Un nouveau protocole pour la mise en charge immédiate de

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I technique clinique _ TRIPOD
TRIPODE – Un nouveau protocole
pour la mise en charge immédiate
de prothèses complètes sur implants
Auteurs_ Dr Jean-Nicolas Hasson, Dr Jacques Hassid & Dominique Fricker, France
_La mise en charge immédiate des bridges maxillaires complets sur implants est une demande croissante
de patients qui ont une grande demande esthétique et
fonctionnelle et attachent une grande importance à une
apparence soignée et à leur image de soi. Depuis 1977, des
résultats positifs ont été obtenus en mise en charge immédiate,1,2 mais elles ont été limitées à la mandibule, et
c’étaient des prothèses dentaires amovibles sur barre.
En 1997, Tarnow et al.3 ont publié une étude montrant des
résultats similaires pour le maxillaire et l’arcade mandi-
Fig. 1b
Fig. 1a
Figs. 1a–c_Un positionnement
précis des implants dentaires
est obligatoire pour le placement
adéquat du pilier et de la vis.
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bulaire complète, l’implanto-bridge, et, plus récemment,
l’accent s’est tourné vers le développement de techniques
informatiques pour de meilleurs résultats.
tion d’une esthétique, phonétique, fonction et hygiène
réussies. La plupart du temps, le placement de l’implant
doit être dans des limites de 0,5 mm (Fig. 1). Un autre facteur à considérer est la perte possible de l’os alvéolaire
après une extraction dentaire, laissant un volume résiduel minimal, et accroissant ainsi la difficulté de la procédure.
Le positionnement des implants dépend de la précision de positionnement guidé à un endroit définitif au
Fig. 1c
Des outils techniques très sophistiqués tels que le
NobelGuide (Nobel Biocare) et le SAFE SurgiGuide (Materialise Dental) ont envahi le marché et des techniques
liées telles que All-on-4 (Nobel Biocare)4, 5 sont promues
pour aider à répondre aux demandes des patients. Toutes
les techniques sont basées sur des bridges maxillaires
complets avec une rétention transvissée. Le vissage du
bridge permet que toutes les procédures soient effectuées pendant le traitement, à savoir la prise d’empreinte,
la modification et la réparation du bridge pour des raisons
esthétiques ou fonctionnelles.
moment de la chirurgie et de l’exactitude du guide luimême. Dans le cas de NobelGuide, un positionnement
précis dépend de la capacité du patient à mordre de façon reproductible et précise, avec une même consistance
et épaisseur gingivale, et suppose que l’os montre un
degré similaire de dureté pour les différentes vis de
rétention des sites. Malheureusement, comme ce fut
récemment examiné par Schneider et al.6 et détaillé par
Valente et al.7, l’écart entre le point d’entrée et l’orientation diffère systématiquement entre la position prévue
et celle effective des implants. Cela rentre en compte en
général pour les résultats obtenus par des guides utilisés
en chirurgie sans lambeau. D’autres facteurs d’échec
peuvent être liés à une faible capacité de refroidissement
lors du forage.8
Le positionnement de l’implant est l’une des difficultés les plus cruciales dans l’exercice d’une telle thérapie,
en particulier pour une seule couronne dans la région antérieure. Le placement précis est essentiel dans la réalisa-
Comme cité ci-dessus, des inexactitudes peuvent
découler du positionnement du guide ou du patient, ou
être liées à la technique radiologique elle-même. Dans
le cas de la chirurgie sans lambeau, la position du guide
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e
a
b
c
d
Fig. 2_Le TRIPODE de
positionnement est basé sur un
implant temporaire (a) et deux dents
résiduelles (B & C).
