Dermatologie - Profession Santé

Guide de pratique clinique
Un supplément de L’actualité médicale
Dermatologie
Spécialité médicale complexe et très vaste englobant une multitude de maladies, la
dermatologie ne peut être abordée en entier dans un court guide de pratique clinique comme celui-ci. Les auteurs se sont donc volontairement restreints à certains
aspects bien spécifiques. À noter que notre état des lieux de la spécialité au Québec,
en 2013, donne la parole à la Dre Dominique Hanna, dermatologue et présidente de
l’Association des dermatologistes du Québec (ADQ).
Suite à la page S2
2
Cinq lésions de la peau
courantes et bénignes
5
>
Diagnostic et traitement des réactions
cutanées aux médicaments
www.ProfessionSante.ca – 26 juin 2012
2013 – L’actualité médicale – S1
Dermatologie
L’état des lieux en 2013
par Georges Costan, Ph. D.
L
a dermatologie est la spécialité médicale qui s’intéresse
aux maladies de la peau,
mais aussi à celles des muqueuses et des phanères (ongles,
cheveux et poils). Grosso modo, on
peut diviser les pathologies dermatologiques en trois grandes catégories :
> les lésions néoplasiques,
bénignes ou malignes;
> les lésions infectieuses,
d’origine bactérienne,
virale, fongique, etc.;
> les lésions inflammatoires,
dont certaines maladies
comme l’eczéma et le psoriasis,
sont propres à la dermatologie
et d’autres, beaucoup plus
globales, recoupant plusieurs
spécialités de la médecine
interne, comme les maladies
auto-immunes, les vasculites,
les collagénoses et même les
réactions médicamenteuses –
souvent regroupées dans
cette catégorie.
Comme dans toute spécialité, on
peut avoir une approche par
groupe d’âge. On a ainsi la dermatologie pédiatrique avec ses particularités, telles que les syndromes
de maladies désignées comme des
« génodermatoses » – maladies génétiques qui présentent des manifestations principalement au niveau de la peau –, plus toutes sortes
de lésions congénitales, de lésions
et de maladies propres à l’enfant.
Même chose en termes de particularités pour les adultes et, en gériatrie, pour les personnes âgées.
Un volet chirurgical fait par ailleurs partie de cette spécialité et,
parallèlement, la dermatologie esthétique en est une autre facette.
Cancers cutanés, psoriasis
et acné
Si l’on aborde la dermatologie à la
lumière de ce que les médecins de
famille voient le plus souvent, il
nous faut alors prendre en considération les cancers de la peau qui
constituent une véritable épidémie. Et malheureusement, on en
voit de plus en plus, et chez des patients de plus en plus jeunes. D’où
l’importance de l’aspect prévention en dermatologie quant à la
protection solaire et aux rayons ultraviolets. À cet égard d’ailleurs,
l’ADQ soulignait récemment l’entrée en vigueur de la loi 74 au Québec (voir encadré). Il s’agit certainement d’une grande victoire de
santé publique et on est convaincu
que cela va diminuer l’incidence
des cancers de la peau.
La majorité des cancers cutanés
sont encore traités par la chirurgie.
Cela dit, on commence à avoir de
nouveaux traitements pour les
mélanomes avancés (ou métastatiques), par exemple. On sait que
ces cancers de la peau sont les plus
dangereux. En les prenant en
charge précocement, on obtient
d’excellentes chances de guérison.
À l’opposé, jusqu’à récemment,
une consultation ou un diagnostic
tardif ne permettait pas d’offrir
autre chose que des soins palliatifs.
La recherche très active dans ce
domaine a mené à la mise au point
et à l’approbation récente de deux
nouveaux médicaments : le Zelboraf (vémurafénib), un anti-BRAF
kinase, et le Yervoy (ipilimumab),
un anti-CTLA-4. D’autres en sont
encore au stade de l’élaboration.
Autre grand sujet qui n’est pas
abordé dans ce guide, bien qu’on en
parle assez souvent : le psoriasis.
Avec les cancers de la peau, ce sont là
les deux champs les plus actifs en
matière de recherche en dermatologie en ce moment au Canada. De
nouvelles molécules ont fait leur apparition et ont été approuvées ces
dernières années, notamment pour
les psoriasis sévères. À l’heure actuelle, nous disposons de tout un arsenal thérapeutique consistant non
seulement en immunosuppresseurs systémiques usuels, mais aussi
en biothérapies, ou thérapies par
agents biologiques, qui ciblent les
molécules particulières de certaines
voies de signalisation impliquées
dans le psoriasis.
Quatre médicaments de biothérapie ont été approuvés ces dernières
années pour le psoriasis modéré à
sévère. Trois d’entre eux appartiennent à la catégorie des anti-TNF :
Enbrel (étanercept), Remicade (infliximab) et Humira (adalimumab),
aussi utilisés en gastrologie et rhumatologie. Le dernier, Stelara (ustekinumab), est un anti-IL-12, IL-23
et, contrairement aux trois autres, il
n’est approuvé pour l’heure qu’en
dermatologie. Par ailleurs, la recherche est aussi très active dans la
mise au point des anti-IL-17. On sait
maintenant que l’interleukine-17
est une cytokine-clé dans la physiopathogenèse du psoriasis. On le savait déjà pour le TNF, l’IL-12 et
l’IL-23, on l’a découvert plus récemment pour l’IL-17, et on pense qu’un
médicament pourrait être approuvé dans un avenir assez proche. Enfin, certains inhibiteurs des récepteurs kinases JAK sont aussi à
l’étude.
En terminant, on ne saurait oublier les dermatites et en particulier
la dermatite atopique, ou encore
l’acné, autres sujets d’importance
en dermatologie et pour lesquels de
nouveaux traitements topiques ont
vu le jour ces dernières années. On
souhaite, bien sûr, que la majorité
des cas puisse être prise en charge
par les médecins en première ligne,
mais pour les cas sérieux pour lesquels des traitements plus complexes sont nécessaires, le médecin
de famille adressera le patient au
dermatologue.
Loi 74
À compter du 11 février 2013, la
loi 74 a interdit la vente des services de bronzage artificiel aux
jeunes de moins de 18 ans. Elle a
également permis de mettre sur
pied un registre québécois des
commerces offrant des services
de bronzage artificiel. Enfin, elle
a restreint les pratiques publicitaires des salons de bronzage.
Augmentation notable des cas de cancer
Au Québec, le nombre de cancers de la peau ne cesse d’augmenter.
On évalue à plus de 30 000 le nombre de nouveaux cas de carcinome
et de mélanome diagnostiqués chaque année par les dermatologues.
Plus de 1000 mélanomes sont opérés annuellement et le cancer de
la peau cause plus de 120 décès par an.
Le mélanome est le cancer le plus meurtrier et l’un des plus fréquents chez les jeunes femmes de 25 à 30 ans. Une dizaine d’études
épidémiologiques montre, d’ailleurs, une augmentation du risque
relatif d’avoir un mélanome, surtout chez les jeunes femmes qui ont
fréquenté les salons de bronzage, puisque l’exposition au bronzage
artificiel avant l’âge de 35 ans augmente ce risque de 85 %. « C’est
avant l’âge de 18 ans que survient 80 % de toute l’exposition aux
rayons ultraviolets. Or, le bronzage artificiel, très populaire chez les
jeunes filles, est un grand facteur de risque », indique la Dre Hanna,
présidente de l’Association des dermatologistes du Québec.
Extrait d’un communiqué de presse de l’Association des dermatologistes
La Dre Dominique Hanna
du Québec.
Guide de pratique clinique
Cinq lésions de la peau courantes et bénignes
Des maladies
pas toujours faciles
à diagnostiquer
Les Canadiens sont de plus en plus sensibilisés à la
santé de leur peau grâce aux messages répétés quant
aux dangers potentiels du soleil et ils sont plus enclins
à consulter leur médecin lorsqu’ils constatent des lésions suspectes de la peau. Dans la pratique, il est tout
aussi important de savoir reconnaître les lésions non
suspectes que les lésions suspectes.
par le Dr Samir N. Gupta, dermatologue consultant à Toronto,
division de dermatologie, Association médicale de l’Ontario
M
ême si le cancer de la peau
est le cancer le plus fréquent, la majorité des lésions de la peau que les
médecins de famille examinent sont
bénignes. L’art du médecin exige
souvent de faire comprendre au patient que, pour plusieurs maladies,
aucun traitement n’est le meilleur.
