Anesthésie en Urologie - Reanesth
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Anesthésie en Urologie - Reanesth
ANESTHÉSIE EN UROLOGIE Dr Stéphanie Roullet UF Uro-Vasculaire et Transplantations Service Anesthésie Réanimation I OBJECTIFS (www.cfar.org) CONNAITRE : Les spécificités positions, etc.) chirurgicales des principales (techniques, interventions urologiques Savoir reconnaître et prendre en charge un syndrome de levée d'obstacle Savoir reconnaître et prendre en charge un TURP syndrome Les principes de l'antibioprophylaxie l'antibiothérapie en urologie et de RAPPELS ANATOMIQUES PARTICULARITÉS DU TERRAIN I NFECTIONS DES VOIES URINAIRES Geste chirurgical quand urines stériles ECBU préopératoire systématique Infection (>105 germes et réaction cellulaire) augmente la morbidité. Reporter l’intervention d’au moins 48h après avoir stérilisé les urines par antibiothérapie Germes les plus fréquents: Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, Enterococcus, Staphylococcus Chirurgie sous antibioprophylaxie (cf infra) Sondage urinaire le plus bref possible I NSUFFISANCE RÉNALE (1) Longtemps asymptomatique et méconnue IRC connue, dialysée ou non, ou découverte lors du bilan préopératoire, chronique ou aiguë Signes cardiovasculaires prédominants: HTA, HVG, coronaropathie, favorisée par diabète et dyslipidémies Troubles neurologiques: altération de la conduction nerveuse, fonctions supérieures Hyperkaliémie chronique bien tolérée Acidose métabolique, hypocalcémie, hyperphosphorémie I NSUFFISANCE RÉNALE (2) Acidité gastrique Anémie multifactorielle, thrombopathie, hypercoagulabilité, réponse immunitaire altérée Troubles endocriniens Préserver le capital veineux IRC dialysée: complications cardiovasculaires Abords de dialyse (anse, FAV, cathéter) précieux+++ Modifications de la pharmacologie, adaptation des posologies; éviter ou adapter les néphrotoxiques LÉSIONS NEUROLOGIQUES MÉDULLAIRES (1) La moitié des interventions relève l’urologie Lésions médullaires traumatiques Spina bifida Maladies dégénératives du SNC Sclérose en plaques de LÉSIONS NEUROLOGIQUES MÉDULLAIRES (2) Lésions médullaires traumatiques Interventions urologiques très fréquentes Après le traumatisme phase de « choc spinal »: hypotension, bradycardie, vasoplégie diffuse, aréflexie ostéotendineuse, paralysie du territoire sous-lésionnel Stimulation: décharge parasympathique A 2 mois, phase dysautonomique: perte du contrôle inhibiteur descendant, néoconnexions synaptiques anarchiques sous-lésionnelles restaurant un tonus sympathique Stimulation: réponse sympathique intense: HTA, céphalées, bradycardie, sudation, érythème suslésionnels; pâleur, pilo-érection, contractures souslésionnelles CONDUITE ANESTHÉSIQUE CHEZ LES PATIENTS TRAUMATISÉS MÉDULLAIRES Préopératoire: infections urinaires fréquentes, hypovolémie Complications postopératoires: respiratoires, thromboemboliques, infectieuses LÉSIONS NEUROLOGIQUES MÉDULLAIRES (3) Spina bifida avec myéloméningocèle: la plus fréquente des myélodystrophies Paralysie flasque avec abolition des ROTs Chirurgie orthopédique puis urologique Enfants ou adolescents Allergie au latex plus fréquente (sensibilisation précoce) Maladies dégénératives du SNC SEP: atteinte démyélinisante du SNC Risque de poussée en périopératoire Controverse AG/ALR Maintenir la température corporelle POSITIONS POSITION CIRCONFLEXE Tête déclive et membres inférieurs proclives Abord de la loge prostatique lors des prostatectomies radicales par voie abdominale Séquestration volémique dans les MI Etirement des dernières racines rachidiennes, source de douleurs postopératoires POSITION TÊTE BASSE, DE TRENDELENBURG Utilisée en cœliochirurgie et chirurgie robotique Pression s’élève dans le système cave supérieur, favorisant le retour veineux Course diaphragmatique réduite en raison de la pression exercée par les viscères abdominaux POSITION DE