
the referral patterns of GPs are rather constant. For
similar problems, they usually refer to the same specialists.
This observation – although difficult to objectivate in this
context – might be rather surprising in a liberal health
system, where one would expect chaos rather then this
spontaneous form of organisation. My role here is to
build a sort of District Health Team, analysing casehistories as a basis for problem identification in a
management cycle. We hope that interesting findings, and
eventually changes, may come from this project. I will
keep you informed about the proceedings. Anyway, the
SYLOS project allowed me to bridge the summer months,
while at the same time I enjoyed a compulsory part-time
holiday.
Since September I do practice the noble art of
epidemiology at the Belgian Institute of Public Health. At
this institution, I am – together with a French speaking
colleague – responsible for the national AIDS register.
Whereas Patrick Van der Stuyft made epidemiology
simple and transparent, this job leaves me doubtfull on
how many sero-positives there really are in this country,
and on how figures and graphs can assist in policy
planning and evaluation of ongoing programmes. I am
being confronted with the prevailing understanding of the
term public health physician in Belgium. My colleagues
are indeed epidemiologists, who primarily see their task as
supplying data to policy makers and fieldworkers, without
any further involvement. At first, I was a bit lost in all this
algebra. And I feared to loose the track of “good public
health practice,” as this should be a continuous exchange
between involvement and reflection, practice and
research. Still, I start to understand that I am now
working at national level where changes take more time to
be effected. But where it should be hoped that they have
a higher impact. I remember the wise lessons of Wim Van
Lerberghe about decision making, health policy and
planning. I now experience that it is not the job that
matters, but the organisational vision, the concepts and
the models that give direction to my own decisions and
that in due time will influence the decisions of others.
So, this is what happened with me after finishing the
ICHD course. Although I miss the warmth and
hospitality under the hot sun, the limitless skies and the
vibrancy of the tropical nights, I am quite happy in this
rainy, grey and reserved, but – as far as public health is
concerned– most interesting country.
You see, after a one-year experience in Belgium, the
virus – or is it a disease – of public health interest is not
only very much alive, it is still growing. The first option
to start a general practice is waning away. The brainwash
is indeed withstanding even the harsh conditions of this
liberal Belgium. Concepts are very usefull, skills can be
refined, and understanding can be broadened. The only
problem is that it is difficult to get a more or less steady
job. The concept of a public health physician is not really
understood in this country. When I introduce myself as a
public health physician I encounter suspicion. All want to
know whether I still see patients. One introduced me as a
“project doctor” (Sylog project Ghent). For another one
I was accepted because I was said to be empathic towards
general practice. Still another one classified me as a
researcher. Introducing myself as a reearcher at the
Belgian Institute for Public Health (which was formerly
the Institute of Hygiene and Epidemiology !), I am treated
with respect but with a certain distance. Wim (Van
Damme) is right: in this country there is little notion of
what a public health doctor could do. In this country,
doctors want to do everything themselves without the
interference of somebody who is not that “real”. It is a
struggle to find a place in the system, but it is an
interesting and challenging experience. The magic
formula to get somewhere is – as in all countries in my
experience – a sympathetic attitude in an empathic
working relation. Or let’s put it in a less scientific way: a
warm heart and a wise head. This is where science ends
and the art starts. It is far from easy to behave like this in
all circumstances, but it is mastering the art, which is most
challenging !
Finally, let me address the question to all of you: what
are you doing with all the vision, skills, concepts, and
models gained from the ICHD ? What in your job is
most challenging to you ?
About aeroplanes, asylum seekers & reproductive health
Ludwig Apers, ICHD 98, Belgium
A traveller who flies from Belgium to any destination in
Africa and who accidentally happens to sit on one of the
back seats shouldn’t be amazed these days that during the
flight he or she is accompanied by the constant sobbing of
‘a repatriated refugee’. One or more Africans on the back
seats, flanked by one or two policemen, it has become a
shameful but almost familiar scene. All what one can do
while enjoying the flight dinner is wondering with whom
one should feel pity most: with the policeman who has to
spend twenty four hours in an aeroplane, or with the
refugee, who after the nightmare of the expulsion returns
to the nightmare of the situation he wanted to flee. But
once again Belgium was focussed by the international
press for a horrible fact: the death of a refugee whilst she
was forcefully repatriated.
Although we should consider the dilemma of the
policeman - somebody needs to do the job, and stupid
rules can only be carried out in a stupid way - our
sympathy goes to the refugee, out of professional and
humanitarian considerations. What matters in this whole
drama is ‘why’: why is it that at the end of the twentieth
century people are deported under duress to their
‘homeland’. Most likely the whole situation is not more
complicated than the situation in the same aeroplane:
whilst one looks at the movie and sips from a whisky, one
seat further a miserable human being is kept under
custody of the executive power.
It sounds cynical and it actually is. A simple reality,
condensed in a few cubic meters of aeroplane. The wide
gap between the North and the South a few hours
forcefully brought together some ten thousand metres
above sea level. But what can you do? Belgium is not
bigger than it is and economies are all about scarcity: we
can’t eat all out of the same rack, otherwise the stable
becomes too small. How and with what the rack is filled is
another story, though highly relevant in this context: since
many years the legal power tries to avoid that fresh people
from foreign countries are entering, but raw materials
from the same countries are more than welcome.
