« Profil psychologique du consommateur »

« Profil psychologique du consommateur »
Rencontres Nucléaire et Santé 2013
Paris, le 6 février 2013
Dr Alain Payen
1
Pratiques addictives: définition
« Ensemble des comportements de consommation de substances psycho actives :
usage, abus ou usage nocif, dépendance et, dans une démarche compréhensive,
par l’ensemble des déterminants permettant de comprendre leur initiation, leur
fonctionnement, leur évolution: pérennisation ou cessation »
P. Parquet
Multi-déterminisme des conduites
Modalités de consommation: usage et mésusages
Démarche compréhensive
2
Définition (2)
Les pratiques addictives regroupent l’ensemble des comportements de
consommation de substances psychoactives:
- potentialité évolutive commune
- déterminants :
- génétiques
- neurobiologiques
- cognitifs
- affectifs
- psychologiques
- culturels et sociaux
- économiques
- environnementaux
3
Définition (3)
"La dépendance peut être vue comme un processus dans lequel est réalisé un
comportement qui a comme fonction de procurer du plaisir ou encore de
soulager un malaise interne. Ce comportement est réalisé sans réel contrôle
de la personne et qui a tendance à être répété malgré des conséquences
négatives"
« Toute personne dont l'existence entière et tournée vers la recherche des effets
produits sur son corps et son esprit par une substance plus ou moins toxique
ou une conduite, sous peine d'éprouver un intense malaise physique et/ou
psychologique »
Goodman
« Addiction, conduite humaine dont la diversité des objets n’entame pas l’unité
structurelle »
J. Ades
4
Critères de Goodmann
A. Impossibilité de résister aux impulsions à réaliser ce type de comportement
B. Sensation croissante de tension précédant immédiatement le début du
comportement
C. Plaisir ou soulagement pendant sa durée
D. Sensation de perte de contrôle pendant le comportement
E. Présence d'au moins cinq des neuf critères suivants:
1. préoccupation fréquente au sujet du comportement ou de sa préparation
2. intensité et durée des épisodes plus importantes que souhaitées à l'origine
3. tentatives répétées pour réduire, contrôler ou abandonner le
comportement
4. temps important consacré à préparer les épisodes, à les entreprendre,
ou à s'en remettre
5. survenue fréquente des épisodes lorsque le sujet doit accomplir des
obligations professionnelles, scolaires ou universitaires, familiales ou sociales
5
Critères de Goodman (2)
6. activités sociales, professionnelles ou récréatives majeures sacrifiées du
fait du comportement
7. perpétuation du comportement bien que le sujet sache qu'il cause ou
aggrave un problème persistant ou récurrent d'ordre social, financier,
psychologique ou physique
8. tolérance marquée : besoin d'augmenter l'intensité ou la fréquence pour
obtenir l'effet désiré, ou diminution de l'effet procuré par un comportement de
même intensité.
9. agitation ou irritabilité en cas d'impossibilité de s'adonner au comportement
F. Certains éléments du syndrome ont duré plus d'un mois ou se sont répétés
pendant une période plus longue
6
Facteurs généraux de vulnérabilité
« Rencontre d’un sujet, d’un produit et d’un environnement »
« Interactions entre une vulnérabilité, une situation et une substance »
7
Facteurs généraux de vulnérabilité (2)
Situations de vide affectif, de manque de motivation et de soutien social:
adolescence, solitude, séparation, ruptures, situations de stress….
Facteurs de fragilité et de vulnérabilité de l’organisation psychique
Facteur de risque de pérennisation de la consommation après les premiers essais
Phénomène complexe: facteurs culturels, sociaux, environnementaux…
Précocité, répétition des consommations, poly-consommation: facteurs de sévérité
et de risque accru de complications
8
Vulnérabilité génétique
«La vulnérabilité et les modalités de consommation ont une composante génétique»
P. Gorwood
Il s’agit d’une réalité complexe, avec un déterminisme polygénique,
de transmission et d’expressivité variable
Les principaux gènes en cause seraient :
- les gènes codant les récepteurs dopaminergiques
- le transporteur de la dopamine
- les enzymes de dégradation de la dopamine
Intérêts : prévention, sensibilisation, précocité du traitement
Ethique : dépistage de sujets à « risque » ?
