formulaire de réclamation pour retard de vol/ bagages

FORMULAIRE DE RÉCLAMATION POUR RETARD DE VOL/ BAGAGES
VOUS DEVEZ SOUMETTRE VOTRE RÉCLAMATION DANS LES 90 JOURS SUIVANT L’INCIDENT.
Étape 1 :
Remplir et signer le formulaire joint.
Étape 2 :
Veuillez fournir les documents suivants, s’il y a lieu, et cocher la case appropriée pour chaque document
joint :
Preuve du coût de votre réclamation :






Une copie de votre relevé mensuel indiquant le prépaiement du voyage original (le cas échéant).
Une copie de la décision finale de toute réclamation que vous avez soumise à toute autre assurance,
compagnie aérienne ou fournisseur (y compris la documentation de toute réclamation refusée).
Une preuve de retard de vol ou de réception de bagages, la durée du retard, ainsi qu’une preuve du
nouvel horaire de vol ou de la date de récupération de bagages.
Une preuve de toute indemnité ou d’absence d’indemnité de la compagnie aérienne ou de tout
remboursement ou absence de remboursement auprès des fournisseurs.
Des reçus pour frais d’hébergement, de repas ou de produits de première nécessité occasionnés par
le retard. (le cas échéant).
Une copie de votre itinéraire initial.
FOIRE AUX QUESTIONS:
1. Quels documents sont requis si je dépose une réclamation de retard de vol?
Vous devez conserver et soumettre tous les reçus d’hébergement et de repas supplémentaires résultant de votre
retard de vol. Vous devez fournir la preuve de votre retard de vol qui doit comporter la date, la durée du retard et la
raison du retard.
2. Quels renseignements sont requis si mes bagages sont retardés?
Une preuve de retard des bagages est nécessaire, incluant la date et la durée du retard ainsi que la date et l'heure à
laquelle vos bagages vous ont été remis. Si vous avez dû acheter des produits de première nécessité en raison du
retard de récupération de vos bagages, les reçus originaux sont exigés.
3. Si mes bagages ne sont pas retrouvés, puis-je faire une demande de retard ainsi que de perte?
Non. Votre demande sera traitée en tant que perte de bagages.
ENVOYER LE FORMULAIRE et LES DOCUMENTS À :
[email protected]
Allianz Global Assistance
C.P. 277
Waterloo (Ontario)
N2J 4A4
Téléc. : 519-742-9471
FORMULAIRE DE RÉCLAMATION
POUR RETARD DE VOL/BAGAGES
(Faites un choix) Je présente une réclamation pour :  Retard de vol
 Retard de bagages
S’il vous plait imprimez
TION 1 : RENSEIGNEMENTS SUR LE COMPTE (en lettres moulées)
SECTION 1 : RENSEIGNEMENTS SUR LE COMPTE (en lettres moulées)
 M.
 Mlle  Mme.
Nº de dossier
Nom
Date de naissance (MM/JJ/AA)
Adresse
Ville
Province
Code postale
N° de téléphone domicile
N° de téléphone d'affaires (
) _______________________
Adresse courriel
N° de police____________________(si numéro de carte de crédit, veuillez inscrire les quatre derniers chiffres
seulement)
Nom tel qu'il apparaît sur la carte __________________ Date de naissance du titulaire de la carte_________________
(MM/JJ/AA)
Banque émettrice: __________________________________________________
Sur quelle carte a été fait l'achat? Carte principale  Carte secondaire 
SECTION 2 : VOL OU RETARD DES BAGAGES - ASSURANCE DE DÉPENSES D'URGENCE (en lettres moulées)
Le coût total ou partiel de votre vol initial a été payé avec votre compte de carte de crédit?  Total
 Partiel
Détails du vol:
Nom de la compagnie aérienne ________________________ N° vol ____________
Date de départ (MM/JJ/AA)_________________ Heure ___________  AM  PM
Moulées
Date de départ (MM/JJ/AA): ______________
Date prévue de retour (MM/JJ/AA):_____________
Date du retour réel (MM/JJ/AA): _____________
Avez-vous joint une copie de la déclaration de confirmation de la compagnie aérienne détaillant le retard?  Oui  Non
Avez-vous joint des reçus pour des frais supplémentaire raisonnables pour repas et hébergement?  Oui  Non
SECTION 3 : DESCRIPTION DES ACHATS (en lettres moulées)
Monnaie
MM/JJ/AA
Article _________________________ Prix de vente (taxe incl.) _____________________ $ Date de l'achat___________
Article _________________________ Prix de vente (taxe incl.) _____________________ $ Date de l'achat___________
