Télécharger l`article au format PDF

L’Encéphale (2014) 40, 408—415
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
THÉRAPEUTIQUE
La thérapie familiale multidimensionnelle
(MDFT) : quelles influences, quelles
spécificités ?
Multidimensional family therapy: Which influences, which
specificities?
C. Bonnaire a,b,∗, N. Bastard c, J.-P. Couteron d,
A. Har e, O. Phan a
a
Centre Pierre-Nicole, 27, rue Pierre-Nicole, 75005 Paris, France
Laboratoire de psychopathologie et processus de santé, université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité,
71, avenue Édouard-Vaillant, 92774 Boulogne-Billancourt, France
c
Clinique Dupré, 30, avenue du Président-Franklin-Roosevelt, 92333 Sceaux, France
d
CEDAT, 122, boulevard Carnot, 78200 Mantes La Jolie, France
e
Département de psychiatrie, de l’adolescence et du jeune adulte, centre émergence, institut Mutualiste
Montsouris, 6, rue de Richemont, 75013 Paris, France
b
Reçu le 23 novembre 2011 ; accepté le 25 avril 2013
Disponible sur Internet le 28 août 2013
MOTS CLÉS
Thérapie familiale ;
Adolescent ;
Cannabis ;
Thérapie familiale
multidimensionnelle
Résumé Le cannabis est la substance illicite la plus consommée en France chez les jeunes.
L’augmentation de l’usage et sa précocité sont un problème majeur de santé publique.
L’efficacité de la thérapie familiale multidimensionnelle a été démontrée aux États-Unis puis
récemment en France. La thérapie familiale multidimensionnelle (MDFT) est une approche
pluridisciplinaire qui se situe au carrefour de la psychologie développementale, des théories
écologiques et de la thérapie familiale. En tant que technique psychothérapeutique, elle puise
ses sources principalement dans la thérapie familiale systémique. L’objectif de cet article est
de montrer quelles sont les influences qui ont conduit à la création d’un nouveau modèle en
thérapie familiale : la MDFT. Il s’agira également de mettre en lumière la spécificité de la MDFT,
ses différences et ses similitudes avec les courants de thérapie familiale systémique dont elle
est principalement issue.
© L’Encéphale, Paris, 2013.
∗ Auteur correspondant. Institut de psychologie, centre Henri Piéron, laboratoire de psychopathologie et processus de santé,
71, avenue Édouard-Vaillant, 92774 Boulogne-Billancourt cedex,
France.
Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (C. Bonnaire), [email protected] (N. Bastard),
[email protected] (J.-P. Couteron), [email protected] (A. Har), [email protected] (O. Phan).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2013.
http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.04.018
Adolescents et cannabis : thérapie familiale multidimentisonnelle
KEYWORDS
Family therapy;
Adolescent;
Cannabis;
Systemic family
therapy;
Multidimensional
family therapy
409
Summary
Background. — Among illegal psycho-active drugs, cannabis is the most consumed by French adolescents. Multidimensional family therapy (MDFT) is a family-based outpatient therapy which
has been developed for adolescents with drug and behavioral problems. MDFT has shown its
effectiveness in adolescents with substance abuse disorders (notably cannabis abuse) not only
in the United States but also in Europe (International Cannabis Need of Treatment project).
MDFT is a multidisciplinary approach and an evidence-based treatment, at the crossroads of
developmental psychology, ecological theories and family therapy. Its psychotherapeutic techniques find its roots in a variety of approaches which include systemic family therapy and
cognitive therapy.
Objective. — The aims of this paper are: to describe all the backgrounds of MDFT by highlighting its characteristics; to explain how structural and strategy therapies have influenced this
approach; to explore the links between MDFT, brief strategic family therapy and multi systemic
family therapy; and to underline the specificities of this family therapy method.