9
Vulnérabilité neurobiologique
La dépendance entraîne des modifications neurobiologiques :
- début: réponses positives
- évolution: renforcements négatifs
- activation des circuits du stress
Vulnérabilités individuelles : histoire personnelle, exposition aux situations
stressantes, conflits…
Seuil de stimulation
Sensibilité des circuits dopaminergique, opioïdergique et corticotrope
Interactions de ces facteurs entre eux et/ou avec l’environnement
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Vulnérabilité neurobiologique (2)
Modification du fonctionnement cérébral
Changement de la plasticité synaptique neuronale
La voie dopaminergique (méso-cortico-limbique) ++
Interrelations et modulation des différents systèmes:
- attirance
- abus, renforcement
- craving (besoin impérieux de consommer), perte de contrôle
- dépendance psychique
- dépendance physique
Rôle central de la dopamine
Rôle de l’amygdale et du cortex préfrontal
11
Vulnérabilité neurobiologique (3)
Amygdale:
- genèse du conditionnement de la consommation
Cortex:
- réponse comportementale
- modifications de la plasticité neuronale
- compulsion à consommer
12
Vulnérabilité neurobiologique (4)
Rôle de l’Hippocampe
Mémorisation
- des associations
- conditionnement
- dépendance psychique
- conservation du désir de consommer
- défaut de contrôle de l’envie
Seuil de stimulation dopaminergique variable
Rôle dans l’initiation et dans le risque de rechute
13
Vulnérabilité neurobiologique (5)
Intérêt de l’imagerie cérébrale fonctionnelle
Etudes complexes:
- période de l’examen
- interactions multiples
- poly-consommations
Cortex préfrontal:
- hyperactivation et désir de consommer
- hypométabolisme en l’absence de toxique
14
Facteurs généraux de vulnérabilité psychologique
Traits de caractère: recherche de sensations et prise de risque, impulsivité,
difficultés de communication, mauvaise estime de soi, faible assertivité,
dépendance affective, faible identification aux parents transgression, sentiment
identitaire mal établi, relations d’objet ambivalentes, faible autonomie, intolérance
à la solitude, passivité, fonction initiatique, curiosité, rejet de la société, recherche
d’une autre réalité…
Les facteurs familiaux : imitation, éducation rigide ou permissive, tolérance,
encouragement ou rejet , antécédents, conflits, événements de vie, interdits
religieux, culturels…
15
Facteurs généraux de vulnérabilité psychologique (2)
Rôle des pairs: facilitateur ou dissuasif, intégratif ou désocialisant. Partage du
produit, effet désinhibiteur favorisant les échanges, support du groupe facteur
d’appartenance et de différenciation avec le monde adulte…
Renforcement et auto-entretien des conduites
Personnalités pathologiques : dyssociale, limite, hystérique, dépendante,
narcissique…
Etats affectifs : anxiété (troubles phobiques), dépressivité, dépression
« La souffrance psychique est présente, souvent tue, transformée en manque
de produit »
Bergeret
16
Recherche de sensation: modèle de Zuckermann
« Recherche de sensations et d’expériences nouvelles, complexes, variées et
intenses et par la volonté de prendre des risques physiques, sociaux, légaux ou
financiers pour obtenir de telles expériences »
Marvin Zuckermann
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Facteurs de risque: recherche de sensations
La mesure de recherche de sensations de Zuckermann est réalisée à l’aide de
l’échelle « Sensation Seeker Scale » (SSS) comporte 4 facteurs
- recherche de danger/aventures: attrait pour des activités dangereuses,
productrices d’adrénaline
- recherche d’expériences: attrait pour des expériences nouvelles, peu
traditionnelles, transgressives ou illégales
- désinhibition: seuil d’activation plus haut que la moyenne
- susceptibilité à l’ennui : intolérance à la monotonie, la routine, au vide
Score élevé chez les sujets dépendants
Relation étroite mais non spécifique et non exclusive
Rôle au niveau de l’initiation et de l’installation de la dépendance
18
Facteurs de risque (2)
Impulsivité: intensité corrélée au risque de rechute
- Echelle d’impulsivité de Barrat:
- impulsivité motrice
- impulsivité cognitive
- difficultés de planification
Hyperactivité: mode persistant d'inattention et /ou hyperactivité / impulsivité
Anhédonie
- Echelle de Chapman
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Facteurs psychopathologiques
Fragilité des assises narcissiques en lien avec les avatars du développement
affectif précoce
Perturbation des processus de séparation-individuation: le plaisir, la détente
