la fatigue - Unité de médecine familiale
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la fatigue - Unité de médecine familiale
« DOCTEUR, JE SUIS TOUJOURS FATIGUÉE » LA FATIGUE Anne-Marie Therrien m.d. UMF Gatineau 21 août 2013 Objectifs Distinguer les différents types de fatigue Réviser les caractéristiques du syndrome de la fatigue chronique Apprécier l’importance de l’anamnèse dans l’approche diagnostique de la fatigue Utiliser un questionnaire détaillé dans l’évaluation des troubles du sommeil Élaborer un algorithme pour orienter l'investigation dans un cas de fatigue Instaurer un plan de traitement adapté au patient Identifier des médicaments pouvant expliquer ou contribuer à une fatigue Fatigue ? … Terme vague Peut vouloir dire plusieurs choses pour différentes personnes pour la même personne dépendant des circonstances ***Faire décrire précisément le terme par le patient Ça vous dit quelque chose ? …Synonymes de fatigue • Épuisé • Exténué • À terre • Faiblesse • Manque de force musculaire • Pas d’énergie physique • Problème de sommeil • Somnolence • Insomnie • Souffrant • Racqué • Essouflé • Manque de Pep • Vidé • Saturé • Surmené • A boute • Exaspéré • Écoeuré • Tanné • Découragé • Démoralisé • Déprimé • Ennuyé •…etc… 1 Définitions • Sensation d’épuisement physique pendant ou après des activités courantes. • Sensation d’énergie insuffisante pour commencer ou maintenir des activités. • Difficulté avec la concentration, la mémoire et la stabilité émotionnelle. Fatigue vs Somnolence Les patients avec de la fatigue rapportent un manque d’énergie un épuisement mental une pauvre endurance musculaire une longue période de récupération après un exercice physique un sommeil non récupérateur Les patients somnolents s’endorment facilement à tous moments de la journée et souvent à des moments inopportuns ont de la difficulté à garder un état d’éveil permettant de faire des activités cognitives sont temporairement améliorés par l’activité physique et par une sieste. CATÉGORIES DE FATIGUE Catégories de Fatigue FATIGUE Fatigue physiologique PHYSIOLOGIQUE PATHOLOGIQUE DÉSÉQUILIBRE DE STRESS ORGANIQUE Fatigue pathologique PSYCHIATRIQUE SYNDROME DE FATIGUE CHRONIQUE IDIOPATHIQUE MIXTE MXTE TRAVAIL EXERCICE SOMMEIL DÉCONDITIONNEMENT PHYSIQUE Fatigue physiologique Fatigue reliée au stress •Déséquilibre entre le travail, l’exercice, le sommeil et autre activité •Pas de condition médicale sous-jacente •Améliorée par le repos •Fréquente chez les adolescents et les personnes âgées •Causes •Stress •Excès d’activité cognitive •Excès d’activité physique •Déconditionnement physique •Hygiène, qualité ou quantité de sommeil inadéquat 2 Fatigue cognitive Fatigue physique Ça Ça ressemble drôlement à burn-out ce que vous vivez Déconditionnement physique Hygiène du sommeil “Non , je ne suis pas une espèce nocturne, Je suis seulement un adolescent…” Problème de sommeil Questionnaire du sommeil Moyenne d’heures de sommeil selon l’âge Nouveau-né :12 à 18 heures 2 ans : 9 à 13 heures 10 ans : 10 à 11 heures 16 à 65 ans : 6 à 9 heures Plus de 65 ans : 6 à 8 heures 3 Questionnaire sommeil Habitudes de vie Questionnaire sommeil… Routine de préparation au sommeil Période de relaxation et diminution des stimuli en soirée Lecture, télévision ou travail dans le lit avant de s’endormir Heure du souper…et repas copieux ? Hydratation en soirée… café, thé,liqueur Heure réelle du coucher (cesser toute activité) Alcool ou drogues en soirée Laissez-vous la télévision, la radio ou les lumières ouvertes lorsque vous tentez de vous endormir ? Tabagisme au coucher …ou dans la nuit ! Confort de l’environnement physique Exercice en soirée Luminosité matinale, noirceur, clignotant, cadran Bruits et silence Température de la pièce Matelas Oreiller Médication en soirée ou au coucher Questionnaire sommeil… Temps nécessaire pour s’endormir Nombre de réveils nocturnes Moment des réveils nocturnes Durée des réveils nocturnes Délai pour se rendormir Causes des réveils nocturnes Nycturie Douleur physique Syndrome des jambes sans repos Ronflement du conjoint Pleurs du bébé Pagette Questionnaire sommeil… Heure de l’éveil matinal Réveil spontané ou avec le cadran Sensation de repos ou de récupération au lever Sieste durant la journée Délai pour se rendormir Questionnaire sommeil… Symptômes d’apnée du sommeil Ronflement Pauses respiratoires Effort pour respirer la nuit Confusion matinale Céphalées occipitales matinales Somnolence diurne Difficulté à se concentrer, trouble de mémoire Diminution de la vigilance le jour Symptômes dépressifs, modification de l’humeur Reflux gastrique Moment de la sieste Durée de la sieste Récupération post sieste Problème de sommeil identique ou différent la fin de semaine ou en vacances ? Questionnaire sommeil… Anomalies des phases du sommeil et autres Cauchemars Terreur nocturne Bruxisme Somniloquie Somnambulisme Paralysie du sommeil Mouvements involontaires « jerks » Ronflement Apnée du sommeil Somnolence diurne Cataplexie Crise épilepsie Syndrome des jambes sans repos 4 Hygiène du sommeil Échelle somnolence Epworth Se coucher et se lever à la même heure tous les jours Suivre une routine qui aide à se détendre avant d’aller au lit S’assurer que l’environnement est favorable au sommeil : Hygiène du sommeil Finir de manger 2 à 3 heures avant le coucher Éviter caféine, alcool et nicotine à l’approche du coucher Limiter la quantité de liquide en soirée Faire de l’exercice régulièrement mais pas juste avant le coucher, de préférence le matin ou l’après-midi Prendre un bain chaud avant le coucher (< 2 heures avant) Augmenter l’exposition à la lumière le jour Limiter les siestes à <1 heure et en début d’après-midi Thérapie cognitive comportementale Si préoccupation pour un problème, tenter de le régler avant le coucher La chambre est utilisée juste pour dormir et pour les activités sexuelles Exercices progressifs L’inactivité peut entraîner le déconditionnement physiologique qui peut compliquer les symptômes et nuire à l’humeur, l’énergie, le fonctionnement neurologique et les fonctions immunitaires. Amélioration de la fatigue chez environ 55 % des patients Augmentation de l’énergie après quatre semaines d’exercices aérobics, d’étirements ou de musculation L’exercice modérée (ex : marche 30min/jour) a l’impact le plus positif sur la fatigue. Médication Essai de plusieurs semaines (minimum 6-8 semaines) Peut aussi exacerber la fatigue !!! Considéré en tout temps même en l’absence des critères spécifiques d’un trouble sous-jacent de l’humeur ou de l’anxiété Efficacité supérieure si combinée avec Thérapie Cognitivo-Comportementale But : Changer les croyances et les comportements face à la fatigue Atteindre des buts précis pour certaines activités Aider le patient à contrôler ses symptômes et changer ses habitudes de vie Efficace pour le syndrome de fatigue chronique et la fatigue chronique idiopathique Implique Sessions hebdomadaires de 1 heure de thérapie individuelle Participation à des groupes de support chambre sombre et tranquille matelas et oreillers confortables température adéquate 5 CATÉGORIES DE FATIGUE Problèmes de sommeil FATIGUE PHYSIOLOGIQUE PATHOLOGIQUE DÉSÉQUILIBRE DE STRESS ORGANIQUE PSYCHIATRIQUE