LITHOTOMIE Equivalent de position gynécologique Cuisses fléchies à 80° sur l’abdomen, jambes à 90° par rapport aux cuisses Toutes les endoscopies du bas appareil urinaire et des uretères Favorise le retour veineux mais remise à plat doit être progressive Mouvements diaphragmatiques atténués, diminuant Vt et compliance pulmonaire, surtout si obésité POSITION DE LITHOTOMIE HYPERFLÉCHIE Hanches fléchies à 100° Abord périnéal de la chirurgie prostatique Compression abdominale avec répercussions respiratoires plus marquées Etirement important des nerfs rachidiens 1,5% de neuropathies des membres inférieurs, favorisées par la durée d’intervention N. obturateur, sciatique, fibulaire DÉCUBITUS LATÉRAL, POSITION DE LOMBOTOMIE Voie d’abord de référence de la chirurgie du rein Ouvre espaces intercostaux et espace dernière côte-crête iliaque; MI abaissés par angulation table Hémodynamique modifiée par le billot placé sous le patient, par compressions des gros vaisseaux; retour veineux diminué Appuis iliaques et thoraciques CRF diminuée En VC poumon supérieur mieux ventilé que poumon inférieur; risque d’atélectasies DÉCUBITUS VENTRAL Abord de la région lombaire par voie postérieure (chirurgie bilatérale, NLPC…) Compression abdominale, VCI et aorte, avec diminution du retour veineux et du VES, très marquée lors du passage en DV Coussin sous les crêtes iliaques impératif Pression veineuse cérébrale et du LCR sont augmentées Amplitude de la course diaphragmatique et volume pulmonaire réduits PRÉVENTION DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE RPC SFAR 2005 RISQUE THROMBOEMBOLIQUE Chirurgie ouverte Facteurs de risque (âge, cancer, chirurgie pelvienne) comparables à la chirurgie digestive En l’absence de prophylaxie, le risque de TVP est évalué entre 10 et 30 %, le risque d’EP entre 1 et 10 % Après chirurgie endoscopique du bas appareil, risque faible (fréquence des TVP symptomatiques 0,1-0,75%, des EP cliniques 0,1%-0,84%) CLASSIFICATION DU RISQUE D’ÉVÈNEMENTS THROMBOEMBOLIQUES SYMPTOMATIQUES THROMBOPROPHYLAXIE (1) THROMBOPROPHYLAXIE (2) Attention à l’insuffisance rénale préopératoire ou après néphrectomie Place du fondaparinux à déterminer Favoriser le lever précoce Prophylaxie prolongée en cas de cancer CHIRURGIE URINAIRE DU HAUT APPAREIL CHIRURGIE À CIEL OUVERT (1) Reins: organes rétropéritonéaux, protégés par les dernières côtes Innervation sensitive: T8 à L5 Néphrectomies et cure de JPU à ciel ouvert par lombotomie: incision intercostale basse et dans le flanc DL, billot sous le flanc opposé ou DD et voie transpéritonéale Risque hémorragique faible sauf si néphrectomie partielle ou cancer Cancer du rein: 3% des tumeurs malignes de l’adulte, 3ème cancer urologique CHIRURGIE À CIEL OUVERT (2) Complication: effraction pleurale, pneumothorax; RP systématique en SSPI Quand thrombus veine cave risque hémorragique plus important. Parfois thrombus remonte dans l’OD: chirurgie sous CEC Embolisation préopératoire Cas particulier de la polykystose rénale Interventions sous AG avec VC. Risque d’insuffisance rénale postopératoire Chirurgie très douloureuse jusqu’à J3; APD ou ALR pariétale (TAP bloc) Prophylaxie anti-thrombotique indispensable CHIRURGIE CŒLIOSCOPIQUE ET RÉTROPÉRITONÉOSCOPIQUE DL, insufflation de CO2 Résorption de CO2 plus importante par voie rétropéritonéale Emphysème sous-cutané fréquent Diminution des douleurs et de la durée d’hospitalisation CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE Néphrolithotomie per cutanée Extraction des lithiases rénales Abord du rein et du bassinet par néphrostomie DD pour sonde urétérale puis DV Endoscopie et irrigation par glycocolle AG, IOT, VC Fragmentation des lithiases avec risque de bactériémie Risque de TURP syndrome, de saignement Sonde de néphrostomie laissée en place Peu douloureux en postopératoire LITHOTRITIE EXTRA-CORPORELLE Fragmentation des lithiases par