Principe des sutures

Sutures B. Braun
Précis de Chordologie
Sur le fil... Ou...le Savoir Coudre
B|BRAUN
SHARING EXPERTISE
Sommaire
1ère Partie
Matériaux des ligatures et sutures chirurgicales
2ème Partie
Essai de nodologie pratique
3ème partie
Tolérance des sutures et cicatrisation
4ème Partie
Gamme de sutures chirurgicales B.Braun
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1.Matériaux des ligatures et sutures
chirurgicales
Introduction
Ligaturer ou suturer c'est pratiquer un acte chirurgical
fondamental dont le résultat dépend à la fois de la
technique, du chirurgien et des qualités du matériel
employé. Les fils de sutures sont présentés stériles sur
des supports facilitant leur emploi, conditionnés en
double emballage, généralement en plastique et aluminium, et dont le mode d'ouverture doit permettre un
service aseptique sur la table d'instrumentation.
Les matériaux employés s'appellent " bio-matériaux "
puisqu'ils sont destinés à rester au contact des tissus
et même pour certains, à demeurer définitivement
dans l'organisme du patient.
Les ligatures et sutures chirurgicales sont inscrites aux
Pharmacopées Européenne et Américaine. Leur définition, les contrôles, les qualités techniques, physiques
et biologiques requises sont décrites dans des monographies générales ou spécifiques.
Quels sont les critères de choix du chirurgien ? Ils
dépendent du type de suture à réaliser, de la technique
employée, et surtout du type de tissu à suturer, mais
aussi des qualités propres du fil et de la pratique du
chirurgien lui-même. En effet, sa technique personnelle, son expérience, ses habitudes et ses résultats antérieurs détermineront également son choix.
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Qualités des fils chirurgicaux
Qualités biologiques
1. Résorbabilité
Ce terme désigne l'aptitude du fil à disparaître progressivement dans les tissus. C'est une qualité importante puisque cela correspond, à terme, à l'absence de
corps étranger dans l'organisme.
La résorption se traduit d'abord par une perte de résistance, puis de matière. Ces deux paramètres ne diminuent pas selon des courbes parallèles. La perte de
résistance est, bien entendu, la caractéristique principale à connaître, puisque le fil de suture à pour rôle de
maintenir les tissus en contact lors de la phase de
cicatrisation. Chaque fil doit garder une résistance
suffisante pour jouer son rôle selon le temps de cicatrisation de chaque couche tissulaire.
La résorption s'effectue différemment selon la nature
des matériaux de suture : par protéolyse (Catguts,
résorbables naturels, retirés du marché Français en
1996) ou par hydrolyse (sutures résorbables synthétiques).
2. Biocompatibilité
La quantité de matériau de suture implantée dans l'organisme, même si elle demeure très faible, est considérée comme un corps étranger et va de fait, susciter
une réaction inflammatoire.
Les facteurs intervenant dans l'intensité de cette réaction sont :
- La nature chimique du matériau
- Les éventuels traitements appliqués au fil
- La structure du fil (tresse ou monofilament) et son
état de surface
- La capillarité
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Les conséquences de la biocompatibilité d'un fil sont
très importantes pour le résultat de la suture. En effet,
la tolérance joue un rôle dans les trois critères
suivants :
- La résistance du fil de suture après son implantation
- La cicatrisation, donc le risque d'infection
- La structure de la couche tissulaire reconstituée,
donc la solidité des tissus, à terme.
La qualité d'une suture, à terme, sera fonction du
degré de phlobogénèse du fil.
Les méthodes d'évaluation des matériaux de suture
sont celles utilisées pour l'étude biologique des biomatériaux.
In vitro : recherche de l'inhibition de la croissance cellulaire
In vivo : après implantation des fils sur l'animal : étude
histologique évaluant l'importance de la nécrose, l'étendue de la réaction inflammatoire, de l'infiltration
cellulaire, de la fibrogénèse, et la présence de cellules
géantes. Des tests spécifiques existent également pour
apprécier les réactions à long terme pour les fils destinés à jouer un rôle particulièrement durable comme
par exemple la fixation des prothèses valvulaires cardiaques, où il n'y a pas de néoformation de tissus.
3. Stérilité
C'est une qualité fondamentale et absolue. La stérilisation des fils de suture est obtenue par deux procédés
principaux :
- L'oxyde d'éthylène
- Les rayonnements ionisants
Si cette stérilisation industrielle est une garantie, la
stérilité du fil au moment de son implantation dépend
d'autres facteurs ; notamment le stockage et la mise à
disposition de la suture qui sont liés à un conditionnement bien étudié. L'utilisation de la suture dans de
bonnes conditions opératoires est fixée par des procédures méthodiques et contrôlée par l'évaluation statistique des résultats.
En cas de contamination sur le fil de suture, le foyer
septique sera normalement limité et subjugué en peu
de temps par les moyens de défense de l'organisme.
Parfois la réaction inflammatoire persistera jusqu'à ce
qu'il y ait élimination, par fistulisation ou réintervention, du corps étranger responsable.
Dans l'ensemble, ces risques septiques sont très limités
grâce aux progrès accomplis par l'industrie et à l’application rigoureuse des mesures d'hygiène appliquées
aux blocs opératoires.
Qualités physiques mesurables
1. Longueur
Les aiguillées et les bobines ont une longueur variable
selon l'usage auquel elles sont destinées. La
Pharmacopée précise que la longueur doit être inférieure à 3 mètres.
2. Diamètre
Le diamètre des fils de suture devrait être exprimé
selon le système métrique, en dixièmes de millimètres.
Les méthodes de mesure et les tolérances acceptées
par calibre sont définies par la Pharmacopée
Européenne. Les chirurgiens emploient néanmoins le
plus souvent la numérotation définie par la
Pharmacopée Américaine (numérotation USP)
3. Capillarité
Dans une suture présentée sous la forme d'une tresse
ou d'un câble, les interstices séparant les fibres élémentaires constituent une excellente voie de propagation des liquides tissulaires (Effet mèche). Le degré de
capillarité d'un fil aura donc des conséquences sur la
tolérance et la tenue des nœuds du fil, ces deux qualités dépendant ou non de la présence de liquides tissulaires au sein même de la tresse.
4. Résistance
La résistance d'un fil à la traction dépend de sa nature, du mode de fabrication, et du diamètre. La
Pharmacopée décrit les méthodes de mesure, les
valeurs minimales à obtenir, et les tolérances admises.
Selon la Pharmacopée (Européenne ou Américaine), la
résistance à la traction est mesurée soit sur un nœud
simple, soit sur un nœud de chirurgien.
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5. Couleur
Qualités évaluables
La couleur des fils permet leur identification dans le
champ opératoire. Par le passé les colorants utilisés
ont souvent été responsables d'une mauvaise biocompatibilité des sutures. Les colorants actuels ont fait
l'objet de nombreux tests, et une liste des produits
admis a été publiée par la F.D.A. (Food and Drug
Administration) aux Etats-Unis. En France, dans une
note technique de la Pharmacopée, le ministère de la
santé a publié une liste des colorants admis pour le
matériel médico-chirurgical et les sutures.
Ce sont des qualités non mesurables, mais qui peuvent
être évaluées par des méthodes empiriques. Elles
concernent les caractéristiques fonctionnelles de la
suture.
1. Glissance
La glissance permet une réalisation aisée des nœuds
et un passage atraumatique dans les tissus, mais elle
peut avoir une influence négative sur la tenue des
nœuds. Cette caractéristique doit donc être précisément ajustée par le fabricant, selon l'usage auquel est
destiné la suture.
