I.2) Etat bucco-dentaire et syndrome métabolique

UNIVERSITE TOULOUSE III- PAUL SABATIER
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THESE
POUR LE DOCTORAT DE L’UNIVERSITE PAUL SABATIER
Epidémiologie
Présentée et soutenue publiquement par
Catherine BENGUIGUI
Le 10 décembre 2012
Etat bucco-dentaire et désordres métaboliques
Directeur de thèse : Jean FERRIERES (PU-PH)
JURY
Jacques AMAR (PU-PH)
Beverley BALKAU (Directeur de Recherche INSERM)
Philippe BOUCHARD (PU-PH)
Denis BOURGEOIS (PU-PH)
Cécile CHOUQUET (MCF)
Jean FERRIERES (PU-PH)
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Résumé
Contexte: L’obésité, les maladies cardiovasculaires et le diabète, ont été associées dans la
littérature à la présence de conditions bucco-dentaires défavorables, en particulier à une
maladie d’origine infectieuse à support inflammatoire qui affecte les tissus de soutien des
dents, la parodontite. Ces maladies sont toutes mises en relation avec des désordres du
métabolisme, plus connus sous la terminologie de syndrome métabolique. Le syndrome
métabolique repose sur la présence plus ou moins constante selon les définitions d’une
hyperinsulinémie, d’une obésité abdominale, d’une hypertension, de dyslipidémies et d’une
hyperglycémie, dont le lien physiopathologique commun est l’insulino-résistance. L’infection,
l’inflammation et le stress oxydatif pourraient constituer les médiateurs des associations
décrites dans les publications entre maladie parodontale et syndrome métabolique. La place de
l’insulino-résistance dans ces relations a été à ce jour assez peu examinée. Nos objectifs de
recherche ont été d’une part de vérifier l’hypothèse de l’existence de relations entre insulinorésistance et parodontite, et d’autre part de préciser parmi les marqueurs de la parodontite,
lesquels sont les plus associés à l’obésité.
Matériel et méthode: Parmi les sujets recrutés dans l’étude MONA LISA en Haute-Garonne,
255 sujets âgés de 35 à 74 ans ont accepté de participer à des examens additionnels buccodentaires. Les données anthropomorphiques, les facteurs de risque cardiovasculaire, et les
paramètres biologiques ont été évalués pour l’ensemble de ces sujets. Les données de
l’enquête nutritionnelle ont été recueillies pour 186 d’entre eux. Le nombre de dents absentes,
l’indice de plaque dentaire (PI), l’indice gingival (GI), la profondeur de poche parodontale
(PD), la perte d’attache clinique (CAL) ont été colligés. La présence d’une parodontite
modérée ou sévère a été définie selon les critères de Page & Eke, 2007.
Résultats: Nous avons mis à jour dans une première publication l’existence d’associations
significatives entre le HOMA-IR index (homoeostasis model assesment of insulin résistance)
un marqueur de l’insulino-résistance, et la présence de parodontites sévères, après un
ajustement sur les facteurs de risque de la maladie parodontale. Cet index a également été
associé à la présence de sites avec des CAL≥ 4mm, des CAL≥ 5mm, et des PD≥4mm. Ces
associations disparaissent chez les non fumeurs. D’autre part, dans une deuxième publication
nous avons montré que parmi les différents paramètres de la maladie parodontale, seuls la
plaque dentaire (PI≥2) et l’indicateur de poches parodontales (PD≥4mm) demeurent associés
à l’obésité après un ajustement sur les facteurs de risque de l’obésité, dont les régimes
alimentaires, les apports caloriques, l’activité physique et l’insulino-résistance.
Conclusion: Ces résultats soulignent le rôle clef de l’insulino-résistance dans les relations
entre désordres métaboliques et parodontite, et identifient la plaque dentaire et la présence de
poche parodontale comme des conditions en lien avec l’obésité. La nature de ces relations
reste à évaluer de façon plus précise dans des études prospectives.
Mots clef: syndrome métabolique, insulino-résistance, HOMA index, maladie parodontale,
plaque dentaire, infection, inflammation, obésité, risque cardiovasculaire, nutrition.
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A mon père, à ma mère,
A ma sœur, Sandrine, à mon beau-frère, Laurent,
A David, Lisa et Théo
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Je tiens à exprimer mes plus vifs remerciements aux membres du jury de ma thèse
Monsieur le Professeur Denis Bourgeois,
Vous me faites le grand honneur d’être rapporteur de cette thèse, je vous remercie de prendre
le temps de juger mon travail et d’avoir accepté de participer à ce jury.
Monsieur le Professeur Philippe Bouchard,
Je vous remercie d’avoir accepté d’expertiser mon travail et d’en être rapporteur. Je vous
suis très reconnaissante de l’honneur que vous me faites de faire partie de ce jury.
Madame le Docteur Beverley Balkau,
Mes recherches bibliographiques m’ont donné l’occasion de percevoir l’étendue de votre
renommée scientifique, je suis très honorée que vous ayez accepté de participer à ce jury.
Madame Cécile Chouquet,
Je vous remercie pour m’avoir apporté votre aide lorsque je vous ai sollicitée, je vous suis
très reconnaissante de l’honneur que vous me faites d’examiner mon travail et de participer à
ce jury.
Monsieur le Professeur Jacques Amar,
En me recrutant comme investigatrice dans la partie bucco-dentaire du protocole MONALISA
Haute-Garonne, vous m’avez ouvert les portes d’un domaine qui m’était inconnu, celui de la
recherche en épidémiologie. J’ai pris beaucoup de plaisir à partager votre expérience et
j’espère que notre coopération continuera sur d’autres projets. Je suis très honorée de votre
présence dans ce jury et vous remercie pour le soutien moral que vous m’avez apporté dans
l’épreuve que je viens de traverser.
Monsieur le Professeur Jean Ferrières,
Je vous remercie infiniment d’avoir accepté de diriger ma thèse, de m’avoir guidée, soutenue
dans les moments de doute, et d’avoir pris en compte les contraintes liées à mon statut
d’étudiante en activité professionnelle. Je vous suis très reconnaissante de m’avoir permis de
travailler sur les données de l’étude MONA LISA. Je vous remercie pour votre disponibilité et
la gentillesse dont vous avez fait preuve à mon égard et suis très honorée par votre présence
dans ce jury.
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Je tiens aussi à exprimer mes remerciements
A madame le Docteur Vanina Bongard,
J’ai d’abord eu la chance de suivre votre enseignement d’une telle clarté et qualité qu’il rend
l’épidémiologie et les statistiques accessibles même aux esprits les plus réfractaires. Merci,
Vanina, pour avoir ensuite suivi mon travail pas à pas, m’avoir guidée et soutenue dans ce
parcours. Votre sérieux et votre rigueur scientifique m’ont permis de valoriser mes idées et de
mener mon travail à son terme.
A monsieur le Docteur Jean Bernard Ruidavets,
Merci, Jean-Bernard, pour votre soutien sans faille, la disponibilité dont vous avez fait
preuve à mon égard, et vos réponses pertinentes à toutes mes interrogations de statisticienne.
Vous m’avez toujours encouragée et guidée à des moments cruciaux. Je tiens à vous exprimer
toute ma gratitude pour m’avoir permis de réaliser ce travail.
A monsieur le Professeur Michel Sixou,
Je vous remercie d’avoir dirigé mes pas vers le DU de recherche clinique en odontologie de
la faculté d’odontologie de Toulouse. Mon intérêt pour la recherche clinique trouve
certainement son origine dans l’enseignement que vous nous avez prodigué. J’ignorai à
l’époque que le plaisir d’apprendre dans ce domaine me conduirait à entreprendre ce
parcours universitaire et je vous en suis très reconnaissante.
Je souhaite exprimer mes remerciements aussi à ceux et celles que j’ai pu croiser aux cours
de la réalisation des examens cliniques bucco-dentaires, au Professeur Bernard Chamontin,
et au Professeur Fréderic Lauwers qui m’ont accueillie dans les services de médecine interne
et d’hypertension et de chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face, au personnel du CHU
de Rangueil et au personnel administratif de l’INSERM et aux sujets de l’étude MONA LISA .
8
Préface
C’est avec un brin de nostalgie que j’achève ce cycle universitaire. A priori, rien ne me
prédestinait à ce parcours scientifique tardif et mes chances de parvenir à son terme étaient
minimes. A ce stade, déroulant le scénario à l’envers, je ne peux m’empêcher de me
remémorer le film troublant de Woody Allen « Match point » et d’analyser en termes
probabilistes les conditions de la réussite ou de l’échec. Le passage de l’un à l’autre ne tient
souvent pas à grand-chose, un quart de point en plus dans un concours autorise à
entreprendre la carrière dont on rêve. Si je me réfère à mes souvenirs de l’enseignement du
master 1, la probabilité du succès devrait suivre une loi de Bernoulli. Mais quels ingrédients
explicatifs pourraient agrémenter ce modèle à une observation unique, celle de mon propre
cas ?
Certainement une part d’héritabilité, dont je ne puis me glorifier puisque je la dois à
mes grands-parents et à mes parents. Je pense avec beaucoup d’émotion à mon père qui nous
a quittés en juin. Issu de ce qu’il conviendrait d’appeler pudiquement un « milieu socioéconomique défavorisé », normalien, puis professeur d’université, il était de ceux qui pensent
que l’éducation, le travail, la volonté, le sens de l’effort, le goût de faire et parfois de faire
bien, contribuent en partie à transcender le « destin social » de ceux pour lesquels, la donne
au départ, paraissait injustement distribuée. Il m’a insufflé son amour inconditionnel, son
énergie combative, m’a soutenu dans mes choix professionnels. Sa vivacité d’esprit
m’accompagne à chaque instant. Je pense aussi à ma mère, professeur de mathématiques.
Même si ma sœur et moi, en choisissant la voie de la médecine, avons probablement déçu son
souhait profond de nous voir devenir enseignantes, elle nous a épaulées, aidées et choyées. Je
la remercie infiniment pour sa patience et son dévouement.
Probablement aussi une dose d’ambition carriériste. Bien que je considère cette
ambition légitime, en ce qui me concerne, elle ne fut pas mon principal moteur. En effet,
lorsqu’on me demande pourquoi j’ai entrepris ce cursus, alors que j’exerce en libéral et que
je ne suis pas chargée d’enseignement, je me suis souvent entendue répondre « pour le
plaisir » : Aux mines dépitées de mes interlocuteurs, j’ai très vite compris que cette réalité
n’était pas satisfaisante. Généralement venait une deuxième question « non, mais en vrai,
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pourquoi fais-tu cela ? » certainement parce que je devais le faire, mais cela est encore plus
difficile à expliquer.
Enfin, intervient la dernière part, la part irrationnelle du modèle. Celle qui fait basculer
de l’échec à la réussite ou vice-versa, difficile à quantifier, dont les raisons obscures nous
échappent souvent et que l’on nomme la chance ou la providence. Je pense avoir eu dans ce
parcours, l’occasion de la croiser souvent. Sous cette terminologie, j’entends un concours de
circonstances qui vous propulsent au moment favorable ou semblent vous entraver dans un
moment moins propice, pour mieux vous faire rebondir plus tard si toutefois entre temps, vous
n’avez pas renoncé. Mon plus grand découragement a sans nul doute été ma confrontation au
logiciel STATA 7 lors d’un TP du master 1. Je me souviens encore de la phrase de réconfort
de Jacques Amar a qui j’avais confié mon désarroi « voyons, Catherine, tu ne vas pas te
laisser impressionner par une machine». Oh combien il avait raison, j’ai maitrisé la machine
et toutes ces versions successives jusqu’à la 9.
La chance prend aussi la forme de rencontres opportunes : celle avec Jacques Amar qui
m’a sollicitée pour la mise en place de la partie bucco-dentaire du protocole MONA LISA
Toulouse, je le remercie pour m’avoir impliquée dans cette étude et avoir cru en mes
capacités jusqu’au-boutistes, celle avec Jean Ferrières, mon directeur de thèse qui m’a
accordé sa confiance pour mener mon travail à son terme en me laissant la grande liberté
d’exploiter les données dont je disposais selon mes intuitions, celle avec Vanina Bongard, qui
a corrigé mes travaux, que je remercie pour sa rigueur, sa patience, la qualité de
l’enseignement qu’elle nous a prodigué, enfin celle avec Jean-Bernard Ruidavets, toujours
disponible et compétent pour répondre à nos questions d’épidémiologistes débutants, je le
remercie pour m’avoir guidée et soutenue au bon moment. Je pense à ces rencontres plus
improbables qui se produisent juste au bon moment, celle avec Fabian Berges, chercheur à
l’INRA, qui en quelques heures m’a permis de comprendre quelques subtilités des analyses en
composantes principales. Je pense aussi, aux secrétaires des différentes institutions, Solange
Barrère, d’une réactivité et d’une disponibilité à toute épreuve, au-delà du travail que nous
avons effectué ensemble, je la remercie pour nos amicales discussions, ainsi qu’Agnès Requis
et Joëlle Lorenzi que je remercie pour m’avoir souvent facilité la tâche lorsque j’étais perdue
dans les méandres des inscriptions administratives. Enfin, je pense à tous ceux et celles que
j’ai croisés lors de la réalisation des examens cliniques au CHU de Rangueil, les médecins,
les secrétaires, les infirmières, les aides soignantes, dont je citerai les prénoms, Laurent,
Michèle, Claudine (s), Joëlle (s), Nicole, Evelyne, Josiane, Geneviève, Danielle et Christiane,
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qui ont tout mis en œuvre pour le bon déroulement du protocole « Brosse à dents » comme il
fut surnommé.
Nous ignorons tous si dans nos entreprises la providence sera ou non de notre coté, mais
cette évidence tombe comme un couperet : pour aller au bout de la partie, encore faut-il la
jouer. C’est en ce qui me concerne, ce que je me suis appliquée à faire.
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Table des matières
Table des matières.....................................................................................................................13
Liste des abréviations................................................................................................................19
Avant propos............................................................................................................................23
Chapitre I : Introduction ................................................................................................25
I.1) Syndrome métabolique et profil dysmétabolique..........................................................27
I.11) Historique.......................................................................................................................27
I.12) Définitions......................................................................................................................28
I.121) Critères d’évaluation selon l’OMS (1998) et l’EGIR (1999)..................................28
I.122) Critères d’évaluation selon le NCEP/ATP III (2001).............................................28
I.123) Critères d’évaluation selon l’AACE (2003) et l’IDF (2005)……………………..29
I.124) Critères d’évaluation selon l’AHA/NHLBI (2005)……………………………....30
I.125) Critères d’évaluation selon l’AHA/NHLBI/IDF/WHF/IAS/IASO (2009)………30
I.126) Critiques et réactions..............................................................................................30
I.127) Bilan………………………………………………………………………………31
I.13) Données épidémiologiques…………………………………………………………....35
I.131) Prévalence en population adulte…………………………………………………..35
I.132) Prévalence chez les enfants et adolescents………………………………………..39
I.133) Maladies associées au syndrome métabolique........................................................41
I.1331) Le risque cardiovasculaire...................................................................................41
I.1332) Le risque de diabète de type 2………………………………………………….41
I.1333) Les autres pathologies associées au syndrome métabolique…………………...42
I.14) Physiopathologie………………………………………………………………………43
I.141) Insulino-résistance, obésité abdominale et inflammation………………………...44
I.15) Etiopathologie : concepts récents……………………………………………………...48
I.151) Une prédisposition génétique ?...............................................................................48
I.152) La microflore intestinale : rôle des bactéries commensales…………………........49
I.16) Prise en charge thérapeutique……………………………………………………........51
I.17) Synthèse et conclusion………………………………………………………………...51
13
I.2) Etat bucco-dentaire et syndrome métabolique………………………………………..53
I.21) La cavité buccale………………………………………………………………………53
I.211) Rappels anatomiques……………………………………………………………...53
I.212) Fonctions de la cavité buccale et aspects psychodynamiques……………….........56
I.22) Conditions orales associées au syndrome métabolique.................................................57
I.221) Maladies bucco-dentaires impliquées......................................................................57
I.2211) Définition de la parodontite……………………………………………..........59
I.2212) Classification des parodontites………………………………………….........59
I.2213) Formes cliniques des parodontites……………………………………………61
I.2214) Diagnostic……………………………………………………………….........62
I.22141) Clinique………………………………………………………………........62
I.22142) Radiologique………………………………………………………………63
I.22143) Marqueurs biologiques des parodontites………………………………….64
I.22144) Marqueurs microbiologiques des parodontites…………………………...64
I.221441) La flore bactérienne des maladies parodontales………………………64
I.221442) Méthodes d’identification des bactéries impliquées…………………..67
I.2215) Thérapeutiques………………………………………………………………..67
I.2216) Données épidémiologiques…………………………………………………..67
I.22161) Principaux indices parodontaux utilisés en épidémiologie………………..68
I.221611) Indices d'hygiène……………………………………………………..68
I.221612) Indices d'inflammation………………………………………………..69
I.221613) Indicateurs de l’atteinte du parodonte profond……………………….70
I.221614) Indices de besoin en soin……………………………………………...71
I.22162) Distribution et incidence…………………………………………………..73
I.221621) Chez l’adulte………………………………………………………….73
I.221622) Chez l’enfant………………………………………………………….77
I.22163) Facteurs de risque des maladies parodontales……………………………..78
I.222) Parodontite et syndrome métabolique : évolution du concept……………………79
I.2211) Etat parodontal et maladies cardiovasculaires………………………………80
I.2212) Etat parodontal et diabète…………………………………………………..83
I.2213) Etat parodontal et obésité…………………………………………………...86
I.22131) De l’obésité aux parodontites : hypothèses physiopathologiques...………87
I.22132) De l’état oral à l’obésité…………………………………………………..90
I.221321) Dentition et index de masse corporelle……………………………….90
14
I.2213211) Dents absentes, régime alimentaire et obésité……………………91
I.2213212) Etat oral, mastication et obésité.………………………………….92
I.221322) Parodontite, inflammation et dyslipidémies………………………….93
I.221323) Flore orale et obésité………………………………………………….94
I.2214) Etat parodontal et syndrome métabolique……………………………………96
I.22141) Publications (2000-2010) : principaux résultats…………………………..96
I.22142) Facteurs de confusion……………………………………………………..98
I.221421) L’âge………………………………………………………………….99
I.221422) Le sexe……………………………………………………………….100
I.221423) Le tabac……………………………………………………………...101
I.221424) L’alcool...……………………………………………………………103
I.221425) La nutrition………………………………………………………….104
I.221426) L’activité physique..…………………………………………………105
I.221427) Les conditions socio-économiques……………..……………………106
I.221428) Les autres facteurs de confusion…………………………………….107
I.22143) Physiopathologie : le stress oxydatif……………………………………107
I.23) Synthèse et conclusion……………………………………………………………....109
I.3) Objectifs de recherche………………………………………………………………...110
Chapitre II: Etat bucco-dentaire, obésité, et troubles métaboliques……….111
II.1) Etude des relations entre syndrome métabolique, insulino-résistance et
parodontite………………………………………………………………………………….113
II.11) Contexte de l’étude…………………………………………………………………114
II.12) Matériel et méthode..………………………………………………………….........114
II.121) Plan expérimental……...………………………………………………………….114
II.122) Echantillon sélectionné…....……………………………………………………...114
II.1221) Recrutement des sujets………………………………………………………..114
II.1222) Critères d’inclusion à l’étude bucco-dentaire…………………………………116
II.1223) Critères de non inclusion à l’étude bucco-dentaire…………………………...116
II.123) Examens, recueil des données et construction des variables……………………..116
II.1231) Questionnaire administré……………………………………………………..116
II.1232) Mesures anthropométriques et des paramètres hémodynamiques……………117
15
II.1233) Mesures biologiques………………………………………………………….117
II.1234) Examen de la cavité orale…………………………………………………….118
II.1235) Définition des facteurs de risque cardiovasculaire...…………………………120
II.1236) Définition des variables bucco-dentaires…………………………………….121
II.124) Critères de jugement des variables à expliquer......................................................122
II.125) Analyses statistiques……………………………………………………………..122
II.1251) Distribution des variables……………………………………………………122
II.1252) Analyses univariées………………………………………………………….123
II.1253) Les modélisations……………………………………………………………123
II.12531) Les modèles de régression logistique multiniomale……………………..125
II.12532) Les modèles de régression binomiale négative………………………….125
II.13) Résultats…..…………………………………………………………………………126
II.131) Caractéristiques bucco-dentaires des sujets……………………………………..126
II.132) Variables associées à la parodontite (analyses univariées)……………………...127
II.133) Association parodontite /syndrome métabolique, ses divers composants et
l’insulino-résistance après ajustement.…….……………………………………………129
II.134) Associations indicateurs parodontaux /insulino-résistance, après ajustement….130
II.14) Discussion..………………………………………………………………………….132
II.15) Synthèse et conclusion………………………………………………………………135
II.2) Statut oral et indice de masse corporelle……………………………………………145
II.21) Contexte de l’étude...……………………………………………………………......145
II.22) Matériel et méthode…………………………………………………………………146
II.221) Echantillon sélectionné………..…………………………………………………146
II.222) Enquête nutritionnelle………..…………………………………………………..146
II.223) Définition des variables « régimes alimentaires »...………..……………………147
II.224) Critères de jugement : variables à expliquer……………………………………..147
II.225) Analyses statistiques……………………….…………………………………….147
II.2251) Analyse en composantes principales…………………………………………148
II.2252) Les modélisations…………………………………………………………….149
II.22521) Les modèles de régression logistique multinomiale……..………………149
II.22522) Les modèles de régression logistique ordonnée……………..…………..149
II.23) Résultats.………....………………………………………………………………….150
II.231) Principales caractéristiques des sujets (n=186)…………………………..………150
II.232) Tendances alimentaires issues de l’ACP………………………………………...152
16
II.233) Variables associées à l’IMC en analyse univariée……………………………….154
II.224) Associations IMC/ variables dentaires, après ajustement……………………….154
II.24) Discussion……………………………………………………………………………158
II.25) Synthèse et conclusion……………………………………………………………….160
Chapitre III : Discussion générale………………………………………………….169
III.1) Les contraintes méthodologiques…………………………………………………...171
III.11) Sélection des sujets, échantillon, et effectifs.……………….……………………..171
III.12) Choix des indicateurs parodontaux et métaboliques…..…………………………...172
III.13) Contraintes liées au plan transversal de l’étude........………………………..……..175
III.14) Les variables non prises en compte..….………...………..………………………..176
III.2) Comparaisons de nos résultats………..…………………………………………….176
III.3) Considérations générales…….……………………………………………………...178
Bibliographie…………………………………………………………………………….181
Liste des figures…………………………………………………………………………223
Liste des diapositives…………………………………………………………………..225
Liste des tableaux………………………………………………………………………225
Liste des tables………………………………………………………………………….226
Annexes…………………………………………………………………………………..227
17
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Liste des abréviations
AACE : American Association of Clinical Endocrinologists
ACP : Analyses en Composante Principale
AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
AGE : Advanced Glycation Endproducts
AGNE : Acides Gras Non Estérifiés
AHA : American Heart Association
AL : Attachment Loss
ANAES : Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé
ANOVA : Analyse de variance
ARN : acide ribonucléique
BMI : Body Mass Index
BOP : Bleeding On Probing
CAL : Clinical Attachment Loss
CAOD : Dent carié, absente, obturée
CCMSA : Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole
CETP : Protéine de Transfert d’Esters de Cholestérol
CI-S : Calculus Index
CPITN : Community Index of Periodontal Treatment Needs
CRP : C-reactive protein
DESIR : Données Épidémiologiques sur le Syndrome d’Insulinorésistance
DI-S : Debris Index
EGIR : European Group for the Study of Isulin resistance
EU : Etats-Unis
GCF : Gingival Crevicular Fluid
GI : Gingival Index
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GLM : Generalized linear models
GWAS : Genome Wide Association Studies
HAS : Haute Autorité de Santé
HbA1c : Hémoglobine glyquée
HDL-C : High Density Lipoprotein
HEI : Healthy Eating Index
HOMA- IR : Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance
HTA : Hypertension artérielle
HTGW : Hypertriglyceridemic waist
HCY : Homocysteine
IAS : International Atherosclerosis Society
IASO : Association for the Study of Obesity
IC : Intervalle de confiance
IDF : International Diabetes Federation
IL-18 : Interleukine-18
IL-1β : Interleukine-1β
IL-6 : Interleukine-6
IMC : Indice de Masse Corporelle
IRS-1: Insulin receptor substrate-1
LDL : Low Density Lipoprotein
LPL : LipoProtéine Lipase
LPS : lipopolysaccharides
MMP : Métalloprotéinases Matricielle
MONA LISA : MOnitoring NAtionaL du rISque Artériel
MONICA : Multinational mONItoring of trends and determinants of CArdiovascular diseases
MSA : Mutualité Sociale Agricole
NCEP/ATP III : National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III
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NHANES : National Health and Nutrition Examination Survey
NHLBI : National Heart, Lung, and Blood Institute
OHI-S : Oral Hygiene Index Simplified
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
OR : Odds Ratio
ORa : Odds Ratio ajusté
PCR : Polymerase Chaine Reaction
PD : Probing Depth
PGE2 : prostaglandine E2
PI 3-kinase : phosphatidylinositol-3 kinase
PI : Plaque Index
PIA-1: plasminogen activator inhibitor 1
PNN : Polynucléaires Neutrophiles
PPAR γ : Récepteur activé par les proliférateurs de péroxysomes gamma
PTNS : Periodontal Treatment Needs System
RAGE : Receptors for AGE
ROS : Reactive Oxygen Species
RR : Risque Relatif
SBI : Sulcus Bleeding Index
SYMFONIE : Syndrome Métabolique en France, ObservatioN, Intervention et Epidémiologie
TG : Triglycérides
TNF-α : Tumor Necrosis Factor alpha
VLDL : Very Low Density Lipoprotein
WHF : World Heart Federation
WHO : World Health Organization
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22
Avant propos
Depuis environ une vingtaine d’année, de nombreux travaux de recherche mettent
en exergue des relations entre déficits buccodentaires et état de santé global. Il semble en
effet, communément admis, que les désordres oraux puissent avoir une influence sur certaines
maladies systémiques à support inflammatoire et / ou vice-versa, bien que jusqu’à présent, les
mécanismes impliqués dans des éventuels liens de causalité ne soient pas clairement élucidés.
Ainsi, maladies cardiovasculaires, diabète, obésité, polyarthrite rhumatoïde, infections
pulmonaires et risque de prématurité ont tour à tour été associés dans la littérature à la
présence, entre autre, d’une maladie infectieuse et inflammatoire des tissus de soutien des
dents, la parodontite. Or, ces pathologies ont toutes été mises en relation avec un ensemble de
modifications anthropomorphiques et biologiques plus connues sous le nom de « syndrome
métabolique ».
Lorsque nous avons entrepris ce travail de recherche clinique, en 2006, le lien entre
parodontite et syndrome métabolique n’avait été que très peu examiné dans les articles
scientifiques. Nous avons donc centré notre thématique sur l’étude de ces relations. Les
données issues de l’étude MONA LISA (MOnitoring NAtionaL du rISque Artériel) en HauteGaronne, complétées pour la première fois des résultats des examens buccodentaires ont
constitué le support de notre travail. Cette thèse est l’aboutissement d’un travail collectif,
depuis la mise en place de l’étude MONA LISA jusqu’à la rédaction des articles. Trois
chapitres la composent :
Le chapitre introductif nous permettra de décrire le syndrome métabolique, ces relations avec
l’état oral et nos objectifs de recherche. Le deuxième chapitre sera consacré à la présentation
de l’étude MONA LISA, et de nos publications. Le dernier chapitre, nous permettra d’aborder
les limites de l’étude et de discuter nos résultats.
23
24
Chapitre I
Introduction
25
26
Introduction
I.1) Syndrome métabolique et profil dysmétabolique
Les désordres métaboliques connus sous l’appellation de « syndrome métabolique » se
définissent comme un ensemble de perturbations biologiques et anthropomorphiques dont le
marqueur clinique le plus aisément observable est la surcharge pondérale en particulier
l’obésité abdominale. Selon les données actuelles, les régimes riches en aliments gras et /ou
sucrés, qualifiés de « mal bouffe », associés à des faibles dépenses énergétiques, constituent
l’une des principales étiologies du syndrome métabolique. Le syndrome métabolique est
reconnu comme un facteur déterminant dans le développement des maladies cardiovasculaires
et du diabète de type2. D’autres pathologies (cancers colorectaux, psoriasis, polyarthrite
rhumatoïde, et maladie parodontale) lui sont associées dans la littérature, bien que les
mécanismes qui régissent ces liens ne soient pas à l’heure actuelle totalement élucidés.
I.11) Historique
Le Dr E. Kylin fut l’un des premiers médecins en 1923 à pressentir l’existence du
syndrome. Il l’avait décrit comme une association d’anomalies comprenant l’hyperglycémie,
la goutte et l’hypertension artérielle [Kylin 1923]. En 1956, Vague réactualise le concept en y
ajoutant deux éléments complémentaires, l’obésité androïde et l’athérosclérose [Vague 1956].
Mais, ce n’est qu’en 1988, que Reaven définit pour la première fois le syndrome métabolique
(MetS ou SMet) appelé alors syndrome X ou insuline-résistance syndrome comme un
ensemble de perturbations du métabolisme énergétique ayant pour lien commun l’insulinorésistance [Reaven 1988].
L’insulino-résistance se définit comme une diminution de la réponse cellulaire et
tissulaire à l’insuline, hormone sécrétée par le pancréas et impliquée dans le contrôle du
glucose dans l’organisme. Le syndrome métabolique repose sur la présence plus ou moins
constante selon les définitions des cinq éléments suivants : l’hyperinsulinémie, l’obésité
abdominale, l’hypertension, les dyslipidémies et l’hyperglycémie.
27
I.12) Définitions
Les premières définitions du syndrome métabolique ne semblaient que partiellement satisfaire
les chercheurs et les cliniciens. Nous en évoquerons les raisons à la fin de ce chapitre. En
2009 pourtant, les experts parviennent à établir une définition plus consensuelle. Nous
présentons ici les principales définitions du syndrome métabolique, résumées sous forme d’un
tableau récapitulatif (tableau 1, page 33).
I.121) Critères d’évaluation selon l’OMS (1998) et l’EGIR (1999)
L’une des premières définitions à avoir été formalisée en 1998, fut celle de l’Organisation
Mondiale de la Santé (OMS) [Alberti & Zimmet 1998]. Le groupe d’expert qui étudiait le
diagnostic du diabète, firent de l’insulino-résistance le principal élément du syndrome
métabolique. Selon eux, un ou plusieurs marqueurs de l’insulino-résistance était nécessaire
(intolérance au glucose, glycémie élevée, diabète de type2, ou hyperinsulinémie) ainsi qu’au
moins deux autres des facteurs de risque cardiovasculaire suivants : obésité (BMI>30kg/m²)
ou obesité centrale (≥ 94 cm chez les hommes ou ≥ 80 cm chez les femmes) , hypertension
artérielle ( HTA ≥ 140/90 mm Hg) , triglycérides élevés (TG ≥150 mg/dL (1.7 mmol/L), taux
réduit de « bon cholestérol » (HDL-C <35 mg/dL (0.9 mmol/L) chez les hommes, ou <39
mg/dL (1.0 mmol/L) chez les femmes) ou microalbuminurie (albumine extraction >20 mg /
min).
En 1999, l’European Group for the Study of Isulin resistance (EGIR) propose une
définition très voisine [Balkau & Charles 1999] mais également destinée aux sujets non
diabétiques, dans laquelle le marqueur de l’insulino-résistance est défini par une
hyperinsulinémie à jeun (>75th percentile) et au moins deux des critères suivants : obésité
abdominale (≥ 94 cm chez les hommes ou ≥ 80 cm chez les femmes), dyslipidémie (TG ≥
178 mg /dL (2.0 mmol/L) et /ou HDL-C < 39mg/ dL (1.0 mmol/L), ou sujets traités),
hypertension ( HTA ≥ 140/90 mm Hg) et hyperglycémie (≥110 mg/ dL (5.6 mmol/L)).
I.122) Critères d’évaluation selon le NCEP/ATP III (2001)
En 2001, le “National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III”
[NCEP/ATP III 2001] s’attache à simplifier les critères d’évaluation du syndrome
métabolique dans l’objectif de rendre sa « reconnaissance » plus accessible. L’insulino28
résistance difficile à mesurer, n’en n’est plus le critère obligatoire et les perturbations de la
glycémie ont une importance identique aux autres critères. Ainsi, cette définition propose de
retenir au moins trois des cinq critères suivants : obesité centrale (≥ 102 cm chez les hommes
ou ≥ 88 cm chez les femmes), hypertension artérielle (HTA ≥ 130/85 mm Hg), triglycérides
(TG ≥150 mg/dL (1.7 mmol/L), « bon cholestérol » (HDL-C <40 mg/dL (1.03 mmol/L)
hommes, ou <50 mg/dL (1.29 mmol/L) chez les femmes) et glycémie à jeun (≥ 110 mg/dL
(5.6 mmol/l) ). Cette approche souligne aussi l’association fréquente du syndrome à un état
proinflammatoire et prothrombotique.
I.123) Critères d’évaluation selon l’AACE (2003) et l’IDF (2005)
L’American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), en 2003, modifie les
critères de la définition précédente, pour la recentrer à nouveau sur l’insulino-résistance
[Einhorn et al. 2003]. Cette définition a été finalement assez peu retenue car un seul des
critères classiques (obésité, dyslipidémie, hyperglycémie, hypertension) suffisait, en sus de
l’insulino-résistance, à établir le diagnostic, surévaluant la prévalence du syndrome dans les
populations.
En 2005, les experts de l’International Diabetes Federation (IDF), arguant du fait que les
seuils d’obésité abdominale varient selon les groupes ethniques, élabore une nouvelle
définition axée sur l'augmentation du tour de taille, élément indispensable, avec des seuils de
tour de taille ethno-centrés mais surtout bien plus bas que ceux utilisés jusqu'alors [Alberti et
al. 2005 ; Alberti et al. 2006]. Les seuils retenus sont de 94 cm/hommes et 80 cm/femmes
d'origine européenne contre respectivement 102 cm/hommes et 88 cm/femmes dans la
définition NECP/ATP III, et sont plus bas encore pour les populations asiatiques (90
cm/hommes et 80 cm/femmes).
A ce critère obligatoire s’ajoute au moins deux autres critères sur les quatre suivants :
hypertension artérielle ( HTA ≥ 130/85 mm Hg ou traitement pour HTA diagnostiquée),
triglycérides élevés (TG ≥150 mg/dL (1.7 mmol/L) ou traitement pour dyslipidémie), « bon
cholestérol » bas (HDL-C <40 mg/dL (1.03 mmol/L) chez les hommes, ou <50 mg/dL (1.29
mmol/L) chez les femmes ou traitement pour hypercholesterolémie), glycémie à jeun ≥ 100
mg/dL ( 5.5 mmol/l) ou diabète traité.
29
I.124) Critères d’évaluation selon l’AHA/NHLBI (2005)
L’American Heart Association (AHA) et le National Heart, Lung, and Blood Institute
(NHLBI) proposent un consensus, afin non pas de formaliser une nouvelle définition, mais de
présenter des référentiels plus adaptables aux pratiques médicales [Grundy et al.2005]. C’est
la définition du NCEP/ATP III (2001) qui est retenue avec comme unique modification la
diminution du seuil de la glycémie à jeun de 110 mg/ dL à 100 mg / dL.
I.125) Critères d’évaluation selon l’AHA/NHLBI /IDF/WHF /IAS/ IASO
(2009)
En 2009, un panel d’expert composé de l’International Diabetes Federation, de l’American
Heart Association (AHA) et le National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), de la
World Heart Federation, de l’International Atherosclerosis Society et de l’International
Association for the Study of Obesity convient de retenir la définition précédente
(AHA/NHLBI 2005), mais en modifiant les seuils de l’obésité abdominale en fonction du
type de population, selon les critères proposés par l’IDF en 2005 [Alberti et al. 2009]. Le
tableau 2 présente les normes actuelles de référentiels pour l’évaluation de l’obésité
abdominale en fonction du tour de taille selon le type de population (tableau 2, page 34).
I.126) Critiques et réactions
Ces définitions ont tour à tour suscité des controverses émanant des cliniciens mais aussi des
scientifiques experts de ce domaine :
Les premières furent celles des cliniciens arguant de la difficulté à établir « le diagnostic» du
syndrome métabolique. La plupart des définitions reposent en effet, sur des critères
biologiques (insulinémie, glycémie, lipidémie), accessibles pour les cliniciens seulement
après des analyses biologiques sérologiques. En outre, la variabilité des seuils utilisés d’une
définition à l’autre, a certainement semé la confusion. Enfin, le fait de mettre en avant dans
les définitions comme élément indispensable, tantôt l’insulino-résistance, tantôt l’obésité
centrale, ou tantôt d’attribuer à chacun des cinq critères une même importance, a contribué à
donner des arguments aux détracteurs. En 2004, selon une enquête TNS-Sofres, seulement 1%
des médecins généralistes Français pouvait citer les cinq critères du syndrome métabolique.
30
La notion même de syndrome métabolique en tant qu’entité n’a pas toujours fait l’unanimité y
compris pour les spécialistes de la question. Certains ont notamment remis en cause la
nécessité de mettre en avant une telle entité alors que les perturbations qui la composent sont
depuis longtemps connues et aisément identifiables une à une et que selon eux, l’identification
du syndrome métabolique ne s’avèrerait pas être un meilleur indicateur
du risque de
coronopathie que l’utilisation de l’équation de Framingham [Greenland 2005; Kahn et al.
2005; Gale 2005].
Dans un article intitulé « The Individual Components of the Metabolic Syndrome : Is There a
Raison d’Etre » Reaven, en 2007, apporte une réponse aux détracteurs [Reaven 2007].
Selon lui, le regroupement des différents composants du syndrome métabolique en une même
entité, n’est pas fortuit, mais repose sur les mécanismes physiopathologiques mis en jeu, liés
principalement à des perturbations de l’action de l’insuline. Ces mécanismes seront décrits
dans un chapitre ultérieur.
I.127) Bilan
Actuellement, il semble que malgré les difficultés à établir une définition faisant l’unanimité,
le syndrome métabolique soit une entité de mieux en mieux connue et reconnue en particulier
par les médecins généralistes dans leur pratique quotidienne. En 2010, dans la revue du
praticien, Nawabzad et Champin proposent d’utiliser les critères du Hypertriglyceridemic
waist (HTGW) pour diagnostiquer le « profil dysmétabolique » en pratique courante. Ces
critères très simplifiés, consistent au repérage clinique de l’obésité abdominale (un tour de
taille ≥ 90 cm chez les hommes et ≥85 cm chez les femmes) et à la recherche biologique
d’une triglycéridémie (≥2 mmol/L (1,77 g/L) chez les hommes, ≥1,5 mmol/L (1,33 g/L) chez
les femmes). Jusqu’à obtention de données plus complètes, ils recommandent aux médecins
d’intégrer l’utilisation de la définition HTGW dans leur pratique quotidienne au même titre
que le dépistage des autres facteurs de risque cardiovasculaire.
31
32
Tableau 1: Synthèse des critères d’évaluation du syndrome métabolique selon les différentes définitions.
Critères
WHO (1998)
EGIR (1999)
ATP III (2001)
AACE (2003)
IDF (2005)
l’AHA/NHLBI
AHA/NHLBI/IDF/
(2005)
WHF /IAS/IASO
(2009)
Insulinoresistance
Masse corporelle :
WC / Tour de taille
(cm)
Intolérance au glucose,
glycémie élevée, diabète de
type2, ou hyperinsulinémie*
Hyperinsulinémie à jeun (>
75th percentile)
Critère non indispensable
+ 2 des critères suivants :
+ 2 des critères suivants :
3 des 5 critères suivants *:
≥ 94 cm (♂)
≥ 80 cm (♀)
≥ 94 cm (♂)
≥ 80 cm (♀)
≥ 102 cm (♂)
≥ 88 cm (♀)
Intolérance au glucose,
glycémie élevée
Critère non
indispensable
ATP III (2001)
Idem
Idem
critères définis selon le
groupe ethnique (table 2)
Idem
Idem
ATP III (2001)
IDF (2005)
ATP III (2001)
+ 1 des critères suivants
________
(table 2)
et /ou
BMI/ Indice de masse
corporelle (kg/m²)
Lipides
Pression artérielle
Glycémie
Autres critères
>30kg/m²
TG ≥150 mg/dL
et /ou
HDL-C <35 mg/dL (♂)
HDL-C <39 mg/dL (♀)
TG ≥ 178 mg /dL
et /ou
HDL-C <39 mg/dL (♂& ♀)
ou sujets traités
HTA ≥ 140/90 mm Hg
HTA ≥ 140/90 mm Hg
ou sujets traités
TG ≥ 150 mg/dL
HDL-C <40 mg/dL (♂)
HDL-C <50 mg/dL (♀)
HTA ≥ 130/85 mm Hg
>25kg/m²
+ 2 des critères suivants :
TG ≥ 150 mg/dL
et
HDL-C <40 mg/dL (♂)
HDL-C <50 mg/dL (♀)
TG ≥ 150 mg/dL
et
HDL-C <40 mg/dL (♂)
HDL-C <50 mg/dL (♀)
ou sujets traités
HTA ≥ 130/85 mm Hg
Critères de l’insulinorésistance
Critères de l’insulinorésistance (sauf diabète)
≥110 mg/dL ou diabète
traité
Critères de l’insulinorésistance (sauf diabète)
albumine extraction >20
mg/min
_____
________
____
_________
________
Idem
ATP III (2001)
PAS> 130 mm Hg ou
PAD> 85 mm Hg ou
ou sujets traités
ATP III (2001)
Idem
≥100 mg/dL ou diabète
traité
≥100 mg/dL
ou diabète
Idem
ATP III (2001)
Idem
ATP III (2001)
l’AHA/NHLBI
(2005)
*critères indispensables en rouge, *seuils actuels en bleu
33
Tableau 2 : Critères d’évaluation de l’obésité abdominale en fonction du tour de taille selon les groupes ethniques (Alberti et al. 2009).
Evaluation de l’obésité abdominale en fonction du tour de taille (cm)
Population
Organisation
Homme
femme
Européen
IDF
≥94 cm
≥80 cm
Caucasien
WHO
≥94 cm (risque augmenté)
≥80 cm (risque augmenté)
≥102cm (risque majeur)
≥88 cm (risque majeur)
Européen
European Cardiovascular Societies
≥102cm
≥88 cm
Etats- unis
AHA/NHLBI (ATP III)
≥102cm
≥88 cm
Canada
Health Canada
≥102cm
≥88 cm
Asiatique (Japonais inclus)
IDF, WHO
≥90 cm
≥80 cm
Japonais
Japanese Obesity Society
≥85 cm
≥90 cm
Chinois
Cooperative Task Force
≥85 cm
≥90 cm
Moyen orient, méditerranéen
IDF
≥94 cm
≥80 cm
Africain sub saharien
IDF
≥94 cm
≥80 cm
Sud Américain
IDF
≥94 cm
≥80 cm
34
I.13) Données épidémiologiques
L’étude des facteurs de risque du syndrome métabolique et de sa prévalence ont fait l’objet
d’un engouement scientifique au cours des 20 dernières années, confortant l’idée que, du
moins en matière d’épidémiologie, le syndrome métabolique a été étudié comme une
« maladie » au sens propre.
I.131) Prévalence en population adulte
La prévalence du syndrome métabolique varie selon les critères utilisés pour le définir, le type
de populations recrutées, le genre et l’âge des sujets. En outre, les études montrent une
augmentation de sa prévalence dans le temps, consécutive aux modifications des régimes
alimentaires et aux changements de mode de vie dans les pays en développement
économique. Ainsi, le syndrome métabolique a été qualifié de « syndrome émergeant ».
Globalement on estime que le syndrome métabolique pourrait affecter 1 adulte sur 5 dans le
monde, bien que les études utilisant les seuils actuels de référence (AHA/NHLBI
/IDF/WHF /IAS/ IASO (2009)) et estimant la prévalence globale mondiale soient encore
rares.
La figure 1 [Cameron et al. 2004] et la figure 2 [Mohan & Deepa 2006] illustrent la
prévalence du syndrome, selon la définition du NECP/ATP III 2001, dans différents pays
industrialisés et en voie de développement. Selon Cameron, malgré les différences de
méthodologie concernant le plan des études et le recrutement des populations, la prévalence
varie de façon importante en fonction du genre d’une part, et des contrées d’autre part (de 7%
en France à 46% en Iran et de 8% en Inde à 24% aux Etats-Unis). Il existe aussi des variations
en fonction de l’origine ethnique des populations (aux Etats-Unis par exemple, la prévalence
est plus faible chez les Afro-Américains et plus importante chez les Hispaniques). De telles
variations ont été également retrouvées dans l’étude de Mohan & Deepa en 2006.
Aux Etats–Unis, l’étude conduite par Ford en 2002, portant sur un panel de 8814 sujets de
plus de 20 ans, recrutés entre 1988 et 1994 dans le programme du National Health and
Nutrition Examination Survey (NHANES III), a permis d’estimer en se référant aux critères
du NECP/ATP III 2001, que la prévalence ajustée sur l’âge, du syndrome métabolique était
environ de 24%, ce qui représentait une atteinte, rapporté à l’échelle de la population des
Etats-Unis, d’environ 50 millions de ressortissants en 1990 [Ford et al. 2002]. Aucune
35
différence à ce stade, en fonction du genre n’avait été mise en évidence (figure3). Deux ans
plus tard en 2004, dans un échantillon de 1677 sujets comparables mais recrutés entre 1999 et
2000, Ford conclut à une augmentation de 3% de la prévalence du syndrome soit une
prévalence portée à 27 %, significative en particulier chez les femmes (6% d’augmentation).
Il évalue donc à 64 millions le nombre de ressortissants aux Etats-Unis affectés par le
syndrome métabolique [Ford et al. 2004]. Dans une étude publiée en 2011, Mozumdar &
Liguori montrent la persistance de cette tendance à la hausse aux EU dans un échantillon de
6992 sujets de plus de 20 ans recrutés de 1999 à 2006 (NHANES III) avec une prévalence du
syndrome de 34 % (critères de l’AHA/NHLBI /IDF/WHF /IAS/ IASO (2009)) [Mozumdar &
Liguori 2011].
En Europe, selon Hu et al. en 2004, la prévalence globale du syndrome métabolique défini
selon les critères de l’OMS modifiés, serait de 15.7% chez les adultes Européens non
diabétiques versus 14.2% chez les femmes. Cette étude incluait 11 cohortes réalisées en
Pologne, Allemagne, Angleterre, Italie, Norvège, Finlande et Suède comprenant
un
échantillon total de 6156 hommes et 5356 femmes, âgés de 30 à 89 ans, suivis en moyenne
sur 8 ans. Les figures 4 et 5 illustrent les prévalences en % selon le genre dans 4 de ces
cohortes [Hu et al. 2004].
En France, la prévalence du syndrome métabolique varie de 6% à 25% selon l’âge, le genre
et le secteur géographique, avec une prévalence légèrement supérieure chez les hommes.
Marquès-vidal a montré que, dans un échantillon, issu de l’étude MONICA, de 597 hommes