se ressentent comme un vide, une menace d’annihilation, d’effondrement et de
confusion avec l’objet
Relation entre troubles de la séparation et la recherche paradoxale d’une
dépendance à un objet externe (produit)
Adolescence: période critique, où se produit le deuxième temps du processus
de séparation-individuation
20
Facteurs psychopathologiques (2)
La conduite addictive représente
“ une défense contre une dépendance affective perçue comme une vulnérabilité
dépressive et plus profondément comme une menace pour l’identité du sujet et
une aliénation à ses objets d’attachement ”
M. Corcos
21
Pratiques addictives et troubles psychiatriques
Addiction et anxiété : attaques de panique, trouble panique, TAG, phobie sociale
Addiction et dépression : tristesse persistante de l’humeur, ralentissement
psychomoteur, perte de l’élan vital, désintérêt, cortège somatique: risque
suicidaire
Addictions et troubles bipolaires
Place des évènements de vie: stress
Addiction et troubles psychotiques
22
Pratiques addictives et troubles de la personnalité
Personnalité: ensemble des états et des conduites stables qui sont l’expression,
chez un sujet, de sa manière de vivre, de la façon dont on se montre ou d’entrer en
relation avec les autres et de se percevoir
Les aspects saillants se regroupent sous la forme de traits de personnalité:
intégration dynamique de composantes cognitives, pulsionnelles, émotionnelles.
La combinaison unique de cet ensemble de traits donne à chacun sa personnalité
propre, sa singularité
Personnalité pathologique : altération du fonctionnement social et/ou souffrance
du sujet ou de son entourage
La personnalité se rigidifie entraînant des réponses inadaptées aux situations
courantes, des difficultés à répondre aux demandes de l’environnement, une
tendance répétitive à se retrouver dans des situations d’impasse ou d’échec
23
Pratiques addictives et troubles de la personnalité (2)
Personnalité « pré-addictive »? Traits spécifiques, homogènes, prédictifs d’un
risque de survenue d’une conduite addictive ?
Biais méthodologiques malgré l’évaluation standardisée et l’emploi d’instruments
structurés
Critères diagnostics réducteurs et concept hétérogène
Périodes d’évaluation ? Trouble primaire? Secondaire? Comorbidité ?
Hétérogénéité des populations
« Auto-traitement »: affects anxieux, dysphoriques?
Comorbidité
Poly-consommations, associées ou séquentielles
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Pratiques addictives et troubles de la personnalité (3)
" Il n’existe aucune structure psychique profonde et stable de l’addiction.
N’importe quelle structure mentale peut conduire à des comportements
d’addiction dans certaines conditions affectives et relationnelles ”
Bergeret
« La dépendance s’exprime sur le plan clinique et par des mécanismes
psychopathologiques propres, correspondant aux différentes phases et
évoluant indépendamment de la personnalité »
M. Auriacombe
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Pratiques addictives et troubles de la personnalité (4)
Effet accentué de l’utilisation de toxiques
Début plus précoce
Utilisation plus importante et plus fréquente
Vulnérabilité plus marquée à la dépendance et aux rechutes
Risque de plus grande sévérité
Vulnérabilité aux affects négatifs et aux difficultés interpersonnelles
Stratégies d’adaptation inefficaces
Résistances au traitement
Compliance aux soins moins bonne
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Personnalité dyssociale
« Il agit comme il pense ou l’inverse »
Acte, seule issue et seule source de plaisir, à la place de la réflexion
Tendance à l‘immédiateté: mépris des conséquences, mode utilitaire
Impulsivité : décisions soudaines et inconséquentes
Incapacité à se projeter: engouements soudains et déceptions
Intolérance à la frustration, incapacité à maintenir des relations, insatisfaction
Irritabilité, indifférence à autrui: exploitables (pigeons)
Agressivité, voire violence: jungle dont seul les plus forts survivront
Tendance à blesser, à tromper autrui, à mentir: la fin justifie les moyens
Ne croit qu’en lui-même et ne fait aucune confiance à l’autre
Attitude irresponsable, mépris des règles ou des contraintes sociales
Instabilité professionnelle
Incapacité à éprouver de la culpabilité, des remords ou à tirer un enseignement
de l’expérience passée
Vit dans le présent, ne s’embarrasse pas du passé et ne conçoit pas l’avenir
« Il a une très bonne mémoire pour oublier »