Discussion. — The multidimensional family therapy was created on the bases of 1) the integration
of multiple therapeutic techniques stemming from various family therapy theories; and 2) studies which have shown family therapy efficiency. Several trials have shown a better efficiency
of MDFT compared to group treatment, cognitive-behavioral therapy and home-based treatment. Studies have also highlighted that MDFT led to superior treatment outcomes, especially
among young people with severe drug use and psychiatric co-morbidities. In the field of systemic family therapies, MDFT was influenced by: 1) the structural family therapy (S. Minuchin),
2) the strategic family theory (J. Haley), and 3) the intergenerational family therapy (Bowen
and Boszormenyi-Nagy). MDFT has specific aspects: MDFT therapists think in a multidimensional perspective (because an adolescent’s drug abuse is a multidimensional disorder), they work
with the system and the subsystem, focusing on the emotional expression and the parental and
adolescent enactment (a principle of change and intervention). MDFT includes four modules
(adolescent, parent, family interaction, and extra-familial systems) in three steps (1) build the
foundation, (2) prompt action and change by working the themes, and (3) seal the changes
and exit). The supervision philosophy and methodology is also based on the principle of multidimensionality. Indeed, many different supervision methods are used in a coordinated way to
produce the required adherence and clinical skill (written case conceptualizations, videotape
presentation and live supervision).
Conclusion. — Family vulnerability and chronicity factors are a major challenge of modern
research. MDFT questions the reciprocal adjustments that have to be made by the subject
and his/her familial environment. It also helps to clarify the therapeutic interventions in order
to enhance better adolescent development. For this purpose, MDFT offers a specific therapeutic frame, for it is a family therapy focused on adolescents with cannabis abuse problems. Its
action and questioning on parental practices and adolescents lead to better psycho-educational
support. It focuses the therapeutic process on emotions and family capacity for change.
© L’Encéphale, Paris, 2013.
En France, le cannabis est la substance illicite la plus
consommée [1]. Son expérimentation progresse rapidement
chez les adolescents entre 12 et 18 ans [1]. Le rajeunissement et l’augmentation de l’usage constituent un problème
majeur de santé publique. En avril 2003, les représentants des ministères de la Santé français, belge, allemand,
hollandais et suisse décident d’un projet de recherche
qui pourrait répondre aux besoins de prise en charge
des adolescents consommateurs de cannabis. L’idée fut
mise en chantier d’évaluer l’efficacité d’une méthode nord
américaine, la multidimensional family therapy, (thérapie familiale multidimensionnelle, MDFT) (Projet INCANT :
International Cannabis Need of Treatment, [2,3]). L’objectif
principal de cette étude était de comparer, dans le cadre
d’un essai thérapeutique standardisé, randomisé et longitudinal, l’efficacité d’une méthode de thérapie familiale
(MDFT) par rapport à la thérapie habituelle (TAU, la thérapie
individuelle) sur la réduction de la consommation de cannabis chez des adolescents présentant un usage abusif et/ou
une dépendance. L’objectif secondaire était d’évaluer
l’impact de ces deux types de thérapie sur les facteurs
de risque ou de pérennisation de la conduite addictive [4].
Développée par le Center for Treatment Research on Adolescent Drug Abuse à Miami aux États-Unis, la MDFT est une
thérapie intégrative qui s’appuie sur une démarche empirique (evidence-based therapy) en associant les traditions
cliniques et théoriques de la psychologie développementale
[5,6] des théories écologiques [7,8] et de la thérapie familiale [9,10]. L’objectif de cet article est de montrer quelles
sont les influences qui ont conduit à la création d’un nouveau modèle en thérapie familiale, la MDFT. Nous situerons
d’abord les premières ébauches intégratives centrées sur la
prise en charge familiale d’adolescents consommateurs de
substances psychoactives et la manière dont la MDFT a été
410
influencée par les approches structurale et stratégique en
thérapie familiale. Nous distinguerons ensuite la spécificité
de la MDFT, ses différences et ses similitudes avec les courants de thérapie systémique dont elle est principalement
issue.
Thérapie familiale multidimensionnelle :
préhistoire
Traditionnellement, les modèles de thérapie familiale systémique partagent en commun l’idée que l’abus de substances
et la dépendance sont l’expression symptomatique de
dysfonctionnements familiaux. La fonction systémique du
patient désigné et de son symptôme trouverait ses sources
au sein de la dynamique familiale interpersonnelle. Chaque
courant de thérapie familiale rend compte à sa manière, de
part le niveau de lecture qu’il adopte, des dimensions spécifiques de sa pratique. Qu’en est-il de ces pratiques auprès
des adolescents consommateurs et de leurs familles à l’aube
des recherches empiriques ?
Le développement des modalités d’intervention en thérapie familiale dans le domaine de la consommation de
cannabis chez l’adolescent remonte au début des années
1980. L’étude des dysfonctionnements familiaux est alors
basée sur des observations cliniques et descriptives, essentielles sur le plan thérapeutique et théorique, mais qui
nécessitaient des vérifications scientifiques [11]. En effet,
malgré l’intérêt pour l’approche familiale systémique et
l’expérience acquise par les thérapeutes familiaux, une
approche plus spécifique était nécessaire. Plusieurs étapes
ont jalonné son émergence.
