application for personalized licence plate demande de plaque d

APPLICATION FOR PERSONALIZED LICENCE PLATE
DEMANDE DE PLAQUE D’IMMATRICULATION PERSONNALISÉE
❑ Original $125.00 + GST • Plaque originale 125 $ + TPS
❑ Vehicle • Véhicule
❑ Motorcycle • Motocyclette
❑ Skidoo / ATV • Motoneige / VTT
❑ Gift • Cadeau
❑ Replacement $25.00 • Remplacement 25 $
❑ Antique Auto $25.00 (declaration form required) •
Voiture ancienne 25 $ (attestation nécessaire)
❑ Trailer • Remorque
PAYMENT:
FEE: RECEIPT Number:
PAIEMENT :_______________________________________ FRAIS : REÇU N° : ________________________________
Registered Owner:
Requested By:
Propriétaire inscrit :_________________________________ Demandeur :______________________________________
Contact Phone Number:
Email:
Téléphone :_______________________________________ Courriel : ________________________________________
Mailing Address:
Adresse postale :___________________________________________________________________________________
PLEASE READ THOROUGHLY
VEUILLEZ LIRE ATTENTIVEMENT
1. Commencez votre sélection dans l’espace n° 1. Laissez
en blanc les espaces inutilisés.
MOTOR
123456
VEHICLE
DATE
STAMP
1
HERE
•
Timbre du
2
Bureau des
véhicules autoExplanation of Slogan:
mobiles.
Explication du slogan : __________________________________________________________
1. Start your selection at Space # 1. If your selection does
not fill all boxes provided, leave unused boxes blank.
2. Remember - there is a minimum of (1) one letter(s) &/or number combination to a maximum of (6) six letters &/or numbers.
3. Selections of (5) five characters or less will include the Gold
Panner. Should your selection be (6) six characters (all spaces
used), this will not include the Gold Panner.
4. All application(s) must be approved by the Deputy Registrar.
5. All applications containing cryptic slogans must have a definition
attached.
6. Please allow 6 to 8 weeks for your order to be processed.
2. Rappel – la plaque doit comporter au minimum un (1) caractère [combinaison de lettre(s) et (ou) de chiffre(s)] et au maximum six (6) caractères
[combinaison de lettre(s) et (ou) de chiffre(s)].
3. L’image du chercheur d’or paraîtra sur toute plaque comportant cinq (5)
caractères ou moins. Elle ne paraîtra pas sur les plaques comportant six (6)
caractères.
4. Toutes les demandes doivent être approuvées par le registraire adjoint.
5. Toutes les demandes de plaque comportant un slogan énigmatique
doivent être accompagnées d’une définition du slogan.
6. Veuillez prévoir de 6 à 8 semaines pour le traitement de votre commande.
Signature:Date:
Signature : _______________________________________________________ Date :______________________________________
o
We request that the personalized licence plate be forwarded to the Motor Vehicles office in ____________ for pick up.
Veuillez expédier la plaque d’immatriculation personnalisée au Bureau des véhicules de ____________ où je passerai la prendre.
or • ou
o
forward to mailing address above.
La faire parvenir à l’adresse postale mentionnée plus haut.
YG(4978Q)F1 Rev.04/2012
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