2. Souplesse
La souplesse est très appréciée par les chirurgiens car
elle facilite la réalisation de la suture. Le fil de référence est la soie.
La souplesse d'un fil peut être améliorée en agissant
sur la technique de tressage, notamment le nombre de
filaments composant la tresse, le diamètre de ces
monofilaments, et l'angle de torsion effectué sur la
machine de tressage.
3. Elasticité
L'élasticité est importante, mais très difficile à évaluer.
En effet, la courbe d'élongation d'un fil soumis à une
traction peut être enregistrée, mais cette valeur d'élongation ne permet pas de faire la distinction entre
élasticité et plasticité.
C'est en fonction de l'élasticité du fil que le chirurgien
peut doser le serrage du nœud, et de ce serrage dépendra sa tenue, ainsi que l'absence de nécrose des tissus.
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4. Plasticité
Qualités appréciables
La plasticité désigne l'aptitude du fil à se déformer.
Contrairement à l'élasticité, cette déformation est irréversible. La plasticité est une qualité qui participe à la
tenue des nœuds : l'aplatissement du monofil ou de la
tresse au serrage de la boucle évitera le glissement du
fil et par la suite un éventuel lâchage de nœud.
Ce sont des qualités qui ne peuvent être appréciées
que par chaque chirurgien, selon sa main et sa technique. La maniabilité qui en résulte dépend du dosage
des différentes caractéristiques du fil.
1. Tenue des nœuds
La suture effectuée, le nœud bien serré, les caractéristiques du fil doivent être telles que les boucles n'aient
pas tendance à se desserrer ni dans l'immédiat, ni ultérieurement. Une excellente tenue des nœuds permet
au chirurgien de limiter le nombre des boucles et ainsi
de diminuer la masse de corps étranger qui restera
dans l'organisme.
2. Coulissage des boucles
Par ce terme on désigne la capacité qu'a l'opérateur de
faire glisser la boucle le long du fil pour réaliser, sans
le coincer, un nœud efficace en plan profond. Les tresses enduites et les monofilaments sont les plus appropriés à cet usage.
Un fil de suture va donc être évalué par le chirurgien
en fonction de qualités très différentes, et il n'existe
pas de fil idéal rassemblant l'ensemble des qualités
nécessaires pour répondre à tous les besoins des chirurgiens. Il existe donc une large gamme de sutures qui
permet à chaque chirurgien d'avoir le choix pour
chaque acte opératoire.
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Classification des fils chirurgicaux
Il faut remonter très loin dans l'histoire pour retrouver
l'origine des fils de suture. En Egypte il y a 4000 ans,
on utilisait déjà des fils d'origine naturelle et des bandelettes adhésives. Les Grecs ont utilisé de fines cordes
pour réaliser des hémostases.
Le premier fil fabriqué spécifiquement pour réaliser
une suture a été le Catgut, produit à partir de boyaux
de mouton, et introduit par Lister en 1860. C'est également à Lister que l'on doit le Catgut Chromé (1881)
Les fils chirurgicaux peuvent être classés selon plusieurs types de critères :
- Résorbable ou non résorbable
- Origine naturelle ou synthétique
- Structure : monofilament, câble, tresse
Les fils résorbables
Origine naturelle
Le Catgut était un résorbable classique mondialement
connu. Les chirurgiens l'appréciaient pour sa glissance,
sa maniabilité et sa tenue au nœud.
Le Catgut chromé, du fait de son traitement spécifique,
disposait d'une résistance à la résorption durant les
premiers jours suivant son implantation.
Ces deux produits se résorbaient par protéolyse.
Le Catgut, le Catgut chromé et autres sutures résorbables naturelles, compte tenue de leur origine bovine,
ont été interdits en 1996 en France et à partir de 2001
dans le reste de l'Europe.
Origine synthétique
Les fils résorbables synthétiques sont apparus dans les
années 70. Ce sont des polymères et copolymères d'acide-alcool. Ils peuvent se présenter sous la forme de
tresses ou de monofilaments.
La résorption de ces produits se fait par hydrolyse. Des
traitements spécifiques d'enduction permettent d'améliorer la glissance des tresses.
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Les fils non résorbables
Origine naturelle
Les fils d'origine naturelle, connus depuis très longtemps, voient leur intérêt et leur utilisation diminuer
d'année en année.
Le fil de lin est fabriqué à partir du " linum usitatissimum " et est très apprécié pour la tenue incomparable
de ses nœuds.
Le fil de soie est issu du tressage du fil du ver à soie
" bombyx mori ", et fait référence en matière de souplesse et de maniabilité. La soie tressée est utilisée en
stomatologie, chirurgie dentaire, neurochirurgie, et en
ophtalmologie.
Ces fils sont la référence en matière de solidité pour la
chirurgie cardiaque et la fixation des implants prothétiques.
Le polypropylène
Ce fil de suture se présente exclusivement sous la
forme de monofilament. Issu du gaz naturel ou du
pétrole léger, il est très apprécié en raison de son inertie chimique qui lui confère une tolérance comparable
à celle de l'acier. Il est de plus inaltérable dans le
temps, ce qui en fait un matériau de choix pour la pose
de prothèses en chirurgie vasculaire. Son aspect légèrement plastique permet également d'obtenir une
bonne tenue des nœuds.
Acier inoxydable
Origine synthétique
Ces fils sont élaborés à partir de matériaux issus des
dérivés de la chimie des pétroles.
Les polyamides
Ces fils se présentent sous la forme de monofilaments, tresses ou fils gainés. Le monofilament reste
cependant le fil dont les applications chirurgicales
sont les plus développées en raison de ses qualités de
tolérance et de maniabilité.
L'acier, au même titre que le polypropylène, est un fil
disposant d'une excellente tolérance tissulaire. Il peut
se présenter sous la forme de monofilament ou de
câble. Relativement difficile à manipuler en raison de
sa rigidité et de la quasi-impossibilité à le nouer, l'acier est un fil qui est cependant largement utilisé pour
la chirurgie orthopédique, la chirurgie cardiaque (fermeture sternale), et également pour la chirurgie plastique (surjets intradermiques, reconstructions délicates…).
Les polyesters
Présentés sous forme de tresses, les polyesters sont le
plus souvent traités pour améliorer leurs caractéristiques, notamment la glissance. L'enduction de silicone, de téflon ou autres résines synthétiques confère
aux tresses de polyester une excellente tolérance et
une bonne maniabilité.
Les polyesters peuvent parfois se trouver sous la
forme de monofilaments, mais ceux-ci sont peu
répandus, peu utilisés et ne s'adresse qu'à des indications spécifiques, notamment en micro-chirurgie.
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Conclusion
Les matériaux pour sutures et ligatures chirurgicales
sont sélectionnés au moyen de tests de biocompatibilité nombreux et précis. Bien que présents en quantité
infime dans l'organisme, leur bonne tolérance tissulaire est un facteur essentiel pour l'obtention d'une suture chirurgicale efficace et sûre.
La grande diversité de leurs qualités découle des différentes techniques employées, de la multiplicité des
types de tissus à suturer, ce qui explique qu'il n'y ait
aucun fil universel, mais une gamme importante constituée de nombreux matériaux différents.
B. Braun, assure la recherche et le développement, la
fabrication, le conditionnement, les contrôles et la distribution d'une large gamme. B. Braun garantit ainsi
un matériel adapté à la suture d'un tissu et à l'emploi
d'une technique chirurgicale. Ces sutures disposent
des qualités physico-chimiques, biologiques et mécaniques requises. A ces conditions, le matériel de suture assure par sa qualité la sécurité de l'acte chirurgical.
