Les mycoses génitales - Vulvo-vaginal candidiasis

d o s s i e r
Les mycoses génitales
Vulvo-vaginal candidiasis
■ C. Viguié-Vallanet*
RÉSUMÉ. Les candidoses sont des affections mycologiques dont le diagnostic est évoqué sur la clinique et confirmé par l’examen mycologique qui retrouve la levure responsable, le Candida albicans
le plus souvent. Les candidoses vaginales sont fréquentes, puisqu’elles touchent 75 % des femmes
ayant une vie sexuelle active. Les lésions aiguës sont facilement traitées avec les antifongiques
actuels par voie locale ou par une dose unique de fluconazole. Il existe des candidoses vaginales
récidivantes qui nécessitent des traitements plus longs ou des associations de traitement.
Les candidoses génitales sont rares chez les hommes et dues à une contamination sexuelle, avec
des lésions le plus souvent spontanément régressives. La persistance des lésions fait rechercher un
diabète, une infection chronique de la partenaire ou un déficit immunitaire (VIH). Enfin, le sperme
de certains hommes peut être un réservoir de levures. Le traitement du partenaire est nécessaire
en cas de candidose vaginale récidivante.
Pour les enfants, les candidoses génitales font suite à une prise d’antibiotiques ou à une diarrhée
importante. Le traitement local peut s’accompagner d’une désinfection du tube digestif par des
polyènes (Fungizone®) ou de Daktarin® gel buccal.
Tous les érythèmes prurigineux de la vulve ne sont pas des candisoses (lichen, eczéma, psoriasis,
dermatophyties).
Mots-clés : Candidose vulvovaginale – Candidose vulvovaginale récidivante – Candida albicans –
Fluconazole.
ABSTRACT. Candidiasis is a mycological disease with a clinical diagnosis confirmed by a mycological analysis. The more frequent fungus detected is Candida albicans. More than 75% of women with
sexual activity are affected by vulvovaginal candidasis. Acute lesions are easily cured by local treatment or single dose of fluconazole. Recurrent vulvovaginal candidiasis needs a longer oral treatment or drugs associations (oral and systemic antimicrobial therapy).
Genital candidiasis is rare in man and releated to sexual contamination. In most cases they are
cured spontaneously. In case of persisting lesions the origin such as diabetes mellitus, chronic partner contamination or HIV positivity, must be investigated. In addition, sperm can be sometimes
germ reservoir. In such a case both partners treatment is necessary.
The children genital candidiasis is a consequence of a prior antibiotherapy or an immunodeficiency. Local
treatment may be associated with digestive disinfection by polyenes (Fungizone®) or imidazole (Daktarin®)
per os.
However it must be noted that every vaginal erythema is not a candidiasis (lichen, eczema, psoriasis, dermatophyty).
Keywords: Vulvovaginal candidiasis – Recurrent vulvovaginal candidiasis – Candida albicans –
Fluconazole.
CLINIQUE
* Service parasitologie-mycologie,
GHU Ouest, Paris.
E-mail : [email protected]
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La définition d’une mycose vaginale est clinique
et biologique.
Environ 25 % des femmes font l’expérience d’une
candidose vulvovaginale (CVV) et 75 % des
femmes ayant une vie sexuelle active en souffrent. Environ 10 % des patientes ont des candi-
doses vulvovaginales récidivantes (CVVR) ou
chroniques, c’est-à-dire avec plus de 3 à 4 crises
par an (1).
Les mycoses génitales sont rares chez l’homme.
Chez la femme
La clinique est dominée par les signes fonctionnels.
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 1, vol. V - janvier/février/mars 2005
Périnée de la femme : maladies de la peau et des muqueuses
✓ Le prurit, souvent intense, peut être intermittent (prémenstruel) et s’accompagne de grattages plus ou moins intenses.
✓ Les brûlures et les algies vulvaires liées au
grattage augmentent lors des mictions et des
rapports.
✓ La dyspareunie est parfois isolée.
✓ Une simple gêne aggravée par la marche ou
les pantalons trop serrés est parfois observée.
Figure 1.
Figure 2.
Figure 3.
Plusieurs tableaux cliniques
✓ Vulvovaginite aiguë
Elle survient après antibiothérapie ou lors d’une
grossesse (figure 1).
L’atteinte est vulvaire (érythème recouvert d’un
enduit blanchâtre par endroit) et vaginale
(muqueuse inflammatoire recouverte de pseudomembranes blanches, prurigineuses et douloureuses au moment des rapports).
La région anale et/ou péri-anale est rouge et
quelquefois lichénifiée (lésions anciennes).
Les lésions débordent parfois au niveau de l’aine
et sur le haut des cuisses, avec un aspect de
petites pustules blanches en périphérie de l’érythème qui évoluent vers la desquamation en dessinant une collerette blanche.