Nous présentons ci-dessous cinq lésions de la peau courantes, mais souvent mal diagnostiquées, et que les
médecins canadiens peuvent facilement déceler et traiter.
Le diagnostic des verrues séborrhéiques est clinique; toutefois,
dans le cas des lésions équivoques,
on devrait demander une biopsie
afin d’écarter un nævus atypique
ou un mélanome. Les principaux
diagnostics différentiels des verrues séborrhéiques portent sur les
verrues, le nævus épidermique, le
nævus dermique, le nævus dysplasique et le mélanome. Il n’est pas nécessaire de traiter les verrues séborrhéiques, mais le nitrogène liquide
est fréquemment utilisé pour les
Verrues séborrhéiques
Les verrues séborrhéiques sont des
lésions de la peau sans danger qui
apparaissent habituellement chez
les personnes âgées. Ce sont des
amas de cellules épidermiques, discrets et bénins. Parmi toutes les tumeurs de la peau, elles sont les plus
prévalentes. Leur étiologie est inconnue; cependant, elles apparaissent plus souvent sur les régions
exposées au soleil et il pourrait exister une prédisposition génétique à
leur développement.
Les verrues séborrhéiques apparaissent surtout sur la poitrine et
dans le dos, mais elles peuvent toucher toute partie de la peau, sauf la
paume des mains, la plante des
pieds et les muqueuses. Tout
comme les verrues, elles semblent
accrochées à la peau, prennent une
couleur chair ou brune et varient
entre une et plusieurs centaines.
Elles sont souvent asymptomatiques, mais peuvent entraîner des
démangeaisons ou de la douleur si
les vêtements frottent contre elles
ou si elles deviennent irritées. Il est
plus difficille de distinguer les verrues séborrhéiques foncées (avec
pigments) des autres lésions de la
peau suspectes et pigmentées, mais
elles n’ont aucun potentiel malin.
Le signe de Leser-Trélat est l’association d’une poussée abrupte de verrues séborrhéiques avec un cancer
interne, plus fréquemment l’adénocarcinome gastro-intestinal1.
Les lésions de la dermatose Papulosa nigra sont des variantes bénignes
des verrues séborrhéiques. Elles se
présentent comme des papules kératosiques, petites et hyperpigmentées,
apparaissant le plus souvent sur le visage des patients à la peau foncée.
Verrues séborrhéiques
enlever. On a également employé
avec succès l’électrocautérisation,
le curetage, la chirurgie et le laser
CO2.
Granulome annulaire
Le granulome annulaire est une
maladie inflammatoire et bénigne
de la peau qui se caractérise par des
lésions simples ou multiples, souvent disposées en forme d’anneau.
Le granulome annulaire est deux
fois plus courant chez les femmes et
survient dans tous les groupes
d’âge; il n’y a aucune prédisposition
en fonction de la race. Son étiologie
est inconnue, mais il a été associé au
diabète mellitus. Les lésions se présentent comme asymptomatiques,
lisses, érythémateuses ou papuleuses et de couleur chair. Ce sont
des plaques en forme d’anneau,
avec une bordure indurée; elles ne
sont jamais écailleuses. Le granulome annulaire a été classé en deux
formes : la forme localisée et la
forme généralisée. La forme localisée est la plus courante (75 %)2 et
survient surtout chez les enfants.
Les lésions affectent les extrémités
distales. Quant à la forme généralisée, la moins courante, elle apparaît
Suite à la page S4
>
www.ProfessionSante.ca – 26 juin 2013 – L’actualité médicale – S3
La protection
solaire s’appuie
sur la science
Dermatologie
> Suite de la page S3
chez les adultes et les lésions affectent le torse.
Le diagnostic est clinique. Le granulome annulaire se confond souvent avec une infection à tinea (la
teigne) ou avec de l’eczéma, mais la
différence réside dans le fait qu’il
est asymptomatique et d’apparence non écailleuse. D’autres diagnostics différentiels incluent le
psoriasis, le pityriasis rosé de Gibert, l’urticaire, la maladie de Lyme
et la sarcoïdose. Si le diagnostic de
granulome annulaire n’est pas
clair, une biopsie devrait être effectuée. Dans les formes localisées légères, une involution spontanée
survient souvent et aucun traitement n’est alors nécessaire. Dans la
forme généralisée, les lésions
tendent à persister indéfiniment.
On utilise souvent des corticostéroïdes topiques intralésionnels en
traitement de première ligne afin
de réduire l’apparence clinique des
lésions. Parmi les autres options de
traitement figurent la cryothérapie,
les immunomodulateurs topiques
et la photothérapie. De nombreux
traitements systémiques ont été
mis de l’avant pour les cas plus généralisés, mais aucun d’eux ne s’est
montré totalement efficace.
Hyperplasie sébacée
stabilisateur
oxybenzone
avobenzone
Recommandez l’écran solaire
NEUTROGENA® avec
HELIOPLEX® pour une
protection UVA/UVB
photostable à large spectre.
2,0
ULTRA SHEER® Sec au toucher, FPS 701
1,8
1,6
Absorbance
1,4
UVB UVA
1,2
Départ
1,0
10 joules
0,8
20 joules
0,6
0,4
0,2
Hyperplasie sébacée
Dermatofibrome
Granulome pyogénique
femmes sont affectées quatre fois
plus que les hommes. Les lésions
croissent lentement et se présentent généralement comme des nodules fermes, de roses à bruns, et
tendent à être plus foncés chez les
individus à la peau plus foncée. Les
dermatofibromes varient en dimension (de plusieurs millimètres
à un centimètre) et ils sont plus
s ou vent a s y mptomat ique s ,
quoiqu’ils puissent démanger ou
être sensibles. Pincer un dermatofibrome entraîne souvent une fossette à sa surface. Le développe-
droits du corps ayant subi un traumatisme. La cause est inconnue,
mais les lésions semblent survenir
en association avec les rétinoïdes5
et les antirétroviraux6. Les granulomes pyogéniques se présentent
comme asymptomatiques, de couleur rouge framboise, d’apparence
humide, sous la forme de papules
bien circonscrites ou de nodules
qui varient en dimension (de
quelques millimètres à plusieurs
centimètres). Ils évoluent rapidement sur une période de quelques
semaines et saignent facilement au
Aucun traitement n’est requis
dans l’hyperplasie sébacée,
mais l’électro-cautérisation,
l’ablation chirurgicale,
la dermabrasion chimique
et les lasers ont tous été
utilisés avec succès.
ment subit mais rare de nombreux
dermatofibromes a été associé au
VIH4 et au lupus érythémateux
systémique. On devrait faire une
biopsie des lésions quelles qu’elles
soient si le diagnostic est incertain.
Le diagnostic différentiel du dermatofibrome comprend le nævus
atypique, les kystes épidermiques,
la chéloïde, le nævus bleu, le carcinome basocellulaire et le mélanome. Aucun traitement n’est requis pour le dermatofibrome;
toutefois, on peut faire une excision en présence d’irritation ou de
douleur.
moindre traumatisme. Ce granulome peut ressembler à l’angiome
bénin, à l’hémangiome de l’enfant,
au carcinome squameux et, plus
rarement, au mélanome malin. Le
traitement définitif est la chirurgie.
Le rasage par bistouri, suivi d’un
curetage avec électro-dessication
de la base, est l’une des méthodes
les plus courantes pour le retirer;
toutefois, on peut faire une simple
excision ou utiliser un poinçon, le
laser et la cryothérapie. Les granulomes pyogéniques récidivent couramment, indépendamment du
mode de traitement.
30 joules
Dermatofibrome
50 joules†
0,0
290
Les lésions de l’hyperplasie sébacée
sont bénignes, petites et lisses. Elles
se présentent souvent sous la forme
de papules jaunâtres ombiliquées,
qui apparaissent habituellement
sur le visage des personnes d’âge
moyen ou plus âgées. Ce sont des
proliférations de glandes sébacées
normalement présentes partout sur
la peau sauf sur la paume des mains
et la plante des pieds. L’étiologie est
inconnue, mais on les observe plus
communément chez les individus
immunosupprimés.
