Conversion Report Form

Conversion Report Form
Complete the information below immediately after the conversion and promptly fax to Viessmann Manufacturing Company
or email to [email protected].
Company:
Viessmann Manufacturing Company Inc.________
Contact:
Administrative Assistant Engineering Dept.______
Fax:
(519) 885-1134
_
From:
____________
Tel.:
Fax:
_
Date:
________________________
Please select boiler type installed:
Job Site Information
Boiler Serial No. (16 digits) ________________________________
Boiler Model No.: _________________________________________
Address: _________________________________________________
City: _____________________________________________________
Vitocrossal 200 Series
Vitocrossal 300 Series
Vitodens 100 Series
Vitodens 200 Series
Vitodens 222 Series
Vitogas 050 Series
Vitogas 100 Series
Atola Series
Prov./State: ____________________ Postal/Zip Code ___________
Heating Contractor: _______________________________________
Tel.: __________________________ Fax: ______________________
Conversion Information
Converted from (fuel)….
liquid propane to natural gas
natural gas to liquid propane
standing pilot ignition system
Converted from (altitude)…
0 – 2000 ft.
0–
2000 –
4500 –
to….
0–
2000 ft.
5000 ft.
4500 ft.
7000 ft.
2000 – 4500 ft.
4500 – 7000 ft.
5000 – 10 000 ft.
7000 – 10 000 ft.
7000 – 10 000 ft.
Electronic conversion of altitude
Yes No
0-5,000/5,000-10,000 ft.
Checklist
(Check boxes to indicate that below points were completed.)
Have all supplied labels been applied as per the accompanying Installation Instructions?
Has the meter been clocked to verify input stated on boiler rating plate?
Are the combustion levels in accordance with those stated in the accompanying Installation Instructions?
Viessmann Manufacturing Company Inc.  Tel. (519) 885-6300  Fax: (519) 885-1134  www.viessmann.ca
5285 200 - 03
04/2015
Formulaire de rapport de conversion
Remplissez les renseignements ci-dessous immédiatement après la conversion et télécopiez le formulaire au plus tôt à
Viessmann Manufacturing Company ou envoyez-le par courriel au [email protected].
Entreprise : Viessmann Manufacturing Company Inc.
___
Personne-ressource : Assistant administratif du service de génie
Télécopieur :
(519) 885-1134
_
De :
_
_____________
Téléphone :
Télécopieur :
Date :
_____________
_________________________
Renseignements sur le site des travaux
Sélectionnez le type de chaudière installé:
N° de série de la chaudière (16 chiffres) : ___________________________
N° de série de la chaudière : __________________________________
Adresse : _________________________________________________
Ville : _____________________________________________________
Province/état : _________________ Code postal ______________
Vitocrossal 200 Série
Vitocrossal 300 Série
Vitodens 100 Série
Vitodens 200 Série
Vitodens 222 Série
Vitogas 050 Série
Vitogas 100 Série
Atola Série
Entrepreneur en chauffage : ________________________________
Téléphone : ____________________ Télécopieur : ______________
Renseignements sur la conversion
Conversion de (combustible)…
propane liquide à gaz naturel
gaz naturel à propane liquide
système d'allumage de flamme pilote constante
Conversion de (altitude)…
0 à 2 000 pi
0 à 5 000 pi
2 000 à 4 500 pi
4 500 à 7 000 pi
7 000 à 10 000 pi
à…
0à
2 000 à
4 500 à
5 000 à
7 000 à
2 000 pi
4 500 pi
7 000 pi
10 000 pi
10 000 pi
Conversion électronique d’altitude
oui non
0-5,000/5,000-10,000 pi
Liste de contrôle
(Cochez les cases pour indiquer que les articles ci-dessous ont été accomplis.)
Est-ce que toutes les vignettes fournies ont été apposées conformément aux Instructions d'installation fournies?
Est-ce que le compteur a été chronométré pour vérifier l'entrée précisée sur la plaque signalétique de la chaudière?
Est-ce que les niveaux de combustion respectent ceux précisés dans les Instructions d'installation fournies?
Viessmann Manufacturing Company Inc.  Téléphone : (519) 885-6300  Télécopieur : (519) 885-1134  www.viessmann.ca
5285 200 - 03
04/2015