Cahier de Résumés Des communications libres

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61ème Congrès National
24-25-26 novembre 2016
BEFFROI - Montrouge
Cahier de Résumés
Des communications libres
Présidente : Pr Véronique DUQUENNOY-MARTINOT
Secrétaire Général : Pr Marc REVOL
Les communications sont telles que deposées par les Auteurs
Société Française de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique
26 rue de Belfort - 92400 Courbevoie - www.plasticiens.fr
SOMMAIRE
Session : Seins
p 3 - 22
Session : Plastique générale n°1
p 23 - 32
Session : Esthétique
p 33 - 48
Session : Cranio faciale et Maxillo faciale
P 49 - 64
Session : Recherche
p 65 - 79
p 80 - 94
Session : Brûlures
p 95 - 100
Session : Professionnelle
p 101 - 108
Session : Microchirurgie
p 109 - 113
p 114 - 122
Session : Membres
P 123 - 130
Communications affichées
p 131 - 141
2
SESSION : SEINS
3
TITRE
Dissection du lambeau libre de type DIEP par voie endoscopique : Etude expérimentale à propos de
5 cas
AUTEURS
N. STROUMZA, R. NAIL BARTHELEMY, M. ATLAN (Paris)
RESUME
Introduction :
Le DIEP, lambeau perforant abdominal, a progressivement remplacé le TRAM. Son utilisation a
permis de diminuer considérablement le risque de complications pariétales post-opératoires. La
dissection de ces deux lambeaux nécessite une ouverture de l’aponévrose musculaire antérieure du
muscle grand droit plus ou moins longue (10 à 20 cm en moyenne), déterminée par la position de
l’artère perforante au niveau de la palette cutanée du lambeau.
L’utilisation de l’endoscopie intra-aponévrotique pourrait permettre de diminuer la longueur de
l’incision aponévrotique.
L'objectif est de diminuer les risques de complications pariétales. Nous avons ainsi réalisé une
étude expérimentale afin d'étudier la faisabilité de cette technique.
Matériel et méthodes :
10 dissections ont été réalisées sur des sujets anatomiques.
La dissection a été initiée en introduisant l'endoscope dans l'aponévrose du muscle grand droit. Une
insufflation douce entre 3 et 5 mmHg était réalisée.
Dans un premier temps, nous avons disséqué le pédicule de sa partie proximale vers la perforante,
puis une coagulation des collatérales était réalisée. Dans un 2ème temps, la perforante était libérée
au niveau de son collet. Enfin, après section du pédicule à son origine, le lambeau était prélevé et le
pédicule extrait au travers l’ouverture du collet de la perforante.
Résultats :
Cette technique a permis de ne réaliser que 2 courtes incisions aponévrotiques, une au niveau du
collet de la perforante principale, et une au niveau de l'origine du pédicule épigastrique profond.
Conclusion :
Cette nouvelle technique de dissection du DIEP semble prometteuse mais nécessite une courbe
d'apprentissage.
Une application en pratique clinique permettrait d'en évaluer l'efficacité sur la diminution des
complications pariétales post-opératoire, et son innocuité.
4
TITRE
Le déroutage de la veine céphalique dans la reconstruction mammaire par lambeaux libres : note
technique
AUTEURS
T. SILHOL, T. SUFFEE, M. HIVELIN, L. LANTIERI (Paris)
RESUME
Introduction :
L’utilisation des lambeaux libres est devenue une technique fiable pour la reconstruction mammaire.
Cependant, la congestion veineuse reste la cause la plus fréquente d'échec. Elle est due à des
veines mammaires internes de mauvaise qualité, un drainage veineux superficiel préférentiel et en
cas de thrombose veineuse. La veine céphalique (VC) peut être une alternative de branchement.
Nous décrivons la technique chirurgicale.
Matériel et Méthodes :
Les cas de reconstruction avec déroutage de la VC ont été analysés. Le site de branchement initial,
l’existence de radiothérapie, les indications de déroutage et les séquelles du site donneur étaient
étudiés.
La VC était repérée par la voie d’abord mammaire et par une contre-incision au niveau du sillon
delto-pectoral ou au niveau du bras en utilisant une ou deux incisions de 2-3 cm en fonction de la
longueur nécessaire. La veine était disséquée dans le sens antérograde et rétrograde grâce aux
mini-incisions. La veine était ensuite déroutée vers l'aire mammaire pour le branchement
microchirurgical.
Résultats :
La VC était disséquée sur une longueur de 15 à 25 cm. La durée de dissection de la VC était de 30
à 45 minutes. Il n’y a eu aucun échec de reconstruction après déroutage. Les séquelles du site
donneur se limitaient à 1 ou 2 incisions de 2-3 cm, sans aucune conséquence fonctionnelle.
Sur les 13 patientes étudiées, 84,6% avaient eu de la radiothérapie. 10 DIEP étaient branchés en
mammaire interne et 3 en axillaire. 23,1% avaient une veine inutilisable d’emblée, 23,1% un
drainage veineux superficiel préférentiel et 53,8% une thrombose veineuse.
Conclusion :
Le déroutage de la VC est une alternative fiable et peu morbide en cas de veine mammaire interne
de mauvaise qualité avec une artère mammaire de bon calibre, en cas de nécessiter d’un drainage
superficiel supplémentaire ou en cas de thrombose veineuse.
5
TITRE
Détermination du meilleur site vasculaire receveur en reconstruction mammaire autologue
microchirurgicale par lambeau DIEP: Étude anatomique
AUTEURS
M. LHUAIRE, M. HIVELIN, M. DRAME, P. ABRAHAMS, R. KIANMANESH, C. FONTAINE,
L. LANTIERI (Paris, Reims, Coventry, Lille)
RESUME
Indications, Sujet :
Le lambeau Deep Inferior Epigastric Perforators (DIEP) pour reconstruction mammaire autologue
microchirurgicale est une technique fiable et reproductible. Plusieurs sites receveurs pour les
microanastomoses vasculaires ont été décrits : le pédicule thoracique interne, le pédicule
circonflexe scapulaire et le pédicule thoracodorsal. Néanmoins, le choix du site vasculaire receveur
dépend principalement de l’expérience et la préférence individuelle de l’opérateur. L’objectif de cette
étude anatomique observationnelle était de déterminer si l’anatomie pouvait résoudre ce dilemme
en déterminant la meilleure correspondance de diamètre entre les pédicules vasculaires donneur et
receveur.
Matériel et Méthode :
Notre série rapporte 60 dissections des 3 régions anatomiques d’intérêt. Trente cadavres féminins
conservés par formol ont été disséqués. Les mesures des diamètres internes des vaisseaux
(artères et veines) ont été réalisées à l’aide d’une jauge vasculaire.
Résultats :
Les diamètres médians de l’artère épigastrique inférieure profonde, de l’artère thoracique interne, de
l’artère circonflexe scapulaire et de l’artère thoracodorsale étaient : 2,0 mm ; 2,5 mm ; 2,5 mm et 1,5
mm respectivement. Les diamètres médians de la veine épigastrique inférieure profonde, de la
veine thoracique interne, de la veine circonflexe scapulaire et de la veine thoracodorsale étaient :
3,0 mm ; 3.0 mm ; 3.0 mm et 2,5 mm respectivement. Au niveau individuel, la correspondance
parfaite entre l’artère épigastrique inférieure profonde et l’artère thoracique interne était
significativement plus fréquente comparée à celle de l’artère épigastrique inférieure profonde et de
l’artère thoracodorsale (p= 0,009). Cette différence était également significative entre l’artère
épigastrique inférieure profonde et circonflexe scapulaire comparé à l’artère épigastrique inférieure
profonde et thoracodorsale (p= 0 ,03).
Conclusion :
Cette étude supporte l’utilisation du pédicule thoracique interne comme premier choix de site
receveur. Le pédicule thoracique interne doit être considéré, au moins anatomiquement comme le
pédicule ayant le meilleur diamètre correspondant avec le pédicule donneur épigastrique inférieur
profond.
6
TITRE
Reconstruction mammaire exclusivement par lipofilling : quelles tendances pour l’avenir ?
AUTEURS
C. HO QUOC (Ecully)
RESUME
Introduction :
La reconstruction mammaire exclusivement par lipofilling est une demande de plus en plus
fréquente de la part des patientes. L’aspect naturel et le caractère mini-invasif de la technique
paraissent séduisants pour le chirurgien et pour la patiente. Néanmoins, ce type de reconstruction
est plus long et nécessite un nombre plus élevé d’interventions. Dans certains cas, la motivation des
patientes peut progressivement s’altérer. Le but de cette étude est de partager notre expérience en
reconstruction mammaire exclusivement par lipofilling afin d’en déterminer sa place dans l’arsenal
des techniques de reconstruction mammaire.
Nous avons réalisé une étude rétrospective sur une série homogène de cas consécutifs opérés par
le même opérateur. Chaque cas a été opéré pour une reconstruction mammaire exclusivement par
lipofilling, après mastectomie totale. Les séances étaient espacées de 3 mois chacune. L’efficacité a
été évaluée par la patiente et par le chirurgien à un an après la fin de la reconstruction.
Résultats :
L’étude rétrospective homogène a retrouvé 42 cas de reconstructions mammaires exclusivement
par lipofilling après mastectomie totale. Le nombre de séances de lipofilling a été de 3,74 (2-5) par
patiente. Le volume total de graisse transférée a été de 788 cc (205-1568) par reconstruction. Les
résultats ont été bons à très bons dans 76% des cas, et moyens ou insuffisants dans 24% des cas.
Dans 18% des cas, une intervention complémentaire (prothèse ou lambeau) a été réalisée pour
obtenir le résultat souhaité par la patiente.
Conclusion :
La reconstruction mammaire exclusivement par lipofilling est, dans notre expérience, une technique
apportant d’excellents résultats au long cours, naturels et durables. Néanmoins le lipofilling exclusif
s’accompagne d’un processus de reconstruction plus long que les autres. Il nécessite près de 4
interventions par patiente, avec dans près de 20% des cas la nécessité de combiner une autre
technique de reconstruction pour obtenir la satisfaction de la patiente. Cette technique, souvent
décrite comme simple par rapport aux lambeaux ou aux prothèses, reste une procédure difficile
avec une courbe d’apprentissage élevée pour obtenir d’excellents résultats au long cours.
7
TITRE
Greffes adipocytaires en chirurgie mammaire: Etude du rendement d’un modèle de poche de
filtration-lavage (Puregraft®) au cours de 700 interventions
AUTEURS
M. HIVELIN, J. SCHAFF, A. DURAZZO, V. HUNSINGER, T. SUFFEE, L. LANTIERI (Paris)
RESUME
Introduction :
Les greffes adipocytaires ont une place importante en chirurgie esthétique ou de reconstruction du
sein. L’utilisation de poches de filtration et lavage a permis une réduction du nombre de
manipulations, l’accroissement des volumes greffés pour des durées d’interventions stables
dépendant des interventions associées.
Matériels et Méthodes :
Nous avons étudié rétrospectivement de Juillet 2012 à Février 2015 (2 ans, 7 mois) les greffes
adipocytaires réalisées en chirurgie du sein à l’aide de poches de filtration Puregraft® de 250 ou
850 mL de capacité. Les caractéristiques des patients, les types, durées et déroulement des
interventions, les volumes de graisse prélevés, les nombre et type des poches filtrantes et les
volumes de graisse réinjectés ont été étudiés. Les rendement des poches ont été établis et les
volumes de graisse rapportés aux durées d’interventions.
Résultats :
Les greffes adipocytaires représentaient 751 interventions, chez 503 femmes âgées de 49,3±12,1
ans, avec un index de masse corporelle de 24,3±3,9. Les indications étaient morphologiques
(N=318 interventions) ou dans un cadre de la reconstruction mammaire (N=433). La filtration
(N=700) concernaient 471 patientes avec 1,5 interventions par femme en moyenne et un maximum
de 6. Les greffes adipocytaires isolés, uni (N=115) ou bilatérales (N=292), ou associés à des
reconstructions de la plaque aréolo-mamelonnaire (N=58), une plastie mammaires (N=18) de
symétrisation ou des deux (N=162). Les durées moyennes d’intervention étaient de 78±32 minutes
volumes moyens lipoaspirés étaient de 661±413 mL et injectés de 191±120 mL pour un rendement
moyen de 32±13% quelle que soit le type de poche utilisé (250 VS 850 mL). L’utilisation d’une
poche de 250 mL permettait une injection moyenne de 181±99 mL. Des volumes supérieurs
requéraient l’usage d’une poche de 850 mL ou d’une seconde poche de 250 mL. Rapporté à la
durée totale d’intervention le volume moyen de graisse injecté était de 152±84 mL/heure. En
l’absence de plastie mammaire associée, la durée d’intervention dépendait de la greffe adipocytaire
uniquement.
Conclusions :
Cette description quantitative des greffes adipocytaires sur une large série de cas mixtes de
chirurgie du sein permet la planification de l’utilisation des poches de filtration Puregraft®.
8
TITRE
La reconstruction mammaire par lipofeeling exclusif, est ce toujours possible ? Quelles sont les
limites de cette technique en reconstruction (Immédiate, secondaire ou après dépose de prothèses
de reconstruction) : a propos de 25 cas.
AUTEURS
A. FITOUSSI, B. COUTURAUD (Paris)
RESUME
Introduction :
La reconstruction du sein par simple injection itérative de graisse prend progressivement sa place
dans l'arsenal thérapeutique. Cette technique qui plait aux patientes, mais aussi aux médias doit
être correctement expliqué afin d'éviter l'abandon de la technique qui nécessite 3 à 6 interventions.
Les raisons de cette engouement sont multiples : pas de corps étrangers, pas de cicatrices à
distance, sein souple-chaud et mobile et chirurgie le plus souvent en ambulatoire avec arrêt de
travail et d'activité courts...... Mais quelles sont les limites de cette technique ?
Nous avons repris 25 patientes reconstruites par injection de graisse sans prothèses et sans
lambeau. 5 cas en reconstruction immédiate, 13 cas en reconstruction secondaire et 7 cas après
ablation d'un implant de reconstruction mal toléré.
Pour certaines patientes le challenge était difficile en raison de la mauvaise qualité des tissus
(séquelles radiques ou cicatricielles), mais nous verrons pour certains cas limites que en multipliant
les injections et les fasciotomies, on arrive souvent à récupérer des situations difficiles ou des parois
en très mauvaise état.
Quelles sont les complications et les limites de cette technique ? Comment limiter le nombres
d'interventions afin d'éviter l'abandon de la reconstruction ?
Conclusion :
Ces 25 cas dont certains très difficiles à traiter, nous montrent que les limites de cette technique
sont sans arrêt repoussé. Les résultats s'améliorent sans cesse et les indications autrefois très
limitées s'élargissent sans cesse.
9
TITRE
Facteurs influençant le nombre de séance de liporemodelage sur une sèrie de 56 reconstructions
mammaires par greffe de graisse autologue exclusive
AUTEURS
A. BOUFFAUT, M. SIMORRE, F. LEJEUNE, Y. LOIRAT, J. CLASSE, V. BORDES (Nantes)
RESUME
La reconstruction mammaire par greffe de graisse autologue (GGA) est une technique de plus en
plus plébiscitée.
Elle fait l'objet de nombreux débats dans le monde scientifique de la chirurgie reconstructrice
mammaire, et pourtant seulement 3 études sont parues et ces 3 séries ont eues recours à des
procédés chirurgicaux différents (prélèvement de traitement et/ou réinjection de graisse) :
1. En 2009, Equipe de Delay (T. Delaporte) - 15 reconstructions avec la technique classique décrite
par Coleman en 1991.
2. En 2013, Hoppe et al - 35 reconstructions exclusives par graisse avec un procédé d’hydro
dissection et de décantation.
3. En 2015, Khouri - 488 patientes avec une technique d’expansion cutanée externe le BRAVA.
Fort de notre expérience dans la reconstruction mammaire par liporemodelage exclusif, il nous ait
paru important de vous faire part de nos résultats. Notre objectif : identifier les facteurs influençant le
nombre de séances nécessaires pour achever une reconstruction mammaire par liporemodelage.
Matériel et méthode :
C'est une étude rétrospective de 2011 à 2015, bi centrique. 56 reconstructions mammaires omt été
réalisées sur 54 patientes.
Deux techniques de greffe de tissus cellulo adipeux ont été utilisées :
1. Prélèvement à la seringue ou au redon aspiratif, de centrifugation et de réinjection
2. Prélèvement par hydrodissection et aspiration suivi d’une décantation (Bodyjet®)
Nous avons ensuite analysé le nombre de séances nécessaires en fonction des antécédents de
radiothérapie, BMI, technique de prélèvement, tabac, âge de la patiente.
Les groupes d’intérêt ont été comparés selon le test de student ou ANOVA pour les variables
quantitatives et le test du chi2 de Pearson pour les variables qualitatives (p< 5%).
Résultats :
Le nombre de séances n’est influencé ni par l’âge, le BMI, ou le tabac. En revanche nous identifions
deux facteurs influençant le nombre de séances : la radiothérapie pariétale (p=0,016) et la technique
chirurgicale (p=0,04).
Conclusion :
Ce type de reconstruction est un parcours long et éprouvant pour les patientes il est important
d'identifier les facteurs favorisant le nombre de séances de liporemodelage pour dévelloper la
recherche dans ce sens.
10
TITRE
Mastectomie prophylactique et reconstruction mammaire : évaluation de la satisfaction et
des suites.
AUTEURS
T. MULLER, A. BARATTE, C. BRUANT-RODIER, F. BODIN (Strasbourg)
RESUME
Peu de données existent dans la littérature concernant les résultats des reconstructions mammaires
après mastectomie(s) prophylactique(s). L’objectif de ce travail était d’évaluer la satisfaction des
patientes et les suites (les complications, le stress lié au risque de cancer et le résultat esthétique)
après leur reconstruction.
Cette étude rétrospective de 2003 à 2015 a inclus 45 patientes opérées d’une reconstruction
mammaire après mastectomie prophylactique uni ou bilatérale. Trois questionnaires ont été utilisés :
pour la satisfaction, le BREAST-Q © ; pour le stress vis à vis du risque de cancer, l’IES-R (Impact of
Event Scale Revised) noté sur 88 ; pour le résultat esthétique, une échelle numérique originale
(Likert scale) notée sur 10. Les complications ont été recherchées dans les dossiers médicaux. Le
groupe 1 (reconstruction prothétique) comprenait 31 patientes et le groupe 2 (reconstruction
autologue) 14.
Résultats :
L’âge moyen était de 44 ans, le suivi moyen de 66 mois. Pour la satisfaction, aucune différence
statistiquement significative n’était constatée entre les groupes 1 et 2. Pour le résultat esthétique :
6,2/10 pour le groupe 1 contre 7,4/10 pour le groupe 2. Pour le stress vis à vis du risque de cancer :
16/88 pour le groupe 1 contre 10/88 pour le groupe 2. Pour les complications : 13% de reprises
chirurgicales pour le groupe 1 contre 7% pour le groupe 2 ; 10% d’infection du sein pour le groupe 1
contre 0% pour le groupe 2 ; 0% de complication systémique pour le groupe 1 contre 29%
(transfusions) pour le groupe 2.
Conclusion :
Après mastectomie prophylactique, la satisfaction des patientes, le résultat esthétique et le stress
vis à vis du risque de cancer ne dépendent pas du choix de la reconstruction, qu’elle soit
prothétique ou autologue.
11
TITRE
Impact de l’hormonothérapie sur les complications cicatricielles en reconstruction mammaire
AUTEURS
R. BILLON, R. BOSC, J. NIDDAM, J. BOUHASSIRA, O. HERMEZIU, S. LAPADULA,
B. HERSANT, J. MENINGAUD (Paris, Paris, Créteil)
RESUME
Il existe un regain d’intérêt pour les traitements adjuvants du cancer du sein par hormonothérapie
avec, selon les dernières recommandations, une augmentation de la durée du traitement de 5 à 10
ans. Plusieurs études se sont intéressées aux complications thromboemboliques ou
microvasculaires pour les lambeaux libres avec des résultats contradictoires. Les oestrogènes
jouent également un rôle crucial dans la cicatrisation cutanée. Aucune étude n’a évalué le risque du
tamoxifène ou des antiaromatases sur les autres complications chirurgicales, notamment
cicatricielles. L’objectif de notre étude était d’évaluer l’impact de l’hormonothérapie sur les suites
opératoires après reconstruction mammaire.
Nous avons suivi une cohorte rétrospective de patientes opérées dans notre service de janvier 2012
à décembre 2013. Les complications recherchées étaient : les complications cicatricielles, les
thromboses microvasculaires pour les lambeaux libres, les échecs de lambeaux, les complications
de prothèses et la survenue d’un accident thromboembolique. Les patientes sous hormonothérapie
au moment de l’intervention étaient comparées avec celles sans hormonothérapie.
Résultats :
Nous avons réalisé 233 interventions : 78 lambeaux libres, 21 lambeaux de grand dorsal, 38
implants, 42 lipofilling et 54 deuxièmes temps de symétrisation. 37,8% des patientes recevaient une
hormonothérapie au moment de l’intervention. Celles-ci présentaient plus de complications
cicatricielles que celles n’en recevant pas (61,4% versus 27,6%,), p<0,0001). Il y avait plus de
cytostéatonécrose (26,1% versus 8,3%, p=0,0005), d’infection de cicatrice (14,8% versus 2,8%,
p=0,0011), de retard de cicatrisation (48,9% versus 13,1%, p<0,0001) avec une durée moyenne de
cicatrisation de 38,5 jours contre 17,3 jours (p<0,0001) et de coque périprothétique (55% versus
9,1%, p=0,0008). On ne retrouvait pas de différence significative pour les thromboses
microvasculaires, échecs de lambeaux ni pour les accidents thromboemboliques.
Conclusions :
Il n’existe à l’heure actuelle aucune recommandation sur l’interruption périopératoire de
l’hormonothérapie. Ces complications cicatricielles sont un argument de plus pour en instaurer.
12
TITRE
La reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal avec ou sans prothèse: étude
rétrospective comparative.
AUTEURS
S. LEUZZI, J. SCHAFF, M. REVOL, S. MAZOUZ DORVAL (Paris)
RESUME
Introduction :
La reconstruction mammaire avec lambeau de grand dorsal peut se faire avec ou sans implant.
Nous avons voulu comparer les résultats de ces deux stratégies de façon rétrospective.
Matériels et Méthode :
Toutes les patientes ayant été reconstruites par lambeau de Grand Dorsal entre janvier 2012 et
mars 2015 ont été incluses.
Les critères de jugement étaient : les antécédents de radiothérapie, chimiothérapie, le tabagisme
éventuel, l’IMC, l’existence de complications chirurgicales, le nombre total d'interventions
chirurgicales par patiente et leur nature, le nombre de jours d’hospitalisation et le coût qui y était lié,
la durée totale de la reconstruction.
Les comparaisons ont été effectuées par le test non paramétrique « U » de Mann Whitney.
Résultats :
90 patientes ont été incluses, avec un âge moyen de 53 ans.
Dans 38 cas le LGD était associé avec un lipofilling sans implants (groupe GD), et dans 52 cas il
était associé à la pose d’un implant prothétique, avec ou sans lipofilling complémentaire (groupe
GD + P). La durée de suivi moyen était de 30 mois.
Aucune différence significative n’a été retrouvée entre les deux groupes concernant le nombre total
d’interventions par patiente, ni le coût total de la reconstruction.
Les seules différences significatives retrouvées ont été un taux plus élevé de complications
postopératoires dans le groupe GD + P (11,56% contre 5,26%), ainsi qu’une augmentation de ces
complications en cas d’antécédent de radiothérapie.
Conclusions :
Ne pas adjoindre de prothèse au lambeau de grand dorsal ne semble augmenter ni le nombre total
d’interventions nécessaire à finaliser une reconstruction mammaire, ni son coût total.
13
TITRE
Utilisation d'une matrice dermique de type MESO® en reconstruction mammaire : à propos de
18 cas
AUTEURS
J. DELICQUE-LAPORTE, R. NAIL-BARTHELEMY, N. STROUMZA, R. PESSIS,
M. ATLAN (Montpellier, Paris)
RESUME
INTRODUCTION :
La couverture musculaire du pôle inférieur d’un implant mammaire est un enjeu en chirurgie
plastique.
L’utilisation des matrices acellulaire pourrait pallier à ce problème1
Notre objectif est d’évaluer la tolérance et l’efficacité de ce dispositif en reconstruction mammaire
immédiate différée (RMID)
MATERIEL ET METHODES :
Entre mars et décembre 2015, nous avons réalisé une étude rétrospective unicentrique avec une
technique opératoire standardisée.
La mastectomie était réalisée avec préservation de l’étui cutanée (MCEC) et conservation de la
plaque aréolo-mamelonnaire (MCPAM) quand cela était possible.
Après mise en place de la prothèse d’expansion tissulaire, la matrice MESO® était suturée au bord
inférieur du muscle pectoral et au sillon sous mammaire.
La prothèse avait ainsi une couverture complète supérieure par le muscle pectoral et inférieure par
la matrice.
Les gonflages étaient réalisés par la suite en consultation après obtention d’une cicatrisation puis
l’implant définitif était mis en place
Ont été exclues les patientes présentant un très gros volume mammaire (expander supérieur à
600cm3 ou bonnet supérieur à D), une ptose majeure, une maladie systémique ou un traitement par
radiothérapie.
RESULTATS :
Dans notre série, 8 patientes ont eu une RMI bilatérale et 2 une RMI unilatérale. Pour 15 cas, les
RMI étaient prophylactiques et 3 étaient curatives. Enfin, on note 16 MCPAM.
Le nombre moyen de séance de gonflage est de 6 (5-7)
La prothèse définitive était mise en place en moyenne 5 mois (3-6) après la chirurgie initiale
Les complications précoces (moins de 15 jours) relevées étaient :
- deux cas de nécrose cutanée d’une superficie inférieure à 5cm2 (10%)
- un sérome (5%)
- un hématome (5%) ayant nécessité une reprise chirurgicale
Aucune complication à type de red breast ou de dépose d’implant n’a été relevée
Concernant les complications tardives :
-une coque sur la prothèse d’expansion tissulaire (5%)
-une luxation ayant nécessité un changement d’implant (5%)
14
DISCUSSION :
Nos chiffres sont comparables à ceux de la littérature concernant les séromes et les hématomes qui
sont évaluées entre 2 et 10%. De plus, aucune dépose de l’implant n’est à déplorer, contrairement à
la plupart des séries. Nous constatons également une diminution des complications tardives
esthétiques
Notre étude a un taux de souffrance cutanée de 10% (légèrement supérieur aux données de la
littérature 2-3 de 1 à 8%) mais de faible étendue (<5cm2) et sans conséquence clinique.
Notre série étant de faible envergure, il serait intéressant de poursuivre les inclusions.
1.
2.
3.
Lardi AM1, Ho-Asjoe M2, Mohanna PN2, Farhadi J3. Immediate breast reconstruction with
acellular dermal matrix: factors affecting outcome. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2014 Aug;
67(8)
Rundell VL1, Beck RT1, Wang CE2, Gutowski KA3, Sisco M1, Fenner G1, Howard MA.
Complication prevalence following use of tutoplast-derived human acellular dermal matrix in
prosthetic breast reconstruction: a retrospective review of 203 patients. J Plast Reconstr
Aesthet Surg. 2014 Oct; 67(10):1345-51
Kyeong-Tae Lee, MD and Goo-Hyun Mun, MD, PhD. Updated Evidence of Acellular Dermal
Matrix Use for Implant-Based Breast Reconstruction: A Meta-analysis Ann Surg Oncol. 2016
Feb; 23(2):600-10.
15
TITRE
Le lambeau de fascia de Serratus (LFS) dans les reconstructions mammaires immédiates par
implant (RMII) : étude comparative rétrospective entre RMII avec ou sans LFS pour la couverture du
pôle inferieur prothétique.
AUTEURS
S. MAZOUZ DORVAL, S. LEUZZI, J. RAUSKY, C. OZIL, M. REVOL (Paris)
RESUME
INTRODUCTION :
Après une reconstruction mammaire immédiate par implant (RMII), les complications telles que la
nécrose cutanée, l’exposition de prothèse ou encore une mauvaise définition du sillon mammaire
inférieur (SMI) doivent être évitées.
Il est nécessaire d’obtenir une bonne couverture du pôle inferieur de l’implant, tout en limitant la
tension cutanée, afin de prévenir une exposition prothétique.
Les matrices dermiques, onéreuses, sembleraient permettre une bonne définition du sillon inférieur,
mais pourraient également engendrer inflammation et séromes en postopératoire.
Cette étude évalue une nouvelle technique de couverture autologue du segment inférieur de
l’implant dans les RMII, le lambeau de fascia de Serratus, interposé entre le muscle grand pectoral
et le SMI, en comparaison avec la technique classique sans fascia avec implant submusculaire.
MATERIELS ET METHODE :
Toutes les patientes opérées d’une RMII entre février 2013 et juin 2015, avec utilisation d’un LFS
(groupe LFS) ou sans utilisation de fascia (groupe classique), ont été incluses rétrospectivement.
Les patientes fumeuses, les RMII avec pose de matrice dermique, avec conservation de l’aréole ou
avec incision cutanée en T ont été exclues.
Les données démographiques, les complications postopératoires, le nombre total d’interventions par
patiente, et le type de procédure chirurgicale secondaire ont été collectés, puis comparés entre les
deux groupes. Les résultats esthétiques (photographies) ont été évalués par hétéroquestionnaire.
RESULTATS :
Sur les 56 patientes incluses (27 LFS et 29 classiques), avec 26 mois de recul moyen, le nombre
total d’interventions par patiente était statistiquement plus élevé dans le groupe classique (p=0.008),
et la définition des sillons mammaires (p=0.03) ainsi que la forme globale du sein (p=0.015),
supérieures pour le groupe LSF.
CONCLUSION :
Le LFS utilisé en RMII, en créant un hamac vascularisé pour l’implant, semble constituer une bonne
alternative aux matrices dermiques.
16
TITRE
Reconstruction du sein après mammectomie par bipartition du sein restant
AUTEURS
M. COSTAGLIOLA, I. GARRIDO, F. RAMPILLON (Toulouse)
RESUME
Introduction :
- La reconstruction du sein après mammectomie par dédoublement du sein est une technique
ancienne, mais oubliée du fait de l’apparition des techniques modernes musculo cutanées (Grand
dorsal avec ou sans prothèse, TRAM, DIEP, SIEP ou micro chirurgicales (région fessière ou face
interne de la cuisse) ; ce sont cependant des interventions lourdes suivies d’un taux non
négligeable de complications et de longues périodes d’hospitalisation. Un pré requis : le sein
donneur doit être suffisamment gros; la technique de bipartition garde alors des indications et elle
n’a pas seulement un intérêt historique.
Matériel :
5 observations (toutes après ablation du sein pour cancer) nous permettent d’illustrer notre propos
chez des patientes présentant une hypertrophie mammaire controlatérale. Deux techniques ont été
utilisées :
* technique cutanéo dermo glandulaire (principe de la voute dermique) 3 cas
* technique à pédicule vasculaire (thoraco-acromial) 2 cas;
Le procédé de lambeau mammaire interne (Sarfati) n’a pas été utilisé.
Toutes ces techniques sont validées et inscrites dans la CCAM ; elles seraient utilisées dans 9%
des cas de reconstruction (HAS 2012).
Résultats :
La forme finale n’est pas parfaite, mais plus qu’acceptable ; des retouches sont habituellement
nécessaires. Dans 1 cas, la difficile circulation de retour (dans le tunnel sous cutané inter
mammaire qui permet la translation) a entrainé une perte partielle du sein reconstruit. Les
avantages sont la simplicité et la durée d’hospitalisation raccourcie. Un risque : la possibilité de
cancer controlatéral (minutieux bilan pré opératoire).
Conclusion : Bien qu’utilisée rarement, la technique de bipartition (breast sharing) doit être connue
et utilisable en cas d’hypertrophie mammaire controlatérale, étant donné sa simplicité et l’intérêt de
régler en un seul temps deux problèmes (reconstruction d’un coté et réduction mammaire de
l’autre).
17
TITRE
Le lambeau Pectoro-mammaire en reconstruction du sein: description de la technique et évaluation
de 14 cas
AUTEURS
G. MICHEL, A. BOUT-ROUMAZEILLES, P. FROBERT, R. SINNA, E. DELAY
(Amiens, Montpellier, Lyon)
RESUME
SUJET :
Le but de ce travail était de détailler les principes du lambeau pectoro mammaire, son anatomie
vasculaire fondamentale, sa technique opératoire, ses indications ; d’illustrer nos propos par
quelques applications cliniques et d’évaluer les résultats à partir d’une série de 14 cas.
Les indications chirurgicales étaient posées principalement en reconstruction du sein après cancer
(mastectomie totale avec irradiation) et malformation thoraco mammaire (syndrome de Poland).
Nous avons réalisé une étude rétrospective d’une série homogène et consécutive de 14 patientes,
opérées par le même opérateur (Dr Delay) sur une période de 10 ans avec recueil de la technique
opératoire, du résultat, de sa qualité jugée par la patiente et son chirurgien, du suivi et des
complications éventuelles.
RESULTATS :
Le recul moyen était de 5,61 ans. Aucune récidive locale (ou de lésions suspectes) n’a été
retrouvée sur les patientes relevant d’une prise en charge oncologique (11 cas sur 14) que ce soit
sur le sein reconstruit que sur le sein donneur. Une seule séance d'autogreffe de tissus cellulograisseux, en moyenne, était nécessaire pour parfaire le résultat. La qualité du résultat était jugée
satisfaisante par les patientes et par son chirurgien.
CONCLUSION :
Le lambeau pectoro mammaire apparaît être une technique efficace et sûre en se révélant être une
nouvelle arme dans l’arsenal thérapeutique du chirurgien plasticien, dans des indications précises.
18
TITRE
Transfert de tissu adipeux mammaire en chirurgie des séquelles d’amaigrissement : optimisation
des ressources.
AUTEURS
A. MERTENS, R. VIARD, R. AIMARD, B. PINATEL, P. GIR, J. COMPARIN, D. VOULLIAUME
(Lyon)
RESUME
Introduction :
La répartition du volume graisseux évolue de façon différentielle selon les régions après
amaigrissement massif. Certaines présenteront des stéatoméries résiduelles (abdomen, faces
internes de membres…) alors que d’autres subiront une déflation volumétrique pouvant nécessiter
une restitution, en particulier la région mammaire. Afin d’optimiser les ressources de tissus adipeux,
souvent limitées, chez les patients pris en charge pour séquelles d’amaigrissement, il nous a paru
intéressant d’utiliser la graisse excédentaire pour améliorer le volume de la région mammaire.
Matériel & Méthodes :
De novembre 2013 à juillet 2016, nous avons revu l’ensemble des patientes du service qui ont
bénéficié d’une chirurgie de réhabilitation de la silhouette (abdominoplastie, cruroplastie,
brachioplastie, bodylift), et qui ont également bénéficié dans le même temps opératoire d’un
comblement de la région mammaire. Nous avons évalué les durées opératoires, les complications,
et la satisfaction des patientes.
Résultats :
Plus de 100 transferts de tissus adipeux mammaires ont été réalisés, associés à une chirurgie de
réhabilitation de la silhouette. Le volume injecté en une intervention était de 215cc par sein en
moyenne. 24% des patientes ont bénéficié de plusieurs procédures de réinjection et 21% de
chirurgie mammaire complémentaire (mastopexie, prothèses). Le lifting de face interne de cuisse a
permis de récupérer la plus grande quantité de graisse. La durée opératoire a été rallongée d’une
moyenne de 25minutes. Le taux de satisfaction des patientes a été élevé et aucune complication au
niveau du site de réinjection n’est à déplorer.
Conclusion :
Le transfert de tissus adipeux mammaire associé aux chirurgies des séquelles d’amaigrissements
permet une amélioration du volume satisfaisante sans augmenter pour autant le risque de
complication et allongeant peu la chirurgie. Cette technique peut être utilisée seule ou en
préparation d’une chirurgie esthétique mammaire complémentaire.
19
TITRE
Augmentation mammaire esthetique : comment choisir entre protheses et lipofilling ?
AUTEURS
C. HO QUOC (Ecully)
RESUME
Introduction :
L’augmentation mammaire est une intervention courante en chirurgie esthétique. Cette procédure
se fait classiquement par la mise en place de prothèses. L’avènement des transferts graisseux en
chirurgie mammaire a permis au lipofilling de devenir une alternative aux prothèses dans certaines
indications. Le but de cette étude est de comparer les résultats des deux techniques d’augmentation
mammaire afin de définir la meilleure technique pour chaque patiente.
