tout ce que vous avez toujoursvoulu savoir sur les infiltrations sans
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tout ce que vous avez toujoursvoulu savoir sur les infiltrations sans
Philippe Brunner, Nicolas Amoretti, Felipe Soares, Eliott Brunner, Elodie Cazaux, Mathieu Liberatore, Jean-Michel Cucchi, Michel -Yves Mourou, Serge Houllier, Stéphane Chanalet Hôpital Princesse Grace Monaco Hôpital l’Archet CHU Nice Hôpital la Miséricorde Ajaccio Journées Françaises de Radiologie 18-22 octobre 2013 Paris Conflits disco-radiculaires Sciatique : pathologie fréquente 13-40 % des personnes présenteront au moins un épisode de sciatique par conflit disco-radiculaire durant leur vie Incidence annuelle : 1- 5 % Frymoyer N Engl J Med 1988 L’Incidence des sciatiques augmente de 0,1 à 0,5 % chaque année Population Medicare, entre 2002-2006 : +59 % infiltrations épidurales Manchikanti Pain Phys 2009 L’évolution douloureuse des sciatiques est identique à 5 ans que les patients aient bénéficié ou non d’un traitement Hiérarchie thérapeutique : AINS, Infiltrations péri-radiculaires, Traitements percutanés (nucléotomies, nucléolyses), Chirurgie… Traitements percutanés intra-discaux Objectifs des traitements : - amélioration des symptômes à court et moyen terme - réduire les incapacités fonctionnelles à moyen et long terme Nucléolyses : dissoudre une partie du nucléus par injection de produits chimiques en intra-discal Nucléotomies : création d’une cavitation dans le nucléus par des moyens physiques (Aspiration intra-discale, Radiofréquence, Laser) Différents moyens avec le même principe d’action : réduire le volume et dénaturer ce nucléus Corolaire : diminuer l’irritation radiculaire liée à la compression discale et réduire les suffusions du nucléus venant irriter ces racines nerveuses Nucléolyse Chimiopapaïne : Première substance chimique utilisée pour nucléolyse (1990) Bons résultats 70 % Arrêt commercialisation en 2002 Pourquoi ? : complications allergiques et neurologiques, affaissement discal Alcool (Ethanol 96°) : Efficacité comparable Problématique : fuite extra-discale dans le canal rachidien avec risque de radiculite Gel alcoolique composé : Ethyl cellulose+Alcool 95°+Tungstène : Discogel * Discogel * Dispositif implantable par voie percutanée Marquage CEE : 2008 Double mode d’action : - action chimique de l’Ethanol 95° : nécrose du nucléus - action physique liée aux propriétés hydrophiles de l’Ethyl cellulose : colmatage des brèches discales par déshydratation du nucléus Tungstène en suspension : opacifiant pour suivre la progression du gel au cours de l’injection Discogel * La forme gélifiée permet de séquestrer l’Ethanol dans le réseau de cellulose afin de limiter au maximum toute migration dans les tissus environnants Cette séquestration in situ renforce la durée d’action de l’Ethanol Indications Lombosciatiques par conflit disco-radiculaire Résistantes au traitement médical Ayant bénéficié d’au moins une infiltration péri-radiculaire Hauteur vertébrale minimale : au-moins 50 % de la hauteur normale Non - indications : hernies discales exclues ou migrées Technique Technique ambulatoire Anesthésie locale uniquement Antibiothérapie flash IV juste avant (Cefamandole* 750mgr) Ponction discale aiguille Chiba 22 G Discographie (1-2 cc contraste) afin de vérifier la rénitence discale ; contrôle scopique (temps réel) Injection Discogel * sous contrôle scopique 0,1 ml toutes les 30 sec Volume total injecté : 0,8 - 1 ml En fin d’injection, le mandrin est remis dans l’aiguille qui est laissée ainsi en position pendant 1 mn pour limiter le risque de fuites lors du retrait Suites Surveillance post-intervention 1heure Sortie du patient (prescription d ’antalgiques à la demande) Position assise déconseillée pendant 1 semaine Reprise du travail une à deux semaines après intervention Résultats Double mécanisme : - action immédiate sur le nucléus : nucléolyse alcoolique - action différée sur l’annulus fibrosus : colmatage de l’annulus fibrosus qui évite ainsi la fuite de nucléus et ainsi les réactions inflammatoires liées au nucléus Résultats Peu de séries Série Théron Caen : 221 patients J Spinal Disord Tech 2007 Série De Sèze Bordeaux : 79 patients Ann Phys Rehabil Med 2013 Série Brunner Monaco : 27 patients Evaluation à 8 jours et à 2 mois : douleur et qualité de vie 70-75 % de bons à très bons résultats (résultats comparables des différentes séries) Légèrement inférieurs à la chimiopapaïne (80 %) Equivalents à la nucléotomie Laser et Radiofréquence Supérieurs à la nucléotomie mécanique (60 %) Inférieurs au traitement chirurgical (85-90 %) Complications A ce jour 8600 kits vendus (deux procédures/kit) 4 dossiers pharmacovigilance ouverts mais aucun n’a impliqué le produit Importance de la discographie pour vérifier la continence du disque Risque de radiculite si passage épiduro-foraminal Complications d’abord discal classiques mais exceptionnelles : abcès, hématome Récidives ? : évaluées à moins de 5% à long terme en raison des modifications cicatricielles de l’annulus fibrosus (colmatage) liées aux propriétés physico-chimique du Discogel * Conclusion Technique simple à mettre en œuvre Avantages et contraintes similaires à chimopapaïne mais pas ou peu d’affaissement discal Efficacité « similaire » aux techniques de décompression discale thermique (Laser, Radiofréquence) Avantage principal par rapport aux traitements par Laser et Radiofréquence : elle peut être réalisée sur des disques pincés jusqu’à 50 % (30 % de perte de hauteur discale maximale pour les indications des techniques thermiques)