Les lésions de l’hyperplasie sébacée sont asymptomatiques, peuvent
apparaître seules ou en groupe et
tendent à persister indéfiniment. Il
s’agit d’une source de confusion
pour bien des médecins en raison
de leur similarité avec le carcinome
basocellulaire. Elles se distinguent
toutefois de ce type de carcinome
par leur couleur jaune typique, l’absence de saignements ou d’ulcérations et leur présentation en groupe.
Parmi les autres diagnostics différentiels, on trouve les kystes épidermiques, les verrues séborrhéiques
et le nævus bénin. Une biopsie établit le diagnostic définitif. Aucun
traitement n’est requis dans l’hyperplasie sébacée, mais l’électrocautérisation, l’ablation chirurgicale, la dermabrasion chimique et
les lasers3 ont tous été utilisés avec
succès.
Granulome pyogénique
300
310
320
330
340
350
360
370
380
390
400
Longueur d’onde (nm)
1. Données internes. Johnson & Johnson Inc., Neutrogena.
† Conditions de laboratoire simulant une exposition au soleil de midi pendant 5 heures.
SCIENCE et
OBSERVANCE
S4 – L’actualité médicale – 26 juin 2013 – www.ProfessionSante.ca
Le dermatofribrome est une lésion
bénigne de la peau qui apparaît le
plus souvent sur les membres inférieurs des femmes d’âge moyen.
Son étiologie est inconnue, mais
on croit qu’il se manifeste en réponse à des blessures mineures,
telles que des coupures de rasage,
des poils incarnés ou des piqûres
d’insectes. Les dermatofibromes
surviennent chez tout le monde,
indépendamment de la race et de
l’âge. Ils sont toutefois plus courants chez les jeunes adultes. Les
Granulome pyogénique
Le granulome pyogénique, ou hémangiome capillaire lobulaire, est
une petite tumeur vasculaire bénigne de la peau ou des muqueuses,
pédonculée, solitaire, qui apparaît
couramment chez les enfants, les
femmes enceintes et les jeunes
adultes. Son nom est une fausse appellation en ce que le granulome
pyogénique n’est ni granulomateux ni infectieux. Il apparaît souvent sur les surfaces exposées des
sillons latéraux de l’ongle, sur les
avant-bras, le visage ou aux en-
1. Schwartz RA. Sign of Leser-Trélat. J Am
Acad Dermatol 1996 Jul; 35(1): 88-95.
2. Nopper A, Markus R, Esterly N. When it’s
not ringworm: annular lesions of childhood.
Pediatr Ann 1998 Mar; 27(3): 136-48.
3. Winstanley D, Blalock T, Houghton N, Ross
EV. Treatment of sebaceous hyperplasia with
a novel 1.720-nm laser. J Drugs Dermatol
2012 Nov; 11(11): 1323-6. 4. Armstrong DK,
Irvine A, Walsh MY, et coll. Multiple dermatofibromas in a patient with HIV infection.
Clin Exp Dermatol 1995 Nov; 20(6): 474-6.
5. Teknetzis A, Ioannides D, Vakali G, et coll.
Pyogenic granulomas following topical application of tretinoin. J Eur Acad Dermatol
Venereol 2004 May; 18(3): 337-9. 6. Bouscarat
F, Bouchard C, Bouhour D. Paronychia and
pyogenic granuloma of the great toes in
patients treated with indinavir. N Engl J Med
1998 Jun 11; 338(24): 1776-7.
Guide de pratique clinique
L’observance
est essentielle à la
protection solaire
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT
Les réactions cutanées
aux médicaments
Les réactions cutanées aux médicaments (RCM) sont courantes et,
selon les estimations, de 2 % à 3 % des patients hospitalisés en seraient affectés1.
Malgré la fréquence élevée du problème, les cliniciens n’ont pas toujours
les outils appropriés pour instaurer une approche stratégique du diagnostic,
de l’investigation et de la prise en charge des RCM.
par les Drs Phil Laws, fellow, et Neil Shear, chef de division, Dermatologie, Sunnybrook Health Science Centre, Toronto
C
e scénario devient particulièrement problématique en
raison de l’étendue des manifestations et des imitations. Une approche systématique
et logique facilitera l’évaluation et
la prise en charge de ces patients.
Cette présentation n’est pas exhaustive, mais vise à fournir au
lecteur une vue d’ensemble des
RCM courantes ou sérieuses.
Pathogenèse
L’apparition des RCM peut être liée
à la dose ou être idiosyncratique et
influencée par des facteurs congénitaux ou acquis. Les facteurs
congénitaux comprennent la variation génétique, laquelle influe sur
l’absorption, le métabolisme et l’ex-
crétion ou gènère une réponse immune à un médicament ou à un
métabolite. Les facteurs acquis
comprennent :
> La polypharmacie : le valproate
en concomitance accroît le
risque de RCM à la lamotrigine.
> La comorbidité : on rapporte
40 % à 80 % de RCM chez les
patients VIH traités par les sulfamides, comparativement à
3 % à 7 % dans la population
générale2.
> L’âge : jusqu’à 12 % des enfants
recevant des antibiotiques verront apparaître une réaction
cutanée3.
Présentation clinique
Il est impossible d’avoir en mémoire
toutes les réactions cutanées attribuables aux médicaments. Pour
réussir à faire une évaluation clinique, nous conseillons au clinicien
de déterminer la morphologie et la
distribution du rash, et de tenter de
savoir si l’éruption est simple ou
complexe. Une RCM simple se caractérise par une maladie limitée à la
peau, tandis qu’une RCM complexe
s’accompagne de signes systémiques, comme un malaise, de la
fièvre, de l’adénopathie, de l’arthralgie ou une douleur abdominale
(voir tableau 1).
C
M
Y
CM
MY
Apparence morphologique
CY
CMY
Le diagnostic différentiel, la survenue de la réaction après la consommation du médicament et les
agents impliqués sont résumés au
tableau 4 (page S9).
1
Éruptions
exanthémateuses
Un médicament exanthème est le
plus prévalent des RCM. On observe une éruption morbiliforme
(comme la rougeole) qui débute habituellement sur le torse, avec des
macules et des papules rouge-rose
symétriquement distribuées avant
de s’étendre à la périphérie. Le patient peut se plaindre de prurit et de
fièvre lègère. En présence d’un
exanthème, on devrait soupçonner
un syndrome d’hypersensibilité
médicamenteuse (SHM).
Le soutien résume la prise en
charge. Des corticostéroïdes oraux
à court terme seraient indiqués
pour les patients aux prises avec des
symptômes importants. On devrait
prêter attention à de tels patients,
car des symptômes évolutifs
peuvent préluder la survenue de
RCM plus complexes.
Le SHM, aussi connu sous l’appellation anglaise DRESS (drug
reaction, eosinophilia and systemic
symptoms), est une réaction rare qui
se présente sous la forme de malaise, de fièvre et d’érythème, et qui
se distingue difficilement d’un
exanthème médicamenteux. Parmi
les indicateurs d’un SHM, on
trouve la lymphadénopathie, la
fièvre (souvent > 39 °C) et l’œdème
(surtout au visage). Le degré d’inflammation peut être tel que l’exanthème peut devenir vésiculaire,
pustuleux ou purpurique. L’éosinophilie et des résultats anormaux
à des tests de la fonction hépatique
sont fortement associés au SHM et
ils demeurent importants sur le
plan du diagnostic. La mortalité associée au SHM est d’environ 10 %.
De récentes données probantes indiquent que le SHM induit par l’allopurinol pourrait être associé à
l’herpès virus humain de type 64.
Les patients ont besoin de soins
de soutien et d’une observation clinique étroite, particulièrement afin
de détecter l’implication d’autres
organes. Les corticostéroïdes oraux
tableau 1
Symptômes suggérant une RCM plus complexe
nFièvre
nLymphadénopathie
nArthralgie
nMembranes muqueuses touchées (yeux, bouche, organes sexuels)
nChangements sur la peau (érythrodermie, boursouflures)
n
Œdème (surtout facial)
nPurpura
en traitement de première ligne du
SHM peuvent être nécessaires et à
de fortes doses pour une longue période afin d’éviter une récidive de la
maladie. De récentes données probantes suggèrent que des séquelles à
long terme sont observées chez environ 10 % des patients et comprennent l’insuffisance terminale
d’organes et une maladie auto-immune, particulièrement un dysfonctionnement thyroïdien5.