et 556 femmes du sud ouest de la France, et selon la définition de l’OMS, la prévalence du
syndrome d’insulino-résistance était plus élevée chez les hommes que chez les femmes (23%
versus 12% respectivement) et variait selon l’âge dans les deux sexes (9, 24 et 30% chez les
hommes et 4, 10 et 21% chez les femmes dans les tranches d’âges de 35-44 ans, 45-54 ans et
55-64 ans, respectivement) [Marquès-vidal et al.2002].
L’étude DESIR (Données Épidémiologiques sur le Syndrome d’Insulinorésistance), incluant
2109 hommes et 2184 femmes de 30 à 64 ans recrutés parmi des volontaires assurés sociaux
bénéficiant d’examens périodiques dans dix centres d’examens du centre Ouest de la France,
a permis de déterminer que la prévalence du syndrome métabolique selon la définition du
NECP/ATP III 2001, était de 10% chez les hommes versus 7% chez les femmes. Ces chiffres
augmentent à 16% chez les hommes et 11% chez les femmes avec l’inclusion dans la
définition des sujets traités pour le diabète, l’hypertension, et /ou les dyslipidémies [Balkau et
al.2003].
36
Gomilla & Dallongeville ont estimé la prévalence du syndrome métabolique selon la
définition du NECP/ATP III 2001, à 23.5 % chez les hommes et à 17.9% chez les femmes
(données de l’étude MONICA 1995-1998 recueillies à Lille, Strasbourg et Toulouse, dans
une population de 1700 hommes et 1700 femmes de 35 à 64 ans). Ces chiffres sont
comparables aux résultats des autres études Européennes mais avec une importante
hétérogénéité nationale plaidant en faveur de l’existence d’un gradient Nord/Sud (prévalences
plus élevées à Strasbourg et Lille qu’à Toulouse) [Gomilla & Dallongeville 2003].
Les résultats de deux autres études en France, sont disponibles. Dans l’étude MONA LISA
(3554 sujets de 35 à 64 ans recrutés à Strasbourg, Lille et Toulouse, de 2005 à 2007), le
syndrome métabolique (définition révisée NCEP /ATP III) est présent chez 23,1% des
hommes et 15,1% des femmes et augmente avec l’âge dans les 2 sexes. Ces valeurs sont
inférieures aux prévalences obtenues avec les données de 1996 notamment en raison d’une
tendance globale dans la population Française à la diminution de l’hypertension artérielle, de
la glycémie et de l’hypercholestérolémie [Wagner et al. 2010]. Nous citerons pour conclure
l’étude SYMFONIE (101 697 hommes et femmes, âgés de 18 à 80 ans, ayant bénéficié d’un
bilan de santé au Centre d’Investigations Préventives et Cliniques (Paris, France) entre 1997
et 2002). La prévalence du syndrome a été estimée à 10,2 % chez les hommes et à 6.1% chez
les femmes [Pannier et al. 2006].
prévalence en %
Figure 1 : prévalence du syndrome métabolique selon Cameron
et al. (2004)
60
50
40
30
20
10
0
femmes
hommes
Etudes dans différents pays
Figure 1 : Prévalence du syndrome métabolique en fonction du genre et des contrées.
37
Figure 2: prévalence du syndrome métabolique dans les pays
en voie de développement selon Mohan & Deepa (2006)
35
prévalence en %
30
25
20
15
10
populations
5
0
Etudes dans les pays en voie de développements
Figure 2 : Prévalence du syndrome métabolique dans les pays en voie de développement.
Figure 3 : prévalence du syndrome métabolique aux Etats-Unis
selon Ford et al. (2002)
50
45
prévalences en%
40
35
30
25
hommes
20
femmes
15
10
5
0
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
>=70
Figure 3 : Prévalence du syndrome métabolique en fonction du genre et de l’âge aux
E.U.
38
Figure 4: prévalence du syndrome métabolique chez les
hommes en europe selon Hu et al. (2004)
prévalence en %
30
25
20
30-39 ans
15
40-49 ans
10
50-59 ans
5
60-69 ans
0
Crémona study Newcastle study Goodinge Study Sweden Monica
70-79 ans
études européennes
Figure 4 : Prévalence du syndrome métabolique en Europe chez les hommes.
Figure 5: prévalence du syndrome métabolique chez les
femmes en europe selon Hu et al. (2004)
prévalence en %
35
30
25
30-39 ans
20
15
40-49 ans
10
50-59 ans
5
60-69 ans
0
70-79 ans
Crémona study Newcastle study Goodinge Study Sweden Monica
études européennes
Figure 5 : Prévalence du syndrome métabolique en Europe chez les femmes.
I.132) Prévalence chez les enfants et adolescents
Chez les populations plus jeunes, les chercheurs ont également été confrontés à des difficultés
pour établir les critères d’évaluation du syndrome métabolique, liées dans ce contexte, aux
modifications inhérentes à la puberté. En effet, lors de la croissance, les variations rapides de
masse corporelle et les modifications hormonales agissant sur la sensibilité à l’insuline
compliquent l’utilisation de seuils préétablis. Dans une revue de la littérature publiée en 2008,
39
Ford & Li rapportent que sur les 27 publications recensées, 40 définitions différentes ont été
utilisées [Ford & Li 2008a]. Si la plupart des auteurs optent pour des adaptations de la
définition du NECP/ATP III 2001 utilisée chez les adultes, 11 études réalisent des analyses en
composantes principales pour identifier des facteurs constituant le syndrome métabolique.
Selon plusieurs revues, la prévalence du syndrome métabolique varie d’une étude à l’autre,
selon les définitions, le genre et l’ethnicité [Cruz & Goran 2004, Goodman et al. 2004,
Hoffman 2009]. Globalement, cette prévalence a été estimée entre 1.2 et 22.6% dans une
revue récente de la littérature incluant 36 études internationales [Tailor et al. 2010], avec des
prévalences fortement augmentées chez les adolescents en surpoids ou obèses. Ainsi, la
prévalence du syndrome métabolique chez les adolescents obèses aux Etats-Unis varie de
20% à 50% selon les définitions utilisées et la sévérité de l’obésité [Weiss et al. 2004; Zimmet
et al. 2007]. En France, la prévalence du syndrome métabolique chez l’enfant n’a été, jusqu’à
présent, que très peu évaluée. Une étude réalisée sur 244 enfants adressés en consultation
d’obésité au CHU de Clermont-Ferrand entre janvier 2003 et janvier 2007 a mis en évidence
(selon la définition adaptée à l’enfant du NECP/ATP III 2001) une prévalence du syndrome
métabolique de 11,5 % chez ces enfants obèses [Maisonneuve et al. 2009].
Selon Zimmet et al.2007, l’augmentation rapide de la morbidité de l’obésité chez les enfants
et les adolescents serait le principal catalyseur du développement du syndrome métabolique.
En dehors des facteurs obésogènes environnementaux (disponibilité de la nourriture, junk
food, sédentarité et conditions socio-économiques) plusieurs autres facteurs peuvent
prédisposer à l’obésité et /ou à l’insulino-résistance chez les jeunes [Levy-Marchal et al.
2010]. Ces facteurs seraient prédictifs de l’apparition d’un syndrome métabolique à l’âge
adulte [Brisbois et al. 2011]. Les facteurs les plus prédisposants sont liés à l’ethnicité [Jago et
al. 2008; Narayanan et al. 2011; Hoffman 2009] et à la puberté [Sangun et al. 2011].
D’autres conditions favorables au développement du syndrome métabolique ont été aussi
évoquées : la présence d’un diabète gestationnel maternel accompagné d’une croissance
rapide fœtale pendant la gestation et d’un surpoids à la naissance et /ou un surpoids maternel
[Boney et al. 2005], le petit poids des bébés à la naissance [Ramadhani et al. 2004; Xiao et al.
2010], un rebond adipocytaire précoce (de 0 à 11 ans selon les études) [Taylor et al. 2005], le
syndrome d’ovaires polykystiques chez les adolescentes [Silfen et al. 2003; Coviello et al.
2006] et les facteurs génétiques liés à des antécédents familiaux de diabète de type2
[Arslanian et al. 2005] et/ou d’obésité.
40
I.133) Maladies associées au syndrome métabolique
I.1331) Le risque cardiovasculaire
Les sujets atteints du syndrome métabolique présentent un risque accru de développer une
maladie cardiovasculaire athéromateuse [McNeill et al.2005]. La présence du syndrome
métabolique augmente non seulement la morbidité cardiovasculaire mais aussi la mortalité,
toutes causes confondues et /ou par évènements cardiovasculaires [lakka et al. 2002; Hu et al.
2005]. En 2007, selon une méta-analyse (43 cohortes comprenant au total 172173 sujets), le
risque relatif d’évènements cardiovasculaires et de décès chez les sujets atteints d’un
syndrome métabolique toutes définitions confondues a été évalué à 1.78 IC à 95% [1.58-2]
[Gami et al. 2007]. Le risque relatif d’accidents coronaires serait plus important chez les
femmes présentant un syndrome métabolique que chez les hommes [Hong et al. 2007; Galassi
et al. 2006]. Le risque d’accident cérébral est également augmenté [Li et al. 2008]. D’autre
part, il semble que certains composants du syndrome métabolique associés ensemble,
prédisposent à un risque plus élevé de coronopathie. Ainsi, Hong et al. ont mis en évidence
qu’une hypertension, une hyperglycémie et un taux bas de HDL-cholestérol réunis chez un
même sujet augmentent l’incidence des accidents coronaires (RR = 5.68 IC à 95% (3.44,
9.37). Cependant, les résultats ne sont pas toujours concordants quant à l’association de
facteurs les plus délétères : Ainsi, certains identifient l’association hyperglycémie, obésité
abdominale et triglycéride comme un facteur le plus prédictif du risque cardiovasculaire [StPierre et al. 2002]. Quoiqu’il en soit, c’est la présence concomitante des cinq facteurs du
syndrome métabolique qui entraine le risque le plus élevé de maladies coronaires.
Il existe donc un effet synergique entre l’augmentation du nombre de composants associés à
la définition du syndrome métabolique et le risque de morbidité et de mortalité
cardiovasculaire mais il semble toutefois que l’échelle de score Framingham permettent une
meilleure prédiction du risque cardiovasculaire que la présence du syndrome métabolique
[Stern et al. 2004; McNeill et al. 2005].
I.1332) Le risque de diabète de type 2
Le risque d’apparition du diabète de type 2 est augmenté chez les sujets présentant un
syndrome métabolique [Laaksonen et al. 2002; Lorenzo et al. 2003; Wang et al. 2004; Hanley
et al. 2005]. Ce risque serait globalement multiplié par 5 [Ford et al. 2008b]. Il semble d’autre
part que l’insulino-résistance lorsqu’elle est associée au syndrome métabolique soit l’élément
41
prépondérant dans l’apparition du pré-diabète [Meigs et al. 2007]. Ainsi la proportion de
patients diabétiques ayant développé au préalable une insulino-résistance est estimée entre 75
et 85% [Laaksonen et al. 2002].
I.1333) Les autres pathologies associées au syndrome métabolique
Comme nous l’avons évoqué, la définition du (NCEP/ATP III) considère en sus des cinq
composants du syndrome métabolique, les conditions prothrombotiques et proinflammatoires,
souvent associées à la présence du syndrome [Marques-vidal et al. 2002; Kressel et al. 2009]
Concernant l’état prothrombotique, il a en effet, été observé que le syndrome métabolique est
associé à diverses perturbations du processus de formation du caillot, qu’il s’agisse de
dysfonction endothéliale [Suzuki et al. 2008; Devaraj et al. 2012], de l’activation des
plaquettes sanguines [Santilli et al. 2012], d’un état d’hypercoagulabilité [Sakkinen et al.
2000] et d’une hypofibrinolyse secondaire à l’augmentation du taux circulant de PIA-1
[Kressel et al. 2009]. Selon Hermans, cet état aggrave le risque d’accident vasculaire artériel
sans que toutefois la contribution exacte de ces anomalies liées à ce risque soit parfaitement
définie [Hermans 2006]. Cet état prothrombotique pourrait aussi en partie expliquer les
relations décrites dans la littérature entre le syndrome métabolique et le risque de démence
d’origine vasculaire ainsi qu’avec le risque de maladie d’Alzheimer [Raffaitin et al. 2009;
Laske et al. 2012].
D’autre part, il a été démontré que l’insulino-résistance est associée à un état inflammatoire
chronique qualifié « d’inflammation de bas grade » caractérisé par une élévation des
marqueurs sériques de l’inflammation : augmentation du taux de CRP [Festa et al. 2000; Onat
et al. 2008], du nombre de globules blancs [Nagasawa et al. 2004; Odagiri et al. 2011] du
taux des cytokines IL-6 , IL-18, TNF-α et résistine [Hung et al. 2005; Indulekha et al. 2011].
Le lien entre « l’inflammation » au sens large et le syndrome métabolique soulève des
interrogations. Relève t-il d’une simple association ou d’un véritable lien de causalité
[Esposito & Giugliano 2004] et si un lien causal existe, est-ce le syndrome métabolique qui
génère l’inflammation ou l’inverse [Greenfield & Campbell 2006] ? Si les données actuelles
plaident bien en faveur de l’existence d’une relation de causalité entre médiateurs de
l’inflammation et syndrome métabolique, la nature de ce lien est plus complexe qu’il n’y
parait de prime abord et sa direction pourrait être à double sens. Ainsi, d’une part, il a été
42
clairement établit que l’obésité abdominale, par le biais de la dégradation des membranes des
adipocytes et des macrophages constitutifs du tissu adipeux, génèrent une élévation des
marqueurs de l’inflammation susceptible de provoquer ou d’aggraver l’insulino-résistance
[Bastard et al. 2006; Fernández-Sánchez et al.2011]. D’autre part, selon des concepts très
récents, une inflammation intestinale d’origine bactérienne induite notamment par les régimes
alimentaires riches en lipide, pourrait aussi activer les mécanismes de résistance à l’insuline
favorisant le développement de l’obésité et du diabète de type2 [Delzenne & Cani 2011;
Burcelin et al. 2011].
Ces liens étroits entre inflammation et syndrome métabolique semblent être déterminants dans
les associations décrites non seulement avec les maladies cardiovasculaires et le diabète de
type2, mais aussi avec d’autres pathologies, parfois auto-immunes, à support inflammatoire
[Mitu et al. 2009] : ainsi, la polyarthrite rhumatoïde [Chung et al. 2008; Crowson et al. 2011],
le psoriasis [Sommer
et al. 2006], les néphropathies chroniques [Chen et al. 2004;
Fakhrzadeh et al. 2009] ont été associés à la présence du syndrome métabolique.
L’augmentation des médiateurs pro-inflammatoires dans la masse grasse viscérale ainsi que
l’hyperinsulinémie liée à l’insulino-résistance, favoriserait la survenue des cancers
colorectaux [Aleksandrova et al. 2011; Doyle et al. 2012].
Un syndrome métabolique décelé dans une phase précoce de la grossesse chez la future mère
pourrait augmenter le risque d’accouchement prématuré par le biais des médiateurs
proinflammatoires [Chatzi et al. 2009].
Enfin, cette inflammation de bas grade pourrait aussi constituer l’un des médiateurs de
l’association entre maladie parodontale et syndrome métabolique que nous détaillerons dans
le chapitre 2.
I.14) Physiopathologie
Sur le plan physiopathologique, deux grandes écoles se complètent [Dallongeville 2004] : la
première celle de Dr Reaven, Grundy, Eckel et Zimmet, confère à l’insulino-résistance un rôle
prépondérant dans la survenue du syndrome métabolique, la deuxième soutenue par les Dr
Lemieux, Bouchard, Alberti, Hattersley, propose de considérer l’obésité abdominale comme
le facteur clef de la physiopathologie du syndrome métabolique. Au-delà de ces deux
courants, d’autres auteurs considèrent l’inflammation comme l’élément central des
perturbations métaboliques. Quoiqu’il en soit, insulino-résistance, obésité abdominale et
43
inflammation sont à l’origine des dysfonctionnements métaboliques, quelque soit la chaine de
causalité non encore parfaitement élucidée qui les unis. L’objectif de ce chapitre n’est pas de
détailler les mécanismes biochimiques complexes impliqués dans les perturbations
métaboliques, mais de décrire ici de façon simplifiée les processus mis en jeu.
I.141) Insulino-résistance, obésité abdominale et inflammation
Par le terme d’insulino-résistance, on désigne une réponse biologique diminuée ou
défectueuse à l’insuline in vivo. Cette diminution de l’action physiologique de l’insuline sur
ses populations cellulaires cibles du fait des altérations de sa voie de signalisation
s’accompagne d’une hyperinsulinémie compensatrice. Les conséquences de l’insulinorésistance proviennent donc autant de la résistance à l’insuline elle-même que de
l’hyperinsulinémie chronique qui l’accompagne. Elles varient selon les différents tissus
concernés. A chaque étape, ce processus peut être modulé par des modifications génétiques
individuelles qui feront par exemple qu’un patient développera ou non un diabète de type 2 ou
une athérosclérose.
L’insuline est secrétée par les cellules B du pancréas de façon physiologique lorsque la
glycémie augmente. Cette hormone permet l’approvisionnement des muscles squelettiques et
du tissu adipeux en glucose et inhibe la gluconéogenèse dans le foie. L’insuline exerce
d’autres rôles métaboliques. Elle inhibe la lipolyse dans le tissu adipeux, elle régule la
synthèse de protéines et de lipides dans le foie et les muscles, ainsi que la synthèse de divers
composés comme des facteurs de coagulation, hormones sexuelles et apolipoprotéines.
L’insuline coordonne certaines réponses globales de l’organisme, telles que les ressources en
lipoprotéines après ou entre les repas, la fonction endothéliale et la croissance des tissus. De
plus, l’insuline exerce ses effets également au sein du système nerveux central, dans
l’hypothalamus, où elle interagit avec d’autres neurotransmetteurs et a ainsi un rôle
anorexigène. L’insuline agit en se fixant sur des récepteurs spécifiques des cellules cibles
provoquant une série de réactions biochimiques en chaines (phosphorylation et
déphosphorylation) assurant au final l’activation ou la désactivation de différentes enzymes.
Lorsque les cellules cibles ne reçoivent plus assez d’insuline (défaut de sécrétion de l’insuline
par les cellules pancréatiques) ou ne sont plus en capacité de fixer l’insuline, les perturbations
métaboliques apparaissent en fonction des cellules cibles concernées :
44
Au niveau des cellules hépatiques, l’insulino-résistance contribue à l’augmentation de la
production basale de glucose dans le foie. La production persistante de glucose par le foie
constitue la raison principale de la maintenance d’une hyperglycémie après un repas.
La diminution de l’action de l’insuline expliquerait l’augmentation de l’assemblage des
VLDL (Very Low Density Lipoprotein) au niveau hépatique avec relarguage de ces particules
dans la circulation. Ce phénomène serait corrélé à la quantité de graisse située dans le foie et
semble être le mécanisme majeur expliquant l’augmentation de la concentration plasmatique
des triglycérides. En outre, le déficit de l’action de la lipoproteine lipase (LPL) activée par
l’insuline réduirait la lipolyse des VLDL. Secondairement, il y a une diminution du HDLcholestérol due au transfert accru d'esters de cholestérol des HDL vers les VLDL et les
chylomicrons, par action de la protéine de transfert des esters du cholestérol (CETP).
Au niveau des cellules musculaires, les AGNE (acides gras non estérifiés) libérés dans la
circulation entrent en compétition avec le glucose. En cas d’insulino-résistance, ce processus
entraine une augmentation du taux de lipides dans les cellules musculaires au détriment des
glucides. Ainsi l'assimilation de glucose est diminuée de 60 % dans les cellules musculaires
des sujets insulinorésistants y compris pour des sujets non obèses au départ. Ceci
s'accompagne d'une augmentation de 80 % du contenu en lipides de ces mêmes cellules
[Petersen et al. 2007]. Selon ces auteurs, ce serait ce processus au niveau des cellules
musculaires squelettiques qui initierait l’insulino-résistance hépatique avec pour conséquence
l’augmentation de la synthèse hépatique des triglycérides. De plus, ils suggèrent aussi que
cette lipogenèse hépatique serait à l’origine de l’insulino-résistance au niveau des cellules des
tissus adipeux qui en retour délivreraient des acides gras vers le foie.
Cependant d’autres auteurs considèrent qu’il faut rechercher l’origine des mécanismes
physiopathologiques de l’insulino-résistance, au niveau du tissu adipeux en particulier
viscéral [Lebovitz & Banerji 2005]. L’obésité abdominale et ses conséquences dans les
cellules adipeuses en seraient l’élément crucial. Ainsi, le sujet obèse, de par sa plus grande
masse adipeuse, sera le candidat privilégié pour manifester les conséquences d’une éventuelle
dysfonction sécrétoire des adipocytes. Ces effets seraient particulièrement significatifs chez
les sujets en surpoids ou obèses présentant une quantité plus importante de masse grasse
viscérale. Ainsi, le développement d’une insulinoŔrésistance périphérique serait, selon
certains, plus volontiers associé à l’augmentation de la masse du tissus adipeux viscéral qu’à
celui du tissus adipeux cutané [Weiss et al. 2003]. Les sujets en surpoids ou obèses ne
seraient donc pas tous égaux face à la sensibilité à l’insuline et développeraient des
45
perturbations métaboliques en fonction de la distribution du tissu adipeux. Le dépôt de graisse
sous cutanée plutôt que viscéral constituerait un facteur plus protecteur vis à vis de l’insulinorésistance [McLaughlin et al.2011]. Deux récentes études attribuent les effets délétères
métaboliques particuliers à la masse grasse viscérale à des expressions génétiques modifiées
des processus inflammatoires [Alvehus et al.2010; Samaras et al.2010].
Le tissu adipeux constitue en effet un véritable organe endocrine, métaboliquement très actif,
dont les sécrétions sont modifiées en cas d’obésité. Il produit plusieurs peptides (cytokines,
facteurs de croissance, hormones), dont beaucoup le sont également par l’endothélium
vasculaire et par les cellules inflammatoires des espaces sous-endothéliaux. Ces peptides
jouent un rôle local ou sont sécrétés dans la circulation pour agir à distance. Nous décrirons
succinctement ici l’action des facteurs les plus connus, TNF-α, l’interleukine 6, la leptine,
l’adiponectine, la résistine, l’angiotensinogène, le PAI 1 et le facteur tissulaire. La figure 6
synthétise les actions de certaines de ces adipokines lors de l’homéostasie métabolique.
* Le TNF-α et l’interleukine 6, dont l’expression par le tissu adipeux est positivement
corrélée avec l’index de masse corporelle, l’insulinémie et la triglycéridémie, sont des
médiateurs de l’insulino-résistance liée à l’obésité. Ils inhibent la transmission du signal de
l’insuline au niveau de la phosphorylation de l’IRS-1 et de l’activation de la PI 3-kinase,
bloquant le transport du glucose induit par l’insuline. Ils stimulent la lipolyse et inhibent
l’expression de l’ARN messager de la LPL, contribuant à générer le profil lipidique de la
triade. Ils stimulent également l’expression de l’ARN messager du PAI 1.
* La leptine est une hormone qui influe normalement sur la balance énergétique et le
comportement alimentaire : elle se fixe sur des récepteurs hypothalamiques et déclenche des
réactions d'inhibition de la prise alimentaire tendant à réguler la masse corporelle. Chez
l'Homme, cette hormone est connue pour être associée à l'insulino-résistance. Des études
épidémiologiques ont montré une corrélation entre l’hyperinsulinémie caractéristique de
l’insulino-résistance et une hyperleptinémie. Il existe à ce niveau un parallèle entre insuline et
leptine : l’hyperleptinémie observée chez les sujets obèses ne semblerait pas seulement due à
une production exagérée de cette substance mais au développement d’une “leptinorésistance”
des tissus cibles, comme pour l’insulino-résistance.
* L’adiponectine est la principale molécule insulino sensibilisatrice et son taux est abaissé
dans le syndrome métabolique.
46
* La résistine à l’inverse, est une molécule favorisant l’insulino-résistance dont le taux
plasmatique a été retrouvé élevé chez diverses souris génétiquement obèses et diabétiques. La
production d’adiponectine est positivement régulée et celle de résistine est négativement
régulée par les PPAR γ, ce qui explique l’effet insulino-sensibilisateur des thiazolidines
diones.
* L’angiotensinogène est également abondamment produit par le tissu adipeux et libéré dans
la circulation, ce qui expliquerait l’activation du système rénine-angiotensine et
l’hypertension observée chez les obèses, ainsi que les effets spécifiques constatés avec les
inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine dans le syndrome X.
* Le facteur tissulaire et le PAI 1 secrétés par le tissu adipeux contribuent respectivement à
l’hypercoagulabilité et à la fibrinolyse déficiente, observées dans le syndrome métabolique.
Des expériences ont montré que la sécrétion de PAI 1 induite par l’angiotensine II peut être
bloquée par les inhibiteurs du récepteur 1 de l’angiotensine, laissant entrevoir un possible rôle
de cette classe médicamenteuse dans la prévention des complications thrombogènes de
l’obésité.
Figure 6 : Adipokines et homéostasie métabolique [Fernández-Sánchez et al.2011].
47
I.15) Etiopathologie : concepts récents
La compréhension des mécanismes impliqués dans la genèse du syndrome métabolique et
l’avènement de nouvelles technologies ont permis de faire émerger de nouveaux concepts sur
l’origine du risque métabolique. En effet, outre le rôle des facteurs de risque
traditionnellement reconnus, apports énergétiques excessifs, faibles dépenses énergétiques
âge, genre, déterminants socio-économiques, et conduites addictives, deux nouvelles voies
étiopathogéniques font actuellement l’objet de recherches scientifiques. Ces axes portent
d’une part sur la part des déterminants génétiques dans la genèse des anomalies métaboliques
et d’autre part sur l’implication des bactéries de la flore intestinale commensale dans la
gestion du métabolisme énergétique.
I.151) Une prédisposition génétique ?
La piste d’une prédisposition génétique a été recherchée. Pendant des millénaires, la survie
des individus soumis à l’alternance de période de famine et d’abondance de nourriture a
nécessité une sélection naturelle de gènes favorisant le stockage de l’énergie. Cette
prédisposition s’exprimera d’autant plus tôt que le contexte environnemental sera favorable.
Depuis 2005, l’utilisation de techniques nouvelles en génétique a considérablement fait
avancer les recherches sur l’implication de certains gènes grâce à l’utilisation du GWAS
(genome wide association studies). Cette approche consiste en l’exploration de la variabilité
du génome entier, sans a priori, chez des individus non apparentés. Si de nombreuses études
concernent la génétique de chacun des phénotypes du syndrome métabolique (obésité, diabète
de Type2, dyslipidémies et hypertension artérielle) plus rares sont celles consacrées à l’étude
génétique du syndrome en tant qu’entité. La part d’héritabilité (degré d’influence probable des
facteurs génétiques dans une population donnée) pour chacun des composants de syndrome
métabolique a été estimée de 40 à 55% pour l’obésité abdominale, 46 à 90% pour le diabète
de type2 et l’insulino-résistance, 25 et 60% pour les TG, entre 50 et 60% pour le cholestérol
total, entre 30 et 80% pour le HDL-cholestérol, entre 26 et 60% pour le LDL-cholestérol, et
enfin 50% pour l’hypertension artérielle [Teran-Garcia & Bouchard 2007]. L’héritabilité
globale du syndrome métabolique selon les critères du NCEP a été estimée à 30% [TeranGarcia & Bouchard 2007]. Parmi les gènes candidats du syndrome métabolique certains
agissent sur un seul phénotype du syndrome, d’autres pourraient coder pour des protéines
intervenant sur plusieurs phénotypes et donc plusieurs voies métaboliques. Actuellement,
48
l’utilisation des nouvelles approches génétiques GWAS a permis d’identifier des gènes
candidats pour chaque phénotype du syndrome pris individuellement. Rares sont les études
utilisant cette technique pour la recherche d’un gène impliqué sur plusieurs voies
métaboliques qui expliqueraient la présence du syndrome. Les deux études récentes que nous
avons recensées [Zabaneh & Balding 2010; Kraja et al. 2011] utilisant ces techniques
appliquées au syndrome métabolique en tant qu’entité (au moins trois critères réunis chez un
même individu) n’ont pas encore permis de conclure à l’existence d’un gène codant
simultanément pour la plupart ou tous les phénotypes du syndrome métabolique. Cependant,
selon l’une des dernières études publiées, utilisant une autre approche méthodologique, trois
loci (situés dans ou près des gènes APOC1, BRAP, et PLCG1 sur les chromosomes 12,19, et
20) pourraient chacun coder pour plus de trois perturbations métaboliques chez un même sujet
[Avery et al. 2011].
I.152) La microflore intestinale : rôle des bactéries commensales
Considérant que les facteurs étiologiques précédemment décrits ne peuvent expliquer qu’en
partie l’épidémie actuelle d’obésité et de diabète d’une part, et que d’autre part les individus
sont inégaux devant la prise de poids ou l’hyperglycémie lorsqu’ils sont soumis à des stress
nutritionnels identiques, certains chercheurs ont pressenti l’existence d’autres déterminants
dans la chaine de causalité des désordres métaboliques.
Ainsi, des études expérimentales réalisées sur la souris ont montré dans un premier temps que
les bactéries de la flore intestinale pouvaient être impliquées dans la régulation de la
rentabilité énergétique des nutriments digestibles. En 2004, une des équipes du laboratoire de
J. Gordon a démontré que des souris axéniques à la naissance, c'est-à-dire dépourvues de
flore intestinale, avaient environ 40% de masse grasse en moins que les souris contrôles, et
cela en dépit d’un régime plus riche [Bäckhed et al. 2004]. D’autre part, la colonisation des
souris axéniques par la flore intestinale de souris normales a produit en deux semaines une
augmentation de 60% de la masse grasse totale chez ces souris, accompagnée d’une
augmentation des taux de leptine, d’insuline, d’une élévation de la glycémie à jeun ainsi que
l’apparition d’une insulino-résistance et d’une augmentation généralisée de l’activité de
l’enzyme lipoprotéine lipase (LPL), qui participe au stockage des acides gras d’origine
alimentaire dans le tissu adipeux. Cette expérience reproduite avec une transposition de flore
de souris obèses chez des souris axéniques ont confirmé les premiers résultats de façon plus
probante encore, permettant aux auteurs de conclure que le microbiote des souris obèses
49
participerait à l’augmentation du stockage énergétique [Turnbaugh et al. 2006]. L’étude
bactériologique du microbiote des souris obèses [Ley et al. 2005] a permis de mettre en
évidence une modification qualitative de la flore bactérienne avec une augmentation
significative de la proportion de Firmicutes au détriment des Bacteroidetes (ces deux grands
phylums bactériens représentant plus de 85 % de la microflore intestinale).
Chez l’homme, la flore intestinale abrite près de cent mille milliards de bactéries, provenant
de plus de 1000 espèces différentes. Cette flore se développe après la naissance au cours du
temps au contact des premiers échanges environnementaux. Le microbiome (ensemble des
gènes du génome bactérien) comporte 100 fois plus de gènes que le génome humain [Xu et
al.2007]. Les micro organismes qui colonisent l’intestin participent en autre à la défense de
l’organisme contre des germes pathogènes, au renforcement de l’immunité, aux processus de
fermentation des nutriments et aux échanges métaboliques. A l’instar des observations
réalisées chez l’animal, Ley et al. ont montré que le rapport Bacteroidetes /Firmicutes de la
flore intestinale des sujets obèses est différent de celui des sujets minces. Il serait de 1/100
chez les obèses et de 1/10 chez les sujets minces. Une perte de poids chez les sujets obèses,
induite par différents régimes hypocaloriques a permis de modifier le profil de la flore au
profit des Bacteroidetes et de restituer une composition de la flore similaire à celle observée
chez les sujets minces [Ley et al. 2006]. Si le fait d’être obèse conditionne le rapport
Bacteroidetes / Firmicutes, inversement la flore intestinale pourrait-elle aussi chez l’homme
favoriser le développement de l’obésité? Plusieurs hypothèses étayées par des travaux récents
ont été formulées :
Le premier axe de recherche, issu des travaux de Gordon et al., sur les souris axéniques
attribue à la flore intestinale la capacité d’influer sur l’extraction et stockage énergétique. Une
flore qualitativement propice à l’obésité permettrait d’une part d’extraire plus d’énergie des
apports alimentaires et d’autre part d’augmenter le stockage des graisses cellulaires par le
biais de modifications métaboliques.
Le deuxième axe de recherche fondé sur plusieurs travaux dès 2007, identifie le microbiote
humain comme une source potentielle de molécules proinflammatoires responsables d’une
inflammation de bas grade associée à l’obésité. Un régime riche en lipide provoque une
augmentation des taux sériques de lipopolysaccharides (LPS) issues de la dégradation des
parois des bactéries Gram-négatives [Amar et al. 2008], de 2 à 4 fois supérieurs aux taux
d’endotoxine de base [Cani et al. 2007]. Cette diète hyperlipidique s’accompagne d’une
modification qualitative de la flore intestinale avec une diminution des bactéroides.
50
L’endotoxémie observée, qualifiée « d’endotoxémie métabolique » pourrait selon Cani, être
la conséquence soit d’une augmentation de la production d’endotoxine au sein du microbiote
intestinal, soit d’une altération de la fonction barrière de l’intestin, soit des deux phénomènes
conjoints. Cette endotoxémie métabolique chronique induirait l'obésité, la résistance à
l’insuline et le diabète [Cani et al. 2008; Amar et al. 2011]. D'autre part, les dépôts adipeux
surexpriment des facteurs proinflammatoires, tels que les cytokines TNF-α, IL-β1, et IL-6 qui
aggravent la résistance à l'insuline et de ce fait l’hyperinsulinémie ainsi que le stockage
hépatique et adipocytaire du glucose sous forme de lipides.
Enfin, le troisième axe de recherche porte sur les modifications thérapeutiques de la flore
intestinale par le biais des probiotiques (levures ou bactéries dérivées d’aliments fermentés)
ou des prébiotiques (oligosaccharides ou polysaccharides à courte chaîne issues des fibres
alimentaires). Les fibres alimentaires fermentescibles sont capables d’augmenter de façon
significative les bactéries du genre Bifidobacterium et Lactobacillus chez l’homme et
l’animal. Les bifidobactéries permettent de réduire le taux intestinal de lipopolysaccharides et
d’améliorer l’intégrité de la muqueuse intestinale.
I.16) Prise en charge thérapeutique
Elle consiste en premier lieu à évaluer les facteurs de risque cardiovasculaire et à dépister et
traiter les différents composants du syndrome métabolique, afin d’éviter le développement des
maladies cardiovasculaires et du diabète. Actuellement, l’HAS propose des recommandations
pour le traitement médicamenteux des dyslipidémies, de l’hypertension artérielle, et de
contrôle de la glycémie qui font partie des prises en charge classiques de la pratique
quotidienne des médecins généralistes. Cette prise en charge comprend aussi des mesures
alimentaires, hygiéno-diététiques, et la pratique d’une activité physique régulière notamment
dans un contexte d’obésité abdominale pour laquelle les traitements médicamenteux ont pu se
révéler parfois inefficaces voir dangereux.
I.17) Synthèse et conclusion
Insulino-résistance, augmentation de la masse grasse et inflammation, au cœur de la
physiopathologie complexe du syndrome métabolique, sont les réponses biologiques
adaptatives de l’organisme aux excès d’apport énergétique. Cette adaptation permet la survie
cellulaire mais au détriment du métabolisme normal. En fonction des prédispositions
51
génétiques, des facteurs de risque environnementaux et du microbiote, le prix à payer pour
l’organisme est la surcharge pondérale, l’augmentation du risque cardiovasculaire,
l’apparition du diabète de type II, de certains cancers et de maladies à support inflammatoire.
La sphère orale constitue le premier organe de la digestion et participe aux premiers échanges
métaboliques. Certaines affections bucco-dentaires infectieuses et inflammatoires ont été
associées aux différents composants du syndrome métabolique. Dans le paragraphe suivant,
nous nous proposons donc de faire le point sur les relations entre état de santé orale et
désordres métaboliques.
52
I.2) Etat bucco-dentaire et syndrome métabolique
La littérature scientifique actuelle foisonne d’articles établissant des liens entre santé orale et
santé globale. L’effervescence autour de la reconnaissance des conditions sanitaires buccodentaire comme déterminantes pour l’état de santé général, émane certainement d’une volonté
politique impulsée par David Satcher, médecin général de la santé aux Etats-Unis. Dans un
rapport publié en 2000 sur l’état de santé orale aux Etats-Unis [Oral health in America 2000],
il rappelle les fonctions attribuées à la cavité buccale et la décrit comme " une sentinelle pour
des diagnostics précoces, un modèle d’accès facile pour l’étude d’autres tissus et d’autres
organes et une source d’infection possible pour d’autres systèmes et organes". La sphère orale
serait donc le miroir de notre état de santé. Dans ce contexte, les recherches se sont focalisées
d’une part sur les possibles répercutions des désordres bucco-dentaires sur la santé des
individus et d’autre part sur les manifestations des maladies générales dans la sphère orale.
L’idée de l’existence d’une relation entre désordres métaboliques et déficits bucco-dentaires
s’est imposée progressivement ces dix dernières années avec d’une part l’évolution des
connaissances sur la physiopathologie du syndrome et de ses conséquences cellulaires et
tissulaires, et avec d’autre part, le constat que certaines maladies infectieuses de la sphère
orale comme la maladie parodontale avaient déjà été associées à chacun des composants du
syndrome pris un à un.
Nous nous proposons donc dans ce chapitre, après quelques rappels anatomiques, fonctionnels
et psychodynamiques, de faire le point sur les pathologies orales associées aux perturbations
métaboliques et de définir les objectifs de nos recherches.
I.21) La cavité buccale
I.211) Rappels anatomiques
La cavité buccale est le premier organe des voies aériennes digestives supérieures. Elle
représente le segment initial du tube digestif. Elle est limitée latéralement par les arcades
dentaires, en haut par la voûte palatine, en bas par le plancher buccal de nature
essentiellement musculaire (figure 7). C’est sur le plancher buccal que la langue est
implantée. En arrière, la bouche s’ouvre dans la partie moyenne du pharynx par un orifice
53
limité en haut par le voile du palais, latéralement par les piliers antérieurs des amygdales et
en bas par la base de la langue. Cet orifice est l’isthme pharyngo-buccal ou isthme du gosier.
Cet isthme constitue la limite entre la cavité buccale en avant et l’oropharynx en arrière. De
plus la cavité buccale est complétée par le vestibule de la bouche, espace en fer à cheval
compris entre les arcades dentaires, les joues et les lèvres. Dans ce vestibule, se trouve, sur la
face interne de la joue, à hauteur des molaires, l’orifice du canal de Sténon, canal excréteur de
la parotide.
Figure 7 : Anatomie de la cavité buccale.
La langue est formée d’un squelette ostéo-fibreux, de muscles et d’une muqueuse. Le
squelette ostéo-fibreux est formée de trois éléments : l’os hyoïde, la membrane hyo-glossiène,
le septum lingual. Sur sa face supérieure ou dorsale, on aperçoit, à l’union du tiers postérieur
et des 2 tiers antérieurs, un sillon en V ouvert en avant. Juste devant ce sillon, on distingue, au
nombre de 9, les papilles linguales. Elles constituent le V linguale. En arrière de ce V lingual,
54
on distingue une muqueuse peu adhérente, soulevée par des amas folliculaires dont
l’ensemble constitue les amygdales linguales. Les canaux de Wharton, canaux excréteurs des
glandes sous-maxillaires ou sub-mandibulaires, débouchent de part et d’autre du frein de la
langue, sur le plancher buccal antérieur.
La cavité buccale est tapissée d’une muqueuse buccale humectée en permanence par la salive
produite par les glandes salivaires. La muqueuse buccale contient des récepteurs sensoriels
qui réagissent à la température et au toucher. Les récepteurs du goût se trouvent dans la
muqueuse linguale. La muqueuse libre de couleur plus foncé se transforme au niveau des
procés alveolaires en gencive attachée puis en gencive marginale autour des dents. Cette
gencive délimite, entre elle-même et la dent, un sillon appelé sulcus.
Les dents implantées sur les arcades maxillaires et mandibulaires composent l’organe
dentaire. On entend par organe dentaire un ensemble formé par la dent elle-même ou odonte
et ses tissus de soutien ou parodonte. L’odonte ou dent proprement dite comprend une
partie coronaire, la couronne dentaire et une partie radiculaire, la ou les racines. Il est formé
par différents tissus minéraux et organiques, l’émail, la dentine et la pulpe. Le parodonte
comprend le cément, le desmodonte (ou ligament alvéolo-dentaire ou périodonte), l’os
alvéolaire et la gencive. Le cément, qui fait partie intégrante de la dent ou odonte, ne peut être
dissocié du parodonte (figure 8).
Figure 8 : L’organe dentaire.
55
I.212) Fonctions de la cavité buccale et aspects psychodynamiques
Premier organe de la nutrition, la sphère orale joue un rôle capital dans la digestion qui
s’exerce autour de trois grands axes : le choix alimentaire, la mastication et la déglutition.
A chaque stade de la vie, les modifications au sein de la cavité buccale en particulier liées à
l’apparition des dents puis à leur perte, conditionnent le choix alimentaire. Les papilles
gustatives et les récepteurs sensoriels permettent d’affiner ce choix en fonction du plaisir
procuré par tel ou tel aliments selon les gouts de chacun. La mastication et l’insalivation
assurent ensuite la dégradation mécanique et biochimique des aliments permettant la
préparation du bol alimentaire à la déglutition. Les autres fonctions de la sphère orale sont
tout aussi essentielles à la vie : respiration, phonation, expression non verbale (mimiques,
sourires, rires etc), et fonctions liées à la sexualité. De part ces fonctions très diversifiées, la
sphère orale est le siège de l’attachement, des découvertes initiales et des échanges. Elle
participe à la mise en place des premiers liens d’attachement. L’étude psychodynamique de la
cavité orale a fait l’objet d’un chapitre de ma thèse de premier cycle [Benguigui 1993]. La
synthèse que je présente ici est issue d’un article du Dr Varma publié dans le Chirurgien
Dentiste Français en 2005.
Freud explique qu’au cours du développement psychologique, un enfant passe par différents
stades. Le stade oral constitue la première phase et recouvre à peu près la première année de
la vie du bébé. A ce stade de la vie, c'est l'activité nutritionnelle qui est essentielle. Le premier
contact du nouveau-né avec le monde extérieur s'effectue par la succion du sein maternel. De
plus, la bouche sert à explorer le monde environnant : le bébé porte à la bouche tous les objets
se situant dans son champ visuel y compris ses doigts et ses orteils. Freud considère que la
bouche constitue une zone érogène à ce stade du développement. Le plaisir du bébé consiste
à ce stade à explorer les objets par la bouche, le sein maternel ou son substitut constituant le
premier objet sexuel de l'enfant [Freud 1921]. Plus tard, avec l'apparition des dents, l'activité
orale revêt un caractère plus agressif [Abraham 1925]. Ainsi, selon Abraham le stade oral est
subdivisé en deux parties : une période passive caractérisée par la succion et la rétention et
une période active, sadique orale, où l’enfant peut mordre l’objet et le détruire.
Le psychanalyste Erik Erikson insiste sur les aspects sociaux de ces stades de développement.
Il considère que les premières expériences orales de l'enfant constituent le fondement de toute
relation de confiance à l'âge adulte [Erikson 1963]. Cette relation de confiance qui s'établit
avec l'objet, généralement la mère, conditionne les relations ultérieures. Le bébé qui obtient
56
chaleur, confort, sécurité et nourriture par la bouche grandit en considérant la cavité buccale
comme un organe de confort comme le révèle la succion du pouce. La cavité buccale nous
permet de manger, de boire, de mordre, de mâcher, de sucer, de respirer, de communiquer, de
fumer et de nous livrer à d'autres activités agréables.
De plus, la bouche est directement ou symboliquement associée aux passions et aux instincts
humains majeurs tels que l'auto-préservation, la cognition, l'amour et la sexualité, la haine et
le désir de blesser, de tuer ou de détruire. Par ailleurs, comme l'observe Marcus, la cavité
buccale représente le port d'entrée de la vie : «La vie commence avec le premier cri du bébé
permettant à l'air d'entrer par la bouche vers les poumons et ainsi le cycle de respiration
rythmique commence et continue toute la vie jusqu’au dernier souffle » [Marcus 1966].
La cavité orale joue aussi un rôle dans l'apparence esthétique. Elle symbolise lors de la
vieillesse avec la perte des dents, la perte du pouvoir, le déclin physique et sexuel et la perte
vitale, avec toutes leurs conséquences psychologiques.
Elle est également la principale porte d'entrée des microbes dans l’organisme et permet à
l’inverse le traitement des maladies par la prise médicamenteuse par voie orale.
La cavité buccale constitue donc par ses fonctions et sa représentation psychique un organe
privilégié dans le rapport à l’alimentation, à la relation à autrui, et plus globalement à la santé.
Il apparait comme une évidence que la détérioration de la santé bucco-dentaire et ses
conséquences sur les fonctions vitales en particulier liées à la nutrition, puissent avoir des
répercutions sur la santé globale des individus, et notamment sur les conditions métaboliques.
I.22) Conditions orales associées au syndrome métabolique
I.221) Maladies bucco-dentaires impliquées
Parmi les maladies bucco-dentaires associées à la présence du syndrome métabolique, des
liens ont majoritairement été décrits avec les paramètres cliniques, biologiques et
microbiologiques de la maladie parodontale et de sa conséquence ultime, la perte des dents.
Les recherches portant sur la carie dentaire n’ont mis pas en évidence de lien avec le
syndrome métabolique [Timonen et al.2010] alors que les lésions orales précancéreuses
pourraient lui être associées [Yen et al.2011], mais trop peu d’études ont été publiées à ce
jour pour faire l’objet ici d’un chapitre spécifique.
57
L’association de la maladie parodontale avec le syndrome métabolique ne relève pas du
hasard. En effet, cette maladie réunit plusieurs conditions susceptibles d’interférer sur les
conditions métaboliques :