Fig. 3a_Le modèle radiographique
est fixé sur le trépied de
positionnement avec des broches
en résine standardisées, opaques
aux rayons X.
f
a
b c
Fig. 2
est conditionnée par l’épaisseur et la consistance des tissus mous sous-jacents, ainsi que la capacité du patient à
mordre précisément, de manière reproductible. En outre,
il y a toujours un certain degré de mouvement du patient
au cours du scanner, qui peut difficilement être contrôlé,
appelée «artefact mécanique». Bien sûr, toute étude réalisée sur des cadavres ou des modèles ne peut pas reproduire cet aspect radiologique particulier.9, 10
D’autres inexactitudes sont liées à la radiologie, l’équipement lui-même et sa géométrie propre, le durcissement d’artefacts et le seuillage. Les artefacts géométriques dépendent de la capacité du logiciel à reconstruire
des objets en volume 3-D à partir de séries d’images 2-D
qui sont filtrées par le logiciel.11 Les artefacts de durcissement12 sont dus à la densité différente des objets adjacents. Un faisceau de rayons X est composé de photons
individuels avec une gamme d’énergies. Quand le faisceau passe à travers un objet, il devient plus fort, c’està-dire que son énergie augmente parce que les photons
de basse énergie sont absorbés plus rapidement que les
photons d’énergie supérieure.13 L’artefact le moins significatif, l’artefact numérique, est dû aux masques de segmentation qui sont utilisés pour obtenir des volumes.
Afin d’obtenir un masque, un intervalle de radio-opacité
est défini en utilisant les valeurs de Hounsfield aux deux
extrémités du tissu concerné. En utilisant cette méthode,
une zone de densité inférieure ou supérieure peut être
écartée et manquée dans le volume final. Cela peut être
particulièrement vrai lors de la production numérique
d’un modèle chirurgical basé sur les tissus durs ou mous.
Enfin, les images produites par les techniques disponibles
sont trop peu fiables pour être utilisées directement pour
Fig. 3b
I
Fig. 3a
ce type de traitement. Nous proposons, dans cet article,
un nouveau protocole avec le but de réduire les inexactitudes en termes de fiabilité, d’esthétique et de fonction.
_TRIPODE : description d’une nouvelle
technique clinique
Initialement, un plan de traitement est effectué pour
évaluer un cas de manière adéquate, proposer des solutions de remplacement et décider si le patient est un
candidat approprié pour un bridge complet sur implants
maxillaires. Ceci nécessite une première évaluation qui
comprend un éventuel wax-up et un stent radiographique
pour visualiser les positions des couronnes sur le scanner,
ainsi qu’une évaluation d’un besoin potentiel d’os et de
procédures d’augmentation des tissus mous. Les patients
se présentent souvent avec leurs propres bridges fixés sur
des dents naturelles qui, lorsque c’est approprié, peuvent
être utilisés comme un guide de référence pour la pose
des implants. Il est essentiel d’évaluer le site de l’implant
dans l’os maxillaire avec précision. Afin d’effectuer ces
mesures, un TRIPODE de positionnement et un TRIPODE
de numérisation ont besoin d’être déterminés.
Le « tripode de positionnement » est utilisé pour
désigner la sélection préexistante de trois points fixes
(Figs. 2a–c) dans la mandibule ou au maxillaire, qui peut
être basée sur :
_des dents qui sont suffisamment stables pour soutenir
le guide chirurgical pendant une intervention chirurgicale ;
_des implants placés dans les zones postérieures ;
Fig. 4
Fig. 3b_Le TRIPODE
de numérisation.
Fig. 4_La position des broches
en résine standardisées et
radio-opaques permet le calcul
des coordonnées d’implant.
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Fig. 5a_Les coordonnées de
l’implant pour la table de transfert.
Fig. 5b_Les guides de forage placés
dans le gabarit radiographique
avec la table de transfert.
Fig. 5a
_des mini-implants temporaires qui seront supprimés
en fin de chirurgie.
Le choix des bases appropriées pour le positionnement du TRIPODE est critique pour sa précision. En raison
de leur compressibilité, les tissus mous gingivaux doivent
être évités. Des problèmes avec les dents restantes peuvent survenir en raison de maladie parodontale avancée,
entraînant une mobilité excessive. Dans certains cas, des
mini-implants temporaires sont utilisés, mais souvent la
quantité d’os maxillaire résiduel est ainsi réduite pour que
ces implants n’interfèrent pas avec la pose de l’implant
définitif. Néanmoins, ils peuvent être utiles lorsqu’aucune autre alternative n’est disponible. Des cas anecdotiques dans lesquels il y avait suffisamment d’os pour les
implants temporaires et les définitifs dans le même temps
ont été rapportés, mais ils sont rares. Le meilleur choix est
d’utiliser des implants placés en arrière avant l’insertion
d’implants antérieurs. Dans ce cas, un positionnement
très précis n’est pas nécessaire, puisque le volume important de dents correspondantes permet un certain degré
de liberté au technicien de laboratoire pour la conception
de la prothèse. Ces régions postérieures nécessitent souvent une reconstruction osseuse (comme l’élévation de
sinus ou les greffes osseuses), ce qui prolonge le temps de
mise en charge. Les implants correspondants vont alors
assurer le positionnement le plus précis, non seulement
pour les modèles radiologiques et les guides chirurgicaux,
mais aussi pour le guide d’occlusion et le porte-empreinte, puisque toutes ces pièces seront connectées par
vis à ces implants précédemment placés et ostéointégrés.