2
Éruptions
urticariennes
L’urticaire induite par les médicaments se présente comme des
plaques érythémateuses œdémateuses qui apparaissent de quelques
minutes à quelques heures, et se résout généralement en 24 heures. La
nature transitoire du rash aide au
diagnostic. L’urticaire survient en
réponse à la libération de l’histamine et peut apparaître selon un
mécanisme IgE dépendant ou indépendant (par exemple, l’accumulation de leukotriène suivant l’ingestion d’un AINS). On peut
également observer un dermatographisme. Les antihistaminiques
oraux jouent un rôle important
dans le soulagement des symptômes. Dans le cas des maladies réfractaires ou graves, on peut donner un corticostéroïde oral à court
terme.
Une plus grande libération d’histamine peut entraîner un angiœdème et révéler un œdème du
derme profond, des tissus sous-cutanés et sous-muqueux. Cela peut s’agSuite à la page S7
>
K
Lors d’une étude de préférence
anonyme d’une durée de
deux semaines, les formules
ULTRA SHEER® ont reçu
d’excellentes cotes d’approbation1.
« N’irrite pas la peau »
« Non grasse »
« Juste parfaite »
97 % 96 %
90 % 89 %
88 % 86 %
FPS 85 FPS 70
FPS 85 FPS 70
FPS 85 FPS 70
(n = 115)
(n = 115)
(n = 115)
(n = 108)
(n = 108)
(n = 108)
1. Données internes. Johnson & Johnson Inc., Neutrogena.
SCIENCE et
OBSERVANCE
www.ProfessionSante.ca – 26 juin 2013 – L’actualité médicale – S5
ROSACÉE
Une maladie inflammatoire
chronique1.
APPRILON
MC
Le premier et l’unique traitement
anti-inflammatoire oral indiqué
pour les patients adultes atteints
de rosacée papulopustuleuse2, 3*†.
†
Aucun effet significatif n’a été rapporté pour l’érythème généralisé (rougeur) de la rosacée.
Traitement anti-inflammatoire APPRILONMC (doxycycline)
Une formule unique contenant 30 mg de grains de doxycycline à libération immédiate
et 10 mg à action différée pour une seule administration quotidienne2*
La dose diffère de celle de la doxycycline servant à traiter les infections2
• La prise d’une dose dépassant la posologie recommandée peut entraîner une incidence accrue
d’effets secondaires, parmi lesquels le développement d’organismes résistants aux antibiotiques
Efficacité démontrée rapide et soutenue de la réduction des lésions inflammatoires pour 16 semaines2, 4, 5
• Changement moyen de la ligne de base à la 3e semaine : APPRILONMC -6,5 et -5,6 vs placebo -2,8 et -3,5; p = 0,005
• Changement moyen de la ligne de base à la 16e semaine : APPRILONMC -11,8 et -9,5 vs placebo -5,9 et -4,3; p < 0,001
Les capsules à libération modifiée APPRILONMC
oduire
MC
des concentrations plasmatiques inférieures au seuil antimicrobien. APPRILON ne doit pas servir à traiter des
infections bactériennes, à appliquer une prophylaxie antibactérienne ni à réduire le nombre des microorganismes
associés à une maladie bactérienne ou les éliminer2.
La capsule à libération modifiée APPRILONMC (monohydrate de doxycycline) n’est indiquée que pour le traitement de
lésions inflammatoires (papules et pustules) de la rosacée chez des patients adultes.
La capsule à libération modifiée APPRILONMC est contre-indiquée pour les patients hypersensibles à ce médicament, à
d’autres tétracyclines, ou à tout ingrédient de la formule ou à un composant du contenant; pour les femmes au second
ou troisième trimestre de grossesse ou celles qui allaitent; pour les nourrissons et les enfants de moins de huit ans; pour
les patients affectés de myasthénie.
L’innocuité et l’efficacité chez les enfants de moins de 18 ans n’ont pas été établies. Les études cliniques sur APPRILONMC
n’ont pas porté sur un nombre suffisant de sujets de 65 ans et plus pour déterminer si ceux-ci réagissent différemment
des sujets moins âgés.
Les réactions indésirables les plus fréquemment signalées dans le groupe de traitement APPRILONMC des études de
Phase III étaient la diarrhée (4,1 %), les maux de tête (2,2 %), les douleurs du haut de l’abdomen (1,9 %), les
infections fongiques (1,9 %), les nausées (1,9 %), l’augmentation d’aspartate aminotransférase (1,5 %) et les malaises
gastriques (1,1 %). Les réactions indésirables le plus fréquemment signalées étaient légères ou modérées.
Références :
1. Schalock PC et Sober AJ. Management of rosacea and other acneiform dermatoses. Dans Goroll AH et Mulley AG (rédacteurs), Primary Care Medicine:
Office Evaluation and Management of the Adult Patient, 6th Edition (pp. 1281-1284). Philadelphie, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
2. APPRILONMC Monographie de produit. Galderma Canada Inc., 30 août, 2012.
3. Recherche de produits pharmaceutiques en ligne de Santé Canada, http://webprod3.hc-sc.gc.ca/index-fra.jsp. Consulté le 17 janvier 2012.
4. Del Rosso JQ, Webster GF, Jackson M, et al. Two randomized phase III clinical trials (Rose 301, Rose 302) evaluating anti-inflammatory dose doxycycline
(40-mg doxycycline, USP capsules) administered once daily for treatment of rosacea. J Am Acad Dermatol. 2007;56(5):791-802.
5. Données internes. Galderma Laboratories, L.P.
* La signification clinique comparative est inconnue.
APPRILONMC est une marque déposée de Galderma Canada Inc.
F 729-0113
Veuillez consulter les renseignements complets d’ordonnance pour obtenir d’autres détails.
Voir le résumé des renseignements
posologiques à la page S7 à S9
Dermatologie
> Suite de la page S5
graver jusqu’à entraîner une anaphylaxie, mettant la vie du patient en
danger. La prise en charge de l’angiœdème et de l’anaphylaxie peut
exiger une évaluation aux services
d’urgence lorsqu’il y a des indications que les systèmes circulatoires et
respiratoires sont compromis. Les
antihistaminiques et les corticostéroïdes oraux demeurent le pivot du
traitement et l’épinéphrine est réservée aux cas graves.
3
Éruptions
pustuleuses
Une éruption médicamenteuse acnéiforme se présente comme une
éruption monomorphe inflammatoire de papules et de pustules, habituellement en l’absence de comédons. Plus particulièrement,
l’éruption est plus généralisée que
l’acné commun. Le retrait du médicament est l’option de choix.
Lorsqu’un traitement actif est requis, les rétinoïdes topiques devraient être utilisés comme agents
de première ligne.
Une pustulose exanthématique
aiguë généralisée est une RCM rare
et grave qui se présente avec de
nombreuses pustules non folliculaires associées à de l’érythème et
présentes de un à deux jours. Une
histoire de rash débutant au visage
ou aux articulations soutient le diagnostic. Le patient peut être fiévreux et ressentir un malaise général. La mortalité touche environ 5 %
des cas.
Les patients ont besoin de soins
de soutien et d’une observation clinique étroite, surtout dans le but de
détecter l’implication d’autres organes. La pratique fondée sur les
données probantes est limitée, bien
que les corticostéroïdes puissent aider. Un test épicutané peut jouer un
rôle dans le diagnostic lorsque la
polypharmacie rend l’identification du coupable plus difficile.
4
Éruptions
bulleuses
Il existe un grand nombre d’éruptions médicamenteuses bulleuses,
incluant la pseudoporphyrie, la
dermatose à IgA linéaire, le pemphigus médicamenteux, la pemphigoïde bulleuse, le syndrome Stevens-Johnson (SJS) et la nécrose
épidermique toxique (NET).
Nous discuterons ici du SJS et de
la NET en raison de la rareté des
autres affections et de la portée limitée de cet article. Pour des analyses plus élaborées, le lecteur est
adressé à une revue clinique plus
large3.
Le SJS et la NET sont rares, avec
une incidence annuelle d’environ
un à sept cas par million et un par
million, respectivement6. Malgré la
rareté des SJS/NET, il est essentiel de
savoir les reconnaître, car la mortalité-morbidité est importante.