✓ Vulvovaginite modérée
La vulve est vernissée, avec un œdème discret
des petites lèvres et du clitoris. Les lésions
anciennes s’accompagnent d’une lichénification
des bords libres des grandes lèvres (grattage
intense).
Le vagin est érythémateux, avec des pertes blanchâtres, épaisses, “caillebottées”.
Rechercher une candidose à distance : intertrigo
des plis de l’aine, de l’anus, glossite ou perlèche,
onyxis des mains (figure 2).
✓ Vulvovaginite latente
L’intensité des signes cliniques est variable, du
simple prurit au moment des règles à un tableau
plus évocateur. Les lésions récidivent souvent
avant les règles, et l’on note une dyspareunie
brutale après prise d’antibiotiques ou de contraceptif oral.
✓ Candidoses vulvovaginales récidivantes
Plus de 3 ou 4 épisodes ont lieu dans l’année, avec
parfois des récidives si rapprochées qu’elles
créent une gène physique, sexuelle et affective,
et les patientes réclament une guérison définitive.
La candidose vaginale peut être le premier signe
de diagnostic de sida, avec la survenue fréquente
de souches de Candida non albicans (C. glabrata)
et une résistance aux traitements (2). La fréquence
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 1, vol. V - janvier/février/mars 2005
des CVVR et leur gravité sont identiques à celles
retrouvées chez les femmes immunocompétentes.
Chez l’homme : contamination
vénérienne
✓ Balanites et balanoposthites avec un érythème
plus ou moins suintant du sillon balano-préputial et un enduit blanchâtre. Ces lésions sont prurigineuses ou à l’origine de brûlures. À la phase
aiguë, un œdème peut apparaître avec un phimosis. Si elles surviennent après un coït, elles
évoquent une mycose.
✓ On trouve parfois lors de l’examen de petites
papules érythémateuses ou des papulopustules
blanchâtres du gland et du prépuce.
✓ Il existe une forme sèche, desquamative et
accompagnée de prurit (figure 3).
Toutes ces lésions disparaissent en quelques
jours sans traitement s’il n’y a pas de nouveau
rapport sexuel.
La mycologie confirme le diagnostic, et il faut
rechercher : une mycose vaginale ou buccale
chez la (ou le) partenaire, un diabète ou une uréthrite candidosique exceptionnelle.
Chez le jeune enfant et le nourrisson
La petite fille présente des lésions de la vulve, avec
une atteinte de l’anus et parfois du haut des
cuisses. L’atteinte du fond du pli, l’extension
rapide et l’apparition de petites pustules blanches
en bordure des lésions sont des signes caractéristiques. Il s’agit le plus souvent d’une extension
à la vulve de lésions anales apparues après la prise
d’antibiotiques. On recherche l’existence de diarrhée et/ou de muguet (atteinte du tube digestif).
Le vagin est rarement atteint.
Les petits garçons ont surtout des lésions péri-anales.
LABORATOIRE : EXAMEN MYCOLOGIQUE
Tous les prurits génitaux ne sont pas des candidoses. L’examen mycologique est indispensable
au diagnostic : prélèvement à la curette par grattage des squames en périphérie pour les lésions
sèches, écouvillon pour les lésions suintantes
des plis et le vagin, avec ou sans spéculum (à éviter en cas de lésion douloureuse).
Recommandations préalables :
– pas de traitement antifongique depuis 15 jours ;
– pas de toilette depuis la veille au soir ;
– pas de prélèvement au moment des règles.
✓ L’examen direct (ED) : il se fait dans plusieurs
milieux pour les sécrétions vaginales.
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• L’examen dans du sérum physiologique permet d’éliminer un Trichomonas vaginalis (parasite mobile sous le microscope) et un Gardnerella
vaginalis (clues cells). En cas de mycose, on voit
des blastospores de levure et des pseudofilaments pour C. albicans (figure 4).
Certaines levures ne filamentent pas (C. glabrata).
• Dans la potasse à 30 %, on retrouve l’odeur de
poisson pourri du G. vaginalis.
L’examen dans du noir chlorazole E (colorant des
parois fongiques) met en évidence les blastospores et les pseudofilaments sur les sécrétions
et les squames prélevées.
En quelques minutes, on obtient une certitude
diagnostique et on peut commencer le traitement.
✓ La mise en culture constitue une étape essentielle, l’examen direct pouvant être faussement
négatif.
Le prélèvement est mis en culture sur deux milieux
de Sabouraud, un milieu sans actidione et un
milieu avec actidione (cycloheximide) : certaines
souches sont sensibles à l’actidione (C. glabrata),
d’autres non (C. albicans). Après 48 heures, on
peut identifier les souches isolées et compter le
nombre de colonies obtenues. L’importance de la
colonisation vaginale est proportionnelle au
nombre de colonies isolées en culture.
