infos - Issy Triathlon

STAGE JEUNES- Groupe Performance
LLORET DEL MAR (Espagne)
4 au 11 février 2017
Stage réservé aux jeunes du Groupe Performance
Limité à 30 places
Pension Complète à l’Hôtel Olympic Garden (Lloret del Mar)
Le transport est pris en charge par le club
Natation dans la piscine de l’hôtel, Vélo sur les routes de la Costa Brava
Course à pied en bord de mer
Début du stage: samedi 4 février 2017
Vol Easyjet 3919 Paris(CDG)-Barcelone, départ de Roissy à 15h40
Fin du stage: samedi 11 février 2017
Vol Easyjet 3920 Barcelone-Paris (CDG), arrivée à Roissy à 15h05
Tarif : 390 euros (transport compris)
Stage subventionné par le club à hauteur de 140 euros par jeune
Les chèques seront encaissés la dernière semaine de janvier 2017
Inscription: avant le 25 novembre 2016
Dossier d’inscription complet (formulaire et chèque) à déposer auprès de
de Guillaume Lepors ou Christophe Huet
FEUILLE d’INSCRIPTION
Nom : ……………………………………………………………….
Prénom: …………………………………………………………….
Adresse: ………………………………………………………………………
Tel. Parents en cas d’urgence : …………………………….. / ……………………………….
N° de sécurité sociale:………………………………………...........
Mutuelle:…………………………………………………………………….
Antécédents Médicaux: ………………………………………………..
Allergies Connues: ………………………………………………………
Traitement en cours: ……………………………………………………………………….
Traitement en cas d’allergie: …………………………………………………………….
Je soussigné(e) Madame ou Monsieur……………………………………… responsable légal
de l’enfant………………………………………….…….. autorise mon enfant à participer au
stage triathlon se déroulant à Lloret del Mar du 4 au 11 février 2017
En cas de nécessité, j’autorise mon enfant à être transporté à l’hôpital et à subir
une intervention chirurgicale.
FAIT A …………………………………………LE :…………………….
SIGNATURE du responsable légal: