N 11135*02 SE CURITE SOCIALE

ATTESTATION DE SALAIRE
POUR LE PAIEMENT DES INDEMNITE
 S JOURNALIE
 RES
MALADIE
No 11135*02
MATERNITE
SE
 CURITE
 SOCIALE
PATERNITE
(Art. L 323-4, L 331-3, L331-8, R 323-4, R 323-6, R 323-8, R 323-10 et R 331-5 du Code de la Sécurité Sociale)
EMPLOYEUR
NOM - PRE
 NOM ou DE
 NOMINATION
ADRES SE
 LE
 PHONE
No TE
(facultatif)
Code Postal
Numéro SIRET
S’il s’agit d’une entreprise de travail temporaire, cocher cette case
ASSURE
 (E)
No D’IMMATRICULA TION
MATRICULE D ANS L’ENTREPRISE
(facultatif)
NOM PATRONYMIQUE - PRE
 NOM
(suivi, s’il y a lieu, du nom d’usage)
ADRES SE
Code Postal
EMPLOI ou CATE
 GORIE PROFES SIONNELLE
RENSEIGNEMENTS PERMETTANT L’E
 TUDE DES DROITS (1)
Date du dernier jour de travail
Date de reprise du travail
Reprise à temps partiel
Situation à la date de l’arrêt :
OU
Motif médical (avec accord de la CPAM)
Non repris ce jour
Raison personnelle
CAS GE
 NE
 RAL
MONTANT DE LA COTISATION
PLUS DE 200 H DE TRAVAIL
CAS PARTICULIERS
MONTANT DE LA COTISATION
Pour la période du
au
PLUS DE 800 H DE TRAVAIL
SALAIRES DE RE
 FE
 RENCE (1)
SALAIRE DE BASE
SOMMES AYANT DONNE
 LIEU A
RE
 GULARISA TION DE COTISA TIONS
Période de référence
du
au
1
2
Montant du salaire
3
L’ASSURE
 N’A PAS TRA VAILLE
 A TEMPS COMPLET
PENDANT LA PE
 RIODE DE RE
 FE
 RENCE
Pour la
période 1
Pour la
période 2
Motif de
l’absence
4
5
6
Nombre
d’heures
réellement
effectuées
7
Nombre d’heures
correspondant à
un travail à temps
complet
8
Salaire
rétabli
9
(1) SE REPORTER A LA NOTICE D’UTILISATION
MATERNITE (à compléter
par l'assurée au début du repos prénatal)
Je note qu'à défaut de cesser tout travail salarié
pendant au moins 8 semaines au titre du congé
légal, je ne pourrai pas prétendre à l'indemnisation de l’ arrêt de travail entraîné par ma
maternité.
Signature de l’assurée
PATERNITE (à compléter par le père au début du congé de paternité)
Je m'engage à cesser mon travail pendant
la durée du congé légal de paternité. Dans le
cas contrai re, je ne pourrai pas prétendre à
l'indemnisation de cet arrêt.
Signature de l’assuré
d a te d e n a is s a n c e d e l'e n fa n t :
GRAPHILABEL - 03 26 85 83 33 -
FOR0090002.1
DEMANDE DE SUBROGATION EN CAS DE MAINTIEN DE SALAIRE
A COMPLE
 TER P AR L’EMPL OYEUR
Période pendant laquelle l’employeur demande la subrogation :
du
A COMPLETER PAR L'ASSURE(E)
J’autorise mon employeur à percevoir mes indemnités journalières
pendant la période indiquée ci-contre.
Signature de l’assuré(e)
au
No de compte postal ou bancaire de l’employeur
et intitulé
Fait à
le
Signature de l’employeur
Nom du signataire
Qualité
La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (art. L. 377-1 du Code de la Sé curité Sociale, 441.1 du Code P ´nal).
e
La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative a` l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous
concernant, auprès de votre organisme d’assurance maladie.
S 3201 n
No 50236
02
Madame, Monsieur,
C’est avec beaucoup de soin que vous devez compléter cet imprimé. En effet, c’est en fonction des renseignements fournis que seront
calculées les indemnités journalières dues à votre salarié(e) ou à vous-même en cas de maintien de salaire.
Dans la mesure où votre salarié(e) travaille en même temps pour plusieurs employeurs, chacun d’eux devra établir la présente
attestation.
En cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle, il convient d’utiliser l’attestation de salaire S 6202.
Le Directeur de la Caisse Primaire.
NOTICE D’UTILISATION
Cochez le mot if de l' arrê t ( maladie , maternité , paternité) dans le titre de l' attestation de salaire.
RENSEIGNEMENTS PERMETTANT L’E
 TUDE DES DROITS
Situation à la date de l’arrêt : précisez chômage, licenciement, démission, congé payé ou non payé, appel sous les drapeaux, congé
de conversion. Dans tous ces cas, indiquez la date du dernier jour de travail effectif précédant ce congé et cochez "repris" ou
"non repris".