✓ Pour affirmer une mycose, il faut avoir les
résultats de l’examen direct et de la culture
(nombre de colonies obtenues et identification
précise du champignon).
Figure 4.
Tableau I. Levures isolées en pratique dans différents pays. On y trouve les mêmes espèces, mais
leur pourcentage varie. C. albicans est l’espèce le plus souvent isolée.
Hollande (5) 1997
Belgique (6) 2002
Inde (7) 2001
Brésil (8) 2001
Argentine (9) 2001
Pologne (10) 2000
Tarnier (France)
janv. 2001 à juil. 2002
C. albicans C. glabrata C. tropicalis C. krusei C. parapsilosis
16 (80 %) 4 (20 %)
68,3 %
16,3 %
8,9 %
40,47 %
38,9 %
14,28 %
7,14 %
86,4 %
4,5 %
2,7 %
3,9 %
87,5 %
8,6 %
81,97 % 11,06 %
1,2 %
2,16 %
67 (97 %) 2 (3 %)
Autres Total
20
42
1,4 % 364
3,9 %
2,4 %
69
Tableau II. Évolution des levures isolées à l’hôpital Tarnier (service de dermatologie).
1987
2001
2002 (6 mois)
22
C. albicans
60 (92 %)
39 (95 %)
28 (100 %)
C. glabrata
4 (6 %)
2 (5 %)
0
C. guilliermondii
1 (2 %)
✓ Autres méthodes diagnostiques : frottis de
sécrétions génitales colorés par du bleu de
méthylène ou colorations au Gram mettent en
évidence blastospores et pseudofilaments de
levures. L’espèce n’est pas précisée (3).
LEVURES RESPONSABLES DES LÉSIONS
VAGINALES (tableaux I et II)
✓ C. albicans, qui représente 80 à 90 % des
souches isolées, est une levure saprophyte du
tube digestif de l’homme, qu’il colonise après la
naissance. On en trouve chez les sujets sains,
dans la bouche (6 à 30 % des sujets), dans les
selles (15 %) et au niveau du vagin (saprophyte),
avec une augmentation pendant la grossesse.
Sur la peau, C. albicans est pathogène. On le
trouve dans la nature sur les fruits (citron).
✓ C. dubliniensis, décrit en 1995 (4), est une nouvelle espèce isolée sur des patients VIH (+), qui
résiste au Triflucan®, dont les caractéristiques
sont proches de C. albicans.
✓ C. glabrata est un saprophyte qui apparaît chez
des patientes ayant eu des CVVR à C. albicans. Il
résiste aux traitements actuels.
✓ C. tropicalis, C. krusei, C. parakrusei, C. guilliermondii sont des espèces rarement retrouvées et
leur rôle pathogène est difficile à affirmer. Dans
la nature, on en isole sur des fruits ou des
légumes en cours de décomposition ou sur des
graines de céréales.
Les examens sont très fréquemment négatifs. Il
s’agit de patientes “résistantes” au traitement.
Il faut rechercher une autre affection prurigineuse à l’origine de cette affection vulvaire.
En 2001, au Brésil, une étude portant sur
501 femmes présentant des dyspareunies a montré
que seules 364 d’entre elles (72,7 %) avaient une
mycose prouvée par des prélèvements positifs (8).
En 2002, aux États-Unis, sur une population de
95 femmes ayant posé un diagnostic personnel
de mycose vaginale, les examens de laboratoire
ont objectivé 33,7 % de candidoses, 18,9 % d’infections bactériennes, 21,1 % d’infections mixtes,
rien dans 13,7 % des cas, d’ autres diagnostics
cliniques dans 10,5 % des cas et de trichomonas
dans 2,1 % des cas (11).
Examens (–)
44
21
L’identification des levures est importante, puisqu’elle conditionne la conduite du traitement : si
C. albicans est sensible aux imidazolés et aux
polyènes, les autres espèces le sont moins, et
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Périnée de la femme : maladies de la peau et des muqueuses
C. glabrata et C. dubliniensis résistent aux traitements actuels. L’antifongigramme n’est pas
nécessaire en pratique courante. Il faut le demander en cas de récidive malgré un traitement bien
conduit, ou si la patiente est immunodéprimée.
Le E-test est alors intéressant, car il précise la
concentration minimale inhibitrice (CMI) des
souches testées pour les antifongiques (AF) :
amphotéricine B, kétoconazole, fluconazole. En
cas de résistance au fluconazole, il faut vérifier
l’identité de la levure. C. dubliniensis est souvent
appelé C. albicans, les souches étant difficiles à
différencier (12).