SYNDROME DE FATIGUE CHRONIQUE IDIOPATHIQUE MIXTE MXTE TRAVAIL EXERCICE “ L’insomnie est un problème très fréquent. Essayez que ça ne vous empêche pas de dormir ” SOMMEIL DÉCONDITIONNEMENT PHYSIQUE CATÉGORIES DE FATIGUE Fatigue Pathologique FATIGUE 1. Fatigue de causes organiques 2. Fatigue de causes psychiatriques 1. Syndrome de fatigue chronique 1. Fatigue idiopathique PHYSIOLOGIQUE PATHOLOGIQUE DÉSÉQUILIBRE DE STRESS ORGANIQUE PSYCHIATRIQUE SYNDROME DE FATIGUE CHRONIQUE IDIOPATHIQUE MIXTE MXTE TRAVAIL EXERCICE SOMMEIL DÉCONDITIONNEMENT PHYSIQUE CATÉGORIES DE FATIGUE Fatigue idiopathique FATIGUE PHYSIOLOGIQUE Fatigue chronique idiopathique ou non-spécifique si > 6 mois Occasionnant des incapacités fonctionnelles Mais qui ne rencontre pas les critères du syndrome de fatigue chronique Aucune explication médicale ou psychiatrique dans près de 5 à 25 % des patients PATHOLOGIQUE DÉSÉQUILIBRE DE STRESS ORGANIQUE PSYCHIATRIQUE SYNDROME DE FATIGUE CHRONIQUE IDIOPATHIQUE MIXTE MXTE TRAVAIL EXERCICE SOMMEIL DÉCONDITIONNEMENT PHYSIQUE 6 CATÉGORIES DE FATIGUE Syndrome de fatigue chronique FATIGUE PHYSIOLOGIQUE PATHOLOGIQUE DÉSÉQUILIBRE DE STRESS ORGANIQUE PSYCHIATRIQUE SYNDROME DE FATIGUE CHRONIQUE IDIOPATHIQUE MIXTE MXTE TRAVAIL EXERCICE SOMMEIL DÉCONDITIONNEMENT PHYSIQUE Syndrome de fatigue chronique Étiologies possibles (hypothèses) Syndrome de fatigue chronique Les taux d’anticorps contre le EBV ne sont pas plus élevés Étiologies possibles (hypothèses) Étiologies possibles (hypothèses) Le début des symptômes coïncide souvent avec une infection virale genre influenza, mononucléose à EBV ou CMV ou encore une diarrhée virale Syndrome de fatigue chronique Infectieux Diagnostic d’exclusion Aucune étiologie connue, plusieurs hypothèses Affecte plusieurs systèmes Pas de test diagnostic spécifique Similarités avec la Fibromyalgie, les céphalées, le syndrome du côlon irritable et la dépression Souvent des femmes blanches, entre 20-45 ans, bien éduquées Souvent associée avec une vie active et stressante Immunologique Contradictoire selon les études Secondaire à un désordre immunitaire? Syndrome de fatigue chronique Étiologies possibles (hypothèses) Psychiatrique 2/3 ont des signes de dépression majeure 50 % ont déjà eu >1 épisode de dépression majeure Symptômes similaires : anhédonie, culpabilité, diminution de la motivation. Symptômes atypiques : mal de gorge, malaise post-exercice, lymphadénopathies douloureuses. Neuro-Endocrinien Déficits cognitifs de concentration, d’attention et de mémoire à court terme IRM : lésions de la substance blanche au lobe frontal Perturbation du flot sanguin cérébral Similarité avec la dépression : altération du métabolisme Fronto-Cortical Ex : nombre de cellules « Natural Killer » normal mais faible activité de ces cellules 7 Syndrome de fatigue chronique Étiologies possibles (hypothèses) Syndrome de fatigue chronique Musculaire-rhumatologique Étiologies possibles (hypothèses) Myalgies, arthralgies Allergies plus fréquentes Diminution de la performance cognitive après un exercice physique Taux d’éosinophiles plus élevé Rhinite chez 20-30% des patients Syndrome de fatigue chronique Tous les critères majeurs (2) Plus 6 des 11 symptômes mineurs ET 2 des 3 critères physiques Critères majeurs Critère 1 ou Allergique Apparition d’une nouvelle fatigue constante, intermittente ou qui occasionne une incapacité fonctionnelle importante Durée d’au moins 6 mois Absence de symptôme similaire dans le passé Non améliorée avec le repos Diminution des activités quotidiennes à moins de 50% du niveau de base Critère 2 Autres conditions médicales