CAS GE
 NE
 RAL
Précisez le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité, décès calculées sur les rémunérations
perçues au cours des 6 mois civils précédant la date d’arrêt effectif du travail,
OU
Cochez la case ‘‘plus de 200 h’’. Ce nombre d’heures doit avoir été effectué au cours des 3 mois civils ou des 90 jours consécutifs
précédant la date d’arrêt effectif du travail.
CAS PARTICULIERS
Travailleurs saisonniers, VRP, Journalistes à la pige, Travailleurs à domicile...
Précisez le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité, décès calculées sur les rémunérations
perçues au cours des 12 mois civils pre´cédant la date d’arrêt effectif du travail,
OU
Cochez la case ‘‘plus de 800 h’’. Ce nombre d’heures doit avoir été effectué au cours des 12 mois civils ou des 365 jours conse´cutifs
précédant la date d’arrêt effectif du travail.
SALAIRES DE RE
 FE
 RENCES
PAIES A PRE
CISER
(1 paie par ligne suivant la pé riodicité)
CATEGORIES
Salariés payés au mois
3 dernières paies échues avant l’arrêt de travail
Salariés payés à la quinzaine
6 dernières paies échues avant l’arrêt de travail
Salariés payés à la semaine
12 derniè res paies échues avant l’arrêt de travail
Travailleurs saisonniers, VRP, journalistes
à la pige, travailleurs à domicile...
Les paies échues au cours des 12 mois civils pre´cédant l’arrêt de travail
COLONNE 3 - Montant du salaire
Maladie
Il s’agit du montant sur lequel ont été calculées les cotisations dues par le salarié pour les assurances maladie, maternité, invalidité
et décès, après abattement éventuel pour frais professionnels.
Maternité-Paternité
Il s’agit de la même base, que définie ci-dessus, diminuée de la part salariale des cotisations obligatoires d’origine légale et
conventionnelle et de la C.S.G.
COLONNES 4 et 5 - Sommes ayant donné lieu à régularisation annuelle de cotisations
Si au titre de l’année civile qui précède la période de référence indiquée dans les colonnes 1 et 2 un versement re´gularisateur de
cotisations est intervenu, précisez la période et les sommes concernées.
1 Arrêt de travail en mai 2001
SOMMES AYANT DONNE
 LIEU A RE
 GULARISATION DE COTISATIONS
Salaires de référence : février, mars et avril 2001
Période 1
Pe´riode 2
Salaires de régularisation à prendre en compte :
Période du 1.1.2000 au 31.12.2000
GRAPHILABEL - 03 26 85 83 33 -
FOR0090002.2 - PAGE2
Ex. 1
1.1.2000 au 31.12.2000
289,65 € (1900 F)
2 Arrêt de travail en mars 2001
Salaires de référence : décembre 2000, janvier et février 2001
1.1.99 au 31.12.99
1.1.2000 au 31.12.2000
Salaires de régularisation à prendre en compte :
Ex. 2
243,92 € (1600 F)
274,41 € (1800 F)
Périodes du 1.1.99 au 31.12.99 et du 1.1.2000 au 31.12.2000
COLONNE 6 - Motif de l’absence
Indiquez selon le cas, maladie (MAL), accident du travail (AT), maternité (MAT), paternité (PAT), chômage total ou partiel (CHOM),
fermeture de l’e
établissement (FERM), congés payés (COP), service national (SN), absence autorisée (ABA) ;
autres cas, renseignez-vous auprès de votre Caisse Primaire.
COLONNE 8 - Nombre d’heures correspondant à un travail à temps complet
Il s’agit du nombre d’heures qui aurait été effectué par le salarié s’il avait pu, à ce poste, travailler à temps complet.
COLONNE 9 - Salaire rétabli
Il s’agit du salaire tel que défini en colonne 3, et rétabli sur la base de l’emploi à temps complet.
rubriques "maternité" et "paternité" :
congé maternité : faites signer l' assurée au début du congé - congé paternité : faites signer l'assuré au début du congé et
joignez la copie de l'acte de naissance ou du livret de famille mis à jour que vous aura remis, le cas échéant, votre salarié.
DEMANDE DE SUBROGATION DE L’EMPLOYEUR
En cas de maintien total ou partiel du salaire, l’employeur peut demander que les indemnités journalières dues à l’assuré lui soient
versées directement, dans la mesure où le salaire maintenu est d’un montant au moins égal aux dites indemnités pour la période
considérée. Dans ce cas, conformément à l’article R 323.11 4 e alinéa du Code de la sécurité sociale, l’assuré doit autoriser l’employeur
à percevoir ses indemnités.
S 3201 n