Les parodontites sont des maladies, d’origine bactérienne avec une prédominance de
pathogènes à gram négatifs anaérobies [Van Winkelhoff et al. 2002] : Ces pathogènes
parodontaux peuvent migrer dans la circulation sanguine, lors de soins dentaires
(détartrage, surfaçage, sondage parodontal, extractions dentaires) et lors de la
mastication ou du brossage dentaire [Guntheroth 1984; Kinane et al. 2005]. Ces
pathogènes
produisent
dans
la
circulation
sanguine
des
endotoxines,
les
lipopolysaccharides (LPS). [Forner et al. 2006]

Les parodontites sont des maladies inflammatoires, entraînant une augmentation
sérique des marqueurs de l’inflammation, protéine C réactive, interleukines,
prostaglandines [Loos 2005].

Les parodontites évoluent dans la majorité des cas à bas bruit de façon chronique,
souvent sous diagnostiquées car elles ne constituent que rarement un motif de
consultation, et sont donc pourvoyeuses de bactéries, et d’inflammation durant de
longues périodes.

Les parodontites sont aggravées par l’exposition à des facteurs susceptibles
d’augmenter l’inflammation et d’entraîner une diminution de l’immunité (tabagisme,
obésité, stress psycho émotionnel, alcoolisme, alimentation défavorable, mauvaise
hygiène bucco-dentaire, conditions socio économiques faibles). Ces mêmes facteurs
sont très souvent impliqués dans le développement des désordres métaboliques.

Les parodontites obéiraient probablement à une prédisposition génétique avec des
réponses inflammatoires plus exacerbées chez certains sujets. [Loos et al.2005]

