lignes directives du conseil international d`ophtalmologie (ico) pour

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Février 2014
LIGNES DIRECTIVES DU CONSEIL
INTERNATIONAL D’OPHTALMOLOGIE
(ICO) POUR LES SOINS OCULAIRES
CHEZ LES DIABETIQUES
www.icoph.org
Lignes Directives de l’ICO pour les Soins Oculaires Chez les Diabétiques
Le Conseil International d’Ophtalmologie a développé des lignes directives de l’ICO pour les soins oculaires chez les
diabétiques pour aider et éduquer les ophtalmologistes ainsi que les fournisseurs de soins oculaires mondialement. Le
bût est d’améliorer la qualité des soins oculaires à travers le monde.
Les Lignes Directives prennent en compte les besoins pour les niveaux suivants de service :
• Dans un cadre de ressources limitées : services essentiels ou de base pour le dépistage et le traitement de la
rétinopathie diabétique.
• Dans un cadre de ressources intermédiaires : services de niveau intermédiaire.
• Dans un cadre de ressources avancées : dépistage et traitement avancé ou de pointe de la rétinopathie diabétique
Les Lignes Directives ont été développées afin d’informer les ophtalmologistes sur la nécessité des besoins du dépistage
et de la détection de la rétinopathie diabétique ainsi que l’évaluation et le traitement approprié de patients atteints
de rétinopathie diabétique. Ces directives démontrent également l’importance pour les ophtalmologistes de travailler
avec les fournisseurs de soins de santé de base ainsi qu’avec les spécialistes tels que les endocrinologistes.
Comme l’ampleur du problème du diabète et de la rétinopathie diabétique augmente rapidement à travers le monde
il est essentiel de s’assurer que les ophtalmologistes et les fournisseurs de soins de santé oculaire soient préparés de
façon adéquate.
L’ICO est convaincue qu’une approche éthique est indispensable et que celle-ci forme le premier pas vers une pratique
clinique de qualité.. Télécharger le Code d’Ethique de l’ICO à: www.icoph.org/downloads/icoethicalcode.pdf (PDF –
198 KB).
Les Lignes Directives ont été conçues comme un document de travail qui sera mis à jour selon les besoins. Elles sont
parues pour la première fois en décembre 2013. Ce document a été mis à jour en février 2014.
L’ICO émet le souhait que ces Lignes Directives seront faciles à lire, à traduire et à adapter pour un usage local. L’ICO
sera heureux de vos réactions, commentaires et suggestions.
Veuillez nous contacter à: [email protected].
Groupe de travail 2013 pour les soins Comité 2014 pour les soins oculaires
oculaires chez les diabétiques
chez les diabétiques
•
Hugh Taylor, MD, AC, Président
•
Tien Yin Wong, MD, MBBS, PhD,Président
•
Susanne Binder, MD
•
Rick Ferris, MD
•
Taraprasad Das, MD, FRCS
•
Neeru Gupta, MD, PhD, MBA
•
Michel Farah, MD
•
Van Lansingh, MD, PhD
•
Frederick Ferris, MD
•
Wanjiku Mathenge, MD, PhD, MBChB
•
Pascale Massin, MD, PhD, MBA
•
Eduardo Mayorga, MD
•
Wanjiku Mathenge, MD, PhD, MBChB
•
Sunil Moreker, MBBS
•
Serge Resnikoff, MD, PhD
•
Serge Resnikoff, MD, PhD
•
Bruce E. Spivey, MD, MS, MEd
•
Hugh Taylor, MD, AC
•
Juan Verdaguer, MD
•
Juan Verdaguer, MD
•
Tien Yin Wong, MD, PhD
•
Peiquan Zhao, MD
International Council of Ophthalmology | Guidelines for Diabetic Eye Care | Page 1
Copyright © ICO January 2014. Traduction et adaptation pour une utilisation locale non commerciale est encouragée, mais se il vous plaît
créditent ICO.
l. Introduction
Le diabète est une épidémie globale avec une morbidité significative. La rétinopathie diabétique est la complication
micro-vasculaire spécifique du diabète et affecte une personne sur trois atteinte de diabète. La rétinopathie diabétique
reste la cause principale de perte de vision dans la population active. Les patients atteints de diabète sévère on une
qualité de vie moins bonne. Leur niveau de bien-être physique, émotionnel et social est diminué et ils utilisent plus de
ressources des soins de santé.
Les études épidémiologiques et les essais cliniques ont démontré qu’un contrôle optimal de la glycémie, de la tension
artérielle et des lipides sanguins parvient à réduire le risque de rétinopathie et de ralentir sa progression. Un traitement
par photocoagulation au laser fait à temps et l’usage approprié d’injections intra-oculaires d’inhibiteurs du facteur de
croissance vasculaire de l’endothélium (VEGF) peuvent prévenir la perte de vision de la rétinopathie provoquant la
cécité en particulier de l’œdème maculaire diabétique. Comme la perte de vision n’est pas nécessairement présente
dans les stades précoces de la rétinopathie un screening régulier des diabétiques est essentiel pour permettre une
intervention précoce.
Epidémiologie de la Rétinopathie Diabétique
Dans de nombreux pays la rétinopathie diabétique est la cause la plus fréquente de cécité évitable dans la population
active. Il est estimé qu’aux Etats Unis 40 % (8 % avec une rétinopathie menaçant la vue) des patients avec diabète
de type 2 et 86 % (42 % avec une rétinopathie menaçant la vue) de patients avec un diabète de type 1 présent une
rétinopathie diabétique. Des estimations de forte prévalence ont également été rapportées pour d’autres pays. Malgré
l’inquiétude d’une épidémie potentielle de diabète en Asie, les données épidémiologiques de rétinopathie diabétique
concernant les pays Asiatiques sont relativement limitées. En Amérique Latine 40 % des diabétiques présentent des
signes de rétinopathie diabétique et 17 % ont nécessité un traitement. Il n’y a que peu d’études sur la rétinopathie
diabétique qui ont été effectuées en Afrique.
La rétinopathie diabétique se développe avec le temps et est associée à un contrôle médiocre de la glycémie, de la
tension artérielle et des lipides sanguins. Au plus long la durée du diabète et au moins bon la qualité de son contrôle au
plus longue grand le risque de développer une rétinopathie diabétique. Un bon contrôle réduit l’incidence annuelle de
la rétinopathie diabétique et prolonge la vie. Néanmoins un contrôle adéquat ne diminue pas nécessairement le risque
de développer une rétinopathie diabétique au cours de la vie. Tout diabétique présente un risque
La prévalence générale de rétinopathie diabétique dans une communauté est également influencée par le nombre de
personnes diagnostiquées avec diabète débutant.
•
Dans les pays développés avec un système de santé performant, plus de patients présentant un diabète seront
diagnostiqués . La prévalence de rétinopathie diabétique chez les diabétiques récemment diagnostiqués sera
peu élevée ce qui aura comme conséquence que la prévalence générale de rétinopathie diabétique sera moins
élevée.
•
Dans les pays en voie de développement avec un système de santé moins performant, moins de personnes
avec un diabète débutant seront diagnostiquées. Le diagnostic ne sera souvent posé que lorsque le patient
devient symptomatique ou développe des complications. Donc la prévalence de rétinopathie diabétique chez
les patients dont le diabète a été diagnostiqué récemment sera élevée avec comme résultat que la prévalence
générale de la rétinopathie diabétique sera quelque peu plus élevée.
En général, la méta-analyse d’études à grande échelle montre qu’environ un tiers des diabétiques présenteront une
rétinopathie diabétique dont un tiers de ce groupe (ou bien 10 % des diabétiques) aura une rétinopathie diabétique
menaçant la vision nécessitant un traitement.
