Demande de carte d`identité professionnelle

10573*01
CENTRE NATIONAL DE LA CINEMATOGRAPHIE
SERVICE DES PROFESSIONS
3 rue Boissière 75116 PARIS
DEMANDE DE CARTE D'IDENTITE PROFESSIONNELLE
Branche de l'industrie cinématographique :
catégorie d'emploi :
Carte n° :
délivré le :
RENSEIGNEMENTS D ' ETAT CIVIL
Nom ::
Prénoms :
Nom marital :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Nationalité :
Validité du titre de séjour :
ADRESSE
Adresse personnelle :
:
Téléphone :
Télécopie:
Adresse professionnelle :
Téléphone :
Télécopie :
ETUDES / DIPLOMES / STAGES /
Ecole ou organisme
Intitulé du diplôme ou du stage
Année ou durée
EXPERIENCE PROFESSIONNELLE
Titre du film
Société de production
Fonction exercée
Durée
Je soussigné
r donne mon accord pour que mon nom, ma qualification et mes coordonnées soient communiquées, par le centre national
de la cinématographie, aux professionnels qui lui en feraient la demande (1) ,
r ne donne pas mon accord pour que mon nom, ma qualification et mes coordonnées soient communiqués par le centre
Fait à
le
(1) Veuillez cocher la case correspondante
Signature
Documents à fournir
La copie d'une pièce d'identité
Pour les résidents étrangers, la copie du titre de séjour
La copie des diplômes
Les feuilles de paie correspondant aux films mentionnés à la rubrique "expérience
professionnelle"
Le cas échéant, l'attestation de stage "laboratoire"
Une photo d'identité
Toutes les pièces doivent être jointes à la demande de carte
d'identité professionnelle et adressées au :
CENTRE NATIONAL DE LA CINEMATOGRAPHIE
Service des professions
3 rue Boissière 75116 PARIS
Toutes informations et précisions peuvent être obtenues au :
01.44.34.37.65
réservé au CNC