Congrès 2016 - Formulaire d`inscription

Inscription congre?s 2015 8,5 X 11:Papier à lettre A
7/12/16
1:58 PM
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THÉMATIQUE 2016
NATUROPATHIE
ET MALADIES
NEURODÉGÉNÉRATIVES
CP 65075 BP Mozart Montréal, QC H2S 2S0
514 525 5225 - 1 866 520 5225
[email protected] - www.anaq.ca
Congrès 2016 - Formulaire d’inscription
28 et 29 octobre 2016 – Hôtel Plaza Universel, 5000 rue Sherbrooke est, Montréal, QC H1V 1A1
VIAU
STATIONNEMENT GRATUIT
No. de membre
Nom
Prénom
Adresse
Ville
Code postal
Téléphone résidentiel
Téléphone cellulaire
Courriel
MEMBRES ACTIFS DE L’ANAQ
Deux journées (vendredi et samedi) 285$
Une journée, vendredi le 28 octobre 215$
Une journée, samedi le 29 octobre
200$
Je serai présent(e) seulement à l’Assemblée Générale Annuelle
samedi le 29 octobre 2016 à 13h30 (gratuit)
LES FRAIS INCLUENT
MEMBRES ÉTUDIANTS ET RETRAITÉS
Deux journées (vendredi et samedi) 250$
toutes les conférences,
les déjeuners, les pauses-santé, les dîners
et les présentations sur clé USB
et autre matériel s’il y a lieu.
Je serai présent(e) seulement à l’Assemblée Générale Annuelle
samedi le 29 octobre à 13h30 (gratuit, sans droit de véto)
NON-MEMBRES DE L’ANAQ
Deux journées (vendredi et samedi) 325$
Oui j’accepte de recevoir de l’information concernant toutes les activités de l’ANAQ
VERSO
RÉSERVATION
ET MODE DE
PAIEMENT
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Inscription congre?s 2015 8,5 X 11:Papier à lettre A
7/12/16
1:58 PM
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CP 65075 BP Mozart Montréal, QC H2S 2S0
514 525 5225 - 1 866 520 5225
[email protected] - www.anaq.ca
Congrès 2016 - Formulaire d’inscription 28 et 29 octobre 2016
Je serai présent au cocktail 5 à 7 du vendredi soir
Je participerai au déjeuner commandité par DESIGNS FOR HEALTH samedi matin à 7h00
FORMATION CONTINUE
Veuillez noter que votre présence à ce congrès vous donne automatiquement 10 heures de formation continue
qui seront ajoutées à votre dossier.
MODES DE PAIEMENT
Paiement par chèque
Faites parvenir votre formulaire d’inscription accompagné de votre chèque libellé à :
ANAQ CP 65075 BP Mozart Montréal, Québec H2S 2S0
Paiement par carte de crédit
Nom sur la carte (lettres carrées)
Numéro de carte
J’autorise l’ANAQ à porter le montant de
Signature du membre
Expiration
$ sur ma carte de crédit.
Date
NOTES
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