Classification de la rétinopathie diabétique
Les signes rétiniens microvasculaires classiques comprennent les micro-anévrismes, les hémorragies, les exsudats durs
(dépôts lipidiques), les exsudats mous (rétine ischémique en rapport avec l’accumulation de débris axoplasmiques
dans les faisceaux avoisinants d’axones des cellules ganglionnaires), dilatation veineuse et veines boudineuses et les
anomalies microvasculaires intrarétiniennes (p.e. dilatation de capillaires pré-existants) (Figures en Annexe). Ces signes
peuvent être classés en deux phases de rétinopathie diabétique.
Rétinopathie diabétique non-proliférante
La rétinopathie diabétique non-proliférante est le stade de début de la rétinopathie diabétique. Son diagnostic permet
de prédire le risque de progression, la perte de vision et de déterminer la fréquence des contrôles. Le Tableau 1 en
Annexe montre les signes de rétinopathie diabétique non-proliférante.
La rétinopathie diabétique proliférante
La rétinopathie diabétique proliférante (RDP) est un stade sévère de rétinopathie diabétique et représente la réponse
Traduction et adaptation pour une utilisation locale non commerciale est encouragée, mais se il vous plaît créditent ICO.
angiogénique de la rétine à une ischémie étendue avec occlusion des capillaires. La néovascularisation peut être divisée
en deux groups: néovaisseaux prépapillaires (NVD) et néovaisseaux prérétiniens (NVE). De façon typique les NVE sont
formés à la limite entre zones perfusées et non-perfusées de la rétine. Le Tableau 2 en Annexe montre les signes de
RDP.
Il est possible de classifier les stades de rétinopathie diabétique, de la rétinopathie non-proliférante à la rétinopathie
proliférante en utilisant la classification internationale simplifiée de la sévérité de la rétinopathie diabétique. (Tableau
1). L’œdème maculaire diabétique est une complication importante qui doit être évaluée séparément des stades de
rétinopathie car il peut être associé aux différents stades dé rétinopathie diabétique et peut connaître une évolution
indépendante.
Œdème maculaire diabétique
Il est important d’évaluer la présence et la sévérité de l’œdème maculaire diabétique de façon séparée des stades de
la rétinopathie diabétique.
Les stades de la rétinopathie diabétique peuvent être classés sur base de la Classification Internationale de la
Rétinopathie Diabétique reprise dans le Tableau 1. Une classification simplifiée basée sur celle-ci et tenant compte des
décisions pour adresser les patients est utilisable pour les centres à possibilités limitées (Tableau 2). Il est important de
se rappeler que l’œdème maculaire peut être détecté lors d’un examen pour baisse de vision. Un cours d’autoformation
sur internet est accessible à: drgrading.iehu.unimelb.edu.au.
créditent ICO.
Tableau 1: Classification Internationale de la rétinopathie diabétique et de l’œdème maculaire diabétique et
recommandations pour orienter le patient
Rétinopathie diabétique
Constatations lors de l’ophtalmoscopie
après dilatation
Orientation du patient
Pas de rétinopathie apparente
Pas d’anomalies
Revoir dans 1-2 ans
RD nonproliférante minime
Seulement microanévrismes
Revoir dans 1-2ans
RD nonproliférante modérée
Pas seulement des microanévrismes mais
moins que dans la RD sévère
Revoir dans 6 mois à 1 an ou
adresser à un ophtalmologiste
RD nonproliférante sévère
Tout ce qui suit:
• Hémorragies intrarétiniennes (>20 dans
chaque quadrant
• Veines moniliformes manifestes (dans 2
quadrants
• Anomalies microvasculaires
intrarétiniennes (dans 1 quadrant)
• Pas de signes de néovascularisation
Adresser à un ophtalmologiste
RD proliférante
RD nonproliférante sévère et un ou plus des
signes suivants :
• néovascularisation,
• hémorragie prérétinienne/vitréenne
Œdème maculaire diabétique
Constatations lors de l’ophtalmoscopie
après dilatation#
OMD absent
Pas d’épaississement rétinien ou exsudats
Revoir dans 1-2 ans
durs au pôle postérieur
OMD présent
Epaississement rétinien ou exsudats durs
au pôle postérieur
OMD minime
Epaississement rétinien ou exsudats durs au
pole postérieur mais en dehors du centre
de la macula (diamètre de 1000 μm)
OMD modéré
au centre de la macula mais pas au niveau
de la fovéa
OMD sévère
au centre de la macula
Les exsudats durs sont des signes d’œdème maculaire existant ou préalable. L’œdème maculaire diabétique est défini
comme un épaississement maculaire et ceci requière une évaluation stéréoscopique après dilatation au moyen d’une
lampe à fente et/ou des photographies du fond d’œil stéréoscopiques.
#
Tableau 2: Recommandations pour l’orientation du patient basée sur la classification simplifiée de la rétinopathie
diabétique et de l’œdème maculaire diabétique (Zones à faibles ressources)
Classification
Constatations lors de
l’ophtalmoscopie après dilatation
Pas de rétinopathie apparente ou RD
Voir tableau 1
nonproliférante minime
Revoir dans un an et répétition du
screening (ophtalmologiste nonrequis)
RD nonproliférante modérée
Voir tableau 1
Contrôle de routine endéans les 6
mois si possible (ophtalmologiste
non-requis)
Voir tableau 1
Contrôle sémi urgent endéans
les quelques mois (adresser de
préférence à un ophtalmologiste)
RD proliférante
Voir tableau 1
Adresser d’urgence à un
ophtalmologiste
OMD sans atteinte du centre
Epaississement rétinien mais sans
atteinte du centre de la macula
Contrôle sémi-urgent endéans les
quelques mois (de préférence par un
ophtalmologiste)
OMD sévère avec atteinte du centre
Epaississement rétinien ou exsudats
durs atteignant le centre de la
macula
Adresser d’urgence (ophtalmologiste
requis)
II. Lignes Directives pour le dépistage
Lignes Directives pour le dépistage
Le dépistage de la rétinopathie diabétique est un aspect important du traitement du diabète de par le monde. Même si
un nombre suffisant d’ophtalmologistes est disponible, employer des ophtalmologistes ou des spécialistes de la rétine
pour le dépistage de tous les diabétiques est un emploi inadéquat des ressources.
Un examen de dépistage pourrait inclure un examen oculaire complet avec mesure de l’acuité visuelle après réfraction
et une imagerie du fond d’œil de pointe. Néanmoins, en cas de faibles ressources les composantes minimales d’un
examen afin de référer de façon appropriée doivent comprendre un examen de l’acuité visuelle et un examen de la
rétine permettant une classification adéquate de la rétinopathie diabétique. Il est nécessaire de tester l’acuité visuelle
avant la dilatation pupillaire. La Figure 1 en annexe donne un exemple du processus de dépistage de la rétinopathie
diabétique.
En fonction des moyens, l’examen de dépistage de la vision doit être effectué par du personnel qualifié selon l’une des
méthodes suivantes:
•
Examen de l’acuité visuelle après réfraction à l’aide d’une piste pour l’acuité visuelle de 3 à 4 mètres et des
optotypes contrastés.
•
Examen de l’acuité visuelle à la présentation avec optotypes et planche de lecture et trou sténopéique si l’acuité
visuelle est réduite.
•
Examen de l’acuité visuelle par la présentation d’une planche de lecture d’équivalence de 6/12 (20/40) avec au
moins 5 lettres ou symboles standards avec usage éventuel du trou sténopéique si la vision est réduite.
Un examen ophtalmoscopique peut être effectué de la façon suivante:
•
Ophtalmoscopie directe ou indirecte ou examen biomicroscopique de la rétine à la lampe à fente.
•
Photographie du fond d’œil ( y compris grand angle et 30° ; mono- ou stéréo; dilaté ou non dilaté).Ceci peut
être associé ou non à un OCT(Tomographie en Cohérence Optique) et peut comprendre une approche de télémédecine (Tableau 3 en annexe).