Enfin, les parodontites conduisent à la mobilité des dents voire à leur perte entrainant
des troubles digestifs, esthétiques et psychologiques, avec des répercutions sur la
mastication des sujets et sur le choix alimentaire.
58
I.2211) Définition de la parodontite
Selon la définition proposée dans les recommandations de l’ANAES en mai 2002, les
maladies parodontales ou parodontopathies sont des maladies d’origine infectieuse,
multifactorielles, caractérisées par des symptômes et signes cliniques qui peuvent inclure une
inflammation visible ou non, des saignements gingivaux spontanés ou provoqués
d’importance variable, la formation de poches en rapport avec des pertes d’attache et la
destruction de l’os alvéolaire, et parfois des mobilités dentaires [ANAES 2002 a]. Le stade
ultime est la chute des dents, source de déficits fonctionnels importants ayant pour
conséquences des difficultés à réaliser des actes quotidiens vitaux : mastiquer, déglutir, parler,
respirer ou sourire. Pour certains auteurs [Lezy & Princ 2004], 30 à 35 % des extractions
dentaires, seraient la conséquence directe de la parodontite, 50% étant imputables à la carie
dentaire.
D’un point de vue anatomique, la terminologie de "parodonte" évoque l’ensemble des tissus
de soutien des dents comprenant, d’une part le parodonte superficiel composé d’un tissus
mou, la gencive, et d’autre part le parodonte profond constitué d’un tissus mou, le ligament
alvéolo-dentaire ou desmodonte, et de deux tissus durs, le cément et l’os alvéolaire (figure 9
& 10).
Figure 9 : Dent et parodonte.
Figure 10 : Parodonte profond et superficiel.
I.2212) Classification des parodontites
La classification des maladies parodontales retenue actuellement est celle mise en place en
1999, par l’Académie Américaine de Parodontologie [Armitage 1999], distinguant deux
groupes de parodontopathies selon la topographie du parodonte atteint : les gingivites lorsque
59
seul le parodonte superficiel est lésé, et les parodontites pour les atteintes du parodonte
profond.
Les gingivites
Les gingivites (figures 11 & diapositive1) sont des maladies réversibles qui selon les
individus peuvent évoluer ou non vers la parodontite, en outre certaines parodontites
surviennent d’emblée sans être précédées préalablement par un stade de gingivite.
Les gingivites sont classées en deux catégories : les gingivites induites par la plaque
bactérienne ou non.
Figure 11: Inflammation gingivale.
Diapositive 1: Gingivite, aspect clinique.
Les parodontites
Les parodontites sont en classées en plusieurs sous groupes : les parodontites chroniques,
agressives, nécrotiques, avec abcès parodontal, en rapport avec une maladie générale ou
associées à une pathologie endodontique.
Dans tous les cas, le signe pathognomonique de la parodontite est la perte d’attache
épithéliale mesurée à l’aide d’une sonde parodontale graduée en mm. Cette perte d’attache se
mesure du fond de la poche parodontale jusqu’à la jonction amélo-cémentaire (figures 12,13
& diapositive 2).
Figure 12 : Sondage parodontal.
Diapositive 2 : Cliché retro alvéolaire et aspect
clinique.
60
I.2213) Formes cliniques des parodontites
La parodontite chronique est la forme la plus fréquente et se définie comme une maladie
infectieuse conduisant à une inflammation des tissus de soutien des dents qui s’accompagne
d’une perte d’attache épithéliale avec destruction de l’os alvéolaire (diapositive 3). Très
souvent observée chez l’adulte, elle peut débuter pourtant à n’importe quel âge.
Lorsque 30% de sites dentaires sont atteints par la perte d’attache, ou moins, on parle de
parodontite localisée. Sinon, la parodontite est dite généralisée.
La sévérité de la maladie est appréciée en fonction de l’importance de la perte d’attache : on
considère la parodontite comme modérée en cas de perte d’attache de 3 à 4 mm et sévère pour
des pertes d’attaches supérieures à 5mm.
La parodontite agressive correspond à une forme beaucoup plus destructrice de maladie et
peut être localisée ou généralisée (diapositive 4). C’est la nomination actuelle de ce que l’on
classait autrefois en parodontites pubertaires, juvéniles, à progression rapide et réfractaires.
La parodontite ulcéro-nécrotique, fait très souvent suite à la gingivite du même nom, et se
caractérise par des septa osseux décapités accompagnés d’ulcérations et d’hémorragies de la
gencive papillaire (diapositive 5). Très douloureuse, elle peut s’accompagner d’halitose,
fièvre et adénopathies.
Les parodontites associées à des pathologies générales, ne constituent pas une entité
différente sur le plan clinique, mais correspondent aux parodontites pour lesquelles on trouve
dans l’anamnèse du patient une maladie génétique, de système ou hématologique.
L’abcès parodontal correspond à un stade d’évolution purulent de la maladie et peut être
localisé sur une ou plusieurs dents (diapositive 6).
Les parodontites d’origine endodontiques débutent par une nécrose pulpaire générant un
granulome, puis un kyste radiculo-dentaire dont l’extension atteint parfois le parodonte
superficiel.
61
Diapositive 3 : Parodontite chronique.
Diapositive 5 : Abcès parodontal.
Diapositive 4 : Parodontite agressive.
Diapositive 6 : Parodontite ulcéro nécrotique.
Figure 13 : Schéma de la perte d’attache.
I.2214) Diagnostic
I.22141) Clinique
Il repose essentiellement sur la mesure clinique de la perte d’attache épithéliale à l’aide
d’une sonde parodontale, qui reflète la perte d’os alvéolaire. A cette perte d’attache peuvent
être associés des signes cliniques plus ou moins constants en fonction de l’individu, du type
de parodontite, et du stade d’évolution de la maladie : plaque gingivale et /ou de tartre,
inflammation gingivale avec œdème, hémorragies provoquées ou spontanées, poches
parodontales mesurées à l’aide d’une sonde parodontale du fond de l’attache épithéliale
62
jusqu’au sommet de l’inflammation, parfois abcès gingivaux ou parodontaux, suppurations,
ulcérations, mobilités dentaires, et perte de dent (figures 14 et 15).
Ce tableau clinique évolue à bas bruit dans la majorité des cas, sans symptômes douloureux
qui amèneraient à consulter si bien que le dépistage de la maladie a lieu parfois tardivement
lorsque les dents sont déjà mobiles. Parfois cependant, les symptômes sont plus alarmants
notamment en cas de parodontites agressives ou nécrotiques, associant douleurs, halitoses et
parfois altération de l’état général avec adénopathies, inappétences et fièvres.
Figure 14 : Sulcus gingival
Figure 15 : Poche parodontale , et perte d’attache
I.22142) Radiologique
L’examen radiologique est très souvent utilisé pour confirmer le diagnostic : les mesures
radiographiques sous-évaluent l’étendue des pertes osseuses. La technique de choix consiste à
réaliser un bilan radiologique complet en téléradiographie intra buccale à l’aide de clichés
rétro alvéolaire avec la technique des plans parallèles dite du "long cône" (diapositive 7).
Diapositive 7 : Status rétro alvéolaire d’une parodontite agressive chez un patient de 32
ans. (Source : L’INFORMATION DENTAIRE n° 3 - 19 janvier 2011).
63
I.22143) Marqueurs biologiques des parodontites
L’étude des marqueurs biologiques des parodontites reste encore du domaine de la recherche.
Le fluide gingival contient un grand nombre de composant reflétant l’état métabolique des
tissus parodontaux, composants qui pourraient être dosés à des fins de pronostic ou de
diagnostic des maladies parodontales : parmi eux, on peut citer les médiateurs de
l’inflammation (protéine C-réactive, interleukine IL-1β, IL-6, TNF-α, prostaglandine E2
(PGE2), lactoferrine, ostéocalcine) les enzymes impliquées dans la destruction des tissus
parodontaux (collagénases, élastases, gélatinase, cathepsines, enzymes non protéolytiques) les
produits du catabolisme cellulaire (peptides et acides aminés) les enzymes issus des lyses
cellulaires (aspartate aminotransferase) et enfin des récepteurs de leucocytes polynucléaires.
I.22144) Marqueurs microbiologiques des parodontites
I.221441) La flore bactérienne des maladies parodontales
La flore orale constitue un écosystème complexe riche en bactéries. Plus de 700 espèces sont
capables de la coloniser [AFSSAPS 2011]. La majorité d’entre elles a été identifiée [Aas et
al.2005]. Cette flore varie en fonction de l’âge, du site de prélèvement et de la situation
clinique [Mombelli et al.1993]. Dès la naissance, la flore buccale, inexistante in utero, va se
constituer à partir de l'environnement et principalement au contact de la mère. Durant les
premières années de la vie, la flore buccale est sans cesse remaniée jusqu'à l'apparition de la
denture définitive. La salive et le fluide gingival assurent l'apport de nutriments nécessaires à
la croissance des bactéries, mais aussi des enzymes et des anticorps qui vont inhiber
l'adhésion et la croissance des micro-organismes. Les plaques bucco-dentaires constituent des
communautés microbiennes (virus, bactéries, levures et protozoaires) adhérant aux tissus
mous et durs de la cavité bouche et exempts de nettoyage. Ces colonies sont enrobées d'une
matrice. Selon les individus et les sites, la composition des plaques peut être très différente,
malgré des traits communs. La flore bactérienne des sites sous gingivaux sains est composée à
85 % de coques et de bâtonnets anaérobies facultatifs à Gram+ et d’environ 15% bactéries
anaérobies strictes à Gram -. Les gingivites induites par la plaque se développent en réponse à
une augmentation de la masse bactérienne dans le sillon gingival. La composition bactérienne
se modifie avec une augmentation des bactéries anaérobies Gram - au détriment des bactéries
Gram+. Aucune espèce spécifique de la gingivite, sur les espèces recensées de la plaque, n’a
été mise en évidence excepté pour la gingivite ulcéro-nécrotique associée à des spirochètes.
64
Cette flore subit d’autres transformations lors du passage au stade de parodontite. Les poches
parodontales profondes forment un écosystème particulier ou les pathogènes baignent dans le
fluide créviculaire gingival (GCF). A mesure que la profondeur de la poche augmente la
teneur en oxygène baisse de sorte que les bactéries anaérobies strictes peuvent également s’y
développer. Au cours de l’évolution de la parodontite, la composition bactériologique est à
75% constituée de bâtonnets anaérobies gram-négatifs.
Dès la fin des années 90, Socransky a identifié les bactéries de la plaque sous gingivale
comme appartenant à des groupes qualifiés de « complexes » associés à un codage par
couleurs rouge, orange, jaune, vert, bleu et violette [Socransky et al.1998] (figure 16). Il a
émis l’hypothèse que les parodontites sont des maladies à infections mixtes c'est-à-dire
nécessitant la participation de plusieurs espèces bactériennes agissant en coopération et
synergie. L’analyse en composante principale de diverses bactéries présentes dans la plaque
sous gingivale de sujets à parodonte sain et de sujets atteints de parodontites a révélé que les
marqueurs cliniques de la parodontite étaient associés à une augmentation de la proportion des
bactéries du complexe rouge formé par l’association de 3 bactéries Bacteroides forsythus,
Porphyromonas gingivalis et Treponema denticola, chacune déjà connues comme pathogènes
parodontaux.
Afin d’affiner ces premiers résultats, des chercheurs ont comparé les bactéries isolées dans la
plaque supra gingivale et sous gingivale de sujets affectés ou non de parodontite [XiménezFyvie et al.2000]. Quantitativement, le nombre total de bactéries est significativement plus
important dans les plaques sus et sous gingivales des sujets atteints que dans celles des sujets
sans parodontite. D’autre part, les Actinomyces du complexe bleu (A. gerencseriae, A. israelii,
A. naeslundii genospecies1 & 2) sont les espèces les plus représentées dans les deux groupes
tous sites confondus, mais avec une diminution significative de leur nombre dans la plaque
sous gingivale des sujets présentant une parodontite. Des proportions plus importantes de
bactéries issues des complexes rouges (Bacteroides forsythus, Porphyromonas gingivalis et
Treponema denticola) et oranges (Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia,
Prevotella nigrescens, Peptostreptococcus micros, Eubacterium nodatum, Campylobacter
rectus, Campylobacter showae, Streptococcus constellatus et Campylobacter gracilis) ont été
retrouvées dans les sites sous gingivaux des sujets infectés similairement aux résultats de la
première étude (figure 17).
65
Une autre bactérie l’Aggregatibacter actinomycetemcomitans, a également été mise en cause
dans le développement de certaines formes de parodontite. Pour certains auteurs, sa présence
serait associée aux parodontites agressives [Casarin et al.2010], alors que d’autres estiment
qu’elle est identifiable de façon similaire dans les parodontites chroniques [Mombelli et
al.2002, Rescala et al.2010, Nibali et al.2012]. Cette bactérie dotée d'un potentiel hautement
virulent engendre la lyse des tissus parodontaux, interfère avec les défenses de l'hôte et inhibe
la réparation tissulaire.
Figure 16: Bactéries sus et sous gingivales associées en complexes [Socransky et al.1998].
Figure 17: Proportions de bactéries par complexes, selon la zone étudiée et la présence
ou l’absence de parodontites [Ximénez-Fyvie et al.2000].
66
I.221442) Méthodes d’identification des bactéries impliquées
L’étude des marqueurs microbiologiques repose sur la recherche des pathogènes
parodontaux, afin d’isoler les bactéries impliquées dans les parodontites et de proposer un
antibiotique adapté : un prélèvement microbiologique est réalisé à l’aide de pointes de papier
stériles mises en place au fond des poches parodontales, puis analysé par des techniques soit
de cultures bactériologiques classiques, soit par des techniques immunologiques utilisant des
anticorps bactériens spécifiques, soit des techniques moléculaires d’amplification du génome
bactérien (polymerase chaine reaction (PCR)). En pratique clinique, les mises en culture sont
proposées dans le cadre des thérapeutiques des parodontites agressives et réfractaires pour
réaliser un antibiogramme et obtenir l’antibiotique le mieux adapté.
Diapositives 8,9, 10 : prélèvement buccal, conservation, et mise en culture
I.2215) Thérapeutiques
L’objectif de tout traitement parodontal est de prévenir les maladies parodontales, de contrôler
leur évolution, de réparer les tissus lésés, de réhabiliter les fonctions perdues et de prévenir les
possibles infections et inflammations à distance. Ces traitements consistent en la suppression
des facteurs de risque notamment infectieux en assainissant la cavité buccale : la participation
active du patient à sa prise en charge thérapeutique, par l’utilisation de techniques de brossage
dentaire adaptée, du nettoyage des espaces inter dentaires à l’aide de bâtonnets, brossettes ou
fil dentaire, et du contrôle régulier des résultats par son praticien, est indispensable au succès
du traitement. La suppression des autres facteurs de risque comme le tabac, ou l’alcool est
recommandée.
La thérapeutique consiste en des traitements mécaniques non chirurgicaux comme le
détartrage, polissage ou surfaçage radiculaire, l’utilisation de bains de bouche. En cas de
maladies plus sévères ou plus étendues, les praticiens ont recours à des techniques dites
67
chirurgicales, lambeau d’assainissement, régénération tissulaire guidée avec pose de
membranes, et comblement osseux : l’utilisation d’antibiotiques est préconisée pour les sujets
à risque de surinfections ou d’endocardites infectieuses ou en cas de parodontites agressives
ou nécrosantes.
I.2216) Données épidémiologiques
I.22161) Principaux indices parodontaux utilisés en épidémiologie
Des indices spécifiques sont utilisés en épidémiologie pour évaluer l’état parodontal. Ces
indices permettent de quantifier à l’aide d’une sonde parodontale, le niveau de plaque
dentaire, d’inflammation gingivale, et de mesurer le niveau clinique de perte d’attache
épithéliale et de profondeur des poches parodontales. Ils sont mesurés sur toutes les dents
présentes à l’exception des dents de sagesses, ou sur quelques dents prédéterminées comme
pour l’indice communautaire des besoins en soins parodontaux (CPITN).
I.221611) Indices d'hygiène :
L'indice simplifié d'hygiène buccale de Greene et Vermillion (OHI-S) [Greene &
Vermillion 1964] :
L’OHI-S (oral hygiene index simplified) se compose de deux indices : l’indice simplifié de
débris (DI-S) et l’indice simplifié de tartre (CI-S).
Le DI-S est un indice numérique allant de 0 à 3 :
0 : ni débris, ni coloration ;
1 : débris mous couvrant jusqu’au tiers de la surface de la dent ;
2 : débris mous couvrant entre le tiers et les deux tiers de la surface de la dent ;
3 : débris mous couvrant plus des deux tiers de la surface de la dent.
Le CI-S est aussi un indice numérique allant de 0 à 3 :
0 : absence de tartre ;
1 : tartre supragingival ne couvrant pas plus du tiers de la surface de la dent ;
2 : tartre supragingival couvrant entre le tiers et les deux tiers de la surface de la dent ;
3 : tartre supragingival couvrant plus des deux tiers de la surface de la dent ou bande
continue de tartre sous-gingival.
68
Le principe de l’OHI-S consiste à additionner les scores, à les diviser par le nombre de
surfaces examinées, et à combiner l’indice de débris et l’indice de tartre.
L'indice de plaque de Silness et Löe (PI) [Silness & Löe 1964] :
Cet indice mesure la plaque au voisinage de la gencive marginale. L'examen se fait à la sonde,
sans colorer la plaque. Les scores vont de 0 à 3 :
0 : pas de plaque
1 : présence de plaque non visible à l'œil nu mais ramassée en passant la sonde le long du
sillon gingival sur la dent et au niveau de la gencive marginale
2 : présence de plaque visible à l'œil nu
3 : présence de plaque abondante visible à l'œil nu dans le sillon gingival au niveau de la
dent et de la gencive marginale
La moyenne des scores attribués donne l'état global de global de l'individu.
L'indice de plaque de O'Leary [O'Leary 1972] :
La plaque est mise en évidence par un révélateur de plaque coloré ou à la sonde. L'examen se
fait sur 4 sites par dent sur toutes les dents présentes. Le critère d'examen est la présence ou
l'absence de plaque mésio-vestibulaire, vestibulaire, disto-vestibulaire et linguale. L'indice se
calcule en divisant le nombre de faces présentant de la plaque par le nombre de faces
examinées. Le résultat est exprimé en pourcentage. Cet indice est utilisé pour l'évaluation
clinique.
I.221612) Indices d'inflammation
L'indice Gingival (GI) de Löe et Silness [Löe & Silness 1963] :
Toutes les dents sont examinées sur toutes les faces vestibulaires, linguales et mésiales. La
moyenne des observations indique l'état global du patient à l’aide du score suivant :
0 : pas d'inflammation
1 : inflammation discrète, peu de changements de forme et de couleur
2 : inflammation marquée, rougeur, œdème et hypertrophie gingivale avec saignement
provoqué
69
3 : inflammation importante, rougeur, hypertrophie accentuée avec tendance hémorragique
spontanée et ulcération
L'indice de saignement parodontal (SBI) de Mühlemann [Mühlemann 1971] :
Une sonde parodontale est introduite dans le sulcus des dents 16, 12, 24, 36, 32, 44 et le
saignement gingival éventuel est observé :
0 : pas de saignement
1 : apparition de points rouges isolés au sondage
2 : liseré rouge, le sang envahissant la papille
3 : saignement important avec écoulement le long de la gencive
L’indice de saignement au sondage (BOP) [Lang et al.1986] :
Le saignement est évalué sur quatre ou six sites par dent à l’aide d’une sonde parodontale
introduite dans le sillon durant environ dix secondes. Le score correspond à 0 si aucun
saignement n’est observé, et à 1 en cas de saignement. L’indice par dent est calculé en
divisant le score obtenu par le nombre de sites examinés. Il peut aussi être exprimé en
pourcentage par patient, en se référant à l’ensemble des sites examinés.
I.221613) Indicateurs de l’atteinte du parodonte profond
La majorité des études épidémiologiques mesurent grâce à une sonde parodontale graduée, la
profondeur des poches au sondage (PD) et le niveau d’attache clinique (CAL). L’unité de
mesure est le millimètre (mm). La profondeur de poche est la distance entre le fond de la
poche et le rebord gingival de la poche. La mesure du niveau d’attache clinique est la
distance entre l’extrémité de la sonde et la ligne de jonction amélo-cémentaire qui correspond
au niveau originel de l’attache conjonctive. Deux autres indicateurs sont parfois utilisés : la
perte d’os alvéolaire évaluée par radiographie qui représente la hauteur verticale d’os
alvéolaire perdu à la surface mésiale ou distale de la dent, cette perte est exprimée en
millimètres ou en pourcentage de la longueur totale radiculaire, et pour les mesures dans les
études longitudinales, la perte d’attache (AL) qui représente la différence entre les mesures
d’attache clinique à deux points dans le temps et indique le niveau de perte additionnel sur la
période en question.
70
La mesure de la perte d’attache est considérée comme le « gold-standard » du diagnostic
parodontal. La sévérité de la parodontite dépend de l’importance en millimètre de ces
mesures, alors que l’extension de la maladie dépend du nombre de sites atteints. La qualité
des mesures est appréciée par la précision et la reproductibilité : la précision permet
d’apprécier le nombre de fois où la sonde donne la bonne valeur de sondage lors de mesures
répétées. La reproductibilité s’évalue sous deux formes : la reproductibilité intra-observateurs
quand les résultats sont identiques ou proches si le test est répété dans le temps par le même
observateur chez les mêmes sujets, la reproductibilité inter-observateurs lorsque les résultats
sont similaires si plusieurs observateurs utilisent le test chez les mêmes sujets.
A partir de ces mesures, plusieurs définitions de la parodontite ont été proposées [Page & Eke
2007]. Elles se réfèrent généralement à des valeurs seuils fixées pour PD ou CAL exprimées
en mm pour évaluer la sévérité de la maladie. Certains auteurs ont proposé d’utiliser la
combinaison du CAL et du PD pour poser le diagnostic de la maladie [Page & Eke 2007].
I.221614) indices de besoin en soin
L'indice parodontal des besoins de traitement (PTNS) :
Un score est attribué à chaque quadrant de la bouche correspondant à la situation la plus grave
observée. Les scores sont :
- 0 : sain
- A : présence de gingivite et absence de tartre, de surplombs, de poches > 5 mm
- B : présence d'une dent au moins avec du tartre supra ou sous-gingival et absence de poches
> 5 mm
- C : présence d'au moins une poche de profondeur > 5 mm
L'indice communautaire des besoins en soins parodontaux (CPITN) :
Trois indicateurs sont utilisés pour son établissement : le saignement gingival, le tartre, la
présence et la profondeur des poches parodontales. Une sonde spéciale munie d'une extrémité
arrondie d'un diamètre de 0,5 mm et d’une bande noire située entre 3.5 mm et 5.5 mm permet
de réaliser l’examen. La pression ne doit pas excéder 20 grammes.
La bouche est divisée en six sextants, les dents suivantes sont examinées chez les adultes âgés
de 20 ans ou plus : 17-16-11-26-27-47-46-31-36-37.
71
Un sextant est examiné uniquement si deux dents ou plus sont présentes et ne sont pas à
extraire. Une molaire manquante n'est pas remplacée par une autre. Si la dent prévue est
absente, toutes les dents restantes du sextant sont examinées et le score le plus élevé est relevé
comme score pour le sextant.
En dessous de 20 ans, les dents utilisées pour le relevé de l'indice sont : 16, 11, 26, 36, 31 et
46. En dessous de 15 ans, seul le saignement et le tartre sont évalués.
Le codage est le suivant :
0 : sain
1 : présence de saignement après le sondage
2 : présence de tartre, bande noire de la sonde visible
3 : poche de 4-5 mm, bord gingival au niveau de la bande noire de la sonde
4 : poche 6 mm, bande noire de la sonde non visible
Ŕ x : sextant non pris en compte (moins de deux dents présentes).
Ŕ 9 : donnée non enregistrée.
La liste des indicateurs que nous avons présentés ici, n’est pas exhaustive, seuls les plus
couramment utilisés dans les articles scientifiques ont été cités. De plus, outre les indicateurs
relevés lors de l’examen clinique, d’autres procédés d’évaluation de l’état parodontal ont été
utilisés : techniques radiologiques pour mesurer la perte osseuse alvéolaire, méthodes
d’identification du risque infectieux et/ ou inflammatoire, grilles d’évaluation par auto
questionnaires ou en face à face de la qualité de l’hygiène bucco-dentaire, de la douleur, des
antécédents dentaires et médicaux, des répercutions psychologiques et sociales d’un état oral
déficient, des conditions d’accès au soin.
La multiplicité des indicateurs et l’absence de consensus pour définir la maladie parodontale
dessert parfois la recherche épidémiologique limitant la possibilité de comparer les résultats
obtenus. Il n’y a, pourtant en soi, ni de mauvais ou bons indicateurs mais simplement des
indicateurs adaptés à ce que l’on souhaite étudier, au nombre de sujets recrutés, au type de
population et aux conditions de réalisation de l’étude. Une uniformisation des critères de
diagnostic serait toutefois souhaitable afin d’apprécier au mieux la distribution et l’incidence
de la maladie parodontale dans les populations [Savage et al. 2009, Leroy et al. 2010].
72
I.22162) Distribution et incidence
I.221621) Chez l’adulte
Paradoxalement, même si en terme de prévalence, la parodontite dans des formes sévères
affecte selon l’OMS [Global Oral Heath Data Bank, 2002], 5 à 15 % de la population
mondiale soit 600 à 900 millions d’individus, les données épidémiologiques concernant la
distribution de cette maladie sont relativement rares comparativement à celles publiées sur la
carie dentaire. Or, s’il semble que les efforts des politiques de santé en terme de prévention
primaire, secondaire, et tertiaire, du moins dans les pays développés portent leurs fruits en
matière de lutte contre la carie, les même efforts ne semblent pas encore déployés pour la
prévention au sens large de la parodontite. Si bien que les maladies parodontales, classées
pourtant selon l’OMS comme le 7ièm fléau mondial, restent mal connues, excepté des
spécialistes, et sont de fait peu dépistées et sous traitées y compris dans les pays dits
développés. La prévalence de la parodontite varie dans les publications internationales en
fonction de l’âge des populations ciblées, du genre, et des indices utilisés pour définir la
maladie. En 2005, Petersen et Ogawa publient une revue sur la santé parodontale mondiale.
L’indice utilisé est le CPITN. Cet état des lieux met en lumière l’aggravation des atteintes
parodontales avec l’âge, et l’importante prévalence des affections parodontales dans différents
régions d’Afrique, d’Amérique, de la partie orientale de la Méditerranée, de l’Europe, de
l’Asie du sud-est, et de l’Asie du pacifique ouest.
Les figures 18, 19 et 20 illustrent les pourcentages obtenus pour chacun des 4 scores du
CPITN en fonction des différents pays et des tranches d’âge des populations ciblées [Petersen
& Ogawa 2005].
Aux Etats-Unis, selon l’étude de Brown et al.1990, la prévalence de la parodontite modérée
(CAL≥3mm et <5 mm sur au moins un site) chez des adultes de 16 à 64 ans, serait de 40%, et
de 13% dans les formes sévères (CAL≥5mm sur au moins 1 site). Plus de 20 millions
d’américains souffriraient de formes avancées de parodontites [ANAES, 2002]. En 2000, le
rapport du médecin général de la santé fait état, de formes sévères de parodontite (CAL≥ 6
mm) chez 14% des adultes (45 à 54 ans) et chez 23% des adultes (65 à 74 ans). En 2012, Eke
et al., estiment la prévalence globale à 47% chez les adultes de plus de 30 ans. Au Québec,
selon l’étude de Brodeur publiée en 2001, 52% des adultes de 35 à 44 ans auraient un score du
CPITN de 3 (PD de 4 à 5 mm sur au moins une dent) et 21 % un score de 4 (PD≥ 6mm).
73
Figure 18 : Score CPITN par contrées dans une population âgée de 15 à 19 ans.
Figure 19 : Score CPITN par contrées dans une population âgée de 35 à 44 ans.
Figure 20 : Score CPITN par contrées dans une population âgée de 65 à 74 ans.
AFRO : Afrique, AMRO : Amérique, EMRO : Méditerranée Orientale, EURO : Europe,
SEARO : Asie du sud-est, WPRO : Asie du pacifique ouest.
74
Certaines populations semblent particulièrement affectées par les atteintes parodontales.
En Afrique Noire par exemple, selon Kamagate et al.2001, les études publiées révèlent des
prévalences très élevées : 88% des Zaïrois de plus de 36 ans souffriraient de parodontite ainsi
que 95% à 98% de la population adulte du Botswana [Horton 1979, Condom 1978].
En Asie (Chine, Inde et Indonésie), il a été établi que la prévalence des parodontites est plus
importante chez les populations asiatiques que chez les populations de type caucasien, sans
que l’on sache si cet état est du à une susceptibilité génétique, ou à des conditions d’hygiène
et d’accès aux soins plus défavorables [Corbet 2006]. En Chine, une étude portant sur un
échantillon de 1276 patients traités à Singapour, a montré que sur 2172 dents extraites, 35,8%
l’étaient pour des raisons de parodontites, et 35,4 % pour les conséquences de caries mal
traitées [Onq 1996]. En Inde (échantillon de 3200 sujets de l’état
du Maharashtra), la
prévalence de la perte d’attache (≥ 3 mm) est estimée à 78% chez les sujets âgés de 35 à 44
ans, et à 96% chez les sujets de 65 à 74 ans [Shah et al.2007].
Le rapport de l’ANAES sur les maladies parodontales publié en 2002, a évalué en Europe, 48
études répertoriées dans la banque de données épidémiologiques de l’OMS, mais conclu à la
qualité inégale de ces études. Les comparaisons avec les publications internationales s’avèrent
compliquées par l’usage de différentes méthodologies. L’utilisation par exemple du nombre
de dents absentes comme unique critère ne permet pas de préjuger de la maladie [Papanou
1996]. D’autre part, l’utilisation de l’indice CPITN n’est pas jugée appropriée selon certains
auteurs [Baelum & Papanou 1996] car il sous-estime la prévalence et la sévérité de la
parodontite chez les populations plus âgées (plus de 50 ans) et la surestime chez les jeunes
populations (de 15 à 29 ans). Cet indice d’enregistrement partiel (examen sur 10 dents) ne
permet pas l’analyse complète de l’état parodontal, et ne donne pas d’indication sur le niveau
clinique de perte d’attache puisqu’il privilégie de fait l’évaluation de la profondeur de poche
[Holmgren 1994]. Globalement en Europe, des résultats assez variables, sont observés : la
prévalence de la gingivite serait d’environ 80% ; 10 à 69% de la population, selon les études,
aurait une poche ≥ à 4mm, et 1,6 à 40,1% de la population une poche ≥ à 6mm [ANAES,
2002].
Les études plus récemment publiées que je citerai ici, évaluent l’état parodontal par les
mesures du niveau d’hygiène, d’inflammation gingivale, de perte d’attache et de poche
parodontale sur plusieurs sites de toutes les dents présentes. Les résultats des études que j’ai
pu recenser en Europe indiquent que l’état parodontal est bien plus préoccupant que ce qu’on
75
aurait pu penser de prime abord, avec des indicateurs de maladie parodontale paradoxalement
élevés dans les populations ciblées, en dépit de conditions de vie et d’accès aux soins
globalement favorables.
En Allemagne par exemple, une étude publiée en 2010, rapporte des chiffres élevés de
prévalence de pertes d’attache et de poches parodontales : 95% des sujets d’un échantillon de
935 adultes âgés de 35 à 44 ans auraient au moins une perte d’attache ≥ 3 mm et 77% au
moins une poche parodontale ≥ 4 mm. Chez les séniors (1041 sujets âgés de 65 à 74 ans) cette
prévalence atteindrait 99 % pour la perte d’attache et 88% pour la poche parodontale. Les
auteurs estiment la prévalence de la maladie parodontale selon la définition du «CDC
Working Group for Use in Population-Based Surveillance of Periodontitis» [Page & Eke,
2007] à 71 % dans le premier groupe (avec un quart de formes sévères) et à 87 % dans le
groupe des séniors (avec la moitié de forme sévères) [Holtfreter et al.2010].
Au Danemark, l’étude de Krustrup et Petersen en 2006, rapporte que 42% des adultes de 3544 ans ont au moins une poche parodontale de plus de 4mm, ce chiffre s’élevant à 82% pour
la tranche d’âge de 65-74 ans.
Les résultats d’une étude réalisée en Belgique révèlent des taux élevés d’atteintes des tissus
parodontaux [Lambert et al.2003].
En France, les publications issues du « First National Periodontal and Systemic Examination
Survey » (NPASES I) permettent de faire un bilan national de l’état parodontal dans la
population Française : L’étude de Bourgeois et al. publiée en 2007 portant sur un échantillon
de 2144 adultes âgés de 35 à 64 ans examinés en 2002 et 2003, montre que 46.7 % des sujets
ont des pertes d’attache ≥ 5 mm, et 28.8 % des poches parodontales ≥ 5 mm [Bourgeois et
al.2007]. Selon Sarfati et al. 2010, 84.6% de ces sujets présentent aussi des récessions
gingivales [Sarfati et al. 2010].
A l’issue de ce bilan, nous pouvons nous interroger sur l’état de santé parodontale observé
dans nos pays industrialisés.
L’incidence de la maladie n’est pas connue en France, faute d’études longitudinales. Des
études transversales et des cohortes seraient donc nécessaires pour apprécier de façon plus
approfondie la prévalence et l’incidence de la maladie.
76
I.221622) Chez l’enfant
Selon le rapport de Bourgeois & Baehni sur la surveillance et l’épidémiologie des maladies
parodontales, les données relatives aux maladies parodontales de l’enfant, adolescent et adulte
jeune sont très limitées. Il n’existe pas de programme de recherche épidémiologique en la
matière qui puisse servir de référence. La maladie parodontale la plus représentée chez
l’enfant est la gingivite. Elle commence sur les dents temporaires pour atteindre un pic à la
puberté suivi d’un déclin limité à l’adolescence [Bourgeois & Baehni 2002]. Les gingivites
sont classées chez l’enfant en gingivites chroniques, liées à la plaque bactérienne
essentiellement due à un défaut d’hygiène, en gingivites aigues faisant suite soit à une
infection aigue (gingivite herpétique et ulcéro-nécrotique) soit à l’éruption ou la perte des
dents temporaires, soit à un bourrage alimentaire lié à la carie, en gingivites hypertrophiques
ou hyperplasiques (congénitales ou médicamenteuses) et en gingivites liées aux
hémopathies leucocytaires. Chez l’enfant les parodontites sont peu fréquentes : Des
parodontites à début précoce peuvent affecter les dents lactéales, mais sont pour la majorité
d’entre elles, localisées à quelques sites. Dans de rares cas, ces parodontites sont sévères et
généralisées, et sont alors en majorité associées à des graves désordres systémiques. A la
puberté, les parodontites concernent le plus souvent quelques faces proximales des premières
molaires définitives, et sont rarement généralisées. En terme de prévalence, selon les
populations étudiées, elles affecteraient pour les formes localisées 0.1 à 15 % des sujets
[Califano et al.2003]. Ces différences sont attribuées aux races, à l’ethnicité, à une variation
dans la disponibilité de soins dentaires préventifs et au genre. Pour les formes généralisées,
une étude Américaine rapporte une prévalence de 0.13 % dans une population d’adolescents
âgés de 14 à 17 ans [Löe & Brown1991].
En France, très peu de données sont disponibles sur les conditions parodontales chez l’enfant
et les adolescents. Cependant, certains régimes de sécurité sociale organisent chez les très
jeunes populations des bilans de prévention réalisés par les chirurgiens dentistes traitants, dont
les données servent parfois de base à des études épidémiologiques. Le régime de la Mutualité
Sociale Agricole (MSA) a mis en place en 2006, le Plan Dentaire Institutionnel, destiné à
promouvoir la santé bucco-dentaire pour les ressortissants du régime Agricole : l’examen de
prévention réalisé chez les enfants de 3 ans et de 7 ans permet de fournir de précieuses
indications sur l’état de santé oral de ces jeunes populations, bien que ces bilans ne
comportent pas de données sur l’état du parodonte profond. Concernant les enfants de 7 ans,
un rapport paru en 2009 [CCMSA Ŕ Bilan bucco-dentaire 2007 des enfants de 7 ans, 2009]
77
sur un échantillon de 12175 enfants montre que 5.6% d’entre eux présentent une
inflammation gingivale qui est statistiquement associée à un déficit de brossage dentaire et à
un besoin en détartrage. Nous citerons ici les résultats de l’étude sur les enfants de 3 ans
examinés en 2010 en région Rhône-Alpes, que nous avons réalisée en 2012, dans le cadre de
nos fonctions de Chirurgien Dentiste Conseil à la caisse de MSA Ain-Rhône. Ces résultats
régionaux ont été présentés sous forme d’un poster [annexe1, p.228 : poster Benguigui et
al.2012], aux Journées Nationales des praticiens Conseils de la MSA. A l’âge de 3 ans, 1.6 %
des 801 enfants examinés présentaient une inflammation gingivale, et 8% de la plaque
dentaire. L’inflammation gingivale était statistiquement associée à cet âge à la plaque
bactérienne et au besoin en soin.
I.22163) Facteurs de risque des maladies parodontales
La parodontite est définie comme une maladie multifactorielle, c'est-à-dire associée à la
présence concomitante de plusieurs facteurs étiologiques. Les facteurs de risque sont des
conditions qui augmentent la probabilité de survenue d’une maladie en agissant sur les
facteurs étiologiques, sans que leur présence soit toutefois obligatoire à son apparition. Nous
reviendrons sur ces facteurs de façon plus détaillée lorsque nous aborderons la relation
parodontite /syndrome métabolique, en expliquant pourquoi certains de ces facteurs peuvent
parfois être qualifiés de facteurs de confusion.
Très brièvement, la destruction des tissus parodontaux nécessite la réunion de quatre
catalyseurs étiologiques : la présence de pathogènes parodontaux, l’absence de bactéries
protectrices, l’existence d’un environnement défavorable et la défaillance des mécanismes de
défense de l’hôte. Sont qualifiés de facteurs de risque, les facteurs qui influent sur ces
conditions. Ils sont parfois classés en facteurs généraux, constitutionnels ou acquis, et en
facteurs locaux. Les facteurs constitutionnels comptent les facteurs liés à l’identité des
individus tels l’âge, le sexe, la susceptibilité génétique, les syndromes congénitaux, les
déficits immunitaires congénitaux. Les facteurs acquis sont l’hygiène buccodentaire, le
tabagisme, les déficits immunitaires acquis tel le sida, les désordres endocriniens acquis
(puberté, grossesse), le stress, les facteurs nutritionnels, les prises de drogues ou médications,
et certains autres facteurs liés à l’environnement (accès aux soins, conditions socioéconomiques). A cela se rajoutent des facteurs à la fois acquis et congénitaux, tels les
maladies de système comme le diabète. Les facteurs locaux sont les facteurs qui provoquent
78
l’accumulation de plaque dentaire, comme les malpositions occlusales, les restaurations
débordantes, les proximités radiculaires. On peut citer aussi comme facteur local le
traumatisme occlusal qui aggrave parfois la lyse tissulaire. La figure 21 illustre le caractère
multifactoriel de la maladie parodontale [Wolf & Hassell 2006].
Figure 21 : facteurs étiologiques et facteurs de risque de la parodontite [Wolf & Hassell,
2006].
I.222) Parodontite et syndrome métabolique : un concept en
évolution
Les premières publications traitant de ce sujet, dans les années 90, ont mis en évidence des
relations entre l’état oral et les pathologies associées au syndrome métabolique, le concept de
« syndrome métabolique » en tant qu’entité réunissant plusieurs perturbations du métabolisme
des glucides, des lipides et cardiovasculaires, étant de découverte plus récente. Ainsi, les
79
recherches ont porté dans un premier temps sur les relations entre état oral, maladies
cardiovasculaires, diabètes ou obésité avant que ne soit évoquée vers les années 2005, une
possible association avec le syndrome métabolique en tant qu’entité à part entière, bien que
l’insulino-résistance ait été déjà suggérée comme un probable facteur explicatif de la relation
diabète de type 2/obésité et parodontite. Nous procéderons donc chronologiquement en faisant
le bilan des publications sur état buccodentaire, maladies cardiovasculaires, diabètes et obésité
puis nous aborderons la question de la relation au syndrome métabolique, en tant qu’entité
physiopathologique comme définie dans la première partie.
I.2211) Etat parodontal et maladies cardiovasculaires
Dès 1989, deux études cas-témoins publiées la même année, associent l’infarctus du
myocarde [Mattila et al.1989] et l’accident vasculaire cérébral [Syrjänen et al.1989] à des
mauvaises conditions bucco-dentaires définies dans la première étude sur la base d’un score
évaluant caries, parodontites, lésions péri apicales et péricoronarites et sur le degré d’infection
dentaire et parodontale dans la seconde. Six études longitudinales [DeStefano et al.1993;
Mattila et al.1995; Joshipura et al.1996; Beck et al.1996; Morrison et al.1999; Wu et al.2000]
ont associé les déficits bucco-dentaires (gingivites, pertes d’attaches épithéliales, parodontites,
dents absentes) à l’apparition de maladies cardiovasculaires après ajustements sur les facteurs
traditionnels de risque cardiovasculaire, bien qu’à cette époque quelques autres auteurs
[Hujoel et al. 2000; Howell et al. 2001; Tuominen et al.2003] n’ayant pas mis en évidence de
telles associations après un ajustement complet, considèrent que la présence simultanée des
affections orales et cardiovasculaires serait plutôt due à des facteurs de risque communs.
La poursuite des recherches a pourtant semblé très vite confirmer l’existence d’un lien entre
désordres bucco-dentaires et maladies cardiovasculaires, peut être pas seulement du aux
facteurs de confusion : Beck et al. identifient pour la première fois en 2001, une relation entre
l’importance de l’épaisseur de l’intima-media des artères carotidiennes explorées par des
méthodes ultrasoniques et la présence de parodontites sévères après un ajustement étendu à de
nombreuses variables. D’autres études corroborent ces résultats et retrouvent des associations
entre plaque carotidienne et dents absentes [Desvarieux et al. 2003], parodontite chronique
[Engebretson et al. 2005] et perte osseuse alvéolaire [Beckstrom et al. 2007]. La perte osseuse
alvéolaire a aussi récemment été associée à la présence de lésions multiples coronaires
80
[Romagna et al.2012]. Enfin, une étude prospective évoque également l’implication de la
maladie parodontale dans le développement de la maladie athéromateuse [Söder et al. 2005].
Parallèlement, plusieurs études mettent en relation l’infection orale à la plaque athéromateuse
soulevant ainsi l’une des premières hypothèses physiopathologiques celle d’une migration des
pathogènes oraux dans la circulation sanguine au décours de bactériémies transitoires vers les
tissus endothéliaux. Les premières expérimentations animales, dans les années 90, avaient
déjà établi que certains pathogènes de la cavité orale impliqués dans le développement de la
maladie parodontale tels le Porphyromonas
gingivalis, ou le Streptoccoque sanguis
pouvaient pénétrer les cellules endothéliales aortiques et activer l’agrégation plaquettaire
[Herzberg et al.1992; Imamura et al.1997; Deshpande et al.1998; Herzberg & Weyer 1998].
Certains de ces pathogènes parodontaux ont par la suite été détectés dans les plaques
d’athérome carotidiennes et aortiques humaines [Haraszthy et al.2000; Fiehn et al.2005;
Padilla et al.2006; Nakano et al.2006; Zaremba et al.2007; Gaetti-Jardim et al.2009; Figuero
et al.2011] bien que pour d’autres auteurs la présence des pathogènes oraux encore actifs
dans les plaques d’athérome ne soient pas clairement confirmées [Cairo et al.2004; Romano
et al.2007; Elkaïm et al.2008; Aquino et al.2011]. Outre les possibles effets in situ des
pathogènes oraux sur les tissus endothéliaux, plusieurs auteurs suggèrent aussi l’hypothèse
d’une action à distance par le biais de l’augmentation du taux d’endotoxines circulantes ou
lipopolysaccharides (LPS) débris des parois des bactéries à gram négatifs. Le LPS associé au
aux lipoproteines circulantes a un effet athérogénique direct dans les macrophages des tissus
endothéliaux en activant leur transformation en cellules spumeuses. En 2004, Pussinen et al.
ont montré que le LPS et le LDL-cholestérol étaient des médiateurs de la relation entre
parodontite et athérosclérose par le biais de l’activation des macrophages [Pussinen et
al.2004].
D’autre part, la maladie parodontale génère une élévation locale et systémique des taux des
marqueurs de l’inflammation tels neutrophiles, interleukine-6 (IL-6), tumor necrosis factor
(TNF), protéine C-reactive (CRP) [Ebersole et al.1997; Loos et al.2000; Noack et al.2001;
Górska et al. 2003]. L’élévation des taux sériques de ces marqueurs semble liée à une
exacerbation de la bactériémie provoquée par des gestes quotidiens : mastication, brossage
des dents [Geerts et al.2002; Tomás et al.2012]. Il a été établi que le traitement de la maladie
parodontale permet une amélioration des conditions inflammatoires [D'Aiuto et al.2004;
Marcaccini et al.2009]. La figure 22 [Zelkha et al.2010] illustre les possibles mécanismes
physiopathologiques de la relation entre l’infection orale et l’athérosclérose.
81
Des connexions étroites existent aussi entre inflammation, hémodynamique artérielle [Amar
et al.2003a; Amar et al.2005; Savoia et al.2011] et insulino résistance [Amar et al.2006]. Des
études ont mis à jour des liens entre infection parodontale, inflammation et paramètres
hémodynamiques tels l’augmentation de la masse ventriculaire gauche [Angeli et al.2003;
Franek et al.2009], la diminution de la dilatation induite par le flux sanguin [Amar et
al.2003b], l’hypertension artérielle [Ogawa et al.1998; Desvarieux et al.2010; Vidal et
al.2011]. Concernant l’hypertension artérielle toutefois, la question de l’association avec les
paramètres infectieux oraux fait débat : Rivas-Tumanyan et al. 2012, n’ont pas mis en
évidence dans une étude longitudinale une augmentation de l’incidence de l’hypertension
artérielle chez les sujets atteints de parodontite, alors que d’autres auteurs évoquent une
relation mais dans l’autre sens, les conditions défavorables liées à l’hypertension pourraient
affecter les tissus parodontaux [Odili et al.2010; Tsioufis et al.2011]. Une amélioration des
fonctions endothéliales consécutive au traitement de la parodontite a pu être observée
[Mercanoglu et al.2004; Seinost et al.2005; Elter et al.2006; Tonetti et al.2007].
Figure 22 : Relation entre l’infection et l’atherosclérose [Zelkha et al.2010].
En conclusion, d’après une revue récente de la littérature [Lochkart et al. 2012], l’association
entre la présence de parodontite et les maladies liées à l’atherosclérose est reconnu avec un
niveau de preuve élevé (A). En revanche, les données actuelles n’accréditent pas l’hypothèse
que la parodontite et l’inflammation qu’elle génère, puissent constituer un facteur causal dans
la chaine de développement des maladies athéromateuses.
82
I.2212) Etat parodontal et diabètes
Le diabète, maladie du métabolisme du glucose, concernerait selon une estimation de la
Fédération Internationale du Diabète, environ 285 millions de personnes dans le monde (6.4
% de la population mondiale adulte) avec des chiffres en augmentation constante et qui
pourraient atteindre selon les prévisions 438 millions en 2030 [Wild et al.2004]. Qu’il soit de
type I (défaut de fabrication de l’insuline par les cellules pancréatiques) ou de type II (défaut
d’assimilation du glucose dans les cellules cibles), il se manifeste par une hyperglycémie à
jeun. Le test le plus couramment utilisé pour son dépistage est le dosage de la glycémie sur
sang veineux à jeun (8 à 12 heures après le dernier repas) effectué au laboratoire. Le seuil du
glucose plasmatique retenu pour dépister l’hyperglycémie est de 1.26 g /l (7.0 mmol/l). La
mesure de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) est actuellement très fréquemment utilisée afin de
connaitre le taux de glucose dans les globules rouges. Cette mesure permet d’évaluer le
stockage du glucose au cours des 60 jours précédents. Un taux ≥ 6.5 % à deux reprises signe
la maladie. Elle serait mieux corrélée que celle de la glycémie à jeun, au risque
cardiovasculaire [Paynter et al.2011].
Le diabète est depuis longtemps connu pour augmenter l’incidence de diverses perturbations
orales : caries, gingivites, parodontites, xérostomies, candidoses, glossodynies, perturbations
du goût, lichens plans et aphtoses ont été associés au diabète [Ship 2003]. Concernant la
maladie parodontale, un mauvais contrôle de glycémie avait été, dès la fin des années 70, mis
en relation avec l’inflammation gingivale [Ringelberg et al.1977; Gislen et al.1980; Ervasti et
al.1985]. D’autre part, des études cas-témoins diabétiques versus non diabétiques ont montré
que les indicateurs parodontaux suivants étaient plus élevés chez les sujets diabétiques : index
de plaque dentaire (PI) [Campus et al.2005; Hintao et al.2007; Tanwir et al. 2009] index
gingival (GI) [Mattout et al.2006] saignement des poches au sondage (BOP) [Campus et
al.2005] pertes d’attaches épithéliales (CAL) [Firatli et al.1996], poches parodontales (PD)
[Campus et al.2005], dents absentes [Kawamura et al.1998; Campus et al.2005; Tanwir et al.
2009] parodontites modérées et/ ou sévères [Campus et al.2005; Mattout et al.2006; Hintao et
al.2007; Tanwir et al.2009], certaines bactéries de la plaque sus-gingivale et sous gingivale
tels Treponema denticola, Prevotella nigrescens, Streptococcus sanguinis, Streptococcus
oralis et Streptococcus intermedius P.gingivalis , T.forsythensis, A.actinomycetemcomitans
[Campus et al.2005; Hintao et al.2007; Ebersole et al.2008]. Chez les sujets diabétiques, les
indicateurs parodontaux sont plus élevés lorsque la glycémie est mal contrôlée [Tsai et
al.2002; Awartani 2009], ce qui apparait aussi dans les études longitudinales avec
83
l’augmentation de l’incidence de ces indicateurs [Seppälä et al.1993; Tervonen et al.1993;
Novaes et al.1996; Taylor et al.1998].
Les mécanismes par lesquels le diabète induit des altérations des tissus parodontaux sont de
mieux en mieux connus : le diabète se caractérise par l’augmentation du taux de glucose dans
les tissus périphériques dont les tissus parodontaux et par l’accumulation de substances
glycosylées, les « Advanced Glycation Endproducts » (AGE) responsables de modifications
micro et macrovasculaires telles des perturbations du fonctionnement des cellules
endothéliales, des proliférations des capillaires, une augmentation de la dureté des parois
vasculaires et la diminution de leur perméabilité. Les AGE se fixent sur les cellules
endothéliales et les monocytes par le biais de récepteurs qui leur sont spécifiques les
« receptors for AGE » (RAGE). Le couple AGE-RAGE provoque une exacerbation de la
réponse inflammatoire avec production d’adipokines (IL-1β, TNF-α and IL-6). Les AGE
altèrent aussi les fonctions des polynucléaires neutrophiles (PNN) : relargage de radicaux
libres, diminution du chimiotactisme, de l’activité bactéricide, augmentation de l’apoptose
cellulaire des PNN eux-mêmes mais aussi des fibroblastes et ostéoblastes, et libération de
métalloprotéinases matricielle (MMP). Ces mécanismes concourent à la destruction des tissus
parodontaux et à l’inhibition des processus de reconstruction.
Si le diabète exacerbe par le biais des phénomènes précédemment décrits la réaction
inflammatoire au niveau des tissus parodontaux, en retour la parodontite par l’inflammation
systémique qu’elle déclenche, aggrave les conditions métaboliques des sujets diabétiques.
Plusieurs revues plaident donc en faveur d’une relation à double sens [Grossi & Genco 1998;
Mealey & Rethman 2003; Mealey 2006; Lalla & Papapanou 2011; Preshaw et al.2012]. Bien
que l’impact de la parodontite sur l’augmentation de l’incidence du diabète et/ ou de ces
marqueurs biologiques soit encore débattu en fonction des cohortes [Demmer et al.2008;
Demmer et al.2010; Ide et al.2011], la plupart des essais thérapeutiques démontrent que le
traitement de la maladie parodontale améliore les conditions de contrôle de la glycémie chez
les diabétiques [Stewart JE et al.2001; Kiran et al.2005; Singh et al.2008; Moeintaghavi et
al.2012]. La baisse du taux de l’Hba1c due au traitement parodontal est estimée à 0.4%
[Janket et al.2005; Darre et al.2008; Teeuw et al.2010; Simpson et al. 2010].
La parodontite pourrait-elle donc constituer un facteur de risque du diabète ? Les hypothèses
émises sur l’existence d’un lien de causalité attribuent à l’infection et l’inflammation un rôle
physiopathologique déterminant : in vivo, des cytokines proinflammatoires peuvent induire
84
une insulino-résistance au niveau des adipocytes [Rotter et al.2003]. Chez l’homme, le risque
de développer un diabète a été associé à l’augmentation de la CRP, et du taux sérique des
cytokines (IL-6, IL-1 β, TNF-α) [Pradhan et al.2001; Spranger et al.2003]. La parodontite
contribue à l’élévation de ces marqueurs [Loos 2005] connus pour aggraver le diabète par le
biais de l’insulino-résistance [Tilg & Moschen 2008; Santos Tunes et al. 2010]. Ces
mécanismes sont présentés dans La figure suivante [Santos Tunes et al. 2010].
Figure 23 : parodontite et diabète de type 2 [Santos Tunes et al.2010].
« La parodontite par le biais de l’infection active la production de molécules
proinflammatoires (IL-8, IL-1 β, IL-6, TNF-α et prostanglandines E2) par les macrophages et
monocytes. Cette production locale de cytokines contribue à la destruction des tissus
parodontaux et génère une inflammation systémique par le biais des lipopolyssacharides
(LPS). Celle-ci renforce l’insulino-résistance au niveau des cellules cibles, activant
l’élévation du taux de glucose et la production de dérivés glycolysés (AGE) activant en retour
la production de cytokines. »
Le traitement de la maladie parodontale diminue non seulement les taux sériques de la CRP,
des TNF-α, et IL-6, mais aussi ceux du HOMA-IR, marqueur biologique de l’insulinorésistance [Sun et al. 2011]. Le rôle de l’infection généré par la microflore orale et plus
spécifiquement par les pathogènes parodontaux est prépondérant dans ces mécanismes. La
présence des pathogènes parodontaux exacerbe la réponse inflammatoire dans le sulcus
gingival et dans le parodonte profond : des corrélations existent entre les bactéries des
85
complexes oranges et rouges et les marqueurs locaux de l’inflammation (IL-1 β, IL-8, MMP 8) du sulcus gingival [Teles et al.2010] qui induisent une inflammation de bas grade à
distance. D’autre part, la migration des pathogènes parodontaux et des produits de leur
dégradation, les endotoxines, stimulent cette inflammation [Pussinen et al. 2004] qui ellemême agit sur l’insulino-résistance. Iwamoto et al. en 2001 ont montré qu’une antibiothérapie
locale dans les poches parodontales réduit non seulement le taux de bactéries, mais aussi le
taux de TNF- circulants, l’hémoglobine glyquée, et l’indice du HOMA-IR.
I.2213) Etat parodontal et obésité
Dès 1977, une première expérimentation animale réalisée sur 4 groupes de rats (normaux,
hypertendus, obèses, obèses /hypertendus) infectés par une parodontite induite par ligature, a
révélé une aggravation de l’état parodontal chez les rats obèses et obèses/ hypertendus
[Perlstein & Bissada, 1977] plus importante que dans les deux autres groupes. Amar et al. ont
montré que l’inoculation par voie orale de Porphyromonas Gingivalis chez des rats obèses
induit une perte de 40% de plus d’os alvéolaire que chez des rats de poids normaux [Amar et
al.2007].
Saito et son équipe, en 1998, observent pour la première fois chez l’homme une relation entre
état parodontal et obésité dans une population Japonaise de 243 sujets : selon leurs résultats,
la probabilité d’avoir une maladie parodontale est plus élevée chez les sujets en surpoids et
obèses après un ajustement sur les facteurs de risque traditionnels de la parodontite. Ils
suggèrent que cette association puisse être exacerbée par les conditions métaboliques
associées à l’obésité [Saito et al.1998]. Depuis, des études transversales et cas-témoins ont
conforté ces résultats et ont mis en évidence des associations significatives entre les
marqueurs cliniques de la parodontite et des indices élevés du tour de taille, de la masse
corporelle (BMI), et/ ou de la masse grasse [Saito et al. 2001, Wood et al. 2003, Al-Zahrani
et al. 2003, Saito et al. 2005, Dalla Vecchia et al. 2005, Nishida et al. 2005, Reeves et al.
2006, Linden et al. 2007, Ylöstalo et al.2008, Khader et al.2009, Kongstad et al.2009, Saxlin
et al.2011, Pataro et al.2011]. Selon la revue de Chaffee & Weston, publiée en 2010,
l’association Obésité/Parodontite pourrait être plus marquée pour certaines populations :
jeunes populations [Al-Zahrani et al. 2003], femmes [Dalla Vecchia et al. 2005, Pataro et
al.2012], et non fumeurs [Saxlin et al.2011]. Ces résultats sont toutefois controversés [Mathur
et al.2011, Salekzamani et al.2011]. D’autre part, des auteurs ont cherché à évaluer si les
86
dyslipidémies étaient corrélées aux affections parodontales : si certains mettent en évidence
un taux plus élevés de triglycérides [Morita et al. 2004], de cholestérol total, et de LDLcholesterol [Katz et al.2002] chez les sujets qui présentent des affections parodontales
comparés aux sujets non affectés, d’autres ne retrouvent pas de telles corrélations [Machado
et al.2005, Valentaviciene et al.2006, Korhonen et al.2011]. Des associations entre obésité,
caries dentaires et diminution du taux du flux salivaire ont également été retrouvées chez les
adolescents [Flink 2007, Modéer et al.2010]. Les auteurs émettent l’hypothèse que
l’inflammation de bas grade provoquée au niveau des adipocytes du parenchyme des glandes
salivaires chez les jeunes obèses induirait une dysfonction de la sécrétion salivaire.
Bien que les plans expérimentaux de ces études ne permettent pas de préjuger de l’existence
d’un lien de causalité dans les relations mises à jour ni de la direction du supposé lien, les
auteurs cités jusqu’ici, partent de l’hypothèse que l’obésité influe sur les paramètres
parodontaux. Dans la majorité des cas, en effet, ils explorent la probabilité de présenter des
atteintes parodontales en fonction du surpoids ou de l’obésité en ajustant leurs modèles sur les
facteurs de risque de la parodontite.
A ce jour, rares sont les études longitudinales publiées permettant de valider l’hypothèse de
l’influence de l’obésité sur les conditions orales : Morita et al. ont montré en 2011, dans une
cohorte de 2787 hommes et 887 femmes suivis pendant 5 ans, une augmentation significative
du risque relatif de développer une parodontite chez les sujets en surpoids (25 <BMI<30
Kg/m²) ou obèses (BMI ≥ 30 Kg/m²) comparés aux sujets minces (BMI<22 Kg/m²), alors que
Saxlin et al. en 2010, avaient conclu à une prédiction minime du risque de parodontite par
l’obésité ou le surpoids. Enfin, Dickie de Castilhos et al. en 2012, rapportent un risque plus
élevé de présence de tartre chez les jeunes obèses dans une cohorte réalisée chez 720 sujets
nés en 1982 et suivis de 15 à 23 ans, mais ne retrouvent pas d’incidence sur le risque de
développer des poches parodontales.
I.22131) De l’obésité aux parodontites : hypothèses physiopathologiques
L’une des premières hypothèses physiopathologiques d’une relation dans ce sens, proposée
par Genco et al. en 2005, repose sur le rôle de l’inflammation, et de l’insulino-résistance
observée en cas d’obésité centrale [Genco et al.2005]. Selon lui, la production d’adipokines
par les adipocytes, en particulier du TNF-α aggrave l’insulino-résistance en favorisant
l’apoptose des cellules β pancréatiques. L’insulino-résistance et ses manifestations cliniques
lors du développement d’un diabète, favorise l’inflammation locale à distance et le
87
développement de la parodontite. Bien que Saito dés 1998 ait déjà pressentis le rôle des
conditions métaboliques sur ces mécanismes, les résultats de l’étude de Genco confirment la
place centrale de l’insulino-résistance. La figure 24 illustre le modèle proposé par Genco.
Figure 24 : Modèle liant inflammation, obésité, diabète et maladies parodontales. [Genco
et al.2005].
Cependant des questions subsistent : Genco inclus le diabète dans le processus, or dans
certaines études, des liens entre obésité et parodontite ont été mis en évidence bien que les
sujets diabétiques aient été exclus [Saxlin et al.2011]. Ceci laisse supposer qu’un lien
existerait à un stade antérieur au diabète cliniquement décelable, dès lors que s’installe
l’insulino-résistance, associée à la fois à l’obésité abdominale et à un état inflammatoire.
Selon Grundy et ses collaborateurs, l’insulino-résistance doit être considérée comme la pierre
angulaire de la physiopathologie du syndrome métabolique [Grundy et al.2005]. L’idée que
l’insulino-résistance et l’inflammation qu’elle génère, puisse être un médiateur entre les
désordres métaboliques et la parodontite, nous est apparue comme une piste de recherche
sérieuse, d’autant plus qu’à l’exception de l’étude de Genco, peu d’autres auteurs avaient
88
exploré ce sujet, lorsque nous avons entrepris nos recherches en 2006. C’est donc l’hypothèse
que nous avons choisie d’évaluer dans notre première publication.
Une autre hypothèse, émise par Zelkha et al. en 2010, dans une revue de la littérature, est
basée sur les perturbations de la réponse immunitaire associée à l’obésité : l’obésité est
associée à un état inflammatoire altéré qui se traduit par une production de cytokines et de
leukocytes dans le plasma des sujets obèses. On observe dans le tissu adipeux une corrélation
entre l’infiltration de macrophages et le nombre et la taille des adipocytes. Cependant, les
fonctions de ces macrophages sont altérées chez les animaux obèses avec une diminution des
capacités phagocytaires, du métabolisme oxydatif et une inhibition de la réponse
antimicrobienne par la détérioration des récepteurs cellulaires capables de reconnaitre certains
agents infectieux. Chez les sujets obèses, il a été mis en évidence une susceptibilité accrue aux
infections [Canturk et al.2003]. Selon les travaux de Salomon Amar (2007) chez les rats
obèses, cette réponse inadaptée des macrophages lors d’une infection par le Porphyromonas
Gingivalis serait responsable de la destruction de l’os alvéolaire au niveau du parodonte. Le
modèle proposé par Zelkha et al. est illustré par le schéma ci-dessous.
Figure 25 : effet de l’obésité sur la réponse immunitaire innée lors d’une infection par le
Porphyromonas Gingivalis [Zelkha et al.2010].
89
I.22132) De l’état oral à l’obésité
Similairement aux observations faites pour le diabète, des chercheurs ont suggéré que les
relations entre l’état oral et l’obésité puissent être bidirectionnelles, et que l’état oral influe
aussi sur les conditions métaboliques associées à la prise de poids [Bullon et al.2009].
Cependant, assez peu d’auteurs analysent les phénomènes dans ce sens, en cherchant à
expliquer la probabilité d’être en surpoids ou obèse en fonction des paramètres de l’état oral.
Lorsque nous avons entrepris nos recherches sur ces relations, cette question nous a interpellé
puisque l’idée que les conditions orales, en particulier l’absence de dents, puissent être
associées à des modifications pondérales (amaigrissement mais peut être aussi surpoids ou
obésité), paraissait cohérente. En explorant la littérature, nous avons constaté que les études
publiées sur les relations état oral/obésité ne disposaient souvent pas de données
nutritionnelles robustes et complètes utilisables comme variables d’ajustement. Cela nous a
ouvert une piste encore peu explorée, pour un deuxième sujet de recherche, d’autant plus que
l’étude MONA-LISA support de notre travail, présente la particularité d’intégrer non
seulement les facteurs de risque cardiovasculaire classiques, mais aussi le recensement des
apports nutritionnels et énergétiques, ainsi que les conditions modifiant les dépenses
énergétiques comme l’activité physique, la sédentarité etc. Si les effets du statut dentaire sur
les paramètres métaboliques sont à évaluer, la théorie de « l’infectiobésité » appliquée au
métagénome oral doit aussi être considérée comme une nouvelle piste de recherche. Nous
allons donc exposer dans ce chapitre les mécanismes potentiels supportant l’hypothèse d’une
association Etat Oral/ Obésité.
I.221321) Dentition et index de masse corporelle
Comme nous l’avons évoquée, la première idée est que la perte des dents soit associée à des
perturbations des conditions métaboliques en lien avec l’obésité. La perte de dents, le port de
prothèses dentaires et plus globalement les déficits buccodentaires pourraient d’une part
induire des modifications du régime alimentaire et d’autre part provoquer des troubles de la
fonction masticatoire avec des possibles conséquences sur l’assimilation des aliments et le
métabolisme énergétique.
90
I.2213211) Dents absentes, régime alimentaire et obésité
Le choix alimentaire chez l’être humain est soumis à des interactions complexes entre
facteurs
anthropomorphiques,
psychologiques,
socioculturels,
environnementaux
et
économiques. L’exploration des relations entre l’état bucco-dentaire et le statut nutritionnel
est rendue difficile par la multiplicité de ces facteurs d’ajustement. Dans l’idéal, toutes ces
variables devraient être prises en considération, mais les bases de données épidémiologiques
ne disposent souvent que d’informations partielles sur ces conditions.
La deuxième difficulté réside dans l’évaluation du statut nutritionnel. Chaque aliment peut
être considéré comme une entité isolée des autres aliments et évalué qualitativement (présence
ou absence dans le régime du sujet) ou quantitativement. Les aliments peuvent aussi être
associés à une valeur en fonction de leurs qualités nutritionnelles au moyen d’index préétablis
par Kennedy et al. en 1995 (Healthy Eating Index score) ou par Guenther et al. en 2005
(Healthy Eating Index-2005) : les valeurs de tous les aliments consommés sont ajoutées pour
obtenir un score permettant de définir une variable quantitative. Enfin, les aliments
consommés au sein d’une population peuvent être corrélés entre eux pour obtenir des
tendances ou régimes alimentaires les plus représentatifs dans la population. Ces tendances
qualifiées de « dietary patterns » par les anglo-saxons sont mises en évidence sans à priori.
Sur le plan statistique, la détection de ces régimes nécessite l’exploitation de données des
enquêtes nutritionnelles par des analyses en composantes principales fréquemment utilisées
dans les articles scientifiques médicaux. Jusqu’à présent cette méthodologie n’a pas été
utilisée dans le domaine de la dentisterie, et les études analysant les relations entre dents
absentes et statut nutritionnel se sont appuyées sur les deux premières méthodes. Ainsi, il a été
montré que les porteurs de prothèses dentaires consomment significativement moins de fruits,
de légume, de fibres végétales, de viande, de pain complets et de céréales et de noix que les
sujets ayant une denture complète [Sheiham & Steele 2001; Nowjack-Raymer & Sheiham
2003; Tsakos et al. 2010; Savoca et al. 2010.]. L’utilisation des index de qualité nutritionnelle
donne des résultats inconstants : alors que Savoca et al. trouvent des associations entre le
nombre de dents absentes et un bas score de l’index HEI-2005 après ajustement sur les
facteurs de confusion, Ervin & Dye en 2009, ne mettent pas en évidence de telles associations
dans une population de 2560 adultes Américains agés de 60 ans [Ervin & Dye 2009]. Krall et
al. 1998 ont évalué les relations entre les conditions bucco-dentaires, la capacité à réduire le
bol alimentaire et la quantité de calories ingérées par nutriments. Selon ces auteurs, l’impact
91
du statut oral sur le choix nutritionnel serait conditionné par les capacités masticatoires : la
quantité de calories ingérées diminuerait chez les porteurs de prothèses totales.
La relation entre dents absentes et indice de masse corporelle (BMI) n’est pas toujours facile
à évaluer car l’absence de dents peut avoir des répercutions opposées sur le poids souvent en
fonction de l’âge des populations [Chaffee & Weston 2010]. La perte des dents dans les
populations âgées perturbe en effet les capacités à s’alimenter. Sheiham et al. ont trouvé dans
une population de 629 adultes (>65 ans) des associations significatives entre l’édentement
total et l’insuffisance pondérale, mais aussi à l’inverse, le fait d’avoir quelques dents absentes
peut être associé à l’obésité [Sheiham et al.2002; Hilgert et al.2009]. Les associations entre
dents absentes et obésité sont plus souvent établies dans les populations plus jeunes [Ostberg
et al.2009]. Chez les enfants, Sánchez-Pérez et al. ont rapporté une relation entre le nombre
de dents en éruption et le surpoids [Sánchez-Pérez et al.2010].
Très rares sont les études à avoir évalué simultanément le statut oral, nutritionnel et pondéral :
Marcenes et al., en 2003, dans une étude explorant les conditions orales, le statut nutritionnel
et le BMI chez des personnes âgées (>=65 ans) trouvent des associations significatives entre
la difficulté à consommer des carottes, des noix, des tomates, des steacks et de la laitue et
l’édentement. Selon ces auteurs, conserver ses dents permet le maintien d’un BMI acceptable
chez la personne âgée, mais le lien entre les trois conditions réunies n’a pas été recherché.
Nous n’avons pas identifié dans la littérature d’autres études analysant simultanément les
conditions orales, le statut nutritionnel et l’indice de masse corporel qui permettraient de
mieux comprendre la nature des liens entre nutrition, dents absentes, et obésité.
I.2213212) Etat oral, mastication et obésité
Des relations entre l’état bucco-dentaire et les capacités masticatoires ont été examinées dans
des études transversales et expérimentales. La capacité à mastiquer et à broyer les aliments est
évaluée de diverses façons : questionnaires d’auto satisfaction, recensement du nombre de
cycles masticatoires, évaluation de la durée de la mastication, de la mesure des forces
appliquées au niveau des muscles masticateurs, du nombre, de la taille et de la forme des
particules du bol alimentaire juste avant l’ingestion. L’activité des muscles masticateurs est
liée aux conditions bucco-dentaires, édentement ou port de prothèses dentaires [Alajbeg et
al.2005; Alajbeg et al.2006] mais aussi au type d’aliments à ingérer [Peyron et al.2002,
Mishellany et al.2006]. Globalement, les sujets interrogés rapportent des difficultés à
mastiquer selon leur état dentaire [Zeng et al.2008; Nguyen et al.2011].
92
Pour certains auteurs, les relations entre l’état bucco-dentaire et l’indice de masse corporelle
seraient directement liées aux phénomènes physico-chimique et /ou mécaniques mis en jeu
lors de la mastication. La mastication contribue à la stimulation de la sécrétion salivaire
[Dawes et al.2004]. C’est la première étape de la digestion des aliments [Pedersen et al.2002].
Flink et al. ont mis en évidence des associations entre hyposialie et surpoids /obésité chez des
sujets âgés de moins de 50 ans, cette association est renforcée lorsque ces sujets présentent
des dents absentes [Flink et al.2008].
Les pressions occlusales au cours de la mastication seraient plus faibles chez les sujets en
surpoids [Ikebe et al.2006]. D’autre part, la mastication d’aliments difficiles à broyer, estimée
par l’activité des muscles masticateurs a été inversement corrélée au tour de taille après
ajustement sur les facteurs de risque traditionnels du poids dont l’apport énergétique
[Murakami et al.2007]. Les performances masticatoires seraient meilleures chez les enfants de
poids normaux que chez les enfants en surpoids ou obèses [de Morais Tureli et al.2010]. Le
nombre de cycle de mastication est moins élevé chez les sujets en surpoids et le taux
d’ingestion plus important : il a parallèlement été démontré au cours de cette étude
expérimentale que l’augmentation du nombre de cycle masticatoire de 15 à 40, réduit la prise
énergétique et la concentration post prandiale de ghreline, et augmente les taux de glucagonlike peptide1 (GLP-1) et de cholécystokinine [Li et al.2011]. Ces deux dernières hormones
activent le système vagal et provoquent un effet de satiété.
A l’heure actuelle, même s’il apparait que la mastication puisse jouer un rôle sur le
métabolisme énergétique, ces mécanismes restent chez l’homme encore imparfaitement
explorés.
I.221322) Parodontite, inflammation, dyslipidémies
L’association entre la parodontite et les dyslipidémies fait encore à ce jour l’objet de débats.
Certains auteurs plaident pour une relation à double sens [Cutler & Iacopino 2003; Fentoglu
& Bozkurt 2008]. Si comme nous l’avons déjà évoqué, une hyperlipidémie due à des régimes
à haute teneur en graisses, provoque une altération des polynucléaires et accroit la
susceptibilité aux infections en particulier parodontales, d’un autre coté l’infection
parodontale et son corolaire, l’inflammation, peuvent perturber le métabolisme lipidique et
générer l’élévation sérique des acides gras libres, des triglycérides, et du LDL-cholestérol.
Pour certains, la parodontite est associée à ces dyslipidémies [Moeintaghavi et al.2005;
93
Fentoğlu et al.2009; Ramirez-Tortosa et al.2010]. Le traitement de la parodontite réduit le
taux de lipides circulants sauf le HDL-cholestérol [Oz et al.2007; Pejcic et al.2011]
I.221323) Flore orale et obésité
Nous avons précédemment décrit le rôle de la flore intestinale comme régulateur du
métabolisme énergétique et son implication possible dans les processus liés à l’obésité. A la
naissance, le tube digestif est stérile et dépourvu de bactéries. La colonisation microbienne
débute dès les premiers instants de vie, sous la dépendance des contacts humains
(principalement de la mère), de l’alimentation, de l’environnement mais aussi des sécrétions
du tube digestif. Les bactéries de la sphère orale transitent également vers le tube digestif. S’il
semble qu’il existe des différences non seulement inter individuelles, mais aussi intra
individuelles entre les communautés bactériennes des flores orales et intestinales [Bik et
al.2010; Xie et al.2010], certaines espèces bactériennes sont communes aux deux types de
flores. Sont cités par exemple les lactobacilles et les bifidobactéries [Ahrné et al.1998; Dal
Bello et al.2006; Maukonen et al.2008]. Les données de la littérature dans ce domaine sont
encore très récentes, et des questions subsistent quant à la composition et les modifications de
la flore orale. Les nouvelles techniques d’exploration du metagénome oral dans son intégralité
[Xie et al.2010; Belda-Ferre et al.2012] remettront peut-être en question certaines des
connaissances actuelles en la matière au cours des prochaines années.
L’un des premiers chercheurs à avoir émis l’hypothèse d’une relation entre la flore orale et
l’obésité fut le Docteur Goodson, en 2009. Son article, publié dans la revue « Journal of
Dental Research » soulève la question du potentiel rôle de la microflore orale bactérienne
dans l’épidémie actuelle d’obésité [Goodson et al.2009]. S’appuyant sur la théorie de
« l’infectiobésité » et les découvertes récentes faites sur les relations entre microbiote
intestinal et obésité, Goodson montre dans une étude cas-témoin (313 femmes en surpoids
versus 232 femmes de poids normal) que le nombre de bactéries salivaires est plus élevé chez
les femmes en surpoids d’une part et que d’autre part une espèce de bactérie le Selenomonas
noxia du phylum Firmicutes est représentée chez 98,4 % des femmes en surpoids versus 80
% chez les femmes de poids normal.
A l’instar des découvertes faites sur le rôle du metagénome intestinal comme acteur privilégié
du métabolisme énergétique, Goodson propose plusieurs hypothèses physiopathologiques
94
pour expliquer les relations entre flore orale et obésité. Trois pistes de recherche à évaluer
sont retenues :

La première hypothèse est que la flore orale contribuerait à augmenter l’efficience du
métabolisme énergétique et la captation d’énergie : selon ce principe, un faible apport
d’énergie supplémentaire (100 calories /jour) sans modification conséquente du
régime alimentaire pourrait accroitre la masse grasse de façon significative.