voie percutanée via des ultra-sons Ambulatoire, analgésie Lithiases rénales en DL, lithiases de l’uretère pelvien et vésicales en DV Douleurs post-opératoires à type de colique néphrétique Syndrome de levée d’obstacle possible CHIRURGIE URINAIRE DU BAS APPAREIL GÉNÉRALITÉS Prostate et vessie sont sous-péritonéaux Innervation de la vessie: Racines sacrées S1 à S5 Nerfs hypogastriques: T10 à L2 Fibres parasympathiques: S1 à S3 Nerfs obturateurs (S3 à S5) passent de part et d’autre de la vessie Prostate et col vésical innervés par racines sacrées (S1 à S5) Innervation somatique pénienne par branches des nerfs pudendaux et innervation sympathique par nerfs caverneux issus des plexus pelviens, qui comportent des nerfs sympathiques (T10-L2) et para (S2-S4) ADÉNOMECTOMIE PROSTATIQUE HBP symptomatique de la prostate (incidence 750 pour 100 000 hommes) Exérèse des lobes prostatiques, laissant en place la coque externe Abord chirurgical sus-pubien, position circonflexe AG ou ALR Hématurie postopératoire constante, drainage vésical efficace et maintien d’une diurèse abondante pour éviter le caillotage Antibioprophylaxie et thromboprophylaxie PROSTATECTOMIE RADICALE Adénocarcinome in situ sans envahissement locorégional ni métastatique 1er cancer chez l’homme de plus de 50 ans Exérèse des lobes et de la coque externe Voie sus-pubienne, périnéale ou cœlioscopique (robot)+++ Saignement modéré mais peut être brutal et peu prévisible Saignement important par voie transvésicale Hématurie postopératoire constante Douleur modérée à sévère; APD, bloc paravertébral bilatéral, TAP bloc bilatéral Thromboprophylaxie CYSTECTOMIES ET DÉRIVATIONS URINAIRES Cancer infiltrant de vessie: 2ème cancer urologique. CT ou CPT Laparotomie, DD Intervention longue, risque hémorragique, suites opératoires comme chirurgie digestive Drainage urinaire de remplacement Urétérostomie cutanée directe Anse iléale réalisant une dérivation continente (entérocystoplastie) ou incontinente (Bricker) Proposé aussi dans vessies « neurologiques » Iléus postopératoire AG ± APD thoracique basse (T9-T11) COMPLICATIONS MÉTABOLIQUES Modifications transferts eau et électrolytes Réabsorption H+, Na+, Cl-, sécrétion bicarbonates. K+ échangé pour garder l’électroneutralité. Eau suit Na+ et Cl-. Acidose métabolique hyperchlorémique TTT: apports d’ions et drainage des urines Troubles moindres avec réservoirs iléaux et gastriques que sigmoïdiens Disparition en moins de 1 an par modification de la muqueuse digestive de l’entérocystoplastie CURES D’INCONTINENCE URINAIRE Interventions brèves Laparotomie ou cœliochirurgie Insertion de dispositifs périnéaux CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE PROSTATIQUE (1) REP: résection des lobes à partir des voies urinaires. Poids maximum 80g HBP ou cancer avec envahissement Distension de la vessie avec liquide ne conduisant pas l’électricité, isotonique, transparent, peu toxique, n’entraînant pas d’hémolyse et vite excrété si résorption Position de lithotomie, résection de la pièce opératoire par copeaux avec anse de résection diathermique Patients âgés, nombreuses comorbidités, gestion des AAP et anticoagulants, anti-HTA et -bloquants CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE PROSTATIQUE(2) Intervention urines stériles Complications: saignement, perforation vésicale (douleur irradiant vers les épaules), résorption massive du liquide d’irrigation (TURP sd), infections, chute d’escarre avec hématurie (J10), troubles de la continence vésicale, sténose col prostatique ou urètre IdM première cause de mortalité après REP Douleurs sur sonde vésicale AG ou rachianesthésie avec niveau T9-T10 Estimation du saignement difficile Fibrinolyse réactionnelle au caillotage intravésical CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE DE LA VESSIE Complications chirurgicales et conséquences anesthésiques identiques à la RTUP