Nous avons réalisé une étude rétrospective sur une série homogène de cas consécutifs opérés par
le même opérateur. Chaque cas a été opéré pour une primo-augmentation mammaire par prothèses
ou par lipofilling, sans geste associé de pexie cutanée. L’efficacité et la tolérance ont été évaluées
par la patiente et par le chirurgien à un an post-opératoire.
Résultats :
L’étude rétrospective homogène a retrouvé 51 patientes opérées, dont 24 cas de prothèses et 27
cas de lipofilling. Le volume moyen de la prothèse mammaire a été de 312,5 cc (225-350) par sein.
Le volume moyen du lipofilling a été de 344,8 cc (180-620) par sein. Les résultats à un an postopératoire ont été jugés bons à très bons dans 96% des cas de prothèses et dans 91% des cas de
lipofilling. Dans 4% des cas, une intervention complémentaire a été réalisée pour obtenir le résultat
souhaité par la patiente.
Conclusion :
La primo-augmentation mammaire esthétique par prothèses ou par lipofilling donne d’excellents
résultats au long cours. Nous constatons un fort taux de satisfaction des patientes avec les deux
techniques, bien que les deux types de résultats soient complètement différents. Le lipofilling
apporte une augmentation modérée avec un résultat naturel, alors que les prothèses apportent une
augmentation franche avec un résultat plus galbé. Le point clé est de comparer, en consultation
avec la patiente, les deux types de résultats possibles, afin de choisir la technique la plus adaptée.
20
TITRE
Efficacité de la détection par imagerie des ruptures d’implants mammaires: étude rétrospective
de 175 cas
AUTEURS
A. STIVALA, S. LEUZZI, M. REVOL, S. MAZOUZ DORVAL (Paris)
RESUME
INTRODUCTION :
La pertinence des examens d’imagerie dans la détection des ruptures des implants mammaires en
silicone n’est pas bien démontrée. Le but de cette étude est d’évaluer rétrospectivement l’efficacité
de l’imagerie (mammographie, IRM et échographie) dans le diagnostic d’une rupture.
Ont été incluses toutes les patientes porteuses d’implant en silicone, réopérées entre Janvier 2015
et Juin 2016 pour rupture, ou pour simple changement de prothèse sans diagnostic préopératoire de
rupture, et ayant été examinées par imagerie préopératoire,.
Le diagnostic de rupture intra capsulaire, vérifié en peropératoire, a été comparé aux résultats de
l’imagerie préopératoire.
Les méthodes d’imagerie étudiées étaient IRM, mammographie et échographie.
La sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive (VPP), la valeur prédictive négative (VPN) et
la précision ont été déterminées pour chaque technique et puis comparées entre les différentes
techniques.
RESULTATS :
175 patientes, soient 242 implants (dont 168 reconstructions mammaires et 74 augmentations
esthétiques) ont été incluses.
Parmi les 242 implants analysés à l’explantation on a pu constater 39 vraies ruptures (sur 40
suspicions de rupture) et 207 prothèses intactes, représentant un total de 22 faux positifs et 21 faux
négatifs.
La mammographie est la méthode la moins sensible (38.4%) mais avec la VPP (83.3%) et la
précision les plus élevées (90.4%). Parallèlement, l’IRM a la VPN plus haute (93.1%). Par contre
l’échographie, parmi les trois techniques, est la moins spécifique, la moins précise, et avec la plus
basse VPP et VPN.
CONCLUSIONS :
Parmi les trois techniques, il s’avère que l’échographie est l’imagerie la moins fiable pour la
détection des ruptures d’implants mammaires.
L’IRM semble être plus sensible que spécifique. La mammographie, malgré de bonnes VPP et VPN,
présente une faible sensibilité.
21
TITRE
Asymétrie mammaire de l'adolescente et de la jeune adulte. Stabilité du résultat dans le temps.
A propos de 144 patientes.
AUTEURS
J. ELLART, C. FRANCOIS, C. CALIBRE, P. GUERRESCHI, V. MARTINOT (Lille, Reims)
RESUME
Contexte :
L’asymétrie mammaire se définit par une différence de volume et/ou de forme entre les seins.
L’objectif principal de ce travail était d’évaluer la stabilité du résultat chirurgical dans le temps afin de
mettre en évidence des facteurs prédictifs de la dégradation de ce résultat.
Méthode :
L’étude rétrospective et monocentrique incluait toutes les patientes présentant une asymétrie
mammaire constitutionnelle, un syndrome de Poland, des seins tubéreux asymétriques ou un
pectus excavatum traitées entre 1980 et 2015.
Résultats :
L’analyse statistique a été réalisée sur 144 patientes et comportait deux volets. La première analyse
a comparé les patientes ayant bénéficié d’un traitement avec ou sans prothèse mammaire. Les
résultats n’étaient significatifs que pour la symétrie de forme, avec une meilleure symétrie de forme
chez les femmes sans prothèse (p=0.0170). La deuxième analyse a comparé les sous-groupes
d’asymétrie mammaire selon l’étiologie. En comparant les patientes avec des seins tubéreux aux
patientes avec une asymétrie constitutionnelle, il n’était mis en évidence une différence significative
que sur le résultat tardif (p=0.0091). Les patientes avec des seins tubéreux avaient un résultat se
dégradant dans le temps. En comparant les patientes atteintes d’un syndrome de Poland aux
patientes avec une asymétrie constitutionnelle, les résultats étaient significatifs pour la symétrie de
volume, aréolaire, de forme et pour le résultat précoce, avec des résultats moins bons dans le
groupe « Poland » (p<0.025). Concernant les patientes présentant un pectus excavatum, les
résultats précoces, à distance et sur la stabilité, étaient jugés bons pour la plupart des patientes.
Conclusion :
Les meilleurs résultats sont obtenus par la réalisation d’un geste chirurgical identique et bilatéral.
Les facteurs prédictifs de l’instabilité de résultat sont représentés par l’utilisation d’une prothèse
mammaire unilatérale, les variations pondérales, les grossesses, l’allaitement, les traitements
hormonaux, le vieillissement et l’anomalie malformative tubéreuse.
22
SESSION : PLASTIQUE
GÉNÉRALE 1
23
TITRE
Utilisation du derme artificiel dans la couverture des pertes de substance traumatique et infectieuse
sub-totale des extrémités - A propos de 8 cas
AUTEURS
F. BEKARA, B. CHAPUT, S. FLUIERARU, F. BOISSIERE, C. HERLIN (Montpellier, Toulouse)
RESUME
Indication/Sujet :
Les pertes de substance subtotale de la jambe exposant le tibia, les tendons et les articulations du
genou et de la cheville représentent un réel défit de couverture quant elles sont circonférentielles
compte tenu de la ressource tissulaire limitée transposable par les techniques microchirurgicales
classiques.
Bien que la microchirurgie reste la solution de choix pour les pertes de substances complexes de la
jambe, nous avons choisi au cours des deux dernières années d’utiliser le derme artificiel (DA) chez
huit patients.
Matériel & Méthodes :
Nous reportons ici notre expérience de cette stratégie chez huit patients ayant tout deux perdus
l’ensemble du tégument d’une extrémité au cours d’un traumatique ou l’autre d’une fasciite
nécrosante exposant à chaque fois la face antéro-médiale du tibia, l’articulation du genou et
l’intégralité des tendons des loges jambières. La phase de détersion à été optimisée par l’utilisation
d’une TPN avec instillation. Le DA a été posé deux semaines après la phase de détersion initiale.
Une TPN classique à été ensuite utilisée pour garantir une meilleure conformation du DA et assurer
le drainage des sérosités. Une greffe de peau à été effectuée au cours de la troisième semaine
après pose du DA.
Résultats :
Le résultat a été jugé en terme fonctionnel et esthétique. Les patients ont tous retrouvé une
autonomie et une fonction suffisantes après la greffe de peau. Le recul du premier cas de deux ans
est encourageant en terme de solidité et de souplesse du néo-tégument.
Conclusions :
Le DA représente depuis de nombreuses années une alternative aux lambeaux dans la couverture
des pertes de substances des membres et du tronc. Manié avec précaution, proposé suffisamment
tôt, et placé justement dans l’ascenseur de la reconstruction, il peut constituer dans certaines
situations complexes une alternative viable à la couverture des délabrements de membres.
24
TITRE
Hyperplasie endothéliale papillaire intravasculaire (Tumeur de Masson) chez l'enfant
AUTEURS
J. SANCHEZ, A. LINE, L. JAYYOSI, P. BIREMBAUT, X. OHL, M. POLI-MEROL, C. FRANCOIS
(Reims)
RESUME
L'hyperplasie endothéliale papillaire intravasculaire (tumeur de Masson) est une tumeur bénigne
rare des vaisseaux cutanés et sous cutanés. Nous vous rapportons, à travers ces quatre cas
pédiatriques, sa présentation clinique, sa prise en charge (diagnostique et chirurgicale, chez
l'enfant.
Deux garçons (deux ans) et deux filles (quatre-six ans) présentaient une tumeur (1-5cm) sous
cutanée douloureuse. Elles se situaient dans le muscle transverse de l'abdomen, entre deux
métatarses, à la face antérieure de la cuisse et dans le creux axillaire. L'imagerie réalisée (IRM,
Echodoppler), orientait soit vers un hématome, un lymphangiome ou un hémangiome. L'indication
d’exérèse a été retenue devant la douleur et/ou l'inquiétude parentale. Le diagnostic a été
histologique. Une des lésions a persisté sous forme résiduelle (exérèse initiale incomplète), et est
actuellement non évolutive depuis onze ans.
Cette tumeur se caractérise par une prolifération excessive et papillaire des cellules endothéliales
dans les vaisseaux suite à un évènement thrombotique. Elle se rencontre principalement chez
l'adulte (sans âge spécifique), et se localise préférentiellement au niveau du visage et des membres.
Le diagnostic clinique différentiel de cette tumeur est l'angiosarcome. L'imagerie n'a pas permis
dans notre série d'établir le diagnostic mas reste indispensable pour éliminer les diagnostics
différentiels. Seule l’exérèse chirurgicale avec examen anatomopathologique permet de les
différencier.
Notre étude souligne la possibilité de cas pédiatriques avec deux cas de localisations inhabituelles
(abdominale et creux axillaire). Les présentations cliniques que nous avons rencontrées nous
conduisent dorénavant à orienter notre histologiste à la recherche d'une tumeur de Masson chez
tout enfant présentant une tumeur sous-cutanée et/ou intra musculaire douloureuse, d'apparition
brutale, et d'allure vasculaire n'évoquant pas une anomalie arterio veineuse.
25
TITRE
Association perfusion de membres isolés sous circulation extracorporelle et reconstruction par
lambeau pour le sauvetage des membres atteints de sarcome localement avancé des tissus mous :
résultats à long terme
AUTEURS
O. CAMUZARD, A. CAVALCANTI, H. ALKHASHNAM, C. HONORÉ, F. KOLB, F. RIMAREIX (Nice,
Villejuif)
RESUME
INTRODUCTION :
Le traitement des sarcomes localement avancés des tissus mous (SLATM) a considérablement
évolué ces dernières années permettant la diminution du nombre d’amputation. Ces bons résultats
ont été obtenus grâce deux apports majeurs : la perfusion de membre isolé (PMI) et la
reconstruction par lambeau. Le but de ce travail était d’évaluer les résultats à long terme de ces
deux procédés chez ces patients.
Nous avons analysés de façon rétrospective 44 patients traités pour des sarcomes avancés des
tissus mous par PMI et lambeaux durant la période de 2000 à 2015. Les facteurs recherchés étaient
: le type de chirurgie reconstructrice (lambeau pédiculé / lambeau libre), les suites post-opératoires
immédiates et à distances et les résultats oncologiques (survie sans récidive, survie spécifique et
globale). Le recul minimum était de 5 ans.
RESULTATS :
44 patients ont nécessité la réalisation de lambeaux. Il s’agissait de 20 hommes et 24 femmes.
L’âge moyen était de 48 ans (13 à 78 ans). Le sarcome siégeait aux membres inférieurs (n = 22) ou
supérieurs (n = 22). La couverture du site a été réalisée par un lambeau libre (n = 24) ou pédiculé (n
= 20). Une radiothérapie postopératoire a été réalisée chez 30 patients. Les suites opératoires ont
été marquées par 3 nécroses totales du lambeau, 2 nécroses partielles, 1 hématomes et 2 abcès.
Huit patients ont présentés une récidive locale traité par chimiothérapie ou chirurgie (3
amputations), aucun patient R0 n’a eu de récidive locale et 18 patients ont présentés une évolution
métastatique pulmonaire et son décèdes de leur pathologie.
CONCLUSION :
Sans l’apport de la PMI et de la couverture du site par lambeau les patients atteints de SLATM
nécessitent dans la plupart des cas une amputation. L’apport de ces deux techniques semble une
solution adaptée pour améliorer le pronostique du membre atteint.
26
TITRE
Le loxoscelisme cutané, à propos d’une observation exceptionnelle de 7 cas consécutifs.
AUTEURS
F. BOISSIERE, F. BEKARA, R. MASSON, S. FLUIERARU, L. DESSENA, J. VITSE, M. LEFEVRE,
C. HERLIN (Montpellier)
RESUME
INTRODUCTION :
Les araignées du genre Loxosceles sont ubiquitaires et responsables de nombreux cas
d’envenimation dans le monde. Le genre rufescens est présent dans les régions PACA et Occitanie
en France. Au cours de l’été 2015, particulièrement chaud, nous avons dû faire face à de nombreux
cas de morsure par L. rufescens ayant entrainé parfois des nécroses tégumentaires étendues dont
l’évolution singulière nous paraît importante à signaler.
MATERIEL ET METHODE :
Nous rapportons les cas de sept patientes ayant présenté une morsure d’araignée dans la période
estivale de l’année 2015 dans le Languedoc Roussillon.
RESULTATS :
Sur sept patientes, six patientes ont présenté une nécrose cutanée et trois ont nécessité une prise
en charge chirurgicale. Quatre patientes ont eu de la fièvre et trois ont eu des signes généraux
autres à type d’asthénie importante, douleurs articulaires, nausées et vertiges. La CRP était
normale ou sus normale n’excédant pas 24mg/L chez toutes les patientes. Enfin quatre patientes
sur sept ont déclaré avoir une gène et/ou une douleur résiduelle au niveau du site de morsure qu’il y
ait eu chirurgie ou non.
DISCUSSION :
Loxosceles rufescens est une petite araignée (de 7 à 15 mm de diamètre) possédant un venin ayant
une activité cytotoxique directe. Le diagnostic de loxoscélisme est le plus souvent fait par
élimination devant une lésion cutanée nécrotique. Des cas de loxoscélisme systémique ont été
décrits avec pour certaines espèces américaines des issues fatales. Le traitement reste très
controversé avec diverses options : chirurgie, antibiotiques, anti histaminiques, antivenin.
CONCLUSION :
Le diagnostic doit être fait dans des régions endémiques et à la bonne saison devant une nécrose
tégumentaire rapidement évolutive. Il s’agit d’une pathologie méconnue par les praticiens donc sous
diagnostiquée. En revanche, en période endémique relayée par les médias, nous avons observé au
cours de cet été 2015 un certain vent de panique.
27
TITRE
La cytoponction ganglionnaire dans le mélanome est associée à une rupture capsulaire. Etude
rétrospective de 69 patients.
AUTEURS
G. CLARO, N. MEYER, M. THOMAS, G. DIMITRI, J. GROLLEAU, B. CHAPUT (Toulouse)
RESUME
intro :
La ponction ganglionnaire est une procédure simple, rapide, fiable et reproductible de confirmation
histologique d’une localisation métastatique. La ponction présente un risque théorique de
fragilisation mécanique de la capsule ganglionnaire avec essaimage tumoral péri-ganglionnaire. ce
risque n’a pas été évalué à notre connaissance. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’incidence
de la rupture capsulaire ganglionnaire après ponction en comparaison à une adénectomie ou
curage d’emblée chez des patients atteints de mélanome.
Methode :
Nous avons conduit une étude rétrospective monocentrique, incluant 69 patients suspects de
récidive ganglionnaire d’un mélanome. Les patients ont été répartis en 2 groupes selon la réalisation
d’une cytoponction ou non. Pour chaque patient nous avons recueilli les caractéristiques
démographiques, les critères histopronostiques du mélanome primitif, les caractéristiques de
l’adénopathie (taille, localisation), et les résultats de l’analyse finale du curage ganglionnaire
(nombre, taille des adénopathies, rupture capsulaire). Le critère de jugement principal était
l’identification histopathologique d’une rupture capsulaire des adénopathies analysées.
Résultats :
Les deux populations étaient comparables, à l’exception de l’index mitotique qui était
significativement plus fréquemment >1/mm2 dans le groupe n’ayant pas eu de ponction
ganglionnaire.
La proportion de rupture capsulaire était significativement plus importante dans le groupe
cytoponction (28/37) en comparaison avec les patients n’ayant pas bénéficié de cytoponction
(14/32); p= 0.007; OR: 4 (IC 95%: 1,4 – 11).
Discussion/Conclusion :
Nos résultats suggèrent un risque accru de rupture capsulaire après pontion ganglionnaire
diagnostique. Nos résultats incitent à préférer une adénectomie chirurgicale lorsque l’adénopathie
est facilement accessible. Dans les autres cas, la ponction devrait au mieux être réalisée sous
guidage radiologique à l’aide de dispositifs limitant l’essaimage.
28
TITRE
Le traitement médical de la maladie de Verneuil : revue systématique de la littérature
AUTEURS
E. ROBERT, F. BODIN, J. GROLLEAU, C. BRUANT-RODIER, B. CHAPUT (Strasbourg, Toulouse)
RESUME
Introduction :
La maladie de Verneuil touche environ 1% de la population. Elle est responsable d’un handicap
psycho-social majeur.
La prise en charge associe mesures générales hygiéno-diététiques, traitements médicaux et
exérèse chirurgicale. De nombreux traitements non chirurgicaux ont été utilisés mais les preuves
scientifiques sont rares. A travers cette revue systématique de la littérature, nous voulons vérifier ce
qui a vraiment été démontré parmi les traitements médicaux de la maladie de Verneuil.
Méthode :
Nous avons recherché tous les articles concernant les traitements médicaux de la maladie de
Verneuil, publiés entre le 1er janvier 2005 et le 30 septembre 2015, dans les bases de données
électroniques MEDLINE®, PubMed Central, Embase et Cochrane. La sélection a été effectuée
selon les critères PRISMA.
Résultats :
64 articles ont finalement été retenus, représentant un total de 1368 patients. La plupart des articles
concernaient les biothérapies (44%), les thérapies photodynamiques (16%), les antibiotiques (11%),
les traitements par LASER (8%), les rétinoïdes (6%) et les hormones (5%). Les autres études (10%)
concernaient les immunosuppresseurs, les anti-inflammatoires, le zinc, la metformine, les
gammaglobulines ou les fumarates.
Conclusion :
Dans l’état actuel des connaissances, il convient de privilégier les traitements utilisés de longue date
et peu risqués comme les antibiotiques, les rétinoïdes ou les traitements hormonaux. Certaines
biothérapies sont efficaces mais leur profil d’effets secondaires doit les réserver aux formes
modérées à sévères, résistantes ou non opérables.
Il convient toutefois de privilégier autant que possible le traitement chirurgical radical qui est le seul
permettant une guérison de la maladie
29
TITRE
Prise en charge chirurgicale de la maladie de Verneuil au décours d’une consultation médicochirurgicale de dermatologie au CHRU de Lille : étude rétrospective de janvier 2009 à décembre
2015
AUTEURS
N. ALJUDAIBI, D. GUEDES DE CARVALHO, M. DROUARD, V. DUQUENNOY-MARTINOT,
E. DELAPORTE, P. GUERRESCHI (Lille)
RESUME
Contexte :
La prise en charge de la maladie de Verneuil n’est pas consensuelle et fait intervenir divers
traitements médicaux ou chirurgicaux. La discussion entre dermatologue et chirurgien peut aider à
choisir l’option thérapeutique adaptée à chaque patient.
Méthode :
Etude rétrospective ayant inclus tous les malades reçus en consultation médico-chirurgicale de
dermatologie du CHRU de Lille pour une maladie de Verneuil, de janvier 2009 à décembre 2015.
Les caractéristiques de la maladie et la proposition thérapeutique lors de la consultation ont été
analysées. L’efficacité et la satisfaction du traitement chirurgical ont été évaluées par questionnaire
téléphonique.
Résultats :
35 malades (16 hommes et 19 femmes) d’âge moyen de 33,42 11,91 ans ont été reçus : on notait 9
maladies de grade I de Hurley (26%), 14 de grade II (40%) et 12 de grade III (34%). L’indication
chirurgicale était retenue (n=26) chez des patients plus âgés (36,92 contre 23,3 ans, p=0,0001),
présentant une maladie plus sévère (p=0,0043) qui évoluait depuis plus longtemps (10,23 contre
5,16 ans, p=0,0475). Vingt patients ont été opérés dans le service de chirurgie plastique : l’exérèse
de 54 localisations a été effectuée au cours de 32 interventions. L’IMC des patients opérés était en
moyenne de 27,43 6,2 kg/m2 et sept étaient fumeurs (35%). La durée moyenne d’hospitalisation
était de 2,56 0,95 jours. Une récidive et une atteinte péri-opératoire étaient respectivement
rapportées pour 9,3% et 23,26% des localisations. Les patients étaient satisfaits (76%) ou plutôt
satisfaits (18%), prêts à se faire réopérer si nécessaire (76%) et à conseiller la chirurgie (94%).
Conclusion :
A l’heure où les biomédicaments sont en cours d’évaluation pour le traitement de la maladie de
Verneuil, l’exérèse chirurgicale reste un traitement de choix. La discussion médico-chirurgicale doit
rester la base de la prise en charge notamment pour proposer une exérèse plus précoce.
30
TITRE
Classification des carcinomes cutanés de la face : une proposition originale.
AUTEURS
C. DEPOORTERE, V. DUQUENNOY-MARTINOT, C. CALIBRE, L. PASQUESOONE,
L. MORTIER, P. GUERRESCHI (Lille)
RESUME
SUJET :
Les critères RECIST et TNM sont les gold-standards des carcinomes cutanés. Dans ces
classifications, la gravité de la tumeur dépend majoritairement de sa taille.
Les carcinomes cutanés de la face affectent des unités fonctionnelles et esthétiques majeures. Leur
gravité est liée aux conséquences de leur traitement ; la taille d’exérèse ne reflète pas leur gravité.
Nous avons construit une classification des carcinomes cutanés de la face basée sur les séquelles
fonctionnelles et esthétiques attendues après une prise en charge chirurgicale carcinologique et
reconstructrice.
L’objectif est de valider cette classification.
METHODES :
Elle comprenait 4 stades :
I ; Traitement n’induisant aucune séquelle,
II ; Traitement induisant une séquelle esthétique mineure,
III ; Traitement induisant une séquelle fonctionnelle mineure ou séquelle esthétique majeure,
IV ; Traitement induisant une séquelle fonctionnelle majeure.
Le critère de jugement principal correspondait à la reproductibilité de la classification représentée
par le coefficient kappa.
Un panel de 60cas de carcinomes cutanés a été créé. Chaque cas était composé d’une
iconographie d’extrémité céphalique sur laquelle était représentée la lésion.
12experts des centres de référence ont stadifié 15cas indépendamment.
RESULTATS :
L’étude engendrait 180 stadifications.
Le coefficient kappa global est de 0,58, reconnu comme reproductibilité "moyenne".
Les coefficients kappa des stades I et IV sont respectivement de 0,82 et 0,86, considérés comme
une reproductibilité "quasi parfaite".
CONCLUSION :
Nous avons démontré la reproductibilité de cette nouvelle classification, notamment pour les
carcinomes de stade I et IV.
Cette classification originale est applicable à toutes les tumeurs cutanées indépendamment de
l’histologie, tient compte du terrain et est le reflet de la prise en charge réelle proposée au patient.
Elle est en perfectionnement pour être plus discriminative aux stades II et III.
Elle sera utilisable comme critère de jugement dans des essais cliniques notamment afin d’évaluer
des stratégies néoadjuvantes à la chirurgie.
31
TITRE
Peut-on faire l’exérèse de tous les mélanomes en seul temps opératoire grâce à l'échographie haute
fréquence ?
AUTEURS
L. CHAPUT, A. SALLOT, E. LAURENT, B. LAURE, Y. MOURTADA, G. GEORGESCOU,
J. GRÉGOIRE, F. PATAT, L. MACHET (La riche, Tours)
RESUME
Introduction :
Comme la marge d’exérèse d’un mélanome dépend de son épaisseur maximale mesurée en
histologie, l’exérèse du mélanome nécessite 2 temps opératoires : une exérèse sans marge puis
une reprise avec les marges adaptées au Breslow. La mesure de l’épaisseur des mélanomes en
échographie haute résolution (EHR) est bien corrélée à l’histologie. L’objectif principal de cette
étude était de calculer le ratio de patients opérés en un seul temps avec les marges adéquates
selon la mesure pré-opératoire de l’épaisseur en EHR. Les objectifs secondaires étaient de calculer
la corrélation entre les mesures échographiques et histologiques, la valeur prédictive du Breslow
échographique et de rechercher les causes de discordance entre les mesures échographiques et
histologiques.
Etude prospective incluant les patients ayant eu un mélanome cutané dont l’épaisseur a été
mesurée par une EHR (20MHz) d’Avril 2007 à Décembre 2015.
Résultats :
L’épaisseur de 99 mélanomes a été mesurée en échographie et en histologie : 13 ont eu une
exérèse sans marge dans un premier temps (demande du patient ou confirmation diagnostic) ; 4 ont
été opérés d’emblée avec des marges d’exérèse basées sur le Breslow histologique mesuré sur
biopsie partielle ; 82 ont été opérés d’emblée avec des marges d’exérèse basées sur la mesure
échographique dont 80 (97,5%) n’ont pas nécessité de reprise et 4 ont eu une exérèse trop large
de 0.5cm.
Le coefficient de corrélation entre les 2 mesures était 0.85. La valeur prédictive positive du Breslow
échographique était de 79.8%. Les facteurs de discordance en analyse multivariée étaient
l’épaisseur du mélanome et la réalisation d’une biopsie.
Conclusion :
Mesurer l’épaisseur maximale d’un mélanome en échographie haute résolution permet de pratiquer
son exérèse en un temps avec des marges adéquates.
32
SESSION : ESTHÉTIQUE
33
TITRE
Augmentation mammaire composite par prothèse et transfert graisseux autologue : à propos de 170
cas
AUTEURS
A. HENRY, N. KERFANT, A. TRIMAILLE, P. TA, W. HU, E. AUCLAIR (Brest, Paris)
RESUME
Introduction :
L’augmentation mammaire primaire est actuellement l’intervention la plus réalisée en chirurgie
plastique. Elle est classiquement réalisée par la mise en place d’un implant mammaire. Cependant,
le taux de réintervention est élevé, lié le plus souvent à un excès de visibilité de l’implant chez des
patientes minces. Le transfert de tissu graisseux autologue en complément d’un implant mammaire
permet d’augmenter l’épaisseur du tissu sous-cutané et de masquer les bords d’un implant trop
visible.
Méthodes :
Une étude rétrospective portant sur 170 patientes ayant bénéficiées d’une augmentation mammaire
composite a été réalisée. L’efficacité de la technique était évaluée par une analyse photographique
post-opératoire par un jury de professionnel, ainsi que par l’évaluation du taux de satisfaction des
patientes.
Résultats :
Les résultats globaux avec une moyenne de 4,32/5 concernant l’absence de visibilité des bords de
l’implant. La satisfaction des patientes est excellente avec une moyenne de 4,62/5. Le taux de
complications est faible témoignant de l’innocuité de la technique. La stabilité dans le temps de la
lipostructure se manifeste par un faible taux de reprise chirurgicale pour visibilité des bords de
l’implant.
Conclusion :
L’augmentation mammaire composite avec la mise en place d’un implant associé à un transfert
graisseux dans le même temps opératoire est un concept simple et sûr permettant de masquer les
bords d’implants mammaires chez des patientes très minces.
34
TITRE
Post-massive weight loss chest contouring: inferior pedicle technique in pseudo-gynecomastia
correction
AUTEURS
S. HABER, L. PHILIPPE, S. TALIAH (Paris)
RESUME
Background :
With the rise of the massive weight loss population, the number of male patients in need for
pseudogynaecomastia correction is increasing. The author’s preferred technique to address postbariatric chest contouring is nipple-areolar complex (nac) preservation over an inferior
dermoglandular pedicle resulting in a periareolar and an inframammary scar. Data concerning this
procedure is scarce in the literature. this study aims to evaluate the esthetic outcomes of the
technique.
methods :
Twenty-five massive weight loss patients were included between 2012 and 2015. preoperative
photographs were evaluated for classification of the chest deformity. Patient satisfaction was
assessed with a questionnaire and postoperative photographs were rated by fifteen plastic
surgeons.
results: mean change in body mass index was 18.1±4.5 (46.2±5 before weight loss, 28.1±4.3 after
weight loss was). Complications encountered were mostly minor with one seroma, one superficial
nac necrosis, one hematoma, and three hypertrophic scars. None required reoperation. esthetic
evaluation scores by plastic surgeons correlated with those of the patients. lower scores correlated
with nac malposition and hypertrophic scarring. All patients would undergo the same procedure
again. twenty-two would recommend it to a friend. nineteen would go shirtless in public. available
classification systems of gynecomastia correlate with one another in the weight loss population.
Conclusion :
The inferior dermoglandular pedicle technique is safe and it yields high patient and surgeon
satisfaction in massive weight loss patients. when compared to other available procedures, it allows
anatomical nac repositioning, scar burden is minimal and favorably located without interference with
the nac, and chest contour is restored.
35
TITRE
Traitement des gynécomasties de stade III : Technique du lambeau à pédicule postéro-inférieur
AUTEURS
S. THIENOT, N. BERTHEUIL, M. GÉRARD, S. AILLET, M. ROBERT, E. WATIER (Rennes)
RESUME
Introduction :
Le traitement chirurgical des gynécomasties de stade III fait le plus souvent appel à des techniques
de mastectomie et greffe aréolaire. Avec l’augmentation du nombre de patients obèses et l’essor de
la chirurgie bariatrique, l’incidence des pseudogynécomasties de stade III augmente. Nous
décrivons ici une technique innovante permettant de répondre à ces nouvelles indications : le
lambeau cutanéo-graisseux à pédicule postéro-inférieur.
Tous les patients de notre service de chirurgie plastique présentant une gynécomastie ou une
pseudogynécomastie de grade III ont été opérés selon la technique suivante : lipoaspiration
drastique des quadrants interne et externe, lipoaspiration classique supérieure et désépidermisation
du lambeau porte-mamelon. Les excès cutanés dégraissés sont ensuite réséqués et le lambeau
porte-aréole est monté et fixé au thorax ; l’aréole est transposée.
Résultats :
Neuf patients ont été opérés par 3 chirurgiens. En moyenne, ils étaient âgés de 46.6 ans (19-67) et
leur IMC était de 30.77 kg/m2 (24.4-37.6) ; la durée opératoire était de 125 minutes (40-210), le
volume de lipoaspiration de 633 ml (450-800), le poids d’exérèse de 586 g (131-1347), la durée
d’hospitalisation et de drainage de 3.8 jours (2-6) et le volume total de drainage de 245 ml (30-310).
Le taux de complications majeures était de 10% (un hématome), et de 30% de complications
générales (une désunion et une cicatrice hypertrophique).
Conclusion :
Nous rapportons une technique originale à pédicule postéro-inférieur. Son principal avantage est la
conservation de la fonction neuro-vasculaire qui en fait une technique à favoriser chez les patients
soucieux de garder une sensibilité mamelonnaire. Cette technique est fiable et reproductible. Nous
la conseillons en première intention dans le traitement des gynécomasties de stade III au vu du
faible taux de complications majeures et de son résultat fonctionnel et esthétique satisfaisant.
36
TITRE
Le round block pour les nuls,
Ou le round block pour les très faibles tensions, proches de 0
AUTEURS
C. LE LOUARN (Paris)
RESUME
La technique du round block a été publiée par Benelli en 1990 pour confiner la cicatrice de plastie
mammaire en péri-aréolaire. Depuis cette publication, les indications se sont limitées aux petites
ptoses, surtout associées à la mise en place de prothèses mammaires. Une indication intéressante
est possible en cas de plastie mammaire verticale ou de prothèse mammaire, pour minimiser le
diamètre aréolaire et créer un léger bombement aréolaire. En effet lors de la mise en place de
prothèse mammaire, quelque soit la voie d’abord, un aplatissement et un élargissement aréolaire
ont lieu. Le passage d’un fil de nylon tressé sur une longue aiguille courbe au moyen d’une micro
incision permet de garder un aspect plus naturel. Le nœud doit être placé le plus profondément
possible. 20 patientes en trois ans (12 prothèses mammaires, 8 plasties mammaires) qui désiraient
garder ou acquérir ce léger bombement ont bénéficié de cette technique. Il y a eu un cas de rupture
du fil à 6 mois. Un doublement du fils est envisageable.
37
TITRE
Plastie d'augmentation des pectoraux par prothèses
AUTEURS
R. ABS (Marseille)
RESUME
La technique chirurgicale d'insertion des prothèses des pectoraux est décrite, illustrée par une vidéo
et une animation 3D.
Les indications, complications ainsi qu'une revue des autres moyens d'augmentations des
pectoraux sont abordées.
Après un apprentissage technique, cette plastie répondra à une demande croissante.
38
TITRE
Rhinoplastie par impaction: agir autrement
AUTEURS
R. ABS (Marseille)
RESUME
La rhinoplastie plastie par impaction est une chirurgie fonctionnelle. Respectant la charpente ostéocartilagineuse de la pyramide nasale, elle permet de gommer une convexité de l'arête ainsi qu'une
bosse mineure à modérée.
La technique chirurgicale est décrite, illustrée par une vidéo et une animation 3D.
Les indications et les limites sont abordées.
Après un apprentissage technique, cette plastie représente une alternative intéressante à la
rhinoplastie classique.
39
TITRE
A propos d’un nouveau design de greffon cartilagineux de la pointe dans les rhinoplasties purement
esthetiques des nez de fente unilaterale
AUTEURS
A. BELMAHI (Rabat)
RESUME
INTRODUCTION, SUJET :
Une pointe large et bulbeuse,le nostril apex overhang et la ptose de la partie antérieure de l’aile
attenante à la pointe sont des déformations,encore responsables,d’un cleft look caractéristique chez
de nombreux adultes porteurs d’un nez de fente unilatéral, même si les lésions labiale et nasale ont
été bien traitées initialement.Une rhinoplastie esthétique utilisant un nouveau greffon de pointe et
donnant régulièrement ,par opposition aux nombreuses techniques décrites,une excellente
correction de ces déformations est rapportée par l’auteur.
Entre 2007 et 2016,72 adultes présentant essentiellement les déformations nasales sus citées ont
bénéficié d’une open rhinoplastie esthétique incluant ce greffon .Après squeletization de la peau
nasale dorsale ,résection de la bosse et ostéotomies latérale et médiane,la crus latérale(CL)
pathologique est disséquée de la muqueuse sous jacente puis suspendue au cartilage triangulaire
homolatéral et greffée en onlay pour la symétriser avec la CL opposée .Le greffon de pointe,de
forme grossièrement triangulaire,est ensuite prélevée du septum :-Sa base,se projetant légèrement
au dessus des domes,est asymétrique :elle se prolonge par un bras triangulaire,taillé sur
mesure,aux dimensions du nouveau triangle de converse crée après la suspension de la CL
pathologique ;ce bras traite simplement le nostril apex overhang en autorisant,lors de la
fermeture,un moulage naturel de la peau à la jonction columelle –aile ;-Son sommet correspond au
tiers supérieur de la columelle ;-Ses cotés sont suturés aux crus mésiales renforcées par un étai
columellaire .
RESULTATS :
Chez tous ces patients,la projection et la définition des pointes ont été très satisfaisantes avec des
narines quasi symétriques ;le cleft look a disparu ;aucune complication n’est à signaler avec un suivi
moyen de 4 ans.
CONCLUSION :
Pour de telles déformations du tiers inferieur du nez de fente unilatéral,cette rhinoplastie est
réellement esthétique .
40
TITRE
Le décollement sous-périosté étendu en rhinoplastie ouverte : contrôle total sur le remodelage de la
voûte osseuse
AUTEURS
O. GERBAULT, R. MAKHOUL (Vincennes, Paris)
RESUME
Sujet :
La voie ouverte classique en rhinoplastie permet de parfaitement exposer la pointe, mais la voûte
osseuse et la voûte cartilagineuse ne sont exposées que dans leur partie centrale. Les gestes
effectués dans la partie latérale (ostéotomies) sont réalisés à l’aveugle, et peuvent par conséquent
être incomplets, imprécis ou mal réalisés.