•
Un diplôme de médecin peut ne pas être nécessaire pour pratiquer l’ophtalmoscopie mais l’examinateur doit
être bien formé en ophtalmoscopie et apte à évaluer la sévérité de la rétinopathie diabétique.
Sur base des informations obtenues sur l’acuité visuelle et l’examen de la rétine il est possible de décider d’un plan
de traitement adéquat comme indiqué sur le Tableau 2. Ce plan peut être modifié en fonction des besoins de chaque
patient.
créditent ICO.
Les patients dont l’évaluation de la rétine est inadéquate doivent être adressés à un ophtalmologiste sauf si il est
certain qu’il n’y a pas de rétinopathie diabétique ou au plus une rétinopathie nonproliférante minime (par exemple
seulement des microanévrismes). En outre les personnes avec une perte de vision inexpliquée doivent être adressées
à l’ophtalmologiste.
Lors du dépistage les patients doivent être interrogés sur le contrôle de leur diabète , de la glycémie, la tension
artérielle et lipides sériques. En plus il faut poser la question si elles sont ou pourraient être enceintes. Un contrôle
inadéquat lors de la grossesse peut nécessiter des mesures médicales appropriées.
Lignes Directives pour l’orientation du patient.
Les lignes directives minimales pour l’orientation des patients sont les suivantes:
•
Acuité visuelle en dessous de 6/12 (20/40) ou plaintes visuelles symptomatiques.
•
Si la rétinopathie diabétique peut être classifiée selon la Classification Internationale ou un schéma simplifié
l’orientation se fera selon ceux-ci (Tableaux 1 et 2)
•
Dans les cas où un examen ou une imagerie rétinien est disponible mais qu’une classification moins détaillée de
la rétinopathie diabétique est possible:
»» Pas de rétinopathie ou seulement quelques petits points rouges: revenir dans 1 à 2 ans pour un examen de
contrôle
»» Hémorragies ponctiformes ou en tache ou néovascularisation possible: adresser à un ophtalmologiste
»» Taches blanches dans la rétine : adresser à un ophtalmologiste
•
Si il n’est pas possible de mesurer l’acuité visuelle ou d’examiner la rétine lors de l’examen de dépistage :
adresser à un ophtalmologiste.
•
Les patients ayant subi un traitement laser doivent également être adressés pour un examen oculaire
III. Evaluation ophtalmologique détaillée de la Rétinopathie Diabétique
1. Evaluation initiale du patient.
L’évaluation détaillée du patient devrait comprendre un examen ophtalmologique complet, y compris l’acuité
visuelle et l’identification et la classification de la sévérité de la rétinopathie diabétique ainsi que la présence
d’œdème maculaire diabétique dans chaque œil. L’évaluation du patient doit également inclure l’anamnèse du
patient en particulier concernant le diabète et les pathologies qui s’y rapportent.
a. Historique du patient (Eléments clés)
•
Durée du diabète
•
Contrôle de la glycémie dans le passé (Hémoglobine glycosylée, HbA1c)
•
Médications (en particulier insuline , hypoglycémiants oraux, médication anti-hypertensive et hypolipémiante)
•
Anamnèse systémique (en particulier maladies du rein, hypertension systémique, taux de lipides sériques,
grossesse)
•
Anamnèse oculaire
b. Examen physique initial (Eléments clés)
•
Acuité visuelle
•
Mesure de la tension intra-oculaire (TIO)
•
Gonioscopie lorsqu’elle est indiquée (par exemple en présence de néovascularisation de l’iris dans un œil
avec pression intra-oculaire élevée)
•
•
Biomicroscopie à la lampe à fente.
Examen du fond d’œil
c. Méthodes d’évaluations de l’examen du fond d’œil
Actuellement les deux méthodes les plus sensibles pour détecter une rétinopathie diabétique sont la
photographie du fond d’œil et l’examen biomicroscopique à la lampe à fente , pupilles dilatées. Les deux
méthodes font appel à l’interprétation par des professionnels de soins oculaires expérimentés. La liste des
autres méthodes est reprise au Tableau 2 de l’Annexe.
La photographie du fond d’œil présente l’avantage de fournir un document permanent et est pour cette raison, la
méthode d’évaluation préférée de la rétinopathie diabétique. Néanmoins des observateurs bien entrainés sont capables
d’identifier la rétinopathie diabétique sans photographie et il existe de nombreuses situations ou ceci devient l’examen
de choix.
L’utilisation de tous ces instruments exige un apprentissage et une compétence. L’ophtalmoscopie indirecte et la
biomicroscopie à la lampe à fente exigent plus de compétences que la photographie du fond d’œil . Les cameras de
fond d’œil récentes semi-automatisées et non mydriatiques sont faciles à utiliser. Les opacités des milieu entraineront
une dégradation de l’image et toute photographie ou image du fond d’œil doit être analysée par un personnel qualifié.
créditent ICO.
2. Examen de suivi de Patients présentant une rétinopathie Diabétique.
En général la prise d’anamnèse et l’examen clinique lors du suivi du patient est analogue à l’examen initial. L’évaluation
des symptômes visuels, l’acuité visuelle, la mesure de la tension oculaire et l’examen du fond d’œil sont essentiels.
Veillez à optimaliser le traitement médical en ce qui concerne le contrôle de la glycémie, de l’hypertension et de la
dyslipidémie pour tout patient quelle que soit la sévérité de la rétinopathie diabétique.
a. Historique du suivi
•
Symptômes visuels
•
Etat glycémique (hémoglobine A1c)
•
Etat général (par exemple : grossesse, tension artérielle, lipides sanguins, état rénal
b. Examen physique du suivi
• Acuité visuelle
• Mesure de la tension intra-oculaire
• Gonioscopie si indiquée
• Examen du fond d’œil
c. Tests auxiliaires
•
L’angiographie fluorescéinique n’est pas nécessaire pour faire le diagnostic d’une rétinopathie diabétique,
d’une rétinopathie diabétique proliférante ou d’œdème maculaire diabétique qui peut se faire de façon
clinique
•
L’angiographie fluorescéinique peut être utile pour guider le traitement d’un œdème maculaire diabétique
ou afin d’évaluer la ou les causes de perte d’acuité visuelle non expliquée.
•
L’OCT est la méthode la plus sensible pour identifier les localisations et l’intensité de l’œdème maculaire
diabétique.
d. Education du patient
•
Discuter les résultats des examens et leurs implications.
•
Encourager les patients diabétiques mais sans rétinopathie diabétique de passer un examen oculaire de
contrôle annuel.
•
Informer les patients qu’un traitement effectif de la rétinopathie diabétique doit se faire à temps même si
la vision est normale et en absence de symptômes oculaires.
•
Eduquer les patients sur l’importance de maintenir des niveaux de glycémie se rapprochant de la normale,
de maintenir une tension artérielle quasi normale et de contrôler le taux de lipides sériques.
•
Communiquer avec le médecin de famille, l’interniste ou l’endocrinologiste les résultats des examens
oculaires.
•
Procurer une aide professionnelle appropriée aux patients dont la condition ne réagit pas à la chirurgie et
pour qui le traitement n’est pas disponible (par exemple adresser le patient pour des conseils, ou à des
services de revalidation ou services sociaux selon la nécessité).
•
Adresser les patients avec des fonctions visuelles limitées aux services de revalidation visuelle et des
services sociaux..
Tableau 3. Programme de Suivi et Traitement de la Rétinopathie Diabétique en fonction des Ressources Disponibles
Veillez à optimaliser le traitement médical en ce qui concerne le contrôle de la glycémie, de l’hypertension et de la
dyslipidémie pour tout patient quelle que soit la sévérité de la rétinopathie diabétique.