pouvant expliquer les symptômes doivent être éliminées par 8 critères mineurs et plus Anamnèse complète Examen physique complet Investigations appropriées selon l’histoire et l’examen physique . Critères mineurs (11) Critères physiques (3) Début aigu ou subaigu Symptômes initiaux qui évoluent sur une période de seulement quelques heures ou quelques jours Fièvre modérée ou frissons ( 37.5 à 38.6 C) ( notée par le patient) Mal de gorge Adénopathies cervicales ou axillaires douloureuses Faiblesse musculaire généralisée inexpliquée Fatigue généralisée prolongée après un exercice modéré Myalgie Arthralgie migratoire non-inflammatoire Céphalée de novo Trouble du sommeil Symptômes neuropsychologiques photophobie, scotome transitoire, trouble de mémoire, incapacité à se concentrer, difficulté à réfléchir Irritabilité, dépression, confusion Fièvre légère documentée Orale: Rectale: 37.6 à 38.6 C 37.8 à 38.8 C Pharyngite non exsudative Adénopathies cervicales ou axillaires palpables 8 CATÉGORIES DE FATIGUE FATIGUE PHYSIOLOGIQUE PATHOLOGIQUE DÉSÉQUILIBRE DE STRESS ORGANIQUE PSYCHIATRIQUE SYNDROME DE FATIGUE CHRONIQUE IDIOPATHIQUE MIXTE MXTE TRAVAIL EXERCICE SOMMEIL DÉCONDITIONNEMENT PHYSIQUE Psychiatrique Fatigue psychiatrique • Dépression Trouble psychiatrique présent dans 60-80 % des patients avec une fatigue chronique Améliorée avec l’exercice N’est souvent pas améliorée par le repos Présente dès le matin Fatigue plus globale « incapable de faire quoi que ce soit » CATÉGORIES DE FATIGUE (58%) • Trouble de panique (14%) • Trouble de somatisation (10%) • Maladie affective bipolaire • Trouble d’anxiété généralisée • Schizophrénie • Démence • Anorexie/boulimie *Toujours suspecter la dépression si aucune cause identifiée, spécialement chez la personne âgée Fatigue organique FATIGUE • PHYSIOLOGIQUE PATHOLOGIQUE DÉSÉQUILIBRE DE STRESS ORGANIQUE PSYCHIATRIQUE MIXTE MXTE TRAVAIL EXERCICE DÉCONDITIONNEMENT PHYSIQUE SOMMEIL SYNDROME DE FATIGUE CHRONIQUE IDIOPATHIQUE On peut identifier une cause organique dans environ 15 % des cas • Celle que l’on veut absolument éliminer • Constante • Seulement améliorée par le sommeil et la diminution des activités • Souvent accentuée en soirée 9 Anamnèse de la Fatigue Anamnèse de la Fatigue Description précise de la fatigue pour le patient Nous permet d’identifier la cause de la fatigue chez 80-95 % des patients Antécédents personnels et familiaux Médication: changement récent (ajout, cessé, modification de dose…) Habitudes de vie: tabac, ETOH, drogues ***Questionnaire des habitudes de sommeil **** Questionnaire vs Diagnostics différentiels Impacts sur la qualité de vie Croyances et peurs Attentes du patient Description Type Physique Psychiatrique Mixte Début Soudain, progressif, aigu vs sub-aigu ***Relation temporelle avec événement, maladie ou stress Durée Récente < 1 mois Prolongée > 1 mois Chronique > 6 mois Chronologie Le matin, midi, soir, fin de journée, toute la journée Vers la fin de la semaine ( jeudi,vendredi...) Description *** Description précise du terme fatigue pour le patient ATCD de fatigue similaire dans le passé ? Description Facteurs qui diminuent ou augmentent la fatigue Repos, sommeil Activité Fin de semaine Vacances Médication Manifestations systémiques associées Perte de poids Fièvre Sudation nocturne Autres malaises physiques Autres malaises psychologiques Dépistage de la dépression Annabelle 30 ans agente de bord pour Air Canada se plaint de fatigue depuis 4 mois Niveau de forme physique de base Sédentaire - ne travaillant pas Sédentaire - travailleur Actif physiquement ( exercice 3 fois/semaine) Athlète