Formulaire de modification - Licence de chien ou de chat
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Formulaire de modification - Licence de chien ou de chat
BUREAU ACCÈS VERDUN Formulaire n° 4 4555, rue de Verdun Verdun (Québec) H4G 1M4 Téléphone: 311 Formulaire de modification - Licence de chien ou de chat Si la modification concerne le propriétaire de l'animal Nom du propriétaire de l'animal Prénom du propriétaire de l'animal □ Déménagement en provenance d'un autre arrondissement: sans frais □ Déménagement en provenance d'une ville autre que la Ville de Montréal: Ancienne adresse moitié du tarif Code postal Nouvelle adresse Code postal □ Changement de numéro de téléphone: Ancien numéro de téléphone Nouveau numéro de téléphone □ Autre (courriel, etc.): Si la modification concerne l'animal Animal #1 □ Chien □ Chat Numéro de licence 2016 Nom SVP cocher la case appropriée et ajouter les renseignements demandés le cas échéant □ Micropuce/Tatouage □ Vacciné (rage) □ Nouveau vétérinaire □ Décès de l'animal □ Autre: Animal #2 □ Chien Numéro de micropuce/tatouage: Date de vaccination: Nom et no téléphone: □ Don/Vente de l'animal à: □ Refuge □ Animalerie □ Particulier □ Autre □ Chat Numéro de licence 2016 Nom SVP cocher la case appropriée et compléter les informations le cas échéant □ Micropuce/Tatouage □ Vacciné (rage) □ Nouveau vétérinaire □ Décès de l'animal □ Autre: Numéro de micropuce/tatouage: Date de vaccination: Nom et no téléphone: □ Don/Vente de l'animal à: □ Refuge Signature □ Animalerie □ Particulier □ Autre Date Section réservée à l'administration Bureau Accès Verdun □ Cocher si le changement a été fait dans le registre GDC Agent Date formulaire 2016