Stage Roller Bordeaux Juillet 2016

Stage Roller Bordeaux
Juillet 2016
Du lundi 10 Juillet au Dimanche 17 Juillet 2016
Nom : ……………………… Prénom :……………………
Age : ………………. Email : …………………………………………...
Tél portable :……………………………………………….…………….
Adresse :………………………………………………………………….
Code postal : …………………………Ville :…………………………....
Personne à contacter en cas d’urgence : …................................................
Traitement médical ou allergie : ……………………………………..…..
Tout traitement médical devra nous être indiqué de manière à ce que nous suivions son observance.
Activité roller déjà pratiquée : □ Cours en club □ Vitesse □ Derby □ Stage Vitesse □ Free skate
Horaire du stage :
Début des activités a partir de 9h30 Le lundi 20 juillet, fin des activités vers 17h30.
Mode de paiement :
Espèces : prière d’avoir la somme exacte.
Chèques : possibilité de payer en 3 fois sans frais (dépôt des 3 chèques le jour de l’inscription, tout chèque(s)
doit être obligatoirement daté(s) du jour de l’inscription).
Virement bancaire : Attention inscrire en libellé du virement,
vos noms et prénoms ainsi que paiement Bordeaux
BANQUE – 10278 - GUICHET – 06122 - N°de compte 00020133101 - Clef 72
IBAN FR76 1027 8061 2200 0201 3310 172 BIC : CMCIFR2A
Participation Aux Frais : 590 euros TTC
Libellez votre chèque à l’ordre de Roller et Compagnie.
Documents nécessaires :
1 -Certificat médical d’aptitude à la pratique du roller acrobatique de moins de trois mois à donner sur place.
(Dispense si adhérent d'un club de roller saison 2015/2016 ou carte du club Roller).
2 -Fiche d'inscription remplis et signée
3 -Chèque d'acompte de 200 euros
Document à envoyer accompagné de l'acompte de 200€ à l'adresse suivante :
Roller et Compagnie 112 bis Av Roger Salengro 94500 Champigny-sur-Marne.
Média visuel : J'autorise, je n'autorise pas (rayer la mention inutile) l'association Roller et Compagnie a photographier ou filmer lors des
activités sportives pendant le stage Bordeaux 2015 et à utiliser ces images ou vidéos pour promouvoir les différentes activité de l'association
(journal, flyer, site internet, …) .La présente autorisation est délivrée à titre gratuit.
Date :
Lu et approuvé :
Signature :