sur entraîné ATCD personnel Hypothyroïdie Allergie saisonnière Niveau de forme physique actuel Ce que le patient n’est plus capable de faire dans la vie de tous les jours Médication Marvelon, synthroid, ventolin, claritin ATCD familiaux Maladie de crohn MAB Diagnostic différentiel ? Habitudes de vie Tabac + Etoh + marijuana + 120 kg et végétarienne depuis 6 mois 10 Diagnostic différentiel Médication Diagnostic différentiel de la fatigue Tous ces diagnostics…sans Grossesse même avoir questionné la patiente ! Menstruation, anémie Horaire de travail, décalage horaire, hygiène du sommeil… Infection: influenza, malaria, hépatites, tuberculose… Hypothyroïdie débalancée Allergie saisonnière, toux chronique, asthme Malabsorption Trouble de l’humeur ou de l’anxiété Marvelon, Claritin, Syntroid Tabagisme, Abus d’alcool, drogues Obésité, déconditionnement physique Perte de poids récente, végétarisme, déficit vitaminique Etc… Causes organiques Médication Cause très fréquente Posologie Horaire ( matin, soir..) Modification récente Poly-pharmacologie Interactions Rx - Rx Interactions Rx - Maladie ( insuffisance rénale, hépatique,…) Interactions Rx - Patient (personne âgée, ethnicité..) Ne pas oublier les toxicités possibles Digitale, Coumadin, Tricyclique, Anti-convulsivants… “ Si le médicament vous cause des ennuis, nous avons des pilules qui peuvent vous aider… ” “ Et également d’autres pilules pour les effets secondaires des pilules que vous prenez pour enrayer les problèmes que vous causent le premier médicament…” Sédatifs et hypnotiques Relaxants musculaires Analgésiques - Narcotiques Antidépresseurs - Tricyclique Antihistaminiques Antibiotiques, antiviraux, INH Anti-hypertenseurs (Béta-Bloqueur) Anti-convulsivants Contraceptifs oraux Corticostéroïdes Produits naturels Déficits vitaminiques Diète mal équilibrée Végétarisme Malnutrition Alcoolisme Syndrome de malabsorption Anorexie/boulimie 11 Cardio-pulmonaire • Insuffisance cardiaque • Maladie valvulaire • Arythmie • Asthme mal contrôlé • MPOC • Hypertension pulmonaire • Fibrose pulmonaire • Apnée du sommeil • Tuberculose •… Rhumatologique Fibromyalgie Collagénose Syndrome de Sjögrens Polymyalgia Rheumatica Artérite temporale Polymyosite Dermatomyosite Spondylarthropathie séronégatives Lupus érythémateux Endocrinien-Métabolique Grossesse Diabète Insuffisance rénale Insuffisance hépatique Hypothyroïdie Hyperthyroïdie Hypaparathyroïdie Hyperparathyroïdie Maladie d’Addison Maladie de Cushing Insuffisance pituitaire Expositions toxines environnementales Néoplasique-Hématologique Anémie Lymphome, Leucémie Myélome multiple N’importe quel cancer ! …cancer du pancréas Questionner les symptômes B Fièvre Sudation nocturne Perte de poids CATÉGORIES DE FATIGUE Infectieux FATIGUE • Virus d’Epstein-Barr • Cytomégalovirus • Influenza • Hépatites • HIV • Tuberculose • Maladie de Lyme • Endocardite subaiguë • Parasitose PHYSIOLOGIQUE PATHOLOGIQUE DÉSÉQUILIBRE DE STRESS ORGANIQUE PSYCHIATRIQUE SYNDROME DE FATIGUE CHRONIQUE IDIOPATHIQUE MIXTE MXTE TRAVAIL EXERCICE SOMMEIL DÉCONDITIONNEMENT PHYSIQUE 12 CATÉGORIES DE FATIGUE Fatigue mixte FATIGUE PHYSIOLOGIQUE PATHOLOGIQUE DÉSÉQUILIBRE DE STRESS ORGANIQUE PSYCHIATRIQUE SYNDROME DE FATIGUE CHRONIQUE IDIOPATHIQUE MIXTE TRAVAIL EXERCICE DÉCONDITIONNEMENT PHYSIQUE SOMMEIL CAUSES ORGANIQUES RELIÉES AU SOMMEIL “ Vous êtes complètement à terre parce que vous travaillez trop. ….Essayer d’éternuer sur votre patron ” Problème de sommeil secondaire à une cause organique Dyspnée d’origine cardiaque Dyspnée d’origine pulmonaire FATIGUE Décalage horaire Horaire de travail variable