Pour transférer la position de l’implant prévu au logiciel de planification pour le guide chirurgical, un TRIPODE
Fig. 6_L’empreinte initiale de deux
implants initialement placés.
Fig. 7_Guide chirurgical placé sur
les dents et vissé sur des implants
précédemment placés formant
le TRIPODE de positionnement.
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Fig. 6
Fig. 5b
de numérisation est nécessaire. Ce TRIPODE de numérisation est fait avec trois broches de référence SKYplanX
(bredent), placées sur le modèle de radiographie avec la
plaque de référence (Fig. 3a). Le patient est numérisé avec
le modèle radiographique fixé sur le TRIPODE de positionnement. La position des broches de référence standardisées et opaques aux rayons X est détectée par le logiciel,
contruisant le TRIPODE numérique (Fig. 3b), et utilisée pour
calculer les coordonnées implantaires (Fig. 4). Ces données
sont ensuite mises dans la table de transfert (Fig. 5a) pour
placer les gaines de forage en conséquence et transférer
le modèle radiographique à un guide chirurgical (Fig. 5b).
Quelques jours avant la chirurgie de l’arcade complète,
une fois que le TRIPODE adéquat a déjà été planifié et que
les implants initiaux sont placés, une empreinte initiale
(Fig. 6) sera prise pour préparer le porte-empreinte, le guide
occlusal, le guide chirurgical du modèle radiographique,
et les prothèses provisoires. Les guides de chirurgie sont
produits en résine avec des manches radio-opaques stérilisables (DePlaque). Une attention particulière est donnée
au porte-empreinte qui va s’étendre à toutes les surfaces
maxillaires, mais la place pour le matériau d’empreinte
est exclusivement limitée aux sites d’implantation prévus.
Ils doivent être prêts au moment de la chirurgie.
Le jour de la chirurgie, le praticien commence en
réduisant toutes les couronnes restantes qui pourraient
interférer avec le guide chirurgical, qui est ensuite positionné sur les dents ou de préférence vissé sur des
implants précédemment placés, formant le TRIPODE de
positionnement (Fig. 7). Une tomodensitométrie est réalisée pour vérifier tous les sites de forage. Si aucune modification ne doit être faite, il est encore temps d’ajuster
Fig. 7
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le manche de forage à des positions appropriés et de
re-stériliser le guide.
L’étape suivante est le transfert de l’occlusion à l’articulateur. Habituellement, un guide d’occlusion est conçu
avant la chirurgie et vissé dans une position convenable.
Il est ensuite ajusté et certains matériaux en silicone
sont ajoutés pour assurer une occlusion parfaite (Fig. 8).
Le transfert est fait à l’articulateur avant de commencer
la chirurgie. Il est parfois possible de conserver une molaire à pronostic compromis jusqu’à ce que la prothèse
définitive soit placée, en conservant donc un point de
référence à l’occlusion initiale.
Lorsque tous les matériaux sont stériles, la chirurgie
peut être initiée dans les conditions habituelles. Le
lambeau est soulevé, les dents restantes prévues pour
l’extraction sont retirées et le guide chirurgical est placé
sur les dents ou vissé sur des implants. Des trous de 2,0
et 2,8 mm sont percés à travers les manchons en utilisant
les VECTOdrill (Thommen Médical) avec un embout de
raccord plus petit et en suivant la préparation des trous
de forage. Le contrôle de la profondeur est visuel, car les
repères de profondeur sur les forets peuvent être facilement vus sur l’aspect vestibulaire du guide chirurgical.
