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Pilote Nom
BULLETIN D’ENGAGEMENT
COURSE TSE 2015
UFOLEP
Ne rien inscrire dans ces cases
PILOTE
N° de Course :
N° de Licence :
Nom :
N° transpondeur :
Prénom :
Adresse :
CP :
Ville :
N° de permis de conduire :
Tél. :
Club :
Attention présence obligatoire de la photo et de la signature sur la licence, obligation de présenter
le passeport du véhicule ainsi que la fiche individuelle pilote à tout moment.
CATEGORIES (Entourer votre catégorie)
602
652
500
OPEN
OPEN Carbu
FEMININE
Je demande à m'engager dans l'épreuve de Kart-Cross UFOLEP de……………………………….
qui se déroulera le……………………………………….
Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des règlements UFOLEP et TSE et je m’engage à
les respecter, ainsi qu'à me conformer aux directives des officiels et des organisateurs.
Je suis licencié à un club adhérent au TSE et j’ai plus de 20 ans le jour de l’épreuve, je verse à cet
effet les droits d’engagement s’élevant 47 Euros (1) en chèque bancaire à l’ordre de l'organisateur
Je suis licencié à un club adhérent au TSE et J’ai moins de 20 ans le jour de l’épreuve, je verse à
cet effet les droits d’engagement s’élevant 37 Euros (2) en chèque bancaire à l’ordre de
l'organisateur
Date de naissance :……………..
Je suis licencié à un club n’adhérent pas au TSE, je verse à cet effet les droits d’engagement
s’élevant 60 Euros (3) en chèque bancaire à l’ordre de l'organisateur
Fait à……………………………………….le………………………………………………..
Signature précédée de la mention : « lu et approuvé ».
(1)
(2)
(3)
27 euros de forfait sécurité et 20 euros de complément d’inscription au bénéfice du club organisateur.
27 euros de forfait sécurité et 10 euros de complément d’inscription au bénéfice du club organisateur.
27 euros de forfait sécurité et 33 euros de complément d’inscription au bénéfice du club organisateur
………………………………………………………………………………………………………………………………
JOINDRE UNE ENVELOPPE AFFRANCHIE POUR CONFIRMATION D ENGAGEMENT.
NOM :
Catégorie :
Numéro :
Nous vous confirmons la réception de votre engagement pour la course de
…………………………………………le :………………………………………….

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