Verghese et al., en 2001, trouvent 16,7 % de
levures résistantes au fluconazole (3 C. krusei,
3 C. glabrata et 1 C. tropicalis), 45,23 % à l’itraconazole, 9,5 % à la nystatine, et aucune résistance à l’amphotéricine B (22).
Saporiti et al. retrouvent 13, 4 % de souches de
C. albicans résistantes au fluconazole (9).
CAUSES FAVORISANTES DE L’AFFECTION
Pathogénie
Les levures du genre Candida développent des
mycéliums qui, en phase infectieuse, colonisent
l’épithélium vaginal en 48 heures. On retrouve
ces éléments à l’examen direct lors du prélèvement mycologique. Les bacilles de Doderlin présents sur la muqueuse vaginale constituent un
moyen de défense naturel. Ils sont solidaires de
la muqueuse, qui leur fournit le glycogène nécessaire à leur développement.
Glycogène → acide lactique → pH 4,5
bacilles de Doderlin
Il existe au niveau des cellules vaginales des sites
récepteurs de Candida qui sont libérés en cas de
modification de la flore normale (prise d’antibiotiques).
Traitements antibactériens
La flore vaginale de certaines patientes a été étudiée avant traitement par clarythromycine
Tableau III.
Lactobacille
E. coli
Entérocoques
Candida
Avant
33 %
8%
25 %
17 %
Après
0%
17 %
8%
33 %
Disparition
Augmenté
Diminué
Augmenté
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(macrolide) et 4 à 6 semaines après : on note une
modification de la flore expliquant la survenue
des candidoses (tableau III) (13).
Les traitements par corticoïdes locaux pour un
lichen ou un psoriasis vulvaire peuvent favoriser
le développement de mycoses.
Âge
– Lors de la période néonatale, il existe une prédisposition aux mycoses en cas de prématurité.
– Les candidoses surviennent rarement à la
ménopause.
– Elles réapparaissent après 65 ans.
Causes hormonales
Les récidives sont fréquentes avant les règles, et
on note la survenue de candidoses pendant la
grossesse.
Le rôle de la contraception est controversé, de
même que le déficit en fer ou en zinc ou encore
l’existence d’une endocrinopathie (5).
Déficit de l’immunité
Il s’agit d’un phénomène de dysfonctionnement
de l’immunité cellulaire (monocytes, macrophages, lymphocytes) locale en relation avec les
phases hormonales du cycle menstruel (taux de
progestérone naturelle). Les candidoses surviennent pendant la phase progestative (14).
Un diabète sucré est à rechercher par principe
chez l’homme ou en cas de CVVR.
VIH : la CVVR peut en être la première manifestation cutanéo-muqueuse, associée ou non au
muguet. Le risque de CVV augmente avec l’aggravation de l’immunodépression. C. glabrata est
plus fréquent en cas de séropositivité (2). Les
récidives sont fréquentes : 33 % des cas.
Les facteurs de la contamination
par le partenaire
Ils ont été recherchés chez 21 femmes atteintes
de CVVR (mycologie et PCR). Au niveau du vagin,
18 C. albicans et 1 C. glabrata ont été isolés. Chez
12 patientes, on retrouve une identité génétique
des souches de la bouche, du vagin et des selles.
Quinze couples ont été étudiés : 8 hommes sur
15 avaient un C. albicans identique à celui de leur
partenaire, et 4 d’entre eux avaient un C. albicans dans le sperme. Quel est le rôle de cette
levure dans les récidives ? Le traitement des partenaires permettrait-il une plus grande efficacité
du traitement en cas de CVVR (16) ?
23
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Dispositifs intra-utérins (DIU)
Certains DIU augmenteraient le nombre de candidoses. À confirmer !
Réservoir intestinal
C. albicans est présent dans 69 à 100 % des cas
dans le rectum et le vagin de femmes atteintes
de CVVR (1). Dans deux tiers des cas, il s’agit
des mêmes souches. En revanche, le traitement
du foyer digestif ne diminue pas de manière
significative le nombre des récidives en cas de
CVVR.
Diagnostics différentiels
Prurit vulvaire
✓ Lichen scléreux vulvaire : prurit depuis plusieurs mois. Pas de pertes. L’examen mycologique est parfois positif (colonisation par des
levures après traitement du lichen par corticoïdes locaux).
✓ Dermatophytie : atteinte des plis de l’aine
débordant sur les cuisses, le pubis et la partie
externe des organes génitaux. Examen mycologique indispensable.
✓ Eczéma de contact dû à des produits locaux
(produits de toilette, désinfectants, parfums ou
latex des préservatifs).
✓ Dermite séborrhéique au niveau du sillon
balano-préputial pour les hommes, et au niveau
des grandes lèvres pour les femmes.
✓ Psoriasis (napkin psoriasis).