La vitesse et le couple sont réglés conformément aux
instructions du fabricant. Le refroidissement est effectué
sur le côté vestibulaire (Fig. 9) ; le lambeau est maintenu
correctement par le guide du côté palatin.
Une fois le forage terminé, le guide chirurgical est retiré et la dernière étape du site d’implantation se fait en
utilisant des forets spécifiques d’implants, des écarteurs
d’os ou des inserts de piézochirurgie. Le choix de l’implant
repose non seulement sur le diamètre, mais aussi sur
la longueur de l’implant et son profil pour atteindre la
Fig. 8
meilleure stabilité possible de l’implant. Les implants avec
une technologie de surface avancée, offrant une sécurité
supplémentaire dans le début de la phase de guérison,
comme la ligne d’implants super-hydrophiles Thommen
ELEMENT (profil cylindrique) et CONTACT (profil coniquecylindrique) avec INICELL (Thommen Medical), sont préférés. Afin d’effectuer la mise en charge immédiate, l’implant doit être inséré avec un couple minimum de 25 Ncm.
Si l’os fournit une mauvaise stabilité primaire, une
approche en deux étapes est nécessaire pour assurer
l’ostéointégration correcte avant de placer les prothèses.
Les piliers VARIOmulti (Thommen Medical) sont reliés
aux implants en sélectionnant de bonnes largeur, hauteur
et angulation. Ensuite, les transferts d’empreinte sont
connectés aux piliers VARIOmulti et de l’os de greffe tel
que le BioOss (Geistlich) est ensuite étalé sur l’os vestibulaire afin d’éviter une résorption à cet endroit.14 Tout
le matériau de greffe synthétique est recouvert par une
membrane mince et durable comme BioGuide (Geistlich),
et les lambeaux sont suturés avec une attention particulière pour assurer la fermeture de la plaie.
Fig. 9
Fig. 8_Guide occlusal vissé sur
des implants postérieurs.
Fig. 9_Un refroidissement adéquat
et la visualisation pendant le forage.
Le porte-empreinte est relié aux implants initialement
placés et du matériau de silicone est injecté dans le porte-
Fig. 10a
Fig. 10b
Fig. 10c
Fig. 10d
Fig. 10 a–d_Seconde empreinte
prise au moment de la chirurgie.
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empreinte autour des transferts d’implant où la place a
été aménagée pour le matériau
d’empreinte (Fig. 10). Une fois le
porte-empreinte enlevé, des
bouchons de protection sont positionnés sur les piliers VARIOmulti afin de maintenir l’espacement gingival lors de la
dernière phase de prothèse en
laboratoire. Une radiographie
panoramique est réalisée pour
s’assurer du bon positionnement des implants et des piliers,
et pour s’assurer qu’aucun matériau de silicone stérile et radio-opaque ne reste.
Fig. 11
Fig. 12
Fig. 11_Seconde empreinte
sécurisée pour réduire
le modèle initial.
Fig. 12_Modèle modifié : la partie
jaune correspond à l’impression
initiale ; la partie rose a été versée
au moment de la chirurgie.
Le modèle en plâtre maxillaire est traité pour laisser de
l’espace pour les répliques de
pilier et le plâtre est versé pour remplir cet espace ouvert
après que le porte-empreinte ait été sécurisé au modèle
coupé (Fig. 11). Le modèle modifié montre simultanément
deux parties : la première partie correspondant à l’empreinte initiale et l’autre correspondant à la deuxième
empreinte (Fig 12). Les prothèses provisoires sont montées sur le modèle et l’occlusion est validée. Lorsque cette
phase au laboratoire est terminée, les capuchons de
protection sont enlevés, et les prothèses sont vissées en
position (Figs. 13a & b). Si c’est bien fait, les ajustements
occlusaux doivent être minimes, voire même inexistants.
Les bouchons temporaires des VARIOmulti sont remplis
avec le matériau temporaire photopolymérisable pour
boucher le canal de la vis et il est conseillé au patient de
traiter les bridges temporaires soigneusement.
Les sutures sont retirées au bout de dix jours. L’esthétique est réévaluée trois mois après la chirurgie, avant
d’amorcer les prothèses finales, en raison de la perte
subséquente de volume des tissus. D’autres bridges temporaires sont souvent nécessaires pour s’assurer que
l’esthétique finale sera suffisante avant de procéder aux
prothèses définitives.