Programme du Suivi
Pas de rétinopathie
diabétique apparente
Ressources limitées
Ressources élevées
Répétez l’examen tous les
deux ans
Répétez l’examen
annuellement
Répétez l’examen deux fois deux ans sauf en cas de
par an
contrôle inadéquat de la
glycémie (annuellement)
annuellement
annuellement
annuellement
Répétez l’examen endéans
6 à 12 mois
ou RD
Photocoagulation
panrétinienne
Photocoagulation
panrétinienne
Photocoagulation
panrétinienne
œdème maculaire
diabétique
Laser focal ou en damier si
les anti-VEGF ne sont pas
disponibles
Injection intravitréenne
d’anti-VEGF
Injection intravitréenne
d’anti-VEGF
RD nonproliférante minime
RD nonproliférante
Modérée
deux ans
Ressources intermédiaires
IV. Traitement de la Rétinopathie Diabétique
La photocoagulation panrétinienne au laser doit être pratiquée présentant une rétinopathie diabétique proliférante.
Chez les patients atteints de diabète de type 2 une photocoagulation panrétinienne précoce au stade de la RD
nonproliférante sévère offre des avantages. D’autres facteurs tels qu’un suivi inadéquat de la part du patient, une
opération de cataracte à envisager ou une grossesse de même que la situation du second œil aideront à déterminer le
timing de la photocoagulation panrétinienne.
1. Photocoagulation Panrétinienne (PPR)
a. Discussion avec le patient préalablement au traitement
•
Les patients en général nécessitent de nombreuses visites de contrôle et peuvent avoir besoin de traitements
au laser complémentaires.
•
La PPR réduit le risque de perte visuelle et de cécité.
•
Bien que le traitement au laser soit efficace, certains patients peuvent développer une hémorragie du vitré.
L’hémorragie est causée par le diabète et non pas par le laser. Ceci peut avoir pour conséquence que le
patient doit subir plus de séances de traitement au laser.
•
Le traitement au laser réduit souvent la vision périphérique et nocturne; le traitement peut réduire la vision
centrale de façon modérée. Cet effet à court terme est compensé par la réduction significative à long terme
d’une baisse sévère de la vision et de cécité chez les patients traités au laser.
b. Verres de contact pour la PPR
•
Le verre de contact à 3 miroirs de Goldmann a une ouverture centrale pour traiter le pole postérieur et des
miroirs latéraux pour traiter la périphérie moyenne et la périphérie rétinienne. Les désavantages sont le
fait que le champ de vision est réduit ce qui nécessite une manipulation continue du verre de contact pour
compléter le traitement. La taille du spot est de 500μm.
•
Les verres de contact grand angle plus récents sont souvent utilisés. Bien que l’image soit inversée, le champ
de vision est plus vaste permettant de nombreuses coagulations sans bouger le verre et permet également
de mieux s’orienter par rapport à la papille et à la macula. L’optique de ces verres à grand angle aura une
influence sur la taille de la coagulation sur la rétine (Tableau 4).
créditent ICO.
Tableau 4: Adaptation de la taille du spot laser pour différentes lentilles de contact.
Lentille
Champ de Vision
Magnification axiale
Magnification
spot de laser
du Réglage du spot
pour coagulation de
~500 um
Mainster GrandAngle
125°
0,46
1,50x
300µm
Volk TransEquator
120-125°
0,49
1,43x
300µm
Volk Quad/Aspheric
130-135°
0,27
1,92x
200 to 300µm
Mainster PRP 165
160°
0,27
1,96x
200 to 300 µm
c. Technique de la PPR
i. La pupille doit être complètement dilatée et un anesthésique topique est instillé. Si nécessaire une
anesthésie rétrobulbaire ou sous-ténonienne permettra de réduire la douleur et les mouvements oculaires.
ii. Les longueurs d’onde les plus utilisées sont l’Argon vert, bleu-vert (actuellement à éviter de préférence) et le
laser vert 432, avec une lampe à fente. Si les milieux sont troubles il est possible d’utiliser un Laser Krypton
rouge ou un laser diode rouge (814 nm). En général le traitement à la lampe à fente est appliqué à l’aide
d’un verre de contact mais le traitement est également possible avec un ophtalmoscope indirecte, par
exemple lorsque le traitement se fait sous anesthésie générale.
iii. Les paramètres typiques pour le laser Argon sont les suivants: taille du spot 500 μm , temps d’exposition
0,1 sec et puissance 250-270 mw. La puissance est augmentée progressivement jusqu’à l’obtention d’une
réaction blanchâtre sur la rétine. Les lésions doivent être placées à une distance d’une coagulation l’une de
l’autre. (Tableau 5)
iv. Au total 1600-3000 coagulations sont placées en 1 ou plusieurs sessions en évitant la région maculaire ou
toute zone de traction sur la rétine. Les coagulations ne seront pas placées à moins de 2 à 3 diamètres
papillaires du centre de la macula et de 1 diamètre papillaire de la papille, donc en général en dehors des
arcades et s’étendant en périphérie jusqu’à l’équateur ou au delà.
v. Il ne faut pas appliquer un traitement au laser sur des veines rétiniennes majeures, des hémorragies
prérétiniennes, des cicatrices choriorétiniennes fortement pigmentées ou dans une zone de 1 diamètre
papillaire (200-300 μm) du centre de la macula afin d’éviter le risque d’hémorragies , de scotomes important
ou une brulure de la fovéa.
vi. Autres considérations:
•
Des photocoagulations additionnelles sont nécessaires si la rétinopathie proliférante s’aggrave.
•
Ajouter des coagulations entre les cicatrices du traitement initial plus en périphérie mais également au
pole postérieur en évitant la zone de 500-1500 μm du centre de la macula.
•
Traiter surtout les quadrants avec néovascularisation active ou les zones avec anomalies microvasculaires
intrarétiniennes où les cicatrices sont plus espacées ainsi que les zones d’ischémie sévère non traitées
préalablement en particulier la zone temporale du pole postérieur.
•
Le traitement directe de néovaisseaux prérétiniens est possible.
•
Un subthreshold micropulse diode laser ou un laser multi-spot peuvent être utilisé.
d. Technique de Photocoagulation Panrétinienne (Scatter ) selon le Consensus du Diabetic Retinopathy Clinical
Research Network (DRCRNet)
La photocoagulation panrétinienne consiste initialement de 1200 to1600 coagulations (ou surface équivalente
traitée par un laser multi-spot), avec des coagulations d’une taille sur la rétine d’environ 500 μm, pratiquée en 1
à 3 séances et complètée endéans les huit semaines (56 jours) du début (Tableau 5)
Tableau 5. Caractéristiques des coagulations lors d’une photocoagulation panrétinienne :
Taille (sur la rétine):
500 µm
Temps de coagulation:
0.1 seconde recommandée 0.05 à 0.2 acceptée)
Intensité:
Légèrement blanchâtre (par exemple: coagulations 2+ to 3+)
Distribution:
Bords séparés par la largeur d’un impact
Nombre de séances:
1à3
Proximité nasale de la papille: Au moins 500 μm
Proximité temporale du
centre:
Au moins 3000 μm
Limite supérieure/inférieure:
Pas plus postérieurement qu’une coagulation endéans les arcades
temporales.
Extension:
Arcades (~3000 μm du centre maculaire) au moins jusqu’à l’équateur
Nombre total d’impacts:
1200 – 1600 Il peut y avoir des cas où il n’est pas possible de placer
1200 coagulations, notamment hémorragie du vitré ou impossibilité
de compléter la séance et donc la PPR. Il y a également des situations
cliniques qui nécessitent plus de 1600 impacts notamment lors de
difficultés initiales d’obtenir une réaction à cause d’opacités des milieux.
Longueur d’onde:
Vert ou jaune (le rouge peut être utilisé en cas d’hémorragie du vitré).