La deuxième hypothèse est que la flore orale stimulerait l’appétence et l’augmentation
des quantités ingérées favoriserait la prise de poids.

La troisième hypothèse met en avant les liens étroits entre microflore et inflammation :
la flore orale par le biais de l’augmentation des taux des médiateurs de l’inflammation
tel les TNF ou la réduction des taux d’adiponectine, aggraverait l’insulino-résistance
en lien avec l’obésité.
Goodson conclue sur les limitations de cette étude qui ne comporte pas de données sur les
apports énergétiques, le régime alimentaire, ou l’exercice physique. Il suggère que ces
données puissent être prises en considérations dans des futures recherches, objectifs que nous
nous sommes fixés pour notre deuxième publication.
Figure 26 : Possibles mécanismes par lesquels les bactéries orales pourraient interagir
sur le poids et favoriser l’obésité [Goodson et al.2009].
95
Une autre étude cas témoins récente réalisée chez des adolescents corrobore les résultats des
travaux de Goodson en ce qui concerne l’analyse quantitative de flore orale : Zeigler et al.
trouvent une association significative entre le nombre de bactéries du sulcus gingival et
l’obésité : cette association est indépendante des facteurs de confusion tels l’hygiène buccodentaire, les maladies chroniques, les médications, la fréquence des repas, l’indice de
saignement au sondage, et le taux de débit salivaire. Sur les 40 espèces bactériennes
identifiées, 32 ont été trouvées en quantité plus importante chez les adolescents obèses en
comparaison aux adolescents non obèses [Zeigler et al. 2012]. Les auteurs n’ont cependant
pas mis à jour un ratio Firmicutes/ Bacteroidetes particulier à la flore orale des obèses.
Pour conclure ce chapitre, aux vues des données de la littérature, la cavité orale, premier
organe de la digestion contribue activement au maintien des fonctions métaboliques et à la
stabilité de la masse corporelle chez l’être humain. Les phénomènes mécaniques, physicochimiques et biologiques complexes mis en jeu lors de l’assimilation des aliments ne sont
encore que partiellement étudiés et compris. Les nouvelles techniques d’exploration du
metagénome oral permettront probablement dans un futur proche, une compréhension plus
globale du rôle déterminant de la flore orale sur la santé des individus.
I.2214) Etat parodontal et syndrome métabolique
Nous venons d’exposer sur les bases des données de la littérature, les associations entre les
conditions parodontales, les principaux paramètres du syndrome métabolique, et les maladies
qui lui sont associées. Nous avons également mis en évidence le rôle clef, dans ces relations,
de l’insulino-résistance qui constitue selon Grundy « la pierre angulaire » du syndrome
métabolique. Nous allons maintenant faire le point sur les données de la littérature traitant des
relations entre l’état parodontal et le syndrome métabolique en tant qu’entité, et nous
clôturerons cette partie par l’étude des facteurs impliqués comme facteurs de confusion dans
cette relation.
I.22141) Publications (2000-2010) : principaux résultats.
Exception faite de quelques publications au début des années 2000 mettant en avant
l’association insulino-résistance /parodontite [Nishimura et al.2001, Pozharitskaia et al.2004],
les premières études sur les relations entre le syndrome métabolique, défini comme une entité,
96
et l’état parodontal ont été publiées il y a environ cinq ans seulement. C’est à cette période
que nous avons entrepris notre travail de recherche sur ces relations.
En 2007, une étude transversale dans une population de 584 femmes Japonaises met à jour
des relations significatives entre le nombre de paramètres du syndrome métabolique et les
indicateurs parodontaux (PD et CAL) [Shimazaki et al.2007]. Ces résultats sont corroborés
dans une population de 1070 Japonnais par Kushiyama et al. en 2009, qui identifient une
association entre au moins trois critères du syndrome métabolique et un CPI élevé (=4), alors
que l’étude de Borges et al. en 2007, ne met pas en évidence d’association significative entre
le syndrome métabolique et la parodontite dans une population de 1315 émigrés Japonais
vivant au Brésil. Le syndrome métabolique défini selon les critères du NCEP/ATP Ill, a tour
à tour été associé dans d’autres populations, au nombre de dents absentes (n= 947 sujets
Suédois) [Holmlund et al.2007], à la sévérité de parodontite définie selon les critères de Page
et Eke (n=13984 sujets Américains) [D'Aiuto et al.2008], à la présence de poches
parodontales (n=2478 sujets Japonais) [Morita et al.2009]. Des études cas-témoins ont permis
d’évaluer l’état parodontal chez des sujets présentant ou non un syndrome métabolique défini
selon les critères du NCEP/ATP III ou de l’IDF : chez les cas, le pourcentage de sites avec
pertes d’attache clinique (CAL>=3mm) et poches parodontales (PD>=3mm) est plus élevé
[Khader et al.2008], et la quantité de plaque dentaire plus importante [Li et al.2009] que chez
les sujets ne présentant pas de syndrome métabolique. La perte d’os alvéolaire évaluée sur des
radiographies [Nesbitt et al.2010] est également plus importante. Un autre type d’étude cas
témoin a été publiée par Nibali et al. en 2007 : elle porte sur l’exploration des paramètres
métaboliques chez des sujets atteints ou non de parodontites sévères. Les auteurs rapportent
qu’après un ajustement sur les facteurs de confusions (âge, genre, tabagisme, et ethnicité), les
concentrations sériques de LDL-cholestérol, la glycémie à jeun, et le nombre de globules
blancs sont statistiquement plus élevés chez les sujets atteints de parodontites sévères que
chez les témoins, tandis que les concentrations de HDL- cholestérol sont plus faibles.
Concernant l’étude prospective de ces relations, nous n’avons recensé qu’une seule cohorte
celle de Morita et al. en 2010. Ces auteurs ont mis en évidence, dans une population de 1023
sujets suivis durant quatre ans, une augmentation du risque de développer un syndrome
métabolique chez les sujets présentant au départ des poches parodontales. Parmi les
composants du syndrome métabolique, l’incidence de l’hypertension et des lipidémies ont été
trouvées associées à la présence de poches parodontales.
97
A l’issu du recensement des articles publiés entre 2000 et 2010, nous pouvons établir une
première synthèse des éléments qui nous paraissent déterminants dans la relation entre état
parodontal et désordres métaboliques que nous nous sommes proposés d’étudier :

Il apparait d’abord que, plus le nombre de composants du syndrome métabolique
augmente, plus forte est la relation aux marqueurs des parodontites. [Shimazaki et
al.2007, Dumitrescu et al.2008, Morita et al.2009].

Parmi les cinq composants du syndrome, l’élévation du taux de glucose à jeun semble
quasiment toujours associé aux parodontites y compris dans les populations où les
diabétiques sont exclus. [D'Aiuto et al.2008, Zadik et al.2010].

Le rôle exact de l’insulino-résistance comme un facteur clef dans ces relations n’a pas
été évalué, bien que D'Aiuto et al. aient rapporté une association positive entre
insulino-résistance et parodontites sévères (données non publiées).

Similairement aux observations faites pour le diabète et l’obésité, les associations
entre syndrome métabolique et parodontite pourraient être bidirectionnelles et
causales, même si les données actuelles ne permettent ni d’affirmer l’existence de
relations à double sens, ni la nature causale, faute du peu d’études prospectives.

Enfin, certains auteurs évoquent comme limites à leurs études, des prises en compte
parfois partielles des facteurs de confusion, dont les effets pourraient modifier la
relation parodontite / syndrome métabolique. Nous nous proposons dans cette dernière
partie de faire le point sur ces facteurs, en incluant dans cette revue les articles publiés
entre 2010 et 2012.
I.22142) Facteurs de confusion
Un facteur de confusion est défini comme un facteur associé à la fois à l’exposition et à la
maladie et qui modifie la relation brute entre l’exposition et la maladie, soit en renforçant
l’association, soit en la diminuant. A l’extrême, l’existence d’un facteur de confusion peut
faire apparaitre une relation statistiquement significative entre exposition et maladie alors que
ce lien statistique n’existerait pas en dehors de la présence de ce facteur. D’un point de vue
statistique, si la valeur de l’odds ratio ajusté (ORa) c'est-à-dire de l’odd ratio entre
l’exposition et la maladie tenant compte de la présence de ce facteur est différente
significativement de la valeur de l’odds ratio (OR) brut (c'est-à-dire entre l’exposition et la
maladie) le facteur étudié est considéré comme un facteur de confusion.
98
Dans l’étude des relations entre parodontite et syndrome métabolique, nous considérerons que
l’une des deux maladies constitue une exposition ou un facteur de risque pour l’autre maladie,
dans un sens comme dans l’autre, puisque nous avons insisté sur le possible caractère
bidirectionnel de ces relations. Les potentiels facteurs de confusion sont recensés souvent à
priori à partir des données de la littérature comme des facteurs ayant des liens reconnus ou
supposés avec la parodontite d’une part et le syndrome métabolique d’autre part. Nous
présenterons ici une liste des facteurs de confusion potentiels reconnus comme tels dans la
littérature, en excluant l’inflammation et la flore microbienne dont nous avons déjà précisé
les implications et qui nous paraissent constituer de véritables facteurs étiologiques, c'est-àdire entrant dans une chaine de causalité.
I.221421) L’âge
Les effets de l’âge sur la destruction des tissus parodontaux et sur les perturbations des
conditions métaboliques sont connus et ont donné matière à publications. La prévalence des
maladies parodontales et du syndrome métabolique augmente dans les populations plus âgées,
en particulier dans les tranches d’âge supérieures à 50 ans [Petersen & Ogawa 2005; Ford et
al.2002]. La sévérité de la perte osseuse parodontale est associée à l'âge [Streckfus et
al.1999]. Ces altérations se traduisent, chez le sujet âgé, par des capacités de remodelage, de
cicatrisation et d’adaptation réduites de l’os alvéolaire [Jiang et al.2010]. Les résultats des
études transversales et des études de cohortes confirment le rôle de l’âge comme facteur
aggravant des parodontites (augmentation de la perte osseuse, de la perte d’attache, du
nombre de sextants dentaires atteints et du nombre de poches parodontales) : les sujets plus
jeunes de 16-24 ont plus de sextants sains, que les sujets âgés de plus de 75 ans. Il est
toutefois difficile de mettre en évidence l’effet direct de l’âge sur la parodontite, car il pourrait
s’agir de phénomène d’interaction avec d’autres facteurs comme l’hygiène buccodentaire ou
même les immunodéficiences. Le vieillissement a une action sur le syndrome métabolique
[Veronica et al.2012] en aggravant l’hypertension artérielle [Wojciechowska et al.2012], les
dyslipidémies [Gobal et al.2010], l’obésité abdominale et l’insulino-résistance [Sakurai et
al.2010]. L’âge pourrait intervenir comme facteur de confusion dans l’association syndrome
métabolique/ parodontite, en augmentant l’importance de cette association : d’Auito et al. ont
montré que l’association entre les parodontites sévères et le syndrome métabolique n’était
significative que chez les sujets plus âgés (>45 ans). Selon, Han et al. en 2010, l’âge et le
99
tabagisme entreraient en jeu dans cette association comme deux facteurs de confusion. Trop
peu d’études existent chez les sujets jeunes pour trancher sur cette question.
Une hypothèse physiopathologique pourrait expliquer l’influence du vieillissement
cellulaire et donc les effets de l’âge sur la relation parodontite/syndrome métabolique : dans
une revue de la littérature, Bullon et al. suggèrent que le stress oxydatif soit le lien commun
entre syndrome métabolique et parodontite [Bullon et al. 2009], des associations ayant été
mises en évidence, tant avec la parodontite [D'Aiuto et al.2010] qu’avec le syndrome
métabolique [Kotani et al.2012]. Le stress oxydatif se caractérise par une augmentation des
radicaux libres oxygénés intra cellulaires due à un déséquilibre entre la production d’espèces
oxygénées (ROS pour Reactive Oxygen Species) et les défenses anti oxydantes. Si le stress
oxydatif cellulaire augmente avec le tabagisme, les polluants, l’exposition solaire prolongée,
l’absorption d’alcool ou de médicaments, il est également mis en relation avec l’âge [Vassalle
et al.2011]. Selon certains, il pourrait donc constituer avec les mécanismes inflammatoires qui
lui sont associés, le trait d’union entre les maladies aggravées par le vieillissement [Chung et
al.2011].
Figure 27 : effet de l’âge sur la relation parodontite/syndrome métabolique.
I.221422) Le sexe
Pour certains auteurs, les hommes seraient plus exposés aux parodontites sévères, et
présenteraient globalement plus de plaque bactérienne, de gingivites, de poches parodontales
et de parodontite de l’adulte que les femmes. Ils semblent aussi plus exposés à la colonisation
de la plaque par Bacteroides forsythus (2,52 fois plus) et Porphyromonas gingivalis (1,73 fois
100
plus) et le risque de perte d'attache est multiplié par 2,45 et 1,59 respectivement, en présence
de ces bactéries [Anaes, 2002]. Cette différence se retrouve aussi chez les jeunes enfants. Elle
pourrait s’expliquer par d’autres facteurs de confusion, voire d’interaction, comme un déficit
d’hygiène dentaire chez les hommes ou des habitudes comme le tabagisme plus fréquentes,
encore parfois, dans les populations masculines. Cependant, cette tendance semble s’inverser
dans certaines périodes de la vie des femmes à cause des modifications hormonales dues à la
ménopause ou à la grossesse. Les modifications hormonales chez les hommes comme chez les
femmes, ainsi que le tabagisme, semblent aussi faire varier la relation sexe/syndrome
métabolique [Baños et al.2011; Wang et al.2011]. L’influence du genre sur la relation
parodontite/syndrome métabolique, semble encore ambigu : si certains auteurs décrivent après
stratification sur le sexe, (c'est-à-dire en comparant l’importance de la relation dans un sous
groupe d’homme et un sous groupe de femme) une relation prédominante chez les femmes
[Andriankaja et al.2010, Kwon et al.2011], d’autres auteurs inversement la retrouve
prépondérante chez les hommes [Han et al. 2010, Morita et al.2010]. La question de
l’influence du genre n’est donc pas encore résolue.
Figure 28 : Effet du genre sur la relation parodontite/syndrome métabolique.
I.221423) Le tabac
Le rôle du tabagisme comme facteur de risque des maladies parodontales est largement décrit
dans les publications. De façon globale, les fumeurs ont des prévalences accrues de maladies
parodontales, des poches parodontales plus profondes, des pertes d’attaches, des atteintes des
furcations, des mobilités dentaires et des pertes de dents plus importantes que dans les
101
groupes contrôles [Bergström 2004]. Les principaux effets du tabac mis en évidence in vitro,
sont une réduction du potentiel d'oxydoréduction, du rôle antibactérien des phénols et
cyanides. La nicotine augmente le taux d'adrénaline dans le sang et provoque une
vasoconstriction des vaisseaux donc une réduction des apports nutritionnels dans les tissus.
Ces changements métaboliques pourraient expliquer la faible réponse tissulaire fréquemment
observée chez les fumeurs. Selon une étude Américaine, le risque relatif de parodontite
(définie par une perte d'attache) chez le fumeur comparé au non-fumeur augmente avec la
consommation de tabac (RR = 2,79 (IC à 95 % : 1,90-4,10) (9 cigarettes par jour ou moins) ;
RR = 5,88 (IC à 95 % : 4,03-8,53) (31 cigarettes par jour ou plus)) et la durée du tabagisme
(RR = 5,01 (IC à 95 % : 3,98-6,31 ) pour ceux qui ont fumé pendant 21 ans et plus) [Tomar &
Asma 2000]. Les sujets tabagiques présentent des modifications de leur flore bactérienne
buccale [Brook et al.2011], avec une augmentation des prévalences des bactéroides pigmentés
en noir [Sixou & Lodter 1996]. L’action du tabac sur les polynucléaires et monocytes serait à
l’origine des modifications dans les tissus parodontaux [Pabst et al.1995].
L’effet du tabagisme sur l’augmentation des risques cardiovasculaires, du diabète de type2 et
de l’insulino-résistance [Frati et al.1996] est actuellement reconnu. Concernant la relation
Tabac/Syndrome métabolique, l’effet du tabagisme semble plus difficile à établir étant donné
que certains paramètres du syndrome notamment l’obésité et l’hypertension ne sont pas
augmentés chez les fumeurs. Une étude Turque par exemple a rapporté des résultats
paradoxaux : le risque du syndrome serait diminué chez les femmes fumeuses, par le biais de
la diminution du risque d’obésité [Onat et al.2007]. La masse pondérale est en effet un peu
plus faible chez les fumeurs [Rasmussen et al.2003] et l’arrêt du tabagisme provoque une
augmentation pondérale de 4 à 5 kg en moyenne au bout d’un an [Aubin et al.2012]. D’autre
part, le tabagisme n’augmenterait pas non plus le risque d’hypertension [Stachenko et
al.1992]. Malgré ces réserves, la grande majorité des études récentes en population mettent
en exergue des associations entre le tabagisme et le développement du syndrome métabolique
[Chen et al.2008; Zhu et al.2011; Balhara et al.2012] due essentiellement à l’impact néfaste
du tabagisme sur la glycémie, l’insulino-résistance, les dyslipidémies, et l’état
proinflammatoire.
Le tabac aggravant, la parodontite et les conditions métaboliques, il serait donc susceptible
d’être un potentiel facteur confondant de la relation parodontite/syndrome métabolique.
Plusieurs études ont d’ailleurs rapporté que cette relation était prépondérante chez les fumeurs
102
[Han et al. 2010; Morita et al.2010; Kwon et al.2011]. Le stress oxydatif provoqué par le
tabagisme pourrait aussi dans ce cas, médier la relation parodontite/syndrome métabolique.
Figure 29 : Effet du tabac sur la relation parodontite/syndrome métabolique.
I.221424) L’alcool
La question du rôle de l’alcool comme facteur de risque des parodontites d’une part, et du
syndrome métabolique d’autre part, a été longtemps débattu : En effet, si les études
épidémiologiques révèlent qu’une consommation excessive d’alcool en particulier lorsqu’elle
est associée au tabagisme, constitue un facteur de risque des parodontites [Lages et al.2012 ],
et du syndrome métabolique [Kim et al.2012], elles mettent aussi en évidence qu’une
consommation modérée notamment de vin, diminue le risque métabolique [Liu et al.2008] et
probablement de parodontite [Bouchard et al.2006]. Cet effet, découvert en France dés les
années 1980 [Richard et al.1981] et qualifié par les épidémiologistes de « French paradox »,
correspond à l’observation d’un risque de maladies cardiovasculaires plus faible en France
(particulièrement dans le sud-ouest) que dans les autres pays, en dépit d’apports alimentaires
en cholestérol et en graisses saturées quasiment similaires [Renaud et al.1992; Evans et
al.1995]. Cet effet serait du aux propriétés anti oxydantes des flavonoïdes, polyphénols
contenus dans le tanin du vin rouge, le thé, le café, les fruits et légumes. L’association d’une
consommation modérée de vin et d’un régime alimentaire de type méditerranéen augmenterait
l’effet protecteur [Ferrières 2004].
103
Actuellement, le rôle de l’alcool comme facteur de confusion dans la relation parodontite/
syndrome métabolique n’a pas été, à notre connaissance, clairement évalué, bien que la
majorité des études que nous avons recensées prennent ce facteur en compte dans les
variables d’ajustement.
Figure 30 : Alcool et relation parodontite/syndrome métabolique.
I.221425) La nutrition
La nutrition est reconnue comme un facteur déterminant dans l’apparition et le
développement du syndrome métabolique : si la « mal bouffe », c'est-à-dire les régimes riches
en graisse, en hydrate de carbone et dépourvus de fruits et de légumes constituent un facteur
étiologique du syndrome métabolique [Riccardi et al.2004; Matía Martín et al.2007], l’impact
de la nutrition sur les tissus parodontaux est peu évalué. La consommation de graines et de
céréales, de thé vert, de produits laitiers réduirait le risque de parodontite [Merchant et al.
2006; Al-Zahrani 2006; Shimazaki et al.2008; Kushiyama et al.2009b]. Ces aliments sont
aussi identifiés comme des facteurs « protecteurs » contre le syndrome métabolique
[Ruidavets et al.2007; Fumeron et al.2011]. Une alimentation saine et riche en fibres est
recommandée pour améliorer la santé parodontale [Al-Zahrani et al. 2005a]. La présence de
tartre et de plaque bactérienne a été associée à un faible score du « Healthy Eating Index
score » c'est-à-dire à une alimentation de médiocre qualité. Chez le singe, une réduction de
l’apport calorique améliore significativement l’inflammation parodontale et les valeurs des
indices parodontaux (GI, BOP, PD, CAL) [Branch-Mays et al.2008; Reynolds et al.2009].
Jenzsch et al. (2009) ont testé l’effet d’un changement de régime alimentaire sur l’état
parodontal et métabolique. 20 femmes volontaires présentant un syndrome métabolique et une
parodontite chronique ont suivi un régime enrichi en fruits, légumes, graines, produits laitiers,
104
féculents et modéré en viande, poisson et œuf, sans modifier leurs conditions d’hygiène
buccale. Au bout d’un an, les valeurs des indices de poches, gingivaux et les marqueurs IL-1
et IL-6 ont diminué significativement. La nutrition modifie donc le statut parodontal et
métabolique. Paradoxalement, dans les études sur les relations parodontite/syndrome
métabolique, ce facteur n’a été que rarement pris en considération.
Figure 31: Nutrition et relation parodontite/syndrome métabolique.
1.221426) L’activité physique
Les études s’accordent sur ce point : la pratique régulière d’une activité sportive diminue le
risque métabolique tandis que la sédentarité l’augmente [Lakka & Laaksonen 2007; Wagner
et al.2012]. Moins attendues sont les associations trouvées entre la pratique d’un sport et les
paramètres parodontaux : en 2003, Merchant et al. montrent dans une étude prospective de
39461 sujets Américains âgés de 40 à 75 ans, une réduction régulière du risque de parodontite
avec l’augmentation du niveau d’activité physique. Al-Zahrani et al. retrouvent des résultats
similaires, cependant la stratification sur le tabagisme montre un effet protecteur de l’activité
physique sur la parodontite uniquement chez les non fumeurs et anciens fumeurs [Al-Zahrani
et al.2005b]. Le tabagisme pourrait donc modifier la relation. Les indices parodontaux
suivants PI, GI et CAL sont en moyenne moins élevés chez les sujets ayant le plus haut
niveau d’activité physique [Bawadi et al.2011]. Enfin dans le fluide du sulcus gingival, les
taux de CRP et d’IL-1β sont plus bas chez les sujets sportifs [Sanders et al.2009].
Globalement, l’activité physique réduit le risque de maladie parodontale et de syndrome
métabolique : un ajustement sur l’activité physique est fréquemment réalisé dans les études
105
que nous avons citées, sans toutefois que l’effet de ce facteur sur la relation n’ait été évalué
avec précision.
Figure 32 : Activité physique et relation parodontite/syndrome métabolique.
1.221427) Les conditions socio-économiques
De tous les facteurs de confusion cités, le niveau socio-économique est certainement le
facteur qui impacte le plus sur les autres facteurs de risque. Il interagit sur les comportements
alimentaires, le recours aux soins, les conditions d’hygiène et aussi sur les addictions. Dans
les études épidémiologiques, l’évaluation des conditions socio-économiques passe par des
questionnaires sur les revenus, le taux d’imposition, le niveau scolaire, et/ou les conditions de
logement et sanitaires. Le taux parfois important de non réponse à ces questions jugées
indiscrètes peut limiter la mesure de leurs impacts. Les désordres métaboliques tout comme la
maladie parodontale sont depuis fort longtemps associés à un bas niveau socio-économique
[Brunner et al.1997, Boillot et al.2011]. Dans les populations dites défavorisées, l’importance
de la relation parodontite/syndrome métabolique devrait donc augmenter, mais ces conditions
n’ont été étudiées que de façon partielle souvent du fait de l’homogénéité du niveau socio
économique dans les populations recrutées.
Figure 33 : Niveau socio-économique et relation parodontite/syndrome métabolique.
106
I.221428) Les autres facteurs de confusion
Nous citerons quelque uns des autres potentiels facteurs de confusion qui ont probablement
des effets non négligeables sur l’association que nous étudions, même s’ils restent encore
actuellement difficilement identifiables ou quantifiables et donc quasiment jamais évalués
dans les études sur les relations parodontite/syndrome métabolique. Ces facteurs sont par
exemple les facteurs génétiques, les facteurs hormonaux, le stress, l’effet des polluants
atmosphériques.
I.22143) Hypothèse physiopathologique : le stress oxydatif
Nous avons déjà évoqué plusieurs des pistes émises par les chercheurs pour donner une
explication physiopathologique aux mécanismes liant paramètres du syndrome métabolique et
parodontite, en dehors de la simple présence de facteurs de confusion. Le rôle de l’infection,
de l’inflammation, et de l’insulino-résistance a déjà été largement décrit. Cependant, selon
Bullon et al. 2009, un phénomène plus global, se produisant au niveau intra cellulaire et
appelé « stress oxydatif » serait à l’origine du lien physiopathologique entre syndrome
métabolique et parodontite. Le stress oxydatif, définit comme un déséquilibre entre la
production d’espèces oxygénées (ROS) et les défenses antioxydantes, se solde par une
augmentation intra cellulaire des radicaux oxygénés : un état pro-inflammatoire consécutif à
un excès de calories ou à des conditions d’inflammation chronique telles que celles que l’on
retrouve en présence de parodontites [D'Aiuto et al.2010], génère ce stress oxydatif. Or, le
stress oxydatif en altérant les récepteurs cellulaires à l’insuline des adipocytes induit une
insulino-résistance [Evans et al.2003]. Il augmente dans les états de pré-diabète et a été
associé au syndrome métabolique et à ses paramètres [Roberts & Sindhu 2009]. Au niveau
des tissus périphériques parodontaux, le stress oxydatif aggrave la réaction inflammatoire en
stimulant l’adhésion, le chimiotactisme, l’activation des neutrophiles créant des dommages
tissulaires.
Cette hypothèse accrédite aussi la thèse d’un sens bidirectionnel à ces relations. Chez les
sujets présentant une parodontite, l’infection parodontale génère un état pro inflammatoire
ayant pour conséquence un stress oxydatif associé à une diminution de la sensibilité à
l’insuline, aggravée par un régime riche en graisse. Chez les sujets présentant un syndrome
métabolique mais sains sur le plan parodontal, l’exacerbation d’un état pro oxydatif diminue
les capacités anti oxydantes au niveau des tissus parodontaux et modifie les processus de
107
réponses inflammatoires aux bactéries parodontales. De plus, comme nous l’avons déjà décrit
pour le diabète, l’accumulation simultanée des AGE (substances glycosylées) se fixant sur
leurs récepteurs spécifiques contribue à la destruction des tissus parodontaux (figure 34). Il
semblerait aussi que la leptine, dont le niveau sérique est augmenté chez les sujets atteints de
parodontite, mais diminué dans les tissus parodontaux et le fluide gingival en raison d’une
résistance cellulaire à la leptine [Karthikeyan & Pradeep 2007; Gangadhar et al.2011],
augmente le stress oxydatif et l’insulino-résistance, alors que parallèlement les taux
d’adiponectine, dont l’action serait protectrice contre le stress oxydatif, diminuent (figure 35).
Figure 34 : Stress oxydatif, parodontite et syndrome métabolique [Bullon et al.2009].
Figure 35 : leptine et adiponectine comme médiateur de la balance oxydative dans les
relations entre parodontite et insulino-résistance [Bullon et al.2009].
108
I.23) Synthèse et conclusion
Lorsque nous avons entrepris ce travail de recherche sur l’étude des relations entre l’état oral
et les désordres métaboliques, nous n’avions certainement pas anticipé l’engouement
scientifique que cette thématique allait susciter, à en croire la profusion d’articles publiés sur
ce sujet, en quelques années. Le lien entre parodontite et syndrome métabolique apparait de
plus en plus clairement établi. Ce lien, sur le plan physiopathologique semble du à un
déséquilibre des mécanismes oxydatifs intra cellulaires associés à un état pro inflammatoire
majoré en cas de parodontite et de dysfonctionnement métabolique. L’insulino-résistance est
une conséquence du stress oxydatif. Le stress oxydatif est également amélioré ou aggravé par
certains des facteurs de confusion que nous avons évoqués.
A l’issu de cette revue de la littérature certainement non exhaustive, quelques points nous ont
paru déterminants à apprécier dans nos futures recherches :

En population Française, la prévalence de la parodontite n’a été évaluée que dans de
rares études. Son lien supposé avec le syndrome métabolique, n’a jamais été, à ce jour,
examiné en France.

S’il apparait clairement dans les études, que l’augmentation du nombre de paramètres
du syndrome majore l’importance de la relation aux paramètres parodontaux, la place
exacte de l’insulino-résistance n’a été explorée que de façon partielle, bien qu’elle soit
au cœur des hypothèses physiopathologiques.

Les facteurs de confusion tels le tabagisme, les régimes alimentaires, l’activité
physique, le niveau socio-économique restent souvent imparfaitement pris en
considération dans les études antérieures à 2010.

A la lumière des publications récentes sur le rôle de la flore bactérienne dans le
développement de l’obésité, et en réponse aux hypothèses proposées par Goodson, les
relations entre les marqueurs des parodontites et l’obésité doivent être évaluées avec
une prise en compte élargie des facteurs de confusion.
109
I.3) objectifs de recherche
Dans un premier travail de recherche qui a fait l’objet de notre mémoire de Master 2, nous
avions mis à jour des relations statistiquement significatives entre la présence de plaques
d’athérome, carotidiennes et fémorales, et la maladie parodontale dans un échantillon de
sujets recrutés dans l’étude MONA LISA en Haute-Garonne, après un ajustement sur les
facteurs de risque de la plaque d’athérome.
Nous nous sommes fixés comme objectifs de ce travail de thèse :
D’étudier, dans un premier temps, les relations entre insulino-résistance, syndrome
métabolique et parodontite après un ajustement sur les facteurs de risque des maladies
parodontales, dans une population de sujets Haut-Garonnais issus de l’étude MONA LISA.
D’explorer dans un deuxième temps, les relations entre statut oral et indice de masse
corporelle en prenant en compte les facteurs de confusion, dans une sous population de la
première étude.
110
Chapitre II
Etat bucco-dentaire, obésité et
trouble métabolique
111
112
II.1) Etude des relations entre syndrome métabolique, insulinorésistance et parodontite.
II.11) Contexte de l’étude
La parodontite est une maladie d’origine infectieuse, multifactorielle, à support inflammatoire
affectant les tissus de soutien des dents. Sa prévalence, très variable selon les études, les
populations et les définitions, ne semble pas diminuer malgré l’amélioration des conditions
sanitaires. Elle a été associée dans la littérature à des altérations de l’état de santé comme le
diabète, l’obésité, les maladies cardiovasculaires, la polyarthrite rhumatoïde et les naissances
prématurées. Des liens ont également été établis entre parodontites et perturbations
physiopathologiques du métabolisme : inflammation, troubles de la glycémie, dyslipidémies,
modifications des fonctions endothéliales vasculaires. Ces perturbations souvent associées,
font partie d’une entité plus communément connue sous le nom de « syndrome métabolique »
que nous avons définie dans cette étude selon les critères du National Cholestérol Education
Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) [American Heart Association (AHA) et
le National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), 2005] par la présence chez un même
individu d’au moins trois des cinq conditions suivantes : obésité centrale (≥ 102 cm chez les
hommes ou ≥ 88 cm chez les femmes), hypertension artérielle (HTA ≥ 130/85 mm Hg),
triglycérides (TG ≥150 mg/dL (1.7 mmol/L), baisse du cholesterol HDL (HDL-C <40 mg/dL
(1.03 mmol/L) hommes, ou <50 mg/dL (1.29 mmol/L) chez les femmes) et glycémie à jeun
(≥ 100 mg/dL (5.5 mmol/L)). L’insulino-résistance occupe une place centrale dans le
développement de ce syndrome. Bien que des études aient déjà mis en évidence des relations
entre syndrome métabolique et parodontite, la place de chacun des composants du syndrome
et de l’insulino-résistance n’a été que partiellement évaluée. L’objectif de notre travail de
recherche a été d’explorer les associations entre le syndrome métabolique, ses composants,
l’insulino-résistance, et la maladie parodontale dans une étude transversale menée sur une
population de sujets Haut-Garonnais issus de l’étude MONA LISA après un ajustement sur
les facteurs de risque de la maladie parodontale.
113
II.12) Matériel et méthode
II.121) Plan expérimental
Il s’agit d’une étude épidémiologique d’observation monocentrique transversale.
II.122) Echantillon sélectionné
II.1221) Recrutement des sujets
L’échantillon des sujets recrutés pour cette étude est issu de l’étude MONA LISA HauteGaronne. L’étude MONA LISA, est une étude multicentrique transversale sur la prévalence
des facteurs de risque cardiovasculaire dans les départements de la Haute-Garonne, du Bas
Rhin, et dans la communauté urbaine de Lille. 1600 sujets ont été recrutés par centre soit au
total 4800 sujets. L’étude MONA LISA Haute-Garonne a reçu l’accord favorable du Comité
Consultatif de Protection des Personnes dans la Recherche Biomédicale de Lille, en mars
2005. La sélection des sujets a été conduite par tirage au sort sur les listes électorales des
communes de la Haute-Garonne en stratifiant sur la taille des communes (communes urbaines
de plus de 100000 habitants, urbaines de moins de 100000 habitants, et rurales) sur l’âge (3544 ans ,45-54 ans, 55-64 ans, 65-74) et sur le sexe. 200 sujets dans chaque catégorie ont été
recrutés, soit 1600 sujets au total.
Il a été ensuite proposé aux sujets inclus dans l’étude MONA LISA, de participer à une étude
ancillaire sur les possibles associations entre parodontite et conditions métaboliques. Cette
étude, a reçu l’avis favorable du Comité de Protection des Personnes Toulouse 1, en mars
2006. La participation des sujets à l’étude bucco-dentaire a été subordonnée à leur
disponibilité les jours de réalisation des examens cliniques (deux matinées par semaine). Le
protocole prévoyait d’inclure tous les sujets répondants aux critères d’inclusion qui
accepteraient de participer aux examens bucco-dentaires complémentaires. 276 sujets ont
ainsi été recrutés. L’effectif de l’échantillon de cette première étude est de 255 sujets, 21
sujets n’ayant pas été inclus pour les raisons que nous détaillerons dans le paragraphe suivant.
D’autre part, le protocole MONA LISA prévoyait aussi de proposer aux sujets de 35 à 64 ans
de l’étude MONA LISA Haute-Garonne de participer à une enquête nutritionnelle. 1045
sujets ont accepté d’y participer. Les participants communs aux deux études, bucco-dentaire
et nutritionnelle ont constitué l’échantillon de notre deuxième étude (voir schéma ci-dessous).
114
MONA LISA
3 centres : communautés urbaines de
Lille, Bas-Rhin, Haute-Garonne
Effectif : 4800 sujets
Sélection : tirage au sort (liste électorales)
Stratification sur la taille des communes,
l’âge, le sexe.
MONA LISA Haute-Garonne
Effectif : 1600 sujets (35-74 ans)
Sélection : tirage au sort (liste électorales)
Stratification sur la taille des communes, l’âge,
le sexe.
Etude Bucco-dentaire
Enquête nutritionnelle
Effectif : 276 sujets (35-74 ans)
Effectif : 1045 sujets (35-64 ans)
Sélection : sujets MONA LISA Haute Garonne, disponibles les jours des
examens bucco-dentaires.
Sélection : sujets MONA LISA
Haute-Garonne âgés de 35 à 64 ans
acceptant de participer à l’enquête.
Sujets non
inclus : 21
Etude 1: 255 sujets
Etude 2: 186 sujets
Participants communs à
l’étude bucco-dentaire
et à l’enquête nutrition
115
II.1222) Critères d’inclusion à l’étude bucco-dentaire
Sujets de 35 à 74 ans issus de l’étude MONA LISA après tirage au sort sur les listes
électorales de la Haute-Garonne, ayant signé le consentement éclairé pour participer à cette
étude, qui avaient été informés des bénéfices et risques prévisibles et qui béneficiaient d’un
régime de sécurité sociale.
II.1223) Critères de non inclusion à l’étude bucco-dentaire
N’ont pas été inclus : les sujets à risque d’endocardite infectieuse, à risque majeur de
surinfection, sous tutelle ou curatelle, sous sauvegarde de justice, les édentés totaux, les sujets
qui n’ont pas signé le consentement éclairé pour participer à cette étude.
Sont considérés comme à risque d’endocardite infectieuse [ANAES, 2002 b] :
Les sujets à risque d’endocardite élevé : sujets porteurs d’une prothèse valvulaire (mécanique,
homogreffes ou bio prothèses), cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et
dérivations chirurgicales (pulmonaire systémique), antécédents d’endocardite infectieuse.
Les sujets à risque d’endocardite moins élevé : insuffisance aortique, insuffisance mitrale,
rétrécissement aortique, prolapsus valvulaire mitral avec insuffisance mitrale ou
épaississement valvulaire, bicuspidie aortique, cardiopathie congénitale non cyanogène à
l’exception des communications inter auriculaires et les cardiomyopathies hypertrophiques
obstructives (avec souffle à l’auscultation).
II.123) Examens, recueil des données et construction des variables
II.1231) Questionnaire administré
Les sujets inclus devaient répondre à un questionnaire standardisé portant sur :

les données générales et socio économiques : l’âge, le sexe, le niveau d’éducation, la
profession, le niveau d’imposition.