✓ Maladie de Paget : diagnostic histologique.
Ulcérations et/ou brûlures
✓ Lichen scléro-érosif.
✓ Herpès génital.
✓ Aphtoses.
Traitements. Médicaments utilisés
Traitements locaux
Les dérivés imidazolés (tableau IV) sont nombreux, et ils ont tous un spectre large, une bonne
efficacité sur les levures et une action antiinflammatoire comparable à celle de la ciclopiroxolamine (tableau V).
Les polyènes sont actifs sur les levures. Les comprimés de mystatine sont difficiles à mettre en
place, et le traitement dure 15 jours.
La toilette intime doit se faire avec des savons
doux, alcalins (Gyn Hydralin®, Saforelle®), pour
améliorer le confort de la patiente. Ne pas
employer de produits désinfectants, qui sont irritants et inutiles.
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Traitements généraux (tableau VI)
✓ Polyènes
• L’amphotéricine B (1955), ou Fungizone®, est
active sur les levures, et elle n’est pratiquement
pas absorbée par le tube digestif. Il existe différentes formes galéniques :
– la suspension buvable (1967) à 100 mg/ml : les
doses administrées sont de 50 mg/kg/j pour les
nourrissons et les enfants (1 cuillérée à café pour
10 kg/24 h) ;
– les gélules à 250 mg (1977) : 6 à 8 gélules par
jour pour les adultes (1,5 à 2 g/24 h) pendant 15
à 20 jours.
• Nystatine (1949), ou Mycostatine® : son indication est limitée aux candidoses digestives du
fait de son absence d’absorption digestive.
La posologie est de 4 à 6 millions d’unités chez
l’adulte, et de 1 à 4 millions d’unités chez l’enfant.
La nystatine, ou Mycostatine®, existe sous forme
de :
– comprimés enrobés à 500 000 UI pour les candidoses buccales et intestinales : 8 à 12 comprimés
par jour pour les adultes, 6 à 8 pour les enfants ;
– poudre pour suspension buvable à 100 000 UI
par dose, à raison de 5 à 30 doses par jour pour
les nourrissons, 10 à 40 pour les enfants ;
– comprimés vaginaux dosés à 100 000 UI : 1 à 2
par jour pendant 20 jours.
Lisiak et al., en 2000, ont trouvé que 72 % des
souches de levures isolées de mycoses vaginales
sont sensibles à la nystatine (10).
✓ Imidazolés
• Miconazole, ou Daktarin® : ses indications
actuelles, par voie orale, sont les candidoses
digestives avérées ou la stérilisation d’un foyer
intestinal en cas de candidoses vaginales ou
cutanées récidivantes.
– Comprimés à 125 mg : 1 à 2 g/j chez l’adulte, 20
à 25 mg/kg chez l’enfant, répartis en 3 à 4 prises.
– Gel buccal à 2 %, à garder un peu dans la bouche,
ce qui permet un contact avec la muqueuse buccale et une efficacité plus importante.
• Le kétoconazole (1985) fut le premier dérivé
imidazolé actif par voie orale.
Des cas d’hépatites mortelles ont conduit à une surveillance des enzymes hépatiques, avant et pendant le traitement. Un dosage des transaminases
et des phosphatases alcalines tous les 15 jours est
justifié pendant les premières semaines du traitement, car les effets indésirables surviennent le plus
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 1, vol. V - janvier/février/mars 2005
Périnée de la femme : maladies de la peau et des muqueuses
Tableau IV. Dérivés imidazolés locaux.
Miconazole (1973)
Daktarin®
Gel, lotion, poudre,
gel buccal, ovules
Levures, Pityriasis versicolor
(PV) dermatophytes,
érythrasma (E)
Gyno-Daktarin®
Éconazole (1976)
Isoconazole (1978)
Tioconazole (1983)
Bifonazole (1984)
Capsules 400 et 100 mg,
gel vaginal
Crème, poudre émulsion
Pevaryl® 1 %
fluide, lotion, ovules
Ovule 150 mg,
Gyno-Pevaryl®,
Gyno-Pevaryl® LP ovule 150 mg LP
Crème, poudre émulsion
Fazol® 2 %
fluide, ovules 300 mg
Crème,
Trosyd® 1 %
Gyno-Trosyd®
ovules 300 mg
Crème, poudre, solution
Amycor® 1 %
Kétoconazole (1985) Kétoderm® 2 %
Sulconazole (1987)
Myk® 1 %
Butoconazole (1987) Gynomyk®
Omoconazole (1990) Fongamil® 1 %
Fongarex®
Oxiconazole (1991) Fonx®
Fenticonazole (1997) Lomexin® 2 %
Lomexin®
Terlomexin®
Sertaconazole (1998) Monazol® 2 %
Monazol®
Levures, PV,
dermatophytes, E
Levures, PV,
dermatophytes, Gram +
Levures, PV,
dermatophytes, E
Levures, E, PV,
dermatophytes, Gram +
Levures, dermatophytes, PV
Crème, sachets,
tube monodose
Crème, poudre, solution Levures, PV,
dermatophytes, E
Ovules 100 mg
Levures
Crème, poudre, solution Levures, PV, dermatophytes
Ovule 900 mg
Crème, poudre, solution Levures, PV, dermatophytes
Crème 2 %
Levures, dermatophytes,
Gram +
Capsules 600 mg
Capsules 200 mg
Crème
Levures, dermatophytes, PV
Ovule 300 mg
Tableau V. Autres traitements locaux antifongiques.