PHYSIOLOGIQUE Douleur viscérale Douleur MSK Ménopause SPM Diabète Hypoglycémie Rhinite allergique Reflux gastrique PATHOLOGIQUE DÉSÉQUILIBRE DE STRESS PSYCHIATRIQU E ORGANIQUE Apnée du sommeil SYNDROME DE FATIGUE CHRONIQUE IDIOPATHIQUE SOMMEIL TRAVAIL EXERCICE MIXTE MXTE Nycturie Incontinence urinaire Incontinence fécale Démence Parkinson Obésité Épilepsie Délirium Syndrome des jambes sans repos DÉCONDITIONNE MENT PHYSIQUE Diagnostic différentiel fatigue PATHOLOGIQUE Impact qualité de vie Syndrome fatigue chronique Activités de la vie quotidienne Santé mentale Travail Vie conjugale Vie familiale Vie sociale - Loisir Activité physique Médication Rhumatologique Sommeil Hémato-oncologie Infectieuse Psychiatrique Idiopathique Cardio-pulmonaire Vitamines Endocrinien-métabolique 13 Croyances-Peurs Croyance que fatigue = maladie physique Peur d’être malade Peur d’avoir un cancer Peur d’avoir des investigations médicales Peur de devoir cesser ses activités Attentes du patient Besoin de se faire rassurer que tout est normal Besoin de recevoir un diagnostic précis ? Besoin d’avoir un bilan complet ? Veut-il un congé de maladie ? Peur de décevoir famille , collègues de travail, médecin Veut-il revenir à son niveau de base à 100%, 80%, 50%… Pense que “c’est normal ” Veut-il de l’aide psychologique? Des médicaments ? Pas prêt à changer les habitudes de vie Accepte-t-il de s’impliquer dans le traitement? Anamnèse Physiologique Stress Cognitif Pathologique Organique Psychiatrique Début Soudain, progressif, aigu vs sub-aigu Durée Récente < 1 mois Matin Sommeil Facteurs qui diminuent ou augmentent la fatigue Idiopathique ***Relation temporelle avec événement, maladie ou stress Prolongée > 1 mois Midi Soir Vers la fin de la semaine…Jeudi, vendredi DESCRIPTION FATIGUE Syndrome fatigue chronique Chronique > 6 mois Fin de journée Toute la journée Chronologie Élément clé de l’approche diagnostique à la fatigue Physique Type Repos, sommeil Activités Fin de semaine Vacances Le week-end Médication Symptôme B Manifestations associées Symptômes physiques Questionnaire dépresssion Croyances et peurs Niveau de forme physique de base Examen physique Niveau de forme physique actuel Ce que le patient n’est plus capable de faire dans la vie de tous les jours Impact sur sa qualité de vie Attentes du patient Investigations initiales • Important pour éliminer certaines causes spécifiques Apparence générale Coloration de la peau Présence d’oedème Présence d’adénopathie Signes de maladie thyroïdienne Examen cardio-pulmonaire Recherche d’organomégalie Examen neuro-musculaire Examen psychiatrique Surtout pour rassurer le patient…et le médecin “Je suis fatigué de jouer au docteur. Je vous envoie tous voir le spécialiste.” 14 Investigations initiales Beaucoup de variation dans la littérature Tout le monde à sa recette! Ne pas oublier que les investigations identifient la cause que dans seulement 5 % des cas Évidemment, selon l’histoire et l’examen physique 3 buts principaux Investigations initiales Histoire négative et examen physique normal R/O causes graves R/O causes communes R/O causes traitables Souvent, petites anomalies trouvées mais qui n’ont pas nécessairement de lien avec la fatigue Suite des investigations Suite des investigations Selon histoire, examen physique ou facteurs de risque personnel ou familial Suite des investigations Echographie cardiaque Holter cardiaque Doeppler des carotides Radiographie pulmonaire Test de fonction pulmonaire Polysomnographie Investigation gastrique Dosage de médicaments Bilan nutritionnel Albumine, Protéine totale Vitamine B12, Folate