Centre d’Excellence pour la production des sutures B.Braun.
Rubi (Barcelone) - Espagne
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2.Essai de nodologie pratique
Conseils à un plus jeune
Un noeud qui lâche peut être une catastrophe.
Avant d’accuser le fil, es-tu sûr de l’avoir correctement
choisi ?
Es-tu sûr également de l’avoir utilisé de la bonne
manière :
Sais tu bien réaliser les noeuds ?
Connais tu les bons points de suture ?
Photo de couverture : P.Legouffe
Textes et dessins d’après le Dr. G. Schlogel
DDeePy : C.Deschamps
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Boucle ou demi-clef...il faut choisir
La vie du patient ne tient qu’à un fil... noué
Alors nouons et nouons bien
A l’origine du noeud, il y a la boucle
Mais déjà la boucle pose un dilemne : dans quel sens
doit-elle etre réalisée ?
Ou
La seule différence entre les deux est le sens du serrage. Cette différence a pourtant une grande importance :
Serrée correctement...
elle tient parfaitement...
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Serrée à l’envers...
elle se desserre immédiatement et c’est son rôle,
les marins la connaissent bien : c’est la demi-clef.
Oui
La boucle tient parce qu’elle est droite, c’est à dire
serrée dans l’axe de ses chefs
Serée dans le mauvais sens elle ne tient pas :
et si on serre plus fort...
...si on serre plus fort....
Le fil casse à la coudure !
Et on incrimine le fil trop fragile.
Il n’y a pas de coudure si les chefs sont croisés.
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Pour croiser les fils il faut passer derrière le vaisseau...
...Sinon il faut croiser les mains
Conclusion :
Pour que la boucle soit droite...
il faut croiser les fils d’abord !
mais la boucle
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n’est pas le noeud
Le noeud est droit... s’il est bien fait
La boucle droite est le premier pas
Le noeud, c’est au moins deux boucles
Mais selon la qualité du fil, il en faut souvent... beaucoup plus
Deux boucles suffisent pour le Lin...
Les inquiets en mettent trois.
Trois boucles pour les résorbables synthétiques tressés.
Toujours cinq boucles pour les nylons et les polyesters
Oui
Non
Mais quel que soit le nombre des boucles, le noeud
doit être droit.
C’est celui qui se desserre le moins facilement.
Le noeud “de vache” tourne sur son axe et tend ainsi à
s’ouvrir spontanément.
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Pour que le noeud soit droit, il suffit d’inverser le sens de la boucle à chaque fois.
Et le sens de la boucle est imposé par la position
du fil, puisqu’il faut croiser à... chaque fois.
Alors alternez !
Il y a sans doute de nombreuses façons de réaliser un noeud sur un fil chirurgical. Mais pour bien nouer, dans toutes les techniques, il faut respecter
deux conditions :
Faire une boucle droite
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et alterner les suivantes
Dans tous les cas, ce qui définit le geste, c’est la position
du chef libre, au-dessus ou au-dessous du chef long.
Chef au-dessus
Chef au-dessous
Les techniques les plus utilisées sont au nombre de
quatre : nous allons les décrire très simplement.
A. Le noeud à bascule est le plus simple
B. Le noeud à 2 doigts est le plus chirurgical
C.
Le noeud à 1 doigt est le plus élégant
D.
Le noeud à la pince est le plus... économique
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A. Le noeud à bascule...
Si le chef libre est au-dessous,
le pouce gauche s’engage dans la boucle,
puis la main droite conduit le chef libre
sur le pouce,
l’index gauche pince le chef
libre,
et la main gauche bascule pour le
faire passer dans la boucle
la main droite revient prendre le
chef libre pour serrer la boucle qui
est bien droite
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...est le plus simple
Si le chef libre est au-dessus,
c’est l’index qui s’engage dans la
boucle,
puis le pouce vient pincer le chef
libre,
et la main bascule dans l’autre
sens, pour faire passer le chef
dans la boucle.
La main droite revient chercher le
chef libre pour serrer la boucle
qui est bien droite.
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B. Le noeud à 2 doigts...
Si le chef libre est au-dessus,
le 3e et le 4e doigts droits se
placent entre les deux chefs
et c’est le déplacement de
la main gauche vers le haut
qui forme une boucle autour
d’eux,
puis les deux doigts se déplacent et
entraînent la boucle pour revenir
saisir le chef libre tenu jusque-là par
le pouce et l’index.
Ils tirent ce chef hors de la
boucle...
et sont remplacés de nouveau
par le pouce et l’index.
C’est bien une boucle droite.
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...est le plus classique
Maintenant le chef libre est au-dessous,
le 3e et le 4e doigts droits viennent
encore se placer entre les deux chefs.
Le déplacement de la main gauche vient
former une boucle autour d’eux pendant que
la main droite pivote en supination,
le 3e doigt passe sous le chef libre,
et le saisit avec l’aide du 4e
doigt,
où le pouce et l’index
droit reviennent le
chercher
Ils le tirent hors de la boucle
Et nous voici prêts pour une troisième
boucle droite.
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C. Le noeud à 1 doigt...
Si le chef libre est au-dessus,
la main gauche tient la bobine et ne bouge
plus.
Le chef libre est retenu entre le pouce et le
3e doigt droit, ce qui libère l’index... qui va
entrer dans la boucle par-dessus.
Puis il passe en crochet sous le chef libre et
il le ramène dans la boucle,
pour le tirer en dehors
...et le ressortir
...vers le haut.
Le 3e doigt vient le rattraper très
élégamment,
et nous avons bien une boucle
droite
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...est le plus élégant
Si le chef libre est au-dessous,
l’index va faire le travail inverse, mais on
peut aussi utiliser le 3e doigt.
Regardez :
Pendant que le chef libre reste entre
pouce et index,
il entre dans la boucle par-dessous
et passe en crochet sous
le chef libre...
...qu’il ramène dans la boucle pour la faire sortir
vers le haut.
Là c’est le 4e doigt qui vient
l’aider à saisir le chef libre et
à serrer la boucle ainsi terminée.
Bien sûr, le pouce et l’index
ne sont pas obligés de
lâcher si vite. Mais en
ouvrant la main ainsi, le
dessin est plus clair.
Et c’est encore une boucle droite
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D. Le noeud à la pince...
Que le chef libre soit au-dessus ou au-dessous,
la pince se place toujours entre les
deux chefs, et c’est la main gauche qui
se déplace pour former la boucle
autour de la pince.
La pince vient alors
saisir le chef libre,
c’est encore la main gauche qui assure le
serrage.
La pince se déplace légèrement vers le bas.
Et la boucle est bien droite
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... est le plus économique...
Pour la même boucle...
...la pince vient se placer entre les deux
chefs et la main gauche descend pour
faire la boucle,
elle va chercher le chef libre...
puis elle bascule pour amorcer
le serrage du noeud droit :
c’est tout.
C’est la main gauche qui
tire pour faire le noeud
Une fois le noeud fait, la
pince se replace entre les
deux chefs pour la boucle
suivante
Mais...
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... il y a deux erreurs à éviter
Non
1. Ne faites pas tourner la pince car la boucle sera
trop étroite et risque de se coincer dans la charnière
2. Il ne faut pas que le chef libre soit trop long,
car il va se prendre dans la boucle.
Si la pince le prend à son extrémité le mouvement
sera trop grand...
