Demande d`Escorte Routière

ESCORTE ROUTIÈRE / ÉTUDE DE ROUTE
2800, St-Jean-Baptiste, suite 235, Quebec,QC, G2E6J5
Phone: 800-567-7775 Fax : 418-527-3999
Courriel : [email protected]
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Site Web : www.novapermits.com
ÉTUDE DE ROUTE
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RÉGULIER
ESCORTE
ROUTIÈRE
X _________
AVEC PERCHE
TRANSPORTEUR:
DATE:
TÉLÉPHONE:
TÉLÉCOPIEUR /
COURRIEL:
NUMERO PO:
COMMANDÉ PAR:
NUMERO CARTE DE CREDIT:
EXPIRATION:
DESCRIPTION
CHARGEMENT:
# UNITÉ:
NOM DU CHAUFFEUR:
#CELLULAIRE DU CHAUFFEUR:
DATE REQUISE:
HEURE REQUISE:
ORIGINE
(POINT DE RENCONTRE):
DESTINATION:
ITINÉRAIRE
(ÉTAT/PROVINCE):
LONGUEUR
LARGEUR
EXCÉDANT
AVANT
HAUTEUR
EXCÉDANT
ARRIERE
GARDE AU SOL
POIDS
CONFIGURATION:
COMMENTAIRES
* Des frais supplémentaires peuvent être facturés du mile/kilomètre escorté en fonction de la fluctuation des prix du carburant.
** Des frais supplémentaires de 4% seront ajoutés au coût total de la facture pour les clients payant par carte de crédit.
SIGNATURE REQUISE
X ___________________________________________
SIGNATURE AUTORISE
11-29-2016
X ___________________________________________
DATE
MERCI !
10/2013
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