Mg, Phosphate, Zinc, Vitamine B6 Bilan ferrique CK Vitesse de sédimentation Sérologie Rhumatologique HLAB27, FR, ANA, ANCA, Anticorps LED… Endoscopie haute ou basse Recherche de sang dans les selles Anticorps anti-transglutaminase, IgA Ct scan cérébral, thorax, abdominal, pelvien Mammographie Test cutané d’allergie Radiographie lombaire Scintigraphie pancorporelle FSC Créatinine Électrolytes (Na, K) Calcium Glycémie ALT TSH BHCG Analyse d’urine Sérologie virale hépatique Sérologie EBV Sérologie Cytomégalovirus HIV VDRL Électrophorèse des protéines sériques Cortisol urinaire Si fièvre intermittente Bilan septique Goutte épaisse Test tuberculine (PPD) Traitements But du traitement Relation médecin-patient Hygiène du sommeil Exercices progressifs Thérapie cognitive comportementale Médication 15 Buts des traitements Relation médecin-patient • Importance capitale Accomplir les activités quotidiennes Retourner au travail Maintenir les relations interpersonnelles • Compréhension des plaintes et impact sur la qualité vie Faire des exercices quotidiennement • Réassurance et suivi très important Hygiène du sommeil • 2/3 des patients avec le syndrome de fatigue chronique se disent insatisfaits de la qualité de leurs soins et manque de confiance envers leur médecin Exercices progressifs Centre Sportif “Il s’est complètement épuisé tout simplement ” à remplir le formulaire d’inscription Thérapie cognitive comportementale La médication “Quand avez-vous commencé à penser que vous aviez peut-être un problème ?” “Lorsque que vous m’en avez parlé ! ” “Les pilules pour le sommeil prennent du temps à fonctionner Ne vous attendez pas à des résultats pendant la nuit ” 16 Médication Antidépresseur Venlafaxine (Effexor) Contreversé Buproprion (Wellbutrin) Duloxétine (Cymbalta) Faible dose Hydrocortisone Psychostimulant Vitamines et suppléments Algorithmes/Questions payantes pour diagnostic différentiel Venlafaxine (Effexor), Desvenlafaxine (Pristiq) Médication Fluoxétine (Prozac), Paroxétine (Paxil), Sertraline (Zoloft) Stabilise l’humeur et l’anxiété Améliore l’énergie Soulagement de la douleur Tricyclique IRSA: ISRS : Médication Perte de poids ? Fièvre ? Pâleur ? Intermittent ou constant ? Médication, Alcool, Drogues ? Anomalies neurologiques – Musculaire ? Polyurie, polydipsie, nycturie ? Desipramine (Norpramin) Nortryptiline (Elavil) Amélioration de l’humeur Améliore le sommeil avec davantage de phase de sommeil 4 (NREM) Soulagement de la douleur associée à la fatigue chronique Pronostic Facteurs de risque pour un mauvais pronostic Personne âgée Maladie chronique associée Désordre psychiatrique associé Croyance qu’une cause physique est responsable de la fatigue Meilleur pronostic Patients qui croient que leurs symptômes sont reliés à des facteurs modifiables Cause organique identifiable et traitable Algorithmes/Questions payantes pour diagnostic différentiel Est-ce qu’il y a une perte de poids? Néoplasie - Métastase Infection chronique, HIV, Tuberculose Maladie inflammatoire- Rhumatologique Syndrome de Malabsorption, parasitose Malnutrition, Insuffisance hépatique MPOC Insuffisance rénale chronique Trouble de l’humeur/ anxiété / stress Anorexie/ boulimie Diabète Hyperthyroïdie, Insuffisance Surrénalienne, Phéochromocytome Médication: Meridia, Orlistat, IRSS, Digoxin, Syntroid, Psychostimulant, Topamax… 17 Algorithmes/Questions payantes pour diagnostic différentiel Algorithmes/Questions payantes pour diagnostic différentiel Infection chronique Hépatites Endocardite Abcès Ostéomyélite Infection urinaire, Prostatite chronique HIV, Tuberculose Malaria Néoplasie, métastases, myélome