Oui
Normalement un seul
chef doit être coupé
Non
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cette technique est
donc économique
Le doigt le plus long
Le croisement alternatif des mains n’est pas toujours facile “au fond”.
Mais il est indispensable, au moins, de serrer convenablement la première boucle, c’est à dire dans l’axe,
Non
pour éviter le facheux effet de tir
à l’arc :
Oui
Et quand il n’y a pas la place de descendre les deux
mains, il faut faire intervernir adroitement “le doigt
le plus long” dans la position où la main a sa plus
grande longueur.
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Comme “dans le fond” on ne doit pas serrer avec le
poing...
(ni avec le pied)
Non
Oui
Il faut utiliser le “doigt le plus long”
Et le fil peut ainsi être parfaitement tendu.
En effet si on utilise l’index, comme beaucoup
le font...
...le doigt descend bien, mais le fil n’est pas
tendu dans la main.
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Avec le médius, le 5e doigt fait
relais et tend le fil. On peut tendre aussi avec le 4e doigt, mais
c’est moins efficace.
La pince au fond
Chacun sait qu’une ligature “au fond” doit être posée
avec une pince.
Mais il ne faut pas oublier pour autant de croiser
les fils sinon la boucle ne serait pas droite
Non
Non
Et il ne faut pas non plus scier le
vaisseau dont on fait l’hémostase
Oui
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Ce qu’il faut faire :
1. Croiser les fils autour de la pince qui tient le
vaisseau en ébauchant une large boucle... et ce, en
surface.
2. Tenir les deux chefs avec la main gauche pendant
que la pince saisit le fil au niveau du milieu de la
boucle :
Oui
3. Aller poser le milieu de la boucle sur le vaisseau
à ligaturer au fond.
Ainsi fait-on le noeud sans faire coulisser le fil :
Avec le doigt le plus long
bien entendu
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Le noeud qui coulisse
Que de mini-drames ont éclaté au moment de fermer “la paroi” parce que les noeuds se coincent.
Deux berges doivent être rapprochées
Un fil de suture est Une bonne boucle
passé
droite est réalisée
Serrée, elle rappro- Relâchée, les berges
che les berges
s’écartent
Pourquoi : parce que l’élasticité des tissus est plus
forte que le coefficient de tenue du fil
Alors que faire ?
Mettre le doigt ?
une pince ?
Faire un noeud dit
“de Chirurgien” ?
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En surface, le mieux est de faire un noeud qui coulisse...
...mais sans le coincer !
Comment ?
En théorie :
Il faut faire un futur noeud plat qui se comporte temporairement comme un lasso.
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Regardez bien : c’est le même noeud, seul le
serrage diffère.
En pratique :
Il faut faire la première boucle normalement. Si elle
se desserre, on décide de faire un noeud qui coulisse...
La seconde boucle sera alors réalisée normalement
aussi mais il faudra serrer avec un seul chef et le mettre en ligne droite
et le noeud va coulisser :
Tirez sur le chef long en
ligne droite
Puis basculez
Poussez sur l’index
Et c’est bien un noeud plat !
Vous pouvez le vérifier
Et un noeud plat ne glisse plus.
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Les bons points
Avant toute fermeture de plaie avec une suture, il faut veiller au bon afrontement des berges, celles-ci, mal
afrontées favorisant les désunions, lâchages et autres fistules.
1. S’assurer que les diffrentes couches tissulaires soient positionnées exactement les unes en face des autres
Oui
Non
2. Poser des points de sutures correctement :
- Espacement régulier, et
- Sutures perpendiculaires à la plaie
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3. Attention toutefois :
- Sutures sans tension : éviter les points ischémiants
- Tissus bien vascularisés
- Eviter les décollements sous-cutanés trop importants : réaliser un plan sous-cutané et/ou mettre
en place un système de drainage
Le plan sous-cutané est essentiel pour deux raisons :
Abcès
s’il reste un espace vide sous la peau, celui-ci
constitue un lieu idéal pour un abcès.
Si les fils tirent sur la peau, les points deviennent
ischémiants et par conséquent ils marquent plus.
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La meilleure suture sous-cutanée est un surjet en “U”
de Monosyn®.
Bien serré, il est hémostatique, évite les hématomes
et permet une suture cutanée sans traction, donc
esthétique.
Mais à chaque pas, il faut revenir un peu en arrière.
Il existe deux techniques de fermeture cutanée : les points séparés et les surjets.
Ces deux techniques sont aussi efficaces l’une que l’autre lorsqu’elles sont bien exécutées.
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Les points séparés
Le point simple
Ce type de point est très simple et réalisable dans pratiquement toutes les situations. Ces points prennent le
derme et l’épiderme de manière symétrique sur chaque
berge de la plaie.
Il est nécessaire de prendre plus de tissu en profondeur
qu’en superficie pour obtenir ainsi un point éversant,
garant d’une belle cicatrice.
Oui
Non
Les noeuds ne doivent pas être placés sur la ligne de
suture, mais sur le côté.
De même, les noeuds ne doivent pas être ischémiants,
la suture n’assurant qu’un affrontement des berges.
Les fils ne doivent pas être laissés en place longtemps.
Oui
Non
Non
Passage du fil dans la plaie
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Le point de Blair-Donati
Ce type de point permet un affrontement sûr et précis
des berges de la plaie lors de sa mise en place. Il peut
être indiqué lorsque la tension au niveau de la plaie
est importante, ou lorsque la peau est épaisse (face
palmaire de la main...)
Decription :
Ce point est également appelé “loin-loin-près-près”. En effet, lors du premier passage, le fil passe à distance des
berges de la plaie (“loin-loin”), et lors du second passage, il passe près des berges de chaque côté (“près-près”).
Néanmoins la cicatrice obtenue sera déhiscente en surface si le second passage se fait trop en profondeur.
Non
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Le point en “U”
Ce point ressemble à un point de Blair-Donati demienfoui. Une moitié du point est sous-cutanée/intradermique et ne laisse donc pas de marque visible après
cicatrisation.
Ce type de point peut être utilisé à proximité des zones
pileuses lorsqu’une des berges de la cicatrice sera
cachée dans les cheveux ou les poils et que l’autre restera visible.
Ce point est très efficace dès lors que le fil passe
presque parallèlement à la surface du tissu que l’on
souhaite suturer.
En revanche, si le fil passe perpendiculairement à la
surface du tissu, il ne sera pas possible d’obtenir un
bon affrontement des berges de la plaie.
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Les surjets
Les surjets constituent la deuxième technique de fermeture cutanée. Ils sont aussi efficaces que les points
séparés, mais sont un peu plus complexes à réaliser.
Pour réaliser un bon surjet, il faut respecter
les points suivants :
Première règle :
Le point de départ doit affronter parfaitement les berges de la plaie.
Deuxième règle :
L’aiguille doit piquer tout près du premier point et progresser en profondeur. Ensuite, elle doit traverser en
surface et piquer en face du point de sortie précédent
(et ainsi de suite pour les points suivants).
Troisième règle :
Piquer tout près du dernier orifice de sortie et le passer en profondeur perpendiculairement à la ligne de
suture. Nouer ensuite en serrant bien les trois chefs
avec trois doigts dans la boucle.
Quatrième règle :
Il faut être vigilant tout au long de la réalisation du
surjet sur le serrage qui doit être modéré :
- pour obtenir un bon affrontement
- éviter l’insuffisance qui conduit à la déhiscence
- éviter l’excès qui conduit à la nécrose
40
Le surjet simple
Technique :
Le premier point de ce surjet est un point simple perpendiculaire à l’axe de la plaie. Les passages sont cutanéo-dermiques, répartis correctement et obliques ou
perpendiculaires par rapport à la ligne de suture.