Le premier mouvement était intégratif. L’idée était
d’associer et de regrouper des techniques1 , sous la forme de
principes thérapeutiques généraux, empruntés à différents
courants de la thérapie familiale : structurale, stratégique
et comportementale [12,13]. Le projet était de mettre
commun ce qui fonctionne sur le plan pratique plutôt
que d’insister sur les différences entre les approches. Le
second mouvement était centré sur le développement de
recherches en thérapie familiale [14]. L’objectif des chercheurs était de déterminer des critères standardisés qui
balisent la voie de projets d’implémentation futurs. Le
traitement en thérapie familiale devait être défini au niveau
de ses procédures, de son manuel de référence, de la qualité de la supervision clinique (garant de l’application de
la méthode) et de l’évaluation de la consommation de
substances. Les premières études étaient limitées quant
1 La liste ci-dessous synthétise les techniques principales :
1) Suivre les comportements et les interactions interpersonnelles.
2) Conceptualiser les problèmes dans une logique interactionnelle
plutôt qu’individuelle. 3) Évaluer la fonction des comportements
problématiques dans la famille. 4) Conceptualiser les processus
familiaux qui maintiennent les problèmes. 5) Mettre l’accent sur
le présent (plutôt que sur le passé). 6) Tenter de changer les
comportements et/ou les séquences comportementales. 7) Utiliser
la diffusion de connaissances à propos des substances et le coaching.
8) Prescrire des tâches pour produire, généraliser, et consolider le
changement. 9) Utiliser les tâches comme un moyen de restructurer, de changer les interactions tant sur le plan cognitif que
comportemental.
C. Bonnaire et al.
à la taille des échantillons étudiés, la brièveté du suivi,
le peu d’informations recueillies sur l’implémentation des
méthodes ainsi que sur la fidélité [15]. Plusieurs pistes techniques seront explorées et constituerons les axes majeurs
de l’intervention familiale auprès des adolescents consommateurs. Certains de ces axes seront adoptés par la
MDFT :
• réduire les résistances de la famille ;
• ralentir les changements immédiats et adopter un rythme
lent ;
• instaurer une influence parentale adéquate ;
• évaluer la problématique en termes de séquence
comportementale et de fonction relationnelle ;
• interrompre les séquences de comportements dysfonctionnels en rapport avec la consommation de substances ;
• développer les compétences d’affirmation de soi.
La conceptualisation de l’intervention familiale évoluera
ensuite vers des programmes de plus grande complexité. À
ce niveau, la contribution des recherches sur les facteurs
familiaux de vulnérabilité et de chronicisation a constitué
un apport majeur. En cernant les processus familiaux et leurs
variations dans une logique dimensionnelle, la recherche
a privilégié son attention sur les facteurs de protection
et les facteurs de risque. Les premières études interrogeront les ajustements réciproques nécessaires entre le sujet
et son environnement familial, et préciseront les interventions thérapeutiques à mettre en place [11]. Un constat
s’est alors imposé : les thérapies centrées sur la famille
ont une efficacité confirmée [16]. La création du modèle
MDFT est ainsi l’aboutissement de recherches en thérapie
familiale qui ont associé un double mouvement : d’abord
du haut vers le bas, c’est-à-dire l’intégration de techniques issues de théories en thérapie familiale ; puis, du
bas vers le haut, c’est-à-dire l’étude de l’incidence des pratiques cliniques et son retour sur la conceptualisation du
modèle.
Ainsi, la MDFT a peu à peu été formalisée. Son efficacité
chez les adolescents ayant des problèmes de consommation de substances est aujourd’hui largement démontrée
[7,17]. Dans plusieurs pays, dont la France, elle a montré un effet positif sur la consommation de substances,
les troubles du comportement, le fonctionnement familial et l’adhésion à la thérapie [3,18]. Son efficacité a
également été démontrée lorsqu’elle était comparée à
d’autres traitements comme la thérapie de groupe, la thérapie cognitivo-comportementale ou encore le traitement
à domicile [3,18]. De plus, chez les adolescents ayant une
dépendance sévère et une comorbidité psychiatrique plus
importante, la MDFT s’avère également plus efficace que
d’autres techniques thérapeutiques [19].
