FICHE DE PREINSCRIPTION à la COUPE de FRANCE LAC de l

FICHE DE PREINSCRIPTION
à la COUPE de FRANCE
LAC de l'AILETTE : 6-7 JUIN 2015
° NOM du BATEAU :
° N° de Voile :
° NOM du SKIPPER :
° Prénom :
° NOM de l'EQUIPIER(ERE)
° Prénom :
° Club :
° n° de licence :
° Adresse du skipper :
° E-Mail :
° T. portable :
@
Document à présenter à l'inscription :
-
Licence 2015
Merci de bien vouloir faire précéder la signature de la mention manuscrite suivante :
"A titre de skipper du bateau engagé, je suis le (la) seul(e) responsable de la décision de prendre le
départ ou non, ou de rester en course".
Date :
Signature :
Participation aux frais d'organisation :
-
Régate :
Diner : 40 Euros x (nombre de personnes)
Fiche + chèque à retourner à :
Marie-Claire Guégan – 70, rue Galliéni
Partie réservée au Trésorier :
. Banque :
. N° du chèque :
. Date :
. Montant :
Soit : ……40 Euros
Soit ………...Euros
Total : ………..Euros
92100 – Boulogne-Billancourt