2. Traitement de l’œdème maculaire diabétique.
a. Centre riche en ressources
i. Optimaliser le traitement médical: améliorer le contrôle glycémique si une HbA1c > 7.5% de même que
l’hypertension systémique associée ou l’hyperlipidémie.
ii. Œdème maculaire diabétique peu sévère ou modéré sans atteinte du centre (par exemple anneau circiné
menaçant le centre de la macula ou pas de perte de vision malgré l’atteinte du centre) : envisager un
traitement focal au laser des micro-anévrismes qui diffusent. Les lésions situées à moins de 300 μm du centre
de la macula ne seront pas traitées.
iii. Œdème maculaire diabétique avec atteinte du centre et associé à une baisse de vision *: injection
intravitréenne d’ anti- VEGF (par exemple avec ranibizumab [Lucentis] 0.3 ou 0.5mg, bevacizumab [Avastin]
1.25mg, ou Aflibercept [Eylea]) 2mg). Il faut tenir compte du fait que les injections doivent être faites chaque
mois ensuite, interruption du traitement et ré-initiation du traitement sur base de la stabilité de la vision
et de l’OCT. Les patients doivent être examines chaque mois à l’ OCT afin de déterminer la nécessité de
traitement. Typiquement la fréquence des injections est de 8 la première année, de 2 ou 3 la seconde
année et de 1 à 2 la troisième année. Envisager un traitement au laser après 24 semaines si la rétine reste
œdématiée et si le suintement persiste. Un traitement par injection intravitréenne de triamcinolone peut
être envisagé particulièrement dans les yeux pseudophaques (Annexe Figures 3 and 4). Les injections sont
pratiquées 4 mm derrière le limbe dans le quadrant inféro-temporal sous anesthésie topique et avec une
technique stérile.
iv. Œdème maculaire diabétique associée à une rétinopathie diabétique proliférante: une association
d’injections intravitréennes d’anti-VEGF et de photocoagulation panrétinienne est à envisager.
v. En cas de traction vitréorétinienne ou de membrane épirétinienne démontrée à l’OCT une pars plana
vitrectomie peut être indiquée.
*Pour les yeux avec un œdème maculaire diabétique sévère avec atteinte du centre et bonne acuité visuelle (20/25 ou
mieux) 3 options de traitement font actuellement l’objet d’une étude clinique: (1) suivi attentif et traitement anti-VEGF
seulement si l’œdème s’aggrave (2) injections anti-VEGF ou (3) traitement au laser avec anti-VEGF si nécessaire.
b. Centre avec ressources intermédiaires ou faibles
i. En général le traitement est le même qu’en (a). Si les anti-VEGFs ne sont pas disponibles, la préférence
est donnée au traitement laser. Le Bevacizumab (Avastin) est une alternative appropriée au raniziumab
(Lucentis) ou à l’ aflicercept (Eyelea). Il est possible de faire du laser plus précocement au niveau des zones
d’épaississement rétinien persistant des yeux qui ne réagissent pas au traitement anti-VEGF.
créditent ICO.
c. Technique de laser pour œdème maculaire.
i. Le traitement maculaire focal comprend le traitement focal au laser des microanévrismes et un traitement en
damier des zones de diffusion et de non-perfusion focales endéans les 2 diamètres papillaires du centre de
la macula. (Tableau 6).
ii. Les paramètres de laser utilisés sont des impacts de 50-100 μm, une énergie de 120-150 mw et des points
d’une intensité très discrètement grise. Il est fait attention de démarquer et d’éviter la zone avasculaire
fovéale.
iii. Si l’œdème maculaire diabétique est associé à de larges zones d’ischémie, seules les zones
d’épaississement rétinien sont traitées.
Tableau 6. Techniques modifiées selon l’EDTRS et de photocoagulation douce en damier de la macula.
Photocoagulation directe ou en
damier (technique modifiée de
l’ETDRS)
Caractéristiques des impacts
Technique douce de
photocoagulation en damier
Traitement directe
Traiter directement tous les
microanévrismes suintants dans les
zones d’épaississement rétinien
Not applicable
entre 500 et 3000 μm du centre de la
macula (mais pas endéans les 500 μm
de la papille
Modification de couleur des
MA par traitement directe
Pas nécessaire mais au moins une
coagulation gris-blanc doit être
visible sous tous les microanévrismes
Non applicable
Taille des impacts pour traitement
directe
50-100 μm
Non applicable
Durée de l’impact pour traitement
directe
0,05 à 0,1 sec
Non applicable
Traitement en damier
Appliqué à toute région avec
suintement diffus endéans la zone
définie pour le traitement plus bas
Appliqué à toute la région décrite
plus bas (y compris la rétine non
épaissie)
• 500 à 3000 μm du côté supérieur, • 500 à 3000 μm du côté supérieur,
Zone considérée pour le traitement
en damier
•
•
nasal et inférieur du centre de la
macula
500 à 3500 μm du côté temporal
du centre de la macula
Pas de coagulations endéans les
500 μm de la papille
•
•
nasal et inférieur du centre de la
macula
500 à 3500 μm du côté temporal
du centre de la macula
Pas de coagulations endéans les
500 μm de la papille
Taille des impacts pour le traitement
en damier
50-100 µm
50 µm
Durée de coagulation pour le
traitement en damier
0,05 à 0,1 sec
0,05 à 0,1 sec
Intensité de coagulation pour le
A peine visible (légèrement gris)
A peine visible (légèrement gris)
Distance entre 2 coagulations pour le Distance de deux coagulations
visibles
Au total 200 à 300 coagulations
distribuées de façon égale sur la
zone de traitement décrite si dessus
(espacées de 2 à 3 impacts)
Longueur d’onde (traitement focal et
en damier)
Vert
Longueur d’onde verte ou jaune
3. Indications pour la vitrectomie
a. Hémorragie sévère du vitré persistant de 1 à 3 mois sans résorption spontanée.
b. Rétinopathie diabétique proliférante active qui persiste malgré une photocoagulation panrétinienne étendue.
c. Décollement maculaire par traction de survenue récente.
d. Décollement rétinien mixte par traction-rhegmatogène
e. Œdème maculaire par traction ou membrane épirétinienne comprenant la macula.
V. Suggestion d’Indicateurs pour l’Evaluation de Programmes de
Retinopathie Diabétique.
a. Prévalence de la cécité et de déficience visuelle dues à la rétinopathie diabétique . *
b. Proportion de cécité et de déficience visuelle due à la rétinopathie diabétique. * c. Dernier examen oculaire pour rétinopathie diabétique parmi les diabétiques connus (hommes/
femmes) *
•
Non jamais eu d’examen oculaire pour RD
•
Il y a 0–12 mois
•
Il y a 13–24 mois
•
>24 mois
•
Ceci peut être simplifié comme : jamais/ 0-12 mois />12 mois
d. Nombre de patients examinés pour RD l’année précédente.
e. Nombre de patients ayant bénéficié d’un traitement laser et/ou anti-VEGF l’année précédente.
Ce nombre absolu peut être utilisé pour définir des quotients tels que:
f. Nombre de patients ayant bénéficié de traitement laser et/ou anti-VEGF par million de la population générale
par année (équivalent au Taux d’Interventions Chirurgicales pour la Cataracte)]
g. Nombre de patients ayant bénéficié de traitement laser/anti-VEGF par nombre de diabétiques dans une région
donnée (secteur de recrutement de l’hôpital, district sanitaire, région, pays)
•
Numérateur: nombre de traitements laser et/ou anti-VEGF la dernière année
•
Dénominateur: nombre de patients diabétiques (population x prévalence de diabète; source: Atlas IDF)
h. Nombre de patients ayant bénéficié de traitement laser et/ou anti-VEGF par nombre de patients avec une RD
menaçant la vision dans une région donnée (secteur de recrutement de l’hôpital, district sanitaire, région, pays)
•
Numérateur: nombre de traitements laser et/ou anti-VEGF la dernière année
•
Dénominateur: nombre de patients avec RD menaçant la vision DR (population x prévalence de diabète x
0.117; source: Atlas IDF)
* Données disponibles des enquêtes de la RAAB
0.117: Prévalence estimée de RD qui menace la vision. Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, et al. Global Prevalence and Major Risk Factors of Diabetic
Retinopathy. Diabetes Care. Mar 2012;35(3):556-564.
créditent ICO.