Les antécédents médicaux, les traitements et les facteurs de risque cardiovasculaire et
leur prise en charge : existence et prise en charge d’une hypertension artérielle, d’un
diabète, d’une dyslipidémie, d’une obésité, les facteurs liés à l’hygiène de vie,
tabagisme, consommation d’alcool, activité physique.
116
II.1232) Mesures anthropométriques et des paramètres hémodynamiques
Il est réalisé selon un protocole standardisé : mesure de la taille, du tour de taille, une pesée,
deux mesures de la fréquence cardiaque, et deux prises de tension artérielle.
La taille est mesurée sujets debout, droits, et en appui dos au mur.
La pesée est effectuée sujets déchaussés et en sous vêtements à l’aide d’un pèse personne
électronique.
Le tour de taille est mesuré avec un ruban millimétré positionné à mi-distance entre la
dernière côte et la crête iliaque, sujets debout et après expiration.
Les deux mesures de la pression artérielle ont été effectuées au bras droit, après cinq minutes
de repos, sujets en position assise avec un sphygmomanomètre automatique (OMROM 705).
II.1233) Mesures biologiques
Un prélèvement de 20 ml de sang est effectué et conservé dans des tubes disodium EDTA. La
prise de sang s’effectue après 10 heures de jeûne pour tous les sujets inclus, afin de réaliser
une formule sanguine et les dosages du cholestérol total, du HDL-cholestérol, des
triglycérides, de la glycémie à jeun, de l’insulinémie, de la protéine C réactive ultra sensible.
La numération des cellules sanguine (globules blancs, et hématies) et des plaquettes a été
effectuée par le laboratoire du centre hospitalier universitaire de Toulouse. Les autres analyses
biologiques ont été réalisées à l’institut Pasteur de Lille.
La glycémie a été mesurée en utilisant la méthode de l’héxokinase glucose (Olympus). Les
concentrations plasmiques du cholestérol total et des triglycérides ont été évaluées par des
méthodes enzymatiques (Olympus). Le HDL-cholestérol a été évalué par une méthode
enzymatique colorimétrique (Olympus). Le LDL-cholestérol a été calculé grâce à la formule
de Friedewald si les triglycérides sont inférieurs à 400mg / dl (4.6 mmol/l) [Friedewald et
al.1978]. L’insuline plasmatique est dosée par méthode immunoenzymatique
(Beckman
Coulter), et la protéine C reactive par méthode néphélomètrique (Dade Behring).
117
II.1234) Examen de la cavité orale
Après avoir expliqué aux 276 sujets recrutés, le protocole clinique, les bénéfices de l’examen
en termes de prévention, et nos hypothèses de recherche, nous les avons interrogés sur leurs
antécédents médicaux afin de déterminer les possibles risques infectieux. Nous n’avons
finalement pas inclus 21 sujets (18 présentaient un risque d’endocardite infectieuse, 2 des
risques majeurs de surinfection (traitement sous chimiothérapie), 1 édenté total). Au final, 255
sujets ont bénéficié des examens bucco-dentaires.
Nous avons réalisé les examens de la cavité orale dans le service Maxillo-facial de l’hôpital
Rangueil. L’examen durait environ une heure par sujet, et nous colligions les informations
cliniques dans la fiche de recueil des données prévue à cet effet (annexe 2, p.229). L’examen
a été conduit en aveugle vis-à-vis des résultats des examens médicaux. Il a consisté en une
palpation des aires ganglionnaires en relation à la cavité orale, suivie d’un examen à l’aide
d’un miroir, des muqueuses, de la langue, des dents et du parodonte, le sujet installé sur un
fauteuil d’examen. Les dents cliniquement considérées comme devant être extraites pour
cause parodontale et/ou carieuse ont été exclues du recueil : mobilité axiale, racines délabrées,
furcation de classe III.
Des sondes parodontales PCP 127 Hu Friedy 3.6.9.12 stériles pour les examens parodontaux
ont été utilisées. Les variables ont été enregistrées sur quatre sites pour chaque dent : mésiovestibulaire, disto-vestibulaire, lingual/palatin et vestibulaire. L’enregistrement des indices
parodontaux a lieu dans l’ordre suivant : Indice de Plaque, Indice Gingival, Indice de Poche,
Indice du niveau d’attache épithéliale. La séquence d’enregistrement se fait conformément à
la fiche clinique en commençant par les mesures en distal de 17, puis vestibulaire, mésial et
palatin pour chacun des quatre indices. La séquence d’enregistrement des quadrants est :
Quadrant 1 (17-11), Quadrant 2 (21-27), Quadrant 3 (37-31), Quadrant 4 (41-47).
Les indicateurs suivants ont été recueillis sur la totalité des dents à l’exception des dents de
sagesse exclues de l’analyse, conformément à la plupart des études épidémiologiques
parodontales :
Indice CAOD
L’examen des dents a été effectué à l’aide d’instruments stériles à usage unique, (miroir,
sonde et précelles) sous la lumière du scialytique. L’ensemble des muqueuses buccales a été
118
d’abord observé. Les dents ont été examinées de la 17 à la 27 et de la 37 à la 47 : la présence
de dents cariées, obturées ou absentes a été colligées afin d’obtenir l’indice CAOD.
Les dents cariées, absentes ou obturées sont notées 1, les dents non cariées, non obturées, ou
présentes sont notées 0. Les restes radiculaires et dents de sagesse ont été exclues de
l’examen.
Etat de santé parodontal
Les indicateurs de santé parodontale spécifiquement recueillis sur quatre sites par dent dans
le cadre de ce projet sont l’indice de plaque, l’indice gingival, la profondeur des poches
parodontales, le niveau d’attache épithéliale :
Indice de Plaque (PI)
Par ordre de gravité croissante, les codes sont les suivants :
0 : Absence de plaque ;
1 : Présence de plaque à la sonde ;
2 : Présence de plaque à l’œil nu ;
3 : Abondance de plaque ;
A ou X : site absent ou examen impossible.
Indice Gingival (GI)
Par ordre de gravité croissante, les codes sont les suivants :
0 : Gencive normale ;
1 : Inflammation faible (léger changement de couleur, œdème faible. pas de saignement) ;
2 : Inflammation modérée (rouge marquée, œdème et brillance. saignement au sondage) ;
3 : Inflammation sévère (rouge foncée et oedème. ulcération. saignement spontané) ;
A ou X : site absent ou examen impossible
Indice de Profondeur de Poche (PD)
La poche parodontale pour chaque site a été mesurée depuis la gencive marginale jusqu’au
fond du sillon à l’aide de la sonde millimétrée maintenue parallèle à l’axe longitudinal de la
dent. Les codes sont répertoriés en millimètre. Les sites exclus et les examens impossibles ont
été respectivement marqués A et X.
119
Indice du niveau d’attache clinique (CAL)
Le niveau d’attache clinique pour chaque site a été mesuré depuis la jonction amélocémentaire (JAC) jusqu’au fond du sillon à l’aide de la sonde millimétrée en maintenant la
sonde parallèle à l’axe longitudinal de la dent. Les codes ont été répertoriés en millimètres.
Les sites exclus et les examens impossibles ont été respectivement marqués A et X.
Reproductibilité
La reproductibilité de la mesure des paramètres parodontaux a été evaluée sur 20 sujets (10
hommes et 10 femmes). Les indicateurs que nous avons décrits ci-dessus ont été mesurés et
colligés dans la fiche d’examen clinique pour chacun de ces sujets à deux semaines
d’intervalle. Nous avons obtenus les coefficients de corrélation intraclasse suivants : 0.96
pour PI, 0.99 pour GI, 0.97 pour PD, 0.99 pour CAL.
II.1235) Définition des facteurs de risque cardiovasculaire
A partir de ces données, les variables suivantes ont été définies :

Tabac : non fumeurs, ex fumeurs, fumeurs actuels.

Consommation d’alcool : non consommateurs, consommation modérée (1 à 30g/ jour),
consommation importante (supérieure à 30g / jour)

Niveau d’étude : études supérieures ou non

Durée de la scolarité depuis le CP

Revenus : sujets imposables ou non

L’activité physique :
1. Niveau 1 : aucune activité physique hebdomadaire,
2. Niveau 2 : une activité physique légère presque toutes les semaines
3. Niveau 3 : une activité physique intense (20 minutes, une à deux fois par
semaine)
4. Niveau 4 : activité physique intense (20 minutes au moins trois fois par
semaine)

L’indice de masse corporelle (IMC) est calculé en divisant le poids (Kg), par la taille
(m) élevée au carré [Quetelet]. Le poids normal, le surpoids et l’obésité sont définis
comme tels : poids normal : IMC < 25 Kg/m², surpoids : 25 ≤ IMC< 30 Kg/m²,
obésité : IMC≥ 30 Kg/m², [Després et al. 2001].
120
 L’obésité abdominale est définie ainsi : tour de taille ≥ 102 cm chez les hommes et ≥
88 cm chez les femmes [Grundy et al. 2004].

Pour déterminer la valeur des paramètres hémodynamiques (pressions systoliques,
diastoliques, fréquences cardiaques) nous avons utilisé dans nos analyses les
moyennes des deux mesures effectuées. L’hypertension artérielle est définie par une
pression artérielle systolique ≥ 140 mmHg et diastolique ≥ 90 mmHg ou par un
traitement hypotenseur.

Le diabète est défini par une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1.26 g/L ou par la
prise d’un traitement hypoglycémiant.

L’insulino-résistance est évaluée par le HOMA-IR index (Homeostasis Model
Assessment of Insulin Resistance index) calculé à partir de la formule suivante :
l’insulinémie à jeun multipliée par la glycémie à jeun et divisée par 22.5 [Matthews et
al.1985].

Le syndrome métabolique, selon la définition proposée par le National Cholesterol
Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) (American Heart
Association & National Heart, Lung, and Blood Institute 2005), a été défini par la
présence d’au moins trois des cinq critères suivants : obésité abdominale (tour de taille
≥ 102 cm chez les hommes et ≥ 88 cm chez les femmes), hypertension artérielle (≥
130/85 mmHg) ou traitement hypotenseur, triglycérides élevés (≥150 mg/dl (1.7
mmol/l)), bas taux de HDL-cholestérol (<40 mg/dL (1.03 mmol/L) chez les hommes,
ou <50 mg/dL (1.29 mmol/L) chez les femmes) ou sujets traités pour une
dyslipidémie, une glycémie à jeun élevée (≥100 mg/dl (5.5 mmol/l)) ou traitement
hypoglycémiant.
II.1236) Définition des variables bucco-dentaires

Le nombre de dents absentes (nombre ou en classes)

Le nombre de dents cariées

Le nombre de dents obturées

Indice CAOD

La parodontite a été définie selon les critères du «CDC Working Group for Use in
Population-Based Surveillance of Periodontitis» [Page & Eke 2007] :
1. Absence de maladie parodontale ou légère atteinte
121
2. Parodontite modérée : au moins 2 sites interproximaux (pas sur la même dent)
avec une CAL ≥ 4 mm, ou au moins 2 sites interproximaux (pas sur la même
dent) avec une PD ≥ 5 mm.
3. Parodontite sévère : au moins 2 sites interproximaux (pas sur la même dent)
avec une CAL ≥ 6 mm, et au moins 1 site interproximal avec une PD ≥ 5 mm.

Indice de plaque dentaire moyen par dent et par sujet (variable dichotomique)

Nombre de sites avec CAL ≥ 4mm par sujet

Nombre de sites avec CAL ≥ 5mm par sujet

Nombre de sites avec PD ≥ 4mm par sujet

Nombre de sites avec PD ≥ 5mm par sujet

Nombre de sites avec PI ≥ 2 par sujet

Nombre de sites avec GI ≥ 2 par sujet
II.124) Critères de jugement : variables à expliquer

la parodontite selon la définition de Page & Eke, 2007.

Nombre de sites avec une CAL ≥ 4mm, CAL ≥ 5mm, ou PD ≥ 4mm
II.125) Analyses statistiques
Les analyses statistiques ont été réalisées sous le logiciel STATA version 9 (STATA
Corporation, College Station, TX, USA). Les différents tests ont été considérés
« significatifs » lorsque les p-values associées sont strictement inférieures à 0.05.
II.1251) Distribution des variables
De façon générale, la distribution des variables a été présentée sous la forme d’effectifs
associé à un pourcentage pour les variables qualitatives, ou de moyennes associées à un écart
type pour les variables quantitatives continues, ou de médianes associées à un intervalle
interquartile et aux valeurs minimales et maximales pour les variables quantitatives discrètes.
Nous avons également présenté la distribution des variables discrètes (nombre de dents
présentes, de dents cariées, obturées, nombres de sites avec PI ≥ 2, GI ≥ 2, CAL ≥ 4mm,
122
CAL ≥ 5mm, et PD ≥ 4mm) sous forme de moyennes associées à un écart type conformément
à la présentation usuelle des articles scientifiques.
II.1252) Analyses univariées
Deux variables sont dites associées lorsque la distribution d’une des deux variables varie en
fonction des valeurs que prend l’autre variable : Ainsi, deux variables qualitatives, par
exemple deux maladies, sont associées si la prévalence d’une des deux maladies est modifiée
selon les niveaux de l’autre maladie; une variable qualitative est associée à une variable
quantitative, si les valeurs moyennes de celle-ci diffèrent statistiquement dans chaque
modalité de la variable qualitative. Tester l’existence d’une association suppose d’émettre
l’hypothèse « nulle », H0, que la distribution d’une des deux variables n’est pas modifiée par
la présence de l’autre et de rejeter cette hypothèse. Les différents tests statistiques que nous
avons utilisés autorisent à rejeter l’hypothèse nulle quand la p-value associée est strictement
inférieure à 0.05. La force d’une association se mesure par un odd ratio (OR) ou un risque
relatif (RR) associés à leurs intervalles de confiance (IC) à 95%.
Afin de tester les associations en analyses bivariées entre deux variables qualitatives, nous
avons utilisé un test du Chi 2 ou un test exact de Fisher lorsque les effectifs attendus étaient
strictement inférieurs à 5. Pour tester les associations entre une variable qualitative à plus de 2
classes et une variable quantitative, des analyses de variance (ANOVA) ont été utilisées après
vérification de la normalité de la distribution des variables quantitatives (test de Skewness et
Kurtosis) et de homoscédasticité, c’est à dire l’homogénéité des variances (test de Bartlett).
En outre, pour mesurer l’importance de l’association dans sa globalité entre une variable
discrète ordonnée (IMC réparti en quartile) et une variable qualitative ou quantitative, nous
avons utilisé des tests complémentaires issus de modèles de régression logistique ordonnée
afin de tester une tendance (test de trend).
II.1253) Les modélisations
Les modélisations permettent de prédire la survenue d’un évènement en fonction des variables
d’ajustement et d’intérêt. Plusieurs sortes de modèles ont été utilisées pour analyser les
données recueillis en fonction des distributions des variables à expliquer (parodontite, indices
parodontaux et IMC). Avant de réaliser les modélisations, nous nous sommes assurés de la
normalité des distributions des variables quantitatives explicatives. La gestion dans les
123
modèles multivariés des variables qualitatives explicatives à plus de deux modalités a reposé
sur la transformation de ces variables à n catégories en (n-1) variables bineaires, chacune
codée en 0-1.
II.12531) Les modèles de régression logistique multinomiale
Ces modèles appartiennent à la famille des modèles GLM (Generalized linear models) et sont
utilisés pour tester la prédiction d’une variable qualitative à plusieurs classes (plus de deux
classes) non ordonnées. Les odds ratio (OR) obtenus, associés leurs intervalles de confiance
(IC) à 95%, représentent le risque de présenter un stade modéré ou un stade plus élevé de la
maladie en fonction des variables d’ajustement et d’intérêt.
Ecriture mathématique du modèle :
P : probabilité de l’évènement
Y : variable à expliquer qualitative à j modalités non ordonnées (j = 0,1,…k-1, k)
X : variables explicatives x (1,………, p)
Nous cherchons à modéliser la probabilité pour la variable Y de prendre une modalité j
(allant de1 à k-1) par rapport à une modalité de référence k. Le modèle s’écrit :
P (Y=j/X = x)
Log
= β0j + β1j x1 + …….. + βpj xp = x’β j,
j = 1, . . ., k − 1.
P (Y=k/X = x)
Ou encore :
exp (x’β j)
P (Y=j/X = x) =
1+
exp (x’β j)
Pour répondre à l’objectif de ce premier article d’évaluer l’association entre la parodontite
d’une part, et le syndrome métabolique et ses divers composants d’autre part, nous avons
testé la probabilité d’avoir une parodontite modérée ou sévère en fonction de la présence du
syndrome métabolique. Nous avons construit un premier modèle où la parodontite est la
variable à expliquer, le syndrome métabolique, la variable d’intérêt : un ajustement a été
réalisé sur les facteurs de risques potentiels de la maladie parodontale (âge, sexe, niveau
d’éducation, tabagisme, consommation d’alcool, CRP et plaque dentaire). Pour préciser la
124
part d’implication de chaque composant du syndrome métabolique (tour de taille,
hypertension, glycémie, taux de HDL-cholestérol, triglycéridémie), nous avons introduit tour
à tour chacune de ces variables dans le modèle à la place du syndrome métabolique et avons
procédé de façon identique pour l’insulino-résistance. Nous avons testé les possibles
interactions entre les variables d’ajustement, la parodontite et l’insulino-résistance dans le
modèle final.
II.12532) Les modèles de régression binomiale négative
Afin d’affiner l’étude des relations entre les indicateurs parodontaux et l’insulino-résistance,
nous avons choisi d’utiliser à la place de la parodontite, d’autres variables à expliquer, telles
le nombre de sites présentant des pertes d’attaches parodontales ou des poches parodontales.
Ces variables quantitatives discrètes aléatoires se présentent sous la forme de données de
comptage, et sont distribuées avec des effectifs importants pour les valeurs faibles ou nulles,
effectifs qui décroissent rapidement lorsque la valeur de la variable augmente. Ces
évènements suivent une loi de Poisson, modélisés dans une régression de Poisson à condition
que la variance de la variable à expliquer soit à peu près égale à sa moyenne. Cette condition
n’étant pas remplie pour les variables à expliquer de notre étude, nous avons utilisé des
modèles alternatifs, les modèles de régression binomiale négative qui prennent en compte la
sur dispersion des observations en associant à la moyenne i un terme d’hétorogenéité
individuelle i.
Ecriture mathématique du modèle de poisson :
Soit Yi : variable aléatoire positive suivant une distribution de poisson, de moyenne i, et liée
aux régresseurs xi. La probabilité de l’évenement dans une distribution de poisson s’écrit :
e
-i
yi
i
, avec yi =1, 2, 3,…….. et avec lni) = xi’
P (Yi= yi / xi) =
yi !
Ecriture mathématique du modèle de régression binomiale négative :
e
-i i

(ii ) yi
P (Yi= yi / xi ,i) =
avec lnui) = xi’i = ln (i) + ln (i)
yi !
125
Notre objectif était d’évaluer dans ces modèles, le risque de présenter un site parodontal de
plus, affecté par une CAL ≥ 4mm (ou une CAL ≥ 5mm, ou une PD ≥ 4mm) en fonction des
variables d’ajustements et de l’insulino-résistance. Ce risque est évalué par un risque relatif
(RR) associé un IC à 95%. Nous avons construit un modèle de régression binomiale négative
pour chacune des trois variables à expliquer, dans lesquels les variables d’ajustements
étaient l’âge, sexe, le niveau d’éducation, le tabagisme, la consommation d’alcool, la CRP et
la plaque dentaire, et la variable d’intérêt l’insulino-résistance. Nous avons vérifié à la fin de
la modalisation que le test de sur dispersion était significatif ce qui justifiait l’utilisation de ce
modèle. Afin de vérifier l’effet du tabac sur la relation, nous avons stratifié l’échantillon sur le
statut tabagique.
II.13) Résultats
La moyenne d’âge des 255 sujets était de 58 ± 9.5, et 55% des sujets étaient des hommes.
II.131) Caractéristiques bucco-dentaires des sujets
Elles sont présentées dans la table 1 :
La médiane des dents absentes était de 2, la valeur minimale 0, la maximale 27, et 74% des
sujets avaient au moins une dent absente. La proportion de sujets présentant au moins une
dent cariée était de 14% et celle des sujets présentant au moins une obturation dentaire était de
98%. La prévalence de la parodontite était de 40% pour les formes modérées et 39% pour les
formes sévères. Les moyennes des pourcentages de sites atteints avec des PD ≥ 4mm, PD≥ 5
mm, et CAL ≥ 4mm étaient respectivement de 10% ± 13, 5% ± 9, et 24% ± 23.
126
Table 1. Caractéristiques de l’état bucco-dentaire des 255 sujets examinés.
n = 255
Nombre de dents obturées
Moyenne ± SD
Médiane [IQR] [min ; max]
Proportion de sujets avec au moins une obturation, n (%)
11.0 ± 5.3
11 [7-15] [min 0 ; max 22]
250 (98%)
Nombre de dents cariées
Moyenne ± SD
Médiane [IQR] [min ; max]
Proportion de sujets avec au moins une dent cariée, n (%)
0.2 ± 0.7
0 [0-0] [min 0 ; max 6]
36 (14%)
Nombre de dents absentes
Moyenne ± SD
Médiane [IQR] [min ; max]
Proportion de sujets avec au moins une dent absente, n (%)
3.4 ± 4.5
2 [0-5] [min 0 ; max 27]
189 (74%)
Parodontite, n (%)
Non
Modérée
Sévère
54 (21%)
102 (40%)
99 (39%)
Sites avec PD ≥ 4 mm*
Moyenne % ± SD
Médiane % [IQR] [min ; max]
9.7% ± 12.7
4.62% [1-14] [min 0 ; max 62]
Sites avec PD ≥ 5mm*
Moyenne % ± SD
Médiane % [IQR] [min ; max]
5.3% ± 9.2
1% [0-6] [min 0 ; max 51]
Sites avec CAL ≥ 4 mm*
Moyenne % ± SD
Médiane % [IQR] [min ; max]
23.7% ± 23.1
16% [4-38] [min 0 ; max 94]
SD: Standard déviation (écart type) ; IQR: Intervalle interquartile; Min: minimum; Max: maximum.
* pourcentage de sites par sujet=nombre de site avec des PD ≥ 4 mm, PD ≥ 5mm ou CAL ≥ 4 mm/nombre de sites examinés
II.132) Variables associées à la parodontite (analyse univariées)
Les tables 2 et 3 montrent les résultats des comparaisons univariées entre la parodontite et les
facteurs de risque cardiovasculaire, les paramètres biologiques, et les variables dentaires.
La proportion d’homme, de fumeurs, de sujets ayant une consommation d’alcool élevée,
d’hypertendus, de sujets en surpoids et obèses, ou présentant un syndrome métabolique, était
statistiquement plus élevée chez les sujets présentant une parodontite. Les sujets ayant une
parodontite avaient également plus fréquemment un indice de plaque au dessus de la médiane,
et présentaient en moyenne un pourcentage de sites avec PD ≥ 4mm, PD≥ 5 mm, et CAL ≥
4mm, plus important. Plus l’atteinte parodontale est sévère, plus les moyennes d’âge, du tour
de taille, de la pression artérielle systolique et diastolique sont élevées (table2).
127
Table 2. Comparaisons univariées entre la parodontite, les facteurs de risques cardiovasculaires et les
paramètres parodontaux.
sujets sans parodontite
Parodontite
Parodontite
P value
ou parodontite légère
modérée
sévère
n=54
n=102
n=99
Age (ans)
53.0 ± 9.8
59.6 ± 9.8
58.9 ± 8.2
<0.001
Homme, n (%)
21 (38.9%)
56 (54.9%)
63 (63.6%)
0.013
Etudes supérieures, n (%)
31 (57.4%)
50 (49.0%)
42 (42.4%)
0.204
Années d’études (ans)
14.4 ± 3.6
13.6 ± 3.6
13.6 ± 4.7
0.376
Revenus imposables, n (%)
48 (88.9%)
87 (85.2%)
86 (86.9%)
0.819
Nombre d’enfants > 2, n (%)
11 (20.4%)
18 (17.6%)
27 (27.3%)
0.244
0.021
Tabagisme, n (%)
Non fumeurs
35 (64.8%)
45 (44.1% )
38 (38.8%)
Anciens fumeurs
13 (24.1%)
39 (38.2%)
36 (36.4%)
Fumeurs actuels
6 (11.1%)
18 (17.6%)
25 (25.2%)
Consommation d’alcool, n (%)
0.050
Nulle
20 (37.0%)
24 (23.8%)
26 (26.3%)
0-30 g/jour
26 (48.1%)
68 (67.3%)
53 (53.5%)
>30 g/jour
8 (14.8%)
9 (8.9 %)
20 (20.2 %)
0.050
Indice de masse corporelle (IMC), n (%)
2
I MC <25 kg/m
31 (57.4%)
47 (46.1%)
34 (34.3%)
I MC [25-30 kg/m2[
18 (33.3%)
43 (42.2%)
45 (45.5%)
5 (9.3%)
12 (11.8%)
20 (20.2%)
12 (22.2%)
31 (30.4%)
28 (28.3%)
0.552
Tour de taille (cm)
86.3 ± 10.9
90.5 ± 10.7
92.6 ± 10.6
0.003
Fréquence cardiaque (pulsation/mn)
67.2 ± 9.6
65.0 ± 9.8
65.3 ± 9.7
0.369
Pression systolique (mmHg)
124.8 ± 16.7
130.3 ± 16.9
135.6 ± 19.7
0.002
Pression diastolique (mmHg)
78.4 ± 9.4
80.7 ± 10.1
83.0 ± 10.3
0.023
14 (25.9%)
38 (37.2%)
48 (48.5%)
0.021
1 (1.9%)
8 (7.8%)
8 (8.1%)
0.278
2
I MC ≥30 kg/m
Obésité abdominale, n (%)
Hypertension, n (%)
*
†
Diabète, n (%)
Hypercholesterolémie, n (%)
‡
22 (40.7%)
43 (42.2%)
54 (54.5%)
0.131
§
8 (14.8%)
21 (20.6%)
29 (29.3%)
0.099
Syndrome métabolique, n (%)
9 (16.7%)
29 (28.4 %)
35 (35.3 %)
0.050
12 (22.2%)
46 (45.1%)
68 (68.6%)
<0.001
Hypertriglycéridémie, n (%)
Plaque Index, n (%)
||
Sites avec PD ≥ 4 mm, n (%)
||
0 (0.0%)
40 (39.2%)
87 (87.9%)
<0.001
Sites avec CAL ≥ 4 mm, n (%)
||
1 (1.8%)
39 (38.2%)
87 (87.9%)
<0.001
Sites avec CAL ≥ 5 mm, n (%)
||
1 (1.8%)
32 (31.4 %)
94 (94.9%)
<0.001
Résultats présentés avec moyenne ± SD ou n (%), p values : tests du chi 2 ou ANOVA
*
Obésité abdominale : tour de taille ≥ 102 cm chez les hommes, ≥ 88 chez les femmes.
†
Pression systolique ≥ 140 ou Pression diastolique ≥ 90 mmHg ou traitements hypotenseurs.
‡
LDL-cholestérol ≥ 4.1 mmol/l ou traitement hypocholesterolémiant.
§
Triglycérides ≥ 1.7 mmol/l.
||
Pourcentage de sujets avec un index de plaque moyen (ou un nombre de sites avec PD ≥ 4 mm, CAL ≥ 4 mm, ou CAL ≥ 5 mm) au dessus
de la valeur médiane de ces variables.
128
Le HDL-cholestérol, la glycémie et le Homa-index sont également associés significativement
à la parodontite (table3).
Table 3. Comparaisons univariées entre parodontite et paramètres biologiques.
sujets sans
Parodontite
Parodontite
P
parodontite
modérée
sévère
value
n=54
n =102
n=99
Cholesterol Total (mmol/l)
5.83 ± 0.92
5.73 ± 0.95
5.67 ± 1.00
0.664
LDL-cholesterol (mmol/l)
3.67 ± 0.77
3.67 ± 0.84
3.62 ± 0.89
0.847
HDL-cholesterol (mmol/l)
1.59 ± 0.33
1.41 ± 0.30
1.38 ± 0.28
0.001
Triglycérides (mmol/l)
1.20 ± 0.96
1.30 ± 0.84
1.42 ± 0.68
0.301
Glycémie (mmol/l)
5.27 ± 0.50
5.49 ± 0.82
5.63 ± 0.87
0.029
Insulinémie (mUI/l)
4.52 ± 3.01
5.40 ± 3.94
5.94 ± 4.02
0.085
HOMA-index for insulin resistance
1.07 ± 0.74
1.36 ± 1.07
1.50 ± 1.02
0.038
1.60 ± 1.87
1.68 ± 1.65
2.27 ± 2.30
0.053
*
CRP (mg/l)
Résultats présentés sous forme de moyennes ± écart type. *CRP: Proteine C reactive.
II.133) Associations parodontite / syndrome métabolique, ses divers
composants, et l’insulino-résistance, après ajustement.
Après un ajustement sur les traditionnels facteurs de risque de la maladie parodontale, le
syndrome métabolique ne se retrouvait plus significativement associé à la parodontite. En
revanche, parmi les paramètres du syndrome métabolique, nous avons mis en évidence une
association significative entre le HDL-cholestérol et la parodontite modérée. L’insulinorésistance était associée à la présence d’une parodontite sévère : le risque de parodontite
sévère étant plus élevé chez les sujets pour lesquels les valeurs du HOMA-index sont les plus
élevées : (OR=3.97 [1.22-12.92] pour le troisième versus le premier quartile de distribution
du HOMA-index et OR=3.78 [1.14-12.57] pour le quatrième versus le premier quartile (table
4).
129
Table 4.
Relations multivariées entre la parodontite, les différents composants du syndrome
métabolique, le HOMA-index, et le syndrome métabolique.
Parodontite modérée
n=102
Parodontite sévère
n=99
OR
95% CI
OR
95% CI
Tour de taille
I Quartile
II Quartile
III Quartile
IV Quartile
1
1.49
2.00
0.93
(0.54-4.10)
(0.63-6.34)
(0.29-2.91)
1
1.33
1.99
1.32
(0.45-3.92)
(0.59-6.75)
(0.40-4.26)
Hypertension
0.83
(0.34-1.99)
1.22
(0.50-2.98)
Glycémie
I Quartile
II Quartile
III Quartile
IV Quartile
1
0.59
1.06
0.88
(0.22-1.61)
(0.33-3.41)
(0.27-2.81)
1
0.60
1.92
1.55
(0.19-1.82)
(0.57-6.49)
(0.46-5.25)
Triglycérides
I Quartile
II Quartile
III Quartile
IV Quartile
1
1.48
1.18
1.46
(0.52-4.23)
(0.42-3.30)
(0.48-4.42)
1
2.43
2.05
2.32
(0.78-7.56)
(0.68-6.14)
(0.72-7.44)
HDL-cholesterol
I Quartile
II Quartile
III Quartile
IV Quartile
1
0.38
0.33
0.23
(0.10-1.40)
(0.08-1.24)
(0.05-0.92)
1
0.39
0.35
0.24
(0.10-1.47)
(0.09-1.34)
(0.06-1.02)
HOMA-index
I Quartile
II Quartile
III Quartile
IV Quartile
1
0.65
2.16
1.28
(0.24-1.74)
(0.74-6.33)
(0.41-3.98)
1
1.38
3.97
3.78
(0.46-4.11)
(1.22-12.9)
(1.14-12.5)
Syndrome métabolique
1.54
(0.59-4.01)
1.97
(0.74-5.23)
Le tour de taille, l’hypertension, la glycémie, les triglycérides, le HDL-cholestérol, le HOMA-index, et le syndrome métabolique sont les
variables à expliquer des 7 modèles de régression logistique multinomiale indépendants ajustés sur l’âge, le genre, le niveau d’éducation, le
tabagisme, la consommation d’alcool, la CRP, et la plaque dentaire.
II.134) Associations indicateurs parodontaux /insulino-résistance, après
ajustement.
Les indices parodontaux (PD ≥ 4mm, et CAL ≥ 4mm, CAL ≥ 5 mm) étaient également
associés au HOMA-index après ajustements (table 5). Les risques d’avoir un site
supplémentaire affecté par
des PD ≥ 4mm, CAL ≥ 4mm, ou CAL ≥ 5 mm
étaient
significativement plus importants respectivement de 48%, 74% et 73 % pour les sujets ayant
les HOMA-index les plus élevés (quatrième quartile) par rapport aux sujets ayant les HOMAindex les plus faibles (premier quartile). Ces risques sont également plus importants pour les
sujets du dernier quartile par rapport à ceux du troisième, les sujets du troisième par rapport à
ceux du deuxième, et du deuxième par rapport au premier, avec des p-values significatives
130
pour les tendances. L’exclusion des sujets diabétiques ne modifie que très peu ces relations.
En revanche, la stratification sur le tabagisme montre que l’association entre les indicateurs
parodontaux et le HOMA-index n’est significative que chez les fumeurs actuels et les anciens
fumeurs (table 6).
Table 5. Relations entre le HOMA-index et le nombre de sites avec CAL ≥ 4 mm, PD ≥ 4 mm, ou CAL ≥ 5 mm.
HOMA-index for
insulin resistance
Population entière
(n=255)**
Nombre de site avec
CAL ≥ 4 mm
____________________
RR 95% CI
Nombre de site avec
PD ≥ 4 mm
___________________
RR 95% CI
Nombre de site avec
CAL ≥ 5 mm
____________________
RR 95% CI
1.00
1.14
1.37
1.74
1.00
1.20
1.48
1.73
Ι
ΙΙ
ΙΙΙ
ΙV
Quartile
Quartile
Quartile
Quartile
1.00
1.07
1.41
1.48
Sujets non diabetiques
(n=238)**
Ι
ΙΙ
ΙΙΙ
ΙV
Quartile
Quartile
Quartile
Quartile
1.00
1.05
1.31
1.52
Sujets non fumeurs actuels
(n=204)***
Ι
ΙΙ
ΙΙΙ
ΙV
Quartile
Quartile
Quartile
Quartile
1.00
1.11
1.15
1.26
0.74-1.54
0.97-2.06
1.02-2.15
p=0.018 *
0.72-1.54
0.88-1.94
1.02-2.27
p=0.021*
0.72-1.71
0.72-1.82
0.82-1.96
p=0.309 *
1.00
1.05
1.27
1.61
1.00
1.07
1.09
1.46
0.73-1.76
0.87-2.16
1.11-2.73
p=0.007 *
0.67-1.66
0.79-2.04
1.00-2.61
p=0.027 *
0.64-1.78
0.62-1.92
0.86-2.48
p=0.131 *
1.0
1.17
1.26
1.82
1.0
1.25
1.19
1.44
0.74-1.95
0.89-2.46
1.05-2.84
p=0.022 *
0.71-1.92
0.74-2.13
1.08-3.07
p=0.023 *
0.71-2.21
0.64-2.23
0.81-2.57
p=0.240 *
**Modèles de régression binomiale négative ajustés sur l’âge, le genre, le niveau d’éducation, le tabagisme, la consommation d’alcool, la
CRP, la plaque dentaire.
***Modèles ajustés sur l’âge, le genre, le niveau d’éducation, la consommation d’alcool, la CRP, la plaque dentaire.
*P-value du trend.
Table 6. Relations entre le HOMA-index et le nombre de sites avec CAL ≥ 4 mm, PD ≥ 4 mm, ou CAL ≥ mm
parmi les sujets n’ayant jamais fumé (n=116) et les anciens fumeurs et les fumeurs actuels (n=137).
Nombre de sites avec
CAL ≥ 4 mm
____________________
RR 95% CI
Nombre de sites avec
PD ≥ 4 mm
___________________
RR 95% CI
Nombre de sites avec
CAL ≥ 5 mm
____________________
RR 95% CI
1.00
1.09
0.76
1.15
1.0
1.36
0.67
1.05
Sujets n’ayant jamais fumé
(n=116)
Ι
ΙΙ
ΙΙΙ
ΙV
Quartile
Quartile
Quartile
Quartile
1.00
1.30
0.80
1.14
Anciens fumeurs et fumeurs
actuels (n=137)
Ι
ΙΙ
ΙΙΙ
ΙV
Quartile
Quartile
Quartile
Quartile
1.00
0.75
1.99
1.78
0.73-2.31
0.42-1.52
0.61-2.13
p=0.992*
0.49-1.16
1.28-3.07
1.16-2.73
p<0.001 *
1.00
1.04
1.96
2.43
0.53-2.26
0.34-1.72
0.52-2.51
p=0.872*
0.62-1.74
1.16-3.30
1.45-4.05
p<0.001 *
1.0
0.82
2.32
2.26
0.64-2.88
0.28-1.60
0.46-2.37
p=0.751 *
0.45-1.49
1.27-4.24
1.26-4.06
p<0.001 *
Modèles de régression binomiale négative ajustés sur l’âge, le genre, le niveau d’éducation, la consommation d’alcool, la CRP, et la
plaque dentaire.
131
II.14) Discussion
Les données que nous avons analysées sont issues d’une sous population de l’étude MONA
LISA toulousaine (n=255). Cet échantillon est comparable à l’échantillon MONA LISA
Toulouse, en regard du genre des sujets (55% d’hommes versus 51% dans l’étude MONA
LISA Toulousaine), du tabagisme (46% de sujets n’ayant jamais fumé dans les deux
échantillons), du niveau d’éducation (durée moyenne des études 13.8 ans versus 13.5). En
revanche, l’âge moyen des sujets est un peu plus élevé dans le sous échantillon (58 ans versus
55 ans), en raison d’un plus faible taux de participation aux examens complémentaires, des
sujets de la tranche d’âge de 35 à 44 ans.
Globalement, le niveau socio économique des sujets est homogène, sans grandes disparités.
48% des sujets ont poursuivi leurs études jusqu’au baccalauréat, et 87% ont des revenus
imposables. Ces sujets semblent bien suivis médicalement : dans les 12 mois précédant
l’étude, 94% des sujets ont été contrôlés pour le dosage de la glycémie, 73% pour le dosage
du cholestérol et 92% d’entre eux, ont eu une évaluation de leur tension artérielle.
Pour déterminer la présence clinique d’une parodontite nous avons utilisé la définition
proposée par Page et Eke en 2007. Cette définition permet de distinguer des formes modérées
et sévères de parodontites en fonction de la profondeur des atteintes parodontales (CAL ou
PD) sur les sites mésiaux et distaux des dents. Nous avons trouvé des prévalences importantes
de parodontites modérées (40%) et sévères (39%) dans notre échantillon. Des résultats
similaires ont été retrouvés dans une population Allemande en utilisant cette même définition
(pour des sujets de 35 à 44 ans : 43% de formes modérées et 18% de formes sévères; pour des
sujets de 65 à 74 ans : 43% de formes modérées et 43% de formes sévères) [Holtfreter et
al.2010]. Bien que la moyenne d’âge des sujets (58 ans) puisse en partie expliquer ces
prévalences élevées, la définition utilisée pourrait surestimer la prévalence de la maladie
parodontale : en effet, le diagnostic est posé en fonction de la profondeur des atteintes sur
seulement au moins deux (parodontite modérée) ou trois sites (parodontite sévère), ce qui
semble être un critère très peu restrictif. L’extension de la maladie aux sites mésiaux et
distaux n’est pas considérée. D’autre part, comme cette définition ne prend pas en compte
l’atteinte des sites vestibulaires et linguaux ou palatins, l’évaluation de la maladie sur
l’ensemble du parodonte n’est que partielle. Or, il est probable que si les désordres
métaboliques « influent » sur les conditions parodontales, ce phénomène se produise sur
l’ensemble des tissus parodontaux y compris au niveau des sites non pris en compte par la
132
définition. Cette définition ne semble donc pas la mieux adaptée pour évaluer la relation dans
sa globalité. Nous avons pour cette raison, opté dans un deuxième temps pour l’utilisation
d’autres critères de jugement, le nombre total de CAL ≥ 4mm, de CAL ≥ 5mm et de PD ≥
4mm, plus représentatifs de l’atteinte parodontale globale. Avec l’utilisation de la première
définition, comme en ayant eu recours à la deuxième stratégie, nous avons obtenu des
résultats similaires, à savoir l’existence d’une association entre la maladie parodontale et
l’insulino-résistance, même si les OR obtenus lors des modélisations dans les régressions
logistiques multinomiales ne fournissent pas exactement la même information que RR relatifs
obtenus dans les régressions binomiales négatives et ne sont donc pas comparables. Cette
deuxième stratégie nous a également permis de réaliser des stratifications rendues impossibles
avec l’utilisation de la première définition en raison des trop faibles sous effectifs de chaque
strate et donc de mieux évaluer le rôle des facteurs de confusion.
Les variables d’ajustement ont été choisies en fonction des données de la littérature (chapitre
I/ facteurs de confusion). Des facteurs comme l’âge, le genre, le niveau d’éducation, le
tabagisme et la consommation d’alcool constituent des facteurs de risque reconnus de la
parodontite et sont également associés au syndrome métabolique. Parmi ces facteurs, le
tabagisme semble jouer un rôle spécifique. Pour le préciser, nous avons réalisé une
stratification sur le tabagisme et avons montré que la relation n’est pas significative chez les
sujets n’ayant jamais fumé et qu’elle est en revanche, prédominante chez les anciens et
fumeurs actuels. Ces résultats supportent l’hypothèse que le tabagisme renforce le lien entre
désordres métaboliques et atteintes parodontales peut être par le biais du stress oxydatif qu’il
génère.
D’autres variables d’ajustement ont été rajoutées dans les modèles : l’indice de plaque
dentaire et la CRP. Ce dernier facteur a des liens bien établis avec la maladie parodontale
d’une part [Kanaparthy et al.2012], l’obésité abdominale, l’insulino-résistance et le syndrome
métabolique, d’autre part [Visser et al. 1999; Marques-Vidal et al.2002, Tamakoshi et al.
2003]. La CRP est impliquée dans les processus pro inflammatoires et pourrait interagir sur la
relation entre les désordres métaboliques et les lésions parodontales spécifiquement chez les
fumeurs [Hanyu et al.2009]. Nous n’avons cependant pas mis à jour dans nos modélisations,
d’interactions statistiquement significatives liées à ce facteur. Bien que l’ajustement proposé
paraisse assez complet, d’autres facteurs n’ont pas été évalués : certains autres médiateurs de
l’inflammation (Interleukines), la présence de pathogènes parodontaux, la qualité de l’hygiène
oral. Cette dernière variable étant en partie prise en compte par l’ajustement sur l’indice de
plaque dentaire.
133
Le syndrome métabolique est considéré comme un ensemble de perturbations inter reliées
d’origine métabolique. Il est associé au développement des maladies cardio-vasculaires et du
diabète de type 2. Bien que nous n’ayons pas mis en évidence dans cet article des relations
statistiquement significatives entre le syndrome métabolique ou ses paramètres et la
parodontite, des articles récents ont rapporté l’existence de telles associations [Shimazaki et
al.2007 ; Holmlund et al.2007; D'Aiuto et al.2008; Morita et al.2009]. Ces études ont toutes
été réalisées sur des effectifs importants (580 à 14000 sujets) plus favorables à la mise en
évidence de relations statistiques significatives. Le manque de puissance de notre étude, du au
petit effectif dont nous disposions (255 sujets) explique probablement nos résultats : seule les
relations les plus prégnantes sont mises en exergue en particulier celles entre la parodontite,
les indicateurs parodontaux (CAL et PD) et l’insulino-résistance. L’insulino-résistance est
considérée comme la pierre angulaire du syndrome métabolique car elle est responsable à la
fois des perturbations liées à la glycémie et aux dyslipidémies. Même si l’insulino-résistance
avait été pressentie par certains [Nishimura et al.2001; Genco et al. 2005; D'Aiuto et al.2008],
comme un facteur clef des relations entre syndrome métabolique et parodontite, l’association
insulino-résistance /parodontite n’avait pas été explorée jusqu’alors. L’utilisation du HOMAindex principal marqueur biologique de l’insulino-résistance, nous a permis de conduire cette
évaluation. Comme nous l’avons exposé dans le premier chapitre de cette thèse, l’obésité
abdominale, facteur aggravant la résistance à l’insuline, est associée à la parodontite dans un
grand nombre de publications. N’ayant pas mis en évidence cette association dans nos
résultats, nous soutenons l’hypothèse que les paramètres du syndrome, en particulier l’obésité
abdominale, seraient associés à la parodontite par ricochet à l’action de l’insulino-résistance,
hypothèse précédemment suggérée par Genco et al. en 2005.
L’étude MONA LISA comporte un large panel d’examens médicaux, de questionnaires
standardisés et de données biologiques : le grand nombre de variables dont nous disposions
(variables d’ajustement et d’intérêt) a été déterminant pour affiner l’étude des relations
supposées, notamment par une prise en compte étendue des potentiels facteurs de confusion.
Cependant, le plan expérimental transversal de cette étude ne nous a permis ni de déterminer
l’existence d’un lien causal entre les relations mises à jour, ni de préciser le sens de ces
relations. La parodontite pourrait avoir un impact sur les conditions métaboliques en
aggravant l’insulino-résistance par le biais de l’infection, de l’inflammation et du stress
oxydatif. Des recherches futures prospectives devraient permettre de préciser l’existence de
134
liens de causalité et d’ouvrir la voie à de nouvelles thérapeutiques pour une prise en charge
globale de ces maladies.
II.15) Synthèse et conclusion
Comme nous l’avons détaillé dans le chapitre introductif, bien que le syndrome
métabolique ait déjà été associé dans la littérature à la parodontite, les liens entre
insulino-résistance et parodontite avaient été moins bien explorés. Notre étude montre
que ces deux conditions sont statistiquement associées, un sujet dysmétabolique étant
plus à risque de présenter une maladie parodontale en particulier lorsqu’il fume. Dans
une démarche clinique de prise en charge globale de nos patients, les patients
présentant un profil dysmétabolique pourraient être examinés préventivement sur le
plan bucco-dentaire pour dépister ce risque accru de maladie parodontale.
135
136
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138
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141
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143
144
II.2) Statut oral et indice de masse corporelle.
II.21) Contexte de l’étude
L’obésité résulte d’un déséquilibre entre les apports nutritionnels et les dépenses énergétiques,
sur lequel interagissent des facteurs intra individuels (métagénome intestinal, réponse
immunitaire non spécifique, facteurs hormonaux), des facteurs environnementaux, socioéconomiques, culturels, psychologiques et héréditaires. De nombreuses publications ont
associé les déficits buccaux dentaires à l’obésité dans des liens probablement bidirectionnels
[Chaffee & Weston 2010]. Si l’obésité par le biais de l’insulino-résistance, influe sur les
conditions orales, inversement le statut oral pourrait jouer un rôle sur les perturbations
physiopathologiques mises en jeu dans l’obésité. L’une des premières hypothèses est que les
déficits oraux, notamment l’absence de dents ou le port de prothèses dentaires, amènent à
modifier le régime alimentaire vers une alimentation molle, riche en graisse et en hydrate de
carbone, au détriment d’aliments plus difficile à mastiquer (fibres, céréales complètes,
viandes). Des associations ont été trouvées entre ces conditions buccales plus défavorables et
la sous consommation de certains aliments [Sheiham & Steele 2001; Ritchie et al. 2002;
Nowjack-Raymer & Sheiham 2003; Savoca et al. 2010]. Les conditions défavorables buccodentaires auraient également pour conséquence un broyage imparfait des aliments associés à
des troubles de leur assimilation [Li et al.2011]. L’augmentation du temps consacré à la
mastication et du nombre de cycles masticatoires agiraient sur les centres hypotalamiques de
la satiété par le biais de neurotransmetteur et auraient une action favorable anti-obésité
[Sakata et al. 2003]. D’autres hypothèses de recherche peuvent être formulées : à l’instar des
découvertes faites sur le rôle du métagénome intestinal, le métagénome oral serait selon
Goodson associé à l’obésité [Goodson et al. 2009]. L’idée est d’autant plus séduisante que
bien que la flore intestinale soit différente de la flore orale, elle dérive des bactéries de la flore
orale et certaines espèces sont communes aux deux flores. Selon Goodson, la flore orale
agirait soit de façon directe par une captation amplifiée de l’énergie issue des aliments, soit
par une stimulation de l’appétence par une diminution des effets cellulaires de la leptine, soit
enfin par le biais de l’inflammation, du stress oxydatif et de l’insulino-résistance.
L’objectif de ce travail a été d’explorer les relations entre l’indice de masse corporelle, les
marqueurs de l’obésité et l’état oral (dents absentes, parodontite, nombre de sites avec CAL ≥
4mm, PD ≥ 4mm, inflammation gingivale, et plaque dentaire) après un ajustement sur les
facteurs de confusion incluant les régimes alimentaires, la CRP et l’insuline plasmatique.
145
II.22) Matériel et méthode
II.221) Echantillon sélectionné
Cette deuxième étude a été réalisée dans un sous échantillon de l’étude bucco-dentaire : elle
comprend une partie des 255 sujets de l’étude précédente, ceux pour lesquels nous disposions
des données de l’enquête nutrionnelle (n=186 sujets). Nous avons précédemment décrit les
examens cliniques et biologiques effectués et les variables issues de ces examens, nous nous
attacherons donc à détailler ici, les examens de l’enquête nutritionnelle et les variables
nutritionnelles utilisées dans cette deuxième publication.
II.222) Enquête nutritionnelle
L’enquête nutritionnelle, dont la méthodologie a été définie dans le cadre d'un projet
autonome de la Communauté Economique Européenne (EURONUT) constitue une étude
optionnelle du l’étude MONA LISA. Les données nutritionnelles ont été collectées en
demandant aux sujets qui acceptent de participer, de répondre à un questionnaire de fréquence
de consommation des aliments (FFQ), au cours d’une interview en face à face menée par une
diététicienne. Les données du FFQ sont validées grâce à un enregistrement complémentaire
prospectif, durant trois jours, de la consommation alimentaire selon la technique du carnet.
Les sujets devaient noter sur un carnet chaque aliment ou chaque boisson consommés en
précisant le volume de la portion par des mesures ménagères usuelles (ex : cuillère à soupe)
ou son poids, la nature exacte de la composition, le mode de cuisson. Ces méthodes sont
classiquement utilisées dans les enquêtes épidémiologiques [Perrin et al.2002].
Les fréquences de consommation pour chacun des 36 items d’aliments proposés ont été
rapportées selon les 9 catégories suivantes (jamais consommé, 1 fois/mois, 1 fois/quinzaine, 1
fois/semaine, 2 à 3 fois/ semaine, 4 à 6 fois/ semaine, 1 fois/ jour, 2 fois/ jour, 3 fois/ jour).
Les 36 items ont été répartis en quinze groupes utilisés dans les analyses statistiques : ces
répartitions sont les suivantes : (1) pain et céréales, (2) viandes, (3) poissons, (4) œufs, (5)
féculents, (6) graines, (7) légumes, (8) fruits, (9) beurre et fromage, (10) lait et yaourt, (11)
huile (sauf huile d’olive) et friture, (12) huile d’olive, (13) produits allégés, (14) produits
sucrés et bonbons, and (15) produits frais ; la consommation de boissons exprimée en ml/jour
a été rajoutée aux catégories précédentes dans les analyses statistiques sous la forme de
146
boissons alcoolisées (vin, bière, alcools forts), et de boissons non alcoolisées (eau, thé,
tisanes, café, jus de fruits, etc.).
II.223) Définition des variables « régimes alimentaires »
Nous avons utilisé la méthode d’analyse en composante principale (ACP) pour traiter les
fréquences issues de l’enquête nutritionnelle, telle que nous l’avons décrite ci-dessus. Ce
procédé permet de dégager des tendances alimentaires les plus représentatives d’un
échantillon. D’un point de vue statistique, ces tendances correspondent à des corrélations
entre les fréquences de consommation de chaque groupe d’aliment. A chaque groupe
d’aliments correspond un coefficient de corrélation permettant d’évaluer son degré
d’association à chacune des différentes tendances. Cette méthode sera décrite ultérieurement
dans la partie analyse statistique. A l’issu de l’analyse, nous avons identifié trois profils
alimentaires typiques de notre population : un régime traditionnel le plus représenté, un
régime de type méditerranéen, un régime riche en hydrate de carbone. Chaque régime est
associé à une variable quantitative.
II.224) Critères de jugement : variables à expliquer

