Actualisation de situation du membre participant

Afin de vous apporter le meilleur service, nous vous remercions de compléter les rubriques signalant
les changements intervenus dans votre situation personnelle puis d’adresser cet imprimé
accompagné des justificatifs demandés à la section MGEN à laquelle vous êtes rattaché(e).
Section Mgen
Nom - Prénom
Adresse
No de Sécurité sociale
No de téléphone fixe*
No de téléphone portable*
E-mail *
Situation professionnelle (se reporter au verso : tableau Situation professionnelle)
Profession :
Ministère/Employeur :
Depuis le
Etablissement d’exercice :
Date d’entrée dans l’établissement
Changement de situation administrative (1)
Mutation à compter du
Retraite à compter du
(Pièces 1 - 8)
(Pièce 2)
Situation de cessation temporaire d’activité pour Congé parental,
Convenance personnelle ou Disponibilité, Détachement, Préretraite, Mise à disposition pour une durée de
Titularisation
(Pièces 1 ou 3 - 6 - 10)
Nouvelle affectation
Sans poste
Autre situation
à compter du
(à préciser)
(Pièces 3 ou 11)
(Pièce 13)
Autres changements concernant le membre participant (1)
Changement de situation familiale
(Pièces 4 ou 7 - pièce 8)
:
mariage -
pacs -
concubinage -
séparation -
divorce -
naissance -
adoption -
décès
Changement d’adresse
(à préciser)
Demande de modification du mode
de paiement des cotisations (Pièces 5-12)
Changement de domiciliation
bancaire ou postale (Pièces 5 et 12)
Changement
de médecin traitant
(Pièces 14)
Changements concernant le (s) bénéficiaire (s) (1)
Changement de situation scolaire de l’enfant : étudiant à compter du
Changement de situation professionnelle pour :
(Pièce 9)
votre bénéficiaire conjoint
ou
votre (vos) bénéficiaire (s) enfant (s)
Exerce(nt) désormais une activité professionnelle dans l’un des secteurs d’activité suivants : enseignement scolaire et universitaire, santé scolaire, information et orientation
scolaire, formation professionnelle, jeunesse et sports, recherche ou culture.
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis.
Fait à
Signature
le
Pièces à joindre à votre demande d’actualisation de situation
1 Arrêté de nomination
2 Certificat d’inscription à la pension civile
ou autre titre de pension
3 Arrêté administratif
(titularisation, congé, détachement)
ou contrat de travail
4 Photocopie du livret de famille
ou de la carte d’identité ou du passeport
5 RIB ou RIP (si changement de domiciliation bancaire)
6 Imprimé de « Demande d’affiliation à la Sécurité
sociale ou de mise à jour » (1104) complété si
votre Sécurité sociale est gérée par la Mgen
7 Une déclaration sur l’honneur attestant de votre
situation de concubinage ou une copie de
l’attestation d’enregistrement du Pacs
8 Attestation de la carte Vitale
9 Certificat(s) de scolarité pour les enfants
poursuivant leurs études au-delà de 16 ans
ou en contrat d’apprentissage
10 Demande d’autorisation/attestation
de précompte de la cotisation
11 Attestation de l’employeur
12 Demande autorisation de prélèvement
de la cotisation
13 Photocopie du bulletin de salaire depuis
votre nouvelle affectation
14 Déclaration du médecin traitant
Tous les renseignements demandés, sauf *, sont obligatoires pour le traitement de votre dossier, qui, à défaut, ne peut être effectué. Conformément à la loi No 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés toute
personne bénéficie d’un droit d’accès et de rectification sur les données nominatives la concernant. Sauf opposition expresse de votre part, elles peuvent être transmises aux partenaires de la MGEN dans le cadre d’actions pouvant vous
intéresser. Ces droits peuvent être exercés auprès de votre section départementale MGEN.
(1) Cocher la case correspondante - fournir les pièces demandées, selon les cas.
Mgen, Mutuelle générale de l’Éducation nationale, n° 775 685 399, Mgen Vie, n° 441 922 002, Mgen Filia, n° 440 363 588, mutuelles soumises aux dispositions du livre II du Code de la mutualité. Mgen Action sanitaire et sociale, n° 441 921 913, Mgen Centres de santé, no 477 901 714, mutuelles soumises aux dispositions du livre III du Code de la mutualité.
Conception -Réalisation / Logistique / Reprographie MGEN • Réf. : Mutualisation 7 - Actualisation - SITUAT.MP / Mai 2007
Actualisation de situation du membre participant
(*)
Situation professionnelle
Ce tableau vous permet de remplir les rubriques « Ministère », « Profession » et « Etablissement d’exercice » vous concernant.
Ministères /
Employeurs
• Collectivités
territoriales
• Culture
• Education
nationale
• Ecologie et
Développement
Durable
• Jeunesse et sport
• Recherche
Technologie
• Hors ministères
Professions
Établissements d’exercice
• Allocataire de recherche
• Personnel de direction
• Anvar
• Crous
• Animateur
• Personnel de surveillance
• Archives
• Personnel/ éducation-orientation
• Association
• Direction
départementale
• Chercheur
• Personnel médical/social
• Bibliothèque
• Direction régionale
• Conseiller principal
d’éducation
• Personnel Mgen Action sanitaire
et sociale
• Centre culturel
• Drac
• Centre de formation
• Ecole de musique
• Centre d’information
et d’orientation (CIO)
• Ecole élémentaire
• Assistant d’éducation
• Bibliothécaire/documentaliste
• Conservateur
• Elève fonctionnaire
stagiaire (hors Iufm)
• Enseignant
du supérieur/Ater
• Formateur
• Ingénieur
• Personnel artistique
• Personnel administratif
• Personnel d’inspection
• Professeur
• Professeur des écoles
• Professeur des lycées et collèges
• Professeur des lycées
professionnels
• TOS :
- personnel technicien
- personnel ouvrier
- personnel de service
• Cnrs
• Collectivités territoriales
(établissement relevant des)
• Collège
• Conseil supérieur
de la pêche
• Conservatoire
• Ecole maternelle
• Ecole supérieure
institut conservatoire
• Inspection
académique
• Ird
• Iufm
• Lycée
• Mgen
• Ministère
• Musée
• Office national
de la chasse
• Opéra
• Ifremer
• Rectorat
• Inria
• Théâtre
• Inrp
• Université
• Inserm
• Autre