Le fil doit être serré modérément afin d’aviter l’invagination des berges de la plaie.
Le retrait du surjet peut être effectué en coupant un
fil sur deux.
Avantage :
Réalisation facile et rapide
Inconvénient :
Le résultat cicatriciel est le même que celui des points
séparés. On utilisera donc ce surjet en zone non visible
(zone rétro-auriculaire, cuir chevelu...).
41
Le surjet à point passés
Technique :
A chaque point, l’aiguille passe dans la boucle du point
précédent.
Avantage :
Le surjet assurant une étanchéité cutanée importante,
il peut être employé pour assurer l’hémostase
transitoire des berges de l’incision (cuir chevelu).
Inconvénient :
Le surjet est très ischémiant s’il est trop serré.
42
Le surjet en “U”
Technique :
Il est constitué d’une succession de passages perpendiculaires à la ligne de suture. Les points d’entrée et de
sortie sont situés sur la même berge.
Avantage :
Ce surjet permet un très bon affrontement des berges
de la plaie.
Inconvénient :
Ce surjet est très ischémiant s’il est trop serré.
43
Le surjet intradermique
Avantage :
Technique :
Ce surjet est celui qui donne les meilleurs résultats
esthétiques car il ne nécessite aucun passage en cutanéo-dermique du fil et ne laisse aucune marque le long
de la cicatrice.
Le fil pénètre à une extrémité de la plaie suivant un
passage cutanéo-dermique et ressort à la pointe par le
derme (à 1 cm environ de la plaie). Le reste des points
est réalisé en intradermique.
Le passage dermique doit être de niveau égal sur les
deux berges afin que celles-ci ne se chevauchent pas.
De même, la répartition des prises doit se faire de
manière symétrique afin d’obtenir un bon affrontement sur toute la longueur de la suture.
Ce surjet peut être exécuté soit avec un fil résorbable
(Monosyn®), soit avec une suture non résorbable
(Flexocrin®, Dafilon®, Premilene®, Securex®). Les chefs
de fil sortant à chaque extrémité de la plaie sont fixés
au moyen de clips (Securex®), de bandelettes adhésives, ou encore d’un noeud simple.
Pour obtenir le meilleur résultat possible, les conditions suivantes doivent être réunies :
- plaie régulière
- absence de perte de substance
- berges de la plaie éversées
- tension minimale sur ces berges
- absence de risque important d’hématome
Inconvénient :
La cicatrice est disgracieuse si le surjet est mal réalisé
ou les conditions locales non respectées.
Les petites zones désunies pouvant subsister en surface lors de la réalisation du surjet peuvent être affrontées à l’aide de bandelettes adhésives ou encore de
point séparés superficiels (épidermiques) réalisés avec
un fil très fin (Flexocrin®, Dafilon®, Premilene® en
USP5/0 par exemple).
Des boucles superficielles seront ajoutées tous les 5 à
7 cm pour les surjets de longues plaies.
Non
44
Les sutures profondes
Ici, l’impératif qui domine est la sécurité : les points
séparés ou surjets doivent être parfaits.
Les surjets doivent être symétriques.
Il faut progresser autant en surface qu’en profondeur
pour obtenir un serrage équilibré.
Le “pas” doit être au maximum égal à la prise.
Les aiguillées doublement serties permettent des surjets circulaires faciles sur tous les vaisseaux.
En deux hémi-surjets, on fait le tour du problème.
Le Premilene® est doublement serti pour la chirurgie
vasculaire, notamment.
45
3.Tolérance des sutures et cicatrisation
A. Tolérance des sutures chirurgicales
Lorsqu’un chirurgien place une suture sur un vaisseau
qui saigne, ou rapproche deux berges tissulaires, il fait
subir à un tissu vivant un traumatisme local qui aura
ses conséquences propres.
En effet, dès qu’un tissu, quel qu’il soit, souffre d’une
agression, l’organisme déclenche instantanément sur
les lieux de l’incident une réaction de défense :
l’inflammation.
La réaction inflammatoire débute de la même manière
après une contusion, une plaie, une agression microbienne, chimique, électrique ou thermique. Elle évolue
ensuite en fonction de l’agent causal et peut se transformer selon les cas en “réaction à corps étranger”, en
suppuration ou en cicatrisation, but ultime toujours
escompté.
Premières phases histologiques de l’inflammation
a. La vasodilatation
Phase vasculo-sanguine de l’inflammation non spécifique :
congestion vasculaire, oedème, diapédèse.
b. La diapédèse
Dans les capillaires dilatés, les leucocytes viennent se
coller aux parois, c’est la “margination”, puis traversent les déhiscences de l’endothélium vasculaire et
quittent les vaisseaux pour la zone oedématiée.
Apparue quelques minutes après l’agression, elle s’accompagne d’une accélération du débit sanguin et
d’une extravasation plasmatique qui entraîne un oedème local. Ainsi se constituent les trois signes cliniques
classiques de l’inflammation : la tuméfaction, l’augmentation de la chaleur locale et la rougeur. Quant à
la douleur, quatrième symptôme, elle est provoquée
essentiellement par la distension tissulaire due à l’oedème.
Phase cellulaire de l’inflammation non spécifique : multiplication
cellulaire (cellules mononucléées et polynucléées)
46
c. La détersion
b. Vers la suppuration
Le fibrinogène du plasma exsudé se transforme en
fibrine et provoque un coagulum protidique qui limite
la zone de détersion. Les leucocytes libèrent alors des
enzymes protéolytiques qui s’attaquent aux tissus
détruits par l’agression et au coagulum protidique, en
particulier à la limite des tissus sains, progressant de la
périphérie vers le centre. La zone atteinte est ainsi
rapidement isolée.
La phagocytose complète cette destruction. Elle est le
fait des leucocytes mais aussi des cellules conjonctives
du voisinage, les histiocytes, qui se transforment en
macrophages pour l’occasion.
La présence de germes au sein d’un tissu qui a été
agressé n’est pas obligatoirement la cause d’une suppuration. Cet incident ne survient que si la réaction
inflammatoire est insuffisante pour assurer l’éradication du foyer microbien.
L’évolution des phénomènes inflammatoires
a. Vers la cicatrisation normale
A côté des histiocytes, naissent d’autres cellules
conjonctives qui vont devenir des histiocytes de
reconstruction. Rangés plus ou moins régulièrement
au sommet des anses capillaires, ils progressent dans
la zone détergée. Au fur et à mesure de leur progression, ils semblent se transformer en fibroblastes qui
donnent naissance à des fibres de collagène et de réticuline.
Ces fibres s’organisent en un ensemble résistant, le
tissu cicatriciel qui remplace la zone inflammatoire. La
vasodilatation s’atténue et la circulation capillaire
devient inférieure à la normale, expliquant l’aspect
blanchâtre de la région qui perd les caractères de l’inflammation. Progressivement, les fibres élastiques
reprennent droit de cité et le tissu recouvre en
quelques semaines ses qualités normales. La cicatrisation est terminée.
Autour du foyer, la réaction de défense est initialement la même, aboutissant à l’isolement de la zone
atteinte, au sein de laquelle la phagocytose devrait
faire son oeuvre salvatrice. Cette action destructive
étant insuffisante et les leucocytes semblant avoir le
dessous, la zone de combat est sacrifiée : une énergique protéolyse provoque la formation de pus. Le
drainage, spontané ou aidé par un geste chirurgical,
permet l’évacuation pêle-mêle des microbes, des leucocytes normaux ou altérés et des fragments tissulaires sacrifiés. Le processus cicatriciel intervient alors à
partir de la périphérie pour combler la perte de substance.