Nous proposons une modification de la voie d’abord classique, qui consiste à exposer l’intégralité de
la pyramide nasale ostéocartilagineuse (décollement jusqu’à la face antérieure des maxillaires) afin
que tous les gestes soient réalisés sous vision directe, que l'on soit en voie ouverte ou fermée. Le
piézotome M+ (Actéon) permet alors de remodeler la voûte osseuse par râpage et/ou de faire des
ostéotomies. La muqueuse sous-jacente et les cartilages triangulaires sont respectés par les
ultrasons, ce qui assure la stabilité du volet osseux.
Résultats :
420 patients ont été opérés depuis janvier 2014 où la dissection étendue a été débutée. Cette
dissection étendue a permis dans un premier temps de visualiser les variations anatomiques et les
asymétries de la pyramide nasale, pour effectuer ensuite une rhinosculpture (ostectomies isolées
sans ostéotomies) ou des ostéotomies sous contrôle visuel direct selon un arbre décisionnel qui
sera détaillé.
L’œdème post-opératoire été jugé légèrement supérieur ou identique à la dissection classique dans
les jours suivant l’opération, puis similaire à l’œdème habituel par la suite. Les ecchymoses étaient
inexistantes ou très réduites dans la majorité des cas, notamment en cas de rhinosculpture
ultrasonique.
Dans 15 cas, les os ont été jugés trop instables après ostéotomies complètes, et une ostéosynthèse
des os par suture au PDS a été effectuée après avoir perforé les os de part et d’autre avec un foret
ultrasonique. Dans 42 cas, des douleurs ou des dysesthésies de la pyramide nasale ont été décrites
dans les semaines suivant l’opération : toutes ces sensations ont été transitoires et spontanément
résolutives.
Conclusions :
La dissection sous-périostée étendue de la pyramide nasale est une rupture conceptuelle en
matière de rhinoplastie. Elle brise un tabou existant datant du début de la rhinoplastie, grâce à la
gestion extrêmement douce et contrôlée de la pyramide osseuse autorisée par la piézochirurgie.
Cette dissection permet une analyse précise des variations anatomiques des os du nez et un
traitement sur mesure de ceux-ci en minimisant significativement les risques de défauts observés
sur la pyramide nasale.
41
TITRE
Subperiosteal Mid cheek lift with fast recovery
AUTEURS
A. BONNEFON (Montpellier)
RESUME
Introduction :
As the mid cheek is the most visualized part of the face, it is most important area for its impact on
the appearance of youthfulness.
Accordingly, lifting the mid cheek is of paramount importance in facial rejuvenation as it adresses
the group of aging changes of the lid cheek area.
Unfortunatly, this same high visibility impacts on the time of post operative recovery.
While subperiosteal mid cheek lifting is well recognized for being effective and safe, it is not so
popular due to the visibly prolonged recovery, from bruising, swelling and chemosis.
The autor objectives over many years has been to improve the acceptability of mid cheek lifting by
refining the procedure to reduce operating time and reduce the recovery time.
Methods :
A review of the advances through analyses of personal experience, in a series of nearly 400 cases
over 13 years.
Results :
Operating time reduce to 1 hour and less than 1 h for the Soft Mid cheek lift which avoid the skin lid
resection as explained.
Recovery time : Average 2 weeks due to a regimen that minimizes chemises,bruising and swelling
using : anti inflammatory eyedrops, intraoperative wound irrigationwhith hydrogen peroxide and
effective post operative taping. One week for the Soft mid cheek lift.
Complications : Rare, less than 2%. Temporary facial nerve neuropraxia all recovered in 6 weeks
42
TITRE
Rajeunissement du tiers moyen de la face par redrapage de l'arc inférieur de l'orbiculaire.
AUTEURS
R. MAKHOUL, P. LEVAN, O. GERBAULT, C. FENOLL, J. SZWEBEL, T. SCHMITT (Paris)
RESUME
Sujet :
La plupart des techniques de lifting centrofacial pratiquées en France comportent une suspension
du tiers moyen de la face à l'aponévrose temporale ou un amarrage de manière concentrique au
rebord orbitaire. Alterrnativement, il est possible de redraper l’arc inférieur du muscle orbiculaire de
l’œil (Hamra, Hester, Codner, Mc Cord).
Le premier temps de l’intervention consiste à réaliser une blépharoplastie supérieure en laissant
l'incision ouverte. Une incision sous-ciliaire est ensuite réalisée, le décollement est rétromusculaire
jusqu'au rebord orbitaire puis le tiers moyen de la face est décollé. Les poches graisseuses sont
étalées sous le rebord et fixées. Un geste pour assurer le support de la lamelle postérieure est
réalisé (canthopexie, canthoplastie). L’étape suivante consiste à confectionner un lambeau
d'orbiculaire mesurant environ 20x10 mm, qui est passé à travers l'incision de blépharoplastie
supérieure et fixé sous tension au rebord orbitaire latéral et à l'aponévrose temporale. La peau
palpébrale est enfin redrapée verticalement et l'excédent est réséqué.
Résultats :
12 patients ont été opérés entre janvier 2015 et février 2016. L’âge des patients variait entre 40 et
72 ans avec une moyenne de 51 ans. Les patients ont été vus en consultation à 1 semaine, 1 mois,
3 mois et 6 mois, date de l’évaluation par le chirurgien. Les résultats ont été jugés excellents pour
10 patients et bons pour 2 patients. En dehors de 2 chémosis aucune autre complication n’est
survenue, et notamment aucun œil rond, ectropion, hématome ni paralysie faciale.
Conclusions :
Le principal avantage de cette technique chirurgicale est de pouvoir traiter facilement des poches
malaires bas situées. Bien que difficile et exigeante, cette technique est efficace et reproductible. La
satisfaction des patients est élevée.
43
TITRE
Coup bas dans le lifting : la partie basse du cou dans le lifting.
AUTEURS
RESUME
Les techniques de lifting cervico faciale publiées jusqu’à maintenant s’intéressent avant tout à
l’angle cervico mentonnier.
En effet celui-ci est difficile à stabiliser et présente le risque de récidive des cordes plastysmales.
Une technique est proposée pour améliorer non seulement l’angle cervico mentonnier mais aussi la
partie basse du cou, souvent demandée par les patients.
Le premier temps de l’intervention ce lifting du cou consiste à suspendre le bord postérieur du
muscle platysma au fascia de Loré , comme défini par Labbé D en 2006.
Cette technique entraîne, lors de sa réalisation, une ascension nette du muscle platysma,
améliorant la partie basse du cou.
Mais la distension des tissus en post opératoire fait que l’ascension de la partie basse du cou ne
dure pas plus de quelques semaines.
Si pendant l’intervention, après l’élévation du muscle platysma par la technique de Labbé, ce
muscle est fixé à l’os hyoide en recréant le ligament hyo-platysmal, l’élévation est stabilisée sur les
résultats à 6 mois présentés.
La fixation à l’os hyoide permet de stabiliser la suspension au ligament de Loré.
44
TITRE
Evaluation des performances d’un laser diode 1210nm sur la rançon cicatricielle post-chirurgicale :
résultats de l’étude clinique « SLASH »
AUTEURS
D. CASANOVA (Marseille)
RESUME
Indications, sujet :
Différents systèmes laser sont utilisés pour le traitement préventif des cicatrices, la rançon
cicatricielle post-opératoire étant essentielle pour la satisfaction du patient. Parmi eux, le LASH
(Laser Assisted Skin Healing) utilisant une diode laser a été récemment perfectionné avec une
diode 1210nm. Après une application unique, en phase post-opératoire immédiate, au bloc, ce
dispositif induit un stress thermique qui active la régénération tissulaire par surexpression des
HSP70.
Une étude contrôlée randomisée a été menée en double aveugle dans un centre investigateur
français. L’indication retenue est la réduction mammaire. Le système LASH 1210nm (UrgoTouch®)
était appliqué en phase post-opératoire immédiate, sur l’incision suturée d’un seul des deux seins
opérés, le sein controlatéral représentant le groupe contrôle. Les patientes ont été revues à S2, S6,
S12, S24 et l’objectif principal était d’évaluer les performances du système laser sur la rançon
cicatricielle, six mois après l’intervention chirurgicale, chez des patientes ne présentant aucun
antécédent de cicatrice hypertrophique ou chéloïde. Le critère de jugement retenu a été le Score
OSAS modifié à S24, coté lors d’une Blind Review menée en aveugle par deux médecins experts et
indépendants et associé à une analyse de l’iconographie 3D, menée pour une mesure objective du
volume des cicatrices.
Résultats :
Toutes patientes confondues (n=40), le volume de la cicatrice traitée est amélioré de 36%, pour le
groupe laser (p=0,042). Le Score OSAS modifié montre une forte tendance en faveur du groupe
laser, plus marquée en phase post-opératoire précoce et l’appréciation globale des médecins
évaluateurs est (quasi)-significative aux différents temps de l’étude. Enfin, une meilleure
appréciation globale est rapportée par les patientes.
Conclusion :
La cohérence et la convergence des résultats rapportés dans cette étude, tous en faveur du groupe
laser, témoignent de l’intérêt de ce nouveau dispositif en prévention de la rançon cicatricielle.
45
TITRE
Intérêt de la microlipostructure systématique du cerne lors des blépharoplasties des paupières
inférieures
AUTEURS
S. DE MORTILLET, B. LAURE, A. SALLOT, D. GOGA (Chambray les tours)
RESUME
INDICATION ET SUJET :
Les auteurs ont repris plusieurs dossiers anciens de Blépharoplasties des paupières inférieures.
Cette analyse permet de démontrer l'effet délétère sur le sillon sous-palpébral ou cerne des
blépharoplasties sans lipostructure.
A la lumière de ces cas cliniques, les auteurs ont souhaité mettre en évidence la nécessité d'un
transfert graisseux autologue au niveau du cerne et cela de façon systématique.
Les auteurs s’appuient sur une expérience de 21 cas, avec un recul supérieur à 1 an.
- 5 cas ont été sélectionnés pour illustrer l'évolution du cerne dans les suites d'une blépharoplastie
sans lipostructure.
- 16 cas ont ensuite été sélectionnés pour illustrer et comparer l'évolution du cerne lors d'une
microlipostructure complémentaire.
L'Autotransfert graisseux a été effectué grâce à un kit de microlipostructure disponible facilement
chez certains revendeurs.
DISCUSSION :
L'autotransfert graisseux réalisé à titre systématique n'allonge que très peu le temps d'intervention.
Il peut être réalisé indifféremment lors d'une blépahroplastie transconjonctivale ou sous-ciliaire.
Il n'y a pas de conséquence particulière sur les suites opératoires, en particulier concernant les
ecchymoses et l'éviction sociale n'est pas allongée.
En revanche, l'anesthésie générale est la règle afin d'éviter l'utilisation de Xylocaïne tant sur le site
de prélèvement graisseux que sur le site d'injection.
RESULTATS - CONCLUSION :
L'autotransfert graisseux réalisé lors d'une blépahroplastie des paupières inférieures améliore de
façon très nette le résultat avec un effet de comblement du cerne et un rajeunissement global de la
paupière, les auteurs l'effectuent désormais de façon systématique.
46
TITRE
Utilisation de la Hyaluronidase dans la prise en charge des complications des fillers injectés dans la
face : étude clinique et technique d’injection
AUTEURS
R. FOISSAC, O. CAMUZARD, P. KESTEMONT (Nice)
RESUME
Contexte :
La hyaluronidase est une endoglycosidase capable de dégrader l’acide hyaluronique. Elle est
particulièrement utilisée en médecine pour augmenter la diffusion des produits injectés à son
contact. Les accidents d’injection graves liés à l’acide hyaluronique sur le visage correspondent à
une injection-intra-vasculaire avec embolisation dans la circulation capillaire terminale où il n’existe
pas de possibilité de suppléance vasculaire. Les études s’étant intéressées à la hyaluronidase dans
le cadre de la prise en charge des injections inappropriées de fillers ont été réalisées sur des tissus
cadavériques ou sur des modèles animaux dont les propriétés sont différentes des vaisseaux
humains.
Nous avons étudiés directement sur 3 pièces fraiches d’abdominoplastie disséqués comme un DIEP
l’action de la hyaluronidase après avoir simulé une injection intravasculaire d’un filler marqué au
bleu. L’efficacité de la hyaluronidase était mesurée à différents temps sur des vaisseaux de
différents calibres et sur des fillers avec une réticulation différente avec ou sans lidocaïne.
L’efficacité du traitement était jugée sous microscopie électronique par la présence ou non d’un
caillot d’acide hyaluronique résiduel après ouverture de l’artère.
Résultats :
La hyaluronidase présente une efficacité maximum sur les vaisseaux de petit calibre. L’injection de
haute dose de hyaluronidase au contact d’une artère du calibre de l’artère faciale ou
supratrochléaire n’a pas montré de passage significatif de cette dernière à travers la paroi-artérielle.
Conclusions :
L’utilisation de la hyaluronidase semble être un traitement efficace des complications liés aux fillers
et notamment dans le cadre d’accident d’injection avec embolisation intra-artérielle. Cette injection
doit être réalisée par de multiples points à différentes profondeurs avec de faibles doses de
hyaluronidase sur la zone de blanchiment dans les 6h suivant l’accident d’injection. L’injection
intraveineuse de hyaluronidase pourrait être particulièrement intéressante dans les cas d’accidents
avec atteinte visuelle mais doit être pondéré par le risque de réaction allergique.
47
TITRE
Hypertrophie adipeuse paradoxale (HAP) après cryolipolyse : à propos d'un cas et revue de la
littérature
AUTEURS
N. STROUMZA, R. NAIL BARTHELEMY, R. PESSIS, M. ATLAN (Paris)
RESUME
Introduction :
La cryolipolyse est une technique permettant un traitement mini-invasif des lipomeries par
refroidissement thermique.
Le risque de complications est relativement faible et les résultats satisfaisants. Une complication
rare, l'hyperplasie adipeuse paradoxale (HAP), a été décrite et nous allons vous en présenter un cas
pris en charge dans notre service.
Un homme de 52 ans a présenté une volumineuse tuméfaction indolore au niveau de la région
abdominale sous ombilicale dans les suites d'une séance de coolsculpting®.
Un TDM et une IRM de la masse ont été réalisés et ont confirmé une hypertrophie du tissu
graisseux sous cutané, sans nécrose ni inflammation. Devant cette suspicion d'hypertrophie
graisseuse paradoxale, nous avons traité cette complication par une lipoaspiration. Une analyse
histologique du tissu adipeux pathologique et sain a été réalisée. Nous avons fait une revue de la
littérature de cette pathologie.
Résultat :
Cette pathologie extrêmement rare est responsable de séquelles esthétiques majeures
caractérisées par une hypertrophie graisseuse importante localisée au niveau de la zone de
traitement. L'incidence est estimée entre 0,025% par le fabricant, et 0,78% selon certaines études.
Près de 500 cas d'HAP ont été décrits sur plusieurs millions d'utilisateurs du coolsculpting® dans le
monde. Certains facteurs de risques semblent être identifiés: sexe masculin, pièce à main de
grande taille, région abdominale et antécédent de cryolipolyse.
La physiopathologie n'est pas encore connue. Le stress cellulaire induit par le choc thermique
pourrait être responsable d'une stimulation de l'adipocyte et de son hypertrophie paradoxale. Les
études montrent que cette hypertrophie graisseuse ne s'améliore jamais spontanément.
Conclusion :
Malgré les nombreux avantages de la cryolipolyse, l'HAP est une complication qui doit être connue
pour être dépistée et traitée.
48
SESSION : CRANIO
MAXILLO-FACIALE
49
TITRE
Planification opératoire de la chirurgie de féminisation de la face dans le cadre des dysphories de
genre, à propose de 7 cas.
AUTEURS
L. GANRY, H. CHATEL, B. HERSANT, P. AGUILAR, R. BOSC, O. HERMEZIU, J. NIDDAM,
J. BOUHASSIRA, F. PICARD, S. LA PADULA, J. MENINGAUD (Paris)
RESUME
Introduction :
La féminisation faciale est une procédure chirurgicale complexe nécessitant un large panel de
techniques chirurgicales Plastiques et Cranio-maxillo-faciales. Nous présentons le parcours de
soins de patients transsexuels d’homme vers femme, adressés pour féminisation du visage, ainsi
que leur planification thérapeutique à l’aide d’une Conception Assistée par Ordinateur (CAO) et de
l’impression tridimensionnelle (3D).
Sept cas de féminisation faciale ont été planifiées entre novembre 2015 et juin 2016. La patiente
était vue en consultation par un seul opérateur qui a recueilli les données. Un examen clinique facial
était réalisé, ainsi qu’un bilan photographique et radiologique. Un logiciel informatique de retouche
photographique (Morpheus Photo Warper®) permettait la simulation du résultat post-opératoire. Les
logiciels informatiques OsiriX®, Meshlab®, Netfabb®, Meshmixer®, Blender® et Z suite®
permettaient la reconstitution de modèles 3D faciaux (cutanés et osseux), et de simuler la chirurgie.
Les massifs faciaux avec et sans retouches étaient imprimés en 3D.
Résultats :
Toutes les patientes ont été opérées une fois. Soixante-six gestes ont été programmés. Il n’y a pas
eu de complications post-opératoires. Il a été observé une réduction du temps nécessaire pour la
préparation des modèles 3D par une amélioration de la courbe d’apprentissage du chirugien. Les
modèles imprimés ont servi de guide per-opératoire pour le travail du squelette facial.
Conclusion :
La chirurgie de féminisation faciale regroupe de nombreuses interventions complexes, avec un taux
élevé de satisfaction pour les patientes et peu de complications. De nouveaux outils comme les
logiciels informatiques de CAO et l’impression 3D sont autant d’aides techniques permettant de
planifier et d’améliorer la procédure chirurgicale.
Mots clés
Féminisation du visage ; Impression tridimensionnelle ; Education médicale ; Conception assistée
par ordinateur ; Modélisation 3D ; Logiciels open-source ; (Note: Est-il possible de rajouter 2 auteurs
de l'équipe du Professeur Méningaud, entre le 8ème et le 9ème auteur, à savoir Jonathan
BOUHASSIRA Paris et Frédéric PICARD Paris? Merci.)
50
TITRE
Le lambeau perforant scapulo-dorsal avec extension adipeuse pour les reconstructions des hémimaxillectomies.
AUTEURS
O. CAMUZARD, Q. QASSEMYAR, N. ASSOULY, W. GHANEM, P. AGUILAR, S. TEMAM,
F. KOLB (Nice, Villejuif)
RESUME
INTRODUCTION :
La prise en charge des hémi-maxillectomies nécessite un procédé de reconstruction fiable Il est
maintenant admis que le lambeau chimérique scapulo-dorsal ostéo-myo-cutané apporte des bons
résultats dans ces indications. Malheureusement il n’est pas rare d’observer une atrophie
musculaire importante en post-opératoire liée à la fonte musculaire et la radiothérapie postopératoire. Cela a pour conséquence de diminuer la qualité esthétique du résultat à cause de
l’asymétrie faciale. Nous présentons une modification de ce lambeau qui permet d’apporter du tissu
adipeux et osseux vascularisé mais permettant une plus grande stabilité volumique dans le temps
tout en diminuant la morbidité du site donneur.
Le lambeau modifié est un lambeau ostéo-cutanéo-adipeux sans sacrifice musculaire lors du
prélèvement. Il est également vascularisé par le pédicule thoraco-dorsal et associe une palette
cutanée entourée de tissu adipeux, en périphérie sur plusieurs centimètres, vascularisée par une
seule perforante et un apport osseux par l’angle de la scapula. Nous présentons la technique
opératoire en détail ainsi que les résultats cliniques à distance.
RESULTATS :
Outre les avantages du lambeau scapulo-dorsal classique, le lambeau perforant scapulo-dorsal
avec extension adipeuse pure présente plusieurs avantages. Il apporte une grande quantité de tissu
adipeux vascularisé permettant le comblement des cavités sinusiennes tout en maintenant la
projection de la région zygomatique. Ce tissu adipeux vascularisé apporte un volume stable dans le
temps même après radiothérapie. De plus ce lambeau ne nécessite pas d’apport musculaire et
laisse donc le muscle grand dorsal en place diminuant ainsi la morbidité du site donneur. Les
résultats esthétiques et fonctionnels sont jugés très satisfaisant chez nos trois patients à distance et
la technique semble fiable.
CONCLUSION :
Le lambeau scapulo-dorsal avec apport de tissu adipeux vascularisé et épargne musculaire semble
donc une solution intéressante pour les reconstructions du maxillaire supérieure. L’apport de tissu
adipeux en quantité abondante permet le comblement du sinus maxillaire tout en diminuant les
risques de perte de volume observé avec les lambeaux musculaires.
51
TITRE
Greffe de peau composee d’origine frontale ou lambeau bilobe pour la couverture esthetique des
petites pertes de substances cutanees du nez cartilagineux ?
AUTEURS
A. BELMAHI (Rabat)
RESUME
INTRODUCTION, SUJET :
Les petites pertes de substance (pds) cutanées du nez cartilagineux avoisinant les 10-14 mm de
diamètre nécessitent pour un traitement esthétique un apport tissulaire local,la simple suture
entrainant une distorsion inacceptable de l’anatomie locale .Le lambeau bilobé est très utilisé pour
traiter ces pds ;une greffe de peau composée (gpc) incluant la graisse sous cutanée, provenant du
front, peut donner plus simplement, un résultat au moins équivalent à celui de ce lambeau pour
certaines de ces pds.
De 2008 à 2016 ,42 pds du nez cartilagineux de diamètre variant de 8 à 14mm, secondaires à
l’exérèse de lésions basocellulaires ont été traitées chez des patients âgés de 38 à 78 ans ;ces pds
siégeaient dans 28 cas sur la face latérale ou l’aile du nez et dans 14 cas au niveau de la pointe
;les 29 premiers cas ont bénéficié d’un lambeau bilobé et les 13 derniers cas d’une gpc frontale
paramédiane très haute prélevée au ras du cuir chevelu et allant jusqu’au périoste ;cette greffe est
dégraissée en partie de façon à avoir la même épaisseur que les berges de la pds .
RESULTATS :
La prise de ces gpc a toujours été très bonne ; leur intégration au niveau de la pointe est excellente
avec un résultat esthétique supérieur à celui des lambeaux bilobés.Au niveau des faces latérales et
de l’aile les résultats des 2 méthodes sont quasi similaires pour les pds voisines de 10 mm, au delà
il ya une très légère rétraction du rebord alaire avec la gpc .
CONCLUSION :
Pour les pds cutanées de la pointe ou celles de la face latérale et de l’ aile inférieures à 10mm,cette
gpc semble très adaptée ;pour les autres cas le lambeau bilobé parait meilleur.
52
TITRE
Reconstruction totale du plan ostéocartilagineux du nez par impression 3D de titane poreux pour les
rhinopoïèses.
AUTEURS
Q. QASSEMYAR, N. ASSOULY, Y. MADAR, S. TEMAM, F. KOLB (Villejuif)
RESUME
Introduction :
Lors des rhinopoïèses, la reconstruction de l’armature nasale se fait classiquement au moyen de
cartilage autologue. Le problème du cartilage reste sa conformation, sa solidité et sa stabilité dans
le temps ce qui crée un aléa dans la forme définitive. Le but de ce travail est de présenter la
faisabilité de l’impression 3D de Titane poreux fin pour la reconstruction de l’armature
ostéocartilagineuse en reconstruction nasale. Nous présentons la méthode de conception
informatique, la mise en application clinique et les résultats à 18 mois.
Cette méthode de reconstruction a été proposée chez 2 patients. Le premier patient consultait après
2 échecs de rhinopoïèse. La prothèse 3D a été conçue à l’aide du scanner avant amputation nasale.
Elle a ensuite été mise en nourrice en sous-cutané dans le dos du patient et 2 mois plus tard un
lambeau perforant incluant la prothèse a été transféré à la face. Pour le second patient, il s’agissait
d’une reconstruction primaire du nez avec, dans le même temps, un lambeau libre antérolatéral fin
pour reconstruire le plan muqueux, mise en place de la prothèse 3D sur mesure et couverture par
un lambeau frontal.
Résultats et Discussion :
Les suites opératoires ont été simples pour les 2 patients. Les résultats ont nécessité des retouches
pour dégraissage comme toutes les techniques de rhinopoïèse classique. Il n’y a pas eu d’infection
ni d’intolérance de la prothèse 3D à 18 mois chez les 2 patients. Les 2 patients sont satisfaits du
résultat fonctionnel et esthétique avec une stabilité de l’armature nasale dans le temps.
Conclusion :
Les progrès technologiques permettent d’obtenir des matériaux biocompatibles associant finesse et
solidité. Ces avancées permettent maintenant de concevoir l’usage de titane 3D poreux fin pour la
reconstruction nasale. Les premiers résultats sont satisfaisants et ouvrent la voie vers des
possibilités nouvelles en reconstruction nasale résolvant la problématique de la conformation et de
la tenue du cartilage dans ces indications.
53
TITRE
Reconstruction mandibulaire par prothèse sur mesure 3D en titane poreux
AUTEURS
Q. QASSEMYAR, N. ASSOULY, F. HAROUN, Y. MADAR, O. CAMUZARD, S. TEMAM, F. KOLB
(Villejuif)
RESUME
Introduction :
Le gold standard pour les reconstructions des pertes de substances osseuses mandibulaire est
actuellement le lambeau libre osseux (principalement lambeau de fibula, de scapula et de crête
iliaque). Ces techniques sont maintenant bien connues et proposées en première intention dans ces
indications. Toutefois, il demeure le problème des reconstructions mandibulaires chez les patients
pour lesquels les lambeaux libres sont contre-indiqués. La reconstruction passe alors le plus
souvent par un lambeau pédiculé musculaire et une attelle en titane. Même si cette solution peut
apporter des résultats satisfaisants, elle présente toutefois un taux important de complications lié à
ces attelles en titane qui sont fragiles et ont un taux d’exposition important. Le but de notre travail
est de présenter une nouvelle technique de fabrication de prothèse sur mesure 3D en titane poreux
afin de reconstruire les defects du corps mandibulaire sans nécessité de lambeau libre.
Trois patients qui ont nécessité une exérèse de l’ensemble d’une des deux branches horizontales
de la mandibule (1 cas de tumeur, 2 cas d’ostéoradionécrose) et qui n’étaient pas éligibles à un
lambeau libre pour des contre-indications vasculaires ont été pris en charge par cette méthode. Le
premier temps à consister à la conception 3D d’une prothèse sur-mesure en titane poreux. Dans le
second temps les patients ont pu être opéré sans lambeau libre, par voie endobuccale et sans
lambeau pédiculé.
Résultats et Discussion :
La durée moyenne d’hospitalisation était de 7 jours avec des durées opératoires toujours inférieures
à 3 heures. Les patients ont pu reprendre une alimentation normale rapidement, il n’y a pas eu
besoin de trachéotomie ni de nutrition parentérale en post-opératoire. Le recul minimum est
supérieur à 6 mois (6 mois à 18 mois) et les résultats fonctionnels et esthétiques sont satisfaisants.
Il n’y avait aucune cicatrice visible et les panoramiques de contrôle ont montré la bonne stabilité du
matériel.
Conclusion :
Cette nouvelle méthode semble apporter des résultats satisfaisants pour des patients ne pouvant
bénéficier des techniques de lambeaux libres osseux. La procédure opératoire est simple et le
matériel 3D sur mesure en titane poreux présente l’avantage de la rigidité et la solidité tout en
apportant un résultat fonctionnel et esthétique intéressant. Cette nouvelle technique nous paraît
importante à partager car elle contribuera probablement à trouver des solutions aux patients
artéritiques en difficultés faute de solution microchirurgicale.
54
TITRE
La modélisation 3D par logiciel Open-source, étude de la faisabilité et de la reproductibilité en
reconstruction mandibulaire
AUTEURS
L. GANRY, J. QUILICHINI, C. BANDINI, P. LEYDER, B. HERSANT, J. MENINGAUD (Paris)
RESUME
Introduction :
De Nombreuses études publiées démontrent l’intérêt porté par la planification chirurgicale assistée
par ordinateur à l'aide de modèles anatomiques et de guides chirurgicaux en stomatologie et craniomaxillo-faciale. Cependant, aucunes solutions indépendantes et libres n’existent afin de maîtriser la
modélisation tridimensionnelle (3D) chirurgicale en chirurgie reconstructive par lambeaux libres
osseux. Nous avons évalué la faisabilité et la reproductibilité de notre protocole de modélisation 3D
chirurgicale par des logiciels Open-source dans la reconstruction mandibulaire par lambeau libre de
fibula avec la création de ses guides de coupe chirurgicaux.
La faisabilité a été évaluée par la comparaison millimétrique (mm) entre la modélisation 3D
chirurgicale et la mandibule reconstruite imprimée en 3D, avant et après le processus de
stérilisation. La reproductibilité a été évaluée par 3 cas chirurgicaux par comparaison millimétrique
entre la modélisation 3D chirurgicale et la reconstruction réelle du patient.
Résultats :
Une différence de moins de 0,1 mm a été observée entre la modélisation chirurgicale 3D et la
mandibule reconstruite. Il n’existe presque pas de déformations (<0,05 mm) après réalisation du
processus de stérilisation par autoclave de nos guides de coupe chirurgicaux imprimés en 3D. Dans
les 3 cas cliniques, la précision de modélisation du lambeau de fibula était en fonction des cas entre
0,3 et 0,5 mm, et la précision de la reconstruction mandibulaire complète était autour de 0,8 mm.
Discussion :
Nous avons pu démontrer une précision de notre protocole de logiciel Open-Source et des résultats
satisfaisant de reconstructions mandibulaires ont été obtenus sans complications. Cependant, la
précision de chaque cas clinique est basée sur la précision de la modélisation 3D chirurgicale faite
par le chirurgien. Par conséquent, les chirurgiens ont besoin d'être formés à l'utilisation de notre
protocole de modélisation 3D avant de pouvoir en bénéficier, ce qui représente une limite de cette
technologie. D'autres études devraient permettre d’évaluer la transmission de cette technique
chirurgicale.
55
TITRE
Reconstruction orbito-frontale osseuse sur mesure par guides de coupes
AUTEURS
M. ATANASIU, A. PARE, A. SALLOT, D. GOGA, S. DE MORTILLET, B. LAURE (Tours)
RESUME
Introduction :
La prise en charge des séquelles des traumatismes orbito-craniofaciaux est difficile compte tenu du
retentissement fonctionnel, de l’impact esthétique mais aussi de la complexité géométrique du
squelette craniofacial.
L’utilisation de guides de coupes et de repositionnement permet une nouvelle approche de
reconstruction craniofaciale grâce à des greffes osseuses sur mesure.
Nous présentons pour illustrer cette technique le cas d’un patient.
Observation :
Un patient de 50 ans présentait des séquelles de traumatisme craniofacial avec une déformation
frontale gauche, une orbite gauche élargie avec une énophtalmie, une valgisation du zygoma
gauche. Le patient souffrait d’une diplopie permanente, et d’une gène esthétique et sociale
importante entravant sa vie quotidienne.
Une planification chirurgicale a été réalisée pour une prise en charge optimale. Une cranioplastie
fronto-temporale par dédoublement pariétal, une ostéotomie de zygoma et greffe osseuse intraorbitaire sur mesure ont été réalisées à l’aide de guides de coupe. Les pièces osseuses ont été
repositionnées grâce aux guides de repositionnement.
Discussion :
Cette présentation illustre une nouvelle application des guides de coupe OBL. Cette technique a
pour avantage l’utilisation d’os autologue sur mesure. Il s’agit du gold standard mais il nécessite une
certaine expérience chirurgicale.
56
TITRE
Chirurgie transorale robot assistée et ALT fin : vers une nouvelle solution mini-invasive en
reconstruction cervico-faciale
AUTEURS
P. AGUILAR, Q. QASSEMYAR, P. GORPHE, F. KOLB (Villejuif)
RESUME
La chirurgie transorale robot assistée (CTAR) permet le traitement mini-invasif de tumeurs
pharyngées. Classiquement le lambeau antébrachial assure la reconstruction de ces défects
imposant finesse et souplesse. Toutefois alors que la CTAR diminue la morbidité liée à l’éxérèse, le
lambeau antébrachial laisse des stigmates esthétiques et fonctionnels positionnant le plasticien en
dehors du contexte de la chirurgie mini-invasive. Nous proposons l’usage du lambeau antero-latéral
de cuisse fin (ALT-f) pour être en adéquation avec les exigences de ces reconstructions et en
diminuer leur morbidité. Nous présentons deux cas réalisés avec cette méthode.
Deux cas de carcinomes épidermoïdes de la paroie pharynée postérieure dont l'éxérèse a été
réalisée par CTAR ont étés reconstruits par un ALT-f-perforant prélevé dans le plan du fascia
superficialis après repérage par échodoppler. Le lambeau a été mis en place et suturé entièrement
sous robot. Le pédicule vasculaire a été anastomosé de manière conventionnelle par la voie d’abord
du curage. Le site donneur a été refermé directement.
Résultats:
L’épaisseur des lambeaux a été de 5mm et de 6mm, avec des dimensions de 3cm x 5cm et de 6cm
x 4cm. Il n’y a pas eu de complications post-opératoires du site donneur ni du site receveur avec
décanulation à J5 et J16. La reprise de l’alimentation orale a été possible à J13 et J20. Les durées
d’hospitalisation ont étés de 17 et 24 jours. Les patients ont pu avoir leur radiothérapie externe dans
les délais recommandés. L’usage de ALT-f dans ces indications exigeantes semble offrir des
résultats similaires en terme de reconstruction avec la possibilité d’une morbidité fonctionnelle
moindre et d’une cicatrice plus discrète.
Conclusions :
Cette stratégie replace le chirurgien plasticien dans la même démarche mini-invasive que celle
imposé par la CTAR.
57
TITRE
Chirurgie primaire des fentes labio-palatines au Togo, expérience des missions « Sourires de
l’Espoir » d’octobre 2008 à mai 2013
AUTEURS
T. KOUEVI-KOKO, K. AMOUZOU, K. AMEGBLE, R. GERALDO, K. FOLLIGAN, K. GNASSINGBE,
D. DOSSEH, E. KPEMISSI, B. PAVY (Lomé, Paris)
RESUME
Faire le bilan des missions « Sourires de l’Espoir », évaluer les résultats et l’impact sur les familles
et le personnel médical togolais.
Matériels et méthodes : il s’est agi d’une étude rétrospective basée sur le dossier des patients
opérés de fentes labio-palatines au cours des missions « Sourires de l’Espoir » au Togo. Les
paramètres démographiques, cliniques, thérapeutiques et le transfert de connaissance au personnel
médical togolais ont été étudiés.
Résultats :
Dix missions ont été organisées. L’âge moyen était de 7,07 ans, la sex-ratio de 1,05. Cinquantetrois virgules soixante-treize pour cent des patients ont présenté une fente du palais primaire, 26,37
% une fente du palais secondaire et 19,90 % l’association de la fente du palais primaire et du palais
secondaire. Les fentes du palais primaire ont été traitées dans 86,24 % des cas par la technique de
Tennisson-Borde-Bedouelle-Malek et toutes les formes palatines par la véloplastie intravélaire selon
Kriens et Sommerlad. Les suites opératoires étaient simples chez 99,00 % des patients. Aucun
sentiment d’insatisfaction n’a été noté. Trois chirurgiens ont été formés à cette chirurgie.
Conclusion :
Les missions « Sourires de l’Espoir » ont posé les bases d’une prise en charge adéquate des fentes
labio-palatines au Togo.
58
TITRE
Reconstruction osseuse de la face avec le lambeau préfabriqué de calvarium vascularisé chez
l'enfant et le jeune adulte: résultats à long terme.
AUTEURS
E. RÜEGG, A. MODARRESSI, D. BARATTI-MAYER, B. PITTET-CUEÉNOD (Genève)
RESUME
Introduction :
La reconstruction osseuse de la face est un défi, particulièrement chez l’enfant. Afin d’obtenir des
résultats stables, l’utilisation d’os vascularisé est primordiale. Nous présentons notre expérience à
long-terme avec le lambeau préfabriqué de calvarium (contenant le périoste, la galea et une greffe
de peau pour reconstruire le lining du palais et de la cavité nasale).