Bloquer le nerf obturateur en cas de localisation latérale de la tumeur HIFU (ABLATHERM™) US focalisés de haute intensité DL Sonde d’échographie endorectale US sur la prostate Nécessité d’une immobilisation (curarisation) Risque de perforation rectale parfaite RÉSORPTIONS DU LIQUIDE D’IRRIGATION VÉSICALE OU TURP SYNDROME DÉFINITION Ensemble des signes cliniques et biologiques liés au passage du liquide d’irrigation à base de glycocolle 1,5% dans la circulation systémique Fréquence: entre 2 et 8% selon les études, mortalité 0,2-0,8% Circonstances Résection endoscopique de prostate et de vessie Gynécologie Chirurgie rénale per cutanée MÉCANISME Sang veineux prostatique drainé par larges sinus veineux ouverts lors de la résection Passage intravasculaire du liquide induit un syndrome de résorption Forme aiguë lors des effractions des sinus Forme retardée due à l’effraction de la capsule vésicale Si gradient de pression entre vessie et sang veineux>15 cmH20 passage du liquide dans la circulation systémique Liquide hypo-osmotique sans électrolyte: glycocolle 1,5% Glycine: aa non essentiel SIGNES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES ALR permet la détection précoce Troubles visuels caractéristiques et évocateurs PHYSIOPATHOLOGIE Glycine stimule la synthèse d’ADH TRAITEMENT Urgence thérapeutique Arrêter l’intervention dès que possible Traiter poussée hypertensive, OAP, état de choc… Dosages biologiques: électrolytes, hématocrite, Hb, protidémie Traitement de l’hyponatrémie: arrêt des solutés hypotoniques, apport de sodium ± diurétique de l’anse secondairement Correction prudente de l’hyponatrémie Traitement chirurgical de l’effraction PRÉVENTION Limiter le temps de résection à 90 min (45g) Résecteur à double courant Contrôle per opératoire des pressions vésicales Poches à moins de 60 cm au-dessus de la vessie Bilan entrées-sorties permanent Nouvelles approches de traitement de l’HBP: laser, vaporisation en cours d’évaluation SYNDROME DE LEVÉE D’OBSTACLE PHYSIOPATHOLOGIE Libération de la voie excrétrice après obstruction des voies urinaires de quelques heures à quelques jours Diabète insipide néphrogénique Perte du pouvoir de concentration des urines par lésion de la portion distale du néphron Augmentation modérée de la diurèse (4 l/j), altération modérée de la fonction rénale Hypodensité urinaire non corrigée par vasopressine Peut persister plusieurs mois Ou polyurie osmotique Levée brutale d’une obstruction aiguë Elimination de grandes quantités hypertoniques (20 l/j) Densité normale ou élevée, excrétion de K+ d’urines TRAITEMENT Compenser les pertes hydriques entretenir la polyurie osmotique Remplacer les pertes potassiques Ionogramme sanguin Solutés cristalloïdes avec électrolytes sans ANTIBIOPROPHYLAXIE UROLOGIE EN ANTIBIOPROPHYLAXIE Chirurgie des voies urinaires sous couvert d’une antibioprophylaxie débutée avant le geste Si infection urinaire en cours antibiothérapie pendant 48h avant le geste sauf urgence Recommandations SFAR 1999 révisées en 2010 Recommandations du CIAFU 2009, retenues au CHU de Bordeaux SFAR 2010 Acte Produit Dose initiale Ré-injecti on et durée Chirurgie de la prostate. Céfazoline Résect ion endos copique de l a prostate Allergie : gentami cine Prostatectomie radicale 2 g IV lente 5 mg/kg Dose unique Dose unique Divers Pas d’ABP Ofloxacine per os Dose unique 200 mg (1 heure avant la bi opsi e) Allergie : ceftriaxone 1g Biopsie t ransrectale de la prostate Dose unique Chirurgie rénale Traitement endoscopique des lithiases rénales et urétéral es, néphroli thotomie percutanée, néphrost omi e. Céfazoline 2 g IV lente Dose unique (si durée > 4 h réinjecter 1 g) Céfamandole ou céfuroxime 1,5 g préop 1 réinjection de 0,75g +0,75g au toutes l es 2h en peropératoire primi ng Allergie : gentami cine 5 mg/kg Dose unique Néphrectomie pas d'ABP Li thotri psi e ext ra-corporelle Chirurgie de la