Le SJS et la NET sont maintenant
largement considérés comme faisant partie du même spectre que la
nécrolyse épidermique. L’érythème
multiforme est vue comme une entité à part. La nécrolyse épidermique est classifiée selon la surface
affectée : < 10 % pour le SJS, 10 % à
30 % pour le chevauchement SJSNET et > 30 % pour la NET.
Les patients présentent un
érythème généralisé, avec des éro-
Guide de pratique clinique
sions/ulcérations boursouflées et
des muqueuses pouvant devenir hémorragiques. Les lésions cutanées
montrent un signe de Nikolsky (détachement des tissus de l’épiderme
périlésionnels suivant une faible
pression latérale). Le score pronostique SCORTEN évalue efficacement le pronostic (voir tableau 2)7.
La pathogenèse du SJS et de la NET
n’est pas encore comprise, bien qu’il
soit clair que les lymphocytes T cytotoxiques (CD8+), les macrophages
et les granulocytes jouent un rôle
central. Plusieurs facteurs ont été
impliqués dans la maladie, incluant
le ligand de Fas, le facteur de nécrose
tumorale-alpha, le granzyme B et la
granulysine. Des facteurs génétiques
sont de plus en plus reconnus
comme représentant un risque important de nécrolyse épidermique.
Dans la population Han chinoise, le
Tableau 2
Score SCORTEN pour le SJS et la NET7
La pierre angulaire
du traitement est
la détermination
du facteur déclenchant
et les soins de soutien.
HLA-B*1502 a été fortement associé
à la NET à la suite d’un traitement
par la carbamazépine8.
La pierre angulaire du traitement
est la détermination du facteur dé-
Résumé des renseignements
posologiques
CLASSIFICATION THÉRAPEUTIQUE
Anti-rosacée
Critères de sélection des patients
INDICATIONS ET USAGE CLINIQUE
APPRILONMC (doxycycline, capsules à libération modifiée) est indiqué pour
le traitement exclusif des lésions inflammatoires (papules et pustules)
de la rosacée chez les patients adultes. Aucune activité importante sur
l’érythème (rougeur) généralisé causé par la rosacée n’a été démontrée.
Pédiatrie (<18 ans) :
L’innocuité et l’efficacité chez les enfants âgés de moins de 18 ans n’ont
pas été établies.
Gériatrie (≥65 ans) :
Les études cliniques sur APPRILONMC ne comprennent pas un nombre
suffisant de sujets âgés de 65 ans et plus pour permettre de déterminer si
ceux-ci répondent différemment des sujets plus jeunes.
CONTRE-INDICATIONS
APPRILONMC (doxycycline, capsules à libération modifiée) est contreindiqué :
• en cas d’hypersensibilité à la doxycycline, à d’autres tétracyclines
ou à toute composante de la préparation ou du contenant
• pendant les deuxième et troisième trimestres de la grossesse
et l’allaitement
• chez les nourrissons et les enfants de moins de 8 ans
• en présence de myasthénie
Renseignements relatifs à l’innocuité
MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS
Généralités
APPRILONMC (doxycycline, capsules à libération modifiée) contient de la
plasmatiques inférieures au seuil antimicrobien. APPRILONMC ne doit pas
être utilisé dans le but de traiter des infections bactériennes, d’assurer
une prophylaxie antibactérienne ni d’éliminer les microorganismes
associés à une maladie bactérienne ou d’en réduire le nombre.
À l’instar d’autres antibiotiques, APPRILONMC peut entraîner la prolifération
de microorganismes non sensibles, dont les champignons. En cas de
surinfection, il faut interrompre le traitement et prendre les mesures qui
s’imposent.
L’emploi de tétracyclines pourrait accroître l’incidence de candidoses
vaginales, bien que cet effet n’ait pas été observé au cours des essais
cliniques sur APPRILONMC. APPRILONMC doit être utilisé avec prudence
chez les sujets ayant des antécédents de candidose ou prédisposés à cette
maladie.
Utilisation de doxycycline avec d’autres médicaments ou aliments :
l’emploi de doxycycline avec d’autres médicaments ou aliments peut donner
lieu à des interactions médicamenteuses ou alimentaires (voir INTERACTIONS
MÉDICAMENTEUSES).
La prise concomitante d’un rétinoïde oral est à éviter, des cas de
syndrome d’hypertension intracrânienne bénigne ayant été rapportés (voir
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES).
Appareil digestif
APPRILONMC n’est pas recommandé chez les sujets qui ont subi une
gastrectomie, un pontage gastrique ou une dérivation/exclusion duodénale
ou qui sont jugés par ailleurs achlorhydriques.
Infection à Clostridium difficile : Des cas d’infection liée à Clostridium
difficile ont été signalés avec plusieurs antibiotiques, y compris la
doxycycline. Les manifestations de l’infection peuvent aller d’une légère
41907 GAEFX2002_PI_1F_F6_R1.indd 1
Facteurs pronostiques
(un point pour chaque critère )
■Âge > 40 ans
■Fréquence cardiaque >120 batt/min
■Malignité
■Surface corporelle impliquée >10 %
■Urée sérique >10 mmol/L
■Bicarbonate sérique < 20 mmol/L
■Glucose sérique >14 mmol/L
7 points maximum
clenchant (ainsi que le fait d’arrêter la
médication impliquée) et les soins de
soutien. La participation des unités
de grands brûlés a montré des résultats améliorés. Il est essentiel d’im-
ScoreMortalité (%)
Scorten à l’hôpital
0-1
3,2
2
12,1
3
35,8
4
58,3
5 ou plus
90,0
pliquer d’autres professionnels de la
santé tôt dans l’apparition de la maladie afin d’améliorer les résultats
cliniques et de limiter les séquelles à
Suite à la page S8
>
diarrhée à une colite mortelle. Il est important de prendre en compte ce
diagnostic chez les patients qui présentent une diarrhée ou des symptômes
de colite, de colite pseudomembraneuse, de mégacôlon toxique ou une
perforation du côlon à la suite de la prise d’un antibiotique. Certains
cas seraient survenus plus de deux mois après l’administration d’un
antibiotique.
Une antibiothérapie peut modifier la flore normale du côlon et permettre
la colonisation par Clostridium difficile. Clostridium difficile produit
deux toxines, A et B, qui favorisent la survenue d’infections dues à ce
microorganisme. Celles-ci peuvent être résistantes aux antibiotiques et
entraîner une importante morbimortalité.
rmé, il faut
Si le diagnostic d’infection à C. difficile
mettre en œuvre les mesures thérapeutiques pertinentes. Les cas bénins
répondent habituellement à l’arrêt des antibiotiques qui ne ciblent pas
C. difficile. Dans les cas modéré à grave, on doit envisager un apport hydroélectrolytique, une recharge protéique et une antibiothérapie cliniquement
efficace contre Clostridium difficile. Une évaluation chirurgicale est à
envisager, selon le tableau clinique, car une chirurgie pourrait s’imposer
dans certains cas graves (voir EFFETS INDÉSIRABLES).
Œsophagite et ulcère œsophagien :
On a signalé des cas isolés d’œsophagite et d’ulcère de l’œsophage chez
des sujets qui prenaient des tétracyclines. La plupart de ces personnes
prenaient le médicament immédiatement avant le coucher. Il est
recommandé de prendre les capsules avec un grand verre d’eau pour
réduire le risque d’irritation de l’œsophage.
Sphère hépatobiliaire
La prudence s’impose quand on administre APPRILONMC à des patients
qui ont une insuffisance hépatique ou qui prennent des médicaments
potentiellement hépatotoxiques. Les concentrations sanguines de
doxycycline chez les patients traités par APPRILONMC sont plus faibles que
celles des patients traités par des formulations antibiotiques classiques de
doxycycline. Cependant, aucune donnée n’appuie l’innocuité de cette dose
plus faible d’APPRILONMC en présence d’insuffisance hépatique.
Système immunitaire
Hypersensibilité :
Des réactions d’hypersensibilité sont survenues, quoique rarement, au
cours des essais cliniques. Advenant une réaction allergique, il y aurait
lieu de cesser l’administration d’APPRILONMC et de mettre en route le
traitement approprié.