But we wanted to discuss the causes: why do those
people want to flee their countries. There are wars,
political unrest, famine and more of these common things
but in the case of Semira Adamu, the refugee who was
killed before the aeroplane took off, it had something to
do with reproductive health. Adamu ran away from her
country because she didn’t want to undergo a forced
marriage with a man she didn’t love, but who was chosen
by her family. The reason why we happen to be on an
international flight every now and than is the same:
reproductive health. We are not going to repeat the
discussion whether Adamu’s story was true or not, but it
is a simple fact that forced marriages, female genital
mutilation, violence against women, &c is a sad reality for
thousands of women. And not all these women have the
money and the education to take the aeroplane to the safe
North.
Lucky enough thinks the Western reader automatically,
and maybe he’s right. But more and more “Adamu’s” take
that decision. More and more people spend a great deal of
their money just to discover that heaven on earth is not
really situated in the North. This might largely be the
consequence of asymmetrical information. One can
admire the great achievements of the North in about
every small village in the South: Dallas, Falcon Crest with
lots of Coca Cola and all the rest: you can see these soaps
in every corner of the world. You don’t need much
education to understand these series, but you do need
much education to understand that it is not the real life
situation of the majority of the American people and
certainly not of a poor refugee.
So what to do? War, famine, political unrest...too
complicated for us, but we know something about
reproductive health. Just enough to be convinced that we
have to fight the causes locally, with the community, step
by step, according to a carefully chosen strategy. And that
‘s a matter of time and of resources. Since the Cairo
conference in 1994 these resources are quite surprisingly
more or less available. But it’s time that is not on our side:
one wants to see fast results. A new maternity for
instance, or a well equipped theatre to perform Caesarean
Sections, 250 D&C sets for instance or 500 STD drugkits: measurable, quantifiable, visible and touchable
results, and nobody will deny their importance.
Reproductive rights and empowerment of women
however are equally important. But they are less easily
achievable, and definitely less quickly. That’s all about
information and education, working with the community
and youth groups, training of health committees and
community leaders and all those difficult activities which
give no direct results. Long term projects that might
change the living conditions of women so that they don’t
have to flee their countries anymore. Searching for
greener pastures which, after all, were less green as they
were dreaming of. Long term projects that need time, but
which can have a deeper impact on the society than a well
functioning theatre. Would it be too audacious too think
that it even might have an impact on these other causes of
fleeing a country like political unrest and war? After all,
who knows a female warlord, female rebel leader or
female minister of defence?
1997-1998 was an ICHD year with the highest
proportion of female students ever. No chi-square test
was done to see whether this observation was statistically
significant, but let’s hope it’s a sign that things are
changing. And that these strong women will use the
acquired knowledge to further fight for their rights and
the community they are responsible for...and, who knows,
in the end it won’t be necessary anymore to repatriate
refugees.
Ludwig Apers, male participant ICHD ‘97-’98, as a living
example of male involvement.
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The INFI Newsletter redaction team welcomes
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relevant for ICHD alumni. There are no stringent
requirements regarding format or length. We favour
short contributions, even informal ones. Longer
contributions can also be accepted, but should then
answer to higher standards of scientific writing. We
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elsewhere. You can send your contribution by mail, by
fax or by e-mail. A computer file in Word or
WordPerfect facilitates our work. Do not hesitate asking
our advice and assistance. We reserve the right to edit
and shorten the text of your contributions, especially
when they contain lengthy presentations of the context
or general introductions.
welcomes suggestions for copies of articles to be
included in the Newsletter – especially when written by
ICHD alumni – and suggestions for titles for the Book
Service.
Medicine, Nationalestraat 155, B-2000 Antwerp, Belgium
(phone: +32 3 247 62 53; fax: +32 3 247 62 57; e-mail:
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L’équipe de rédaction du bulletin de liaison du RIAC accepte
toute contribution en anglais ou en français sur des sujets jugés
pertinents pour les lauréats du CIPS. Il n’y a pas de contraintes
sévères quant au format ou à la longueur. Nous favorisons
cependant les courtes communications, formelles (dissertation
sur un thème) ou informelles. Les contributions plus longues
peuvent aussi être acceptées, mais elles devraient alors répondre
à des standards plus stricts de rédaction scientifique. Nous
n’avons pas d’objection à insérer des textes publiés ailleurs.
Vous pouvez envoyer vos textes par e-mail, par fax ou par
courrier. Si vous envoyez un fichier, le format Word ou
WordPerfect facilitera notre travail. N’hésitez pas à demander
notre avis ou notre aide. Nous nous réservons le droit d’éditer et
de raccourcir le texte de vos contributions, surtout lorsqu’il
comporte une longue présentation du contexte ou une
introduction très générale.
suggestion d’articles à inclure dans le bulletin – surtout quand ils
ont été écrits par des lauréats – et toute suggestion de titres de
livres à acheter par le Service Livre.
Nationalestraat 155, B- 2000 Antwerpen, Belgique (téléphone :
+32 3 247 62 53 ; fax : +32 3 247 62 57 ; e-mail :
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Ont contribué à ce numéro :
N Devadasan, K Somyot, O Lanza, C Hodgkin, H Miyé, P Bossyns, J Macq, N Magassa, G Clarysse, T Coulibaly, C Darras,
B Traore, R Thetard, M Mayala, L Apers, T Hoerée, H Van Balen, M Hilgert, C Van Maerken, G Segers, M Dubois, V
Goana, P Blaise, S Dugas, V De Brouwere, B Criel, & W Van Damme.

INFI Newsletter Lettre du RIAC

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