L’indice de masse corporelle :
1. Subdivisé en quatre classes correspondant à une répartition de l’IMC par
quartiles.
2. Subdivisé en trois classes correspondant aux individus de poids normal, en
surpoids ou obèses selon la définition de Després et al. 2001.
II.225) Analyses statistiques
La présentation de la distribution des variables et des analyses statistiques univariées a été
détaillée précédemment (voir chapitre II.125 : « Analyses statistiques »). Nous avons procédé
de façon identique pour cette deuxième étude. Nous allons décrire ici l’analyse en composante
principale qui nous a permis d’analyser les données issues de l’enquête nutritionnelle.
147
II.2251) L’analyse en composantes principales.
L'Analyse en Composantes Principales (ACP) est une méthode de la famille de l'analyse des
données et plus généralement de la statistique multidimensionnelle. Elle permet de mettre en
évidence des corrélations entre les variables, afin de réduire le nombre de variables servant à
décrire un phénomène. Cette méthode a été utilisée pour traiter les données issues de
l’enquête nutritionnelle. Le principe de l’ACP consiste à mettre en évidence des relations
linéaires fortes (axe d’allongement des nuages de points) entre les variables étudiées. On parle
d’axes factoriels ou de composantes principales. Ces axes factoriels sont eux mêmes des
variables. Afin de dégager les principales tendances alimentaires de notre échantillon nous
avons réalisé une ACP avec les quinze variables représentant les différents groupes d’aliments
et deux variables complémentaires représentant la consommation d’alcool et de boissons non
alcoolisées. Le logiciel Stata extrait tous les axes factoriels possibles (components) qui
correspondent aux divers profils alimentaires et les ordonne par ordre décroissant en fonction
de leur « eigenvalue » ; celle-ci représente la variance de chacun des axes factoriels et est
associée à une proportion cumulative qui permet d’expliquer la variance totale. Un deuxième
tableau issu de l’analyse permet d’associer chaque variable aux différents régimes par un
coefficient de corrélation. Nous avons considéré qu’une variable était corrélée à un régime
pour des coefficients de corrélation supérieurs ou égaux à 0.15 et inversement corrélée pour
des coefficients inférieurs ou égaux à -0.15. A l’issu de cette analyse nous avons identifié et
retenu trois types de régime en nous basant sur plusieurs critères : l’analyse et l’interprétation
des résultats, les variances des axes factoriels > 1 (valeur retenue habituellement) et la
visualisation du graphe d’éboulis (scree plot). Les trois principaux régimes retenus
représentaient 36% de la variance totale. Le premier correspondait à une alimentation
traditionnelle, riche en pain, céréales, viande, œufs, féculents, fromage et beurre, huile, et
produit sucrés et pauvre en légumes et boissons non alcoolisées. Le deuxième axe correspond
à un régime de type méditerranéen associé à une consommation de fruits, de légumes, de
graines, de fromages, de produits frais, d’huile d’olive, et de poisson. Le troisième axe
correspond à un régime en hydrate de carbone, en pain, féculents, fruits, fromages, matières
grasses allégées, lait et boissons non alcoolisées et inversement associé à la consommation de
graines, d’alcool et d’huile d’olive.
148
II.2252) Les modélisations
II.22521) Les modèles de régression logistique multinomiale
Ces modèles déjà décrits, ont été utilisés ici pour évaluer la relation entre l’IMC et les
paramètres bucco-dentaires, nos variables d’intérêts. Ainsi, l’objectif était d’évaluer la
probabilité d’être en surpoids ou obèse en fonction des paramètres dentaires (nombre de sites
avec des indices de PI ≥ 2, GI ≥ 2, CAL ≥ 4mm ou PD ≥ 4mm) et des autres variables
d’ajustement. Les indicateurs parodontaux ont été introduits à tour de rôle dans le modèle
ajusté sur les facteurs de risque de l’obésité (âge, sexe, niveau d’éducation, activité physique,
apport énergétique, tabagisme, régime riche en hydrate de carbone, insulinémie ou insulinorésistance, CRP). Les possibles interactions ont été testées.
II.22522) Les modèles de régression logistique ordonnée
Nous avons également choisis d’utiliser des modèles de régression logistique ordonnée pour
évaluer la relation entre l’IMC et les conditions bucco-dentaires. Ces modèles permettent de
tester la prédiction d’une variable qualitative à plusieurs classes ordonnées. Les OR obtenus
associés à leurs IC à 95% représentent le risque de passer d’un grade de la maladie au grade
supérieur en fonction des variables d’ajustement et d’intérêt.
Ecriture mathématique du modèle :
Logit P (Y ≤ j/ X = x) = αj- β1j x1 - …….. - βpj xp , j = 1, . . ., k − 1.
Ou encore :
exp (αj - β1j x1 - …….. - βpj xp)
P (Y ≤ j/ X = x) =
1 + exp (αj - β1j x1 - …….. - βpj xp)
Ce type de modélisation a été utilisé quand l’IMC, variable quantitative, a été transformée en
une variable ordonnée en quatre modalités, chaque modalité correspondant à un quartile de
distribution. Nous avons affecté un numéro d’ordre allant de 0 à 3 à chacune des quatre
classes de l’IMC. L’utilisation d’un modèle de régression logistique ordonné suppose de
149
vérifier que l’association entre l’IMC et les paramètres bucco-dentaire étudiés soit constante
d’un quartile à l’autre. C’est l’hypothèse des risques proportionnels. Cette condition a été
j
testée en vérifiant que les différents paramètres β obtenus pour une variable explicative
donnée ne différent pas significativement.
Nous avons introduit dans les modèles, les variables d’ajustement (âge, sexe, niveau
d’éducation, activité physique, apport énergétique, tabagisme, CRP) et puis tour à tour les
variables d’intérêt (nombre de dents absentes, parodontite, nombre de sites avec des indices
de PI ≥ 2, GI ≥ 2, CAL ≥ 4mm ou PD ≥ 4mm). Les variables d’ajustements ont été
sélectionnées en référence aux données de la littérature, comme des potentiels facteurs de
confusion de la relation entre statut oral et IMC. Nous avons effectué deux ajustements
complémentaires, l’un avec le régime riche en hydrate de carbone, l’autre avec l’insuline (ou
le HOMA-IR index) afin de vérifier l’effet de ces facteurs sur les relations étudiées.
II.23) Résultats
La moyenne d’âge de cet échantillon de 186 sujets est de 54.0 ± 7.5 ans. Il comprend 55%
d’hommes (n=102).
II.231) Principales caractéristiques des sujets (n=186)
La table 1’ présente les principales caractéristiques des 186 sujets en regard des facteurs de
risque métaboliques et bucco-dentaires. Environ 44% des sujets n’ont jamais fumé, 53% ont
une consommation d’alcool modérée. L’IMC moyen est de 26.1 Kg/m2 ± 4.4. La proportion
de sujets en surpoids est de 40%, et celle de l’obésité est de 16%. Une hypertension artérielle
est présente chez 35% des sujets et la proportion de diabètique est de 7 %.
Une parodontite modérée affecte 38% des sujets (n=71), alors que 38 % des sujets présentent
des formes sévères de la maladie (n=70).
150
Table 1’: principales caractéristiques des sujets (n=186).
Moyenne ± SD
Médiane [IQR]
ou n (%)
Age, (ans)
Homme, n (%)
Etudes supérieures, n (%)
Tabac
Non fumeurs, n (%)
Anciens fumeurs, n (%)
Fumeurs actuels, n (%)
Consommation d’alcool
Nulle n (%)
0-30 g/jour, n (%)
>30 g/jour, n (%)
Indice de masse corporelle (IMC) (Kg/m2)
Surpoids, obésité, n (%)
IMC<25 kg/m2, n (%)
2
IMC[25-30 kg/m [, n (%)
2
54.0 ± 7.5
102 (54.8%)
98 (52.7%)
55.5 [48.9;60.1]
82 (44.1%)
61 (32.8%)
43 (23.1%)
54 (29.2%)
99 (53.5%)
32 (17.3%)
26.1 ± 4.4
25.4 [22.9;28.2]
80 (43.0%)
77 (41.4%)
IMC≥30 kg/m , n (%)
29 (15.6%)
Tour de taille (cm)
Obesité abdominale, n (%) 1
Fréquence cardiaque (pulse/mn)
90.2 ± 11.0
49 (26.3%)
66.1 ± 9.87
64.7 [58.5;73]
Pression systolique (mmHg)
128.4 ± 18.1
126.5 [114.5;140.5]
Pression diastolique (mmHg)
80.9 ± 10.6
80 [74;87.5]
Hypertension, n (%)
2
91 [83;96]
65 (34.9%)
Diabète, n (%)
Nombre de dents absentes
Parodontite
No, n (%)
Moderée, n (%)
Sévère, n (%)
Nombre de sites avec :
PI ≥ 2
GI ≥ 2
13 (7%)
2.74 ± 3.59
9.74 ± 11.4
33.6 ± 23.6
6 [2;12] min: 0 ; max:58
34 [13;52] min: 0 ; max: 112
CAL ≥ 4mm
PD ≥ 4mm
20.5 ± 20.6
8.91 ± 12.2
14 [3;31] min: 0 ; max: 87
3.5 [1;13] min: 0 ; max:65
2 [0;4] min: 0 ; max: 24
45 (24.2%)
71 (38.2%)
70 (37.6%)
SD: écart type; IQR: Interquartile rang; min: valeur minimale, max: valeur maximale. IMC: indice de masse
corporelle ; PI: indice de plaque; GI: indice gingival; CAL: perte d’attache clinique ; PD: profondeur de poche;
1
Tour de taille ≥ 102 cm chez les hommes, ≥ 88 chez les femmes.
2
PS ≥ 140 or PD ≥ 90 mmHg ou traitement hypotenseur.
151
II.232) Tendances alimentaires issues de l’ACP
Table 2’: « Eigenvalue » des six premières tendances et leurs proportions associées.
Eigenvalue
Tendances
différence
proportion %
proportion cumulée%
Tendance 1
2.54641
0.6032
0.1498
0.1498
Tendance 2
1.94321
0.2325
0.1143
0.2641
Tendance 3
1.71072
0.3265
0.1006
0.3647
Tendance 4
1.38423
0.1532
0.0814
0.4462
Tendance 5
1.23106
0.0991
0.0724
0.5186
Tendance 6
1.13201
0.2085
0.0666
0.5852
Sur les 17 tendances obtenues, nous présentons ici les résultats des 6 premières tendances
alimentaires, celles associées à une « eigenvalue » > 1 (variance de chaque tendance) (table
2’, figure 1). La colonne proportion correspond à la représentation en % de chaque tendance
dans l’échantillon.
Figure 36 : Boite d’éboulis représentant les 17 « eigenvalue » des tendances obtenues
après l’ACP.
.5
1
1.5
2
2.5
Scree plot of eigenvalues after pca
0
5
10
15
Eigenvalues
Mean
20
152
Table 3’ : corrélations entre les 17 groupes d’aliments et chacune des 5 premières tendances.
Tendance1
Tendance2
Tendance3
Tendance4
Tendance5
Pains
0.3950
0.1833
0.1595
-0.1693
-0.0118
0.4541
Viandes
0.4412
0.0907
0.0393
-0.1046
-0.0503
0.4675
Poissons
-0.2062
0.3026
0.1441
0.2075
-0.1645
0.5854
Oeufs
0.2174
0.1036
-0.0211
0.1675
-0.2743
0.7265
Féculents
0.2118
0.0749
0.2535
0.4350
-0.1816
0.4624
Graines
0.2521
0.1920
-0.1532
0.4461
-0.0417
0.4488
Legumes
-0.1996
0.5195
0.1199
-0.1305
0.0830
0.3174
Fruits
-0.1411
0.2689
0.3752
0.2221
-0.0456
0.4972
Fromage/ beurre
0.2426
0.1953
0.1719
-0.3868
0.2593
0.4356
Huile
0.2683
0.0024
0.0682
0.2419
0.4347
0.4951
Huile d’olive
-0.0062
0.3325
-0.2905
-0.2057
-0.2566
0.5011
Lait /yaourts
-0.0040
-0.2633
0.4408
-0.2089
-0.1041
0.4592
Graisses allégées
0.0337
-0.0279
0.3112
0.0581
0.5423
0.4632
Sucres
0.4378
0.0757
0.0943
-0.1568
-0.2476
0.376
Produits frais
-0.1385
0.4952
-0.1136
-0.1145
0.2345
0.3667
Alcool
0.1356
0.0048
-0.4228
0.2422
0.3248
0.4362
Eau
-0.1735
0.0374
0.3141
0.2024
-0.0502
0.6921
% inexpliqué
Figure 37 : Représentation graphique des 3 premiers axes pris deux à deux.
pains
sucre
viande
huile
.2
.4
.4
prodfrai
graine
-.4
huiloliv
.4
-.2
alcool
0
.2
Component 1
.4
laityaourt
fruit
eau
mgalleg
.2
.4
fecul
from
oeufs
laityaourt
0
.2
Component 1
mgalleg
0
graine
from
sucre
oeufs
fecul
viande
huile
alcool
-.2
mgalleg
laityaourt
fruit
eau
legume
poisson
pains
eau
-.2
fecul
0
viande
sucre
huile
from
pains
poisson
-.2
oeufs
legume
prodfrai
graine
alcool
-.4
Component 3
Component 3
poisson huiloliv
fruit
0
.2
legume
prodfrai
-.2
Component 2
.6
Component loadings
-.2
0
huiloliv
.2
Component 2
.4
.6
153
Nous avons estimé qu’un groupe alimentaire est corrélé à la tendance ou inversement corrélé
si le test de corrélation est respectivement ≥ 0.15 ou ≤ - 0.15. Après analyse du tableau de
corrélations entre les différents groupes d’aliments et les 5 premiers régimes alimentaires,
nous avons choisi de conserver les trois premiers régimes (36% de la variance totale). Ils
correspondent à des régimes déjà bien identifiés : régime 1 « traditionnel », régime 2 de type
« méditerranéen », et régime 3 riche en hydrates de carbone. La figure 37 représente
graphiquement les trois principaux axes pris deux à deux. Chaque tendance est convertie par
le logiciel STATA en une variable quantitative représentée par une moyenne et un écart type.
II.233) Variables associées à l’IMC en analyse univariée
L’IMC est statistiquement associé à l’âge et au sexe masculin (table 4’). Il est inversement
associé à la poursuite des études après le baccalauréat. Le risque d’être dans un quartile
d’IMC directement supérieur, est plus faible pour les sujets pratiquant une activité physique
légère par rapport aux sujets ne pratiquant aucune activité physique (p=0.03). Le tabac n’a pas
été trouvé associé à l’IMC. L’hypertension artérielle, les pressions diastoliques et systoliques,
les paramètres biologiques exception faite du LDL-cholestérol, sont associés à l’IMC. Nous
n’avons pas trouvé d’associations significatives entre l’IMC et le nombre de calories
journalières, ou entre l’IMC et les régimes alimentaires. Concernant les variables dentaires,
les sujets ayant plus de deux dents absentes et ceux présentant une parodontite sévère ont une
probabilité plus grande d’être dans le quartile supérieur d’IMC. Enfin, les sujets ayant le plus
grand le nombre de sites avec de la plaque dentaire (PI ≥ 2), ou des poches parodontales (PD
≥ 4mm) ont plus de risque d’être dans le dernier quartile d’IMC.
II.234) Associations IMC / variables dentaires, après ajustement
Après un ajustement sur les facteurs de confusion (l’âge, le genre, le niveau d’éducation,
l’activité physique, les apports énergétiques, le tabagisme, et la CRP), la parodontite ainsi que
le nombre de sites avec CAL ou GI, ne sont pas associés à l’IMC (table 5’, ajustement 1). En
revanche, les sujets ayants plus de deux dents absentes ont un risque plus élevé d’avoir un
IMC plus important (OR=2.17 [95% IC : 1.04-4.50], p=0.039 pour les sujets ayant plus de
deux absentes comparativement à ceux avec leur denture complète) (table 5’, ajustement 1).
Cette association disparait lorsque des ajustements complémentaires sont réalisés sur le
régime riche en hydrates de carbone, puis sur l’insuline plasmatique (table 5’, ajustements 1
154
& 2). Ce régime a été préférentiellement choisi comme variable d’ajustement car c’est le seul
à avoir été associé à l’IMC au seuil de p<0.2 en analyse univariée. Les résultats sont
similaires lorsque l’insuline plasmatique est remplacée par le HOMA-index. La présence de
poches parodontales et de plaque dentaire est aussi associée à l’IMC, malgré cet ajustement
complet (table 5’, ajustement 3).
Table 4’: Associations univariées avec l’IMC.
Indice de masse corporelle (n=186)
Quartile 1
(n=46)
Quartile 2
(n=47)
Quartile 3
(n=46)
Quartile 4
(n=47)
p1
p3
Age, (ans)
50.6 ± 8.8
53.7 ± 7.1
54.5 ± 7.2
57.0 ± 5.5
<0.0012
<0.0001
Homme, n (%)
15 (32.6%)
33 (70.2%)
31(67.4%)
23 (48.9%)
0.001
0.162
Etudes supérieures, n (%)
31 (67.4%)
28 (59.6%)
21 (45.6 %)
18 (38.3%)
0.021
0.002
0.7864
0.5474
Tabac
Non fumeurs, n (%)
22 (47.8%)
16 (34.0%)
20 (43.5%)
24 (51.1%)
------5
Anciens fumeurs, n (%)
14 (30.4%)
18 (38.3%)
15 (32.6%)
14 (29.8%)
0.644
Fumeurs actuels, n (%)
10 (21.7%)
13 (27.7%)
11 (23.9%)
9 (19.1%)
0.569
0.0654
Activité physique
0.0274
Nulle
7 (15.2%)
8 (17.0%)
14 (30.4%)
18 (38.3%)
------5
Légère
14 (30.4%)
13 (27.6%)
10 (21.7%)
7 (14.9%)
0.003
Modérée
15 (32.6%)
11 (23.4%)
13 (28.3%)
17 (36.2%)
0.120
Intense
10 (21.7%)
15 (31.9%)
9 (19.6%)
5 (10.6%)
0.005
Hypertension, n (%)
7 (15.2%)
13 (27.7%)
19 (41.3%)
26 (55.3%)
<0.0001
<0.0001
Pression systolique (mmHg)
117.6 ± 13.9
126.0 ± 16.4
133.0 ± 18.4
136.8 ± 17.6
<0.00012
<0.0001
Pression diastolique (mmHg)
74.3 ± 9.9
80.9 ± 9.0
83.7 ± 10.8
84.5 ± 10.0
<0.00012
<0.0001
Diabetes, n (%)
1 (2.17%)
3 (6.4%)
3 (6.5%)
6 (12.8%)
0.251
0.058
HDL-cholesterol (mmol/L)
1.50 ± 0.27
1.37 ± 0.25
1.43 ± 0.30
1.30 ± 0.27
0.0112
0.003
LDL-cholesterol (mmol/L)
3.53 ± 0.79
3.71 ± 0.74
3.81 ± 0.97
3.76 ± 0.84
0.4402
0.178
Triglycérides (mmol/L)
0.95 ± 0.48
1.43 ± 0.53
1.67 ± 1.15
1.60 ± 0.71
0.00022
0.001
2
<0.0001
<0.0001
Glycémie (mmol/L)
5.06 ± 0.39
5.39 ± 0.56
5.61 ± 0.56
5.83 ± 1.06
<0.0001
Insuline (mmol/L)
3.82 ± 1.75
4.54 ± 2.45
5.85 ± 3.88
8.03 ± 5.81
<0.00012
155
HOMA-index
0.86 ± 0.41
1.09 ± 0.58
1.49 ± 1.02
2.09 ± 1.47
<0.00012
<0.0001
Protein C-reactive (mg/L)
0.97 ± 1.15
1.60 ± 1.34
1.98 ± 1.99
2.79 ± 2.42
<0.00012
<0.0001
Régime amaigrissant, n (%)
5 (10.9%)
3 (6.4%)
5 (10.9%)
16 (34.0%)
0.001
0.001
Régime “Traditionnel” 6
-0.14 ± 1.63
0.31 ± 1.40
0.11 ± 1.61
-0.29 ± 1.70
0.2732
0.509
Régime “Méditerranean”6
0.09 ± 1.32
-0.21 ± 1.69
-0.10 ± 1.26
0.21 ± 1.24
0.4622
0.604
Régime “hydrate de carbone”6
-0.19 ± 1.17
-0.16 ± 1.39
0.16 ± 1.19
0.19 ± 1.41
0.3162
0.080
Energie (kcal)
2088 ± 593
2270 ± 572
2195 ± 547
2033 ± 614
0.2002
0.513
Nombre de dents absentes
2.17 ± 2.96
1.65 ± 2.08
2.84 ± 3.02
4.29 ± 5.09
0.0022
0.001
0.0224
<0.00014
Dents absentes, n (%)
0
18 (39.1%)
18 (38.3%)
11 (23.9%)
7 (14.9%)
------5
[1 ; 2] dents absentes
15 (32.6%)
15 (31.9%)
16 (34.8%)
12 (25.5%)
0.155
[3 ; 27] dents absentes
13 (28.3%)
14 (29.8%)
19 (41.3%)
28 (59.6%)
<0.0001
0.0894
Parodontite, n (%)
0.0034
Sans/légère
16 (34.8%)
11 (23.4%)
10 (21.7%)
8 (17.0%)
------5
Modérée
21 (45.6%)
19 (40.4%)
15 (32.6%)
16 (34.0%)
0.485
Sévère
9 (19.6%)
17 (36.2%)
21 (45.6%)
23 (48.9%)
0.005
42 (91.3%)
4 (8.7%)
39 (83%)
8 (17%)
32 (69.6%)
14 (30.4%)
29 (61.7%)
18 (38.3%)
0.004
------5
<0.0001
37 (80.4%)
9 (19.6%)
41 (87.2%)
6 (12.8%)
31 (67.4%)
15 (32.6%)
35 (74.5%)
12 (25.5%)
0.127
------5
0.169
CAL ≥ 4 mm:
Q1-Q3 [0 ; 30]
Q4 [31 ; 87]
39 (84.8%)
7 (15.2%)
37 (78.7%)
10 (21.3%)
34 (73.9%)
12 (26.1%)
30 (63.8%)
17 (36.2 %)
0.117
------5
0.017
PD ≥ 4mm:
Q1-Q3 [0 ; 12]
Q4 [13 ; 65]
42 (91.3%)
4 (8.7%)
37 (78.7%)
10 (21.3%)
32 (69.6%)
14 (30.4%)
30 (63.8 %)
17 (36.2%)
0.012
------5
0.001
Nombre de site avec:
PI ≥ 2:
Q1-Q3 [0 ; 11]
Q4 [12 ; 58]
GI ≥ 2:
Q1-Q3 [0 ; 51]
Q4 [52 ; 112]
Résultats présentés : n (%) ou moyenne ± écart type. PI: index de plaque; GI: index gingival; CAL: perte
d’attache clinique; PD: poche parodontale; Q: quartile. Limites des quartiles de l’IMC: [18.7-22.9 kg/m2]
(quartile 1); [23.0-25.4] (quartile 2); [25.5-28.2] (quartile 3); [28.3-43.2] (quartile 4).
1
p-value pour des tests du Chi2 sauf si un autre index est apposé.
2
p-value des ANOVA.
3
p-value issues des régressions logistiques ordonnées
4
p-value globale de la variable pour les variables à plusieurs classes.
5
----- Classe de référence
6
Facteur score représentant chacun des trois régimes
156
Table 5’: Relations entre l’IMC et les marqueurs bucco-dentaires.
Adjustment 11
OR4
95% IC
Dents absentes
0
[1 ; 2]
[3 ; 27]
1
1.54
2.17
(0.75-3.18)
(1.04-4.50)
Parodontite
No/mild
Moderate
Severe
1
0.96
1.50
(0.45-2.05)
(0.69-3.25)
Adjustment 22
p
OR4
95% IC
0.039
1
1.42
1.82
(0.68-2.94)
(0.86-3.83)
1
1.02
1.63
(0.47-2.19)
(0.74-3.56)
1
1.86
(0.95-3.74)
1
2.53
(1.30-4.94)
1
1.25
(0.51-2.58)
1
2.39
(1.20-4.73)
0.234
Adjustment 33
p
OR4
95% IC
0.113
1
1.39
1.72
(0.67-2.90)
(0.81-3.62)
1
0.98
1.44
(0.45-2.14)
(0.65-3.18)
1
1.51
(0.76-3.02)
1
2.23
(1.13-4.37)
1
1.04
(0.49-2.17)
1
2.13
(1.07-4.23)
0.164
p
0.157
0.297
Nombre de site avec:
CAL ≥ 4mm5
Q1-Q3 [0 ; 30]
Q4 [31 ; 87]
1
1.60
(0.82-3.12)
PD ≥ 4mm5
Q1-Q3 [0 ; 12]
Q4 [13 ; 65]
1
2.19
(1.13-4.23)
GI ≥ 25
Q1-Q3 [0 ; 51]
Q4 [52 ; 112]
1
1.15
(0.56-2.35)
PI ≥ 25
Q1-Q3: [0 ; 11]
Q4 [12 ; 58]
1
2.38
(1.21-4.72)
0.166
0.019
0.695
0.012
0.070
0.006
0.532
0.012
0.239
0.020
0.914
0.031
Modèles de régression logistique ordonnée : l’IMC est la variable dépendante et les paramètres bucco-dentaires
les variables d’intérêts.
OR: odds ratio; IC: intervalle de confiance; PI: indice de plaque; GI: indice gingival; CAL: perte d’attache; PD:
poche parodontales; Q: quartile. Limites des quartiles pour IMC: [18.7-22.9 kg/m2] (quartile 1); [23.0-25.4]
(quartile 2); [25.5-28.2] (quartile 3); [28.3-43.2] (quartile 4).
1
Ajustement 1: âge, genre, niveau d’éducation, tabac, activité physique, calories, CRP.
2
Ajustement 2: âge, genre, niveau d’éducation, tabac, activité physique, calories, CRP et régime riche en hydrate
de carbone
3
Ajustement 3: âge, genre, niveau d’éducation, tabac, activité physique, calories, CRP, régime riche en hydrate
de carbone et insuline plasmatique.
4
OR et les p-values issues des régressions logistiques ordonnées dans lesquelles l’IMC (exprimé en quartiles) est
la variable à expliquer et les paramètres dentaires sont successivement considérés comme les variables d’intérêt.
5
Q1-Q3: trois premiers quartiles= classes de référence; Q4: dernier quartile.
157
Lorsque l’IMC est considérée en trois niveaux (poids normal, surpoids et obésité), PD et PI
sont respectivement associés significativement à l’obésité similairement aux résultats
précédents et malgré l’ajustement complet (table 6’).
Table 6’. Relations entre surpoids, obésité et paramètres bucco-dentaires.
Surpoids
N=77
Obésité
N=29
OR1
95% CI
p
OR2
95% CI
p
CAL ≥ 4mm3
Q1-Q3 [0 ; 30]
Q4 [31 ; 87]
1
0.85
(0.32-2.24)
0.748
1
2.33
(0.66-8.15)
0.184
PD ≥ 4mm3
Q1-Q3 [0 ; 12]
Q4 [13 ; 65]
1
2.31
(0.85-6.26)
0.099
1
4.20
(1.18-14.8)
0.026
GI ≥ 22
Q1-Q3 [0; 51]
Q4 [52 ; 112]
1
1.91
(0.72-5.07)
0.189
1
1.04
(0.25-4.28)
0.954
Nombre de sites avec :
PI ≥ 23
Q1-Q3: [0 ; 11]
1
1
Q4 [12 ; 58]
2.74
(0.98-7.68)
0.054
3.68
(1.00-13.5)
0.049
Modèles de régression logistique multinomiale ajustés sur l’âge, le genre, le niveau d’éducation, le tabac,
l’activité physique, les calories, la CRP, le régime riche en hydrate de carbone et l’insuline plasmatique.
1
OR pour le surpoids (versus poids normal) issus de la régression logistique multinomiale
2
OR pour l’obésité (versus poids normal) issus de la régression logistique multinomiale
3
Q1-Q3: trois premiers quartiles= classes de référence; Q4:dernier quartile.
II.24) Discussion
L’échantillon de sujets recrutés semble similaire à la population dont il est issu, celle de
l’étude MONA LISA Haute Garonne : nous retrouvons en effet pratiquement les mêmes
caractéristiques concernant l’âge (54.0 ans d’âge moyen vs 55.1 dans l’étude Toulouse
MONA LISA), le genre (54% d’homme vs 51%), le niveau d’éducation (14.2 ans en moyenne
de scolarité versus 13.2 ans), le tabagisme (44% de non fumeurs versus 46%), et le surpoids et
l’obésité (62 % d’hommes en surpoids ou obèses dans cet échantillon versus 62 % dans
l’étude Toulouse MONA LISA, et 51% de femmes en surpoids ou obèses versus 42%).
L’originalité de cet article réside dans l’étude des relations entre IMC et statut oral en prenant
en compte un panel assez large de variables d’intérêt et d’ajustement, non seulement les
158
marqueurs des conditions orales défavorables (dents absentes, parodontite, indicateurs des
poches parodontales, des pertes d’attaches épithéliales, de l’inflammation gingivale et de la
plaque dentaire) mais aussi les facteurs de confusion en particulier les apports énergétiques
(calories, régimes alimentaires), les dépenses énergétiques (activité physique) et l’insulinorésistance. Des études avaient déjà mis à jour des relations entre l’obésité et l’état oral
[Chaffee & Weston 2010] mais ne disposaient que peu de données sur les facteurs de risque
de l’obésité pour que des modélisations puissent être réalisées dans le sens que nous avons
choisi (IMC variable dépendante). Nous avons montré que l’indice de plaque dentaire ainsi
que la présence de poches parodontales sont deux paramètres indépendamment associés à
l’obésité. L’étude de Saxlin et al. en 2011 avait aussi mis en évidence une association entre
des PD≥ 4mm et l’obésité. L’absence de dents semble n’intervenir que de façon mineure
puisque l’ajustement sur un régime alimentaire ou l’insuline plasmatique annihile la relation.
PD et PI peuvent être considérés comme des marqueurs de l’infection orale. Si PI reflète le
niveau de plaque bactérienne supra gingivale, PD est plutôt un marqueur de l’inflammation
parodontale lié à l’activité des bactéries pathogènes impliquées dans la maladie parodontale.
Paradoxalement, nous n’avons pas retrouvé d’associations significatives avec la perte
d’attache épithéliale (CAL), ni avec l’indice d’inflammation gingivale, ni avec la parodontite
dont la définition dépend en partie du CAL. Ceci semble plaider en faveur d’un rôle
prédominant de l’infection orale pour ce qui est du lien à l’obésité, bien qu’actuellement cette
hypothèse soit encore au stade, dans le domaine dentaire, des premières évaluations
scientifiques. Les liens entre la microflore intestinale et les perturbations métaboliques dont
l’obésité, ont fait en revanche l’objet de publications novatrices [Ley et al. 2006; Cani et al.
2008; Serino et al. 2009; Amar et al, 2011]. Le rapport Bacteroidetes/Firmicutes modifié au
niveau de la flore intestinale des sujets obèses, induirait une augmentation de la captation ou
du stockage de l’énergie provenant de l’alimentation [DiBaise et al. 2008]. Les apports
énergétiques ont été corrélés à une endotoxémie dans une population de sujets masculins sains
(Amar et al.2008). Certaines bactéries telles le Selenomonas noxia (Firmicutes phylum) se
retrouvent à la fois dans la flore orale et intestinale : les bactéries de la sphère orale pourraient
migrer par le tractus digestif vers les sites intestinaux par la déglutition salivaire ou le bol
alimentaire. Le Selenomonas noxia a été retrouvé en quantité plus importante chez des
femmes obèses au niveau salivaire [Goodson et al.2009]. Certains
auteurs ont mis en
évidence chez des sujets obèses et des sujets non obèses, des différences quantitatives entre le
nombre de bactéries dans la salive [Goodson et al.2009] ainsi que dans le sulcus gingival
[Zeigler et al. 2011]. Nos résultats vont dans le sens de ces études puisque nous avons mis à
159
jour une association entre la quantité de plaque dentaire et l’obésité. Goodson pour expliquer
la nature de ce lien, propose plusieurs hypothèses : les bactéries pourraient induire une
captation d’énergie alimentaire supplémentaire, augmenter l’appétence ou perturber par le
biais de l’inflammation la sensibilité à l’insuline. Nos résultats semblent privilégier
l’hypothèse d’une relation directe entre PI ou PD et l’obésité, car l’association est maintenue
malgré l’ajustement sur l’insulino-résistance, la CRP, les apports caloriques, le régime
alimentaire et l’activité physique.
Toutefois, comme dans l’article précédent, nous ne pouvons tirer de ces données transversales
ni la preuve d’un lien de causalité, ni déterminer le sens de ces relations. D’autre part, en dépit
de l’ajustement important que nous avons proposé, l’effet de certains autres facteurs de
confusion (interleukine, pathogènes parodontaux, maladies infectieuses ou immunitaires ou
cancers, qualité de l’hygiène bucco-dentaire, etc.) n’a pas été évalué. Malgré ces limites nous
avons identifié une relation entre la quantité de plaque dentaire (PI), la présence de poche
parodontale (PD) et l’obésité. Ces relations méritent d’être évaluées avec plus de précision
dans des études prospectives notamment en ce qui concerne les effets quantitatifs ou
qualitatifs du métagénome oral sur l’obésité.
II.25) Synthèse et conclusion
Les associations entre le statut oral et l’obésité évoquées dans les articles scientifiques
sont confondues par de multiples facteurs (âge, genre, nutrition, activité physique,
apport énergétique, tabagisme, niveau d’éducation, paramètres biologiques dont
l’insuline plasmatique et l’insulino-résistance, CRP etc.). Ces facteurs sont souvent assez
partiellement pris en compte dans les études épidémiologiques. Nous avons montré que
des relations entre des marqueurs de l’infection orale (la plaque dentaire, et la présence
de poches parodontales) et l’obésité subsistent en dépit d’un large ajustement sur ces
facteurs. Le métagénome oral pourrait jouer un rôle dans le développement de l’obésité,
et mérite d’être évalué dans de futures recherches.
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Chapitre III
Discussion générale
169
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Discussion générale
III.1) Contraintes méthodologiques
III.11) Sélection des sujets, échantillons et effectifs
Nous avons décrit dans le chapitre II, le mode de recrutement des sujets qui ont constitué les
échantillons de nos études. Très brièvement nous rappellerons ici que l’étude MONA LISA,
est une étude épidémiologique multicentrique transversale dont les sujets sont tirés au sort sur
les listes électorales des départements de la Haute-Garonne, du Bas Rhin, et de la commune
urbaine de Lille. 1600 sujets ont été recrutés par centre soit au total 4800 sujets, après des
stratifications sur la taille des communes, sur l’âge et sur le genre. Nous avons mené les
investigations bucco-dentaires sur les sujets de l’étude MONALISA Haute-Garonne qui
avaient accepté de participer à cette étude ancillaire. Ce premier sous échantillon était
composé de 276 sujets dont 21 n’ont pas été inclus essentiellement en raison de risques
majeurs d’endocardite infectieuse. Parmi ces sujets, 186 avaient aussi participé à l’étude
nutritionnelle, qui a servi de support à notre deuxième publication. Plusieurs facteurs peuvent
expliquer le nombre plus faible de sujets recrutés dans l’étude bucco-dentaire : les sujets
n’étaient pas toujours disponibles les jours fixés pour la réalisation des examens additionnels
et la contrainte d’un déplacement supplémentaire au CHU pouvait constituer un obstacle à
leur participation. L’appréhension des examens dentaires, ou le sentiment d’être déjà bien
suivi sur ce plan, peut aussi limiter la participation à ce type d’étude épidémiologique. Ceci
constitue un biais de sélection difficilement contrôlable. Cependant malgré ces limites les
deux sous échantillons étudiés, ont des caractéristiques pratiquement similaires à ceux de
l’échantillon initial, sauf pour l’âge moyen des sujets de la première étude, un peu plus élevé
que dans l’étude mère (58 ans versus 55 ans), différence qui s’estompe dans le deuxième sous
échantillon (54 ans versus 55 ans) en raison de la non participation des sujets de 65 à 74 ans.
Si l’on devait brosser un portrait robot d’un sujet représentatif de nos études, nous aurions un
individu pré retraité, d’un bon niveau socioéconomique et d’éducation, en léger surpoids, non
fumeur, ayant une alimentation traditionnelle ou de type méditerranéen, qui consommerait
régulièrement de l’alcool de façon modérée, contrôlant son poids par la pratique d’une activité
physique, et bien suivi sur le plan médical. Ce profil parait conforme à la représentation que
171
l’on se fait des habitants d’âge moyen de la Haute-Garonne. D’un point de vue buccodentaire, cet individu type a bénéficié au moins une fois dans sa vie d’une consultation
dentaire, présente un état bucco-dentaire relativement stable au regard des affections
carieuses, et a perdu deux de ces dents. Il est affecté en revanche par des formes de
parodontites modérées ou sévères, avec pour les formes sévères la présence de nombreuses
pertes d’attaches cliniques et de poches parodontales.
Le relativement petit nombre de sujets dont nous disposions pour nos analyses, ne nous a
certainement pas permis par manque de puissance, de mettre en évidence certaines des
relations déjà décrites dans la littérature, notamment la relation entre parodontite, syndrome
métabolique ou ses paramètres. Paradoxalement, ce qui paraissait constituer une limite a
plutôt servi nos hypothèses de départ car cela nous a permis d’identifier les relations les plus
marquantes celles qui apparaissent en dépit d’un petit effectif : c’était le cas des relations que
l’on a trouvées significatives entre insulino-résistance et parodontite, puis PI ou PD et obésité.
III.12) Choix des indicateurs parodontaux et métaboliques
La diversité des indicateurs parodontaux et des seuils utilisés pour définir la maladie
parodontale dans les études épidémiologiques pose un véritable problème de compréhension
d’interprétation et de comparaison des résultats. Dans l’étude que nous avons menée, nous
avons choisi de procéder à un examen complet de la cavité buccale en colligeant les
indicateurs parodontaux sur quatre sites de toutes les dents présentes à l’exception des dents
de sagesse : les indicateurs que nous avons utilisés (PI, GI, CAL, PD) et les valeurs seuils
adoptées (≥ 2 pour PI et GI, ≥ 4mm ou 5mm pour CAL et PD) sont couramment utilisés dans
les articles scientifiques.
La définition de l’extension de la maladie à plusieurs sites varie souvent dans la littérature en
fonction des analyses statistiques et des modélisations que l’on souhaite réaliser. Pour
expliquer par exemple, l’etendue des atteintes, les auteurs utilisent parfois, un comptage du
nombre de sites affectés par sujet, ce type de variables étant, sous certaines conditions,
utilisable dans des modélisations de régression de Poisson. Souvent aussi, les auteurs utilisent
ces indicateurs sous forme de variables binaires pour les intégrer dans des régressions
logistiques binomiales, ou sous forme de variables à plus de deux classes servant à construire
des modèles de régressions multinomiales ou ordonnées. Parfois les données sont présentées
sous la forme de pourcentages de sites affectés qui correspondent au rapport entre le nombre
172
de sites affectés par sujet sur l’ensemble des sites des dents explorées, pourcentages euxmêmes répartis en variables comprenant deux ou plusieurs classes. Nous avons utilisé
certaines de ces méthodes pour évaluer l’étendue de la maladie parodontale.
Le CPITN a été longtemps utilisé, notamment parce qu’il était préconisé par l’OMS, pour
évaluer le besoin en soins parodontaux des populations. Il semble qu’il ne donne pas entière
satisfaction pour évaluer la prévalence de la maladie, puisqu’il se base sur les seuils des PD
et non des CAL avec une surestimation de la maladie dans les jeunes populations et une sous
estimation chez les populations plus âgées. Plusieurs auteurs ont proposé d’autres définitions
de la parodontite [Page & Eke 2007]. Le choix d’une définition n’est pas toujours aisé. Nous
avions d’abord pensé utiliser la définition proposée dans le rapport de l’ANAES en 2002 sur
les maladies parodontales, qui considère la présence d’au moins une CAL≥ 4mm dans chacun
des quatre quadrants dentaires pour poser le diagnostic de la maladie. Pour des raisons de
comparabilité de nos résultats avec ceux des études internationales actuelles, nous avons
finalement opté pour la définition du «CDC Working Group for Use in Population-Based
Surveillance of Periodontitis» proposée par Page & Eke, en 2007.
Cette définition présente l’avantage de considérer une combinaison des deux indicateurs CAL
et PD. Elle mesure la sévérité de la maladie en fonction de la profondeur des atteintes et non
en fonction de son extension. La prévalence de la maladie que nous avons rapporté dans nos
article parait assez élevée (80% avec environ 39% de forme sévères, et 40% de formes
modérées) sans que nous puissions déterminer si cela correspond à une sur estimation de la
maladie par cette définition, si cela reflète un état parodontal alarmant chez les Français de
cette tranche d’âge, ou même si cela traduit un biais de sélection. Une étude récente a mis en
évidence en Allemagne, des prévalences similaires en utilisant cette définition chez des
populations du même âge [Holtfreter et al.2010]. König et al. en 2010 relèvent, dans une
revue de la littérature, des disparités de prévalence en Europe, avec des conditions
parodontales plus favorables dans les populations Suédoises, Suisses ou Espagnoles et
attribuent ces conditions à une meilleure qualité de la prévention et de la prise en charge de la
maladie. Très récemment, Eke et al. 2012 ont proposé d’ajouter une quatrième catégorie à la
définition que nous avons utilisée en distinguant les sujets sans atteinte parodontale de ceux
avec des atteintes légères, ce qui aura pour conséquence d’augmenter encore la prévalence de
la maladie [Eke et al. 2012a]. Dans une population de 3742 sujets de plus de 30 ans,
représentative de la population Américaine, Eke et al. ont rapporté une prévalence globale de
47 % avec 8.7% de formes légères, 30% de formes modérées, 8.5 % de formes sévères. Pour
173
les sujets de plus de 65 ans, ces auteurs évoquent une prévalence de 64% [Eke et al. 2012b].
Au final, les études épidémiologiques actuelles malgré la diversité des indicateurs et des
définitions utilisées s’accordent sur l’importance de la prévalence de cette maladie et ne
semblent pas mettre en évidence son déclin dans les populations.
Pour déterminer les seuils à retenir pour les paramètres du syndrome métabolique, le choix fut
plus facile puisque des définitions du syndrome métabolique existaient. Nous avons donc opté
pour la définition du NCEP/ATP III (American Heart Association & National Heart, Lung,
and Blood Institute 2005) conformément à ce qui a été fait dans la plupart des études
épidémiologiques traitant des relations entre syndrome métabolique et parodontite. Des
interrogations subsistent quant au seuil que nous avons adopté pour définir l’obésité
abdominale (≥ 102 cm chez les hommes ou ≥ 88 cm chez les femmes) : en effet, la dernière
définition du syndrome métabolique (2009) prévoit d’utiliser des seuils adaptés aux données
anthropométriques des diverses typologies des populations, ce que nous n’avons pas fait, la
définition de 2009 étant postérieure à la rédaction de nos articles. La prévalence du syndrome
métabolique était de 28.6% dans notre échantillon où l’âge moyen était de 58 ans. Cette
prévalence parait assez conforme à celle évaluée dans une autre publication en France
[Gomilla & Dallongeville 2003, figure 38].
Figure 38 : Prévalence du syndrome en France selon les tranches d’âge et le genre
[Gomilla & Dallongeville, 2003]. Etude MONICA 1995-1998.
174
L’utilisation des seuils de l’obésité abdominale adaptés à une population Européenne,
conformément à la définition de l’AHA/NHLBI /IDF/WHF /IAS/ IASO (2009), à savoir ≥94
cm chez les hommes et ≥80 cm chez les femmes, aurait augmenté la prévalence du syndrome
et peut être aurions nous pu mettre en évidence des relations significatives entre l’obésité
abdominale et la parodontite. Une autre question demeure concernant l’évaluation de l’obésité
abdominale par le tour de taille : la mesure du tour de taille n’est pas ajustée en fonction de la
taille des individus comme c’est le cas pour l’IMC, cela revient donc à stipuler que deux
individus de taille différente et présentant une valeur identique de tour de taille ont les même
conditions de répartition de la graisse abdominale ce qui pourrait ne pas être tout à fait le cas.
A l’instar de l’IMC, certains auteurs suggèrent pour définir l’obésité abdominale d’utiliser
l’indice BAI (Body Adiposity Index) [Bergman et al.2011] qui estime le pourcentage de
masse graisseuse abdominale en prenant en compte simultanément le tour de taille et la taille,
mais cet indicateur n’a pas été proposé comme pouvant entrer dans la définition du syndrome
métabolique.
Concernant le choix du marqueur de l’insulino-résistance, l’indice du HOMA-IR a été préféré
aux autres indicateurs en raison de sa simplicité de construction mathématique sur la base de
la glycémie et de l’insulinémie à jeun ((glycémie à jeun × l’insuline à jeun)/22.5), et son
utilisation fréquente dans les études épidémiologiques médicales. Dans le domaine dentaire, il
n’avait pourtant été, dans les études antérieures à notre publication, que rarement utilisé. Il
permet d’apprécier l’insulino-résistance périphérique et le déficit insulino-sécrétoire dans un
état physiologique basal où la consommation de glucose se fait dans des organes moins
insulino-dépendants comme le cerveau par exemple et dans un état de repos relatif des
cellules β pancréatiques. La méthode de référence ou le gold standard pour mesurer
l’insulino-résistance reste cependant le clamp euglycémique hyperinsulinémique qui consiste
en une injection constante d’insuline accompagnée d’une perfusion de glucose pour maintenir
la glycémie constante (~5 mmol /L). La quantité de glucose perfusée au bout de 2 à 3 heures,
dans les trente dernières minutes, signe la sensibilité à l’insuline des tissus musculaires et
adipeux : une quantité importante de glucose injecté traduit une sensibilité à l’insuline alors
qu’une faible quantité marque l’insulino-résistance. Cette méthode n’étant pas adaptée pour
des raisons de faisabilité, de temps et de coût à l’étude épidémiologique que nous avons
menée, nous avons opté pour l’utilisation du HOMA-IR, le préférant aussi à d’autres indices
comme le rapport insulinémie/ glycémie à jeun qui ne peut être utilisé en cas d’hyperglycémie
basale. L’indice du HOMA-IR semble assez bien et inversement corrélé aux valeurs de la
175
glycémie perfusée issues du clamp euglycémique hyperinsulinémique [Sarafidis et al. 2007].
Etant donné que les seuils pour déterminer un statut d’insulino-résistance à partir de l’indice
du HOMA-IR, semblent peu consensuels et variables d’une étude à l’autre ou d’un type de
population à l’autre, nous avons subdivisé l’échantillon en quartiles suivant les valeurs du
HOMA-IR aux 25ième, 50ième et 75ième percentiles. Le dernier quartile étant par construction
celui dans lequel les sujets présentent l’insulino-résistance en moyenne la plus importante.
Cette variable a été utilisée sous cette forme dans nos modélisations.
En conclusion, le choix des indicateurs ou celui de la définition d’une maladie en
épidémiologie reste une tâche délicate conditionnée par des références scientifiques, les
utilisations de ces indicateurs dans d’autres publications, le mode de recueil des données, les
contraintes de réalisation de l’étude, les relations que l’on souhaite étudier et les analyses
statistiques que l’on veut réaliser.
III.13) Contraintes liées au plan transversal de l’étude
Le plan expérimental de l’étude MONA LISA est transversal. C’est une étude d’observation
qui ne permet pas d’analyser les relations de causalités (relation de cause à effet entre un
facteur d’exposition et une maladie). On ne peut pas non plus conclure à la temporalité des
évènements c'est-à-dire quelle condition est en amont ou apparait après l’autre. Pour certains
des facteurs étudiés, les facteurs exogènes par exemple, on peut raisonnablement penser qu’ils
précédent l’apparition de la maladie. Mais lorsque nous étudions l’association entre deux états
de santé, il parait difficile de déterminer « à priori » la temporalité. Définir les variables
dépendantes ou indépendantes dans les modélisations suppose de faire des hypothèses sur la
condition de santé qui constitue un facteur d’exposition pour l’autre ce qui peut poser
quelques difficultés si le sens de la relation n’est pas connu. Dans le cas présent, que ce soit
pour l’étude des relations entre syndrome métabolique et parodontite ou entre état oral et
obésité, la littérature semble accréditer la thèse de relations à double sens ou bidirectionnelles,
ce qui nous a laissé la possibilité de choisir d’emblée les hypothèses du sens des relations à
évaluer. Un second facteur bloquant pourrait être le manque de données sur les facteurs de
risque de la maladie à étudier. Lorsqu’on analyse par exemple la littérature portant sur les
relations entre état oral et obésité, on constate que le sens évalué dans les modélisations des
études transversales ou cas-témoins va de l’obésité vers les affections orales, considérant
affections parodontales comme les conditions à expliquer par l’obésité [Suvan et al.2011].
Emettre l’hypothèse inverse (d’une relation de l’état oral vers l’obésité) suppose de disposer
176
de variables d’ajustement sur les facteurs de risque de l’obésité par exemple données
nutritionnelles, apport énergétique, activité physique, et paramètres biologiques, données peu
couramment disponibles. L’étude MONA LISA nous a permis d’évaluer les relations dans les
deux sens, en gardant à l’esprit que nous évaluons seulement des associations.
III.14) Les variables non prises en compte
Malgré le nombre conséquent de variables dont nous disposions pour réaliser les ajustements,
nous sommes conscients que les effets de certains autres paramètres auraient mérité d’être
explorés. Nous pensons en particulier aux pathogènes parodontaux impliqués dans la maladie
parodontale, aux médiateurs de l’inflammation tels les interleukines IL-1β, IL-6, TNF-α, à la
qualité de l’hygiène orale, aux facteurs hormonaux, aux composantes liées à l’hérédité, ou
au stress psychologique.
III.2) Comparaisons de nos résultats
Nous avons montré que dans une population Française âgée de 35 à 74 ans, l’insulinorésistance, élément central du syndrome métabolique, est associée à la parodontite sévère,
ainsi qu’aux indicateurs parodontaux, CAL et PD, après un ajustement sur les facteurs de
risque de la maladie parodontale. Cette relation est prédominante chez les fumeurs. Nous
avons vu que des articles avaient mis en évidence des relations entre syndrome métabolique et
parodontite dans d’autres populations mais sans définir la place exacte de l’insulino-résistance
[Shimazaki et al.2007; Holmlund et al.2007; Nibali et al. 2007; D'Aiuto et al.2008; Khader et
al.2008; Morita et al.2009; Kushiyama et al.2009a].
Depuis la parution de cet article dans le Journal of Clinical Periodontology en 2010, d’autres
études, dont certaines ont discuté nos résultats, ont été publiées. L’étude de Han et al. publiée
en 2010 dans la même revue et en même temps, souligne aussi l’importance du rôle tabagisme
comme facteur de confusion de cette relation dans une population de 1046 sujets coréens âgés
de plus de 18 ans. Dans une autre étude coréenne de 7178 sujets de plus de 19 ans, Known et
al. en 2011 évoquent aussi une prédominance de la relation chez les tabagiques. Cette relation
existe toutefois en dehors de la présence du tabagisme : Timonen et al. en 2010 dans une
population de 2050 sujets non fumeurs de 35 à 65 ans rapportent une faible association [RR
1.19 (95% CI 1.01-1.42)] entre le syndrome métabolique et la présence de PD≥ 4mm. Plus
177
qu’un facteur de confusion, le tabac pourrait médier la relation et constituer un véritable
facteur d’interaction : le manque de puissance de notre étude ne nous a pas permis d’aller plus
loin dans cette évaluation et nous n’avons pas trouvé d’interaction significative
statistiquement. Plusieurs auteurs rapportent aussi que l’âge constitue un facteur de confusion,
avec des associations plus marquées chez les sujets de plus de 40 ans [D'Aiuto et al.2008 ;
Han et al. 2010 ; Known et al. 2011]. L’effet du genre est plus discuté, certains plaident pour
une prédominance de la relation chez les femmes [Andriankaja et al.2010 ; Known et al.
2011], alors que d’autres l’évaluent plus importante chez les hommes [Han et al. 2010; Morita
et al.2010]. Deux études publiées en 2012 ont exploré l’influence de facteurs que nous
n’avons pu évaluer dans notre étude : les marqueurs de l’inflammation IL-1β, IL-6, IL-8,
TNF-α, HCY d’une part, et l’hygiène bucco-dentaire d’autre part : Han et al. en 2012 ont
montré que la présence de ces marqueurs en particulier l’IL-6 et le TNF-α, était corrélée au
groupe de sujets présentant à la fois un syndrome métabolique et une parodontite et
Kobayashi et al., que le niveau de brossage dentaire était inversement associé à l’incidence du
syndrome dans une étude longitudinale de 685 sujets suivis durant 3 ans. Cette étude va dans
le sens de la relation que nous avons trouvée entre la présence de plaque dentaire bactérienne
et l’obésité, d’autant plus que les auteurs précisent que l’hypertriglycéridémie est le seul
paramètre du syndrome qui est inversement significativement corrélé au brossage.
Similairement à ce que nous avons fait, Timonen et al en 2011, ont évalué par le HOMAindex, la relation entre l’insulino-résistance et la parodontite mais dans une population de
2050 sujets âgées de 30 à 64 ans, non diabétiques et non fumeurs. Ces auteurs ont trouvé que
l’âge interagit sur la relation : il existe une relation entre insulino-résistance et nombre de sites
avec des poches parodontales (PD ≥ 4 mm) mais paradoxalement, uniquement chez les sujets
les plus jeunes de 30 à 49 ans, ce qui rappelle des résultats trouvés par d’autres auteurs pour la
relation entre dents absentes et obésité. D’autre part, l’ajustement sur l’IMC supprime la
relation entre parodontite et insulino-résistance. Inclure dans un ajustement deux variables
très associées comme l’insulino-résistance et l’obésité, peut surprendre, mais ces auteurs le
justifie en défendant l’hypothèse que l’IMC pourrait confondre la relation entre insulinorésistance et poches parodontales : Nous avons émis l’hypothèse que l’insulino-résistance
explique en partie le lien entre obésité et parodontite. Ces auteurs proposent une autre thèse :
l’obésité serait associée aux atteintes des tissus parodontaux par d’autres biais que l’insulinorésistance. Ces résultats accréditent l’hypothèse de Zelka (l’obésité induisant une réponse
inflammatoire perturbée provoque un rebond de l’infection, figure 25) mais aussi les résultats
178
de notre deuxième publication où nous retrouvons également une association entre PI, PD et
l’obésité, non modifiée par l’insulino-résistance. Nous pensons que cette relation serait plutôt
le fait des conséquences d’un état bucco-dentaire défavorable sur l’obésité. L’association mise
à jour par Timonen et al. dans cet article, pourrait être donc être aussi le reflet de conditions
bucco-dentaires qui influenceraient l’obésité.
III.3) Considérations générales
L’épidémiologie est la science de l’observation, du constat, des faits. Elle permet
d’appréhender la distribution et les déterminants d’une maladie dans les populations et
contribue à ce que les Anglo-Saxons appellent « l’Evidence Based Medicine », c'est-à-dire la
médecine fondée sur les preuves scientifiques. La preuve qu’un facteur est impliqué dans le
déclenchement d’une maladie ou dans son aggravation n’est établie que lorsqu’une série de
critères définis par l’épidémiologiste Bradford Hill en 1885, est validée. Ces critères servent,
encore actuellement, de base à l’épidémiologie moderne pour confirmer l’existence d’une
relation causale entre deux événements. Ces critères sont au nombre de 8 : force de
l'association (risque relatif ou Odds ratio); cohérence (répétition des observations dans
différentes populations); spécificité (une cause produit un effet); relation temporelle
(temporalité), les causes doivent précéder les conséquences; relation dose-effet; plausibilité
(plausibilité biologique); Preuve expérimentale (chez l'animal ou chez l'homme); Analogie
(possibilité d'explications alternatives). Des années peuvent donc parfois s’écouler avant de
déterminer avec certitude si une exposition est impliquée dans l’étiologie d’une maladie.
Mais le temps de l’épidémiologiste n’est ni celui du clinicien, ni encore moins celui du
décideur en santé publique. Les enjeux ne sont pas les mêmes, et les moyens financiers non
plus. Quand l’épidémiologiste explore, recherche, analyse, ou compare les événements, le
clinicien lui est confonté à une urgence, celle de prendre en charge, traiter, guérir un patient
rapidement et efficacement : ainsi, lorsque nous avons constaté que 80 % des sujets de notre
échantillon présentaient une forme modérée ou sévère de parodontite, si l’épidémiologiste
s’interroge, la clinicienne s’alarme. La paradoxale importance de ces prévalences dans des
populations globalement favorisées en ce qui concerne l’information, la prévention et les
possibilités d’accès aux soins, soulève des interrogations pour les cliniciens que nous
sommes. Diagnostiquons-nous de façon suffisamment efficace la maladie parodontale? Faut-il
traiter toutes les parodontites telles qu’elles sont évaluées par les définitions proposées à des
179
fins d’études épidémiologiques ? La parodontite n’est elle pas aussi une maladie due au
vieillissement tissulaire dont il est parfois difficile de maitriser l’évolution inéluctable? A
l’échelle individuelle, comment prendre en charge ses patients et sur quels critères ? Les
prises en charge actuelles sont elles efficaces ? Les patients sont ils suffisamment
sensibilisés ? Sont-ils aptes à adopter des mesures d’hygiène bucco-dentaire qu’ils jugent
parfois contraignantes ? N’existerait-il pas d’autres facteurs de risque non encore pris en
compte responsables du non déclin de la maladie dans les populations et de la résistance à
certaines thérapeutiques ? A l’échelle collective, faut-il que les décideurs en santé publique
prennent des mesures pour améliorer la prise en charge par l’Assurance Maladie des soins
parodontaux notamment chirurgicaux ? Des dépistages organisés de façon plus systématisées
ne devraient-ils pas être proposés aux populations d’âge moyen plus touchées par la maladie ?
A l’heure actuelle, concernant les relations entre santé orale et obésité, la force de preuve
d’une relation de causalité entre ces deux conditions n’est pas établie de façon suffisante pour
que des mesures de prévention en santé publique soient étendues à l’ensemble des
populations. C’est du moins la conclusion que porte Suvan et al. en 2011 dans leur métaanalyse sur ces relations. En revanche, au niveau de la pratique clinique individuelle, Chaffee
et al. en 2010 recommandent de rechercher la présence d’une parodontite chez les sujets
obèses, mais sans adopter des mesures de traitement spécifique de la maladie parodontale
pour ces sujets.
Il est probable que l’étude des relations entre infections/inflammations focales et désordres
métaboliques alimente encore les hypothèses des futures recherches scientifiques. Peut-être
alors que des perspectives thérapeutiques nouvelles de prise en charge globale de nos patients
seront envisagées. C’est certainement vers la compréhension du rôle du métagénome humain
dans ces mécanismes que ces recherches pourraient s’orienter.
180
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222
Liste des figures
Figure 1 : Prévalence du syndrome métabolique en fonction du genre et des contrées
[Cameron et al. 2004]
Figure 2 : Prévalence du syndrome métabolique dans les pays en voie de développement
[Mohan & Deepa 2006]
Figure 3 : Prévalence du syndrome métabolique en fonction du genre et de l’âge aux E.U.
[Ford et al. 2002].
Figure 4 : Prévalence du syndrome métabolique en Europe chez les hommes [Hu et al. 2004].
Figure 5 : Prévalence du syndrome métabolique en Europe chez les femmes [Hu et al. 2004].
Figure 6 : Adipokines et homéostasie métabolique [Fernández-Sánchez et al.2011].
Figure 7 : Anatomie de la cavité buccale.
Figure 8 : L’organe dentaire.
Figure 9 : Dent et parodonte.
Figure 10 : Parodonte profond et superficiel.
Figure 11 : Inflammation gingivale.
Figure 12 : Sondage parodontal.
Figure 13 : Schéma de la perte d’attache.
Figure 14 : Sulcus gingival.
Figure 15 : Poche parodontale, perte et d’attache.
Figure 16 : Bactéries sus et sous gingivales associées en complexes [Socransky et al.1998].
Figure 17 : Proportions de bactéries par complexes, selon la zone étudiée et la présence ou
l’absence de parodontites [Ximénez-Fyvie et al.2000].
Figure 18 : Score CPITN par contrées dans une population âgée de 15 à 19 ans [Petersen &
Ogawa 2005].
223
Figure 19 : Score CPITN par contrées dans une population âgée de 35 à 44 ans [Petersen &
Ogawa 2005].
Figure 20 : Score CPITN par contrées dans une population âgée de 65 à 74 ans [Petersen &
Ogawa 2005].
Figure 21 : facteurs étiologiques et facteurs de risque de la parodontite [Wolf & Hassell
2006].
Figure 22 : Relation entre l’infection et l’atherosclérose [Zelkha et al.2010]
Figure 23 : Parodontite et diabète de type 2 [Santos Tunes et al.2010]
Figure 24: Modèle liant inflammation, obésité, diabète et maladies parodontales. [Genco et
al.2005].
Figure 25 : effet de l’obésité sur la réponse immunitaire innée lors d’une infection par le
Porphyromonas Gingivalis [Zelkha et al.2010].
Figure 26 : Possibles mécanismes par lesquels les bactéries orales pourraient interagir sur le
poids et favoriser l’obésité [Goodson et al.2009].
Figure 27 : Effet de l’âge sur la relation parodontite/syndrome métabolique.
Figure 28 : Effet du genre sur la relation parodontite/syndrome métabolique.
Figure 29 : Effet du tabac sur la relation parodontite/syndrome métabolique.
Figure 30 : Alcool et relation parodontite/syndrome métabolique.
Figure 31 : Nutrition et relation parodontite/syndrome métabolique.
Figure 32 : Activité physique et relation parodontite/syndrome métabolique.
Figure 33 : Niveau socio-économique et relation parodontite/syndrome métabolique.
Figure 34 : Stress oxydatif, parodontite et syndrome métabolique [Bullon et al.2009]
Figure 35: Leptine et adiponectine comme médiateur de la balance oxydative dans les
relations entre parodontite et insulino-résistance [Bullon et al.2009].
224
Figure 36 : Boite d’éboulis représentants les 17 « eigenvalue » des tendances obtenues après
l’ACP.
Figure 37 : Représentation graphique des 3 premiers axes pris deux à deux.
Figure 38 : Prévalence du syndrome en France selon les tranches d’âge et le genre [Gomilla &
Dallongeville 2003]. Etude MONICA 1995-1998.
Liste des diapositives
Diapositive 1 : Gingivite, aspect clinique.
Diapositive 2 : Cliché retro alvéolaire et aspect clinique.
Diapositive 3 : Parodontite chronique.
Diapositive 4 : Parodontite agressive.
Diapositive 5 : Abcès parodontal.
Diapositive 6 : Parodontite ulcéro nécrotique.
Diapositive 7 : Status rétro alvéolaire d’une parodontite agressive chez un patient de 32 ans.
(Source : L’INFORMATION DENTAIRE n° 3 - 19 janvier 2011).
Liste des tableaux
Tableau 1: Synthèse des critères d’évaluation du syndrome métabolique selon les différentes
définitions.
Tableau 2 : Critères d’évaluation de l’obésité abdominale en fonction du tour de taille selon
les groupes ethniques (Alberti et al. 2009).
225
Liste des tables
Table 1. Caractéristiques de l’état bucco-dentaire des 255 sujets examinés.
Table 2 .Comparaisons univariées entre la parodontite, les facteurs de risques cardiovasculaires et les
paramètres parodontaux.
Table 3. Comparaisons univariées entre parodontite et paramètres biologiques.
Table 4. Relations entre la parodontite et les différents composants du syndrome métabolique.
Table 5. Relation entre le HOMA-index et le nombre de sites avec CAL ≥ 4 mm, PD ≥ 4 mm,
ou CAL ≥ 5 mm.
Table 6. Relation entre le HOMA-index et le nombre de sites avec CAL ≥ 4 mm, PD ≥ 4 mm,
ou CAL ≥ mm parmi les sujets non exposés (n=116) et les anciens fumeurs et les fumeurs
actuels (n=137).
Table 1’. Principales caractéristiques des 186 sujets.
Table 2’. « Eigenvalue » des six premières tendances et leurs proportions associées.
Table 3’. Corrélations entre les 17 groupes d’aliments et chacune des 5 premières tendances.
Table 4’. Associations univariées entre l’IMC et les variables d’ajustement.
Table 5’. Relations entre l’IMC et les marqueurs bucco-dentaires.
Table 6’. Relations entre surpoids, obésité et paramètres bucco-dentaires.
226
Annexes
Annexe 1:
Poster : Dr C.Benguigui, Dr D.Masson, Dr P Nakache : Chirurgiens dentistes Conseils- Dr D.
Martin, Dr G.Testa : Médecins chefs de service- Dr P.Labatut : Médecin coordonateur
régional. PDI : Action petite enfance. Evaluation en Rhône-Alpes du BBD 2010 « enfants de
3 ans ».
Annexe 2:
Fiches des examens bucco-dentaires.
Annexe 3:
Communications :
27 ièm journée d’hypertension artérielle 13-14 décembre 2007.
J.Amar, C.Benguigui, L.Bieler, V.Bongard, J.B Ruidavets, J. Ferrières, B.Chamontin.
Parodontite et athérome infra clinique: une étude en population.
29 ièm journée d’hypertension artérielle 17-18 décembre 2009.
J.Amar, B.Chamontin, C.Benguigui, J.B Ruidavets, J.Ferrières, L.Bieler. Periodontitis and
dental plaque are independent predictors of aortic stiffness in population-based sample.
227
228
INTERROGATOIRE
FICHE CLINIQUE 1
SUJET N°
Nom
Prénom
Date de naissance
Sexe
Masculin
féminin
Critères d’inclusion
Avez Ŕvous participé à l’étude
Oui
MONA LISA ?
Avez-vous signé le consentement éclairé Oui
pour l’examen bucco-dentaire ?
Votre âge est il entre compris 45 ans et 74 Oui
ans ?
Etes-vous assuré social ?
Oui
Non
Etes-vous inscrit sur une liste électorale ?
Non
Oui
Non
Non
Non
Si une réponse est non à l’une de ces questions, prévenir l’investigateur
Principal : ne pas commencer l’examen
229
Critères de non inclusion
Etes vous à risque d’endocardite Oui
infectieuse* ou autre risque** ?
Non
Etes-vous édenté ?
Oui
Non
Etes-vous sous tu telle ou sous curatelle ?
Oui
Non
Êtes-vous sous sauvegarde de la justice ?
Oui
Non
Si une réponse est oui à l’une de ces questions, prévenir l’investigateur
Principal : ne pas commencer l’examen
* Sujets à risque d’endocardite infectieuse


