Vulnérabilité sociale des consultants d`odontologie d`un hôpital public

ÉTUDES
Santé publique 2005, volume 17, no 3, pp. 357-369
Vulnérabilité sociale
des consultants d’odontologie
d’un hôpital public
Social vulnerability of out-patients consulting
the dentistry service of a public hospital
J. Pascal (1), O. Laboux (2), J. Paillereau (1), B. Giumelli (2), P. Lombrail (1)
Résumé : Il existe des inégalités sociales de santé dentaires. Il peut être utile
d’identifier les personnes en situation de vulnérabilité sociale car elles nécessitent
probablement des soins particuliers. Nous avons cherché à identifier parmi les
consultants d’un centre de consultation de soins dentaire d’un CHU, les personnes en
situation de vulnérabilité sociale à l’aide d’un outil de repérage construit par un groupe
pluri-professionnel et validé. Cet outil comprend 5 critères, présentés sur une fiche de
recueil, remplie par tout consultant dès son entrée dans le service. Ce repérage a été
réalisé au cours de deux périodes distinctes (été et hiver). 865 fiches ont été recueillies :
le taux d’exhaustivité du recueil est de 73 %. 94 % de ces fiches permettent de
déterminer la situation socio-économique du consultant : 48 % (n = 382) ont été
identifiés en situation de vulnérabilité sociale. Parmi eux, 69 % bénéficient de la CMU
ou de l’AME, 59 % n’ont pas de complémentaire santé, 47 % disent avoir des difficultés
à payer leurs médicaments ou leurs examens médicaux et 48 % perçoivent une
prestation solidarité. La prévalence de la vulnérabilité sociale des consultants pris en
charge dans le centre de consultation dentaire est estimée à 32 %. L’outil de repérage
a permis de mesurer l’importance et la nature de la vulnérabilité sociale des consultants
pris en charge par un service de consultation d’odontologie d’un hôpital public. Il reste
à apprécier sa capacité à identifier des consultants ayant des besoins de soins plus
souvent non satisfaits et la capacité de l’hôpital à rattraper les pertes de chance ainsi
mises en évidence.
Summary : There are social inequalities in oral and dental health. It can be useful to
identify people in socially vulnerable or marginalised situations because they require a
particular kind of care. Through a survey of patients in a dentistry services in a public
hospital, we sought to identify those people in a precarious socio-economic situation by
the use of a tool designed and validated by multi-disciplinary experts. The tool includes
five criteria, and is presented in the format of an index card which is filled in by the patient
upon his arrival. This data collection was carried out in two distinctly separate period of
(1) Laboratoire de Santé Publique et d’Épidémiologie, CHU de Nantes, PIMESP - Hôpital Saint Jacques
- 85 rue St Jacques - 44093 Nantes cedex 1 France
(2) UFR d’Odontologie, Nantes, France
Correspondance : Dr Jean Pascal
Réception : 23/03/2004 - Acceptation : 18/02/2005
358
J. PASCAL, O. LABOUX, J. PAILLEREAU, B. GIUMELLI, P. LOMBRAIL
time (winter and summer). 865 cards were collected, and the rate of collection of
complete data was 73%. 94% of the cards allowed us to determine the socio-economic
status of the patient, and 48% (n=382) of them were classified as having a socially
vulnerable situation. Among them, 69% of them benefited from CMU or AME, and 59%
of them do not have any supplementary health insurance. 47% of them admit to having
difficulties in paying for their medications or covering the cost of their medical
consultations, and 48% perceive a social service aide. The prevalence of social
vulnerability of the dental centre’s patients is estimated at 32%. This data collection tool
has made it possible to measure the significance and the nature of the social vulnerability
of the patients who receive care and services from this public hospital’s dentistry unit. Its
capacity to identify patients whose care needs are often not met remains to be seen, as
well as the capacity of the hospital to make up for these lost opportunities thus remains to
be highlighted.
Mots-clés : épidémiologie clinique - dépistage - qualité des soins - accès aux soins inégalité sociale de santé.
Key words : clinical epidemiology - screening - quality of care - access to care - social
health inequalities.
Introduction
Il existe en France de fortes disparités sociales d’état de santé et de
recours aux soins [11, 16]. Une part
non négligeable de ces inégalités
sociales de santé provient d’inégalités de soins, que celles-ci résultent
de difficultés d’accès [6] ou de différences de prise en charge [10]. Si ces
difficultés d’accès aux soins commencent à être bien documentées
en France (obstacles économiques,
administratifs, psychosociaux, culturels…), les inégalités de prise en
charge médicale sont bien moins
connues. Le potentiel de rattrapage
de certaines de ces inégalités serait
souvent sous-estimé par les professionnels du champ sanitaire [24, 19].
