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District de Football de Loire-Atlantique District de Football de Loire
District de Football de Loire-Atlantique BAREME A UTILISER LORS DES PRESTATIONS D’ARBITRE (1) Déplacement - indemnité kilométrique (1) 0,802 € Indemnité de match pour les arbitres et arbitres assistants 32,00 € La distance kilométrique se calcule sur le trajet routier aller simple le plus rapide domicilecentre d’intervention suivant le distancier « Via Michelin » le plus rapide. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------N° de licence : .................................. Nom & Prénom : ................................................................................ Ville de résidence : ................................................................................. N° de match : .................................... Date : ......................................... Heure : .......................................... Championnat Catégorie : ................................ Division : ........... Groupe : ........ Coupe/Challenge Autre Equipes en présence : ............................................................. / .................................................................... Terrain : ......................................................................................................................................................... Remboursement de frais Kms parcourus (1) : ............ x 0.802 : ....................... € Indemnité de match : ...................... € __________ Total perçu par l’arbitre : Signature de l’arbitre ...................... € ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- District de Football de Loire-Atlantique N° de licence : .................................. Nom & Prénom : ................................................................................ Ville de résidence : ................................................................................. N° de match : .................................... Date : ......................................... Heure : .......................................... Championnat Catégorie : ................................ Division : ........... Groupe : ........ Coupe/Challenge Autre Equipes en présence : ............................................................. / .................................................................... Terrain : ......................................................................................................................................................... Remboursement de frais Kms parcourus (1) : ............ x 0.802 : ....................... € Indemnité de match : ...................... € __________ Total perçu par l’arbitre : ...................... € Espace Fernand Sastre – 14, rue du Leinster - CS 44502 – 44245 La Chapelle sur Erdre cedex - 02 28 01 21 00 - 02 40 72 06 24 Signature de l’arbitre