les sujets à risque d’endocardite élevé : patients porteurs d’une prothèse valvulaire
(mécanique, homogreffes ou bio prothèses), cardiopathies congénitales cyanogènes
non opérées et dérivations chirurgicales (pulmonaire systémique), antécédents
d’endocardite infectieuse.
les sujets à risque d’endocardite moins élevé : insuffisance aortique, insuffisance
mitrale, rétrécissement aortique, prolapsus valvulaire mitral avec insuffisance
mitrale ou épaississement valvulaire, bicuspidie aortique, cardiopathie congénitale
non cyanogène à l’exception des communications inter auriculaires et les
cardiomyopathies hypertrophiques obstructives (avec souffle à l’auscultation).
** Autres risques
Sujet sous traitement antibiotique
OUI
NON
Sujet sous chimiothérapie
OUI
NON
230
EXAMEN EXOBUCCAL
FICHE CLINIQUE 2

OBSERVATION DE LA FACE
Aspect des téguments : normal
OUI
NON
Si NON préciser :

PALPATION AIRES GANGLIONNAIRES
Adénopathie :
Si OUI préciser :
OUI
NON
Aires sous mentales :
Aires sous- mandibulaires :
Chaîne jugulaire antérieure :
Région latérale du cou :
Région postérieure du cou :
Douloureuse : OUI
NON
Mobile :
NON
OUI
231
EXAMEN ENDOBUCCAL
FICHE CLINIQUE 3
Aspect des muqueuses :
Normal
OUI
NON
Si NON préciser :

Le site :
Gencive attachée
Gencive libre
Muqueuse jugale
Muqueuse palatine
Langue
Plancher

Description de la lésion :
232
FICHE CLINIQUE 4
Indice CAOD
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
37
36
35
34
33
32
31
41
42
43
44
45
46
47
cariée
obturée
absente
cariée
obturée
absente
DENTS CARIEES :
Codage : 0 non cariée, 1 cariée
Sont considérées comme cariées les dents qui présentent une lésion active
sur au moins une des 5 surfaces dentaires.
DENTS OBTUREES :
Codage : 0 pas d’obturation, 1 obturée
Sont considérées comme obturées les dents qui présentent une obturation sur au moins
une surface dentaire.
Obturations : amalgame, composite, verre ionomère, inlay-onlay, inlay-core, onlay,
couronnes, pansements provisoires.
DENTS ABSENTES
Codage : 0 présente, 1 absente
Sont considérée comme absentes : les dents extraites, les restes radiculaires, les
agénésies, et les dents incluses. Les dents remplacées par des prothèses sont codé
233
FICHE CLINIQUE 5
Examen parodontal : maxillaire supérieur
17
d v m p
16
d v m p
15
d v m p
14
d v m p
13
d v m p
12
d v m p
11
d v m p
21
d v m p
22
d v m p
23
d v m p
24
d v m p
25
d v m p
26
d v m p
27
d v m p
plaque
gencive
poche
attache
plaque
gencive
poche
attache
Les dents absentes seront notées A
Dent extraites, agénésie, incluses, restes radiculaires
Les dents exclues ou examen impossible seront notées X
Examen impossible, inter de bridge, dents remplacées par une prothèse
L’indice de plaque sera codé de 0 à 3
L’indice gingival codé de 0 à 3
0 : pas de plaque
1 : plaque au sondage
2 : plaque à l’œil nu
3 : plaque et tartre abondant
0 : pas d’inflammation
1 : inflammation faible
2 : inflammation modérée
3 : inflammation sévère
234
Examen parodontal : mandibule
37
d v m l
36
d v m l
35
d v m l
34
d v m l
33
d v m l
32
d v m l
31
d v m l
41
d v m l
42
d v m l
43
d v m l
44
d v m l
45
d v m l
46
d v m l
47
d v m l
plaque
gencive
poche
attache
plaque
gencive
poche
attache
*La profondeur de poche est mesurée à l’aide de la sonde parodontale du
fond de la poche au bord supérieur de la gencive :
Les valeurs de 0 à 2 sont codées 2mm, on mesure ensuite les valeurs en mm.
*La perte d’attache épithéliale est mesurée du fond de la poche à la jonction
émail cément.
Les valeurs de 0 à 2 sont codées 2mm, on mesure ensuite les valeurs en mm.
Une perte d’attache supérieure ou égale à 4mm sur un site dans chaque quadrant
signera la parodontite.
235
236
Communications-posters
27ièm journées de l’hypertension artérielle, Paris-palais des congrés 13-14 décembre 2007
237
29 ièm journée de l’hypertension artérielle, Paris–palais des congrés 17-18 decembre 2009
238
Abstract
Background: Poor oral conditions have been previously related to metabolic disorders, such as
poor glycemic control, endothelial dysfunction, abdominal obesity and dyslipidemia. These
disturbances are part of specific metabolic state, the so-called “Metabolic Syndrome” defined
by a cluster of clinical and biological abnormalities, influenced by insulin-resistance and
promoting cardiovascular diseases and diabetes. Several epidemiological studies have
suggested that periodontitis, an infectious inflammatory disease affecting the tissues around
the teeth, is associated with metabolic disorders. These relationships could be mediated by
infection, low-grade inflammation, oxidative stress and insulin resistance, but investigations
are still needed to better understand the relationships linking oral conditions and metabolic
disorders. The aims of our researches were to assess the potential associations between
metabolic syndrome, its various components, insulin-resistance, and periodontitis, and to
explore oral conditions related to obesity in a cross sectional study.
Materials and Methods: The study included 276 subjects (35-74 years) recruited within
MONALISA Haute-Garonne cross-sectional survey. Twenty-one were excluded because of
infectious risk or total tooth loss. Anthropometric data, cardiovascular risks factors and
biological parameters were collected. Data collection also included a food-frequency
questionnaire for a part of the sample (186 subjects). Clinical Attachment Loss (CAL),
Probing Pocket Depth (PD), gingival index (GI) and plaque index (PI) were recorded.
Periodontitis was classified into moderate and severe forms according the definition proposed
by Page & Eke 2007.
Results: We have shown in the first publication, the existence of significant associations
between HOMA-index (homeostasis model assessment of insulin-resistance) a marker of
insulin resistance and severe periodontitis after a full adjustment on periodontitis risk factors.
Insulin resistance was also found to be associated with the number of periodontal sites with
CAL ≥ 4 mm, CAL ≥ 5 mm, or PD ≥ 4 mm (greater number for higher HOMA-index values).
This disappeared in never-smokers. In a second paper, we have found significant relationships
between markers of poor oral conditions such as dental plaque (PI ≥ 2) and probing pocket
depth (PD ≥ 4 mm) and high BMI or obesity, after various adjustments on risk factors for
obesity including plasma insulin, energy intake, dietary patterns, physical activity level and
CRP.
Conclusion: Our results pointed out the key role of insulin resistance in the relationships
between metabolic disorders and periodontitis and identified dental plaque and pockets deep
as two oral conditions related to obesity. Future researches will have to focus on the
investigation of the respective roles of inflammation, oral microflora and insulin-resistance on
weight gain. Prospective follow-ups and experimental studies will explore the related causal
chain.
Keywords: oral conditions, metabolic syndrome, insulin resistance, periodontitis, dental
plaque, infection, inflammation, obesity, cardiovascular risks, dietary patterns.
239
240
241
242