_Discussion
Il y a de multiples avantages techniques à la procédure
du tripode. La pose de l’implant avec précision est obtenue en enlevant des artefacts de position et artéfacts
mécaniques, en particulier lorsque le guide chirurgical
lui-même est vissé sur des implants stables. En d’autres
termes, il n’y a pas de mouvement suscité par une variation d’occlusion ou des différences de tissus, et si le patient bouge pendant le scan, le guide se déplace avec les
structures anatomiques. Toutefois, il n’y a pas moyen de
maîtriser les artefacts géométriques, numériques ou de
durcissement. Il y a encore de la place pour un petit degré
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(< 1 mm) de liberté dans le placement de l’implant et,
si nécessaire, une correction finale peut être faite après
le forage initial avec le forage de 2,8 mm. Il en résulte une
liberté maximale d’environ 0,7 mm de diamètre pour
un site d’implantation définitive avec un diamètre de
3,5 mm. Cependant, considérant que le dernier foret au
centre est seulement à la moitié de cette valeur, cette
liberté correspond radialement à 0,35 mm, offrant l’occasion d’adapter légèrement la préparation du site implantaire aux conditions anatomiques. Cette distance de
0,35 mm est suffisamment grande pour devenir particulièrement importante pour laisser un certain os buccal,
mais elle est encore suffisamment petite pour être utilisée par le technicien pour un placement idéal de la vis prothétique. Néanmoins, le placement de l’implant initial ne
peut excéder cette limite, ce qui nécessite un forage initial très précis et une étape supplémentaire pour vérifier
que le guide chirurgical est réellement utilisable.
Par rapport aux techniques sans lambeau, la chirurgie
à lambeau ouvert permet non seulement la capacité
visuelle de contrôler la préparation du site osseux, mais
aussi conserve de précieux tissus kératinisés, ce qui est
important, tant pour la stabilité que pour le volume du
tissu marginal. La réaction du patient à cette procédure,
avec ses douleurs et l’inconfort associés, doit encore être
examinée dans les études futures.
Un autre avantage de cette procédure est que la stérilité est maintenue pendant toute la chirurgie, puisque
tous les matériaux utilisés peuvent être stérilisés, ce qui
n’est pas le cas avec des guides communs tels que NobelGuide ou le SAFE Surgi Guide, qui sont tous deux faits
d’une résine stéréolithographique et ne sont actuellement pas capables de subir une stérilisation. En outre,
la précision de la procédure permet au porte-empreinte
de rester non modifié et donc stérile tout au long de la
chirurgie.
Yong et Moy8 ont estimé que la perte d’implant dans
leur étude était sans doute principalement liée à l’absence
d’une bonne capacité de refroidissement avec l’utilisation du NobelGuide, puisque la plupart des échecs
implantaires impliquent des implants longs dans les cas
où le guide a été utilisé directement au contact gingival.
En effet, seule la partie arrière du foret (donc loin d’être
la pointe) peut être refroidie efficacement, et c’est probablement ce qui rend la procédure de refroidissement
inefficace. En revanche, lors de la procédure décrite
TRIPODE, le guide est placé sur la gencive au moment
de la fabrication, laissant un espace ouvert pour le refroidissement du lambeau chirurgical ouvert. De plus, l’os
devient visible, ce qui permet au praticien de visualiser la
profondeur de la marque de forage juste à la crête, ce qui
rend l’instrumentation moins coûteuse et plus facile, car
aucun forage spécial avec limitation de profondeur mécanique n’est nécessaire. La préparation du site peut être
modifiée grâce à la chirurgie osseuse piézoélectrique,
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puisque cet appareil peut fraiser des os sur une paroi particulière du forage précédent, contrairement au forage
conventionnel, qui fraise toutes les parois du précédent
forage, avec une préférence pour les tissus plus doux, ce
qui entraîne la perforation des os du visage. Dans certaines situations, on pourrait aussi envisager de passer
des forets aux ostéotomes, ce qui compacte l’os environnant et assure une stabilité supplémentaire à l’implant
correspondant. Enfin, l’implant peut être adapté à un site
destinataire en choisissant un diamètre, une longueur
et même un profil approprié (par exemple de forme
conique à cylindro-conique) une fois que la préparation
du site est presque terminée.