Troubles auto-immuns :
Des syndromes auto-immuns – syndrome pseudolupique médicamenteux,
hépatite auto-immune, vascularite et maladie sérique – ont été associés
aux antibiotiques de la classe des tétracyclines.
Ceux-ci peuvent se manifester par une arthralgie, de la fièvre, des éruptions
et un malaise. En présence de symptômes, il faut procéder à une évaluation
– exploration de la fonction hépatique, recherche d’anticorps antinucléaires,
hémogramme et autres examens appropriés; la prise de tétracycline doit
être interrompue sur-le-champ.
Appareil locomoteur
APPRILONMC est contre-indiqué en présence de myasthénie à cause du
risque d’aggravation de la maladie.
Système nerveux
L’emploi de tétracyclines a été associé à des cas d’hypertension
intracrânienne bénigne chez l’adulte, se traduisant généralement par une
céphalée et une vision trouble, et de bombement de la fontanelle chez
le nourrisson. Ces deux troubles ainsi que les symptômes apparentés
disparaissent habituellement au retrait de la tétracycline mais il peut
rester des séquelles permanentes. Il faut demander aux patients s’ils
ont des troubles de la vue avant de prescrire APPRILONMC et rechercher
régulièrement la présence d’un œdème papillaire pendant le traitement.
Ophtalmologie
APPRILONMC ne doit pas être utilisé chez les personnes qui ont des
manifestations oculaires de la rosacée (rosacée oculaire, blépharite ou
orgelet interne) car cette population de patients n’a pas été étudiée lors
des essais cliniques.
Reins
L’action anti-anabolisante des tétracyclines peut causer une élévation de
l’azote uréique sanguin. Les études indiquent que cet effet anti-anabolisant
ne se produit pas lors de l’administration de la doxycycline à des
13-06-14 4:09 PM
www.ProfessionSante.ca – 26 juin 2013 – L’actualité médicale – S7
Dermatologie
> Suite de la page S7
long terme (par exemple, urologie,
pulmonologie, ophtalmologie). Parmi les options thérapeutiques employées auparavant, on trouve les
corticostéroïdes, l’immunoglobuline par voie intraveineuse, la cyclophosphamide, la plasmaphérèse et la
cyclosporine. Le rôle de ces agents
demeure controversé, avec des données probantes contradictoires dans
la littérature médicale. Le lecteur est
dirigé vers Downey et coll. pour un
résumé des options de traitement9.
tableau 3
Investigations de base recommandées
pour un exanthème étendu ou complexe
nTempérature
nBandelette réactive urinaire
nAnalyse sanguine
Formule sanguine (incluant les différentiels)
Tests de la fonction hépatique
nFonction rénale
nDépistage de la sepsie
nBiopsie de la peau
n
n
Si la relation temporelle
entre le médicament et un rash potentiel
peut varier énormément,
le traitement entrepris huit semaines
auparavant est plus susceptible
de convenir.
Cette liste n’est pas exhaustive, mais elle devrait être modifiée
selon les symptômes et les signes cliniques.
Approche clinique
et prise en charge
Dans l’évaluation d’une possible
réaction médicamenteuse, il est important de conserver une approche
systématique et logique dans les
soins au patient. On peut séparer
l’évaluation en quelques étapes :
1
L’histoire
Une attention particulière devrait être portée au traitement médicamenteux, dont les dates du début du traitement, l’arrêt et une
exposition préalable. On devrait inclure les traitements hors prescription (p. ex., les herbes médicinales).
Si la relation temporelle entre le médicament et un rash potentiel peut
varier énormément, le traitement
entrepris huit semaines auparavant
est plus susceptible de convenir.
2
L’examen clinique
L’évaluation de la morphologie
du rash est recommandée (urticarien, vésiculaire, vasculitique,
exanthémique, etc.). L’implication
des muqueuses et des ganglions
lymphatiques demande une attention par ticu lière. L’examen
d’autres organes devrait être effectué et faire partie de l’examen physique général (p. ex., dyspnée, synovite, hypotension).
3
Les examens diagnostiques
et les investigations
Ils seront déterminés au cas par
cas. Dans le cas d’éruptions généralisées, voir le tableau 3 pour des
recommandations d’investigations de base. Des investigations
additionnelles incluent le test épicutané, le test de transformation
lymphocytaire, les tests d’activation des basophiles, l’intradermoréaction et le groupage HLA. Ces
investigations ne sont pas offertes
partout et demeurent hors de
l’étendue de cet article3.
4
Revue de la
littérature médicale
Une revue de ce type devrait aider
le clinicien qui cherche à établir une
causalité en déterminant les facteurs étiologiques potentiels ou les
nuances de la présentation clinique.
5
Diagnostic
différentiel
Suivant l’évaluation du scénario
clinique, un diagnostic différentiel
devrait être effectué. Lorsque c’est
possible, une évaluation des médicaments déclenchants probables,
possibles et improbables devrait
être faite.
6
Prise en charge
Les RCM simples (p. ex., exanthème médicamenteux) sont courantes et habituellement traitées par
des médecins de famille, le but étant
de soulager les symptômes. Il est important de reconnaître les caractéristiques précoces des RCM plus complexes afin d’intervenir rapidement.
(Voir tableau 1 pour les symptômes à
insuffisants rénaux.
Sensibilité ou résistance
Une résistance bactérienne aux tétracyclines est possible chez les personnes
qui prennent APPRILONMC. Vu la possibilité d’apparition de bactéries
résistantes au médicament durant un traitement par APPRILONMC, il faut suivre
strictement les recommandations d’emploi.
Fonction sexuelle et reproduction
On ignore l’effet d’APPRILONMC sur la fertilité chez l’humain.
Peau
Photosensibilité :
Une réaction de photosensibilité, se manifestant par un érythème solaire
(coup de soleil) excessif, a été observée chez certaines personnes sous
tétracyclines. Cette réaction n’est pas survenue au cours des études
cliniques sur APPRILONMC, mais les patients doivent être informés de
réduire le plus possible ou d’éviter l’exposition au soleil et aux rayons
ultraviolets artificiels (lits de bronzage ou photothérapie UVA/UVB)
pendant qu’ils prennent APPRILONMC et d’arrêter le traitement en cas
de phototoxicité ou d’érythème cutané; l’utilisation d’un écran solaire et
d’autres mesures de protection contre le soleil sont également à envisager.
Hyperpigmentation des tissus :
Les antibiotiques de la classe des tétracyclines sont reconnus pour
provoquer une hyperpigmentation au niveau de plusieurs organes.
La pigmentation de la peau et de la cavité buccale surviendrait
indépendamment de la quantité de médicament ingérée et de la durée du
traitement, mais la pigmentation d’autres tissus a été observée après une
administration prolongée.
Populations particulières
Femmes enceintes :
APPRILONMC ne doit pas être utilisé durant la grossesse. La doxycycline,
comme les autres tétracyclines, peut être nocive pour le fœtus. S’il faut
administrer une tétracycline à une femme enceinte ou si la patiente tombe
enceinte durant le traitement, elle doit être informée des risques auxquels
le fœtus est exposé.
APPRILONMC est contre-indiqué au cours des deuxième et troisième
trimestres de la grossesse, correspondant à l’odontogenèse.
Femmes qui allaitent :
APPRILONMC est contre-indiqué durant la période d’allaitement à cause du
risque de coloration des dents et de ralentissement de la croissance osseuse
chez les nourrissons. Des concentrations faibles de tétracyclines passent dans
le lait maternel.
Pédiatrie (<18 ans) :
L’innocuité et l’efficacité chez les enfants âgés de moins de 18 ans n’ont
pas été étudiées; l’usage du produit en pédiatrie est donc déconseillé.
APPRILONMC est contre-indiqué chez les nourrissons et les enfants de
moins de 8 ans à cause du risque de coloration des dents et de retard de
croissance osseuse.
Surveillance et tests de laboratoire
Un bilan de laboratoire, portant entre autres sur les fonctions
hématopoïétique, rénale et hépatique, doit être effectué périodiquement
durant un traitement par la doxycycline.
EFFETS INDÉSIRABLES
rechercher.) Il est prudent d’avoir un
seuil inférieur pour faire de l’observation dans les cas pertinents et d’éduquer le patient quant aux symptômes
suggérant une maladie progressive.