Il en résulterait de nombreuses pertes
de chance [15].
Ce sont plus particulièrement les
personnes en situation de précarité
sociale qui sont exposées à ces
inégalités de santé [8, 18]. Les études
montrent qu’elles concernent un
public en situation de précarité plus
large que les seules personnes sans
droits sociaux ou sans domicile
fixe [17, 20]. Finalement, l’hétérogé-
néité des situations socio-économiques de précarité sociale contribue à définir un état de vulnérabilité
sociale qui a des conséquences en
terme de santé.
Les travaux internationaux, sur le
sujet, ont objectivé les relations qui
peuvent exister entre le vécu des
situations de vulnérabilité sociale et
les dégradations de l’état buccodentaire [7-23]. En France, une étude
descriptive de l’état bucco-dentaire
de personnes prises en charge dans
différents centres d’examens de
santé, comparant un groupe en situation de précarité sociale à un groupe
de personnes ayant un emploi,
montre que les personnes en situation précaire présentent un nombre
plus élevé de dents cariées non soignées, de dents manquantes non
remplacées par une prothèse, de
prothèses amovibles et une fréquence plus élevée de problèmes
gingivaux et orthodontiques [9]. Une
autre étude, plus récente, menée par
le Centre de Recherche d’Étude et
de Documentation en Économie de la
Santé (CREDES) sur 80 centres de
soins gratuits auprès de 590 consultants montre, d’une part, les liaisons
VULNÉRABILITÉ SOCIALE DES CONSULTANTS D’ODONTOLOGIE
D’UN HÔPITAL PUBLIC
importantes entre le type de précarité
et l’état de santé bucco-dentaire, tant
pour ce qui est du nombre de dents
absentes que des problèmes de
caries ou de prothèses que l’examen
du médecin a permis de diagnostiquer, et, d’autre part, des logiques
de recours aux soins dentaires, bien
différentes entre celles des personnes en situation de précarité et
celles de la population générale [2].
L’hôpital public est particulièrement
concerné du fait de son rôle social,
par la question des disparités socioéconomiques d’état de santé des
patients qu’il prend en charge [12].
Une partie de sa clientèle se recrute dans les couches les moins favorisées de la population [14]. En
France, peu de données objectives
permettent de connaître l’ampleur de
ces inégalités sociales de santé,
notamment du secteur odontologique [13, 16]. Et, à notre connaissance, aucune n’a été publiée au
niveau des centres de soins dentaires des hôpitaux français. Une
première difficulté tient à l’absence
de caractérisation fiable de la situation socio-économique de ces personnes dans les systèmes d’information hospitaliers.
Dans ce contexte, les professionnels sont conduits à s’interroger sur
l’adaptation de leurs modes d’intervention, collectifs ou individuels, en
direction de ces personnes. Si on
pense utile d’améliorer la qualité de
prise en charge des usagers en
situation de vulnérabilité sociale des
consultations d’odontologie de l’hôpital, encore faut-il que les professionnels puissent, d’une part, identifier en routine les personnes
concernées et, d’autre part, mesurer
l’ampleur du « problème » pour dimensionner leurs efforts.
359
Matériel et méthode
Cette étude a été réalisée dans le
centre de consultation de soins dentaires du CHU de Nantes au cours de
deux périodes distinctes. La première
période va du 29 mai au 16 août 2001
(été : 54 jours ouvrables) et la deuxième période va du 8 janvier au
1er février 2002 (hiver : 19 jours
ouvrables). Chaque jour, une liste
papier des consultants attendus
était établie par le secrétariat des
consultations, comprenant le nom,
le prénom, l’âge et le sexe des
consultants.
Tous les consultants se voyaient
remettre, par la secrétaire de l’accueil, à leur arrivée dans le centre,
une fiche de recueil (figure 1), qu’ils
étaient libres de remplir. Ces consultants venaient pour la première fois
ou n’avaient pas consulté depuis
plus de six mois au centre. Les
consultants mineurs et acceptant de
répondre étaient éligibles : c’est
alors la situation du chef de famille
qui était renseignée. Le consultant
répondait seul aux questions présentées sur la fiche de recueil, sans que
lui soient apportées des explications
sur le sens de chacune. Les consultants ne sachant ou ne pouvant pas
lire (lésion oculaire, perte de
lunettes...) ou écrire (fractures, paralysies, contention...) étaient également
inclus. Pour ces derniers, les secrétaires de l’accueil apportaient une
aide au renseignement de la fiche.