Nystatine
Amphotéricine B
Ciclopiroxolamine
Mycostatine® (1956)
Fungizone® (1969)
Mycoster® 1 % (1982)
Comprimés vaginaux
Lotion
Crème
Levures
Levures
Levures, dermatophytes,
Gram +, Gram –
Tableau VI. CMI de différents antifongiques sur les levures le plus souvent rencontrées.
Antifongiques
C. albicans
C. glabrata
C. dubliniensis
C. krusei
Amphotéricine B
0,02 – 4
0,5 – 2
0,05 – 0,5
0,25 – 2
Kétoconazole
0,01 – 16
0,03 – 4
ND
0,5 – 1
Itraconazole
< 0,0078 – > 16
< 0,06 – > 16
< 0,015 – 1
0,12 > 4
Fluconazole
< 0,0313 – > 128
0,25 – > 128
< 0,12 – 64
2 – > 128
Voriconazole
0,0078 – > 16
0,03 – 8
< 0,008 – 2
0,01 – > 4
Pour C. albicans, tous les traitements sont actifs.
L’itraconazole est efficace in vitro sur de nombreuses espèces. Le voriconazole est l’un des traitements les plus actifs sur les levures (C. glabrata, C. dubliniensis, C. krusei).
souvent dans les 6 premières semaines (jusqu’à
24 semaines). Ce traitement est contre-indiqué aux
patients ayant des antécédents d’hépatite. D’autres
effets secondaires ont été signalés :
– troubles digestifs : nausées, vomissements,
diarrhées ;
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– troubles neurologiques : céphalées, vertiges,
insomnies ;
– signes cutanés exceptionnels (prurit, urticaires,
rashs prurigineux).
Contre-indiqué pendant la grossesse, il nécessite une contraception efficace chez la femme.
Les interactions médicamenteuses sont nombreuses :
– Associations contre-indiquées : les antihistaminiques H1 non sédatifs (astémizole, terfénadine)
et le cisapride (Prepulsid®), en raison d’un risque
de torsades de pointe ; le triazolam (Halcion®) et
le midazolam (Hypnovel®), en raison d’une augmentation des taux plasmatiques de médicament
par diminution de son métabolisme hépatique et
d’une majoration des effets sédatifs.
– Associations déconseillées : l’alcool (effet antabuse).
– Associations nécessitant des précautions d’emploi : anticoagulants , ciclosporine , didanosine
(Videx®) , isoniazide, méthylprednisolone, rifampicine, topiques gastro-intestinaux (sels, oxydes,
hydroxydes de magnésium, d’aluminium ou de
calcium). Griséofulvine ou médicaments hépatotoxiques.
Posologie :
– Adulte : un comprimé de Nizoral® à 200 mg
(1982) par jour en fin de repas pendant 10 jours.
– Enfant : Nizoral® suspension buvable (1983),
contenant 1 mg de kétoconazole par goutte
(200 mg = 200 gouttes = 2 cuillérées à café).
Doses de 4 à 7 mg/kg/j, soit 4 à 7 gouttes/kg/j.
La crème Kétoderm® 2 % (1985) est indiquée
dans les mycoses cutanées, à raison d’une application par jour pendant 2 à 6 semaines.
• Itraconazole : Sporanox® (1992, révisé en 1996)
Il s’agit d’un dérivé dioxolane triazolé.
Lors des traitements de courte durée (moins d’un
mois), 1 % des patients ont présenté des effets
indésirables à type de nausées, douleurs abdominales, céphalées, dyspepsies. Pour les traitements de longue durée s’adressant à des
immuno-déprimés atteints de mycoses systémiques, 18 % des patients ont présenté des
troubles : nausées, épigastralgies, mais aussi
hypokaliémie, hypocalcémie et élévation des
enzymes hépatiques.
Pour les traitements de plus d’un mois, une surveillance des transaminases et des phosphatases alcalines est recommandée, tous les mois.