Méthodes :
Cette étude rétrospective comprend 50 patients ayant bénéficiés de 52 reconstructions des os
maxillaires, malaires et mandibulaires entre 1988 et 2014 par le lambeau préfabriqué de calvarium.
L’âge moyen des patients était de 8.9 ans (de 20 mois à 23 ans). Excepté un patient présentant une
fente cranio-faciale de Tessier de type 3-11, tous les patients souffraient de séquelles de noma.
Durant la première opération, les vaisseaux temporaux superficiels sont isolés, la galea exposée et
recouverte par une greffe de peau totale. Deux semaines plus tard, le lambeau est prélevé
emportant un fragment bicortical de calvarium, le périoste et la galea recouverte de la greffe de
peau, et transféré au niveau du défect centro-facial à travers un tunnel sous-cutané.
Résultats :
Six patients ont nécessité une reprise au bloc opératoire pour une révision au niveau du site
receveur et six autres au niveau du site donneur pour des complications mineurs. Une infection a
résulté à une résorption partielle de l’os dédoublé utilisé pour la reconstruction du défect osseux de
la zone donneuse. Un lambeau s'est nécrosé.
L’évaluation clinique à long-terme avec un suivi médian de 15 ans (1-27 ans) a montré des bons
résultats avec une stabilité de la hauteur et du contour facial ré-établi par le lambeau. L’imagerie
radiologique a démontré une excellente intégration du lambeau dans le squelette adjacent.
Conclusions :
Pour reconstruire de larges pertes de substance osseuse de la cavité buccale et nasale, le lambeau
préfabriqué de calvarium est une technique de reconstruction osseuse efficace et sûre, avec une
parfaite stabilité et intégration osseuse à longue terme.
59
TITRE
Reconstruction des grands défects du cervico-faciaux par un lambeau géant bilobé delto-cervical:
étude rétrospective de 12 cas.
AUTEURS
J. GIOT, M. COLLIN, A. NICKOLIS, P. HARRIS, A. DANINO (Grenoble, Montréal)
RESUME
Sujet :
La reconstruction des gros défects cervicaux-faciaux peut être difficile. La vascularisation axiale du
lambeau deltopectoral à base médiale et du lambeau du platysma est bien connue. La combinaison
de ces deux lambeaux en un bilobé permet la reconstruction de grands défects cervico-faciaux,
avec une bonne concordance de couleur de peau, une fiabilité de la vascularisation axiale, la
proximité des tissus et la facilité de fermeture. A notre connaissance, ce lambeau n'a pas été décrit
précédemment. Nous présentons ce lambeau bilobé dans une série de cas de 12 patients en
alternative aux reconstructions plus complexes.
Méthode :
Une étude rétrospective a été réalisée chez 12 patients qui ont subi une reconstruction cervicofaciale avec un lambeau bilobé delto-cervical entre janvier 2007 et juin 2016. L'âge moyen des
patients était de 70 ans (58-93). Les données démographiques et étiologiques des patients ont été
recueillies. Les angles et dimensions de chaque lobe ont été mesurés et analysés.
Résultats :
L'étude comprend 9 hommes et 4 femmes. Le défect tissulaire (DT) se situe entre 7 et 11cm de
diamètre dans les zones temporofaciale, cervicale et jugale. La taille moyenne du premier lobe (L1)
est 0,9xDT (0,7 à 1,25). La taille moyenne du deuxième lobe (L2) est 1,6xDT (1,35 à 1,75). L'angle
moyen entre DT et L1 est de 28° (19°-41°). L'angle moyen entre L1 et L2 est de 60° (39°-65°). Des
complications mineures à type d’infection et de nécrose distale ont été rencontrées dans 4 cas. La
couleur du lambeau, la cicatrisation et l'esthétique globale a été jugée satisfaisante.
Conclusion :
Le lambeau bilobé delto-cervical est simple, fiable et très flexible pour les grandes reconstructions
de défects cervico-faciaux avec un faible taux de complications. Il offre une bonne correspondance
de couleur et des résultats esthétiques satisfaisants.
60
TITRE
Stabilisation et réanimation de la lèvre inférieure paralysée. Etude rétrospective et revue de la
littérature. Proposition d'un algorithme décisionnel.
AUTEURS
F. AFCHAIN, N. ALJUDAIBI, Y. BENNIS, V. MARTINOT-DUQUENNOY, P. GUERRESCHI (Lille)
RESUME
Le traitement des séquelles de paralysie faciale est toujours global avec une attention portée aux
détails. La lèvre inférieure est souvent le siège d'une déviation. De multiples approches
thérapeutiques ont été proposées et combinées. Les auteurs sont peu précis sur ce point qui fait
pourtant partie intégrante du sourire. Nous proposons à travers une analyse de nos cas et de la
littérature un algorithme afin de préciser les indications de stabilisation et de réanimation de la lèvre
inférieure.
58 patients présentant une lèvre inférieure paralysée ont été revus rétrospectivement toute
étiologies confondues sur une période de 7 ans. L’évaluation clinique statique et dynamique a été
effectuée par étude de dossiers, photographies et enregistrements vidéographiques.
Les différents moyens thérapeutiques utilisés ont été : (a) la toxine botulique dans le DLI
controlatéral chez tous les patients, la myectomie du DLI controlatéral (n=1), (b) une bandelette de
fascia lata (n=12) soit connectée à une myoplastie d'allongement du temporal (MAT) (n=7), soit
réalisant une suspension passive par un seul vecteur (n=4), soit par 2 vecteurs (n=1), (c) un
transfert du ventre postérieur du muscle digastrique (n=4).
L’algorithme de choix thérapeutique prend en compte la mobilité des muscles élévateurs, l'inversion
de la lèvre inférieure du côté paralysé et sa déviation du côté sain. La toxine botulique (+/myectomie) est proposé si la lèvre n’est pas inversée. Dans le cas contraire, une suspension par
transfert du digastrique ou une suspension passive à deux vecteurs est à prévoir. Si les muscles
releveurs ne sont plus fonctionnels, il faut envisager une MAT ou une suspension passive à un
vecteur et si la lèvre est inversée, un complément par suspension par transfert du muscle
digastrique ou passive à double vecteur. Cette proposition d’algorithme permet de raffiner le
traitement de la stabilisation et de la réanimation de la lèvre inférieure.
61
TITRE
Otoplasties: demandes inhabituelles
AUTEURS
E. SORREL DEJERINE (Paris)
RESUME
Si les demandes d'otoplastie pour oreilles décollées avec hypertrophie de conque et/ou défaut de
plicature de l'anthélix sont fréquentes et somme toute assez classiques. Nombre d'autres
déformations du pavillon de l'oreille, qui sans aller jusqu'aux formes sévères de "crooked par" ou de
microtie, peuvent faire l'objet de demandes de correction.
Il en est ainsi des oreilles trop grandes, des défauts de définition de l'hélix, d'anomalies des
cartilages, de séquelles d'otoplastie, de formes simples d'oreilles en cornet....
Nous présentons une série de 43 cas, avec un recul post opératoire moyen de 24 mois, sans
complications importantes mais ayant dans quelques cas nécessité une retouche chirurgicale
notamment sur l'hélix.
Rarement décrites dans la littérature ni même présentées en congrès, ces techniques de correction,
qui restent simples, peuvent rendre service à nos patients.
62
TITRE
Traitement néo-natal des déformations d'oreilles par conformation
AUTEURS
P. VINCENT, S. AYARI KHALFALLAH, S. CHABBERT, F. CHIDIAC, E. TRUY, D. VOULLIAUME
(Lyon)
RESUME
INTRODUCTION :
Les anomalies morphologiques de l'oreille externe peuvent être d'ordre malformatives ou
déformatives. Les malformations résultent d'une anomalie du développement initial de l'oreille
externe, avec un manque ou un excès de tissu chondro-cutané. Elles se présentent sous la forme
d'une agénésie totale ou partielle du pavillon (exemple : microtie) ou d'un élément surnuméraire
(exemple : diverticule pré-auriculaire).
Les déformations découlent d'une anomalie lors de la croissance in utero d'une oreille dont
l’embryogenèse s'est correctement effectuée. Leurs formes cliniques varient selon le site de la
déformation :
•"Lop ear" : le tiers supérieur du pavillon est basculé sur la paroi antérieure de l'oreille
•Anomalies de l’Hélix : Plicature localisée de l’hélix qui impose une courbure non harmonieuse des
reliefs
•"Cup Ear" ou oreille cupuliforme : l'oreille est conique et très latéralisée.
•Oreille de Stahl : Absence de plicature du scapha à cause d'une branche postérieure de l'anthélix
trop verticale voire d'une troisième branche. Le tiers supérieur du pavillon est plat.
•Présence d'une crus conchale : La racine de l'hélix s'étend jusqu'à l'antélix en traversant la conque,
qui est convexe et non concave.
Si les malformations ne peuvent être corrigées que par la chirurgie, les déformations sont
accessibles à un traitement par conformation externe si celui-ci est entrepris précocement,
idéalement avant la sixième semaine de vie.
42 oreilles déformées ont pu être traitées chez 28 nouveau-nés entre Août 2015 et Juin 2016. Les
déformations observées étaient : 36% de "lop ear", 29% d'anomalies de l'hélix, 24% d'oreilles
cupuliformes et 11% d'oreilles de Stahl. L'âge moyen de la pose était de 3 semaines de vie avec
une durée de traitement de 4 semaines.
Résultats :
Il était évalué comme "très bon" avec une oreille jugée comme « normale » dans 81% (N=34) des
cas par les parents et dans 74% (N=31) des cas par le chirurgien évaluateur. Il n'y a pas eu de
complication majeure.
Conclusion :
Il s'agit du premier rapport d'expérience Française à notre connaissance. Cette pratique est pourtant
courante à l'étranger.
Le traitement des déformations d'oreilles par conformation externe devrait être proposé plus
fréquemment d'autant plus qu'il est efficace et non-invasif. Il permet dans la majorité des cas d'éviter
un traitement chirurgical dont la réalisation est plus tardive (à partir de 6 ans) et qui présente des
résultats aléatoires en raison des difficultés techniques imposées par les variations anatomiques
63
des déformations. Il s'agit d'une des rares indications de médecine réparatrice dont la pratique
devrait être plus répandue.
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SESSION : RECHERCHE
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TITRE
Anatomie du système lymphatique cutané du tronc, à partir d'une étude clinique.
AUTEURS
A. BONMARCHAND, D. COQUEREL-BEGHIN, I. NSEIR, A. DUVAL-MODESTE, J. LE CLOIREC,
F. DUPARC, I. AUQUIT-AUCKBUR (Rouen)
RESUME
Les voies du drainage lymphatique cutané du tronc sont mal connues, contrairement à celles des
membres. Dans le cadre du traitement des tumeurs cutanées lymphophyles, la technique de
repérage du lymphonœud sentinelle est fréquemment utilisée pour rechercher des métastases
lymphonodales. L'objectif de cette étude était de réaliser une cartographie des lymphonœuds
sentinelles du tronc à l'aide d’imagerie lymphatique spécifique.
Matériels et méthodes :
L’étude clinique a été menée sur 90 cas consécutifs de patients porteurs d'un mélanome du tronc,
pour lesquels la technique du lymphonœud sentinelle était indiquée. La population étudiée se
composait de 62 hommes et 27 femmes. Les patients ont été inclus au CHU de Rouen entre juin
2011 et janvier 2015. Les lymphonœuds sentinelles étaient repérés à l'aide d'une imagerie
lymphatique, la lymphoscintigraphie standard ou dynamique (mode 2D) et la SPECT-CT (mode 3D).
Les données de la lymphoscintigraphie ont été comparées à celles de la chirurgie.
Résultats :
L'étude clinique montre qu’une lésion cutanée du tronc peut se drainer dans 16 aires de drainage
lymphatique différentes, et que ce drainage peut être simple ou multiple. Nous observons pour la
face antérieure et la face postérieure du tronc : sur le plan sagittal, un drainage bilatéral des régions
médianes ; sur le plan coronal, au-dessus de L1 un drainage principalement axillaire, et en dessous
de L1 un drainage principalement axillaire et inguinal. Les régions postérieures présentent une plus
grande richesse d’aires de drainage lymphatique (15/16 aires) que les régions antérieures du tronc
(6/16 aires). La lymphoscintigraphie dynamique couplée à une SCPECT-CT, permet d’obtenir des
informations riches et utiles pour diminuer la morbidité du prélèvement du ou des lymphonœud(s)
sentinelle(s).
Conclusion :
Cette étude montre que le drainage lymphatique cutané du tronc est un réseau complexe de
vaisseaux et de lymphonœuds, qui ne se résume pas au drainage dans les seules aires axillaires et
inguinales. L’élargissement de notre connaissance aux aires possibles du drainage lymphatique
cutané du tronc permet de mieux analyser les données de l'imagerie lymphatique pour aller
rechercher le ou les lymphonœud(s) sentinelle(s) en pré- et en per-opératoire, et ainsi de mieux
suivre les patients porteurs d'un mélanome.
66
TITRE
Guidage chirurgical par réalité augmentée. Applications en chirurgie reconstructrice.
AUTEURS
R. BOSC, B. HERSANT, A. FITOUSSI, J. NIDDAM, S. LA PADULA, F. PICARD, J. MENINGAUD
(Créteil)
RESUME
Introduction :
La réalité augmentée sur lunettes intelligentes permet au chirurgien de visualiser des objets virtuels
en 3 dimensions pendant l’intervention chirurgicale superposés en temps réel à l’anatomie du
patient.
Ceci permet de conserver la vision du champ chirurgical et de disposer des informations planifiées
de guidage opératoire sans qu’il soit nécessaire d’utiliser un guide chirurgical physique.
Les objets tridimensionnels que nous avons utilisés et visualisés en réalité augmentée provenaient
des reconstructions en rendu volumique réalisées à partir des angioscanners des patients. Ces
objets ont été transférés grâce à une application dédiée sur des lunettes intelligentes à écran
stéréoscopique. Le positionnement correct des objets 3D sur l’anatomie des patients était réalisé
grâce à la reconnaissance, par les lunettes, d’un repère stérile positionné sur la peau du patient et à
la superposition de repères anatomiques fixes.
Nous avons utilisé cette technologie en plus des méthodes de repérage habituelles et nous les
avons comparées en terme de précision pour la chirurgie reconstructrice de la tête et du cou et pour
le prélèvement des lambeaux perforants.
Résultats :
Dix-sept procédures de repérage ont été réalisées avec cette méthode : deux reconstructions
mandibulaires par lambeau de fibula et quinze lambeaux libres de DIEP.
Le repérage et le guidage chirurgical en réalité augmentée grâce au traitement des données
tomodensitométriques a permis d’obtenir une précision équivalente aux techniques usuelles de
guidage « physique » pour les reconstructions mandibulaires par fibula et pour le repérage des
vaisseaux perforants des lambeaux de DIEP.
Conclusion :
Les casques de réalité augmentée “main libre” avec deux écran stéréoscopiques permettent de
procurer au chirurgien reconstructeur une visualisation, dans le champ opératoire, d’objets
tridimensionnels virtuels issus d’un processus de conception assistée par ordinateur sans nécessiter
de repérage physique.
67
TITRE
Apport de l’impression 3D dans l’arthroplastie trapézométacarpienne : étude de faisabilité.
AUTEURS
D. GUILLIER, V. MORIS, B. GERENTON, P. RIZZI, N. ZWETYENGA, A. TCHURUKDICHIAN
(Dijon)
RESUME
Sujet :
La prise en charge chirurgicale de l’arthrose trapézométacarpienne sévère n’est pas consensuelle
actuellement. L’objet de ce travail était d’apprécier l’apport de l’impression 3D dans l’évaluation
préopératoire d’arthroplastie trapézométacarpienne en cas d’arthrose avancée.
Une évaluation scannographique en coupes millimétriques était préalablement réalisée avant
modélisation et impression 3D de l’articulation trapézométacarpienne. L’arthroplastie était réalisée
par le même opérateur selon les techniques classiques. La mise en place de l’élément trapézien et
ses rapports intra-osseux était appréciée par méthode radiologique combinée.
Résultats :
Deux articulations saines et trois articulations pathologiques ont été modélisées et imprimées en 3
dimensions. L’arthroplastie était simulée sur chacune d’entre elle. L’évaluation radiographique et
microscannographique en aveugle permettaient une appréciation fine et objective de l’impaction de
l’élément trapézien et des distances cupule/corticale périprothétiques au sein de cet os.
Conclusions :
L’évaluation radiologique préopératoire associée à l’impression 3D semble une approche
prometteuse dans l’arthroplastie trapézo-métacarpienne. Il est nécessaire de confirmer ces résultats
sur une cohorte de patient ayant une indication opératoire théorique de prothèse de la colonne du
pouce. Elle pourrait permettre éventuellement une approche chirurgicale conservatrice dans des
situations extrêmes.
68
TITRE
Etude de l’action pro-cicatrisante de l’hyperoxie hyperbare, de l’hypoxie normobare et de
l’alternance hypoxie-hyperoxie dans un modèle murin de plaies diabétiques.
AUTEURS
N. KACHOUH, B. BERTRAND, M. COULANGE, D. CASANOVA (Marseille)
RESUME
Indication :
Les ulcères diabétiques sont un problème de santé publique et responsable d’un handicap majeur.
L’oxygénothérapie hyperbare (OHB) a montré son efficacité dans la prise en charge des ulcères
diabétiques. A contrario, des études récentes ont montré le rôle de l’hypoxie dans la cicatrisation en
stimulant des progéniteurs endothéliaux et en activant la voie de HIF1α, déficitaire chez les
diabétiques. Le but de notre travail est de valider l’intérêt de l’hypoxie comparée à l’OHB ou en
alternance avec l’OHB sur un modèle murin de cicatrisation en condition de diabète.
32 souris nudes rendues diabétiques par injection de streptozotocine et porteuses de 4 plaies
chacune sont réparties en 4 groupes homogènes: témoin, OHB à 2,5 ATA, hypoxie normobare
(équivalente à 3000m d’altitude) et alternance hypoxie-OHB à 2,5 ATA. Chaque semaine, les
cicatrices sont évaluées par photographie standardisée, et après euthanasie de un quart de chaque
groupe, par histologie (HES), immunohistologie (CD 31, GLUT, HIF1α) et biologie moléculaire
(VEGF, EGF, SDF-1, HIF1α) pendant 4 semaines.
Resultats :
La cicatrisation a montré une amélioration dans le groupe OHB à différence significative avec une
cicatrisation complète obtenue entre J7 et J14 contre une cicatrisation entre J21 et J28 dans le
groupe témoin. Les groupes hypoxie et alternance hypoxie-hyperoxie ont montré une accélération
significative de la cicatrisation supérieure au groupe témoin, et similaire au groupe OHB. Les
critères d’évaluations secondaires ont montré une néo-angiogénèse plus importante dans les
groupes exposés à l’hypoxie avec une augmentation de HIF1α et des facteurs de croissance.
Conclusions :
L’OHB et l’hypoxie ont tous les deux un rôle bénéfique dans la cicatrisation des plaies diabétiques,
par des mécanismes de néo-vascularisation et de production de facteurs de croissance sous l’action
d’HIF1α. L’alternance des deux conditions semble être le plus efficace pour la cicatrisation.
69
TITRE
Conditionnement ischémique pour la prévention des lésions d’ischémie-reperfusion du muscle
squelettique. Étude de l’énergétique musculaire in vivo en spectroscopie RMN 31P et de la fonction
mitochondriale chez le lapin.
AUTEURS
A. DELGOVE, V. CASOLI, P. DIOLEZ (Bordeaux, Pessac)
RESUME
Introduction :
Tout lambeau libre en chirurgie reconstructrice subit des lésions d’ischémie-reperfusion au moment
du sevrage du pédicule vasculaire, pendant le temps des anastomoses et surtout au moment de sa
revascularisation. Ces lésions peuvent être à l’origine d’une souffrance du lambeau, voire d’une
nécrose partielle ou totale, et donc d’un échec de la reconstruction. Il est possible de limiter ces
lésions par des protocoles de conditionnement ischémique. L’objectif de ce travail était d’établir un
modèle d’étude des lésions d’ischémie-reperfusion in vivo utilisable en spectroscopie RMN 31P sur
le muscle squelettique du lapin et d’étudier les effets du préconditionnement ischémique local et à
distance et du postconditionnement local sur l’énergétique cellulaire et la fonction mitochondriale.
Méthodes :
Un modèle chirurgical de lambeau musculaire de quadriceps de lapin avec système de clampage à
distance IRM compatible du pédicule vasculaire a été développé. Quatre groupes expérimentaux
ont été comparés. Les lambeaux de tous les groupes étaient soumis à deux heures d’ischémie
suivies d’une heure de reperfusion. Un groupe Ischémie-Reperfusion (IR) n’était pas conditionné, un
groupe subissait l’ischémie et la reperfusion après préconditionnement ischémique local (PreC) sur
le pédicule du lambeau (3 cycles de 10 minutes d’ischémie et 5 minutes de reperfusion), un groupe
subissait l’ischémie puis la reperfusion après préconditionnement ischémique à distance (RPre) par
ischémie du membre controlatéral (3 cycles de 10 minutes d’ischémie et 5 minutes de reperfusion)
et un groupe subissait l’ischémie puis un postconditionnement ischémique (Post) avant la
reperfusion (3 cycles de 30 secondes de reperfusion et 10 secondes de ré occlusion). Ces
protocoles ont été étudiés in vivo dans un imageur IRM équipé pour la spectroscopie phosphore,
afin de suivre en continu l'énergétique musculaire. En complément, des analyses de la fonction
mitochondriale des myocytes, des analyses biocellulaires ex vivo et histologiques ont été réalisées.
Résultats :
Le modèle développé a permis de réaliser 4 expériences dans le groupe IR, 3 dans le groupe PreC,
2 dans le groupe Post, 2 dans le groupe RPre. Les principaux résultats ont montré que le muscle
squelettique subissant deux heures d’ischémie conserve un niveau d’ATP stable, grâce à un pool de
phosphocréatine non entièrement déplété, pour tous les groupes. Par contre, une acidose se
développe pendant les deux heures d’ischémie et persiste après une heure de reperfusion. La
vitesse de resynthèse de la phosphocréatine est plus importante dans les groupes conditionnés que
dans le groupe non conditionné (p<0.05), témoignant d’un meilleur fonctionnement de l’activité
mitochondriale. La capacité de phosphorylation oxydative et le couplage créatine kinase/ANT sont
améliorés après préconditionnement local (p<0.05).
Conclusion :
Avec une durée d'ischémie de deux heures, plus proche des pratiques cliniques que celle utilisée
dans la plupart des études de la littérature, nous observons une tendance à la protection du
protocole de préconditionnement ischémique local contre les lésions d’ischémie-reperfusion dans le
muscle squelettique. Un nombre plus important d’expériences permettra de confirmer cette
tendance. Si l'efficacité de ce protocole de préconditionnement local se confirmait, nous pourrions
70
envisager la mise au point d'une étude clinique pour la protection des lambeaux libres contre les
lésions d'ischémie-reperfusion.
71
TITRE
Expression génique des gènes homéotiques et embryonnaires dans le tissu adipeux du sein et dans
les sites donneurs adipeux utilisés en chirurgie plastique.
AUTEURS
R. FOISSAC, O. CAMUZARD, P. VILLAGEOIS, B. C. SICARD, C. GEORGIOU, C. DANI (Nice)
RESUME
Contexte :
La greffe autologue de tissu adipeux est devenue une procédure essentielle dans la chirurgie
reconstructrice du sein. Cependant, la connaissance moléculaire des différents sites donneurs de
tissu adipeux reste insuffisante. Des études de régénération tissulaire ont montré qu'il est essentiel
d’obtenir une correspondance du code HOX entre les cellules transplantées et le tissu hôtes afin
d’obtenir une réparation correcte. Récemment le gène homéotique HOXC10 a été retrouvé comme
promoteur de plusieurs pathologies cancéreuses et notamment le cancer du sein hormonodépendant. Notre étude vise à fournir une meilleure compréhension moléculaire du tissu adipeux.
Durant 12 mois, nous avons inclus prospectivement 15 patientes et étudié sept zones adipeuses: le
menton, le sein, la face interne du bras, l'abdomen, la cuisse, la hanche et le genou. La première
étape a consisté à prélever chirurgicalement le tissu adipeux. L'ARN a été ensuite était extrait et
convertie en ADN complémentaire pour permettre l’étude du niveau d’expression de dix gènes
ciblés par une analyse en PCR temps réel.
Résultats :
40 échantillons de femmes caucasiennes avec un âge moyen de 48 ans ont été étudié. L'expression
de PAX3, un marqueur d'origine neuroectodermique, était significativement plus importante dans le
sein avec un gradient d’expression décroissant céphalo-caudale. Un gradient inverse a été trouvé
pour l'expression de HOXC10. Ce profil expression était statistiquement significatif pour les régions
de la cuisse et du genou comparativement au sein. (p <0,0083).
Conclusions :
Le tissu adipeux du sein pourrait avoir une origine embryologique spécifique comparativement aux
sites donneurs infra-ombilicaux. La réinjection de tissu adipeux autologue à partir de la zone infraombilicale conduit au transfert de cellules exprimant fortement HOXC10. Cette étude pose des
questions sur la sécurité de cette procédure et soulève la nécessité d’études futures pour étudier les
modifications moléculaires de cellules adipeuses transférées sur un site hétérotop
72
TITRE
Nanofat : efficacité d'une nouvelle technique entre microfilling et thérapie cellulaire.
AUTEURS
F. MESGUICH, J. MAGALON, B. BERTRAND, S. MALLET, F. KOEBER, M. ABELLAN LOPEZ,
M. BERNARD, F. SABATIER, D. CASANOVA (Marseille)
RESUME
Le nanofat est une technique innovante de lipofilling. Le prélèvement de tissus adipeux est
émulsionné mécaniquement avant d’être filtré. La suspension obtenue a l’avantage de pouvoir être
réinjectée dans le derme superficiel au travers d’aiguilles de petits diamètres (27 à 30 gauges).
Notre but était d’évaluer les caractéristiques biologiques et l’efficacité clinique du nanofat au travers
d’essais in vitro, d’une étude pré clinique chez la souris et de quatre cas cliniques.
Trois essais in vitro ont permis de documenter l’impact de l’émulsification sur les cellules de la
fraction vasculaire stromale (FVS) contenues dans la graisse. Deux méthodes d’émulsification
utilisant des dispositifs médicaux différents (Tulip® et Corios ®) ont été comparées.
L’impact de l’injection de nanofat chez la souris a été évalué par analyse IRM et histologique et
comparés aux conditions suivantes : Micrograisse seule, Micrograisse + PRP et Micrograisse +
nanofat.
Les rides péri buccales de 4 patientes ont été traitées avec du nanofat et les résultats ont été
évalués par photographies standardisées (2D et 3D), microscopie confocale, et questionnaires de
satisfaction sur une durée de 4 mois.
RESULTATS :
Après émulsification, les adipocytes sont détruits, le nombre de cellules de la FVS diminue mais la
viabilité cellulaire est préservée (plus de 90%). De manière assez étonnante, les cellules
régénératives majoritairement sont conservées (75% de rendement) alors que seulement 10% des
leucocytes persistent après émulsification.
Sur modèle murin, les injections de nanofat montrent un volume résiduel plus faible par rapport aux
autres conditions à 3 mois. Les analyses histologiques sont en cours.
Cliniquement, une amélioration clinique a été objectivée. Aucune complication ‘est survenue. La
satisfaction des patientes était excellente.
CONCLUSION :
Le nanofat est une technique prometteuse qui possèderait un effet trophique sur la peau sans être
volumateur. Ce produit pourrait être un complément de précision au micro filling.
73
TITRE
Tissue engineering : croissance du tissu adipeux selon Morrison grâce à une chambre résorbable
chez le porc
AUTEURS
P. FAGLIN, P. DANZE, L. PASQUESOONE, C. DEPOORTERE, A. HATZFELD-CHARBONNIER,
J. PAYEN, V. DUQUENNOY-MARTINOT, P. MARCHETTI, P. GUERRESCHI (Lille)
RESUME
Introduction :
La croissance tissulaire par le vide est un procédé novateur de tissue engineering dont les
applications en chirurgie plastique pourrraient être nombreuses. Morrisson et al. Développe depuis
quelques années le concept de Tissue Engineering Chamber (TEC) : un lambeau graisseux
vascularisé est inséré dans une coque sur mesure, en polymère non résorbable, permettant la
croissance adipeuse. Le caractère résorbable du biométériau utilisé permettrait de réduire la
procédure à un seul temps chirurgical. Nous présentons les résultats de la première étude
européenne de croissance tissulaire par cette technique.
Les coques étaient fabriquées par impression 3D en polyglycolide résorbable puis implantées sur 9
porcs Minipig adultes avec un lambeau graisseux circonflexe iliaque superficiel, sous anesthésie
générale, selon un protocole autorisé par le comité d'éthique animale. Tous les porcs présentaient
d’un côté la coque contenant le lambeau, et de l'autre côté, trois avaient une chirurgie blanche, trois
autres avaient un lambeau graisseux seul et les trois derniers avaient une coque seule. Des IRM de
suivi étaient réalisées à J15, J45 et J90. Puis les lambeaux étaient prélevés pour une étude
macroscopique et histologique avec mesure des contingents adipeux et fibreux.
Résultats :
Le suivi était de 90 jours pour tous les porcs, sauf un stoppé à J13 pour une infection unilatérale. Le
suivi IRM a montré une croissance du lambeau dans la coque de 9 à 28 % qui a été confirmée
ensuite par la dissection. Les lambeaux sans coque résorbable n'ont montré aucune croissance. La
coque était totalement résorbée dans tous les cas. L'analyse histologique confirme la présence de
graisse bien vascularisée au centre, entourée d'une fine couche de fibrose liée à la résorption de la
coque.
Conclusion :
Nous montrons pour la première fois que la croissance de tissu adipeux chez le porc est possible
selon le concept de TEC à l'aide d'une coque résorbable.
74
TITRE
Mélange micro-graisse - Plasma Riche en Plaquettes (PRP) : étude de l’influence du dosage
plaquettaire sur la survie adipocytaire in vitro et sur un modèle murin de micro-lipofilling avec suivi
volumétrique par IRM.
AUTEURS
M. ABELLAN LOPEZ, J. MAGALON, B. BERTRAND, M. BERNARD, N. MACAGNO,
D. CASANOVA (Marseille)
RESUME
Indications et sujet :
Le micro-lipofilling est une technique reconnue en chirurgie reconstructrice. L’ajout de produit de
thérapie cellulaire semble influencer la pérennité du greffon adipeux. L’objectif de notre étude est de
comparer les propriétés in vitro et sur un modèle murin de différents mélanges micro-graisse - PRP
à des concentrations plaquettaires différentes.
Ce travail est composé de trois phases :
1- Une étude rhéologique, selon 4 mélanges de micro-graisse - PRP : 100% - 0%, 90% - 10%, 70%
- 30%, 50% - 50% ;
2- Une étude de la prolifération des cellules adipeuses en culture après ajout de PRP selon trois
concentrations: un million, cinq cent millions et un millard de plaquettes par millilitre ;
3- Une évaluation comparative des trois mélanges testés in vitro versus graisse seule sur vingt-deux
souris SWISS BALBc Nude. Les greffons, de 0,4ml initialement, sont suivis par IRM mensuelles
durant trois mois puis, après euthanasie, étudiés en histologie (HES), immunohistologie (CD31,
HIF1alpha, GLUT) et biologie moléculaire (VEGF, EGF, FGF, TGFbéta) pour mesurer la néoangiogénèse, l’ischémie et les facteurs de croissance relargués.
Résultats :
Les propriétés viscoélastiques du mélange 70% - 30% de micro-graisse - PRP sont les plus
adéquates à une injection sous-cutanée de comblement. L’étude in vitro n’a montré de différence de
prolifération cellulaire entre les quatre mélanges. L’étude in vivo a montré une résorption augmentée
avec les plus hautes concentrations de PRP.
Conclusion :
L’ajout de PRP à la micro-graisse apporte un confort d’utilisation avec un mélange de 70% de
micro-graisse – 30% de PRP. La dose de PRP la plus efficace est de 1 million par ml de mélange
micro-graisse - PRP. Ces résultats sont à comparer à l’effet du plasma pauvre en plaquette (PPP).
75
TITRE
Évaluation de l'efficacité d'une injection intra-artérielle de Fraction Vasculaire Stromale humaine
dans un syndrome d'ischémie reperfusion des membres inférieurs chez le rat
AUTEURS
F. DELAUNAY, A. BISSON, G. RIOU, C. GIVERNE, J. DOREGO, J. VERAN, G. MAGALON,
O. BOYER, I. AUQUIT-AUCKBUR (Rouen, Marseille)
RESUME
Introduction :
Les lésions ischémiques aigues sont un enjeu majeur de santé publique, et surviennent dans de
nombreuses circonstances. La Fraction Vasculaire Stromale (FVS) est une thérapie cellulaire
présentant un fort potentiel régénératif et de néo-angiogénèse. L’objectif de cette étude était
d’évaluer l’efficacité de cette thérapie dans un syndrome d’ischémie reperfusion par voie intra
artérielle.
Un modèle d’ischémie reperfusion des membres inférieurs du rat a été validé précédemment ; ainsi
un clampage d’aorte et de veine cave était réalisé sous anesthésie générale sur des rats
immunodéprimés pendant une durée de 4h30. Pendant cette durée, un prélèvement adipocytaire
était réalisé chez l’homme, au bloc opératoire, puis techniqué par digestion, lavage et centrifugation.
Des
prélèvements
bactériologiques
étaient
réalisés
ainsi
qu’une
caractérisation
immunophénotypique par cytométrie en flux. Une dernière étape de filtration permettait l’injection du
produit final FVS (2 .106 cellules) en intra aortique après déclampage de l’aorte. Les rats témoins
étaient traités avec du Ringer Lactate. A J3 et J14 étaient réalisés des tests d’actimétrie et de
vidéo-analyse du mouvement (Catwalk), puis des analyses histologiques après euthanasie.
Résultats :
Quatorze rats immunodéprimés ont été inclus dans celle-ci, dont 9 dans le groupe témoin et 5 dans
le groupe SVF. Quatre rats sont décédés dans le premier groupe, et 1 dans le deuxième. On notait
une récupération significativement plus importante dans le groupe SVF à J14. Au niveau
histologique on observait une nécrose moins importante dans le groupe SVF mais un infiltrat
macrophagique constant.
Conclusion :
Cette étude suggère l’efficacité d’une thérapie cellulaire par injection intra artérielle de fraction
vasculaire stromale humaine dans ce syndrome. Ces résultats devront être confortés par une
évaluation de la tolérance et de l’efficacité dans le cadre d’un essai clinique chez des patients
atteints d’ischémie induite, comme lors de la réalisation d’une chirurgie reconstructrice par lambeau
libre.
76
TITRE
Efficacité de l’injection de Fraction Vasculaire Stromale (FVS) dans la cicatrisation des plaies de
patients diabétiques : étude pré-clinique sur un modèle murin.
AUTEURS
B. BERTRAND, J. MAGALON, J. VERAN, F. SABATIER, D. CASANOVA (Marseille)
RESUME
Introduction :
Les plaies chroniques sont responsables chez les patients diabétiques d’une altération majeure de
la qualité de vie. Les cellules souches hématopoïétiques ont montrés leur efficacité, mais leur
complexité de préparation les rendent inutilisable. La fraction vasculaire stromale (FVS) est un
concentré de cellules souches et de facteurs de croissance obtenu simplement à partir du tissu
adipeux. Elle a montré son efficacité dans le traitement cutané des patients sclérodermiques. Notre
étude a pour but de montrer son efficacité sur la cicatrisation des plaies diabétiques dans un modèle
préclinique murin.
Materiels et Méthodes :
Un modèle animal de plaies excisionnelles selon Galliano a été utilisé chez 48 souris SWISS nude
Foxnu1nu rendu diabétiques insulinorequérantes ou ischémiques (îlot cutané) après accord du
comité d’éthique C2EA. L’injection de FVS humaine est comparée à l’injection de placebo (ringerlactate) ou cicatrisation seule.
La cicatrisation est évaluée chaque semaine par photographie standardisée et pour un quart des
souris, après euthanasie, par histologie (coloration HES), immunohistologie (CD31, GLUT,
HIF1alpha), immunofluorescence et biologie moléculaire (VEGF, FGF, EGF et SDF-1) durant quatre
semaines.