Cette fiche devait être remise à la
secrétaire par le consultant, avant
qu’il ne soit pris en charge par un
odontologiste.
La fiche de recueil standardisée
comprenait une partie renseignée par
le service (identification du consultant, nom du service, date et heure
d’entrée), une partie information aux
consultants (présentation des finalités
360
J. PASCAL, O. LABOUX, J. PAILLEREAU, B. GIUMELLI, P. LOMBRAIL
Programme Hospitalier de Recherche Clinique : « Besoins de soins des consultants des services de l’hôpital »
Service : .............................
Etiquette patient
Date : ..................................
Heure de la consultation : ...................................
l
N° anonymat : R : |___|___|___|___| E : |___|___|___|___| C / T : |___| n° |___|
N° anonymat : R : |___|___|___|___|
E : |___|___|___|___| C / T : |___| n° |___|
Mademoiselle, Madame, Monsieur,
Afin d’améliorer la prise en charge médicale des consultants du service, le CHU de Nantes et le
Centre Hospitalier de Saint-Nazaire mènent une étude de recherche scientifique.
Nous demandons à toutes les personnes venant consulter dans le service de bien vouloir
répondre à 5 questions.
La confidentialité des informations recueillies sera respectée et cette fiche sera traitée de manière
anonyme.
Cette fiche est à remplir et à remettre à la personne qui vous l’a donnée avant de rencontrer le médecin.
Age : |____|____| ans
Sexe : Masculin K / Féminin K
Année de naissance : |_1_|_9_|___|___|
Pour répondre à chacune des questions : entourer le « oui » ou le « non »
.
Avez-vous la CMU (couverture maladie universelle) ou l’Aide Médicale d’Etat (AME :
hospitalière ou totale) ?
oui
non
/
Avez-vous une Mutuelle santé ou une Assurance maladie complémentaire ?
oui
non
0
Avez-vous du mal à payer vos médicaments ou vos examens médicaux ?
oui
non
1
Recevez-vous une de ces allocations :
le RMI, l’AAH (allocation adulte handicapé), l’API (allocation parent isolé), l’ASS
(allocation solidarité spécifique), l’AI (allocation d’insertion), l’allocation de veuvage,
le minimum vieillesse ou l’allocation supplémentaire de vieillesse ?
oui
non
2
Êtes-vous à la recherche d’un emploi depuis plus de 6 mois ou d’un 1 emploi ?
oui
non
er
Nous vous remercions d’avoir répondu à ces questions.
N’oubliez pas de rendre cette fiche, même si vous ne l’avez pas remplie.
•
Au cours de votre passage, une personne de l’hôpital viendra peut- être vous rencontrer pour vous
proposer de répondre à un questionnaire anonyme plus complet.
•
Si vous acceptez de la rencontrer, vous nous aiderez à mieux connaître les besoins de soins des
consultants du service, en particulier dans le domaine de la prévention.
Responsables de l’étude : …………………………………..
Figure 1 : La fiche de recueil.
VULNÉRABILITÉ SOCIALE DES CONSULTANTS D’ODONTOLOGIE
D’UN HÔPITAL PUBLIC
de l’étude et des garanties de confidentialité et d’anonymat), et une partie renseignée par le consultant : âge,
sexe, et l’outil de repérage.
L’outil de repérage est un autoquestionnaire comprenant 5 caractéristiques de repérage : ❶ bénéficier
de la Couverture Maladie Universelle
ou de l’Aide Médicale d’État ; ❷ ne
pas avoir de complémentaire santé ;
❸ avoir du mal à payer ses médicaments ou ses examens médicaux ;
❹ être allocataire d’un minimum
social ; ❺ être à la recherche d’un
emploi depuis plus de six mois ou
d’un premier emploi.
Une situation de vulnérabilité
sociale est identifiée selon la règle de
décision suivante : « avoir au moins la
caractéristique ❶ ou la caractéristique
❷ ou 2 caractéristiques parmi les
caractéristiques ❸, ❹ et ❺ ». Cette
règle de décision précisant 5 critères
à partir des 5 caractéristiques de
l’auto-questionnaire a été établie par
un groupe de professionnels du CHU
plus particulièrement concernés par
la prise en charge de cette partie de
la clientèle [21]. La sensibilité de l’outil est de 70 % (IC : 64 -76) et sa spécificité est de 77 % (IC : 71-82).