La rapidité de cette évolution dépend de multiples facteurs parmi lesquels le plus important est le pouvoir de
résistance de l’organisme. Or, son potentiel de combat
n’est pas illimité et on assiste souvent à une sorte d’épuisement des ressources locales, en particulier quand
il existe, en un même lieu, une sollicitation exagérée
des processus de défense.
Lorsqu’un traumatisme tissulaire étendu, qui exige par
lui-même un effort cicatriciel important, est associé à
une agression microbienne grave, la guérison devient
très aléatoire et est, pour le moins, retardée. Une
contamination microbienne modérée survenant sur
une vaste plaie opératoire peut aussi provoquer une
suppuration très importante si l’état général de l’individu est déjà amoindri : d’où l’importance de la réanimation pré-, per- et post-opératoire de la chirurgie
moderne.
47
c. Vers la réaction à corps étranger
L’inclusion dans un tissu d’un corps étranger déclenche
obligatoirement une réaction caractéristique.
En premier lieu, la réponse inflammatoire banale ouvre
les hostilités et s’attaque à la zone tissulaire d’attrition
dont la formation a été contemporaine de l’introduction du corps étranger. L’évolution du processus cicatriciel varie ensuite selon que le corps étranger est
toléré, résorbé, ou expulsé.
La tolérance
Quel que soit le matériau qui forme le corps étranger,
celui-ci subit, de la part du tissu qui l’entoure, une Volumineux macrophage polynucléé au contact de fils de nylon
dissociés.
attaque immédiate et énergique. Les leucocytes, les
histiocytes transformés et autres macrophages se lancent à l’assaut des molécules de l’intrus. Les coupes
histologiques montrent ces légions de phagocytes rangées autour des fils de suture et d’autant plus nombreuses qu’elles arrivent à s’y infiltrer et, mieux encore, à les détruire.
C’est ce qu’on observe autour de certains fils de nylon,
par exemple : avec le temps, ils se laissent érailler,
fragmenter, dissocier, perpétuant cette réaction
inflammatoire qui reste le vivant témoin de la vigilance tissulaire (le nylon perd environ 15-20% de résistance par an). Les cellules responsables de ce patient
travail de sape sont énormes, polynucléées, véritables
macrophages géants appelés “cellules à corps étrangers”.
Même image vue en lumière polarisée : les fibres de nylon apparaissent réfringentes.
48
Au contraire, les matériaux vraiment inertes, comme
l’acier, le polypropylène, le polyester, paraissent lasser
l’ardeur de la phagocytose et, lorsqu’on examine longtemps après leur implantation de tels fils, on les trouve englobés dans un tissu conjonctif cicatriciel fibreux
qui les isole des zones saines avoisinantes. Quelques
grandes cellules polynucléées restent placées là
comme des sentinelles. On dit de ces fils qu’ils sont
bien tolérés.
Dans tous les cas, le volume de la réaction inflammatoire initiale, de même que celui de la sclérose résuduelle, est directement proportionnel au volume du
corps étranger. Notion capitale, toujours vérifiée.
La résorption
C’est le sort des corps étrangers qui se laissent détruire par l’organisme.
Selon la nature du matériau implanté, le processus de
résorption va être différent.
Un matériau résorbable d’origine naturelle (Catgut) va
être résorbé dans l’organisme par protéolyse. Les phagocytes vont agir sur le fil et leurs ferments vont le
lyser. Cette résorption a l’inconvénient de se produire
par le biais d’un phénomène inflammatoire important.
Les matériaux résorbables naturels devaient donc être
utilisés prudemment.
Les matériaux résorbables synthétiques sont quant à
eux résorbés par hydrolyse. Après une perte de résistance étalée sur des périodes pouvant aller de 14 à 98
jours, le matériau va progressivement se résorber sous
l’action des liquides tissulaires.
Ce mode de résorption à l’avantage de ne pas solliciter les défenses de l’organisme, et est donc très peu
inflammatoire.
La suppuration sur corps étranger
Pour qu’une contamination microbienne provoque une
suppuration, il faut que la réaction inflammatoire de
défense soit dépassée.
Cela se produit plus volontiers si la réaction de défense est déjà mobilisée pour lutter contre un corps
étranger : le risque de suppuration au niveau d’un
corps étranger est toujours plus important ; en outre,
le traitement de cette suppuration locale ou générale
est plus aléatoire.
Le risque d’infection paraît directement proportionnel
à l’intensité de la réaction inflammatoire locale et au
volume du corps étranger. Il est encore augmenté par
d’éventuelles attritions tissulaires de voisinage.
Dans ces conditions, on diminue les risques avec l’utilisation des fils les plus fins et offrant la meilleure
tolérance, le serrage modéré des tissus et, bien entendu, une asepsie rigoureuse.
Si, par hasard, l’incident survient, son évolution est
liée à la persistance du corps étranger : dans le cas
d’un fil de suture, il faut attendre la nécrose tissulaire
qui le libèrera ou recourir à la pince libératrice.
Ainsi s’expliquent ces “intolérances” aux fils qui ne
sont en réalité que des intolérances aux microbes. Il
est certain que, statistiquement, les “intolérances”
surviennent d’autant plus rarement que le fil est mieux
supporté, c’est à dire que la réaction inflammatoire
qu’il déclenche est moins intense.
L’acier et le polypropylène ont acquis ainsi leur réputation en raison de leur quasi-inertie chimique. Il en
est de même pour les sutures résorbables synthétiques
dont le mode de résorption (hydrolyse) est très peu
inflammatoire.
49
Conclusions pratiques
B. Cicatrisation
Ces théories pathogéniques s’appuient sur des constatations histologiques nombreuses.
Appliquées à l’étude des sutures, elles suggèrent
quelques conseils pratiques :
Etude d’une suture type : la suture de peau
- laisser dans les tissus le moins de corps étranger
possible
- parmi le large éventail de matériaux disponibles,
choisir les plus adaptés et les mieux tolérés pour
l’acte chirurgical auquel on les destine.
Cicatrisation d’une plaie sans suture
Au début, réaction inflammatoire banale à toute
agression :
- vasodilatation, oedème, magination des leucocytes
et diapédèse,
- phagocytose et protéolyse des débris cellulaires,
des inclusions et des microbes,
- résorption du coagulum séreux,
- mobilisation, multiplication et transformation des
cellules conjonctives de voisinage, naissance de
néo-vaisseaux,
- formation du tissu de granulation, bourgeons
charnus,
- comblement de la perte de substance.
Ensuite, cicatrisation proprement dite :
- en profondeur, les fibres de collagène sont plus
nombreuses et passent en pont d’une berge à l’autre
pour former le tissu cicatriciel, véritable ciment qui
reste en place jusqu’à ce que le remaniement définitif
rende à la peau sa souplesse et sa mobilité,
- en surface, les cellules épithéliales comblent la brèche épidermique en partant des bords de la plaie, par
un phénomène de glissement concentrique. Ainsi se
forme une dépression qui ne s’atténuera qu’ultérieurement, et encore, souvent en partie seulement.
- L’ensemble aboutit à un résultat satisfaisant... si la
plaie ne se désunit pas brutalement sous l’action d’un
traumatisme, ce qui aboutirait à une cicatrisation par
seconde intention.