Resultats :
La durée moyenne de cicatrisation est de 12 jours pour les souris saines, 22 jours pour les souris
diabétiques et 25 jours pour les souris ischémiques. L’injection du placebo (ringer-lactate) n’apporte
pas différence significative. Après injection de FVS, la durée moyenne de cicatrisation est
significativement diminuée : 18 et 20 jours pour les souris diabétiques et ischémiques
respectivement. L’étude histologique montre un épaississement significatif du derme et
l’immunohistologie une augmentation de la densité vasculaire (CD31) des plaies traitées par FVS.
Les facteurs de croissances sont significativement augmentés à J7 et J14 (VEGF, EGF).
Conclusions :
L’injection de FVS est un procédé simple de thérapie cellulaire qui a montré son efficacité dans
l’amélioration de la cicatrisation des plaies complexes en stimulant la néo-angiogénèse.
77
TITRE
Evaluation de l’efficacité du traitement par xénogreffe de tissu adipeux, d’un mélange tissu adipeux
et fraction vasculaire stromale, et d’un mélange tissu adipeux et PRP dans le traitement de la
radiodermite chez la souris Nude
AUTEURS
J. ERAUD, J. MAGALON, L. ANDRAC-MEYER, F. SABATIER, D. CASANOVA, C. CAUVIN,
B. BERTRAND, C. PHILANDRIANOS, G. MAGALON (Marseille)
RESUME
Introduction :
La radiodermite chronique est une manifestation tardive secondaire au traitement des tumeurs
malignes par radiothérapie. Ses répercussions cliniques sont importantes chez l’homme car elle est
responsable de douleurs, d’ulcérations, et de plaies chroniques retentissant sur la qualité de vie. Il
n’existe à l’heure actuelle aucun traitement réellement efficace. Nous avons fait l’hypothèse que les
traitements innovants de thérapie cellulaire comme l’injection de tissu adipeux, de plasma riche en
plaquettes (PRP), de fraction vasculaire stromale (FVS) issue du tissu adipeux, et les mélanges de
ces produits peuvent avoir une efficacité sur la régression de ces lésions. Nous avons réalisé une
étude préliminaire sur un modèle de radiodermite chez la souris Nude.
Materiel et méthodes :
4 groupes de 9 souris Nude de 8 semaines ont été irradiés sur a peau dorsale pour créer des
lésions de radiodermite chronique. A 3 mois, 3 groupes ont été traités respectivement par injection
sous cutanée de micrograisse, micrograisse + FVS, ou micrograisse + PRP, et un groupe n’a pas
été traité (placebo). 4 souris témoins n’ont pas été irradiées. Un suivi clinique et photographique a
été réalisé tous les mois pendant les 3 mois suivant le traitement puis une analyse
anatomopathologique a été réalisée à la fin de l’étude.
Résultats :
Tous les produits injectés ont été analysés au laboratoire de thérapie cellulaire. L’évaluation clinique
montrait une amélioration de la cicatrisation dans les 3 groupes traités en comparaison au groupe
placebo avec une meilleure cicatrisation dans le groupe micrograisse + PRP. L’évaluation
histologique montrait une nette diminution de l’épaisseur du derme, de l’épiderme et de la peau
totale dans les 3 groupes traités en comparaison au groupe placebo, sans différence entre les
groupes traités. Le nombre de décès était 3 fois plus important dans le groupe placebo.
Conclusion :
Dans notre étude, le traitement des lésions de radiodermite chronique de la souris Nude par
injection de micrograisse de tissu adipeux humain, seul ou enrichi en PRP ou en fraction vasculaire
stromale a permis d’obtenir une amélioration clinique et histologique des lésions induites et
d’améliorer la survie dans les groupes traités.
78
TITRE
Procédures d’extraction non enzymatique de la fraction stroma-vasculaire :
Etude comparative
AUTEURS
B. CHAPUT, N. BERTHEUIL, M. ESCUBES, J. GROLLEAU, J. LALOZE, I. GARRIDO,
L. CASTEILLA, L. SENSEBÉ, A. VARIN (Toulouse, Limoges)
RESUME
Introduction :
Le tissu adipeux est utilisé depuis longue date en chirurgie plastique et reconstructrice. L’utilisation
de la fraction stroma vasculaire (SVF) et des cellules souches (ASC) issues du tissu adipeux en
régénération tissulaire est de mieux en mieux étudié et de nombreux travaux ont mis en évidence
les capacités de différentiation et immunomodulatrices de ces cellules. Le développement d’une
technique rapide, et peu couteuse, évitant l’utilisation de collagénase pour isoler une SVF enrichie
en ASC demeure un objectif majeur. Ainsi, nous avons comparé les techniques innovantes
d’extraction mécanique à la technique de référence: la digestion collagénique.
Méthodes :
Vingt et une liposuccions ont été réalisées et la SVF a été préparée soit par la technique de
digestion enzymatique (Ez) soit par deux techniques d’extraction mécanique : utilisation d’un vortex
à grande vitesse et centrifugation (V/C) ou dissociation par émulsification entre seringue (Dis). Le
nombre de cellules, la viabilité, la prolifération et l’enrichissement en progéniteurs ont été calculés.
Un immunophénotypage des cellules de la SVF a été réalisée en cytométrie de flux. Le phénotype
des ASC issus des différentes procédures, ainsi que leur capacités de différenciation et leur
potentiel d’immunosuppression ont été comparés.
Résultats :
La digestion enzymatique permet l’extraction de plus de cellules viables que les procédures Dis et
V/C. Le taux d’expansion et l’enrichissement clonogénique a été supérieur avec la SVF isolée par
collagénase. La proportion d’ASC était supérieure dans la SVF isolée depuis la procédure Dis en
comparaison aux procédures Ez et V/C (p<0.01). De façon intéressante, toutes les ASC cultivées
présentaient des capacités de différenciation et immunosuppressives similaires.
Conclusions:
La digestion enzymatique permet une extraction de plus d’ASC mais la procédure de Dis autorise
l’extraction rapide d’une SVF enrichie en ASC. De plus, les procédures mécaniques permettent
l’isolation d’ASC avec des capacités de différenciation et d’immunosuppression similaires à la
procédure enzymatique. En définitive, les techniques non enzymatiques pourraient permettre de
disposer d’une SVF enrichie en ASC (notamment le Dis), plus rapide et moins couteuse, utilisable
en pratique clinique.
79
SESSION : PLASTIQUE
GÉNÉRALE 2
80
TITRE
De l'allongement du pédicule du lambeau perforant thoraco-dorsal : étude anatomique
AUTEURS
G. NEGRE, M. LENGLET, E. BRULOY, S. DAST, N. ASSAF, R. SINNA (Amiens)
RESUME
Introduction :
Le lambeau perforant thoraco-dorsal présente les avantages d'une diminution des séquelles
fonctionnelle et esthétique du site donneur, d'une palette cutanée affinée, et dispose d'une longueur
de pédicule supérieure comparée à celle du lambeau musculocutané de Latissimus Dorsi.
L'objectif de notre étude anatomique était de quantifier l'allongement du pédicule de manière
objective pour confirmer les possibilités du lambeau pédiculé et libre.
Seize lambeaux perforants thoraco-dorsaux ont été levés sur 9 cadavres. Le pédicule a été
mesuré. Nous avons distingué quatre segments: hypodermique, trajet dans le tissu adipeux sous
cutané, intramusculaire, portion thoraco-dorsale proximale jusqu’à l'origine du pédicule sous
scapulaire au point de pivot axillaire.
Résultats :
La dissection intramusculaire de la perforante permet de gagner 5,25 cm ±1,40, et 9,19 cm si la
dissection est poursuivie dans le tissu sous cutané. La longueur totale du pédicule retrouvée était de
20.66 cm ± 3,47.
Discussion :
Cette étude permet d'envisager de nouvelles indications au lambeau TDAP, pédiculé en
reconstruction cervico-faciale, et libre à pédicule long au niveau du membre inférieur évitant le
réalisation d'un pontage vasculaire.
81
TITRE
En tant que chirurgien plasticien, quelle reconstruction par lambeau libre préfèreriez-vous pour
vous-même ?
AUTEURS
B. CHAPUT, A. MOJALLAL, N. BERTHEUIL, J. GROLLEAU, I. GARRIDO, R. SINNA,
R. CARLONI, F. BEKARA, C. HERLIN (Toulouse, Lyon, Rennes, Amiens, Rouen, Montpellier)
RESUME
Introduction :
Le développement des lambeaux perforants a largement modifié nos stratégies de reconstruction
face à une perte de substance et a focalisé l’attention des praticiens sur la limitation des séquelles
du site donneur. Nous avons interrogé un panel de microchirurgien à propos du lambeau libre qu’ils
souhaiteraient pour la couverture d’une perte de substance lambda sur leur propre corps, dans
l’objectif d'identifier les lambeaux libres préférés de ces praticiens.
Méthodes :
Au total, 100 praticiens ont répondu à l’étude FreeFlap4U, représentant plus de 75% des équipes
françaises de chirurgie plastique pratiquants la microchirurgie. Pour rechercher une modification des
pratiques, nous avons comparé les microchirurgiens < 40 ans (appelés microchirurgiens juniors,
[JM]) et ceux > 40 ans (appelés microchirurgiens seniors, [SM]).
Résultats :
Les lambeaux perforants ont été préférés en première ligne (JM) et en deuxième ligne (JM et SM)
de traitement comparé aux autres lambeaux. Les JM ont privilégié la faible morbidité du site
donneur, tandis que les SM ont favorisé la fiabilité (p = 0.013) et ont considéré les lambeaux
perforants comme une seconde option. Le lambeau antébrachial radial (chinois) et le lambeau de
grand droit abdominal ont été très largement désapprouvés en lien avec leur grande morbidité.
Certains microchirurgiens se sont orientés vers le potentiel bénéfice secondaire en lien avec le site
donneur dans le choix de leur lambeau.
Conclusions :
Les microchirurgiens interrogés ont clairement fait évoluer leur pratique vers les lambeaux
perforants, tels que le lambeau antérolatéral de cuisse, le lambeau perforant thoraco-dorsal ou
encore le lambeau perforant circonflexe iliaque superficiel, pour couvrir les pertes de substances. «
Ne fais pas aux autres ce que tu ne voudrais pas qu’on te fasse à toi-même », ce choix fait par les
chirurgiens pour eux-mêmes, nous laisse penser qu’à l’avenir les lambeaux perforants vont
s’imposer très largement dans les stratégies microchirurgicales.
82
TITRE
Le lambeau keystone comme alternative a la reconstruction nasale pour des pertes de substance
≤2cm: notre expérience a propos de 104 cas
AUTEURS
E. KOSTOPOULOS, C. AGIANNIDIS, P. KONOFAOS, G. CHAMPSAS, M. FRANGOULIS,
I. KOTSAKIS, A. DOUNAVIS, O. PAPADOPOULOS, V. CASOLI (Marousi-athens, Piree-athenes,
Memphis- USA, Athènes)
RESUME
La reconstruction nasale reste toujours un défit pour tout chirurgien plasticien. Le but de cette étude
était de présenter l’expérience acquise de l’utilisation du lambeau de keystone pour la
reconstruction nasale chez des patients avec des pds de ≤2cm.
Le lambeau de keystone a été utilise pour une série consécutive de patients présentant des pds
nasales suite a une ablation tumorale. Les reconstructions étaient réalisées a l’aide des différents
types des lambeaux (type i, iii ou iv) suivant le principe sous-unitaire ou une version modifiée de
celui-ci.
Résultats :
104 patients (âge moyen de 72 ans) avec une prépondérance masculine (57/104 soit 58.8%),
présentant des pds nasales d’un diamètre moyenne de 1, 5 cm, étaient traites par des lambeaux de
keystone. dans la vaste majorité des cas des lambeaux de type i (55/104 soit 53%) était utilises
suivi par les types iv et iii. toutes les sous-unités nasales étaient concernées avec une prédilection
alaire (39/104 soit 37,5%). le cancer basocellulaire représentait presque la totalité des tumeurs de la
série (101/104 soit 97, 1 %). tous les lambeaux ont survécus sans aucun signe de souffrance
veineuse. une déhiscence mineure était observée chez 7 patients (7/104 soit 6,7%) et une
epidermolyse partiale chez une patiente immunodéprimée.
Conclusions :
L’utilisation du lambeau de keystone est introduit ici pour la première fois pour la reconstruction
nasale. Il s’agit d’une technique sure et élégante nécessitant une dissection minimale.
83
TITRE
Etude morphologique masculine en vue d’adapter le tracé préopératoire d’un bodylift inférieur.
AUTEURS
A. KOUTSOMANIS, F. BODIN, C. BRUANT-RODIER (Strasbourg)
RESUME
Le bodylift inférieur est en passe de devenir l’opération phare de la chirurgie des séquelles
d’amaigrissement. La technique et le tracé préopératoire a été étudié quasi spécifiquement chez la
femme hors il n’est pas transposable en tous points à l’homme du fait de différences entre les
sexes. Nous avons réalisé une étude morphologique masculine afin d’adapter le dessin
préopératoire du bodylift inférieur.
17 sujets masculins dont l’indice de masse corporel était normal, de poids et de taille similaires, ont
étés analysé sur plusieurs rapports afin de mesurer des distances de références à partir de repères
anatomiques fixes : hauteur et largeur du pubis, position de l’épine iliaque antéro-supérieure, crête
iliaque, reliefs abdominaux, triangle sacré et hauteur de la fesse. La moyenne des mesures était
calculée.
De nos observations, nous avons pu déterminer 11 points de référence antérieurs et 7 points
postérieurs. Au niveau de l’abdomen nous avons calculé une hauteur du pubis à 5cm, une largeur à
13cm. Les reliefs abdominaux correspondant aux insertions des muscles obliques externes ont une
forme de « guidon de vélo » définit médialement par la largeur du pubis et latéralement par une
ligne à deux axes dont le point de pivot correspond à l’épine iliaque antéro-supérieure. L’axe
inferieur réalise un angle moyen de 130° avec l’horizontal, tandis que l’axe supérieur réalise un
angle de 148° avec le précèdent. En postérieur, les reliefs anatomiques étaient marqués par la
fesse d’une hauteur moyenne de 20,5cm et par le triangle isocèle sacré ayant pour base la distance
entre les épines iliaques postérieures (11,8cm) qui se trouvaient à 12,3cm de la symphyse sacrococcygienne.
Partant de ces points fixes et mesures il est possible de placer la résultante cicatricielle en
adéquation avec l’anatomie masculine en respectant les reliefs abdominaux, le triangle sacré, et en
agissant sur les stéatomeries lombaires.
84
TITRE
Le lifting ou body lifting TSF - trochantero sous fessier : une technique adaptée aux gros excès
trochanteriens - à propos de 10 cas
AUTEURS
L. RUFFENACH, C. BRUANT RODIER, E. ROBERT, A. BARATTE, T. SCHOHN, C. DISSAUX,
F. BODIN (Strasbourg)
RESUME
Les séquelles d'amaigrissement font l'objet d'une demande croissante.
Au-delà de
l'abdominoplastie, le body lifting ajoute au traitement antérieur une remise en tension cutanée
postérieure dont le gain morphologique porte essentiellement sur la partie supérieure de la ceinture
pelvienne, siège de la cicatrice
Certaines femmes ont une morphologie particulière avec un excès trochantérien majeur qui justifie
d'un traitement spécifique.
Sur la base de la technique publiée en 1964 par Pitanguy, les auteurs proposent un lifting de la face
externe de la cuisse dont la cicatrice encorbelle et redessine la partie inférieure de la fesse, du sillon
sous fessier vers la région inguinale en croisant la région trochantérienne
10 cas d'excès trochantériens majeurs après amaigrissement sont présentés.
Dans 3 cas, l'excès trochantérien est traité par lifting TSF isolement. Dans 3 cas, il est associé à
une abdominoplastie pour réaliser un body lifting TSF
Résultats :
Complications et résultats sont présentés. L'excès trochenterien est réduit, la fesse harmonieuse et
les patientes satisfaites.
Discussion :
Les modifications sont apportées à la technique tant décriée de Pitanguy ; la liposuccion
dedermisation remplace la resection monobloc, la cicatrice se verticalise sur le trochanter pour
rejoindre la cicatrice d'abdominoplastie. Cette technique est une alternative à la resection
trochanterienne verticale directe associée au body lifting classique.
Conclusion :
Le lifting TSF est une solution élégante pour traiter les gros excès trochanteriens. Il est adaptable. Il
peut devenir body TSF ou s'associer à un lifting de face interne de cuisse dans les cas de grands
amaigrissements
85
TITRE
Repérage préopératoire des perforantes du SCIP flap par échographie-doppler, enseignement de la
technique grâce à un tutoriel vidéo.
AUTEURS
P. FROBERT, F. BEKARA, F. BOISSIERE, E. DELAY, R. SINNA, C. HERLIN (Montpellier, Lyon,
Amiens)
RESUME
Introduction :
Concernant les lambeaux perforants, la sélection rigoureuse du vaisseau vascularisant le lambeau
est un des éléments clefs dans la réussite chirurgicale, à ce titre un repérage pré opératoire paraît
indispensable.
Le SCIP flap, décrit par Koshima en 2004, est basé sur les perforantes du système circonflexe
iliaque superficiel.
Ce lambeau est considéré techniquement difficile comparativement aux autres lambeaux perforants
à cause de ses variations anatomiques et il est admis que l'angioscanner et l'IRM ne sont pas
suffisamment performants pour repérer précisément le système SCIA et ses perforantes dont le
diamètre est le plus souvent infra millimétrique.
Nous avons voulu évaluer, pour cette indication, la place de l'échographie-doppler, qui selon nous
permet de surpasser les difficultés liées aux variations anatomiques.
Dans notre pratique, en préparation d'un lambeau perforant, le repérage pré opératoire est réalisé
par un membre de notre équipe chirurgicale.
L'échographe est un LogiqE (General Electics®) avec une sonde 10-22MHz.
Nous détaillons dans un tutoriel vidéo la technique de repérage des perforantes du SCIP flap par
échographie-doppler.
Résultats :
L'artère circonflexe iliaque superficielle est facilement repérable à son origine de l'artère fémorale.
Il est aisé de suivre sa course jusqu'à la bifurcation en branche profonde et superficielle, d'en établir
la dominance, et de visualiser le vaisseau source jusqu'à l'émergence des perforantes dans leur
cluster.
L'excellente résolution spatiale fournie par l'échographie permet de visualiser une perforante d'un
diamètre de 0.3mm à une profondeur de 1mm sous la peau.
Conclusion :
En fournissant des informations précises sur la qualité, le nombre et la localisation des perforantes,
l'échographie-doppler est d'une précieuse aide pour améliorer le planning préopératoire et faciliter la
procédure chirurgicale.
L'échographie doppler pré opératoire sécurise le prélèvement du SCIP en anticipant les variations
anatomiques, permettant de s'adapter à la dominance branche superficielle/profonde du système
SCIA.
86
TITRE
Superficial Circumflex Iliac Artery Perforator flap (SCIP flap) for extremity coverage: revival of the
inguinal donor site?
AUTEURS
N. SIDHOUM, R. VAUCHER, N. ASSAF, R. SINNA (Amiens)
RESUME
Introduction :
Le lambeau perforant (PF) basé sur la SCIA (Artère iliaque circonflexe superficielle) nommé SCIP
flap a été décrit pour la première fois par Koshima en 2004. Les résultats de ces investigations
cliniques suggèrent qu'une seule perforante dominante de la branche profonde de la SCIA est
suffisante pour fournir un lambeau cutané inguinal de grande taille et d’une grande finesse.
Le but de la présente étude est de démontrer les avantages du SCIP flap pour la couverture des
pertes de substance périphériques, en revisitant le lambeau de Mac Gregor et en remettant ainsi,
au goût du jour, le site donneur inguinal.
Patients et méthodes :
De Janvier 2010 à Juillet 2014, douze patients ont été pris en charge dans le service de chirurgie
plastique du CHU d’Amiens pour la couverture de perte de substance de la main, du pied ou de
l’aine. Ces patients ont tous bénéficié d’une reconstruction par SCIP flap. Une cartographie
vasculaire préopératoire était systématiquement réalisée à l’aide d’une Echographie-doppler couleur
avec sonde haute fréquence.
Résultats :
Trois hommes et deux femmes ont été pris en charge pour perte de substance de la main, quatre
hommes et deux femmes pour le pied, une femme pour l’aine. L'âge moyen était de 30,5 ans. Cinq
de ces lambeaux ont été effectuées en urgence. Le temps de cartographie Doppler pré-opératoire
moyen était de 8 minutes. La taille des lambeaux variait de 6 x 3,5 cm à 18 x 10 cm soit une surface
moyenne de 62,5 cm². Le temps nécessaire à la levée du lambeau variait de 50 à 80 min. Tous les
sites donneurs autorisaient une fermeture direct. Tous les lambeaux ont survécu et il n'a pas été
observé de complications du site donneur.
Conclusion :
Le SCIP flap offre de nombreux avantages par rapport au lambeau de McGregor. Il s’agit d’un
lambeau particulièrement adapté à la couverture des pertes de substance des extrémités
permettant l’obtention de palettes étendues et d’une grande finesse. Aujourd’hui le SCIP flap est un
lambeau incontournable dans l’algorithme décisionnel du plasticien et viennent donner un nouveau
souffle au site donneur inguinal.
87
TITRE
Utilisation de lambeau scrotal en couverture de récidive d’escarre ischiatique
AUTEURS
M. VANTOMME, R. AIMARD, A. MERTENS, R. VIARD, J. COMPARIN, V. DELPHINE (Lyon)
RESUME
Introduction :
L’escarre ischiatique est une pathologie fréquente chez les blessés médullaires rééduqués, malgré
une prévention attentive. Le traitement médical par décharge et cicatrisation dirigée n’est pas
toujours suffisant et une chirurgie utilisant des lambeaux musculocutanés locaux est souvent
indispensable. Malheureusement la récidive est fréquente et la disponibilité des lambeaux locaux
n'est pas illimitée. Le lambeau scrotal est un excellent complément aux lambeaux classiques,
lambeaux gluteaux ou lambeaux d'ischiojambiers. Il peut être utilisé seul ou en complément d'un
autre lambeau musculocutané, en première ou deuxième intention.
Le lambeau scrotal est un lambeau musculo cutané, utilisant le Dartos, muscle peaucier du scrotum.
Il est richement vascularisé, extensible et résistant. Sa grande plasticité permet de l'adapter à toute
forme de perte de substance, avec un arc de rotation pouvant atteindre la marge anale. il peut
également être désépidermisé et enfoui pour combler un défect profond.
Dix cas de lambeaux scrotaux et leurs différentes indications sont revus: certains sont utilisés en
première intention, d'autres en complément de lambeaux musculocutanés.
Résultats :
Le prélèvement d'un lambeau scrotal est rapide (constamment moins de 20 minutes) et
extrêmement facile. La fermeture aisée du site donneur autorise, grâce à la grande laxité locale, des
prélèvements de la moitié du scrotum.
Tous les lambeaux scrotaux réalisés ont rapidement cicatrisé, ainsi que les sites donneurs. Aucune
récidive n'a été observée même pour les localisations en zone d'appui maximal. Aucune
complication n'est survenue.
Conclusion :
Le lambeau musculocutané scrotal, fiable, résistant, et de prélèvement aisé et rapide est un
excellent moyen de couverture de la région périnéale. Il peut être utilisé pour le traitement de toute
perte de substance périnale chez l'homme, mais reste particulièrement utile pour le traitement des
escarres ischiatiques ou périnéales.
88
TITRE
Anal fistulas management by Fat GRAFT technique : preliminary study about 8 cases and literature
review
AUTEURS
N. STROUMZA, J. LAPORTE, G. FUZCO, N. DAGER, S. HOURY, R. NAIL BARTHELEMY,
M. ATLAN (Paris)
RESUME
Subject :
The treatment of anorectal fistula is often complex and the risk of recurrence is significant. Although
surgical treatment is the reference, the recurrence rate remains high and the risk of sphincter injury
is present with some techniques.
Material and methods :
We performed a retrospective single-center pilot study between June 2015 and February 2016.
"Fat GRAFT technique" for “Fat Grafting in Recto-Anal Fistula's Treatment” was a standardized
procedure with a single operator. After abdominal liposuction and preparation of the fat with
Revolve® device, autologous adipocyte tissue was transferred in the fistula’s duct and peripheric
area.
We evaluated the efficacy of this technique and its tolerance. A clinical control exam at 15 days and
2 months post-operatively and an MRI 6 months after surgery were scheduled.
Results :
8 patients (6 men and 2 women) underwent a multi-recurrent anal fistula’s treatment with Fat
GRAFT technique.
The average age was 54.43 years (39-65 years).
The number of previous interventions for the fistula was 2.75 on average (1 to 4).
The average volume for each reinjected fistula was 21cc (8-30cc).
The postoperative course was uneventful with no infection. All patients returned home the day after
surgery.
2 patients had a recurrence of the fistula.
For 6 patients, a single session of fat grafting was necessary to treat anorectal fistula.
Conclusion :
Fat GRAFT technique in the treatment of anal fistulas seems to be a promising technique. It was
effective in our serie for 75% of the patients, and prevents the occurrence of sphincter lesions in
contrast to other techniques. We hope this technique could become the treatment of first line
indication.
89
TITRE
De la fiabilisation du lambeau pudental : Etude échographique
AUTEURS
P. GIROUX, P. SIMON, S. NASSIM, D. SWANIE, A. NIZAR, S. RAPHAEL (Amiens)
RESUME
INTRODUCTION :
Qu’il soit appelé Singapore flap, Gluteal Fold flap ou Lotus flap, le lambeau perforant pudendal
interne est devenu depuis sa description par Yii et Niranjan en 1996 une référence en reconstruction
périnéale après amputations abdomino-périnéales et vulvectomies.
Hashimoto décrit en 2001 la présence de trois à cinq perforantes dans le triangle ischion-anusvulve/scrotum (AIV) Ainsi la tubérosité ischiatique est reconnue comme limite sécuritaire de
dissection médiale pour la levée de ce lambeau.
Notre série propose d’étudier par échographie Doppler la position des perforantes au sein du
triangle AIV, afin de fiabiliser sa réalisation ainsi que sa rotation en permettant un décollement
interne plus important. L’objectif est de réduire le temps opératoire en évitant une dissection de
perforante et en s’affranchissant du repérage echo Doppler pré opératoire.
Nous avons étudié échographiquement la position des artères perforantes de diamètres supérieurs
à 5mm au sein du triangle AIV chez 15 sujets de 21 à 78 ans (31,4-49.8) en positions
gynécologiques soit 24 artères perforantes. Nous avons mesuré différentes distances afin de
caractériser leurs positions au sein d’un repère orthonormé, notamment leurs distances par rapport
à la verticale passant par la tubérosité ischiatique, rapportée au poids, à la taille et à l’IMC des
patients.
RESULTATS :
Au terme de notre étude, nous pouvons conclure qu’une distance moyenne de plus de 20mm est
observée entre la verticale passant par la tubérosité ischiatique et les perforantes pudendales
internes au sein du triangle AIV: 27,4mm (26,035-28,765). On montre également l’existence d’une
relation linéaire significative (p<0,05) entre cette distance et l’IMC des patients ce qui conforte
l’existence d’une zone sécuritaire de décollement en dedans de la tubérosité ischiatique de 20mm
nottamment chez les patients à fort IMC.
DISCUSSION :
Cette nouvelle vision du lambeau pudendal ne rendant plus systématique une dissection de
perforante ainsi qu’un repérage pré opératoire échographique indispensable permettrait la
démocratisation du lambeau pudendal interne.
90
TITRE
Nouvelle technique de reconstruction vaginale par un lambeau de DIEP à palette verticale avec
tunnelisation trans-péritonéale et modelage laparoscopique
AUTEURS
C. MONNERIE, N. KERFANT, A. TRIMAILLE, A. HENRY, W. HU (Brest)
RESUME
Introduction :
La reconstruction vaginale après colpectomie n’est pas obligatoire mais elle permet de limiter les
séquelles de l’amputation vaginale en rétablissant le schéma corporel et en autorisant une sexualité.
Beaucoup de techniques ont été décrites et notamment les lambeaux de muscle grand droit
abdominal et les lambeaux digestifs qui sont sources de séquelles importantes. Le prélèvement d’un
lambeau perforateur de l’artère épigastrique inférieure profonde (DIEP) et son modelage
laparoscopique diminue la morbidité de cette reconstruction.
Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 48 ans, en bon état général, présentant un
mélanome ulcéré du tiers supérieur du vagin.
Les marges de sécurité oncologiques exigeaient la réalisation d’une hystérectomie totale avec
annexectomie bilatérale et colpectomie des deux tiers supérieurs. Dans le même temps opératoire,
il était réalisé une reconstruction vaginale par DIEP. Il s’agissait d’un lambeau à palette vertical,
pédiculé sur une perforante et tunnélisé après une courte ouverture du péritoine sous contrôle
cœlioscopique.
Résultats :
Le modelage du DIEP a permis d’obtenir un néo-vagin d’une longueur de 15 cm. La marge externe
du lambeau était visible permettant la surveillance de sa vitalité. La zone donneuse a bénéficié
d’une fermeture directe. Il n’y a pas eu de complications postopératoires.
Après confirmation histologique de l’exérèse complète, aucun traitement complémentaire n’était
recommandé.
Conclusion :
La reconstruction vaginale reste un challenge chirurgical et la méthode idéale est toujours
recherchée. Le DIEP apparaît comme une solution fiable avec une faible morbidité du site donneur.
La technique de tunnelisation et de modelage du lambeau par voie laparoscopique permettent de
diminuer significativement les séquelles à la paroi abdominale.
91
TITRE
Prise en charge médico-chirurgicale des escarres chez le neurolésé : analyse sur 10 ans
AUTEURS
F. BELLIER-WAAST, C. NENARD, F. LEJEUNE, P. KIENY, M. LEFORT, P. PERROT,
B. PERROUIN-VERBE, F. DUTEILLE (Nantes)
RESUME
La prise en charge des escarres chez les patients neuro-lésés au CHU xxxxx s'est organisée depuis
trente ans en une filière de soin médico-chirurgicale. L'objectif de cette étude rétrospective
monocentrique était d'analyser les dix dernières années de prise en charge.
Matériels et méthode :
126 hommes et 40 femmes (n=166) ont été opérés de 252 lambeaux sur 239 chirurgies. Il s'agissait
principalement de blessés médullaires (78,3%). On comptait 67% de lésions ischiatiques, 20% de
lésions sacrées et 12% de lésions trochantériennes.
Résultats :
Les lambeaux les plus utilisés étaient celui de grand fessier (75,3%) pour les lésions ischiatiques et
sacrées, puis le tenseur du fascia lata (16,2%) pour les lésions trochantériennes. Le taux de
complications retardant la remise au fauteuil théorique à six semaines était de 34,5%. Les facteurs
associés aux complications étaient la présence de plusieurs escarres chirurgicales et la durée du
drainage supérieure à 10 jours. Tous les patients sont sortis de leur hospitalisation cicatrisés et au
fauteuil. Le taux de récidive était de 20,04%. Les facteurs associés aux récidives étaient le jeune
âge, l'existence d'une scoliose et d'un bassin oblique
Discussion :
le taux de complication entrainant un retard de cicatrisation et donc la remise en charge au fauteuil
est comparable aux données de la littérature. Nous avons inclus toute désunion cicatricielle y
compris les désunions de fermeture du VY du site de prélèvement qui sont en zone non portante. Le
taux de récidive à long terme comme dans notre série est plutôt faible si on le compare aux autres
séries.
Conclusion :
Il existe de nombreuses techniques chirurgicales pour le traitement des escarres pelviennes. Notre
étude montre peu de récidive et nous invite à continuer nos techniques. L’hospitalisation dans des
unités dédiées de MPR nous apporte une prise en charge optimale avec également un recentrage
du suivi médical général et le traitement des autres pathologies du blessé medullaire.
92
TITRE
Etude anatomique des artères collatérales de l’artère fémorale superficielle, à l’origine de trois
lambeaux distincts de SFAP
AUTEURS
B. BERTRAND, C. GEORGIOU, C. PHILANDRIANOS, A. REYRE, A. MOJALLAL, D. CASANOVA
(Marseille, Nice, Lyon)
RESUME
Introduction :
L’existence de branches collatérales de l’artère fémorale superficielle (AFS) à destinée cutanée est
mal connue. Les travaux de Salmon puis Taylor ont montré leur importance dans la vascularisation
de la face interne de cuisse. En 2014, Mojallal a décrit le SFAP, lambeau perforant vascularisé par
une branches constante de l’AFS. L’objectif de notre étude radio-anatomique est de systématiser
l’ensemble ces branches pour définir les différentes variantes du SFAP.
Materiels et Méthodes :
Les téguments de quatorze cuisses issues de 7 cadavres frais ont été prélevés monobloc dans le
plan sous-périosté. Les masses musculaires ont été disséquées et le canal de Hunter ouvert pour
découvrir l’AFS. Une artériotomie longitudinale a été réalisée permettant d’introduire un cathlon de
27G dans chaque branche collatérale de plus de 0,5mm de diamètre. Chaque artère a été étudiée
par angiographie 3D. Une analyse tridimensionnelle (Osirix©) a permis de déterminer pour chaque
artère son point d’entrée dans la peau par rapport à l’axe Tubercule Pubien – Condyle Interne, le
diamètre, la longueur, l’aire du territoire vascularisé et les rapports avec les muscles voisins.
Resultats :
Parmi les 152 artères collatérales étudiées, 87 ont présentées une branche à destinée cutanée, soit
6 artères par cuisse en moyenne, avec un diamêtre moyen de 2 mm et une longueur de 10cm.
Trente-six artères sont musculo-cutanées et 51 septo-cutanées. L’étude topographique a montré
une répartition constante des artères perforantes en 3 clusters bien distincts.
• Cluster antérieur : la perforante est musculo-cutanée au sein du muscle vaste médial
• Cluster sartorius : la perforante est issu d’un des pédicules du muscle sartorius
• Cluster postérieur : la perforante est septocutanée entre le muscle sartorius et les muscles
adducteurs de la cuisse
Conclusions :
La face interne de cuisse présente trois clusters de perforantes cutanées distincts et constants,
permettant la réalisation de trois lambeaux de SFAP différents.
93
TITRE
Fiabilisation du lambeau sural par surcharging veineux systématique.
Etude prospective comparative et apport de l’échographie Doppler couleur.
AUTEURS
C. HERLIN, F. BEKARA, J. VITSE, F. BOISSIèRE, L. DESSENA, B. CHAPUT
(Montpellier, Toulouse)
RESUME
Introduction :
Parmi tous les raffinements qui permettent d’augmenter la fiabilité des lambeaux neuro-cutanés
suraux à pédicule distal (LNCSPD), nous avons cherché à prouver l’apport du surcharging veineux
en utilisant les raffinements de planning pré-opératoires notamment le Doppler couleur.
Trente-huit patients ayant bénéficié d’un LNCSPD classique puis 38 patients ayant bénéficiés de sa
variante surchargée (LNCSPDs) ont été enrôlés de manière prospective et consécutive depuis
janvier 2010.
Nous avons comparé les caractéristiques, des patients, des pertes de substances, des lambeaux et
de leurs complications.
Résultats :
Il n’existait pas de différence significative entre les deux groupes en terme d’âge, de genre ou de
comorbidité ou sur l’origine des pertes de substances. Le ratio longueur /largeur était
significativement plus grand dans le groupe surchargé. Le taux global d’échec de couverture, de
congestion veineuse (28,6% versus 2,6%, p=0,01) et le taux nécrose distale
étaient
significativement plus fréquents dans le groupe non surchargé. Enfin le taux d’échec complet était
comparable entre les deux groupes (5,3% versus 2,6%).
Discussion :
Le surcharging veineux a été proposé pour la première fois il y a quinze ans. Les plus grosse série
relevée dans la littérature comptent deux lambeaux. Nous avons pu analyser de manière
consécutive, prospective et comparative l’intérêt du surcharging chez 38 patients. Nous détaillons la
procédure qui nécessite, une fois entrainé 20 minutes de plus à la procédure classique la plaçant
très correctement dans l’ascenseur de la reconstruction du membre inférieur compte tenu des
palette cutanée mobilisable sans crainte de nécrose distale.
Conclusion :
Le surcharging veineux du lambeau sural doit être à notre avis systématiquement recherché compte
tenu de son innocuité et de son apport très important en terme de fiabilité.
94
SESSION : BRÛLURES
95
TITRE
Back-cuts d’Hudson et Plasties Lambdas d’Ueda : intérêts en reconstruction par expansion de
l’extrémité céphalique.