LIGNES DIRECTIVES DE L’ICO POUR LA RETINOPATHIE DIABETIQUE
ANNEXES
Annexe Tableau 1: Caractéristiques de la Rétinopathie Diabétique (voir également les photographies plus loin
dans l’annexe)
Caractéristiques
Description
Disadvantages
Microanévrismes
Points rouges, isolés, sphériques de taille
variable. Il peut s’agir d’un essai avorté
de former un néovaisseau ou simplement
être une faiblesse de la paroi capillaire par
perte de l’intégrité structurelle normale.
Ils sont le plus facilement observés en
angiographie fluorescéinique
Hémorragies punctiformes
Il n’est pas toujours possible de
Le terme hémorragie punctiforme/
différentier les hémorragies punctiformes
microanévrismes est fréquemment utilisé.
des microanévrismes car elles ont la même
apparence mais sont de taille variable
Hémorragies « en tache »
Formées lors de l’occlusion d’un groupe
L’angiographie fluorescéinique démontre
de capillaires provoquant des hémorragies qu’elles sont situées dans la couche
intrarétiniennes
plexiforme externe. Au contraire des
hémorragies punctiformes ou en «
flammèche’ situées plus superficiellement
dans la rétine les hémorragies « en taches
» ne masquent pas le lit capillaire .
Nodules cotonneux
Ils représentent la terminaison gonflée des
axons interrompus avec accumulation du
flux axoplasmique au bord de l’infarctus
N’apparaissent pas uniquement dans
la RD et ne semblent pas en eux même
augmenter le risque de formation de
néovaisseaux. Ils peuvent par exemple
être observés dans l’hypertension et dans
le VIH/SIDA.
Anomalies microvasculaires Il s’agit de restes de capillaires dilatés
intrarétiniennes (AMIR)
après une occlusion extensive du lit
capillaire entre une artériole et une
veinule. Les lésions associées consistent
en :
• Veines en chapelet (moniliformes)
(foyers de prolifération des cellules
endothéliales veineuses qui n’ont pas
développés de néovaisseaux)
• Dédoublement veineux (rare)
• Boucles veineuses (supposées être
dues à l’occlusion d’un petit vaisseau
et ouverture d’une circulation
alternative) et
• Pâleur rétinienne et vaisseaux « en
arbre mort »
Vues le mieux en angiographie
fluorescéinique
Modifications maculaire
dans la RD nonproliférante
-œdème maculaire
-Maladie macrovasculaire
(atteinte des grands
vaisseaux)
L’aspect d’œdème maculaire peut être
apprécié à l’examen stéréoscopique ou
bien déduit par la présence d’exsudats
intrarétiniens.
L’épaississement de la rétine survient à
cause de l’accumulation due à l’exsudation
du fait d’une atteinte de la barrière
hémato-rétinienne externe (œdème
extracellulaire)
ou une conséquence d’hypoxie,
provoquant une accumulation dans les
cellules rétiniennes individuelles (œdème
intracellulaire). Peut être focal ou diffus.
Flame hemorrhage and cotton wool
spot formation. May occur due to
arteriolar occlusion, without capillary
occlusion, which frequently affects
the horizontal nerve fiber layer of the
retina.
Modifications de la papille
Il est possible parfois de noter un œdème
papillaire (papillopathie diabétique) chez
les patients diabétiques.
Dans la papillopathie diabétique la vision
n’est en général pas atteinte de façon
significative.
Annexe Tableau 2: Caractéristiques de la Rétinopathie Diabétique Proliférante.
Technique
Advantages
Disadvantages
Néovaisseaux
prépapillaires (NVD)
Les néovaisseaux
prépapillaires proviennent
en général de la circulation
veineuse sur la papille
ou endéans 1 diamètre
papillaire de celle-ci
Néovaisseaux
préretiniens (NVE)
Néovaisseaux qui se situent A ne pas confondre avec des AMIRs, qui se situent dans des
en général à la limite entre zones d’occlusion capillaire
la rétine saine et les zones
d’occlusions capillaires.
Autres sites où
des néovaisseaux
peuvent se
développer.
La formation de
Il est utile de faire une gonioscopie dans de tels cas afin
néovaisseaux sur l’iris
d’exclure des néovaisseaux dans l’angle de la chambre
n’est pas fréquente mais
antérieure (NVA) pouvant mener au glaucome néovasculaire
représente potentiellement
des modifications
ischémiques plus avancées.
La néovascularisation sur
la surface hyaloidienne
antérieure survient
rarement après une
vitrectomie si la rétine
périphérique a été
insuffisamment traitée au
laser.
Afin de différentier les NVD de petits vaisseaux sanguins
normaux, il est à noter que ces derniers s’effilent et ne forment
pas de boucle vers la papille tandis que les NVD forment une
boucle ainsi qu’un réseau chaotique dans la boucle dont le
sommet a un plus grand diamètre que la base.
Prolifération fibreuse Dans la rétinopathie
proliférante, les
néovaisseaux croissent sur
une plateforme de cellules
gliales.
Adapté des Lignes Directives du Royal College of Ophthalmologists pour la Rétinopathie Diabétique. Décembre 2012.
créditent ICO.
Annexe Tableau 3: Instruments de diagnostic disponibles et leurs avantages et désavantages.
Technique
Advantages
Désavantages
Recommandation
Ophtalmoscopie
directe#
• Mobile
• Peu onéreuse
•
•
•
Nécessite une dilatation de la pupille •
Champ limité
Faible sensibilité: même pour un
praticien entrainé et en lumière
anérythre il peut être difficile de
•
détecter de petites anomalies
microvasculaires
Moins efficace qu’une
biomicroscopie avec dilatation des
pupilles.
Pas de possibilité d’ audit
rétrospectif.
Méthode
optionnelle
pour le
screening
Les pupilles
doivent être
dilatées
Méthode
optionnelle
pour le
dépistage
Les pupilles
doivent être
dilatées
•
Même pour un praticien entrainé
et en lumière anérythre il peut être
difficile de détecter de petites
anomalies microvasculaires
•
Moins efficace qu’une
biomicroscopie avec dilatation des
pupilles.
Pas de possibilité d’audit rétrospectif
•
•
•
•
Immobile
Nécessite des lentilles spécifiques
Pas de possibilité d’audit rétrospectif
Requis lors
de l’examen
oculaire
•
•
Ophtalmoscopie
directe#
•
•
•
Mobile
Large champ
Relativement peu onéreux
•
•
•
Biomicroscopie à •
la lampe à fente
Champ étendu
Photographie
rétinienne nonmydriatique
Champ large
•
Peut être utilisé par des
•
collaborateurs nonmédecin
•
Dans 89-90 % des cas il
n’est pas nécessaire de
dilater la pupille
Certaines cameras sont
portables et peuvent
être transportées vers les
communautés dans des
unités mobiles
Peuvent être couplées à un
ordinateur et les images
peuvent être conservées
pour le long terme
Permet une comparaison
objective de la même
personne ou parmi
différents groups de
personnes à différents
moments ou par des
professionnels différents
Peut être utilisée pour
l’éducation du patient, ce
qui donne une relevance
immédiate et personnelle.
