Tractor / Truck Code(s) DR 13 Général /General Code(s) DR 2

RAPPORT DE VÉRIFICATION JOURNALIER
DAILY INSPECTION REPORT
Nom de l'entreprise / Company name :
Départ /pre trip
Adresse / Address :
Unité / unit
Plaque / License Pl.
Défectuosités
Defects
Prov.
Odomètre / Odometer
UNITÉ #1
UNITÉ #2
UNITÉ#3
UNITÉ#4
Retour /Post-trip
Conducteur (D) utiliser un X si un élément n’est pas
jugé satisfaisant et inscrire le code de défaut. / Driver (D) use an
X
if item is not satisfactory and indicate defect code.
Éssuie-glaces, lave-glace /
Code(s) D R 23 Windshield wiper / washer
9
Code(s) D R 12
Heure /Time
HH
HH
HH
HH
HH
MM
MM
MM
MM
MM
Lieu de vérification / Inspection location
Exemple de code dans la grille de vérification #1:
fuite d’air/pneu 21.2 / Schedule 1 Code Example :
0iiTire Leaking 21.2 X R 21
Pneus /Tires
indicate defect
code./ Camion -- Tractor / Truck
Tracteur
Code(s) D R 13 Général /General
Code(s) D R 2 Cabine / Cab
Code(s) D R 6 Commandes du conducteur /Driver controls
Code(s) D R 15 Chauffage et dégivreurs / Heater / Defroster
Code(s) D R 16 Klaxon / Horn
Code(s) D R 19 Volant (Direction) / Steering
Code(s) D R 7 Siège du conducteur / Driver seat
Code(s) D R 14 Vitrage et rétroviseurs / Glass and mirrors
Code(s) D R
Date
AA MM JJ
AA MM JJ
AA MM JJ
AA MM JJ
AA MM JJ
Équipement d'urgence et dispositif de sécurité
Emergency equipment and safety devices
Carburant (systèmed’aliment ation) / Fuel system
Oui/Yes
Non/No
Réparateur (R) utilisez lorsque l’élément
est corrigé. / Repairer (R) use when corrected .
Tracteur / Camion — Tractor / Truck -- Semi-remorque / Trailer
Code(s) D R 1 Système de freins pneumatiques / Air brake system
Code(s) D R 21 Pneus /Tires
Code(s) D R 22 Roues, moyeux, fixations / Wheels, hubs, fasteners
Code(s) D R 20 Système de suspension / Suspension system
Code(s) D R 4 Dispositif d‘attelage / Coupling devices
Code(s) D R 18 Phares, feux et réflecteurs / Lamps and reflectors
Code(s) D R 5 Marchandises dangereuses / Dangerous Goods
Code(s) D R 10 Système d'échappement / Exhaust system
Code(s) D R 11 Cadre de chassis, espace de chargement/ Frame,cargobody
Code(s) D R 3 Arrimage des cargaisons / Cargo securement
Code(s) D R 17 Sys. freins hydrauliques / Hydraulic brake sys.
Code(s) D R 8 Sys. freins électriques / Electric brake sys.
2
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3
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4
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R
REMARQUES / REMARKS:
Autres déffectuosités:
Others defects:
Signature du prop. ou son représentant si il y défectuosité:
Operator’s or agent’s signature if defects are found:
Les défauts ci-dessus n’ont pas besoin d’être corrigés pour assurer le fonctionnement sécuritaire du véhicule/ Above defects do not need to be corrected to insure the safe operation of the vehicle
Date que les réparations ont été
Signature de la personne autorisée à faire la réparation:
JJ Signature of the autorised person who fixed the defect:
MM
AA
effectuées: Date of repairs done:
Le conducteur actuel du véhicule doit signer à cet endroit dans le
Je déclare que la vérification du ou des véhicules ci-dessus a été effectuée conformément à la règlementation applicable.
cas ou la vérification a été effectuée par une autre personne / the
I I declare that the vehicle(s) shown above has (have) beeninspected in accordancewith the applicable regulation
current
driver of the vehicle must sign here in cases when the
Signature de la personne qui a fait la vérification:
Nom de la personne qui a fait la vérification:
inspection was conducted by another person.
Signature of the person who conducted the inspection:
Name of the person who conducted the inspection:
Signature du conducteur :
.
Driver’s signature:
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