AUTEURS
L. GOFFINET-PLEUTRET, P. JOURNEAU (Vandoeuvre les nancy)
RESUME
Introduction :
L’expansion de l’extrémité céphalique procure habituellement une grande satisfaction dans les
reconstructions des alopécies pour le patient comme pour le chirurgien, même au prix d’expansions
itératives. Bien que codifiées, les indications des tailles, formes, zones d’implantation et voies
d’abords sont encore essentiellement des publications d’avis d’expert, issues d’équipes très
entrainées. L’expansion est plus difficile dans la zone frontale où les pertes de substances > à 30%
sont réputées au-delà des indications de l’expansion (Foyatier, et al. 2011).
Il s’agit de présenter 4 cas d’expansion de l’extrémité céphalique dont les indications concernent de
vastes pertes de substance du cuir chevelu et/ou du front, pour lesquelles les indications
d’expansion ont pu être élargies grâce à la réalisation combinée de backcuts (Hudson, et al. 2009)
et de plasties Lambda (Ueda, et al. 2010).
Résultats :
Les reconstructions ont permis la restauration de l’unité frontale complète dans les deux cas de
grande perte de substance frontale, et d’une ligne d’implantation naturelle du cuir chevelu dans tous
les cas.
Discussion :
L’usage des plasties d’Ueda est utile à la reconstruction des pertes de substance frontale
supérieure à 30%, et les back-cuts d’Hudson à la ré-harmonisation de l’implantation capillaire. La
restauration d’une ligne d’implantation du cuir chevelu naturelle augmente le rendu esthétique de la
reconstruction. Celle-ci doit veiller à ne pas déformer les zones mobiles ou engendrer des
asymétries de croissance.
Conclusion :
L’expertise des équipes entrainées reste en pratique un très bon garant d’innovations chirurgicales
utiles, reproductibles et bénéfiques à l’ensemble de la communauté des chirurgiens réparateurs et
de leurs patients.
96
TITRE
Evaluation des séquelles fonctionnelles des brûlures thermiques de la main chez l’enfant de < 5 ans
AUTEURS
A. SALLOT, N. FORMÉ, S. DE MORTILLET, B. LAURE, D. GOGA, A. LE TOUZE (Tours)
RESUME
But :
Le but de notre étude a été d’étudier les brûlures thermiques de la main chez les enfants en bas âge
(environ 30% des brûlures à cet âge) et leurs conséquences fonctionnelles à long terme afin
d’identifier les facteurs de risques significatifs et/ou évitables de ces séquelles.
Méthodes : Nous avons réalisé une étude observationnelle rétrospective sur un échantillon
d’enfants suivis dans un service universitaire de chirurgie plastique pédiatrique. Ils ont tous
bénéficié d’une prise en charge thérapeutique codifiée (initiale et à distance pour les séquelles). Le
délai de cicatrisation était considéré précoce si inférieur à 17 jours.
Résultats :
De 1996 à 2011, 66 enfants ont été inclus dans l’étude (âge moyen : 18 mois), représentants 88
mains brûlées (délai moyen de consultation : 6 jours). Les brûlures de la main touchent
principalement les garçons (76%), sont souvent unilatérales (58%), et dues à un contact avec un
solide chaud (53%).La topographie des brûlures était principalement palmaire (69%) et la sévérité
était homogène. 70 mains ont guéri par cicatrisation dirigée (80%) dont 53% de manière précoce ;
les autres ont subi une greffe de peau mince (délai moyen de 14 jours). A distance, 20 mains (23%)
ont été opérées pour séquelles fonctionnelles, seul le degré de profondeur initial [75% de degré
profond (p< 0.01)] différait pour ces mains.
Discussion :
Pour notre étude, environ 1/5ème des mains ont eu des séquelles fonctionnelles traitées
chirurgicalement. Le seul facteur de risque significatif était le degré de profondeur initial de la
brûlure. L’évaluation initiale, le traitement précoce et le suivi régulier sont donc nécessaires (de
préférence dans un centre de référence), afin d’éviter ces complications (brides palmaires ++). La
rééducation (retardant la survenue de ces événements) complétée de la chirurgie réparatrice tout au
long de la croissance constitue l’arsenal thérapeutique indispensable à leurs traitements.
97
TITRE
Prise en charge des alopécies cicatricielles chez l’enfant
AUTEURS
A. ABID, M. BEN KHEDHER, Y. HAJ HASSINE, I. ERNEZ, M. BOUTRIF, N. MAHDHI
(Sfax, Sousse)
RESUME
Le préjudice esthétique des alopécies cicatricielles dans les séquelles de brûlures est important et
entrave la réinsertion sociale des patients. La richesse vasculaire du cuir chevelu permet la
réalisation d’un large panel de lambeaux permettant de couvrir ces alopécies. En effet seuls les
lambeaux locaux sont capables de restituer un aspect cosmétique du cuir chevelu étant donné ses
caractéristiques propres. Les problèmes posés par «l’inextensibilité» relative de ce dernier, sous
tendu par la Galéa résistante et rigide, la convexité de la boite crânienne et la perte de substance de
la zone donneuse, sont révolus depuis l’avènement de l’expansion cutanée.
Nous vous rapportons une étude rétrospective portant sur 62 patients opérés pour une
alopécie cicatricielle secondaire à une brûlure. Tous ces patients ont eu une réparation du cuir
chevelu par des lambeaux expansés.
Résultats :
L’âge moyen de nos patients était de 11 ans, la zone d’alopécie la plus rencontrée était
temporo pariétale. Le volume moyen de nos expandeurs était de 350 cc. Le début de l’expansion
cutanée était en moyenne à 29 jours après la première chirurgie. La durée moyenne de l’expansion
était de 3 mois. Soixante-douze lambeaux ont été réalisés chez nos patients : 42 lambeaux
d’avancement, 18 lambeaux de rotation, et 12 lambeaux de transposition. Les complications
rencontrées étaient, une infection (5 cas), une désunion (4 cas), et un hématome post opératoire (3
cas).
A la fin de notre étude tous nos patients étaient satisfaits du résultat.
Conclusions :
L’expansion cutanée dans la prise en charge des alopécies cicatricielles est l’une des
techniques les plus prometteuses en chirurgie plastique. Il s’agit d’une technique sure, les
complications sont possibles mais les résultats sont généralement satisfaisants.
98
TITRE
Les séquelles de brulures axillaires chez l’enfant
AUTEURS
A. ABID, I. ERNEZ, Y. HADJ HASSINE, M. BEN KHEDHER, M. BOUTRIF, N. MAHDHI
(Sfax, Sousse)
RESUME
Le creux axillaire, unité plastique par excellence, est particulièrement exposé aux accidents de
brûlure. Les séquelles rétractiles peuvent être à l’origine d’un handicap majeur quand elles
entravent les fonctions essentielles de l’abduction et de la circumduction. Chez l’enfant, elles sont
responsables de troubles de croissance si elles sont négligées.
Tous les procédés de chirurgie plastique peuvent être utilisés pour les corriger : greffe de peau
mince ou totale, plastie en Z et dérivées (trident, lambeaux en IC), expansion, lambeaux, dermes
artificiels. Le plus souvent ces procédés sont associés.
Nous rapportant une série rétrospective de 34 enfants (43 cas) pris en charge pour séquelle de
brulure axillaire sur une période de 15 ans [entre 2000 et 2015].
Résultats :
L’âge moyen de nos patients était de 10 ans. Le sex ratio était de 0,96. Un bilan préopératoire
précis comprenait la mesure des amplitudes articulaires de l’épaule et la description du type de
séquelle de brulure basée sur la classification anatomopathologique et celle de Kurtzman.
Neuf patients avaient une atteinte bilatérale. Trente cas de séquelles de brulures axillaires ont eu
une libération par plasties en Z, 5 cas une libération par des plasties en trident, 5 cas par lambeau
IC et 3 cas par un lambeau du Grand Dorsal.
Pour les stades avancés, nous avons eu de très bons résultats fonctionnels avec les lambeaux Les
plasties sont réservés aux stades I et II.
Conclusions :
La prise en charge des séquelles de brulures axillaires doit être faite assez précocement afin
d’éviter les dysplasies axillaires et les troubles de croissance du membre concerné, cette prise en
charge est basée essentiellement sur les plasties locales mais aussi sur l’utilisation de lambeaux
même si ils sont parfois prélevés en peau brulée.
99
TITRE
Prise en charge des brûlures profondes de la face palmaire chez l’enfant de moins de dix ans : à
propos de 100 patients.
AUTEURS
M. CAMUT, P. PERROT, P. RIDEL, F. BELLIER-WAAST, V. LESCOUR, F. DUTEILLE (Nantes)
RESUME
Les brûlures profondes des mains chez l’enfant sont fréquentes et comportent un enjeu fonctionnel
majeur.
Les enfants de moins de dix ans présentant une brûlure isolée profonde de la face palmaire d’au
moins une main ont été inclus de façon rétrospective entre 2006 et 2014. Les patients débutaient
par une phase de cicatrisation dirigée en ambulatoire ou en hospitalisation. Ils bénéficiaient ensuite
d’une chirurgie à type d’excision tangentielle suivie d’une greffe de peau mince prélevée aux dépens
du cuir chevelu. Ils étaient suivis jusqu’à la fin de la maturation cicatricielle ou de la croissance avec
la prescription d’une attelle d’extension, d’une pressothérapie et éventuellement de kinésithérapie.
Nous avons étudié l’épidémiologie, les modalités de la prise en charge initiale et de la chirurgie ainsi
que la cicatrice finale. Nous avons calculé le score de Vancouver et recherché des reprises
opératoires.
Résultats :
100 patients ont été inclus dont 23 brûlures bilatérales. Un contact thermique était retrouvé chez 96
d’entre eux. Les enfants étaient âgés de 16.2 mois (9-84 mois) avec un pic épidémiologique lors de
l’apprentissage de la marche. La plupart des patients étaient hospitalisés avec des pansements à la
sulfadiazine argentique en crème. La chirurgie était réalisée à 12.2 jours (6-18 jours) et le délai de
cicatrisation était de 17.6 jours (8-30 jours). L’évaluation était effectuée à 2,2 ans (0,3-9,2 ans) de la
brûlure avec des enfants âgés de 3,4 ans (1,4-11 ans). Le score de Vancouver était de 1,8 sur 12(06). Aucune alopécie cicatricielle n’a été relevée. 18 mains ont été réopérées pour bride à distance.
Conclusion :
La comparaison de notre série à la littérature est difficile en raison de l’hétérogénéité des données
mais notre prise en charge de ces lésions nous apparait satisfaisante étant donné l’évaluation de la
cicatrice finale.
100
SESSION :
PROFESSIONNELLE
101
TITRE
Défaut d’exploration des plaies de mains aux urgences:analyse de 170 dossiers de contentiex.
AUTEURS
I. AUQUIT AUCKBUR, H. HOUDRÉ, J. MOUTON, M. AUTRAN (Rouen, Lyon)
RESUME
Introduction :
Les traumatismes de mains sont l’un des premiers motifs de consultation aux urgences. Les défauts
d’exploration initiale de ces plaies engendrent des retards de prise en charge, source de séquelles,
qui ont un cout pour la société. L’objectif de ce travail était d’analyser rétrospectivement les dossiers
de SHAM (premier assureur de responsabilité médicale d’établissements publics et privés en
France) pour les patients qui ont relevé d’une prise en charge d’une plaie de main dans des
services d’urgence, et ayant donné lieu à un recours.
Nous avons analysé 213 dossiers (2007-2012) anonymisés, de contentieux indemnisés par SHAM
et provenant d’un litige secondaire à une plaie non ou mal explorée. Pour chaque dossier, de
nombreux éléments furent relevés et analysés en strate selon la méthode de J.Reason.
Résultats :
Nous avons retenu 170 dossiers. Deux tiers des dossiers concernaient des travailleurs manuels et il
s'agissait d'accidents du travail dans 26% des cas. Dans ¾ des cas, le chirurgien orthopédiste ou
plasticien présent dans l'établissement n'a pas été sollicité. On déplore l’absence totale
d’exploration de la plaie dans 41% des cas. La plupart des lésions passées inaperçues concernaient
des lésions tendineuses (74%). 49% des motifs de plainte concernaient une raideur séquellaire.1/3
des patients n’ont pu reprendre leur activité professionnelle. Les dysesthésies concernaient 41%
des griefs. La durée moyenne d’arrêt de travail était de 158 jours. Le DFP moyen était de 3.9%.
79% des dossiers ont été résolus par une procédure amiable, 16% en CRCI et 12% en judiciaire. Le
montant moyen de la réparation financière était de 6224 euros.
Conclusion :
Une campagne d'information est nécessaire pour rappeler les recommandations concernant les
explorations des plaies de main aux urgences.
102
TITRE
Lésion iatrogène du plexus brachial après chirurgie mammaire
AUTEURS
C. BERTHIER, L. CHANEL, D. GANGLOFF, J. CHAVOIN, J. GROLLEAU, B. CHAPUT (Toulouse)
RESUME
Introduction :
L’atteinte iatrogénique peropératoire du plexus brachial est une complication rare mais
potentiellement grave en chirurgie plastique. Nous présentons ici trois cas de patientes ayant
présenté une lésion du plexus brachial après chirurgie mammaire, auxquels notre équipe fut
confrontée.
Méthodes :
Le premier cas concernait une patiente opérée d’une diminution mammaire bilatérale, le second cas
une patiente opérée d’une reconstruction secondaire du sein droit par lambeau libre de type DIEP.
Dans ces deux cas, l’atteinte était unilatérale, la symptomatologie clinique présente dans les 24h
postopératoires, et l’électromyographie à deux semaines discernait une atteinte prédominante des
troncs supérieurs du plexus (C5-C6). Le troisième cas, concernait une patiente souffrant d’une
atteinte unilatérale après chirurgie de mastectomie et reconstruction immédiate par prothèse et est
en cours d’expertise.
Résultats :
Un suivi neurologique et électromyographique a été réalisé. La récupération complète fut obtenue
après quatre à six mois chez les deux premières patientes avec pour seul traitement une
rééducation kinésithérapique. La troisième patiente conservait un déficit léger mais invalidant à un
an, l’expertise toujours en cours n’a pas encore rendu ses conclusions, l’expert souhaitant laisser un
délai de récupération nerveuse de trois ans.
Conclusion :
L’hypothèse physiopathologique retenue chez ces trois patientes est l’atteinte du plexus brachial par
étirement ou compression liés à un mauvais positionnement sur la table opératoire. L’analyse de la
littérature rapporte également cette étiologie, et témoigne d’une récupération le plus souvent
complète à distance, en quelques mois. La prévention de ces lésions est un point essentiel auquel
doit s’attacher tout chirurgien, la connaissance des mécanismes physiopathologiques étant
indispensable. Sur le plan médico-légal, la responsabilité de l’installation est en règle partagée entre
chirurgiens et anesthésistes, et les contrôles doivent être multipliés lors des chirurgies prolongées,
ainsi que lors des changements de positions.
103
TITRE
Alerte complication neurologique des liftings de la face interne de cuisse
AUTEURS
J. REYNAUD (Montpellier)
RESUME
A la lumière de 8 dossiers étudiés au sein du Cabinet ......., concernant des paralysies du nerf
sciatique au décours de liftings de la face interne de cuisse, la présentation souligne des points
fondamentaux critiques en matière d'étiologie et de prévention de cette complication lourde et
difficile à gérer. Le terrain des patientes opérées, dans les suites de pertes de poids majeures (postchirurgie bariatrique), est à l'évidence un facteur prédisposant. La prise en compte de ce risque doit
amener, non seulement à le signaler lors de l'information aux patientes, mais bien entendu aussi à
des mesures simples de prévention lors de l'installation sur table opératoire et de mise en posture
per-opératoire.
104
TITRE
La photographie en consultation de chirurgie plastique : technique et pratique.
AUTEURS
F. SEIGLE-MURANDI, L. RUFFENACH, M. THOMAS, F. BODIN, C. BRUANT-RODIER
(Strasbourg)
RESUME
Sujet :
La photographie est une compétence nécessaire à l’exercice de la chirurgie plastique. Elle est
indispensable à la production du dossier médical. Elle joue un important rôle scientifique
d’évaluation et de comparaison des résultats. Elle est également un précieux moyen de promotion
et de communication.
Sa mise en œuvre technique est souvent négligée par manque de connaissance photographique,
résultant en des clichés inexploitables au-delà de sa documentation personnelle. Cet exposé
illustrera l’importance du choix de la longueur focale pour ses prises de vue professionnelles.
Nous avons réalisé des clichés standardisés (cadrage identique) de la face et du tronc à des
longueurs focales croissantes (28, 40, 60, 90, 120mm – en équivalent 24x36). Nous avons mesuré
la distance nécessaire entre le sujet et l’appareil photographique pour chacune de ces
configurations. Nous avons comparé ces clichés et mis en évidence la distorsion résultant de la
diminution de longueur focale.
Résultats :
Les clichés réalisés à des longueurs focales inférieures à 60mm ont une distorsion portant atteinte à
la qualité d’évaluation morphologique. L’utilisation d’un téléobjectif a nécessité de doubler sa
distance de prise de vue par rapport à un objectif grand-angle ou standard.
Conclusions :
Cette étude photographique permet de comprendre l’importance de la perspective en photographie
morphologique, justifiant de s’éloigner de son sujet et d’utiliser un téléobjectif. Ces contraintes
imposent un lieu de consultation adapté, avec un recul suffisant par rapport à un arrière-plan à la
fois correctement éclairé et libre de tout élément parasitant le champ de prise de vue.
105
TITRE
L’obligation d'information en 2016
AUTEURS
G. LACOEUILHE (Paris)
RESUME
Prouver que le patient a bien été informé est une obligation pour le chirurgien depuis 1997
(jurisprudence) et 2002 (loi Kouchner).
19 ans déjà ! et pourtant, aujourd’hui, en 2016 , 46% des condamnations de chirurgiens sont dues à
un défaut d’information , malgré tous les efforts accomplis par la SOFCPRE et par certains
assureurs de chirurgiens, pour faciliter la délivrance de l’information, et ainsi sécuriser plus encore
la relation médecin/patient !
Dans ces 46% de condamnations, le chirurgien a pourtant parfaitement exécuté son travail :
l’indication opératoire, le choix de la technique, la réalisation du geste, le suivi post opératoire.
Simplement, il n’a pas pu prouver qu’il avait informé le patient, en bonne et due forme de la
complication survennue !! Il est condamné et affecté par cette condamnation, son assureur paye, les
primes augmentent …Tout est désagréable.
Il est donc nécessaire de revenir, encore, sur la qualité de l’information, sa preuve et sa
conservation, en vue d’un procès éventuel.
Il faut ajouter que le défaut d’information est également sanctionnable déontologiquement, par les
juridictions ordinales, même en l’absence de tout préjudice corporel du patient !...
Nous rapellerons l’objet de l’information, distinct en chirurgie esthétique et en chirurgie
reconstructrice.
Nous énoncerons les documents indispensables qui devront être remis, datés et signés par le
patient.
Nous soulignerons l’importance d’un dossier médical précis, complet et détaillé.
Enfin nous évoquerons la question de la conservation de ces documents, et la mise en place des
signatures électroniques, ou de l’archivage électronique.
Sans preuve préservée d’une information conforme aux données juridiques actuelles, la
condamnation est incontournable. Notre objectif est de l’éradiquer.
106
TITRE
Chirurgie esthétique de l’adolescent et consentement
AUTEURS
J. SABOYE (Toulouse)
RESUME
Les chirurgiens plasticiens sont amenés depuis longtemps à opérer des patients mineurs :
chirurgies malformatives, brulures,… Le phénomène nouveau c’est la forte demande de chirurgie
esthétique chez les adolescents et plus particulièrement les adolescentes, augmentation mammaire,
rhinoplastie, lipoaspiration des membres inférieurs sont désormais de demande courante.
L’image de soi favorisée par un narcissisme croissant lié à la pratique des selfies chez les
adolescents aiguise cette demande. L’adolescente veut améliorer l’image qu’elle renvoie et elle
revendique alors un droit sur son corps, un droit à le modifier, que la loi ne lui permet pas forcément.
En effet, elle reste une mineure au regard de la loi et les parents doivent donc participer au
consentement à l’acte opératoire et bien souvent à son financement. Il existe une relation juridique
triangulaire, patient, parent, praticien avec un échange de consentement nécessaire entre les
parties.
Bien sur l’information doit être délivrée, complète et exhaustive pour la chirurgie esthétique comme
le prévoit la loi (Art. L. 6322-2 du CSP). Elle est le préambule, l’indispensable introduction à la
réflexion qui mène au consentement. Cette information n’a pas d’autre finalité que le consentement.
Face à la demande d’un adolescent le consentement des parents, des deux parents, est il toujours
nécessaire ? Quels droits ont les parents d’autoriser, de refuser et pourquoi pas d’imposer une
opération de chirurgie esthétique à leur enfant mineur ?
La volonté seule de l’adolescent peut-elle être parfois suffisante ? La nature de l’acte, son
importance, sa prise en charge ou non par l’assurance maladie, sa finalité sont ils des éléments qui
pourraient permettre ce consentement isolé ? Dans la convention des Nations Unies, relative aux
droits de l’enfant, signée par la France en 1990, l’article 12 permet à l’enfant mature, capable de
discernement, d’exprimer librement son opinion sur les soins de santé le concernant. La loi permet
déjà au médecin de se dispenser du consentement du titulaire de l’autorité parentale pour traiter
une personne mineure (Art L. 1111-5 du CSP). Plus précisément, dans le cas de l’IVG, le
consentement isolé est légalement organisé (Art. L. 2212-7 du CSP)
Enfin le chirurgien doit également consentir à l’acte esthétique demandé par l’adolescent. Il doit
accepter cette relation triangulaire dans laquelle à priori il va opérer une personne grâce au
consentement et au financement d’une troisième… Il existe plusieurs situations qui se présentent à
lui, certes pas toujours aussi distinctes que nous allons le présenter ici. Il doit distinguer le trouble
physique manifeste, générateur des troubles psychologiques, bien compréhensibles, qui en
résultent, du trouble psychologique primaire qui va se fixer sur l’apparence physique responsable
d’une dysmorphophobie, voire d’une quête permanente d’un impossible absolu esthétique. Enfin il
doit reconnaitre l’adolescent pour qui la chirurgie esthétique est seulement une chirurgie du désir
immédiat, un désir de consommation financé par les parents, à l’égal d’un nouveau smartphone ou
d’un nouveau scooter. Cet adolescent n’a peut-être pas la maturité psychologique pour
appréhender, au-delà des risques et complications possibles de l’acte opératoire lui-même, les
transformations physiques qui vont survenir.
Le chirurgien pourra consentir à réaliser un acte opératoire de chirurgie esthétique chez un
adolescent si l’encadrement juridique est respecté par les parties, les trois consentements étant
intimement liés au regard de la loi. Par son devoir de conseil, voire en utilisant sa clause de
conscience, il pourra ou devra parfois refuser de satisfaire cette demande. L’adolescence, cet âge
difficile pour les parents, ne doit pas l’être également pour le chirurgien. C’est pourquoi il doit bien
analyser la situation morphologique et surtout psychologique du patient, au besoin en faisant appel
107
à un confrère spécialisé dans la psychologie de l’adolescent, pour se prémunir au mieux des suites
de cette chirurgie « à risques majeurs »...
108
SESSION :
MICROCHIRURGIE
109
TITRE
ROBO-MITRAD : Conception et réalisation d'un système robotisé
d’entraînement à l'anastomose en microchirurgie
AUTEURS
M. ATLAN, A. MASQUELET, D. LETOURNEUR, J. LEGAGNEUX, G. MOREL (Paris)
RESUME
L'acquisition des techniques de microchirurgie vasculaire, se fait au cours de diplômes universitaires
aux curriculums différents, et disparates en france. La simulation passe par des modèles
synthétiques (tubes de silicone, silastic,vers de terre...) et modèles organiques haute fidélité comme
le rat.
Nous présentons la conception d'un dispositif, ROBO-MITRAD qui permettrait un entrainement
standardisé, utilisant le suivi du mouvement des instruments chirurgicaux, et la simulation de
mouvements respiratoires, ou dans des situations difficiles. L'évaluation des performances des
étudiants, peut se faire en différé, via un site web dédié, et au moyen de questionnaires de type
Objective Structured Asessement of Technical Skills dédié à la microchirurgie.
Ce type de dispositif innovant permettra de mieux évaluer nos étudiants et de mieux nous
renseigner sur la qualité pedagogique de nos enseignements avec un confort pour le le formateur.
110
TITRE
Utilisation de l’angiographie au vert d’Indocyanine peropératoire pour le choix de la perforante
principale du lambeau antérolatéral de cuisse
AUTEURS
S. LA PADULA, R. BOSC, B. HERSANT, J. MENINGAUD (Paris)
RESUME
L’anatomie vasculaire du lambeau antérolatéral de cuisse (LALC) est très variable.
La vascularisation principale de ce lambeau est assurée par les perforantes de la branche
descendante de l’artère circonflexe fémorale latérale (ACFL). Des vaisseaux perforants peuvent
parfois dériver également de la branche ascendante ou de la branche transverse transverse et
peuvent représenter l’apport vasculaire dominant du lambeau. Cette situation peut créer conduire à
des difficultés de choix de l’axe vasculaire à conserver pour assurer assurer une perfusion optimale
du lambeau.
L’objectif de notre étude est de montrer que l'angiographie au vert d'indocyanine peropératoire
représente une méthode efficace et fiable pour nous guider dans le choix des perforantes des
LALC, quand celles-ci proviennent de deux branches différentes de l’ ACFL.
Treize patients avec fracture tibiale ouverte, nécessitant une couverture par LALC, au cours des 2
dernières années, ont été sélectionnés et inclus dans notre étude. Ces patient présentaient à
l’angio-scanner préopératoire des perforantes dérivées de deux ou trois branches de l’ACLF.
Lors de l’intervention, après avoir isolé les perforantes principales, nous procédons à leur clampage
temporaire. L angiographie au vert d’ indocyanine est alors réalisée. Les perforantes qui assurent la
meilleure perfusion du lambeau sont conservées et disséquées.
Résultats :
Dans tous les cas nous n’avons observé aucune complication majeure. Un seul cas de congestion
veineuse a été observé et résolu avec une deuxième anastomose veineuse.
Conclusions :
L'angiographie au vert d'Indocyanine permet d’objectiver finement, par imagerie dynamique, la
vascularisation des lambeaux. Elle offre la possibilité au chirurgien de choisir pendant l’intervention
les perforantes les plus fiables
111
TITRE
La couverture des moignons d'amputation transmétatarsiens par lambeaux libres : une technique
fiable pour éviter des amputations plus proximales
AUTEURS
J. VITSE, S. SONG, Y. KIM, H. SUH
RESUME
Introduction :
La couverture tégumentaire des moignons d’amputation transmétatarsiens ouverts est souvent
rendue difficile en raison d’un état vasculaire ou microvasculaire précaire ou d’une infection sousjacente. En l’absence d’une évolution favorable spontanée ou sous TPN, un geste d’amputation
plus proximal est souvent proposé. Afin d’améliorer la vitesse de cicatrisation et d’éviter une rançon
fonctionnelle trop importante, nous avons proposé de multiples fois une couverture par lambeau
libre. Nous exposons une série rétrospective afin d’en évaluer l’efficacité et l’opportunité.
Entre 2004 et 2016, nous avons réalisé 21 lambeaux libres chez 19 patients (17 ALT, 3 SCIP et un
lambeau de muscle gracilis). Nous avons relevé les données concernant les patients, leurs
comorbidités, les caractéristiques des lambeaux et des anastomoses, la morbidité du site donneur
ainsi que les taux de complications.
Résultats :
L’âge moyen des patients était de 50,16 ans (10-75). La durée moyenne de suivi de 904 jours (233460). Treize patients (68,4%) avaient un diabète de type 2 et dix une artériopathie oblitérante des
membres inférieurs (52,9%). L’étiologie ayant amené à une amputation transmétatarsienne était un
mal perforant plantaire dans 11 cas (57,9%), un traumatisme dans 5 cas (26,3%), une plaie
chronique dans 2 cas (10,5%) et un mélanome malin dans un cas (5,3%). La taille moyenne du
lambeau était de 191,3 cm2 (50-425). Le taux de réussite des lambeaux était de 81% et le taux de
sauvetage de membre était de 84,2%. Cinq complications majeures sont survenues (23,8%). Nous
avons observé trois complications au niveau du site donneur (14,3%). Treize patients (65%)
pouvaient marcher sans aide et quatre (20%) nécessitaient une aide.
Conclusion :
Il semble exister une place pour la microchirurgie dans la couverture des moignons d’amputation
trans-métatarsien. Nos résultats nous encouragent à avoir davantage recours à cette technique car
elle permet d’obtenir de meilleurs résultats fonctionnels que les amputations plus proximales.
112
TITRE
Exploration du flux vasculaire dans les artères de petit calibre par une séquence IRM innovante,
l'ARM-TOF : de la recherche à l'application clinique
AUTEURS
K. SERROR, P. OU, N. STROUMZA, D. LETOURNEUR, M. ATLAN (Paris)
RESUME
INTRODUCTION :
La cartographie des perforantes par angioscanner est devenu une référence en pré-opératoire
d’une reconstruction mammaire par lambeau libre perforant (type DIEP). Mais cet examen présente
l’inconvénient d’être irradiant et de nécessiter l’injection de produit de contraste néphrotoxique et
potentiellement allergisant. L’objectif est d’évaluer la possibilité d’utiliser une séquence d’angio-IRM
en temps de vol (TOF-ARM) dans l’étude des artères de petit calibre.
Une étude préclinique reposait sur l’évaluation de la perméabilité d’un implant vasculaire
synthétique à base d’alcool polyvinylique remplaçant un segment d’un centimètre d’aorte sousrénale de rat. Les résultats de l’ARM-TOF évalués en aveugle par 3 radiologues indépendants ont
été comparés aux résultats histologiques à 4, 8 ou 12 semaines.
Cette séquence ARM a été ensuite appliquée à des patientes volontaires en attente d’une
reconstruction mammaire secondaire par DIEP pour rechercher les perforantes de l’artère
épigastrique inférieure profonde.
RESULTATS :
54 rats ont été évalués radiologiquement et histologiquement. Dans 90,75% des cas (49/54), les 3
radiologues indépendants ont retrouvé les mêmes résultats sur la perméabilité de l’implant. Ces
résultats ont été confirmés histologiquement. Dans les 5 cas restants, l’avis de la majorité (2/3)
concordait avec l’aspect histologique. La séquence IRM a ensuite été appliquée chez 10 patientes
et a permis de retrouver en moyenne 3,2 perforantes par patiente (min 2 ; max 5). Le diamètre à
l’origine de l’artère épigastrique inférieure était mesuré à 3,3 mm en moyenne. Les lambeaux ont
été levés et l’observation clinique confirmait dans tous les cas le choix par ARM de la perforante
dominante.
CONCLUSION :
Après une étude préclinique ayant montré la capacité de l’ARM-TOF à étudier le flux artériel dans
un implant vasculaire de petit calibre chez le rongeur, cette étude préliminaire a permis de
déterminer la présence et la localisation des perforantes de l’artère épigastrique inférieure profonde.
L’ARM-TOF apparait donc comme une séquence IRM innovante basée sur le flux sanguin, sans
irradiation chez des patientes ayant souvent déjà subit une radiothérapie et des irradiations
répétées pour le suivi mammographique et sans injection de produit de contraste.
113
SESSION : PLASTIQUE
GÉNÉRALE 3
114
TITRE
Analyse rétrospective de l’efficacité d’une détection pré opératoire de cotininurie sur les
complications post opératoires.
AUTEURS
F. DELAUNAY, A. PEGOT, L. LIEVAIN, R. CARLONI, A. BONMARCHAND, P. MILLIEZ,
D. COQUEREL-BEGHIN, I. AUQUIT-AUCKBUR (Rouen)
RESUME
Introduction :
Le tabagisme induit en chirurgie plastique de nombreuses complications, en particulier des troubles
de cicatrisation. Malgré une demande d’arrêt du tabac 4 semaines avant et après l’intervention, les
patients sous estiment ou cachent leur consommation. L’objectif de cette étude était d’analyser
rétrospectivement l’efficacité d’une détection pré opératoire de cotinine urinaire sur les
complications au décours d’une abdominoplastie.
Il s’agissait d’une étude rétrospective, entre 2006 et 2016, incluant des patients ayant subi une
abdominoplastie avec lipoaspiration et transposition de l’ombilic par technique de la haute tension
supérieure. A partir de 2013, les patients étaient informés de la réalisation d’un test cotininurique la
veille de l’intervention, avec une annulation du geste en cas de positivité. Le critère de jugement
principal était le retard de cicatrisation à 3 semaines post opératoires. Les critères secondaires
étaient la survenue de complications.
Résultats :
Deux cent dix-sept patients ont été inclus dans cette étude, et 74 ont été testés. Huit patients
(10,8%) ont présenté un test positif et ont vu leur intervention reportée. Depuis la mise en place du
test, le taux de retard de cicatrisation est passé de 57,3% à 24,3 %. Parmi les fumeurs (lors de la
consultation initiale, mais sevrés en préopératoire), on notait depuis la mise en place du test une
diminution des retards de cicatrisation (60,4% versus 31,8%).
Discussion :
Cette étude suggère qu’un test de détection nicotinurique pré opératoire permet de diminuer les
troubles de cicatrisation après une abdominoplastie. L’intervention étant annulée en cas de
positivité, ce test semble dissuader le patient de continuer son intoxication et va être un argument
supplémentaire, en complément du conseil prodigué par le chirurgien. La réalisation du test la veille
de l’intervention induit cependant des problèmes d’organisation, nécessitant une réflexion sur sa
réalisation plus précoce.
115
TITRE
Complications post opératoires des nymphoplasties de réduction. Etude comparative rétrospective
entre deux techniques
AUTEURS
N. OUAR, M. REVOL, V. NGUYEN VAN NUOÏ, S. MAZOUZ DORVAL (Paris)
RESUME
Introduction :
Il existe de nombreuses techniques chirurgicales de nymphoplastie de réduction. Aucune n’a prouvé
sa supériorité en terme de morbidité. L’objectif de cette étude était d’évaluer les complications postopératoires de deux techniques de nymphoplasties de réduction
Toutes les nymphoplasties de réduction réalisées entre 2009 et 2016 ont été rétrospectivement
inclues, selon deux techniques de résection : cunéiforme, ou longitudinale marginale. Les critères
de jugement étaient : les désunions partielles, les désunions complètes et les autres complications
pour chacune des deux techniques.
Résultats :
Soixante-trois patientes ont été inclues dans notre étude, âgées de 16 à 44 ans (28,5 ans en
moyenne). Quarante et une patientes ont eu une résection cunéiforme (groupe RC) et 20 ont eu une
résection longitudinale (groupe RL). Le taux de complication global était de 64% (39). Vingt-trois
reprises (38%) pour désunions totales et subtotales (désunion de plus de 50%) ont été relevées (19
(46%) dans le groupe RC et 4 (20%) dans le groupe RL) et 2 pour hématome post opératoire.
Quatorze (23%) désunions partielles (moins de 50%) ont été relevées et ont été laissées en
cicatrisation dirigée (8 (20%) dans le groupe RC et 6 (55%) dans le groupe RL).
Conclusion :
La nymphoplastie de réduction par résection longitudinale semble engendrer moins de reprises
chirurgicales précoces. Les deux techniques semblent compliquées du même taux de désunion
global post opératoire, avec plus de désunions totales et subtotales en cas de résection cunéiforme.
116
TITRE
RRAC (récupération rapide après chirurgie) et dermolipectomie abdominale en ambulatoire
AUTEURS
F. SOULHIARD (Saint Etienne)
RESUME
Introduction :
La RRAC permet la réalisation des dermolipectomies abdominales en ambulatoire
Patients et méthodes: étude monocentrique des dossiers de 159 patients opérés de
dermolipectomie abdominale en ambulatoire entre juin 2012 et juin 2016.
Inclusion:
Ptose limitée (pas de prise en charge par l'assurance maladie)
Utilisation des principes de RRAC: jeûne moderne, patient actif, anesthésie générale associée à
anesthésie locale, pas de drain, mobilisation ultra rapide, technique chirurgicale spécifique (haute
tension et capitonnage par fils crantés)
Résultats :
5 complications (4 hématomes modérés sans reprise chirurgicale et 1 nécrose avec reprise
chirurgicale sans conséquence esthétique), reprise de l'activité à J14, taux de satisfaction aux
enquêtes à 96%
Conclusion :
L'absence de complication importante, la reprise rapide de l'activité, le taux de satisfaction élevé
démontrent la fiabilité et l'intérêt de la RRAC permettant d'effectuer la chirurgie plastique
abdominale en ambulatoire
117
TITRE
Lower bodylift: a review of 200 cases
AUTEURS
A. REGUESSE, T. SCHMITT, P. LEVAN (Paris)
RESUME
Background :
According to the WHO, obesity is now a global epidemic. In the recent years, bariatric surgery has
gained popularity in those patients with severe obesity non responding to a traditional diet/sport
regimen. The french health authorities count no less than 45000 bariatric procedure done per year in
France.