Article _________________________ Prix de vente (taxe incl.) _____________________ $ Date de l'achat___________
Article _________________________ Prix de vente (taxe incl.) _____________________ $ Date de l'achat___________
Article _________________________ Prix de vente (taxe incl.) _____________________ $ Date de l'achat___________
Article _________________________ Prix de vente (taxe incl.) _____________________ $ Date de l'achat___________
Article _________________________ Prix de vente (taxe incl.) _____________________ $ Date de l'achat___________
SECTION 4 : SOMMAIRE DE LA RÉCLAMATION (en lettres moulées)
Montant réclamé _______________ $ Monnaie ________
Montant payé par autre assurance (le cas échéant) ______________ $ Monnaie __________
Nombre de personnes qui réclament ____________________
Indemnité reçue par la compagnie aérienne (le cas échéant) ________ _________ $ Monnaie ____
Nom
Age
Lien avec le titulaire de la pólice
_______________________________________________
___________________
___________________________________
_______________________________________________
___________________
___________________________________
_______________________________________________
___________________
___________________________________
_______________________________________________
___________________
___________________________________
_______________________________________________
___________________
___________________________________
SECTION 5 : AUTRES ASSURANCES (en lettres moulées)
Avez-vous déposé votre demande à une autre assurance / fournisseur qui pourrait couvrir cet incident?
 Oui  Non
Si oui et que vous attendez une réponse, veuillez joindre une copie de votre demande à ce formulaire.
REMARQUE : Vous devez déposer une réclamation auprès de toute compagnie d'assurance / fournisseur qui peut
couvrir cet incident.
SECTION 6 : VEUILLEZ LIRE ET SIGNER - IMPORTANT
ATTESTATION : Chacun des soussignés atteste par la présente qu’au mieux de sa connaissance, les renseignements
qu’il a fournis sur le présent formulaire et autrement en faveur de la présente réclamation sont complets et exacts. En
cas de déclaration fausse ou trompeuse relativement à la présente réclamation, la protection peut être annulée, le
paiement de cette réclamation peut être refusé et tout paiement effectué par erreur peut être recouvré. Chacun des
soussignés accepte de rembourser tout paiement qui n’aurait pas dû être versé.
AVIS SUR LES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS : Les renseignements fournis à l’égard de la présente réclamation
sont requis par l’assureur et son administrateur autorisé, Allianz Global Assistance, (collectivement « nous », « notre »,
« nos ») afin d’évaluer toute admissibilité à l'indemnisation et de traiter tout règlement admissible. Afin d’enquêter sur la
présente réclamation et de la traiter, nous consulterons les dossiers de l’assureur et échangerons des renseignements
supplémentaires le soussigné et les tierces parties, tels que l'application de la loi, les services d’incendies et les services
d'urgence et autres sources indépendantes. TOUTE ASSURANCE, POLICE, FORMULAIRES DE RÉCLAMATIONS
ET RAPPORTS REQUIS DOIVENT NOUS ÊTRE FOURNIS AVANT POUR QUE VOTRE RÉCLAMATION SOIT
TRAITÉE.
Titulaire / abonné principale (s’il vous plait imprimez) ____________________________
Signature du titulaire / abonné principale ___________________ Signé en date du (MM/JJ/AA) _________________
VOUS DEVEZ SOUMETTRE VOTRE RÉCLAMATION DANS LES 90 JOURS SUIVANT L’INCIDENT.
Les formulaires de réclamation dûment remplis et signés et les documents justificatifs doivent être déposés dans les
90 jours de la date de l'incident. Votre prompte attention à cette demande de renseignements est requise pour évaluer
votre réclamation.
Les photocopies et les images reproduites par numérisation sont acceptées. Toutefois, il vous incombe de conserver les
originaux pendant un an après le paiement, car nous nous réservons le droit de vérifier et de nous voir remettre les
originaux durant cette période.
Si vous choisissez de nous faire parvenir les originaux, ceux-ci ne vous seront pas retournés après le traitement de
votre réclamation.