Les corticostéroïdes oraux sont
souvent employés en traitement de
première ligne dans la communauté
ou dans des situations urgentes. Le
rôle des corticostéroïdes dépend de
• en ligne à www.santecanada.gc.ca/medeffet;
• en composant le numéro sans frais : 1.866.234.2345;
• en remplissant un formulaire de déclaration de Canada Vigilance et
en l’envoyant :
° par télécopie à 1.866.678.6789, ou
° par la poste à : Programme Canada Vigilance
Indice postal 0701E
Ottawa (Ontario) K1A 0K9
Administration
POSOLOGIE ET ADMINISTRATION
Considérations posologiques
La posologie d’APPRILONMC (doxycycline, capsules à libération modifiée)
diffère de celle de la doxycycline utilisée pour traiter les infections. Le
fait de dépasser la dose recommandée peut accroître l’incidence d’effets
indésirables, dont l’émergence de microorganismes résistants.
L’efficacité et l’innocuité d’APPRILONMC pour un traitement de plus de
16 semaines de la rosacée n’ont pas été établies.
Posologie recommandée et ajustement posologique
La posologie recommandée d’APPRILONMC (capsule à libération modifiée,
40 mg) est une capsule par jour, le matin à jeun, de préférence au moins
une heure avant ou deux heures après le déjeuner.
Populations particulières
Insuffisance gastrique :
APPRILONMC n’est pas recommandé chez les patients qui ont subi une
gastrectomie, un pontage gastrique ou une dérivation/exclusion duodénale
ou qui sont jugés par ailleurs achlorhydriques.
Référence de l’étude
1. APPRILONMC Monographie de produit. Galderma Canada Inc., 30 août, 2012.
Renseignements supplémentaires sur le produit
EFFETS INDÉSIRABLES
Effets indésirables déterminés au cours des essais cliniques
Dans le cadre de deux essais cliniques contrôlés réunissant des adultes atteints de rosacée, 537 patients ont
MC
ou un placebo pendant 16 semaines. Les réactions indésirables ayant un lien probable ou
possible avec le médicament, selon le jugement de l’investigateur, et survenues chez au moins 1 % des patients
traités par APPRILONMC dans les études de phase III sont énumérées au tableau 1 ci-dessous.
Tableau 1 – Réactions indésirables signalées par au moins 1 % des patients sous APPRILONMC au
cours des essais cliniques de phase III (16 semaines)
APPRILONMC
(N = 269)
n (%)
Placebo
(N = 268)
n (%)
Système digestif
Diarrhée
Nausée
Douleur abdominale haute
Gêne gastrique
11 (4,1)
5 (1,9)
5 (1,9)
3 (1,1)
4 (1,5)
8 (3,0)
1 (0,4)
2 (0,7)
Système nerveux
Céphalées
6 (2,2)
11 (4,1)
Infections et infestations
Mycose
5 (1,9)
1 (0,4)
Constantes biologiques
Hausses de l’AST
4 (1,5)
0
Système / Terme privilégié
AST = aspartate-aminotransférase
Le nombre total de patients qui ont subi des effets indésirables au cours
des essais cliniques était de 56 (20,8 %) pour le groupe sous APPRILONMC
(doxycycline) (N = 269) et de 38 (14,2 %) pour le groupe assigné au
placebo (N = 268).
Les réactions indésirables le plus souvent rapportées dans le groupe traité
par APPRILONMC lors des études de phase III étaient les suivantes : diarrhée
(4,1 %), céphalées (2,2 %), douleur abdominale haute (1,9 %), mycose
(1,9 %), nausées (1,9 %), élévation de l’aspartate-aminotransférase
(1,5 %) et malaise gastrique (1,1 %). La plupart des réactions indésirables
étaient de faible ou moyenne gravité. Seulement 4,8 % des patients traités
par APPRILONMC ont abandonné le traitement à cause d’une réaction
indésirable; le motif d’abandon le plus fréquent était la diarrhée (0,7 %).
Pour plus d’information sur les EFFETS INDÉSIRABLES : voir information
supplémentaire sur le produit.
V
l’utilisation des produits de santé au Programme Canada Vigilance de l’une
41907 GAEFX2002_PI_1F_F6_R1.indd 2
S8 – L’actualité médicale – 26 juin 2013 – www.ProfessionSante.ca
Effets indésirables moins fréquents survenus au cours des essais cliniques (<1 %)
Les manifestations indésirables suivantes ont été désignées par l’investigateur comme ayant une relation
(possible ou probable) avec APPRILONMC lors des essais cliniques.
Sang et lymphe : anémie.
Appareil cardiovasculaire : extrasystoles ventriculaires, palpitations.
Oreille et labyrinthe : vertige.
Yeux : photophobie.
Appareil digestif : dyspepsie (brûlures d’estomac), malaise gastro-intestinal, douleur gastro-intestinale,
reflux gastro-œsophagien, gastrite, vomissements, gêne abdominale, douleur abdominale, distension
abdominale, constipation, dysphagie, selles molles, sécheresse de la bouche.
Organisme entier : malaise, douleur thoracique, courbatures.
Système immunitaire : bronchospasme, œdème facial.
Infections et infestations : candidose, candidose vaginale, furoncle (clou), cystite, infection des voies
respiratoires supérieures, grippe, bronchite.
Blessures et intoxication : érythème solaire, lacération.
Explorations : bilan hépatique anormal, hausse de l’alanine-aminotransférase, élévation de la
lacticodéshydrogénase sanguine, gain de poids, hausse de l’uricémie, augmentation de la tension
artérielle.
Métabolisme et nutrition : anorexie.
Appareil locomoteur : crampes musculaires, spasmes musculaires.
Système nerveux : trouble de l’équilibre, dysgueusie, étourdissements, agueusie.
Psychiatrie : dépression, anxiété, insomnie.
Appareil urogénital : miction impérieuse.
Appareil reproducteur : pertes vaginales.
13-06-14 4:09 PM
Guide de pratique clinique
RCM spécifiques et leur pertinence
est discuté ci-haut. Dans les RCM
plus complexes, une observation
étroite, une surveillance et des soins
de soutien sont essentiels. Il est important de prêter attention à toute
perte liquidienne et d’électrolytes, à
l’hypothermie et hyperthermie, au
risque infectieux, au risque de
thrombose et aux soins de la peau.
Les membranes muqueuses peuvent
demander une attention particulière
et l’implication rapide de spécialistes
indiqués pour ces cas.
Après les épisodes aigus, il est
important d’envisager des stratégies prophylactiques pour la prise
en charge des RCM. De simples
mesures, telles qu’informer tous
les professionnels de la santé impliqués dans les soins d’un patient,
considérer le port d’un bracelet
MedicAlert et faire du counseling
auprès des proches du patient, sont
également indiquées. Il est particulièrement important de s’attarder à l’impact psychologique des
RCM complexes avec le patient,
car cela peut affecter l’administration future des soins de santé.
Réactions cutanées médicamenteuses
Conclusion
Les RCM sont courantes et constituent un réel défi pour les cliniciens
dans leur pratique de tous les jours.
Instaurer une approche systématique avec le patient est essentiel.
L’emploi de stratégies simples pour
évaluer la morphologie du patient
et vérifier la présence d’une réaction médicamenteuse plus complexe peut contribuer à poser un
bon diagnostic et à traiter de façon
appropriée. Ce faisant, on pourra
contribuer à réduire la morbidité et
la mortalité.
Urticaire d'origine médicamenteuse
Syndrome d'hypersensibilité médicamenteuse
Syndrome de Lyell
Exanthème médicamenteux
Appareil respiratoire : dyspnée, douleur pharyngo-laryngienne, asthme.
Peau et tissu sous-cutané : prurit, sensation de cuisson de la peau, sécheresse de la peau, éruption
cutanée, couperose, dermatite, réaction cutanée.
Réactions indésirables observées après la commercialisation du produit
Les événements suivants ont été signalés depuis le lancement d’APPRILONMC à l’échelle mondiale. Il
a été décidé de les inclure en raison de leur gravité ou de leur incidence. Les réactions indésirables
post-commercialisation étant déclarées spontanément parmi une population de taille inconnue, il est
impossible d’en déterminer la fréquence.