Peut être utilisée pour
l’évaluation de la personne
faisant le screening et pour
un audit de la classification
Relativement cher
Une chambre noire est nécessaire
pour obtenir une mydriase maximale
L’audit est possible
•
Recommandée
pour le
dépistage
Comme ci-dessus sauf que •
les pupilles sont dilatées
•
pour une meilleure qualité
de photos
Comme ci-dessus
Nécessite une dilatation pupillaire
•
Optionnelle
•
•
•
•
•
•
•
•
Photographie
rétinienne nonmydriatique
après dilatation
de la pupille
•
Annexe Tableau 3: Instruments de diagnostic disponibles et leurs avantages et désavantages.
Technique
Advantages
Désavantages
Recommandation
Photographie
rétinienne
mydriatique
(caméra de
fond d’œil
conventionnelle)
•
Large champ
•
•
Nécessite une dilatation pupillaire
Les flashs provoquent une
constriction de la pupille qui dure un
temps assez long
•
Souhaitable
dans un centre
Angiographie
fluorescéinique
•
Seule méthode pour
évaluer la circulation
capillaire
•
•
•
•
Méthode invasive qui nécessite une
évaluation de l’état général
Cher
Nécessité de dilater les pupilles.
Ne peut pas être utilisée par du
personnel non qualifié
Souhaitable
dans un centre
OCT
•
Un des meilleurs moyens
pour évaluer l’œdème
maculaire (épaississement
rétinien et œdème
intrarétinien)
•
•
•
Cher
Nécessité de dilater les pupilles
Ne peut pas être utilisé par du
personnel non qualifié
•
Souhaitable
dans un centre
Autofluorescence •
du fond d’œil
Forme d’imagerie
fonctionnelle qui
donne des informations
concernant l’activité
métabolique de
l’épithélium pigmenté de
la rétine
•
Le rôle de la technique n’est pas
clairement compris
•
Optionnel
pour centre en
région à gros
moyens
Equipment
Essentiel : pour le screening, l’évaluation initiale et le follow-up.
•
Photographie rétinienne (fond d’œil ) non-mydriatique (recommandée pour le screening)
•
Ophtalmoscopie indirecte (optionnelle pour le screening, vue panoramique, petit grossissement). Les pupilles
doivent être dilatées.
•
Lentilles indirectes biconvexes sans contact utilisées avec une lampe à fente (90 D pour le screening, 78 D pour
un grossissement plus important).
•
Ophtalmoscopie directe (optionnelle pour le screening). Les pupilles doivent être dilatées.
•
Verre à 3 miroirs utilisé avec la lampe à fente pour évaluation stéréoscopique et haute résolution de la macula
(évaluation de l’œdème maculaire). Les pupilles doivent être dilatées.
•
Biomicroscopie à la lampe à fente.
•
Equipement laser: actuellement les lasers les plus utilisés sont (1) le laser vert à 532 nm, frequency-doubled
Nd:YAG ou le laser argon à 514 nm. Le laser infrarouge à 810 nm ou le laser diode sont effectifs, seraient moins
chers et requièrent moins d’entretien. Ils provoquent des brûlures plus profondes et sont moins bien supportés
par le patient.
Souhaitable dans les centres de références.
•
OCT
•
Angiographie fluorescéinique
•
Caméra de fond d’œil mydriatique conventionnelle à large champ
•
Les lasers verts sont le plus utilisés mais le traitement multi-spots prédéterminé en cascade et le laser jaune à 577
nm peuvent être utilisés dans des cas sélectionnés.
Liste Standard d’Equipement de l’IABP
La version en ligne de l’Agence Internationale pour la Prévention de la Cécité fournit des informations pour les
fournisseurs de soins de santé oculaire sur une série de technologies de soins de santé, évaluée avec soin, de fournitures
et de ressources de formation utilisables dans les centres à ressources limitées.
Pour plus d’informations et pour y accéder, inscrivez vous et connectez vous à IAPB.standardlist.org.
Seuls les utilisateurs enregistrés ont accès au catalogue IAPB Standard List. Tenez compte que le processus
d’enregistrement peut prendre quelques jours avant que l’autorisation ne soit accordée.
créditent ICO.
Figure 1. Screening de la Rétinopathie Diabétique
Anamnèse du Diabète ; Anamnèse Médicale ; Traitement Actuel, Paramètres
Biochimiques
AV non corrigée
AV avec les lunettes actuelles
AV > 20/40
Ophtalmoscopie ou Photographie du Fond
d’Œil
Rétinopathie Diabétique*
AV > 20/40
Aucune
Examen de
Routine
RDNP
discrète ou
Modérée
RDNP Sévère, OMD,
ou RDP
Adresser de façon non urgente pour
Réfraction et Evaluation
Adresser de façon
urgente
*Nécessité d’optimaliser le traitement médical ; le contrôle de la glycémie, de l’hypertension
et des lipides.
RDNP = rétinopathie diabétique non-proliférante
RDP= rétinopathie diabétique proliférante
OMD= œdème maculaire diabétique
AV= acuité visuelle
Figure 2 : Arbre décisionnel du traitement de OMD basé sur l’atteinte du centre et l’Acuité Visuelle
OMD
NON
Evaluation : Clinique et OCT
Atteinte centrale?
NON
Traitement focal au laser
YES
AV de 20/40 ou moins
(indication d’OMD) ?
Echec du traitement
OUI
Traitement anti-VEGF
OMD= œdème maculaire diabétique AV=acuité visuelle
Figure 3 : Arbre décisionnel du traitement avec anti-VEGF basé sur l’étude RESTORE ,
calendrier de traitement et de retraitement.
Traitement anti-VEGD pour OMD
Traitement initial avec injections tous les mois
OUI
AV stable obtenue(a)
Arrêter le traitement;
Retour pour contrôle mensuel
NON
Continuer une
injection par mois
Aggravation de l’OMD(b)
Ré-initiez les injections mensuelles
a. L’AV est considérée comme stabilisée si il n’y a pas (plus) d’amélioration de l’AV corrigée
à l’occasion d’au moins 2 visites consécutives ; ou si une AV de 6/6 a été notée aux deux
dernières visites consécutives.
b. Baisse d’AV et confirmée par l’OCT et/ou autres évaluations anatomiques ou cliniques.
VEGF= vascular endothelial growth factor (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire)
OMD = œdème maculaire diabétique
créditent ICO.
Figure 4. Arbre décisionnel du traitement anti-VEGF, basé sur le calendrier de retraitement et
de suivi de l’étude DR CR.net
Traitement anti-VEGF de l’OMD
Evaluation 1 mois(a) après les injections initiales (b)
OUI
DME improvingc
Réinjecter et retour dans 1 mois
NON(d)
Pas d’injection (e) et retour dans 1
OUI
L’OMD s’aggrave ou revient
NON
Doublez l’intervalle du suivi jusqu’à 4 mois(f)
a. Dans l’étude DRCR-net, des intervalles de 4 semaines et non d’un mois étaient utilisés.
b. L’étude DRCR-net exigeait 4 injections intravitréennes de ranibizumab toutes les 4 semaines
initialement ; il n’est pas su si un nombre d’injections initialement aurait eu le même bon
résultat. DRCR.net demandait également 2 injections additionnelles au mois 5 et 6 en cas
d’œdème persistant
c. Quelques points pertinents de l’étude DRCR-net : 1) « amélioration » sur l’OCT Zeiss Stratus
: diminution de >10 % de l’épaisseur centrale ; 2) Les injections sont poursuivies même
si l’OCT ne montre plus d’amélioration dans les cas où la vision continue à s’améliorer
(sauf en cas de vision de 6/6 ou mieux ; 3) Une amélioration d’AV est définie comme une
augmentation de 5 lettres ou plus avec le test d’Acuité Visuelle Electronique de l’EDTRS.
d. Dans l’étude DRCR-net, si le traitement laser en damier ou focal était différé au départ,
il était appliqué à ou après 24 semaines, si l’œdème persistait et que l’on ne notait pas
d’amélioration à l’OCT ou à l’AV.
e. Dans l’étude DRCR-net les patients recevaient au moins 4 injections espacées de 4
semaines. La décision de réinjecter était à la discrétion de l’investigateur, commençant à
la 16me semaine en cas de « succès », défini par une AV de 6/6 ou mieux et une épaisseur
à l’OCT de <250 μm. A partir de la 24me semaine les réinjections étaient également à la
discrétion de l’investigateur si il n’y avait pas d’amélioration à l’OCT ou de la vision.
f. L’étude DRCR-net a continué les suivis toutes les 4 semaines jusqu’à la semaine 52 et
n’autorisait pas l’extension du suivi sauf après la visite de la 52me semaine. Si il n’était
pas donné d’injections à cause d’absence de succès lors de 3 visites consécutives après la
visite de la 52 me semaine l’intervalle était doublé et ensuite à nouveau à 16 semaines si il
n’y avait toujours pas de modifications.