The consequences of such surgery is usually a massive weight loss solving most of the patient’s
obesity related health problems but also resulting in a large amount of excess skin causing
functional, cosmetic, and psychological issues for patients.
Plastic surgery is then the only solution to remove the remaining excess fat and sagging skin with a
series of body contouring procedures of which the lower bodylift is usually the first to be done
demonstrating dramatic results in the patient’s appearance.
Methods :
This study presents a series of inferior body lift procedures performed at the Groupe Hospitalier
Paris Saint Joseph between 2011 and 2015.The charts of 200 consecutive body lift patients were
reviewed for preoperative and intraoperative variables, complications, surgical revision and
satisfaction rate.
Follow-up period was between 1 year and 5 years after surgery. The outcomes were compared to
current literature results
Results :
93% of patients had massive weight loss following bariatric surgery of which 50% had undergone a
sleeve gastrectomy. Female patients represented 85,5% and the mean BMI at the time of plastic
surgery was 26.9.
The circumferential lipectomy was associated with gluteal augmentation in 90% of the cases, using
either autologous dermal-fat flap, lipofilling or gluteal silicon implants.
Preliminary results of this ongoing study show that the overall incidence of complications is
consistent with those reported in the literature with the most common being wound dehiscence and
seromas, we reported few hematomas or surgical site infection. There was no case of thromboembolic complication and transfusion was only necessary in a small fraction of patients.
The overall patient satisfaction rate was very high and the need for revision surgery limited to a few
cases of scar revision for cosmetic related reasons.
Conclusion :
The lower bodylift is an effective procedure with a very low rate of major complications when the
patient selection has been made wisely. The dramatic cosmetic outcomes and the very high rate of
patient satisfaction makes it a key surgery in the post massive weight loss patient.
118
TITRE
Morbidité de la dermolipectomie abdominale circulaire.
Série rétrospective de 111 patients sur 5 ans.
AUTEURS
J. ELLART, J. GROLLEAU, D. GANGLOFF, T. MERESSE, B. CHAPUT (Lille, Toulouse)
RESUME
Introduction :
La prise en charge des patients présentant des séquelles d’amaigrissement, parfois majeures, est
de mieux en mieux codifiée. Cependant, cette chirurgie n’est pas dénuée de risques. Les
complications des dermolipectomies abdominales circulaires sont plus fréquentes que celles des
dermolipectomies abdominales antérieures. L’objectif de cette étude était d’évaluer la morbidité en
rapport avec cette chirurgie au travers d’une étude rétrospective et monocentrique.
Cent onze dermolipectomies abdominales circulaires ont été réalisées entre juin 2011 et septembre
2015 dans le service de chirurgie plastique du CHU de Toulouse. Les complications mineures et
majeures ont été répertoriées.
Résultats :
La fréquence des complications postopératoires était de 44,1% dans notre série. Les complications
majeures ont concerné 15,3% des patients. Les transfusions de culots globulaires (9%) et les
hématomes ayant nécessité une reprise chirurgicale (7,2%) représentaient les complications
majeures les plus fréquentes. Nous avons retrouvé significativement plus de complications
majeures chez les patients avec une résection cutanéo-graisseuse importante avec un seuil de
significativité à 3200 grammes (p=0.02). Les hommes présentaient significativement plus de
complications majeures que les femmes (p=0.005). La moyenne du delta-IMC était significativement
plus élevée dans le groupe de patients ayant présenté des complications mineures (p=0.045).
Conclusion :
La démocratisation et les progrès réalisés dans le domaine de la dermolipectomie abdominale
circulaire ne doivent pas faire oublier qu’il s’agit d’une intervention à risque. Même si on maitrise de
mieux en mieux les résultats cosmétiques et les complications thromboemboliques, il persiste
encore de nombreuses complications.
119
TITRE
Le Lipo-Bodylift : une nouvelle technique de correction de la silhouette utile après perte de poids
massive.
AUTEURS
N. BERTHEUIL, B. CHAPUT, A. DE RUNZ, P. GIRARD, R. CARLONI, E. WATIER (Rennes,
Toulouse, Nancy, Rennes/Rouen)
RESUME
Introduction :
Après la chirurgie bariatrique, la reconstruction de la partie inférieure du tronc comprend des
corrections circulaires afin d’obtenir un résultat fonctionnel optimal. Nous décrivons une procédure
innovante applicable après la perte de poids massive stabilisée: la méthode Lipo-Bodylift. Nous
décrivons notre expérience avec cette technique innovante et sûre.
Méthodes :
Vingt-cinq patient(e)s atteints de séquelles après perte de poids massive ont été traités par
l'intermédiaire de la technique circonférentielle Lipo-Bodylift. Nous décrivons les indications relatives
à la procédure et de notre gestion péri- et post-opératoire ainsi que les résultats.
Résultats :
L'âge moyen des patients était de 39,4 ans. L’indice de masse corporelle avant le bodylift était 26,7
kg/m2; la perte moyenne de poids avant l'opération était de 56,6 kg avec un delta d’IMC moyen de
20,8 kg/m2. La durée moyenne d'hospitalisation était de 3,52 jours et la durée de drainage 3,56
jours. Nous n’avons déploré aucune complication majeure (hématome, thromboembolique,
hémorragie, nécrose cutanée, reprise chirurgicale pour complications). Les complications mineures
telles que déhiscence cicatricielle, infection cicatricielle, et cytosteatonécrose ont été rapportées
chez 40% des patients. La survenue de complications était associée au tabagisme (p = 0,0280), au
volume de la lipoaspiration (p = 0,0399), ainsi qu’au volume aspiré par point d’IMC (p = 0,0071).
Conclusion :
Notre nouvelle technique est moins invasive que le bodylift traditionnel, comme le montre l'absence
de complications majeures et permet une excellente conservation du tissu conjonctif et des
vaisseaux avec un décollement minime. Devant la recrudescence de l’obésité et l’augmentation du
nombre de chirurgie bariatrique, les procédures permettant une amélioration de la préservation
tissulaire, sûrs et efficaces sont des éléments importants des stratégies de reconstruction et
devraient être largement offerts aux patients qui subissent une perte de poids massive.
120
TITRE
Technique sûre de plastie du pubis
AUTEURS
A. PATOUE, N. BERTHEUIL, A. DE RUNZ, R. CARLONI, S. AILLET, E. WATIER (Chambray les
tours, Rennes, Nancy, Rouen)
RESUME
Introduction :
Après perte de poids massive (par régime ou chirurgie bariatrique), des séquelles cutanées
importantes au niveau du tronc sont fréquentes et posent des problématiques spécifiques pour leurs
corrections dont dans la région du mont de Vénus. Des procédures, séparées ou combinées à
l’abdominoplastie ou au bodylift inférieur, sont décrites.
Ici, nous rapportons une technique originale, simple et sûre pour corriger les déformations du pubis
dans le même temps opératoire.
Méthodes :
Les interventions ont toutes été réalisées par le même chirurgien d'avril à décembre 2015. Nous
traçons un arc de cercle à 7 cm de la fourchette vulvaire, sur une peau tendue et l’arrêtons à 5 cm
de chaque côté de la ligne médiane. Les dessins de l'abdominoplastie ou bodylift inférieur sont
ensuite tracés. Pendant la plastie du pubis, nous effectuons 3 points séparés en U (Premicron 1; B.
Braun Surgical SA, Rubi, Spain) entre le fascia de Camper et l’aponévrose musculaire abdominale.
L'objectif est de mettre en tension le pubis et l’aplanir dans le même temps opératoire.
Résultats :
Nous avons eu 21 cas consécutifs de plastie du pubis. Aucune reprise chirurgicale n’a été réalisée
pour complication ou sur demande esthétique (sur ou sous correction). Aucune complication n’est
apparue sur le pubis (pas d'œdème, pas de sérome, pas de perturbation de la sensibilité). Les
résultats sont stables 6 mois après la chirurgie.
Conclusions :
Cette technique de plastie du mont de Vénus, applicable à tous les stades de la classification de
Pittsburgh, est un moyen simple, rapide et reproductible réalisable dans le même temps opératoire
que l’abdominoplastie ou bodylift inférieur. Les suites opératoires simples nous incitent à la
recommander simultanément avec la correction du bas du tronc.
121
TITRE
Algostéril® vs le traitement par pression négative (TPN) dans la préparation des exérèses
chirurgicales à la greffe de peau mince
AUTEURS
M. REVOL, C. BRUANT-RODIER, D. CASANOVA, M. GORJ, P. GUERRESCHI, W. HU,
C. PHILANDRIANOS, R. SINNA, E. WATIER (Paris, Strasbourg, Marseille, Lille, Brest,
Amiens, Rennes)
RESUME
Cette étude clinique a été menée dans 17 centres de chirurgie plastique de CHU français.
C’est une étude de non infériorité, randomisée et prospective, réalisée dans le cadre des soins
courants. La marge de non infériorité (plus grande perte d’efficacité tolérée) est de 4 jours. 114
patients ont été inclus via une randomisation centralisée : 54 dans le groupe Algostéril et 60 dans le
groupe TPN. La pose des produits était effectuée dès le bloc et le traitement était poursuivi jusqu’à
l’obtention d’un tissu de granulation optimal pour une greffe de peau mince.
La moyenne d’âge était de 53 ans [20-97]. La non infériorité a été démontrée entre Algostéril et TPN
sur le délai d’obtention d’un tissu de granulation optimal (critère principal de l’étude) :
respectivement 19.98 jours ± 7.76 vs 19.89 jours ± 9.5 ; différence Algostéril et TPN : 0.09 ± 1.81
jours, Intervalle de confiance/IC à 95% [-3.51 ; 3.70], soit une borne supérieure de l’IC 95% < 4 jours
(marge de non infériorité). Aucun évènement indésirable n’a été rapporté dans le groupe Algostéril
vs 11 dans le groupe TPN (hémorragie, douleur, macération de la peau périlésionnelle) dont un
évènement grave (hémorragie nécessitant plusieurs transfusions).
Cette étude démontre qu’Algostéril permet le recouvrement des exérèses chirurgicales par greffe de
peau mince dans un délai comparable au TPN et ce, sans évènement indésirable.
122
SESSION : MEMBRES
123
TITRE
Hand surgery under Vitamin K Antagonist is acceptable under restrictions.
AUTEURS
B. GERENTON, M. VIVIEN, T. MARTIN DES PALLIERES, P. HALBOUT, A. CLAIREMIDI,
A. TCHURUKDICHIAN, P. REGNARD, N. ZWETYENGA (Dijon)
RESUME
Aim :
Confirm that hand surgery under ultrasound-guided peripheral nerve blocks with patient receving
uninterrupted Vitamin K antagonist (VKA) is reasonable if the International Normalized Ratio (INR) is
under 3.
Methods :
A monocentric restrospective study included adult patients in emergency (FESUM center) or
scheduled hand surgery, between january 2013 to december 2015. Inclusion criteria was receving
uninterrupted VKA (no restriction of age or indication of VKA). INR not older than 24 hours under 3
was expected. Exclusion criteria were ones over 3.
Surgical and axillary-anesthesia complications were recorded, breging together bleeding, nervous
signs, infection. We collected data in postoperative visits at 7th, 15th and 31st days and 6 months
after the surgery.
Results :
89 patients (average age 74,34 years) for 100 procedures were included. VKA proportion was
Fluidione for 70%, Warfarine for 29%, Acenocoumarol for 1% including various indications (primarily
for ACFA and DVT/PE). An INR was controlled from 1,07 to 3 (average 2,31). One patient presented
a bleeding complication. An hematoma in the surgical site who did not require reoperation. An extent
of ecchymosis from the surgical incision is common in this patients like it was already known.
Conclusions :
Do not inturrupt VKA in hand surgery is not associated in this study with a significant risk of
complication under brachial plexus block if the INR is under 3.
124
TITRE
La libération chirurgicale du canal carpien à ciel ouvert en mini open : Anesthésie locale ou locorégionale ?
AUTEURS
F. DELAUNAY, R. BECCARI, P. MILLIEZ, J. LEPIVERT, I. AUQUIT-AUCKBUR
(Rouen, Bordeaux)
RESUME
Introduction :
La libération du nerf médian au canal carpien est l’intervention la plus réalisée en chirurgie de la
main, et la technique du mini open a fait la preuve de son efficacité mais aucune technique
d’anesthésie n’est recommandée. L’objectif de cette étude était de comparer deux techniques
d’anesthésie : locale (AL) versus anesthésie locorégionale (ALR) par bloc à l’avant-bras.
Une étude de cohorte prospective bi centrique réalisée sur 1 an, incluait deux groupes de patients
opérés d’une libération du nerf médian au canal carpien : un groupe sous AL et un sous ALR. Le
critère de jugement principal était l’intensité douloureuse au site opératoire pendant la chirurgie. Les
critères de jugement secondaires étaient la douleur du site d’anesthésie, la douleur du site
opératoire en post opératoire ; la douleur au niveau du garrot en per et post opératoire; la durée du
garrot ; et la satisfaction du patient à 5 semaines.
Résultats :
Cent vingt-trois patients ont été inclus, 50 dans le groupe AL et 73 dans le groupe ALR. L’EVA du
site opératoire en per opératoire était significativement plus importante dans le groupe AL : 2 vs
0,7.Le temps de garrot était augmenté de 8 minutes pour le groupe AL, et la douleur peropératoire
au niveau de celui-ci significativement plus importante. Pendant l’anesthésie et en post opératoire,
l’EVA du site opératoire était significativement plus importante dans le groupe AL. Quatre-vingttreize pour cent des patients opérés étaient satisfaits lors du recul à 5 semaines, sans différence
entre les deux groupes.
Discussion :
Cette étude semble montrer une supériorité de la technique d’anesthésie par ALR tronculaire à
l’avant-bras par rapport à une AL, lors d’une libération du nerf médian au canal carpien. Elle fait
cependant la preuve de la satisfaction globale des patients quelle que soit la technique d’anesthésie
utilisée.
125
TITRE
Traumatisme de la main par injection d’huile industrielle sous pression : évolution à long terme
AUTEURS
L. JAYYOSI, N. CORREIA, A. GESSRIER, V. BRUN, S. CHIRIAC, X. OHL, C. FRANÇOIS (Reims)
RESUME
Introduction :
Les accidents d’injection à haute pression au niveau des mains font partie des traumatismes liés
aux accidents du travail.
Nous aborderons à travers un cas clinique les conséquences fonctionnelles à long terme de ce type
d’accident. A travers ce cas et une revue de la littérature nous discuterons de l’importance de la
prise en charge initiale.
Cas clinique :
Un homme de 41 ans, diabétique de type II non insuliné, a présenté un accident du travail par
injection de 12cc d’huile chaude industrielle à haute pression au niveau du deuxième espace inter
digital de la main droite.
Le patient nous a été adressé 28 ans après le traumatisme initial. Le tableau était alors celui d’une
ténosynovite infectieuse chronique des extenseurs. Il a bénéficié de plusieurs gestes de résection
chirurgicale. Par la suite, des douleurs chroniques associées une limitation des amplitudes
articulaires des doigts ont nécessité un aménagement de son poste de travail après de long mois
d’arrêt de travail. La prise en charge à distance a consisté à une exérèse de la face dorsale de la
main, d’une ténolyse et d’un lambeau chinois pédiculé.
Discussion :
La faible incidence des accidents d’injection à haute pression explique la difficulté de consensus sur
le traitement de ces traumatismes, expliquant parfois un retard à la prise en charge. Le tableau
clinique initial est souvent marqué par des symptômes frustres et peu bruyants se limitant à une
lésion punctiforme, peu douloureuse (point d’injection). L’huile injectée entraine la formation, sur un
plan anatomo-pathologique, d’oléo-granulomes. La prise en charge doit être précoce (<6h) afin de
limiter les conséquences fonctionnelles. Elle consiste aux débridements agressifs avec une réexploration systématique à 48h et allant jusqu’à amputation dans les formes les plus sévères.
Afin de limiter les problèmes liés à ce type d’accident du travail il est important d’insister sur la
prévention et à défaut savoir proposer une prise en charge initiale agressive.
126
TITRE
Reconstruction des pertes de substance de la bandelette terminale de l’extenseur par une plastie
tendineuse
AUTEURS
V. CALAFAT, G. POMARES, F. DAP, G. DAUTEL (Nancy)
RESUME
Les pertes de substance de la bandelette terminale de l’extenseur sont fréquemment liées à des
mécanismes d’abrasions à l’origine de pertes de substances mixtes. Dans ces situations,
l’arthrodèse interphalangienne distale en urgence est une solution fréquemment proposée dans la
littérature. Une alternative conservatrice doit être proposée. Nous proposons une évaluation
clinique d’une nouvelle technique de reconstruction des pertes de substance de l’extenseur en zone
1.
Trois patientes ont été incluses de manière prospective entre janvier 2015 et mai 2016. Ces patients
présentaient une perte substance de la bandelette terminale, et du plan cutané sans atteinte
ostéocartilagineuse. La plastie tendineuse était réalisée aux dépens de la moitié interne des deux
bandelettes latérales, en respectant une charnière tendineuse. Cette plastie de retournement était
enfin suturée au moignon distal. La perte de substance cutanée était comblée par un lambeau de
Hueston et la plastie tendineuse était protégée par un brochage en arthrorise. L’évaluation clinique
portait sur l’arc de mobilité de l’IPD, l’existence d’une extension active, et le déficit d’extension
spontané.
Cette technique a été proposée à trois patientes, avec un âge moyen de 51 ans. Le mécanisme
lésionnel était toujours dû à une mandoline. L’arc de mobilité moyen était de 35°, avec la
persistance d’une extension active dans l’ensemble des cas. Un déficit d’extension spontanée
moyen de 15° était retrouvé.
La littérature est pauvre quant aux solutions de réparations des pertes de substance de la
bandelette terminale. Pour plusieurs auteurs, la réalisation d’une arthrodèse en urgence se justifie
du fait de son excellente tolérance clinique. D’autres auteurs proposent des greffes tendineuses au
dépend du rétinaculum des extenseurs. Une plastie tendineuse au dépend de l’une des bandelettes
latérales est proposée par un auteur avec des résultats satisfaisants, proche de ceux que nous
retrouvons. Cependant ces deux séries souffrent d’un faible échantillon de patients.
127
TITRE
Impact de la mise en place d’une réunion de concertation pluridisciplinaire sur la prise en charge
des infections ostéo-articulaires du membre inférieur couvertes par lambeau.
AUTEURS
A. TRIMAILLE, N. KERFANT, E. STINDEL, A. HENRY, S. ANSART, W. HU (Brest)
RESUME
Introduction :
La mise en place de réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) dans la prise en charge des
infections ostéo-articulaires (IOA) a pour objectif une planification médico-chirurgicale adaptée,
grâce au regroupement de différentes spécialités. Nous avons étudié, l’impact local de la mise en
place d’une prise en charge pluridisciplinaire sur nos pratiques médico-chirurgicales.
Patients et méthodes :
Une étude rétrospective sur 7 ans a été réalisée incluant les patients présentant une IOA du
membre inférieur couverte par lambeau. L’objectif était l’évaluation de l’impact d’une RCP sur les
pratiques médico-chirurgicales, grâce au score de Gyssens, à la durée de l’antibiothérapie, au délai
entre la réalisation des prélèvements bactériologiques et la couverture, ainsi qu’au nombre de
consultations médico-chirurgicales.
Résultats :
Soixante neuf patients ont été inclus. L’antibiothérapie probabiliste était adaptée dans 64% des cas
avant RCP et dans 78% des cas après (p=0,588), l’antibiothérapie curative était adaptée dans 75%
des cas avant RCP et dans 88 % des cas après (p=0,259). Pour les fractures fermées nécessitant
un geste de couverture après parage, le délai de couverture était de 15 jours avant RCP et de 6
jours après (p=0,01), la durée moyenne d’antibiothérapie était de 133 jours avant les RCP et 80
jours après (p=0,028). Le nombre moyen de consultation de maladies infectieuses était de 2,9 avant
RCP et de 4,7 après (p=0,03). Soixante neuf pourcent de prélèvements bactériologiques étaient
réalisés dans la période avant RCP, 86% après (p=0,038).
Conclusion :
L’instauration d’une RCP et l’application des décisions prises ont permis l’amélioration des
pratiques.
128
TITRE
La couverture du genou « à la carte » par lambeaux en hélice prélevés à la face antérieure de la
cuisse.
AUTEURS
A. LENTINI, N. KERFANT, A. HENRY, A. TRIMAILLE, W. HU (Brest)
RESUME
Introduction :
La couverture cutanée du genou post-traumatique ou multiopéré demeure un challenge pour le
chirurgien plasticien. L’objectif est d’apporter, en quantité suffisante, une peau stable et de bonne
qualité, ce resurfaçage participant à la restauration de l’amplitude articulaire du genou.
Parmi les différentes options possibles, les lambeaux perforants en hélice prélevés à la face
antérieure de la cuisse sont une option élégante réalisable en urgence et en toute sécurité.
La face antérieure de la cuisse est un site donneur riche qui ne se limite pas à l’ALT. Les
perforantes distales sont des branches issues de l’artère circonflexe latérale de la cuisse, de l’artère
saphène ou de l’artère médiane du muscle vaste médial. En théorie, toute la peau de la face
antérieure de la cuisse peut ainsi être prélevée « à la carte ».
En pré-opératoire, la perforante située le plus près de la perte de substance est repérée au Doppler
portatif.
Le lambeau est prélevé dans un plan supra-fascial, ce qui apporte un tissu fin et permet la fermeture
directe du site donneur.
Résultats :
Nous avons utilisé avec succès ce lambeau pour resurfacer le genou dans des conditions posttraumatiques, permettant alors de nouveaux gestes de chirurgie orthopédique. Le tissu apporté est
fin et souple, idéal dans cette indication. L’utilisation d’un lambeau cutané permet de surcroît un
abord itératif de l’articulation, souvent nécessaire dans ces situations complexes.
Conclusion :
Les lambeaux en hélice prélevés à la face antérieure de la cuisse offrent une couverture cutanée «
sur mesure » des pertes de substances situées en regard du genou.
En un temps, ils offrent une solution rapide et fiable tout en apportant un tissu semblable à celui du
genou et en minimisant les séquelles du site donneur.
129
TITRE
Lambeau hémi-soléaire médial à pédicule distal : Etude anatomique et angiographique
AUTEURS
A. SALLOT, N. FORMÉ, C. HÉRARD, S. DE MORTILLET, B. LAURE, D. GOGA,
R. QUIGNON (Tours)
RESUME
Introduction :
Le lambeau hémi-soléaire médial (HSM) à pédicule distal est une des possibilités dans la
couverture des pertes de substance du tiers distal de jambe. Cependant, sa fiabilité est
controversée. Nous avons combiné une étude anatomique statique à une étude dynamique de la
vascularisation de ce lambeau et ainsi définir sa place dans la reconstruction du membre inférieur.
Nous avons réalisé une étude anatomique sur 18 jambes de cadavre. Sur 6 jambes, nous avons
effectué une angiographie dynamique, qui a permis d’obtenir des radiographies du muscle HSM
après injection pulsée de produit de contraste dans ses pédicules distaux.
Résultats :
Le muscle HSM mesure en moyenne 25,4 cm x 6,9 cm, soit 87,3 cm2. Une moyenne de 3 pédicules
distaux issus de l’artère tibiale postérieure vascularisent ce muscle HSM. Ces pédicules distaux
sont présents dans l’ensemble de nos 18 jambes. Nous avons observé une opacification complète
de nos 6 muscles HSM après injection distale. Les radiographies ont toutes montré une
opacification d’un arc vasculaire allant d’un pédicule distal à un pédicule proximal du muscle HSM.
Le niveau moyen de ce pédicule distal principal était à 14,5 cm de la pointe de la malléole interne
soit à 38,2% de la longueur du tibia.
Conclusions :
Le lambeau HSM à pédicule distal a une vascularisation constante ; il peut donc être utile pour la
couverture des pertes de substances du 1/3 distal de jambe. De plus, la connaissance du niveau
d’émergence du pédicule distal principal peut aider à l’utilisation appropriée de ce lambeau.
130
COMMUNICATIONS
AFFICHÉES
131
TITRE
Prise en charge chirurgicale de la pathomimie cutanée.
À propos d’un cas avec revue de la littérature
AUTEURS
A. ABID, I. GHORBEL, S. MOALLA, A. KARRA, K. ENNOURI (Sfax)
RESUME
Bien qu’appartenant au champ des pathologies mentales, le trouble factice ou pathomimie
s’exprime préférentiellement par des symptômes organiques volontairement induits par le patient
afin de mobiliser et de manipuler le corps médical. La pathomimie cutanée est une forme
particulière de troubles factices caractérisée par des lésions cutanées entretenues pour satisfaire un
besoin psychologique, dont le patient n’a pas conscience.
On rapporte le cas d’une patiente pathomimique de 50 ans qui a consulté pour des lésions au
niveau de la face dorsale de la main à type d’ulcérations et de phlyctènes en impasse cicatricielle.
Le traitement a consisté en des excisions — greffes de peau totale mince itératives avec
cicatrisation dirigée sur une durée de 3 ans,au bout delaquelle la patiente a bénéficié d’une
psychothérapie et de soins dermatologiques. À la lumière de cette observation, on propose une
revue de la place de la chirurgie plastique dans le traitement de la pathomimie cutanée.
Le traitement est complexe, accompagnant progressivement le patient sans jamais le forcer à trahir
son secret.
Ainsi le chirurgien plasticien doit connaître cette entité. Le respect de certains principes permet
d’offrir à ces patients toutes les chances de cicatrisation. Leur prise en charge nécessite souvent
une approche multidisciplinaire faisant appel au psychiatre, dermatologue, chirurgien plasticien et
paramédicaux.
132
TITRE
Les malformations congénitales de la main
AUTEURS
A. ABID, BEN KHEDER, I. ERNEZ, Y. HADJ HASSINE, M. BOUTRIF, N. MAHDHI (Sousse)
RESUME
Au fil de l’évolution, la fonction principale du membre supérieur a été centrée sur l’exploration de
l’espace environnant, à l’aide du merveilleux outil qu’est la main. Les formes anatomocliniques des
malformations congénitales de la main peuvent être illimitées. C’est la raison pour laquelle la prise
en charge doit être globale et multidisciplinaire.
Nous rapportons une série de 48 malades porteurs d’une malformation congénitale de la
mainopérés entre 2009 et 2015.
Résultats :
La série comportait 12 cas de syndactylie, on a eu 6 cas de, 1cas de symbrachydactilie, 27cas de
doigts à ressaut et 1cas d’hypoplasie de la main. L’âge moyen était de 4 ans. La prédominance
masculine était nette .La libération chirurgicale des syndactylies était réalisée selon Sterling Bunnel.
Pour les polydactylies on a effectué une amputation. On a réalisé une libération par ténolyse pour
tous les doigts à ressaut. Pour les duplications du pouce, nous
avons toujours pratiqué une exérèse du pouce radial, associée à une réfection du plan
capsuloligamentaire externe et une réinsertion des muscles thénariens. Le résultat fonctionnel était
bon, dans tous les cas, aucun déficit de flexion avec une distance pulpe-paume égale à 0.
Le résultat esthétique a été jugé satisfaisant dans 20 cas, et moyen dans 3 cas.
Conclusions :
Bien que souvent mal vécue par les parents, l’anomalie congénitale de la main de l’enfant n’est pas
une fatalité. Elle nécessite comme toute affection une prise en charge par un spécialiste, qui doit
s’entourer d’une équipe à même de pouvoir intégrer le facteur psychologique du drame vécu par la
famille. L’avenir est représenté par un meilleur démembrement des mécanismes aboutissant à ces
malformations, pour mieux savoir les reconnaître, les traiter, et éventuellement les prévenir.
133
TITRE
Pyoderma Gangrenosum spontané et d’évolution atypique conduisant à une amputation de cuisse.
A propos d’un cas et revue de la littérature.
AUTEURS
I. BEN ACHOUR, A. MARTIN, D. MALADRY, P. LECLERC, C. VANHAECKE, N. DUPIN,
S. GAUCHER, H. PHILIPPE (Paris)
RESUME
Introduction :
Le Pyoderma Gangrenosum (PG) est une dermatose neutrophile pouvant révéler ou accompagner
une maladie auto-immune ou une hémopathie maligne. Sa présentation et son évolution
polymorphes posent parfois des difficultés diagnostiques.
Matériel :
Nous rapportons le cas d’un patient de 58 ans aux antécédents de maladie de Crohn en rémission
depuis 3 ans, qui présentait des ulcérations nécrotiques cutanées spontanées et extensives des
deux jambes. L’origine vasculaire était éliminée et le diagnostic clinique de PG était retenu. Un
traitement par corticoïdes et immunosuppresseurs était instauré. Après trois mois de traitement,
l’évolution des lésions conduisait à pratiquer une biopsie qui confirmait le diagnostic de PG. La
cicatrisation était obtenue au bout de deux ans. La récidive de l’ulcération survenait sur la jambe
droite deux semaines plus tard, malgré le maintien du traitement de fond par corticoïdes. Devant
l’aggravation rapide de l’état local puis général, un débridement chirurgical était réalisé, mettant
largement à nu l’os tibial. L’analyse histologique concluait à un lymphome diffus à grandes cellules
de type immuno-déprimé induit. Une décision multidisciplinaire d’amputation de cuisse a été prise
devant la mise en jeu du pronostic vital et la nécessité de débuter rapidement la chimiothérapie.
Conclusion :
Le chirurgien plasticien peut être consulté pour un avis sur des plaies cutanées d’évolution
inhabituelle. Ce cas clinique et la revue de la littérature soulignent le risque des traitements immunosuppresseurs systémiques au long cours et nous rappellent la possibilité de survenue de PG sans
plaie initiale. La réalisation de biopsies itératives en cas d’ulcérations atypiques ou de résistance à
un traitement local et systémique bien conduit, reste une nécessité en raison de la possibilité d’un
PG spontané ou d’une association lésionnelle cutanée maligne.
134
TITRE
Polysyndactylie centrale du deuxième orteil. A propos de 2 cas et revue de la littérature
AUTEURS
A. BONTE, P. GUERRESCHI, J. LAM THANH, X. OHL, S. BOURRELLE, C. FRANCOIS
(Lille, Valenciennes, Reims)
RESUME
Les duplications d’orteils font parties des malformations des extrémités les plus fréquentes.
Cependant, elles concernent dans la majorité des cas le cinquième rayon et l’hallux. Les
polydactylies centrales ne concernent que six pourcent des cas.
A travers deux cas cliniques et une revue de la littérature nous discuterons la présentation clinique
et la prise en charge chirurgicale de ces duplications centrales
Cas cliniques
Une petite fille de 6 ans présentant une polysyndactylie de P2 du deuxième rayon du pied ,et une
petite fille de 3 ans, présentant une polydactylie de la phalange distale du 2ème rayon du pied,
consultaient pour gène fonctionnelle à la marche et au chaussage.
La prise en charge chirurgicale a consisté dans ces deux cas en une exérèse cutanée en fuseau
emportant l’ongle surnuméraire, et une résection osseuse des structures dupliquées.
Le traitement des polydactylies du deuxième orteil est chirurgical en cas de gène fonctionnelle
(chaussage, marche) et/ou esthétique. La chirurgie fait appel a des techniques de chirurgie
plastique ; elle requiert une analyse pré-opératoire précise de la malformation pour en réaliser un
traitement sur mesure : si elle consiste le plus souvent en une exérèse de l’orteil le plus éloigné de
l’axe, il convient de proposer une chirurgie adaptée au cas par cas, et de conserver l’orteil le mieux
développé. En dehors de l’hallux varus qui doit être prévenu, les complications sont rares. La
chirurgie peut être proposée d’emblée, ou repoussée en cas de geste plus technique pour bénéficier
d’un pied plus développé.
135
TITRE
Machine de Perfusion Ex-vivo Sous-normo thermique Oxygéné prolongeant la préservation de la
greffe de membre avant transplantation sur le modèle du porc
AUTEURS
A. LELLOUCH, N. KARIMIAN, Z. YANG NG, S. MERT, S. GEERTS, K. UYGUN, C. CETRULO
(Saint Maur des faussées, Boston)
RESUME
Contexte :
Les Allogreffes de Tissus Composites (ATC) offrent une solution prometteuse pour restaurer les
fonctions motrices et esthétiques. Cependant, le temps ischémique et la souffrance musculaire sont
les principaux facteurs limitant. Le gold standard actuel de la préservation d’organes est le stockage
statique froide (SSF) dans une solution (0-4°C) UW (Université de Wisconsin). Pendant que le SSF
diminue la détérioration de la greffe, celle-ci n’a pas de capacité restauratrice. Nous avons
précédemment développé une Machine de Perfusion Ex-vivo Sous-normo thermique Oxygénée
(MPESO) pour ressusciter les organes. Les organes (foie) ont été perfusé 3 heures et transplanté
avec succès chez 5/6 rats; quand on est passé sur les foies de patients humains décédés, MPENO
a démontré une augmentation de la viabilité des greffes de foie. Pour augmenter le pool de
donneurs de ATC, nous investiguons sur l’utilité de la MPESO, le temps de préservation et la
ressuscitation sur les membres supérieurs ischémiques du porc.
Méthode :
Deux membres supérieurs ont été prélevés sur le porc et rincé avec la solution froide UW sur table
d’opération à travers l’artère et la veine axillaire canulée. L’ischémie chaude a été de 45 minutes et
le temps d’ischémie froide de 2 heures. Avant de commencer le MPESO, les membres supérieurs
ont été rincés avec 1500 ml de Ringer Lactate. Pendant le MPEO (3 heures), les membres
supérieurs amputés ont été perfusés avec un système de pression contrôlé à travers l’artère
axillaire. La solution de perfusion contient la solution William’s E medium, laquelle est enrichie avec
la déxamethasone, l’insuline et l’héparine. Les prélèvements ont été réalisés sur le retour veineux.
L’hémodynamique des membres a été surveillée par l’évaluation du flux artériel et la résistance
vasculaire. Les prélèvements veineux ont été collectés à 30 minutes d’intervalle pour analyse
biochimique. Les lactates ont été surveillés comme marqueur de la souffrance musculaire. Les
biopsies musculaires ont été collectées à 60 minutes pour mesurer de la production d’ATP.
Résultats :
Le flux artériel et les résistances vasculaires restent stables durant toute la perfusion, entre 270 et
320 ml/min et 0,23 et 0,26 mm Hg/ml/min respectivement. Malgré l’augmentation initiale du taux de
lactates de 0,2 mmol/L to > 6 mmol/L, cette valeur est restée stable durant l’heure finale de
perfusion. L’augmentation de la production d’ATP reflète le succès de la résurrection du membre,
augmentant d’un taux basal de 5500 avant la perfusion à 7500 nmol/g durant la MPEO.
Conclusions :
MPESO a le potentiel d’augmenter la préservation des membres supérieurs sur le modèle du porc.
Cela pourrait être à l’origine d’une avancée technologique cruciale pour la préservation des tissus,
ainsi que le transport et la transplantation des ATC.
136
TITRE
Vers une tolérance de l’allogreffe de face – Résultats préliminaire chez le model du primate avec
Tocilizumab
AUTEURS
A. LELLOUCH, Z. YANG NG, M. DEFAZIO, Z. HEROUX, J. KURTZ, C. CETRULO
(Saint Maur des faussées, Boston)
RESUME
Background :
Tocilizumab (anticorps monoclonal anti IL6 récepteur) est actuellement approuvé par la FDA dans
la polyarthrite idiopathique et rhumatoïde. Ce médicament diminue l’inflammation, réduit l’incidence
de la GvHD, et favorise la prolifération des lymphocytes T régulateur. Nous investiguons sur le
modèle de la greffe partielle de face (GPF) hétérotopique chez le primate en vue d’atteindre une
survie prolongée et/ou une tolérance immunitaire.
Méthodes :
Les GPF ont été transplanté en CMH fullmismatch (n=3) et haplomatched (n=1) après induction par
anti-thymocyte globulin (ATGAM), maintenu en post opératoire par une trithérapie (FK506,
methylprednisolone, et MMF) pendant 2 mois. Il s’en suit un conditionnement par irradiation et
lymphocyte déplétion (ATGAM) en vue de la préparation de la greffe de moelle osseuse (GMO) le
60ème jour. Tocilizumab a été administré le jour de la GMO, et après à intervalle hebdomadaire
pour un total de 5 doses. Post greffe de moelle osseuse, les receveurs ont reçu une dose
décroissante de cyclosporine avec sevrage complet à 28 jours. Les GPF ont été évalués par
l’examen clinique et l’étude histologique. Le chimérisme a été détecté par cytométrie en flux ; les
réponses immunitaires ont été mesure in vitro avec CFSE mixed lymphocyte réaction (MLR).