L’analyse statistique des données
a été réalisée à l’aide du logiciel
SPSS (version 9.0). Les variables
qualitatives ont été comparées par le
test du Chi2 et les variables quantitatives par le test t de student. Le seuil
de signification retenu est de 5 % et
les tests ont été réalisés en attitude
bilatérale.
Résultats
Sur la totalité de la période de
l’étude, le nombre de consultants est
estimé à 1 185 (885 sur la 1re période
et 300 sur la 2e période). 865 fiches
ont été rassemblées, soit un taux
d’exhaustivité du recueil de 73 %
361
(76 % pour la 1re période ; 64 % pour
la 2e période). Les perdus de vue ne
semblent pas introduire de biais
majeur au vu de la comparaison de
leurs caractéristiques socio-démographiques avec celles des répondants.
Parmi
les
fiches
recueillies,
806 fiches sont exploitables : elles
permettent de déterminer avec certitude la situation du consultant au vu
des critères de décision de l’outil de
repérage. C’est sur ces fiches que
porte l’analyse des caractéristiques et
des critères de vulnérabilité sociale des
consultants, soit 94 % des fiches en
notre possession (92,6 % pour la
1re période et 95,3 % pour la 2e période).
Le sex ratio H/F dans le groupe
dont les fiches sont exploitables est
de 1,03 contre 1,32 dans l’autre.
Parmi les consultants en situation de
vulnérabilité sociale, le sex ratio est
de 1,13 et parmi ceux qui ne sont pas
porteurs de critères, le sex ratio est
de 0,94, mais ces différences n’atteignent pas le seuil de signification
statistique.
Les consultants en situation de vulnérabilité sociale sont un peu plus
jeunes que ceux qui ne sont pas
identifiés comme tels (âge moyen 33
ans versus 38 ans, p < 0,001) ; 62 %
des consultants en situation de vulnérabilité sociale sont âgés de moins de
35 ans contre 49 % des autres
consultants.
L’analyse de l’exhaustivité du remplissage des caractéristiques de
l’auto-questionnaire (figure 2) montre
que 8 % des fiches exploitables sont
partiellement renseignées (elles permettent toutefois de déterminer avec
certitude la situation du consultant).
Près des 2/3 des fiches partiellement renseignées concernent des
consultants en situation de vulnérabilité sociale : deux fois plus d’hommes
362
J. PASCAL, O. LABOUX, J. PAILLEREAU, B. GIUMELLI, P. LOMBRAIL
effectif
900
800
non remplie
10
(1%)
12
(1%)
24
(3%)
8
(1%)
6
(1%)
absente
présente
700
600
500
532
(66%)
533
(66%)
522
(65%)
264
(33%)
261
(32%)
260
(32%)
1
2
3
400
617
(77%)
577
(72%)
300
200
100
181
(22%)
223
(28%)
caractéristiques
0
4
5
Figure 2 : Exhaustivité du remplissage des caractéristiques de l’outil de repérage (n = 806)*.
que de femmes. C’est la question ❸
« difficultés à payer ses médicaments
ou ses examens médicaux » qui est le
plus souvent non renseignée (33 %
des non-réponses) et cela concerne
majoritairement les consultants en
situation de vulnérabilité sociale
(69 % des non répondants à la
question ❸).
Par ailleurs, cette même figure
montre, d’une part, que les caractéristiques ❶, ❷, et ❸ sont retrouvées
dans le tiers des fiches et, d’autre
part, que les caractéristiques ❹, ❺
concernent le quart des fiches.
L’outil de repérage, utilisé avec sa
règle de décision, a permis d’identifier 382 consultants en situation de
vulnérabilité sociale, soit 47,6 %.
Parmi eux, 69 % présentent le critère
❶, 48 % le critère ❹, 33 % le critère
❷+❸, 30 % le critère ❷+❺ et 31 % le
critère ❸+❺ (figure 3).
Sur cet échantillon, en moyenne,
près de 6 consultants en situation
de vulnérabilité sociale sont venus
chaque jour durant la période d’été
(1re période) et 4 durant la période
d’hiver (2e période). Les consultants en situation de vulnérabilité
sociale sont plus nombreux que les
consultants sans critères durant la
semaine qui a précédé le 14 juillet
et les deux semaines qui ont précédé le 15 août (inversion des proportions).