VEGF= vascular endothelial growth factor (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire)
OMD =œdème maculaire diabétique
Photographies
Microanévrismes
Figure 1 : Rétinopathie diabétique non proliférante débutante avec microanévrismes
Microanévrismes
Hemorrhage
hard exudates
Figure 2 : Rétinopathie diabétique non proliférante modérée avec hémorragies, exsudats durs (hard exudates)
et microanévrismes.
créditent ICO.
Figure 3 : Rétinopathie diabétique non proliférante modérée ; exsudats durs s’approchant du centre de la macula.
Nodules dysoriques
ou cotonneux
Microanévrismes
Hémorragie en flammèche
Figure 4 : Rétinopathie diabétique non proliférante modérée sans œdème maculaire
Œdème maculaire modéré
Hémorragies
punctiformes
Microanévrismes
Figure 5 : Rétinopathie diabétique non proliférante modérée et œdème maculaire
Œdème maculaire sévère
Hémorragie en flammèche
Figure 6 : Rétinopathie diabétique non proliférante et œdème maculaire sévère
créditent ICO.
Œdème maculaire modéré
Hémorragies
Figure 7 a: Rétinopathie diabétique non proliférante modérée avec œdème maculaire modéré
Hemorrhage
Figure 7 b: Angiographie fluorescéinique montrant une rétinopathie diabétique modérée et œdème maculaire
modéré
Figure 8. Rétinopathie diabétique non proliférante sévère et œdème laculaire diabétique sévère
Nodules cotonneux
Figure 9 : Rétinopathie diabétique non proliférante sévère et œdème maculaire diabétique sévère
créditent ICO.
Boucle veineuse
Figure 10. Rétinopathie diabétique non proliférante sévère avec boucle veineuse
AMIR (IRMA)
Figure 11. Rétinopathie diabétique non proliférante sévère avec anomalies mcrovasculaires intrarétiniennes (AMIR)
Veines moniliformes
Néovaisseaux prérétiniens
Figure 12. Rétinopathie diabétique proliférante avec veines moniliformes, néovaisseaux prérétiniens et œdème
maculaire sévère
Néovaisseaux prépapillaires
Nodules cotonneux et
hémorragies
Figure 13. Rétinopathie diabétique proliférante à haut risque et néovaisseaux prépapillaires
créditent ICO.
Hémorragie prérétinienne
Figure 14a. Rétinopathie diabétique proliférante à haut risque. Hémorragie prérétinienne et néovaisseaux
Cicatrice de photocoagulation
panrétinienne (PPR) au laser
Figure 14b. Rétinopathie diabétique proliférante à haut risque et impacts de photocoagulation panrétinienne
Néovaisseaux prérétiniens
Figure 15a. Rétinopathie diabétique proliférante. Néovaisseaux prérétiniens et prépapillaires
Figure 15b.Rétinopathie diabétique proliférante. Néovaisseaux prépapillaires et prérétiniens démontrés par
angiographie fluorescéinique
créditent ICO.
Hemorrhage
Figure 16a. Œdème maculaire diabétique et photocoagulation panrétinienne (œil droit)
Figure 16b. Œdème maculaire diabétique et photocoagulation panrétinienne (œil gauche)
Exsudats cotonneux et hémorragies
Cicatrices de traitement focal au
laser
Figure 17a. Œdème maculaire diabétique persistant après traitement focal au laser
Exsudats cotonneux et hémorragies
Cicatrices de traitement focal au
laser
Figure 17b. Œdème maculaire diabétique persistant et traitement focal au laser. Angiographie fluorescéinique
créditent ICO.
Néovaisseaux prépapillaires et
prolifération fibreuse
Figure 18a. Rétinopathie diabétique proliférante et hémorragie prérétinienne
Néovaisseaux
prépapillaires et
Néovaisseaux
prépapillaires et
Figure 18b. Rétinopathie diabétique proliférante et hémorragie prérétinienne. Angiographie fluorescéinique
Figure 19. Photocoagulation panrétinienne. Première session : rétine inférieure (cicatrices de laser) ; Seconde session
: rétine supérieure (impacts récents) ; Une troisième session sera nécessaire pour compléter la photocoagulation
panrétinienne.
créditent ICO.
Directives pour le Dépistage, l’Evaluation et le Traitement de la
Rétinopathie Diabétique
Afin de créer les Directives de l’ICO pour Les Soins Oculaires Diabétique l’ICO a rassemblé des directives à travers le
monde pour dépister, évaluer et traiter la rétinopathie diabétique. Il s’agit d’une nouvelle initiative ayant pour but de
réduire mondialement la perte de vision liée au diabète.
Lisez les directives rassemblées à: www.icoph.org/taskforce-documents/diabetic-retinopathy-guidelines.html.
Ces ressources , en plus de créer un consensus sur les directives techniques seront également
utilisées pou se focaliser sur:
•
Incorporation des compétences critiques dans les programmes d’étude de l’ICO et le Développement
professionnel continu pour répondre aux besoins du publique
•
Développer une structure pour évaluer les approches de santé publique ,stimuler le développement,
renforcer et contrôler les systèmes de santé pertinents.
Veuillez adresser vos questions, commentaires ou autres à: [email protected].
Concernant l’ ICO
L’ICO est composée de 120 sociétés nationale ou de sousspécialités
à travers le monde.Les sociétés membres de l’ICO font partie d’une
communauté ophtalmologique international qui collaborent pour
préserver et restaurer la vision. Plus d’informations à: www.icoph.org.
Photo Credit
Les photos publiées dans les Directives de l’ICO pour les Soins Oculaires Diabétiques ont été
fournies par:
• Pan-American Association of Ophthalmology (Figure 19)
• Singapore Eye Research Institute, Singapore National Eye Center (photographie de couverture en haut et en bas
à gauche ainsi que les Figures 1-18b)
• University of Melbourne, photographie de couverture (en bas à droite)
*Les photos peuvent être utilisées dans les versions traduites ou adaptées des Directives de l’ICO pour les Soins
Oculaires Diabétiques. Elles ne peuvent pas être utilisées pour des vises commerciales. Si les photos sont utilisées
veuillez mentionner le/ les organismes qui les ont fournies.
ICO Headquarters:
711 Van Ness Ave.
San Francisco, California 94102
United States of America
Fax: +1 (415) 409-8411
Email: [email protected]
Web: www.icoph.org
ICO International Fellowships Office:
Veit-Peter Gabel, MD, Director for Fellowships
Kuechelstraße 14
81375 Munich
Germany
Fax: +49 3212-3200120
Web: www.icoph.org/fellow
ICO Examinations Office:
Simon Keightley, MBBS, FRCOphth, FRCS, ICO Director
for Exams
Unit 2, Forest Industrial Park
Forest Road Redbridge
London IG63HL England
Fax: +44 208 500 9091
Web: www.icoexams.org/contact
créditent ICO.

lignes directives du conseil international d`ophtalmologie (ico) pour

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