50
Cicatrisation d’une plaie avec suture : avantages
Inconvénients dus à la présence des fils de suture
Rôle de sécurité :
Traumatisme provoqué par la suture :
- les fils de suture ont un premier rôle : empêcher
qu’une désunion ne vienne écarter inopinément les
berges de la plaie.
La piqûre cutanée, le passage du fil, le maniement plus
ou moins agressif de la pince à disséquer sont autant
de causes d’une inflammation parasite qui évoluera
parallèlement à celle suscitée par la plaie elle-même.
Rôle de contention :
Réaction à corps étranger autour de chaque fil :
- les fils de sutures maintiennent un contact serré
entre les berges de la plaie et limitent ainsi le volume
de la déhiscence ; ils diminuent d’autant le coagulum
séreux qu’il faudra résorber puis réhabiter. Ils évitent
la dépression épidermique, ce qui atténue l’activité des
cellules épithéliales : elles recouvrent le néoconjonctif
sous-jacent d’une couche moins épaisse et plus régulière ; la cicatrisation est plus fine et plus esthétique.
Mais la mise en place de sutures représente en soi un
facteur de réponse inflammatoire dont l’intensité
dépend de l’agression tissulaire proprement dite et de
l’importance de la réaction à corps étranger qui va être
provoquée par les fils.
Les phénomènes inflammatoires sont d’abord les
mêmes, dans la plaie et autour de chaque fil, mais au
bout de quelques jours le processus fibroblastique
cicatriciel de la plaie risque d’être perturbé :
- une inflammation trop intense retarde la fibrose et
allonge la phase cicatricielle,
- une réaction à corps étranger exagérée exalte au
contraire la fibrose et donne une cicatrice plus solide,
opinion d’ailleurs contestée, mais certainement plus
volumineuse, hypertrophique et préjudiciable à l’esthétique.
- dans ces conditions, si le rapprochement des plans
sous-cutanés s’avère obligatoire, le matériau le moins
inflammatoire possible doit être utilisé, et ce dans le
calibre le plus fin.
51
Complications d’une “mauvaise” suture :
Il faut ajouter deux autres facteurs qui malheureusement viennent parfois perturber l’évolution
souhaitée :
- la nécrose tissulaire, liée à un excès de serrage et à
l’ischémie ainsi créée. La nécrose est, par elle-même,
une cause d’infection locale inéluctable.
- l’infection, dûe à une contamination immédiate au
moment de la suture, ou secondaire, favorisée par la
capillarité des fils.
L’une et l’autre aboutissent à la désunion de la plaie et
à une cicatrisation en deuxième intention, très préjudiciable sur le plan de la fonction et de l’esthétique. Ce
peut être une catastrophe si cette désunion survient
sur un implant prothétique.
Conclusions pratiques
Le bon geste non traumatisant :
- des instruments adaptés, une aiguille performante,
- un serrage correct mais sans excès,
- un plan sous-cutané bien affronté
La suture la moins inflammatoire :
- glissant bien dans la peau (monofilament)
- fine (mais suffisamment solide)
- bien tolérée (nylon, polypropylène, résorbable
synthétique)
- acapillaire (monofilament)
Bien choisir sa suture et bien la manier, deux conditions essentielles pour que le rôle du fil de suture
cutanée soit convenablement rempli.
52
4.Gamme de sutures B. Braun
A. Les fils résorbables
Safil®
Le Safil® est une tresse synthétique résorbable d’acide
polyglycolique incolore (beige), ou colorée en violet
(colorant D&C Violet N°2, agréé FDA), enduite de glyconate.
La finesse des monofilaments extrudés et la structure
originale de la tresse lui confèrent une très grande
souplesse et un état de surface très régulier.
Résistance résiduelle :
50% à 18-21 jours
0% à 28-35 jours
Résorption du matériau :
60 à 90 jours
Indications :
L’utilisation du Safil® est recommandée pour les sutures chirurgicales exigeant un matériel synthétique
résorbable tressé, tout particulièrement dans les interventions concernant l’appareil digestif, la gynécologie,
l’urologie, l’orthopédie, ainsi que pour les sutures et
ligatures sous-cutanées.
Présentation et conditionnement :
Double emballage stérile.
Sachet interne aluminium déchirable.
Sachet externe pelable.
Ligatures (roulettes 2,50m) : boites de 12 unités
Ligatures (brins) : boites de 36 unités
Aiguillées : boites de 24 ou 36 unités
53
Safil® Quick
Le Safil® Quick est une tresse synthétique résorbable
d’acide polyglycolique incolore (beige) ou colorée en
vert (colorant D&C Green N°6, agréé FDA), enduite de
stéarate de magnésium et de cire résorbable synthétique.
Comme pour le Safil®, la finesse des monofilaments
extrudés et la structure originale de la tresse lui confèrent une très grande souplesse et un état de surface
très régulier.
Résistance résiduelle :
50% à 7 jours
0% à 18 jours
Résorption du matériau :
42 jours
Indications :
Safil® Quick est utilisé pour le rapprochement des tissus mous, lorsqu’un maintien à court terme est requis
et lorsque la résorption rapide de la suture peut être
bénéfique. Par la qualité de sa résorption, Safil® Quick
est utile pour la fermeture cutanée, particulièrement
en chirurgie pédiatrique, pour les épisiotomies, les circoncisions, la fermeture de la muqueuse buccale, et les
sutures de la conjonctive en chirurgie ophtalmique.
Présentation et conditionnement :
Double emballage stérile.
Sachet interne aluminium déchirable.
Sachet externe pelable.
Ligatures (roulettes 2,50m) : boites de 12 unités
Ligatures (brins) : boites de 36 unités
Aiguillées : boites de 24 ou 36 unités
54
Monosyn®
Le Monosyn® est un monofilament synthétique résorbable de glyconate, disponible en incolore (ambré) ou
coloré en violet (colorant D&C Violet N°2, agréé FDA).
Le matériau original du Monosyn® permet d’obtenir un
monofilament combinant souplesse, glisse atraumatique, grande résistance et excellente tenue des
noeuds.
Résistance résiduelle :
50% à 14 jours
0% à 28 jours
Résorption du matériau :
60 à 90 jours
Indications :
L’utilisation du Monosyn® est recommandée pour le
rapprochement des tissus mous et/ou pour les ligatures. Il est principalement utilisé en chirurgie générale
et digestive, urologie, gynécologie et chirurgie plastique et reconstructrice
Présentation et conditionnement :
Double emballage stérile.
Sachet interne aluminium déchirable.
Sachet externe pelable.
Ligatures (roulettes 2,50m) : boites de 12 unités
Ligatures (brins) : boites de 36 unités
Aiguillées : boites de 36 unités
55
MonoPlus®
Le MonoPlus® est un monofilament synthétique résorbable de polydioxanone, disponible en violet (colorant
D&C Violet N°2, agréé FDA).
Le MonoPlus® dispose d’un profil de perte de résistance à long terme.
Résistance résiduelle :
50% à 28 jours
0% à 70 jours
Résorption du matériau :
180 à 210 jours
Indications :
MonoPlus® est indiqué pour le rapprochement des tissus mous, spécialement dans les cas où un support de
la plaie de plus de 4 semaines est souhaité. Il est principalement utilisé en chrirugie générale et digestive,
orthopédie, chirurgie cardio-vaculaire pédiatrique,
ainsi que pour les patients à risques (obèses, âgés, diabétiques...).
Présentation et conditionnement :
Double emballage stérile.
Sachet interne aluminium déchirable.
Sachet externe pelable.