Les implants précédemment placés fournissent non
seulement une précision utile pour la préparation du site
implantaire avec le guide, mais aussi la stabilité essentielle
à la mise en charge immédiate de bridges dans une zone
où la stabilité dans la phase de cicatrisation initiale est
probablement essentielle à la réussite. La plupart des patients ont déjà d’anciennes pertes de dents, avec des antécédents de parodontite, une déficience des conditions
médicales, et éventuellement une capacité réduite de
guérison. Par conséquent, il y a grand intérêt à être en mesure d’évaluer la capacité de guérison par la stabilité des
implants préalablement placés, avant d’entreprendre un
bridge maxillaire en arcade complète, immédiatement
chargé sur implants, de préférence avec une technologie
de surface avancée. La plupart des cas nécessitent une
certaine sorte de greffe d’os dans les régions postérieures
et cette technique laisse du temps pour la guérison initiale avant la charge occlusale. En fait, quelques-uns des
implants pourraient être soumis à des mises en charge immédiates, tandis que d’autres –les plus critiques en termes
de disponibilité du volume osseux et d’emplacement pourraient être chargés selon un calendrier classique. Ceci
devrait être considéré en faisant une comparaison avec
d’autres procédures utilisant des guides chirurgicaux.
La surface INICELL des implants médicaux Thommen
a montré plus de contact os-implant et un plus grand
couple de retrait à moins de deux semaines que les implants non conditionnés. Cet aspect devrait être particulièrement utile dans les premiers stades de guérison
et fournir la stabilité dans cette phase cruciale. En outre,
cette société fournit des implants de diamètres, longueurs et profils différents pour satisfaire les diverses
exigences du site implantaire et qui procurent la meilleure stabilité possible.
lieux cliniques, spécifiquement
par une enquête sur le positionnement adéquat entre la position de l’implant prévue et la position définitive, et la nécessité
de vérifier le guide chirurgical
après que le processus d’apprentissage ait été terminé. Enfin, une étude sur la satisfaction
des patients envers la procédure
en termes de douleur et de résultat esthétique doit être effectuée. Nous devons encore
déterminer si les avantages de la
chirurgie à lambeau ouvert en
combinaison avec des guides
chirurgicaux l’emportent sur les
malaises et la douleur pour le patient : cela pose-t-il un problème
majeur pour les patients, l’esthétique finale est-elle améliorée en préservant le tissu kératinisé, et une telle technique
répond-elle aux attentes, étant donné que la perte de volume osseux est souvent difficile à limiter dans ces zones?
I
Fig. 13a
Fig. 13b
Figs. 13a & b_Bridge provisoire
initial en place.
La procédure TRIPODE proposée est certainement
plus lourde que les actuels systèmes de guidage sans lambeau, puisqu’un lambeau doit être soulevé et qu’aucune
prothèse définitive n’est placée juste après la chirurgie.
Néanmoins, elle est aussi plus polyvalente car le maintien
ou l’augmentation du volume osseux est considéré dans
le plan du traitement et est adapté aux situations individuelles. Le risque d’échec est considérablement réduit
en connectant des implants immédiatement placés à
des implants ostéo-intégrés. Par ailleurs, cette procédure
permet d’utiliser le dernier millimètre, puisque les cas typiques montrent un volume osseux réduit et exigent des
implants plus longs et plus larges au sein de restrictions
anatomiques. Bien que les connaissances et la collaboration étroite avec le technicien de laboratoire soient
nécessaires, cette procédure ajoute une sécurité et une
prévisibilité fondamentales pour la réussite, et peut
certainement être adaptée aux différentes situations
pratiques et aux procédures en une seule journée._
Note de la rédaction : une liste complète des références est
disponible chez l'éditeur.
_contact
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_Conclusion
Le protocole TRIPODE est basé sur nos dernières expériences cliniques. Il utilise la CBCT et les vastes développements des logiciels de planification de placement d’implant et de la dentisterie implantaire informatiquement
guidée. L’efficacité de la technique doit encore être validée
par une analyse de la survie de l’implant dans différents mi-
Dr Jean-Nicolas Hasson
5 Rue du Werkhof
68100 Mulhouse
France
[email protected]
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