Sang et lymphe : anémie hémolytique auto-immune, leucopénie.
Appareil cardiovasculaire : tachycardie, arythmie.
Yeux : vision trouble, diplopie.
Appareil digestif : perforation du gros intestin, ulcère œsophagien, pancréatite.
Infections et infestations : colite pseudomembraneuse, colite à Clostridium difficile, infection à
Clostridium.
Explorations : hausse de la bilirubinémie, bilan hépatique anormal.
Appareil locomoteur : myalgie.
Système nerveux : migraine, hypertension intracrânienne bénigne.
Peau et tissu sous-cutané : réaction de photosensibilité.
Système vasculaire : angéite nécrosante.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Interactions médicament-médicament
Aucune étude visant à évaluer les interactions d’APPRILONMC (doxycycline, capsules à libération
modifiée) avec d’autres médicaments n’a été menée. Les recommandations qui suivent relatives aux
interactions possibles entre la doxycycline et d’autres médicaments se fondent sur des études à doses
plus élevées, généralement utilisées dans les préparations antibiotiques de doxycycline.
L’absorption des tétracyclines est réduite par le sous-salicylate de bismuth, les inhibiteurs de la pompe à
protons, les antiacides contenant de l’aluminium, du calcium ou du magnésium ainsi que les préparations
renfermant du fer. C’est pourquoi ces produits ne doivent être pris que dans un intervalle de deux à trois
heures suivant l’ingestion d’APPRILONMC.
Le quinapril pourrait réduire l’absorption de la doxycycline à cause de la forte teneur des comprimés
de quinapril en magnésium. Par conséquent, le quinapril doit être pris entre deux et trois heures après
l’ingestion d’APPRILONMC.
La rifampicine, les barbituriques, la carbamazépine, la diphénylhydantoïne, la primidone, la phénytoïne ainsi
que la consommation excessive régulière d’alcool peuvent accélérer la dégradation de la doxycycline dans
le foie par induction enzymatique et, de ce fait, réduire sa demi-vie. Il peut en résulter des concentrations
subthérapeutiques de doxycycline. L’emploi concomitant de cyclosporine réduirait la demi-vie de la
doxycycline.
Des cas d’hypertension intracrânienne bénigne ont été rapportés lorsque des tétracyclines ont été prises
en même temps que des rétinoïdes oraux. La coadministration de ces médicaments est donc à éviter.
Les médicaments bactériostatiques, tels que la doxycycline, peuvent entraver l’action bactéricide des
antibiotiques du groupe des bêta-lactamases, dont la pénicilline. Par conséquent, la prise concomitante
de bêta-lactamases et de doxycycline est à éviter.
La doxycycline réduit l’activité de la prothrombine plasmatique. Il peut donc être nécessaire de réduire la
dose d’anticoagulant des personnes qui prennent également APPRILONMC.
Les tétracyclines peuvent réduire l’efficacité des contraceptifs oraux minidosés. Il est donc conseillé
d’utiliser une deuxième méthode anticonceptionnelle durant le traitement par la doxycycline pour éviter
l’échec du contraceptif oral.
On a rapporté des cas de néphrotoxicité mortelle en lien avec l’association tétracycline-méthoxyfluorane.
La doxycycline renforce l’effet hypoglycémiant des sulfonylurées (antidiabétiques oraux). En cas
de coadministration de ces médicaments, il faut surveiller la glycémie et réduire la posologie des
sulfonylurées au besoin.
Interactions médicament-aliments
L’ingestion de nourriture a retardé l’absorption et réduit la vitesse et le degré d’absorption d’APPRILONMC.
Cette réduction de la biodisponibilité peut être cliniquement importante, et il est donc recommandé de
prendre APPRILONMC au moins une heure avant ou deux heures après un repas (voir POSOLOGIE ET
ADMINISTRATION – Posologie recommandée et ajustement posologique).
L’absorption de la doxycycline peut être inhibée par des ions bivalents ou trivalents, tels que l’aluminium,
le zinc, le calcium (présent entre autres dans les produits laitiers et les jus de fruits contenant du
calcium); ces aliments doivent donc être pris deux à trois heures après l’ingestion de doxycycline.
Interactions médicament-herbes médicinales
Les interactions avec des produits à base d’herbes médicinales n’ont pas été établies.
Interactions avec les épreuves de laboratoire
La doxycycline peut interférer avec le test de fluorescence et ainsi entraîner une fausse élévation du taux
urinaire des catécholamines.
Interactions avec le mode de vie
Tous les sujets qui prennent de la doxycycline, y compris APPRILONMC, doivent être avertis de réduire le
plus possible ou d’éviter l’exposition au soleil et aux rayons ultraviolets artificiels (voir MISES EN GARDE
ET PRÉCAUTIONS – Peau) et d’utiliser un écran solaire.
POSOLOGIE ET ADMINISTRATION
Dose oubliée
Si le patient a oublié de prendre une capsule d’APPRILONMC, il doit attendre le moment de la prochaine
dose, le matin suivant.
Administration
Il est recommandé de prendre les capsules d’APPRILONMC avec un grand verre d’eau pour réduire le
risque d’irritation et d’ulcération de l’œsophage (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS – Appareil
digestif).
SURDOSAGE
Aucun cas de surdosage n’a été rapporté au cours des essais cliniques sur APPRILONMC (doxycycline,
capsules à libération modifiée). Advenant un surdosage, la conduite serait d’arrêter le traitement et de
traiter les symptômes. La dialyse ne modifie pas la pharmacocinétique de la doxycycline; elle ne serait
donc d’aucune utilité pour traiter un surdosage.
La monographie de produit complet est disponible sur demande. Pour
toutes questions ou informations sur PrAPPRILONMC, veuillez vous rendre
à cette adresse www.galderma.ca ou communiquez avec Galderma
Canada Inc. au 1.800.467.2081.
APPRILONMC est une marque de commerce de Galderma Canada Inc.
Galderma Canada Inc. Thornhill, Ontario
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Tableau 4
Résumé des diagnostics différentiels, début du rash et RCM impliquées
Présentation morphologique Diagnostic différentiel
suivant la prise
du médicament
Début du rashMédicaments impliqués
ExanthémateuxMédicamentExanthème viral, SHM
< 2 semainesAntibiotiques
exanthème(pénicillines bêta-lactamines,
sulfamides et céphalosporines),
INNTI (p. ex., névirapine),
anticonvulsivants, allopurinol
SHMMédicament exanthème, 1-6 semainesAnticonvulsivants aromatiques
lymphome, (phénytoïne, carbamazépine
pseudolymphome, et phénobarbital), sulfamides,
syndromedapsone, minocycline,
hyperéosinophiliqueallopurinol, lamotrigine
UrticarienUrticaire D’autres urticaires, De quelquesOpiacés, AINS, IECA
médicamenteux urticaire vasculitique,
minutes à
prébulleux, pemphigoïde < 1 semaine
Angiœdème/ Angiœdème héréditaire Minutes
anaphylaxie
à heures
Pénicillines, céphalosporines,
anticorps, monoclonaux,
produit de contraste
PustuleuxÉruptionAcné commun
< 2 semainesCorticostéroïdes, androgènes,
médicamenteusecorticotrophine, iodure,
acnéiforme
bromure, isoniazide, lithium,
EGF-I (p. ex., erlotinibe,
cétuximab) et phénytoïne
Pustulose
Psoriasis pustuleux, 1-3 semainesBêtabloquants, macrolides,
exanthématique dermatose pustuleuse
bloquants calciques
aiguë généralisée sous-cornée, vasculite
pustuleuse, pemphigus
immunoglobuline A,
SJS/NET
BulleuxSJS/NET
4-28 joursAntibiotiques (sulfamides,
(Voir réf. 3 pour
aminopénicillines,
d’autres types)
céphalosporines, cyclines,
quinolones), anticonvulsivants
(carbamazépine, phénytoïne,
phénobarbital), AINS, allopurinol
Abréviations : SHM : syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse; INNTI : inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse;
AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien; IECA : inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine;
EGF-I : inhibiteur du facteur de croissance épidermique; SJS : syndrome Stevens-Johnson; NET : nécrolyse épidermique toxique.
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13-06-14 4:09 PM
www.ProfessionSante.ca – 26 juin 2013 – L’actualité médicale – S9