L’itraconazole est contre-indiqué pendant la
grossesse (médicament tératogène à dose éle-
25
d o s s i e r
RÉFÉRENCES
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26
vée chez le rat et la souris). Chez la femme, il faut
mesurer le rapport bénéfice/risque lorsqu’il
s’agit de traiter des mycoses systémiques.
Les interactions médicamenteuses sont semblables à celles du kétoconazole.
L’itraconazole existe en gélules dosées à 100 mg.
Dans les mycoses vaginales, le traitement est de
200 mg/j pendant 3 jours ou de 400 mg en dose
unique. On note 80 % de guérison 1 mois après
l’arrêt du traitement.
En cas de CVVR, on peut continuer le traitement
pendant 6 cycles menstruels, à raison de 200 mg
le premier jour des règles.
®
• Fluconazole (1988) : Triflucan
Il s’agit d’un bistriazolé.
En juin 1994, la Food and Drug Administration a
approuvé le traitement des mycoses vaginales
par 150 mg de fluconazole. Ce produit existe sous
deux formes :
– Triflucan®, en gélules de 50 mg. La dose journalière est de 50 mg/j pendant 7 à 14 jours en
cas de candidose oropharyngée chez l’adulte
(AMM). Boîte de 7 gélules, remboursée à 65 %
par la Sécurité sociale.
Pour les candidoses vaginales : 3 gélules de
50 mg en prise unique ou traitement continu de
50 mg/j pendant 7 à 14 jours. Le traitement peut
être prolongé en cas d’immunodépression
sévère. Certains auteurs ont montré une efficacité supérieure du traitement oral pour un coût
moindre par rapport aux traitements locaux (17).
– Béagyne® (Laboratoire Effix 1999) : gélule à
150 mg. Non remboursé par la Sécurité sociale.
AMM dans la candidose vaginale. Coût non précisé dans le Vidal®.
En cas de CVVR, une dose de 150 mg de fluconazole pendant 1 à 4 jours, chaque mois au début
des règles, pendant 6 mois, permet de traiter ces
lésions.
Le fluconazole est contre-indiqué chez la femme
enceinte et pendant l’allaitement.
Les effets secondaires sont habituellement
modérés (moins de 10 % des patients) :
• manifestations gastro-intestinales : nausées,
douleurs abdominales, diarrhées ;
• chez 1 % des patients, on note une toux sèche
et une agueusie ;
• manifestations neuropsychiques modérées
mais fréquentes ;
• des cas de toxidermies bulleuses graves ont été
décrits (syndrome de Stevens-Johnson) ainsi que
quelques cas d’hépatites induites, avec le plus
souvent des anomalies du bilan hépatique, chez
des sujets qui prenaient d’autres médicaments
hépatotoxiques. Cela justifie une surveillance
des enzymes hépatiques lors d’un traitement
long.
Traitements associés : le cisapride est interdit et
des précautions d’emploi s’imposent pour les
anticoagulants oraux (warfarine), les sulfamides
hypoglycémiants, la rifampicine, la phénytoïne,
la ciclosporine et la théophylline. Les diurétiques
peuvent augmenter le taux plasmatique du fluconazole.
• Voriconazole : Vfend® (18)
Il s’agit d’un triazole actif sur les levures, avec une
activité fongistatique (CMI < 2 µg/ml) égale ou
supérieure à celle du fluconazole, de l’amphotéricine ou de l’itraconazole. Il diffère du fluconazole du fait d’une substitution méthyle sur la
chaîne propylique et de la substitution de l’un des
noyaux triazolés par un noyau de type pyrimidine
fluoré. CMI 90 (concentration capable d’inhiber
90 % des souches testées) : activité satisfaisante
in vitro sur les souches de C. albicans, résistantes
au fluconazole et sur un nombre limité de souches
de C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. guilliermondii et C. dubliniensis.
Posologie
Vfend® existe sous deux formes : en soluté injectable en intraveineuse et en comprimés à 50 mg
et 200 mg.
– Adultes de plus de 40 kg : dose de charge de
400 mg toutes les 12 heures, et dose d’entretien
de 200 mg deux fois par jour.
– Patient de moins de 40 kg : dose de charge de
200 mg toutes les 12 heures, et dose d’entretien
de 100 mg deux fois par jour.
– Enfant de 2 à 12 ans : en intraveineuse,
6 mg/kg/12 heures en dose de charge (24 premières heures), puis 4 mg/kg, deux fois par jour ;
par voie orale, 6 mg/kg/12 heures (24 premières
heures), puis 4 mg/kg deux fois par jour.
– Enfant de moins de 2 ans : contre-indication
formelle.
Ce traitement reste réservé à un usage hospitalier, et seulement dans des cas de mycoses profondes. Les effets indésirables sont nombreux.