Parmi les consultants en situation
de vulnérabilité sociale, l’analyse des
caractéristiques montre que 59 %
d’entre eux déclarent ne pas avoir de
complémentaire santé (mutuelle ou
assurance santé), 53 % ont des difficultés à payer leurs médicaments ou
leurs examens médicaux et 52 % sont
au chômage (à la recherche d’un
1er emploi ou d’un emploi depuis plus
de 6 mois).
* Un même individu peut cumuler plusieurs critères [somme des % > 100]
363
VULNÉRABILITÉ SOCIALE DES CONSULTANTS D’ODONTOLOGIE
D’UN HÔPITAL PUBLIC
Femme
300
Homme
250
200
139
(47%)
150
92
(49%)
58
(54%)
100
125
(53%)
50
89
54
(52%)
49
(58%)
(51%)
69
(46%)
58
(48%)
68
(42%)
Critère 4
Critère 2+3
Critère 2+5
Critère 3+5
0
Critère 1
Figure 3 : Répartition des critères de vulnérabilité en fonction du sexe (n = 382).
Difficultés à
payer ses soins
n = 60
Sans emploi
n = 83
Prestations
sociales
n = 73
46 %
Absence de
complémentaire
santé
n = 73
51 %
63 %
48 %
55 %
Absence de
complémentaire
santé
n = 160
Prestations
sociales
n = 132
50 %
58 %
48 %
59 %
Absence de
complémentaire
santé
n = 73
47 %
Difficultés à
payer ses soins
n = 124
Difficultés à
payer ses soins
n = 76
60 %
Bénéficiaire
CMU / AME
n = 264
Sans emploi
n = 72
Prestations
sociales
n = 60
Sans emploi
n = 81
45 %
51 %
53 %
Sans emploi
n = 135
Difficultés à
payer ses soins
n = 72
60 %
61 %
Absence de
complémentaire
santé
n = 81
Prestations
sociales
n = 83
Figure 4 : Répartition des consultants en situation de vulnérabilité sociale bénéficiaires de la CMU ou AME en
fonction des caractéristiques de vulnérabilité sociale.
364
J. PASCAL, O. LABOUX, J. PAILLEREAU, B. GIUMELLI, P. LOMBRAIL
Sans emploi
n = 53
Bénéficiaire
CMU / AME
n = 73
Difficultés à
payer ses soins
n = 38
Sans emploi
n = 81
50 %
48 %
87 %
46 %
45 %
38 %
71 %
Absence de
complémentaire santé
n = 224
Sans emploi
n = 64
50 %
30 %
Prestations
sociales
n = 73
Bénéficiaire
CMU / AME
n = 160
Prestations
sociales
n = 84
Prestations
sociales
n = 38
Difficultés à
payer ses soins
n = 76
63 %
57 %
Difficultés à
payer ses soins
n = 127
50 %
47 %
Sans emploi
n = 112
Prestations
sociales
n = 53
57 %
72 %
60 %
Bénéficiaire
CMU / AME
n = 76
Difficultés à
payer ses soins
n = 64
Bénéficiaire
CMU / AME
n = 81
Figure 5 : Répartition des consultants en situation de vulnérabilité sociale sans complémentaire santé en
fonction des caractéristiques de vulnérabilité sociale.
Dans le groupe des consultants
bénéficiant de la CMU ou de l’AME,
60 % déclarent ne pas avoir de complémentaire santé et 47 % disent
avoir des difficultés à payer leurs
médicament ou leurs examens médicaux (figure 4).
Dans le groupe des consultants qui
déclarent ne pas avoir de complémentaire santé, 57 % disent avoir des
difficultés à payer leurs médicaments
ou leurs examens médicaux (figure 5).
Dans le groupe des consultants qui
déclarent avoir des difficultés à payer
leurs médicaments ou leurs examens
médicaux, 66 % sont sans emploi,
39 % bénéficient d’une prestation
sociale et 62 % déclarent ne pas avoir
de complémentaire santé (figure 6).
Parmi les 424 consultants ne présentant pas les critères de vulnérabilité sociale, tels que définis par l’outil
de repérage, 28 % présentent néanmoins l’une des trois caractéristiques
❷, ❸ ou ❺. Parmi ces derniers, 57 %
disent avoir des difficultés à payer
leurs médicaments ou leurs examens médicaux et 32 % n’ont pas
de complémentaire santé.