Aiguillées : boites de 24 ou 36 unités
56
B. Les fils non résorbables
Silkam®
1. Naturels
Silkam® est un fil de soie tressée, enduit, disponible en
noir ou en blanc. La soie est constituée par le fil du
cocon du Bombyx Mori (ver à soie). Sa qualité principale est sa souplesse qui en fait le plus souple des fils
chirurgicaux. La soie possède également une très
bonne tenue des noeuds.
Linatrix®
Le Linatrix® est un fil de lin câblé (torsadé), siliconé.
Très solide, il compense son toucher un peu rude par
une remarquable tenue des noeuds.
Indications :
Le Linatrix® est recommandé pour la réalisation de
ligatures ainsi que pour la chirurgie générale et digestive.
Indications :
La soie Silkam® est indiquée dans tous les domaines où
l’emploi de sutures non résorbables est recommandé,
en particulier dans la chirurgie générale, ophalmique
(soie de traction) et chirurgie dentaire.
Présentation et conditionnement :
Double emballage stérile.
Sachet interne aluminium déchirable.
Sachet externe pelable.
Présentation et conditionnement :
Double emballage stérile.
Sachet interne aluminium déchirable.
Sachet externe pelable.
Ligatures (roulettes 2,50m) : boites de 12 unités
Aiguillées : boites de 36 unités
Ligatures (roulettes 2,50m) : boites de 12 unités
Aiguillées : boites de 36 unités
57
2. Synthétiques
Synthofil®
Polyesters
Le Synthofil® est un fil de polyester tressé, enduit
disponible en blanc ou coloré en vert.
Dagrofil®
Le Dagrofil® est un fil de polyester tressé, disponible
en blanc ou coloré en vert.
Indications :
Le Dagrofil® est recommandé pour la chirurgie générale et digestive, la fixation de cathéters et de redons.
Présentation et conditionnement :
Double emballage stérile.
Sachet interne aluminium déchirable.
Sachet externe pelable.
Ligatures (roulettes 2,50m) : boites de 12 unités
Aiguillées : boites de 24 ou 36 unités
58
Indications :
L’usage du Synthofil® est recommandé pour tous les
domaines où l’emploi de sutures non résorbables est
indiqué, notamment en chirurgie digestive, orthopédique.
Présentation et conditionnement :
Double emballage stérile.
Sachet interne aluminium déchirable.
Sachet externe pelable.
Aiguillées : boites de 12, 24 ou 36 unités
Flexidène®
PremiCron®
Le Flexidène® est un fil de polyester tressé, enduit de
silicone, disponible en blanc ou coloré en bleu. Très
résistant, il possède une grande souplesse et une très
bonne tenue au noeud.
Le PremiCron® est un fil de polyester tressé, enduit
de silicone, disponible en blanc ou coloré en vert. Le
PremiCron® peut comporter des renforts de PTFE
(pledgets) spécialement développés pour la chirurgie
cardiaque afin de servir d’appui entre le fil et les tissus pour augmenter la surface de contact et répartir
ainsi les forces de traction. Très résistant, il possède
une grande souplesse et une très bonne tenue au
noeud.
Indications :
Le Flexidène® est recommandé pour tous les domaines
où l’emploi de sutures non résorbables est indiqué,
notamment en chirurgie digestive, vasculaire, orthopédique.
Présentation et conditionnement :
Double emballage stérile.
Sachet interne aluminium déchirable.
Sachet externe pelable.
Ligatures (roulettes 2,50m) : boites de 12 unités
Aiguillées : boites de 24 ou 36 unités
Indications :
Le PremiCron® est indiqué pour la chirurgie générale
et tout particulièrement pour la chirurgie cardique et
vasculaire.
Présentation et conditionnement :
Double emballage stérile. Sachet interne aluminium
déchirable.
Multipack cartonné pour la chirurgie cardique.
Sachet externe pelable.
Aiguillées : boites de 24 ou 36 unités
Multipacks : boites de 6 packs
59
Polyamides
Dafilon®
Flexocrin®
Le Dafilon® est un monofilament de polyamide coloré
en bleu, en noir, ou incolore
Le Flexocrin® est un monofilament de polyamide coloré en bleu, d’excellente tolérance et spécialement
développé pour obtenir une souplesse optimale dans
les petits diamètres, une élasticité modérée et une
plasticité limitée à celle nécessaire pour une bonne
tenue des noeuds.
Indications :
Le Flexocrin® est tout particulièrement indiqué pour la
réalisation de sutures cutanées, en points séparés, surjet ou surjet enfoui. Sa présentation en brins permet la
réalisation d’un micro-drainage.
Présentation et conditionnement :
Double emballage stérile.
Sachet interne carton à accès direct.
Présentation en sachets longs pour les brins.
Sachet externe pelable.
Aiguillées : boites de 36 unités
Brins : boites de 24 unités.
60
Indications :
Le Dafilon® bleu est indiqué pour la réalisation de
sutures cutanées.
Le Dafilon® incolore est destiné à la réalisation de
sutures sous-cutanées en chirurgie plastique et
reconstructrice.
Le Dafilon® noir est disponible dans des diamètres très
fins (USP11/0 à USP8/0) et est indiqué pour la microchirurgie et la chirurgie ophtalmique.
Présentation et conditionnement :
Double emballage stérile.
Sachet interne aluminium déchirable.
Aiguillées microchirurgicales et ophtalmiques : blister
interne thermoformé pelable.
Sachet externe pelable.
Aiguillées : boites de 36 unités
Microchirurgie/Ophtalmo : boites de 12 unités.
Supramid
Polypropylène
Le Supramid est une torsade de polyamide gainé blanc
ou coloré en noir
Premilene®
Indications :
Le Supramid est indiqué pour la chirurgie générale, la
fermeture cutanée et la chirurgie plastique.
Présentation et conditionnement :
Double emballage stérile.
Sachet interne aluminium déchirable.
Sachet externe pelable.
Ligatures (roulettes 2,50m) : boites de 12 unités
Aiguillées : boites de 36 unités
Le Premilene® est un monofilament de polypropylène
coloré en bleu. Le monofilament de Premilene® est
parfaitement toléré et est inaltérable dans le temps.
Son élasticité modérée et sa légère plasticité lui donnent une bonne tenue des noeuds.
Indications :
Le Premilene® est indiqué pour la chirurgie cardio-vasculaire, la fermeture cutanée, la microchirurgie vasculaire et la chirurgie ophtalmique.
Présentation et conditionnement :
Double emballage stérile.
Sachet interne aluminium déchirable.
Aiguillées microchirurgicales et ophtalmiques : blister
interne thermoformé pelable.
Sachet externe pelable.
Aiguillées : boites de 36 unités
Microchirurgie/Ophtalmo : boites de 12 unités.
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Acier
Steelex®
Le Steelex® est un monofilament ou un câble d’acier
inoxydable amagnétique (acier 316L). Très résistant, il
est également inerte biologiquement et chimiquement
ce qui en fait le matériau le mieux toléré par l’organisme.
Indications :
Le Steelex® est indiqué pour la chirurgie cardiaque
(Sternum Set, Electrode Set), la chirurgie orthopédique,
maxillo-faciale, et la chirurgie plastique et reconstructrice (Ear Set pour otopoïèses).
Présentation et conditionnement :
Double emballage stérile.
Sachet interne aluminium déchirable.
Sachet interne carton à accès direct (Electrode Set).
Sachets longs pour les brins.
Multipacks longs pour le Sternum Set et le Ear Set
Sachet externe pelable.
Aiguillées, multipacks et brins : boites de 12 unités
Electrode Set : boites de 24 unités.
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B|BRAUN
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