Résultats :
Avant la GMO, les receveurs full CMH-mismatched (M6514, M4415, M4515) ont développé un ou
plusieurs épisodes de rejet aigu (RA) requérant un traitement par bolus de stéroïde. Tandis que le
receveur haplomismatch (M3815) n’a pas eu de RA pendant cette période. M6514 et M4415 ont
été euthanasié après deux semaines post GMO due à une infection pulmonaire compliqué d’un
sepsis sévère et d’un lymphome du transplant respectivement. Mais les GPF sont restés sans signe
de RA. M3815 a complété le protocole d’induction de tolérance avec 5 semaines sans traitement
immunosuppresseurs avant la survenue d’un épisode de RA (9 semaines post-GMO). Les biopsies
ont confirmé le rejet aigu avec un score de Banff à 2 (sur 3). In vitro les essais ont montré une
diminution de la réponse anti donneur après greffe de moelle osseuse. Toutefois aucune trace
chimérisme n’a été détectée. M4515 a complété le protocole et est sans traitement
immunosuppresseur depuis 2 semaines et aucun signe clinique de RA n’a été détecté pour le
moment.
Conclusions :
Les patients traité par tocilizumab, requiert une surveillance accrue due a l’augmentation des
risques infectieux. Le blocage des récepteurs d’IL-6 semble promouvoir la survie des GPF au court
et moyen terme. Nous continuons le suivi de M4515 pour déterminer s’il maintiendra une tolérance
sur le long terme.
137
TITRE
Abcès du cuir chevelu : ne pas méconnaitre une teigne inflammatoire
AUTEURS
C. MEAL, S. AILLET, N. BERTHEUIL, M. GERARD, P. GIRARD, E. WATIER (Rennes)
RESUME
INTRODUCTION :
La teigne du cuir chevelu est une maladie tropicale, transmise par des champignons appelés
dermatophytes. Son incidence est faible en France, mais on observe une recrudescence de cas
depuis plusieurs années.
Son diagnostic n’est pas toujours évoqué, surtout dans sa forme inflammatoire qu’est le kérion.
Lorsque celui-ci touche le cuir chevelu, il peut conduire à une prise en charge chirurgicale non
adaptée
L’interrogatoire, l’examen clinique et des prélèvements orientés peuvent permettre de redresser le
diagnostic, d’amener à une guérison rapide en évitant des parages au bloc opératoire et donc de
limiter les séquelles alopéciantes.
Nous rapportons les cas de deux patients, âgés de 9 et 49 ans, adressés dans le service de
chirurgie plastique de Rennes suite à une prise en charge initiale par deux équipes chirurgicales
distinctes, en raison d’d’une aggravation rapide d’une lésion évoquant cliniquement un abcès du cuir
chevelu et sans que le diagnostic de teigne n’ait été évoqué.
L’aspect clinique de cette plage érythémateuse, alopéciante et abcédée associé à l’anamnèse
(contact avec bovins), nous on conduit à évoquer le diagnostic de teigne. Nous réalisons donc des
prélèvements mycologiques de cheveux.
RESULTATS :
Sans attendre les résultats mycologiques et après accord des parasitologues, nous arrêtons les
parages itératifs et nous mettons les patients sous traitement médical par griséofulvine 20mg/kg/jour
pendant 6 mois.
Ces patients ont été suivis pendant 6 mois jusqu’a guérison complète. Il persiste des séquelles
alopéciantes chez l’enfant ayant eu des parages chirurgicaux successifs, contrairement au le
second patient chez qui aucun geste chirurgical n’a été réalisé, .
CONCLUSION :
La prise en charge des teignes du cuir chevelu est simple. Des difficultés peuvent être rencontrées
dans les formes inflammatoires pouvant simuler un abcès et conduire à une prise en charge
chirurgicale agressive non adaptée, entrainant une alopécie cicatricielle irréversible.
138
TITRE
La lipomatose diffuse : à propos d’un cas (poster)
AUTEURS
Y. RIBAG, L. KHALFI, K. FIQHI, A. AROUB, M. ELKHATIB (Rabat)
RESUME
Sujet :
La lipomatose diffuse ou lipohypertrophie est une pathologie rare, sans terrain génétique, liée à une
croissance excessive et diffuse du tissu adipeux mature non encapsulé; elle touche l’ensemble du
tissu sous cutané et des muscles.
Nous rapportons ici le cas d’un patient traité au service pour lipomatose du tronc.
Patient âgé de 42 ans sans antécédents particuliers, notamment pas de prise médicamenteuse
(corticothérapie), ni d’habitudes toxiques, qui a consulté pour des multiples tuméfactions du tronc.
Le début de la symptomatologie remonte à 2 ans par l’apparition de quatre tuméfactions de la paroi
abdominale, indolore. L’évolution a été marquée par l’augmentation du nombre et du volume de ces
tumeurs et par l’apparition d’autres masses au niveau du thorax.
L’examen clinique a trouvé plusieurs masses du tronc, de consistance molle, mobiles sans signes
inflammatoires.
Résultats :
L’échographie a confirmé la nature graisseuse de ces tumeurs. Le bilan lipidique est revenu
perturbé.
Le traitement a été chirurgical par l’exérèse des gros lipomes.
Discussion :
La lipomatose diffuse est caractérisée par la diffusion de dépôts de graisse non encapsulée,
affectant plusieurs parties du corps. Elle est histologiquement bénigne et ressemble à des lipomes
simples, sauf pour leur caractère invasif.
Le traitement médical a peu d’effet sur la maladie, mais corrige les perturbations métaboliques et les
surpoids. Le seul traitement efficace est la chirurgie par l’exérèse conventionnelle et la lipoaspiration
permettant ainsi de limiter les disgrâces esthétiques.
Conclusion :
La lipomatose diffuse est une pathologie rare bénigne dont le traitement efficace est chirurgical.
139
TITRE
Sarcome de kaposi palpébral : A propos d’un cas
AUTEURS
Y. RIBAG, L. KHALFI, K. FIQHI, H. SABANI, A. NDIAYE, K. ELKHATIB (Rabat)
RESUME
Sujet et Introduction :
Le sarcome de Kaposi est une affection proliférative et multifocale à double composante, vasculaire
et cellulaire fusiforme; induite par l’herpès humain virus type 8; son incidence a augmenté avec
l’avènement du SIDA. Nous rapportons le cas d’une localisation palpébrale qui est rare.
Il s’agit d’une patiente âgée de 38 ans sans antécédents pathologiques notables, qui a consulté
pour prise en charge d’une tumeur nodulaire de la paupière inférieure droite. L’exérèse a été faite
sous anesthésie locale avec une marge de 3mm.
Résultats :
L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a révélé un sarcome de Kaposi. La
sérologie HIV est revenue négative.
Discussion :
Les localisations palpébrales du sarcome de Kaposi sont rares chez les sujets jeunes sans déficit
immunitaire.
La découverte d’un sarcome de kaposi, impose la recherche d’autre localisation notamment cutanée
ou viscérale.
Idéalement le traitement du sarcome de kaposi dans sa localisation cutanée est chirurgical.
140
TITRE
Plastie mammaire par prothèses et Toxic Shoc Syndrom
AUTEURS
A. VELICANU, S. GUERID, C. SHIPKOV, N. LE CAMPION, A. BOUT-ROUMAZAILLES,
E. DELAY (Lyon, Amiens)
RESUME
INTRODUCTION :
Les plasties par implants mammaires sont une des activités les plus fréquentes de notre profession.
La complication la plus redoutée est l'infection de ces implants. Habituellement, lorsqu'elle survient
celle ci est localisée, avec des signes locaux d'infection. L'association de pose d'implants
mammaires compliquée d'un syndrome de choc toxique est très rare.
CAS CLINIQUE :
Il s'agit d'une jeune patiente de 22 ans ayant bénéficié d'un changement de prothèses mammaires
bilatéral dans le cadre d'un traitement pour seins tubéreux. A J 15 après la pose d'implants, la
patiente présente un syndrome de choc toxique avec hyperthérmie, syndrome grippal avec mal de
gorge, érythrodermie, désquamation et hypotension. Cependant aucun signe d'infection localisée
n'est retrouvé. La dépose des implants bilatérale est effectuée, avec une nette amélioration clinique
post opératoire. Les résultats bactériologiques montrent la présence de staphyloccocus aureus sur
le materiel déposé et les prélevements per opératoires.
CONCLUSION :
Bien que rare, l'association d'un syndrome de choc toxique à une pose d'implants mammaires est
une complication redoutable même à 15 jours post opératoires. Elle doit être suivie d'une decision
thérapeutique de retrait bilateral des implants et ce, malgrés l'abence de preuves bactériologiques
franches.
141
Table Ronde : Recherche
Idées et Innovations
TITRE
Imagerie 3D et chirurgie plastique. Une révolution en marche
AUTEURS
R. BOSC, J-P. MENINGAUD (Créteil)
RESUME
Le point commun entre les domaines de la chirurgie plastique que sont les lambeaux perforants,
les tumorectomies mammaires infraclinqiues ou les ostéotomies fibulaires pour la reconstruction
mandibulaire, est le besoin de recourir à la planification radiologique préopératoire pour guider ou
améliorer le geste chirurgical. L’apparition des écrans d’ordinateur dans les salles opératoires, du
repérage harpon et de la conception assistée par ordinateur permettent de répondre partiellement
à ces objectifs.
Mais la réalité augmentée permettra de disposer de ces outils directement dans les yeux du
chirurgien lorsqu’il opère.
L’apparition des outils de réalité augmentée est en passe de modifier en profondeur notre manière
d’appréhender les actes médicaux et opératoires sur nos patients. En effet, la large diffusion des
fichiers médicaux radiologiques 3D avec des formats d’encapsulation standardisés et la
commercialisation récente des casques « mains libres » de réalité augmentée permettent, pour les
chirurgiens, de disposer d’une vision à la fois clinique et extraclinque de leur patient en temps réel.
Il est possible, de manière simple et non coûteuse, d’ajouter des informations radiologiques,
biologiques, visuelles ou auditives pour guider le geste opératoire.
Les applications dépassent largement les domaines de la chirurgie plastique et peuvent s’étendre
à l’ensemble de la médecine moderne et même de son enseignement.
Nous avons développé une filière de conception tridimensionnelle qui part de l’acquisition
radiologique pour aller jusqu’à la réalité augmentée « mains libres ». Cela a nécessité de
s’approprier les outils informatiques de conception assistée par ordinateur, les notions de
manipulation des fichiers 3D, les techniques d’impression 3D et de s ‘équiper en casque à réalité
augmentée. Nous allons vous montrer, d’une part, comment nous manipulons et utilisons les
fichiers 3D standardisés pour les applications de réalité augmentée et d’impression 3D et, d’autre
part, les études que nous avons initiées pour valider cette nouvelle approche dans différents
domaines de la chirurgie plastique avec leurs résultats préliminaires.
TITRE
Chirurgie des malformations congénitales par implants sur mesure : apport de la conception
assistée par ordinateur (CAO).
A propos d’une expérience de 607 cas opérés entre 1993 et 2016
AUTEURS
JP. CHAVOIN, B. CHAPUT, I. GARRIDO, B. MORENO, M. DAHAN, JL. GROLLEAU (Toulouse)
RESUME
En présentant leur expérience de 607 cas opérés entre 1993 et 2016 , les auteurs font le point
sur une chirurgie en pleine essor qui utilise les techniques modernes de conception assistée par
ordinateur et de prototypage 3D pour la fabrication d’implants sur mesure en élastomère de
silicone. Ils détaillent la technologie de conception à partir de coupes scanner, la copie virtuelle
du corps et la fabrication de l’implant unique parfaitement adapté à l’anatomie de chacun.
Les techniques opératoires sont décrites pour les trois principales indications :
- le thorax en entonnoir (474 cas) sous ses différents types selon une classification de Chin
modifiée et complétée est corrigé de façon remarquable, et simple rendant obsolètes les
techniques orthopédiques remodelantes, injustifiables au plan de l’apport fonctionnel.
- le syndrome de Poland (116 cas) ou l’utilisation d’un implant sur mesure pour la compensation
du volume musculaire est souvent utilisé, mais peut-être complété par le choix d’un lipofilling ou
d’un implant mammaire classique en plusieurs temps opératoires.
- Les atrophies acquises de jambe (21 cas) bénéficient de ce choix d’implants sur mesure en
élastomère de volume prévisible pour la facilité de mise en place en sous-aponévrotique.
Les résultats sont excellents pour les pectus excavatum, plus délicats à optimiser avec parfois des
techniques complémentaires pour les deux autres indications. Les complications sont rares et
bénignes, les implants ont une durée de vie illimitée. La qualité de vie, le confort psychologique et
l’estime de soi, sont transformés sans risques et sans avoir subi une expérience chirurgicale trop
douloureuse.
TITRE
Images 3D et apprentissage de l'anatomie chirurgicale
AUTEURS
P. GUERRESCHI, P. GABERT, N. ALJUDAIBI, Y. BENNIS, C. DEPOORTERE, V. DUQUENNOY
MARTINOT (Lille)
RESUME
Résumé :
En pédagogie chirurgicale, les technologies numériques ont mis récemment à la disposition des
enseignants et des étudiants de nouveaux outils. Parmi ceux-ci la 3D prend une part importante :
elle facilite l’orientation spatiale, aide à la compréhension de l’anatomie et clarifie un geste ou une
dissection difficiles.
C'est aux enseignants qu'il revient de connaître parfaitement les innovations technologiques pour
concevoir des supports pédagogiques originaux et performants. L'image 3D est un choix
particulièrement intéressant pour l'enseignement de l'anatomie chirurgicale.
Nous avons réalisé en partenariat avec l'Université Numérique Francophone UNF3S et 2 équipes
d'infographistes, 2 films chirurgicaux sur des techniques complexes de chirurgie plastique : la
reconstruction mammaire par lambeau libre de gracilis et la myoplastie d'allongement du temporal
pour la réanimation de la paralysie faciale. Nous montrons par des exemples précis tirés de ces 2
vidéos la place incontournable de l'image 3D en pédagogie chirurgicale.
Enseigner l'anatomie chirurgicale c'est maîtriser l'image qui en est le principal ressort
pédagogique. La technologie 3D offre aujourd'hui de nouvelles possibilités pour utiliser l'image
dans ce but.
TITRE
Apport de la chirurgie assistée par l’image dans la prise en charge chirurgicale de la rhizarthrose.
AUTEURS
N. KERFANT, P. TA, W. HU (Brest)
RESUME
Sous réserve d’indications appropriées et d’un chirurgien entraîné, l’arthroplastie de l’articulation
trapézo-métacarpienne donne de bons résultats. Pourtant, les résultats s’effondrent avec le
manque d’expérience du chirurgien, le plus souvent par malposition de la cupule trapézienne.
L’absence de système de contrôle en chirurgie conventionnelle, la complexité et la taille de
l’articulation trapézo-métacarpienne nous ont incité à appliquer les techniques de chirurgie
assistée par ordinateur à la mise en place des prothèses trapézo-métacarpiennes. Les termes de
Chirurgie Assistée par Ordinateur (CAO) désignent toute application qui a pour objectif l’aide et
l’automatisation du processus chirurgical grâce aux outils informatiques et aux informations
numériques.
Nous avons réalisés, à partir de scanners 3D du poignet, des reconstructions de l’articulation
trapézo-métacarpienne. Les données recueillies par l’analyse 3D permettent de mieux comprendre
cette articulation et d’anticiper un stock osseux trop faible. On peut ainsi éviter les complications et
reprises secondaires liées à de mauvaises indications. L’imagerie 3D permettrait également de
développer des implants adaptés à l’anatomie du trapèze. Les prothèses, mieux adaptées à
chaque patient, subiront moins de contraintes et leurs indications pourront s’étendre.
TITRE
Imagerie 3D surfacique : que choisir ?
AUTEURS
R. SINNA (Amiens)
RESUME
L’utilisation de l’imagerie 3D est en train de s’étendre aussi bien dans le domaine médical que
dans la vie de tous les jours. L’objectif de cette présentation est de faire un rappel sur les
techniques d’imagerie surfacique 3D qu’il est important d’appréhender afin de faire le choix le plus
pertinent si l’on est amené à investir dans ce type de technologie dans notre pratique clinique.
TITRE
Modélisation et analyses morphométriques du sein par caméra 3D Structure Sensor®
AUTEURS
P. TA, N. KERFANT, W. HU (Brest)
RESUME
Pour planifier les actes de chirurgies mammaires, l’opérateur ne peut s’appuyer en routine que sur
son examen clinique. Différentes méthodes ont été exploitées pour approcher un modèle
mammaire, utilisant des mesures anthropométriques, l’imagerie médicale ou encore des caméras
3D. Ces 2 dernières technologies permettent d’obtenir un modèle 3D, octroyant une vision globale
du sein et la possibilité d’effectuer des analyses morphométriques. L’IRM et le scanner restent les
modalités les plus précises, mais leur utilisation en routine clinique n’est pas envisageable.
Les caméras 3D présentent des écueils dans la modélisation 3D du sein, notamment sur la
précision des mesures volumétriques. Elles ne permettent qu’une acquisition des surfaces,
nécessitant un post traitement par des modeleurs pour extraire un maillage mammaire clos,
indispensable pour réaliser des mesures volumétriques. Cette étape serait d’avantage en cause
pour ces écarts de volumes, plutôt que la technologie elle même. Bien que le volume soit la
métrique clé dans la modélisation du sein, l’analyse simultanée des distances et surfaces légitime
le modèle 3D.
Dans l’idée d’approcher un modèle 3D précis du sein, nous avons procédé à des études
comparatives de distances, surfaces et volumes, entre les maillages 3D mammaires obtenus par
une caméra 3D infrarouge à lumière structurée Structure Sensor® et ceux du scanner après
segmentation du sein, sur 12 patientes.
Les résultats révèlent des écarts de volumes acceptables entre les maillages des modalités
scanners et caméras 3D. Néanmoins, le modèle reste perfectible sur la concordance des
distances et surfaces avec le maillage scanner de référence.
TITRE
Apport de la conception 3D par ordinateur dans la reconstruction des syndromes de Poland par
prothèse en silicone sur mesure : Analyse des résultats esthétiques et de la qualité de vie après 23
ans d'expérience.
AUTEURS
M. TAIZOU, B. CHAPUT, J. GROLLEAU, B. MORENO, I. GARRIDO, J. CHAVOIN (Toulouse)
RESUME
INTRODUCTION: Le syndrome de Poland est une malformation associant historiquement une
hypoplasie du muscle grand pectoral et des anomalies du membre supérieur homolatéral.
Différentes reconstructions sont possibles, les prothèses, le lipofilling ou encore les lambeaux
musculaires. Au travers de cette étude, nous avons souhaité évaluer objectivement l'amélioration
esthétique ainsi que de la qualité de vie chez les patients ayant bénéficiée d’une reconstruction de
leur syndrome de Poland par prothèse sur mesure en silicone.
MÉTHODES: Depuis 1993, nous avons pris en charge 116 patients par prothèse sur mesure.
Avant 2007, les prothèses étaient confectionnées à partir de moulage par plâtre puis après 2007
grâce à une conception 3D par ordinateur. De façon randomisé, nous avons recontacté 50
patients. Les données cliniques, opératoires et les complications ont été colligées prospectivement
depuis 1993. La satisfaction des patients a été évaluée rétrospectivement à l’aide de
questionnaires standardisés ainsi que l’amélioration de la qualité de vie par le questionnaire MOSSF36.
RÉSULTATS: La demande était systématiquement d'ordre esthétique. Le nombre de chirurgie
moyen a été de 2,31 (1,23). Un lipofilling a été associée à la CAO dans plus d’un tiers des cas.
Une prothèse mammaire a été nécessaire dans 24% des cas en association à la prothèse
thoracique. Nous avons retrouvé deux expositions de prothèse, et quatre infections après une
procédure de lipofilling complémentaire. Les séromes périprothétiques ont été assez fréquents,
nécessitant jusqu'à 4 ponctions évacuatrices. Les résultats cosmétiques ont été jugés excellents
ou corrects dans 90% des cas (p<0.001). En termes de satisfaction globale, 78% des patients
étaient complètement satisfaits ou très satisfaits, mais presque 30% considèrent qu’il persiste une
asymétrie. La qualité de vie des patients a été significativement améliorée concernant le
fonctionnement social (p<0.001) et les limitations physiques d’origine émotionnelle (p<0.001).
CONCLUSION: Les prothèses sur mesure ont montré de bons ou très bons résultats dans le
syndrome de Poland. L’amélioration cosmétique et de la qualité de vie est significative. Obtenir un
excellent résultat reste difficile dans ce syndrome, la conception 3D a optimisé nos
reconstructions, néanmoins les procédures associées et les corrections secondaires demeurent
indispensables pour avoir un résultat optimal.
Table Ronde : Humanitaire
TITRE
Les Oubliés de la terre,
20 ans de prise en charge chirurgicale bénévole et gratuite
Espoirs et Déceptions – Succès et Regrets
AUTEURS
C. ECHINARD, B. SALAZARD, A. MOJALLAL, B. MOLE, N. BERENI, N. DREANT,
D. SAUNIERE (Marseille, Lyon, Paris, Aix en Provence, Nice, Nîmes)
RESUME
Les auteurs rapportent 20 ans d’expérience au sein d’HumaniTerra, ONG de chirurgie solidaire
auprès des victimes de guerre, des enfants atteints de malformation congénitales, des grands
brûlés délaissés, au bout du monde, chez les plus pauvres des plus pauvres. Cette ONG envoie
chaque année entre 30 et 40 équipes chirurgicales dans une dizaine de pays défavorisés,
déstabilisés par des crises économiques, politiques, climatiques, ou touchés par des catastrophes
naturelles. Parmi ces équipes, presque la moitié est dédiée à la chirurgie des grands brûlés ou à la
chirurgie réparatrice. Ces travaux portent sur plus de 100 missions, soit plusieurs dizaines de
milliers de patients.
Sont relatés dans cette présentation les efforts, les succès mais aussi les doutes des différentes
équipes de cette ONG volontariste, depuis la création d’un service spécifique au sud du
Cambodge en 1996, la construction en 2004 d’un centre de grands brûlés en Afghanistan de 3000
m² recevant 1200 brûlés par an, la prise en charge des blessés en Haïti lors du séisme de 2010, le
traitement régulier de gravissimes séquelles de brûlures et des malformations congénitales au
Bangladesh, à bord de 3 bateaux hôpitaux depuis 10 ans, les centres de soins au Pakistan, la
création d’un centre de grands brûlés et de chirurgie réparatrice pour les milliers de réfugiés
syriens à la frontière jordano-syrienne en 2014, les brûlés et les blessés de la bande de Gaza,
ceux de Kasserine en Tunisie berceau du printemps arabe de 2010…
Une analyse critique, quantitative et qualitative (incluant aussi des campagnes de prévention et la
réinsertion physique et sociale des patients) est proposée par cette étude insistant sur les points
forts et les maillons faibles de ce type d’aide humanitaire.
Table Ronde : Esthétique le
lifting médico-facial
TITRE
Lifting malaire concentrique : expérience du jeune installé
AUTEURS
D. ARNAUD (Le Mans)
RESUME
Jeune chirurgien plasticien installé en libéral, je pratique la technique du lifting malaire
concentrique selon les recommandations du Dr Claude Le Louarn. J’ai commencé dans des
indications réparatrices au cours de mon clinicat avant de me lancer dans des indications
esthétiques.
Cette technique me semble non seulement plus efficace dans le rajeunissement que la
blépharoplastie inférieure classique, mais aussi bien plus sécurisante, contrôlable et prédictive.
Il existe tout de même une courbe d’apprentissage, relativement courte, pour apprendre à bien
tirer sur les boucles de fils crantés et pour s’adapter aux différentes indications. Mais les bons
résultats post opératoires, le côté sécurisant de la canthopexie qui rend le risque d’ectropion quasi
nul, et les suites qui sont dans mon expérience plutôt rapides et simples me font préférer cette
technique dans toutes indications de paupière inférieure.
Au total, il s’agit d’une technique sécurisante et efficace qui peut et doit être utilisée sans craintes,
même par les plus jeunes d’entre nous, après en avoir compris les principes et les détails.
TITRE
Concentric malar lift evolution
How to rejuvenate midface:
AUTEURS
RESUME
Microfat grafting appears to be a valuable and safe alternative to complicated, difficult, and
potentially dangerous eyelid and midface rejuvenation techniques.
Nevertheless, MRI studies prove that midface aging do not induce fat loss. And in case of skin
excess, fat grafting could hide fat transfer but will not eliminate this skin excess.
A safe technique of midface lift is proposed, thanks to the evolution of the concentric malar lift with
the use of barbed sutures.
Fat volumes are relocated at their original positions, after a subperiosteal malar release. Skin
excess, from 1 to 3 centimeters, is removed vertically on the mid pupilla line.
The key points of this evolution used since 3 years on 200 patients, are explained.
Table Ronde : Brûlures
TITRE
La stratégie chirurgicale au stade initial.
La reconstruction mammaire après brûlure.
AUTEURS
L. PASQUESOONE, V. DUQUENNOY-MARTINOT (Lille)
RESUME
Les brûlures de la région mammaire sont fréquentes chez l’enfant par renversement de liquide
chaud, mais aussi chez l’adulte dans les phénomènes de retour de flammes ou d’explosion. Les
cas de carbonisation avec destruction complète de la glande et de la plaque aréolomammelonaire
restent, eux, exceptionnels. L’ampleur et la nature des séquelles seront fonction de la gravité de la
brûlure, mais aussi de la qualité du traitement chirurgical réalisé en aigu et effectué en centre
spécialisé. Le principal risque chez la petite fille est l’absence de développement mammaire. La
prise en charge initiale de ces brûlures, même profondes, doit donc s’efforcer d’être la plus
conservatrice possible afin de ne pas léser le tissu mammaire sous-jacent. Un délai de
cicatrisation de plus de 21 jours peut donc être toléré chez la femme et l’enfant, favorisant
néanmoins les cicatrices hypertrophiques et rétractiles. Après dix jours d’évolution, une excision
tangentielle ménageant le derme laissé intact par la brûlure, associée à une couverture par greffe
de peau mince, peut être discutée. La capacité de cicatrisation de la plaque aérolomammelonaire
étant considérable, son excision est à proscrire sauf en cas de carbonisation. Lors de la présence
d’une hypertrophie ou d’une flaccidité mammaire importante, l’excision tangentielle est difficile et la
prise des greffes de peau souvent médiocre. La prise en charge des brûlures graves et étendues
sur plus de 60 % de la surface corporelle font l’objet d’une prise en charge plus agressive où la
rapidité de l’excision et de la couverture sont primordiales dans la survie du patient. Les avulsions
à l’aponévrose doivent se limiter aux carbonisations de la région thoracique lors de brûlures
étendues chez l’adulte. Afin de diminuer les rétractions post-opératoires, les matrices de
régénération dermique peuvent être utilisées lors de brûlures du troisième degré. La rééducation
postopératoire de ces patients est primordiale, à réaliser dans des centres spécialisés.
Table Ronde : main et
microchirurgie
TITRE
Innovations technologiques non invasives et sans injection de produits de contraste pour
l’exploration des petits vaisseaux profonds.
AUTEURS
M. ATLAN (Paris)
RESUME
La cartographie des perforantes par angioscanner est la référence en pré-opératoire d’une
reconstruction par lambeau libre perforant .Mais cet examen présente l’inconvénient d’être
irradiant et de nécessiter l’injection de produit de contraste néphrotoxique et potentiellement
allergisant. L’imagerie utilisant la rayonnement infrarouge émis par le vert d’indocyanine, au
contact du plasma ne permet pas l’exploration de vaisseaux au dela du centimetre de profondeur
en sous cutané.
Nous présenterons un travail évaluant la séquence d’angio-IRM en temps de vol (TOF-ARM) dans
l’étude des artères de petit calibre sans injection de produit de contraste et nous comparerons,
avec d’autres techniques scanographiques et remnographiques d’imagerie, tout en abordant les
nouvelles possibilités apportées par l’exploration par echographie doppler.
Enfin nous aborderons des techniques encore en cours d’évaluation comme la plethysmographie
holographique, qui ouvre des perspectives intéressantes
Conférence :
LENGELÉ Benoît
TITRE
Chirurgiens, Officiers et Gentislhommes :
Destins croisés de nos pères au chevet des blessés de Waterloo
AUTEURS
B. LENGELÉ (Bruxelles)
RESUME
Bruxelles, juin 1815. Alors que le vol de l’Aigle s’est définitivement brisé dans la morne plaine de
Mont-Saint-Jean et qu’au congrès de Vienne naît le rêve européen, des chirurgiens d’exception
qui, 20 ans durant, ont soigné les rois et les empereurs, se rencontrent dans des hôpitaux de
fortune, improvisés à la hâte dans toutes les villes et campagnes du Brabant. Ces hommes n’ont
qu’un but : secourir ensemble, sans distinction de rang ni de nation, les 35.000 victimes du choc
sanglant qui a opposé une dernière fois, la Grande Armée aux troupes alliées.
Ces hommes s’appellent Larrey, Percy, Seutin ; Bell, Guthrie, Tompson et Cooper ; von Bieske,
Kluyskens ou Brugmans. Individuellement, presque chacun d’entre eux a laissé dans le panthéon
médical un souvenir de son œuvre et son nom reste associé tantôt à une entité anatomique,
tantôt à un jalon de l’histoire de la chirurgie. Collectivement, ils demeurent les seuls héros
véritables d’une tragédie humaine où leur comportement exemplaire a démontré qu’il n’est pas de
façon plus noble de faire couler le sang, de se battre du bout de la lame, d’affronter les périls et la
mort, et de les vaincre, que de poser ce geste vulnérant et sensible afin de promouvoir la santé
des humbles et le salut des souffrants.
A l’occasion du bicentenaire de la bataille, notre conférence évoque le destin extraordinaire de ces
personnalités insignes qui, portées par des circonstances les appelant au dépassement, furent,
selon le mot de Lamartine, des fils d’Esculape, au cœur de femme et à la main divine, mus par le
seul dessein de soulager les blessures de l’humanité.
Conférence :
TRAN THIET Son
TITRE
Complex Microsurgical Reconstruction Using The Thinning ALT Perforator Flap: The Vietnam
Experience
AUTEURS
S. TRAN THIET (Hanoï)
RESUME
Thinning is a flap tailoring procedure which excessive adipose tissues are removed from a partial
or entire skin flap using a conventional thinning method or microdissected thinning method. Based
upon initial clinical observations and cadaveric studies, two thinning methods for 74 ALT perforator
flaps have been performed to reconstruct soft tissue defects in 70 cases. Among 74 perforator
flaps, there were 68 free flaps and 6 pedicled flaps. 20 flaps have been thinned preliminarily and
54 flaps have been microdissected. The satisfaction was excellent and initial surgical
reconstructive aims were achieved in 66 cases. All donor sites were
primarily closed
spontaneously or with skin graft. There was 4 flap failures due to the abnormal of perforator’s
anatomical structure. From cadaveric studies and failure cases, we concluded that the primary flap
thinning is a safe surgical technique that can be applied for all kind of flaps, whilst the
microdissection is only suitable for cases when the perforator inserts perpendicularly into the flap.
TITRE
The aesthetic surgery of upper eyelid in vietnamese women
AUTEURS
S. TRAN THIET (Hanoï)
RESUME
Upper blepharoplasty is the most common requested cosmetic procedure by Vietnamese patients
It is important that plastic surgeons have thoroughly and completely
knowledge of each of these complex techniques. Upper blepharoplasty among Vietnameses is a
variation to the standard upper blepharoplasty performed in Caucasian patients, major anatomical
differences of eyelid anatomy between these people must be appreciated and respected in each
procedure. The thorough understanding of the anatomy of the upper eyelids, the careful
preoperative planning and the meticulosity during surgery are the road map to success in the
upper blepharoplasty in the Vietnamese patients.
Table Ronde : Esthétique
les fesses
TITRE
Comment sécuriser l’augmentation glutéale par implants
AUTEURS
R. ABS (Marseille)
RESUME
L’augmentation fessière est devenue une procédure populaire dans la dernière dizaine d’années.
Les interventions les plus fréquentes sont les implants de fesses et l’injection de graisse
autologue.
La complication la plus fréquente chez les patients recevant des implants glutéaux est la
déhiscence cicatricielle (9.6%), le sérome (4.6%), l’infection (1.9%) et la parésie sciatique
transitoire (1%), avec un taux global de complication s’élevant à 21.6%.
Afin de sécuriser cette intervention, l’auteur insiste sur la sélection du patient et de l'implant.
Ensuite la technique chirurgicale et les recommandations post-opératoires sont abordées.
Font partie intégrante de la prise en charge la gestion des complications ainsi que les procédures
de révision chirurgicale.
Tout cela est mis en œuvre dans le but de maximiser la réussite des résultats.
TITRE
Les differentes techniques d'infections graisseuses lors du lipofilling des fesses, comment les
optimiser pour prevenir les risques de complications (notamment vasculaires et nerveuses)?
AUTEURS
C. BERGERET-GALLEY (Paris)
RESUME
INTRODUCTION :
Le lipomodelage ou lipofilling des fesses est devenu une opération extrêmement fréquente pour
améliorer l'esthétique des fesses, leur forme, leur projection et surtout leur volume; notamment
dans les séquelles corporelles esthétiques d'obésité en complément des liftings corporels mais
aussi effet de mode pour rendre les fesses plus attractives en général.
Différentes techniques de prélèvement de la graisse sont possibles. La graisse est en règle
prélevée avec des canules fines, à bout rond, fermées à leurs extrémités, avec plusieurs trous sur
leurs faces latérales et verticales et avec une infiltration préalable ou infiltration continue afin de
recueillir la graisse la plus pure possible, fine et facile à réinjecter et ayant le meilleur potentiel de
survie lors du transfert graisseux.
Ces différentes améliorations techniques sont fondamentales et sont le fruit des 15 dernières
années d'expérience et de réflexion internationales sur cette intervention mais le temps essentiel
des réinjections graisseuses, source potentielle de complication grave et mérite d'être étudié
attentivement.
Les complications essentielles à prévenir à tout prix sont l'infection et les complications vasculaires
et nerveuses.
L'infection est dûe à la contamination de l'implant graisseux par des bactéries commensales
cutanées ou périnéales logées dans les canules qui sont alors introduites sous la peau et peuvent
donner des chocs septiques pour les bactéries les plus agressives.
Dans les autres cas, cette contamination bactérienne et/ou mycotique donne des sepsis
chroniques avec douleurs et fistulisations très difficiles à traiter et démontrant encore à quel point
ces transferts graisseux sont des interventions chirurgicales qui doivent être réalisées dans de
parfaites conditions d'asepsie au bloc opératoire.
Les complications vasculaires et nerveuses sont devenues plus fréquentes depuis l'engouement
récent des chirurgiens plasticiens pour cette intervention et certains aspects techniques des
réinjections graisseuses méritent d'être exposés comme la qualité des canules de réinjection
utilisées (et pas des aiguilles) en choisissant judicieusement les points d'entrée des canules en
contrôlant leur orientation notamment pour éviter une blessure vasculaire, source d'hémorragie et
d'embolies vasculaires cruoriques et/ou graisseux.
Enfin, la connaissance des zones anatomiques dangereuses est essentielle là où gros vaisseaux
et nerfs sont immédiatement sous musculaires.
D'autres facteurs sont importants pour prévenir les complications:
La qualité et la quantité de graisse réinjectée à chaque passage sera analysée.
Certains opérateurs utilisent des pistolets auto injecteurs, je préfère la technique manuelle.
DISCUSSION ET CONCLUSION :
Comme pour toute intervention chirurgicale, l'expérience du chirurgien et l'acquisition d'une
technique rigoureuse si possible atraumatique avec des volumes réinjectés progressivement et
une asepsie parfaite permet de limiter les risques de complication grave.
Une technique progressive sans hâte, sans excès de volume à chaque passage.
Des mouvements lents et continus avec une bonne orientation des canules de réinjection permet
d'optimiser le lipofilling des fesses et surtout de minimiser les risques de blessure vasculaires et/ou
nerveuses et le risque de sepsis, tous deux source de complications graves.

Cahier de Résumés Des communications libres

Transcription

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