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Personnalité limite ou « borderline »
Polymorphisme des symptômes cliniques
Impulsivité, instabilité et labilité affective et difficultés de contrôle
Vit dans l’instant présent
Perturbation de l’identité, incertitude de l’image de soi, désir infantile d’être aimé
Sentiment envahissant de vide et d’ennui: difficultés à supporter la solitude
Passe d’un extrême à l’autre: de l’idéalisation à la dévalorisation
Humeur dysphorique, comportements en dents de scie
Relations chaotiques, intenses, conflictuelles, mais demande affective
Efforts ++ pour éviter l’abandon et les ruptures : risque de passage à l’acte (CS)
Irritabilité persistante: colères intenses et inappropriées
Anxiété de fond, souffrance psychique: faible estime de soi, ressenti de précarité
« Frigorifiés dès qu’ils se séparent, mais tout rapprochement les blessent,
tant leurs piquants sont acérés »
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Personnalité histrionique
Personnalité hystérique ou hyperexpressive
Dramatisation, théâtralisme, labilité émotionnelle
Suggestibilité, plasticité, facticité, tendance à enjoliver la réalité
Affectivité superficielle, inauthentique
Désir permanent d’être au centre de l’attention de l’autre
Comportement de séduction inadéquats : souci de plaire, d’être le point de mire
Demande active d’aide mais peu sensibles à la réassurance
Egocentrisme, indulgence envers soi-même, comportement manipulateur
Intolérance à la frustration
Recherche de stimulations, de satisfactions immédiates
Distractibilité, inattention sélective: belle indifférence
Anxiété de fond: séparation
ED réactionnels aux déceptions, aux ruptures
Image en trompe l’œil : faible estime de soi, manque de valeur, vécu péjoratif
29
Personnalité narcissique
Infatuation: centré sur soi, demande constante d’admiration
Intolérance à la critique: manque d’empathie, entre mépris et admiration
Réaction à la critique: susceptibilité, colère
Ne se sent jamais apprécié à sa juste valeur : autophilie
Tendance à exagérer ses qualités, ses capacités, ses performances
Souci de l’apparence physique ou vestimentaire
Pas de relations intimes véritables: plutôt utilitaires, absence de scrupules
Perception manichéenne des autres: déceptions, échecs
Mérite un statut à part, projette sur autrui la responsabilité de ses échecs,
Ne peut être compris que par des personnes également exceptionnelles
Traitement des informations réductrice : supériorité/infériorité, beauté/laideur…
Estime de soi fragile: vulnérabilité
Anxiété sous-jacente et tendance dépressive
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Personnalité dépendante
Besoin permanent d’être assisté et pris en charge
Dépendance: passivité et soumission
Inhibition
Peur de la séparation
Manque de confiance en soi, faible estime de soi
Besoin d’être conseillé et rassuré lors de chaque initiative ou prise de décision
Besoin des autres pour assumer ses responsabilités
Difficultés pour exprimer un désaccord ou formuler une demande
Difficultés à initier un projet ou à faire les choses seul
Immaturité affective
Sentiment de malaise ou d’impuissance quand il est seul
Besoin d’affection
Crainte de la perte, de la séparation et de l’abandon
Besoin de retrouver une relation protectrice et rassurante
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Personnalité évitante (anxieuse)
« Rester dans l’ombre, ne pas se faire remarquer »
Inhibition sociale, susceptibilité et hypersensibilité au jugement négatif
Evitement des activités professionnelles, sociales par peur de la critique
Crainte de s’impliquer dans la relation et d’être rejeté
Sentiment d’infériorité, de manque de valeur, d’incompétence
Réserve dans les relations intimes : séduites mais vite abandonnées
Inhibition dans les situations interpersonnelles nouvelles : peur de ne pas être
à la hauteur
Distractibilité, indécision
Evitement des émotions pénibles ou angoissantes : refuge dans la solitude
Tendance à la rêverie à la fiction: ne prennent pas leurs rêves pour des réalités
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Conclusions
Similitudes comportementales
Mécanismes étiopathogéniques nombreux et complexes
Comorbidité des troubles
Meilleure connaissance des pratiques addictives : approche conceptuelle globale
Information et formation
Prévention et traitement
Développement du dispositif médico-social (réseau )
33
Bibliographie
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Je vous remercie pour votre attention
38