Les interactions médicamenteuses sont également nombreuses : antirétroviraux (rifabutine
[Ansatipine®]), immunomodulateurs (ciclosporine, tacrolimus), anticonvulsivants , inhibiteurs
de la pompe à protons (IPP), anticoagulants
oraux, tonicardiaques.
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 1, vol. V - janvier/février/mars 2005
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TRAITEMENT DES CANDIDOSES VAGINALES
Pour les CVV aiguës prouvées
✓ un traitement par capsule vaginale ou ovule
imidazolé et crème antifongique (imidazole ou
ciclopiroxolamine) suffit le plus souvent. Il existe
des formes à libération plus ou moins prolongée.
Les traitements durent 3 jours, sauf pour GynoPevaryl Lp®, Monazol®, Lomexin® (dose unique).
✓ Associer un produit doux pour la toilette : Gyn
Hydralin®, lait dermo-apaisant Enydrial®.
✓ Désinfecter le tube digestif en cas de prise
d’antibiotiques (polyène ou Daktarin® gel).
✓Osset et al., en 2001, suggèrent un rôle protecteur
du lactobacillus pour les candidoses vaginales (19).
En cas de lésion intense, on peut donner un traitement per os :
– kétoconazole à 200 mg pendant 10 jours ou à
400 mg pendant 5 jours ;
– itraconazole à 200 mg/j pendant 3 jour ou à
dose unique de 400 mg dans les vaginites
aiguës ;
– fluconazole : en juin 1994, la Food and Drug
Administration a approuvé le traitement des
mycoses vaginales par une dose unique de
150 mg de fluconazole. La simplicité du traitement per os fait que celui-ci est souvent préféré
par les patientes.
– Watson et al., en 2002 (17), ont fait une revue
de la littérature. Ils ne retrouvent pas de différences, en termes de coût, entre traitement local
et traitement oral.
Pour les CVV chroniques
Il faut vérifier l’authenticité de la mycose par un
prélèvement afin d’éliminer d’autres causes de
prurit : une vaginite infectieuse ou une vulvite
non infectieuse.
Le traitement local est associé à un traitement
par voie générale plus long que dans la poussée
aiguë, avec les mêmes traitements. Il y a peu ou
pas de résistance aux antifongiques in vitro :
– kétoconazole à 200 mg pendant 10 jours ou à
400 mg pendant 5 jours ;
– itraconazole à 200 mg/j pendant 3 jours ou à
dose unique de 400 mg en phase aiguë, puis une
dose de 200 mg le premier jour des règles pendant 6 cycles menstruels ;
– fluconazole : 150 mg en prise unique en phase
aiguë, puis une dose de 150 mg chaque mois au
début des règles, entre le premier et le quatrième
jour. Traitement de 6 mois.
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 1, vol. V - janvier/février/mars 2005
Pour les mycoses sévères, un essai de 2 doses
de 150 mg de fluconazole à 3 jours d’intervalle a
entraîné un taux important de guérison (20).
Le stérilet peut être un foyer de réensemensement (le fil du stérilet est parfois contaminé).
C. glabrata
Il s’agit d’une levure résistante. Différents traitements sont proposés en association :
– itraconazole 200 mg/j pendant 2 mois et nystatine en ovules + fluconazole per os (14) ;
– flucytosine (1 g) et amphotéricine B (100 mg)
local, sous forme de gel (21).
Femme enceinte
Traitement local seul. Un traitement par imidazolé local est plus efficace que la nystatine, mais
sa durée doit être de 7 jours au moins (traitement
plus long que pour les candidoses des femmes
non enceintes) (22).
Pour les petites filles
Traitement local et, au besoin, désinfection du tube
digestif avec un antifongique : nystatine (Fungizone® suspension buvable ou Daktarin® gel buccal).
TRAITEMENT DES BALANITES
traiter si la mycose est confirmée par la mycologie. Utiliser un traitement local. En cas de récidive, éliminer un diabète.
Problème des partenaires de femmes ayant des
CVVR : rechercher un portage de levures au
niveau du sperme. Leur traitement permettrait
d’aider à guérir leurs partenaires.
MYCOSE DU SIÈGE CHEZ LE NOURRISSON
Traiter localement avec un antifongique ayant
une action anti-inflammatoire importante afin de
calmer la démangeaison : Mycoster® crème ou
dérivé imidazolé (Kétoderm®, Amycor®, Fonx®).
Le traitement du tube digestif est souvent recommandé en cas de lésions buccales, péri-anales et
périvulvaires (Fungizone® buvable, Daktarin® gel
buccal), pendant au moins 15 jours.
TRAITEMENTS DU FUTUR
Vaccin intranasal avec heat-killed C. albicans (HKCA) ou C. albicans CaCF (culture filtrée) et un
adjuvant muqueux LT (R192G) chez les souris :
protection partielle uniquement (23).
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