Discussion
Le taux de participation spontanée
des consultants est relativement
satisfaisant. En effet, près de 70 %
des consultants en odontologie ont
renseigné, correctement, seuls et
sans aide, les items de l’outil de
repérage. Ceci peut s’expliquer par
une distribution systématique à tous
365
VULNÉRABILITÉ SOCIALE DES CONSULTANTS D’ODONTOLOGIE
D’UN HÔPITAL PUBLIC
Sans emploi
n = 55
Bénéficiaire
CMU / AME
n = 60
Prestations
sociales
n = 38
30 %
Absence
complémentaire
n = 38
50 %
70 %
60 %
48 %
39 %
62 %
Difficultés à
payer ses soins
n = 204
Sans emploi
n = 60
48 %
61 %
Bénéficiaire
CMU / AME
n = 76
Absence
complémentaire
n = 127
Prestations
sociales
n = 79
Absence
complmentaire
santé
n = 76
Sans emploi
n = 64
76 %
61 %
Bénéficiaire
CMU / AME
n = 124
58 %
Sans emploi
n = 72
66 %
53 %
Sans emploi
n = 135
Bénéficiaire
CMU / AME
n = 72
47 %
40 %
Absence
complémentaire
n = 64
Prestations
sociales
n = 55
Figure 6 : Répartition des consultants en situation de vulnérabilité sociale ayant des difficultés à payer leurs
soins (médicaments et / ou examens médicaux) en fonction des caractéristiques de vulnérabilité sociale.
les consultants dès leur admission et
par la consigne de retourner la fiche
avant de réaliser les soins. La proximité entre l’accueil et la salle d’attente a joué un rôle facilitant. Les
équipes d’accueil et soignantes
n’ont pas observé d’opposition des
consultants. La simplicité de la procédure n’a pas introduit de surcharge
de travail pour le personnel. Enfin, il
semble que la rapidité de renseignement des questions de l’outil et sa
simplicité facilitent la qualité du remplissage.
Cet outil, facile à mettre œuvre en
routine, permet de qualifier l’importance de la vulnérabilité sociale en
fonction de caractéristiques essentiellement économiques. Il ne permet
pas de déterminer la nature de la vul-
nérabilité sociale (situation face au
logement, à l’isolement social ou à
l’éducation par exemple), ce qui peut
en constituer une limite d’usage si
l’on cherche à apporter des solutions
aux « ruptures de soins » ou des
réponses thérapeutiques adaptées et
réalisables. Toutefois, le cumul des
difficultés sociales relativise l’arbitraire du choix opéré par le groupe d’experts locaux ; on sait, par exemple,
combien la situation par rapport au
travail conditionne le niveau de revenu des ménages et combien la fragilité du statut par rapport à l’emploi
est liée au niveau de qualification et
donc d’éducation.
À notre connaissance aucune étude
publiée n’a essayé de mesurer la fréquence des difficultés sociales des
366
J. PASCAL, O. LABOUX, J. PAILLEREAU, B. GIUMELLI, P. LOMBRAIL
personnes soignées dans un centre
de soins dentaires hospitalier. Dans
cette étude, la prévalence de la vulnérabilité sociale ne peut être qu’estimée. En effet, en l’absence de gestion informatisée en temps réel des
reports et des annulations de rendezvous ainsi que des consultations non
programmées, la liste journalière des
consultants prévus n’est pas enregistrée avec précision. Il existe donc un
biais de recrutement potentiel, mais
comme les caractéristiques d’âge et
de sexe des consultants prévus ne
sont que très partiellement renseignées sur cette liste, il est impossible
de le caractériser.
Par ailleurs, à partir du moment où
le choix était fait que seuls les
consultants renseignent les fiches de
recueil, il existe un biais de non
réponse car un quart n’ont pas
répondu (27 %). Une partie des
fiches recueillies sont non exploitables car incomplètement renseignées (6,8 %) comme dans l’étude
du CREDES portant sur l’état de
santé dentaire des consultants des
centres de soins gratuits en situation
de précarité dans laquelle 8 % des
questions soumises aux patients
sont restées sans réponse [2].
Malgré ces limites, la prévalence
de la vulnérabilité sociale des
consultants pris en charge dans le
centre de soins dentaires de l’hôpital peut être située entre un minimum de 32 % (si l’on rapporte le
nombre de consultants en situation
de vulnérabilité sociale identifiés à
l’ensemble des 1 185 consultants) et
un maximum de 48 % (proportion de
consultants en situation de vulnérabilité sociale parmi les 806 fiches
exploitables).
