« La Roue Tourne » bd

« La Roue Tourne »
Formulaire Entraide
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Déclaration de Situation
A adresser avec les justificatifs, 56 Rue Legendre 75017 - PARIS
NOM de NAISSANCE - NOM MARITAL – Prénom :
ADRESSE :
TELEPHONE :
COURRIEL :
DATE DE NAISSANCE :
SITUATION DE FAMILLE - ENFANTS :
RESSOURCES :
(Fournir copie de la Déclaration de Revenus)
LOYER (avant déduction éventuelle de l’Allocation Logement) :
ALLOCATION LOGEMENT :
PROFESSSION :
N° D’INSCRIPTION A LA CAISSE DES CONGES SPECTACLE :
DERNIER EMPLOI :
DATE A LAQUELLE CET EMPLOI A ETE INTERROMPU :
NATURE DE L’EVENEMENT QUI JUSTIFIE LA DEMANDE : ACCIDENT, MALADIE,
SINISTRE, AUTRE : à préciser
PRESTATIONS EN ATTENTE & AUTRES DEMANDES D’AIDE EN COURS :
INDEMNITES JOURNALIERES
RMI
PRESTATIONS CHOMAGE
UCTM
AUDIENS
SERVICE SOCIAL
MUTUELLE
ASSURANCE
Autres :
Date et Signature
Formulaire Entraide MàJ Janvier 2007