D’autres modèles ont également été développés, poursuivant des chemins partagés et des objectifs proches de
la MDFT. C’est le cas de la thérapie familiale brève (BSFT,
brief strategic family therapy) et de la thérapie familiale
multisystémique (MFT, Multisystemic Family Therapy). Ces
deux thérapies ont montré leur efficacité quant à la réduction de la consommation de substances chez les adolescents.
La BSFT est une thérapie d’inspiration intégrative de type
evidence-based [20]. Elle utilise des techniques s’inspirant
Adolescents et cannabis : thérapie familiale multidimentisonnelle
des courants stratégique et structurale en thérapie familiale. Il s’agit d’une intervention centrée sur le problème,
directive et pratique. À la différence de la MDFT, la BSFT
reste essentiellement centrée sur la famille de l’adolescent.
Des études récentes ont comparé son utilisation à celle
de la thérapie usuelle [21] et ont mesuré l’adhésion du
thérapeute à la méthode [22]. Les résultats sont encourageants, allant dans le sens d’une meilleure efficacité de la
BSFT. La MFT quant à elle est une intervention de courte
durée qui cible principalement les comportements antisociaux et la délinquance juvénile grave. Elle a montré
son efficacité dans la réduction des actes de délinquance
et des placements hors foyer, l’amélioration du fonctionnement familial et la réduction des problèmes de santé
mentale [23]. Plusieurs recherches ont également montré
son efficacité dans la réduction de la consommation de substances chez les jeunes délinquants [24,25]. À la différence
de la MDFT et de la BSFT, la MFT ne s’appuie pas sur les
lignes de conduite d’un manuel de traitement. L’évaluation
clinique multisystémique est spécifique et adaptée à la
situation de l’adolescent, sa famille et du milieu écologique [26]. La question de la consommation est envisagée
comme un objectif secondaire. Récemment, la MFT a élargi
son domaine de pratique aux troubles émotionnels et aux
troubles des conduites [27].
L’ensemble des thérapies centrées sur la famille cohabite
avec d’autres approches dont les résultats sont moins probants. C’est le cas des groupes multifamiliaux (utilisés dans
une logique psycho-éducative et de soutien) [27—39] et de
la Network thérapie [30].
Thérapie familiale multidimensionnelle : des
influences multiples
Plusieurs courants en thérapie familiale ont influencé la
MDFT.
L’approche structurale
L’approche structurale de Minuchin et Fishman [31] est
une des influences les plus importantes de la MDFT. Cette
approche associe une lecture intrapsychique à la dimension
familiale interrelationnelle. Un des axiomes fondateur de la
thérapie familiale structurale est « l’observation activement
participante2 ». Elle renvoie à l’idée que « quand un thérapeute travaille avec un patient ou la famille d’un patient,
son propre comportement devient partie du contexte »,
créant un nouveau système, dit « système thérapeutique »
[31]. Minuchin et Fishman décrivent deux étapes distinctes
de la prise en charge, qui peuvent toutefois se chevaucher
en pratique. La première étape est celle du joining. Elle a
pour objectif de réduire la distance entre la famille et le thérapeute. Cette étape permet au thérapeute de s’imprégner
du fonctionnement familial et de créer le système thérapeutique. Dans la seconde phase, appelée restructuration,
il y a une mise à plat du fonctionnement familial. Le
travail de restructuration des liens familiaux, notamment
des limites intergénérationnelles entre les parents et les
2
Terme emprunté à Harrry Stack Sullivan.
411
adolescents, a montré sa pertinence dans les interventions
familiales auprès de familles d’adolescents consommateurs
[32]. L’objectif dans ce type d’intervention est de contribuer à restaurer l’autorité parentale, à désenchevêtrer
des interactions dans lesquelles les distances relationnelles
sont collusives ou à l’inverse à rapprocher les membres d’un
système relationnel distant et peu investi [33,34]. D’autres
études ont montrés l’intérêt d’interventions centrées sur
la manière dont le thérapeute encourage la famille à
relâcher les règles et les attentes qui pourraient enfermer
l’adolescent dans sa consommation [31,32].
L’approche stratégique
La seconde influence forte de la MDFT est l’approche stratégique [35,36]. Une thérapie est stratégique lorsque : « le
praticien provoque ce qui se passe au cours de la thérapie et prévoit une approche particulière pour chaque
problème » [35]. Ainsi « si l’on veut qu’une personne pense
différemment, on doit modifier son environnement ». La thérapie stratégique est pragmatique et interventionniste. De
nature fonctionnelle, elle est souple dans le sens ou ces
objectifs sont révisables à tout moment, en fonction des
circonstances. Haley [37] considère que : « La théorie des
systèmes est (. . .) une théorie où la cause est actuelle ».