La limite à la généralisation des
résultats présentés est que les clients
du centre de consultation de soins
dentaires du CHU de Nantes ne sont
pas représentatifs de ceux de l’ensemble des consultations du CHU, ni
ceux d’un CHU de l’ensemble des
hôpitaux publics. Si ceci influence la
prévalence des situations observées,
cela ne saurait spécifier la nature des
traits principaux à prendre en compte
pour identifier des situations sociales
problématiques trop largement répandues dans la société française.
Les patients en situation de vulnérabilité sociale venant consulter au
centre de soins dentaires de l’hôpital
sont plutôt jeunes, majoritairement
âgés de moins de 35 ans, et plutôt de
sexe masculin. Ceci concorde avec
d’autres études effectuées auprès de
populations en situation précaire
consultant d’autres types de structures de soins dentaires [1,2].
Dans notre échantillon, le tiers des
consultants déclare avoir des difficultés à payer leurs soins (médicaments
et/ou examens médicaux) ; 30 %
n’ont pas été identifiés en situation de
vulnérabilité sociale par l’outil de
repérage car la règle de décision
repose sur l’association de cette
caractéristique à l’une des caractéristiques ❸ ou ❺, afin d’améliorer sa
spécificité [21]. À la différence des
consultations odontologiques de
ville, les consultants venant à l’hôpital font seulement l’avance des frais
correspondant au tiers payant, ce
qui peut s’avérer malgré tout impossible pour les malades les plus
pauvres. Par ailleurs, en accord avec
le trésor public du CHU, ils peuvent
négocier l’échelonnement des paiements et lorsqu’il y a une demande
de prestation supplémentaire et de
recours auprès de la caisse primaire
d’assurance maladie, les soins sont
le plus souvent débutés et les dossiers de facturation peuvent être mis
en attente.
VULNÉRABILITÉ SOCIALE DES CONSULTANTS D’ODONTOLOGIE
D’UN HÔPITAL PUBLIC
Or, parmi ces mêmes consultants,
un quart bénéficie d’une complémentaire santé. Ceci s’explique par
le fait que les contrats de couverture
complémentaire ne couvrent que partiellement les frais dentaires, notamment les prothèses. Ainsi, l’enquête
Santé Protection sociale 1998 montre
qu’un quart des contrats rembourse
moins de 55 % du tarif de la sécurité
sociale et la moitié rembourse moins
de 130 % [3]. Par ailleurs, cette
enquête montre que le niveau de
remboursement dentaire dépend
relativement peu de l’état de santé,
mais varie fortement selon le milieu
social : les garanties les plus faibles
ou nulles concernent 28 % des plus
riches et 65 % des plus pauvres.
Dans notre échantillon, la proportion de bénéficiaires de la CMU,
parmi les patients en situation de vulnérabilité sociale, est relativement
importante. Il semblerait que certains
consultants, notamment âgés, assimilent parfois la question « avez-vous
la CMU ? » à « avez-vous la sécurité
sociale ? » (6 % des bénéficiaires de la
CMU en France ont plus de 60 ans
alors qu’ils représentent 12 % des
bénéficiaires de la CMU de notre
échantillon, [4]). Ainsi, une partie des
consultants ont répondu « oui » à la
question ❶ alors qu’ils bénéficient
d’une couverture maladie d’un autre
type. La proportion de bénéficiaires
de la CMU est peut-être un peu
moindre que celle que nous avons
mesurée.
Toutefois, on peut penser qu’une
partie des bénéficiaires de la CMU
s’orientent plus facilement vers l’hôpital que vers des cabinets de ville.
Ce d’autant que les tarifs dentaires
pratiqués en cabinet de ville excèdent
le niveau de remboursement de la
sécurité sociale et que certains professionnels du secteur libéral auraient
tendance à réorienter ces bénéfi-
367
ciaires vers d’autres structures de
soins [5]. Il est probable aussi que
ceci traduit avant tout un recours préférentiel à la structure hospitalière du
fait des facilités de paiement rappelées plus haut, ce d’autant que l’admission à la CMU complémentaire
n’est pas immédiate.