multiple Collagénose, Maladie inflammatoire Vasculite: artérite temporale Centrale: ACV, Néoplasie cérébrale.. Médicaments Algorithmes/Questions payantes pour diagnostic différentiel Fatigue est intermittente ou constante? Anémie Saignement digestif, Saignement gynécologique Post-chirurgie, post-grossesse Insuffisance rénale chronique Maladie inflammatoire de l’intestin Maladie inflammatoire / rhumatologique Néoplasie, Myélome multiple Hémoglobinopathie Splénomégalie Prothèse valvulaire Hypovitaminose B12, Folate Hypothyroïdie Médicaments: TMP-SMX, Méthotrexate, Phénytoine Algorithmes/Questions payantes pour diagnostic différentiel Est-ce qu’il y a utilisation de Médication ? Alcool ? Drogue ? Alcoolisme, malnutrition, Malabsorption Pancréatite Hépatite Cirrhose Néoplasies multiples Hypovitaminose Abus de caféine Endocardite Constante La majorité du temps ! Intermittente Myasténie Gravis Drogues Habitudes de vie Psychiatrique, stress Médicaments ! Algorithmes/Questions payantes pour diagnostic différentiel Est-ce qu’il y a des anomalies AINS, Aspirine, Héparine Antibiotique (B-lactam) Anti-Histaminique Anti-psychotique Barbiturique, Phénytoine Maxeran Allopurinol, Colchicine INH, Interféron, PTU Clofibrate Corticostéroïde Alpha methyldopa, Captopril, HCTZ, Hydralazine, Quinidine Mépéridine Algorithmes/Questions payantes pour diagnostic différentiel Est-ce qu’il y a de la pâleur? Fièvre secondaire aux médicaments? Est-ce qu’il y a de la fièvre? neurologiques – Musculaire ? Désordre métabolique – électrolytique ( Ca, Mg , K ) Dystrophie musculaire, Polymyosite, Dermatomyosite Poliomyélite, Syndrome post-polio Sclérose latérale amyotrophique, Sclérose en plaques Parkinson, Démence Guillain Barré Myasthénie Gravis Dysthyroïdie, Hyperparathyroïdie Urémie Médication: Corticostéroïde, Organophosphate, Arsenic, Plomb, Statine, Clofibrate, Aminoglycosides, Alcool, Alendronate, Colchicine 18 Algorithmes/Questions payantes pour diagnostic différentiel Est-ce qu’il y a Polyurie, Polydipsie, Nycturie ? Diabète Mellitus, Hyperglycémie Diabète Insipide ou toute atteinte centrale Hyperthyroïdie Hyperparathyroïdie Insuffisance surrénalienne, Insuffisance Pituitaire Infection urinaire chronique Insuffisance rénale chronique Hypoalbuminénie, Myélome multiple Hypercalcémie Psychogénique: Potomanie Médication: Diurétique, Clonidine, Corticostroïde, Colchicine, Lithium, Phénytoine, Oestrogène, Tamoxifène, caféine, alcool, Radio contraste Physiologique Stress Cognitif Pathologique Organique Psychiatrique Physique Sommeil Type Début Soudain, progressif, aigu vs sub-aigu Durée Récente < 1 mois Matin Syndrome fatigue chronique Idiopathique ***Relation temporelle avec événement, maladie ou stress Prolongée > 1 mois Midi Soir Chronique > 6 mois Fin de journée Toute la journée Chronologie Intermittent ou constant Intermittent ou ? Intermittent ou ? constant constant ? Vers la fin de la semaine…Jeudi, vendredi Le week-end DESCRIPTION FATIGUE Facteurs qui diminuent ou augmentent la fatigue Repos, sommeil Activités Fin de semaine Vacances Médication ETOH Drogues Symptôme B Manifestations associées Symptômes physiques Perte de poids Fièvre Pâleur S x Neuro/MS K Polydypsie/Polyurie/Nyc turie Questionnaire dépression Croyances et peurs Niveau de forme physique de base Niveau de forme physique actuel Ce que le patient n’est plus capable de faire dans la vie de tous les jours Impact sur sa qualité de vie Attentes du patient “Je me demande ce qui est pire…toi, Albert qui ronfle pendant ma présentation ou encore , toi Raymond qui te plaint que je te gardais réveillé !” 19