vessie Cystectomie (Bricker, poche de Koch…) pas d’AB P Résect ion t rans-urétrale de la vessie Céfoxitine 2 g IV lente Dose unique (si durée >2h réinjecter 1g) Allergie: gentami cine + métronidazol e 5 mg/kg 1g en perfusion Céfazoline Dose unique Dose unique 2g IV lente Dose unique Chirurgie scrotale (sauf prothèse) Explorations urodynamiques Pas d’ABP Incontinence urinaire Chirurgie de la verge (sauf prothèse) Uréthrotomie, uréthroplastie, cystoscopie, fibroscopie urétrale Pas d’ABP 2 g IV lente Dose unique (si durée > 2h, Prothèse pénienne ou testiculaire, Céfazoline réinjecter 1 g) sphincter artificiel de l’urètre. 15mg/kg/60 Allergie : vancomycine * Dose unique min In cision cervicoprostatique CIAFU 2009 INTERVENTIONS REIN 0 CALCULS Lithotripsie ext ra- corporelle (LEC) 0 Traitement endoscopique des calculs urinaires : Uétéroscopie, néphrolithotomie percutanée (NLPC), montée de JJ, néphrostomie Céfamandole 1,5g Ou Céfurox ime 1,5g All ergie : Gentamici ne 3 mg/kg SURRENALES Surrénalectomie 0 Réimplantat ion, urétérolyse, résectionanastomose 0 URETERE Cystectomie RTUV PROSTATE Amoxici lli ne + aci de clavul anique 2g ou c éfotétan ou c éfoxi ti ne All ergie : Flagyl 1g + gentamyci ne 3 mg/kg Céfamandole 1,5g Ou Céfurox ime 1,5g All ergie : Gentamici ne 3 mg/kg Prost atectomie totale 0 Biopsies de prostate Fluoroqui nolones per os 1 heure avant ( ofloxaci ne 400 mg ou ciprofloxac ine 500 mg) All ergie : Ceftri axone 1g RTUP Adénomectomie Chirurgie de la verg e 0 Chirug ie d es b ourses 0 Proth èse p én ienne ou testiculaire Amoxicilline + acide clavulanique 2g ou céfotétan ou céfoxitine Allergie : Flagyl 1g + gentamycine 3 mg/kg CIAFU 2008 Néphrectomie et autre chirurgie du haut appareil VE SSIE APPAREIL GENITAL MASCULIN Céfamandole 1,5g Ou Céfuroxime 1,5g Allergie : Gentamicine 3 mg/kg Céfamandole 1,5g Ou ENDOSCOPIES DIAGNOSTIQUES Prévention de l’endocardite chez les sujets à risque INCONTINENCE URINAIRE TOT-T VT Amoxicilline + acide clavulanique 2g ou céfotétan ou céfoxitine Allergie : Flagyl 1g + gentamycine 3 mg/kg APPAREIL GENITAL F EMININ Cu re de prolapsu s tou te voie d’abord Céfotétan ou céfoxitine Allergie : Flagyl 1g + gentamycine 3 mg/kg Sph incter artificiel Amoxicilline + acide clavulanique 2g ou céfotétan ou céfoxitine Allergie : Flagyl 1g + gentamycine 3 mg/kg URETHRE Uréthrotomie end oscopiqu e Céfamandole 1,5g Ou Céfuroxime 1,5g Allergie : Gentamicine 3 mg/kg Uréthroplastie Céfamandole 1,5g Ou Céfuroxime 1,5g Allergie : Gentamicine 3 mg/kg TRANSPLANTATION RÉNALE TRANSPLANTATION RÉNALE 2011: 2976 greffes (302 donneur vivant), 3884 nouveaux inscrits Survie du greffon: 63% à 10 ans IRC dialysée ou non Compatibilité ABO et HLA Progrès des immunosuppresseurs Evaluation des co-morbidités (cardio-vasc); abords veineux et de dialyse Si VVC privilégier voie jugulaire interne Intervention extra-péritonéale, non hémorragique. Greffon en fosse iliaque Optimisation hémodynamique Sd de levée d’obstacle AG+ TAP bloc RÉFÉRENCES Lepage JY, Rivault O, Malinovsky JM, Le Goedec G, Pinaud M. Anesthésie et chirurgie de la prostate. In: SFAR, editor. Conférences d'actualisation 46e Congrès national d'anesthésie et de réanimation. Paris: Elsevier SAS; 2004. p. 197-224. Malinovsky JM, Renaud G. Anesthésie pour chirurgie urologique. In: Dalens B, editor. Traité d'anesthésie générale à mises à jour périodiques: Arnette; 2004. Margerit A, Becq M, Boucebci KJ, Jacob L. Anesthésie en chirurgie urologique de l'adulte. Encyclopédie Médico-Chirurgicale: Elsevier SAS; 2004. p. 36-592-A10. Tauzin-Fin P, Adam N, Sztark F. Le TURP syndrome en chirurgie urologique. In: SFAR, editor. 51e Congrès national d'anesthésie et de réanimation Infirmiers Infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état (IADE). Paris: Elsevier Masson SAS; 2009. Roullet S, Ottolenghi L, Sztark F. Anesthésie selon la spécialité. Urologie. Samii, in press.