Parmi eux, la proportion de
consultants déclarant ne pas avoir de
complémentaire santé est relativement importante (60 %). Elle est très
supérieure à ce qu’elle est pour l’ensemble des bénéficiaires de la CMU
en France (77 % des bénéficiaires de
la CMU de base sont également affiliés à la CMU complémentaire [4]). Un
biais de sous estimation de bénéficiaires de la CMU complémentaire
(CMU c) est possible du fait que certains bénéficiaires de la CMU ne
savent pas toujours s’ils bénéficient ou
non de la CMU complémentaire [1] : les
personnes bénéficiaires de la CMU c
ne la perçoivent pas toujours comme
une complémentaire santé. En France,
en 2002, 1,2 millions de personnes
étaient affiliées à la CMU de base et
4,7 millions de personnes bénéficiaient
de la CMU complémentaire [4]. Afin de
mieux appréhender, d’une part, cette
dimension de la vulnérabilité sociale
et, d’autre part, les difficultés spécifiques de l’accès aux soins dentaires
de ces populations, il semble préférable pour l’avenir de demander aux
consultants s’ils bénéficient ou non
de la CMU c.
De même pour mieux apprécier la
difficulté d’accéder aux soins dentaires, il semble opportun de différencier « bénéficiaire de la CMU » de
« bénéficiaire de l’AME ». En effet, les
prestations dentaires offertes pour
ces deux groupes de population sont
très différentes. Les bénéficiaires de
la CMU ont une prise en charge des
prothèses dentaires, regroupant quasiment toutes les situations cliniques
368
J. PASCAL, O. LABOUX, J. PAILLEREAU, B. GIUMELLI, P. LOMBRAIL
courantes, alors que les bénéficiaires
de l’AME n’ont aucune possibilité
d’avoir des prothèses prises en
charge par leur régime d’assurance
maladie : seuls les soins conservateurs et chirurgicaux sont pris en
charge ou exonérés. Par ailleurs, ces
deux types de population ne viennent
probablement pas pour les mêmes
raisons au centre de soins dentaires
de l’hôpital. Les bénéficiaires de la
CMU peuvent venir en dernier recours
s’ils ont été « déboutés » du secteur
libéral (cf. supra) alors que les bénéficiaires de l’AME viennent nécessairement en premier recours car ils n’ont
pas d’autres choix. Compte tenu des
différences de prise en charge, la
réponse thérapeutique offerte sera
différente pour des raisons contingentes. Des dispositions votées
récemment par l’Assemblée Nationale
risquent de limiter encore plus les
possibilités de ces personnes qui se
verraient obligées de faire l’avance du
ticket modérateur.
Conclusion
La qualité et la relative exhaustivité
de son remplissage prouvent que
l’utilisation systématique de l’outil de
repérage que nous avions élaboré est
possible du fait de son acceptabilité
et de sa simplicité. Les résultats obtenus montrent la fréquence de la vulnérabilité sociale et notamment de
la précarité économique parmi les
consultants du centre de soins dentaires de l’hôpital. Ils expliquent les
difficultés rencontrées par les professionnels du secteur odontologique de
l’hôpital qui doivent élaborer pour un
grand nombre de consultants un plan
de soins de qualité qui soit économiquement supportable et pédagogiquement promoteur.
Pour les Centres de soins dentaires (services hospitalo-universitaires), compte tenu de la rigidité
financière liée à la gestion des hôpitaux depuis 1984, il devient indispensable d’obtenir à court terme des
budgets complémentaires dédiés à
la prise en charge de la population
en situation de vulnérabilité sociale.
Ce qui ne dispense pas d’une
réflexion plus générale sur les conditions d’accès aux soins de ces personnes pour lesquelles l’hôpital
représente la seule offre de soins
possible.
REMERCIEMENTS
Cette étude s’inscrit dans le cadre d’un Programme hospitalier de recherche clinique national sur les :
« Pertes de chances médicales de la clientèle en situation de précarité sociale ou de pauvreté consultant
à l’hôpital public » - BRD 99/11-E. Les auteurs remercient Mademoiselle Callac et Messieurs Moisan et
Riochet, ARC, qui ont permis le recueil des informations, ainsi que les professionnels du service de
consultation d’odontologie du CHU de Nantes sans lesquels ce travail n’aurait pu avoir lieu, les autres
membres du comité de pilotage : Dr Agard, Pr Ballereau, Pr Barrier, Pr Baron, Dr Berranger, Dr Billaud,
Pr Galmiche, Dr Grinand, Pr Grolleau, Dr Libeau, Mme Pasquier, Dr Pinzaru, Dr Pouliquen, Mme Vachet,
et, également, Madame le docteur Sylvie Azogui, MCU-PH en santé publique de l’UFR d’odontologie de
Paris VII pour ses précieux conseils.
VULNÉRABILITÉ SOCIALE DES CONSULTANTS D’ODONTOLOGIE
D’UN HÔPITAL PUBLIC
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