Dans ce contexte un symptôme est approprié s’il « est le
comportement adapté au contexte social de la personne, et
nullement un comportement inadapté qui provient du passé
sans aucune fonction dans le présent ». Selon cette logique,
il revient au thérapeute de « changer le contexte pour écarter le symptôme » afin que l’individu puisse résoudre ses
problèmes psychologiques.
Thérapies familiales intergénérationnelles
La troisième source d’influence de la MDFT est celle des thérapies familiales intergénérationnelles. Selon Bowen [38],
les deux variables qui influent sur le système émotionnel
humain sont la différenciation du soi et l’angoisse. Les aptitudes émotionnelles et intellectuelles de chaque membre
de la famille sont déterminées tant par leur passé intergénérationnel que par leur vécu présent. Dans la thérapie
familiale auprès des adolescents consommateurs et leur
famille, Bowen souligne le rôle du travail de différenciation
des patterns d’attachement émotionnels entre les membres
de la famille [29].
Dans la thérapie contextuelle de Boszormenyi-Nagy et al.
[39], pour qu’une relation soit thérapeutique, le thérapeute
doit établir un dialogue véritable et authentique, d’une
part, avec son patient, et d’autre part, entre le patient
et son entourage proche. Boszormenyi-Nagy et Spark
soulignent l’importance des émotions et de l’éthique relationnelle. Toute relation, même la plus dysfonctionnelle,
a d’incontournables soubassements éthiques. Les relations
interpersonnelles sont, la plupart du temps, basées sur
des questions de loyauté, de confiance, de fiabilité, de
légitimité et d’équité. La thérapie contextuelle identifie
la question de la transmission intergénérationnelle des
loyautés inconscientes [40] comme un processus intéressant
à explorer dans les problématiques de consommation de
412
substances. La consommation de cannabis d’un adolescent
« porte atteinte » à ces principes éthiques.
Thérapie familiale multidimensionnelle :
similitudes et spécificités
La perspective multidimensionnelle
L’objectif principal des modèles structuraux et stratégiques
est d’amener le patient et sa famille à une vision différente de la situation problématique afin d’engendrer des
changements. Quelle que soit l’aide que peut apporter le
thérapeute, c’est à la famille de proposer des solutions,
des nouvelles façons de faire. Ainsi, les changements resteront imputés à cette dernière. Le thérapeute MDFT s’efforce
également de comprendre l’influence du contexte actuel
sur la consommation de cannabis de l’adolescent. Il ne raisonne pas en termes d’éléments causaux mais en termes de
facteurs de risque/facteurs de protection : qu’est ce qui au
regard de ces facteurs et des comportements altère le bon
développement de l’adolescent ? Le thérapeute s’appuie sur
les compétences qui ont permis aux familles de surmonter des problèmes voisins de ceux pour lesquels ils viennent
consulter [41]. L’idée sous-jacente est de mettre en exergue
et de renforcer les facteurs protecteurs pour agir sur les
facteurs de risque tout en montrant à l’adolescent et à sa
famille les potentialités créatrices et thérapeutiques qu’ils
possèdent. La MDFT rejoint en cela l’objectif d’Erickson et
Rossi [42] qui recherchaient l’amplification des compétences
thérapeutiques de ses patients. Dans cette perspective, le
thérapeute met l’accent sur l’interaction des facteurs entre
eux de façon cumulative [43]. Par exemple, de mauvais
résultats scolaires engendrent des difficultés relationnelles
intrafamiliales qui peuvent avoir un impact sur le rendement
scolaire. Il devient ainsi difficile de différencier la cause de
la conséquence. D’où l’intérêt d’intervenir sur l’ensemble
des facteurs pouvant mener un adolescent à consommer.
Le travail avec les sous-systèmes
L’ouverture du travail avec les sous-systèmes — ce que
Nielsen et al. [44] ont appelé « la fragile pertinence du
travail avec le sous-système parental » — peut être considéré comme s’inspirant des travaux de Minuchin, tout en
s’éloignant des autres courants en thérapie familiale qui
privilégient le système dans son tout. En MDFT, parmi
les objectifs recherchés, il est question d’aménager des
voies de sortie aux impasses relationnelles conflictuelles
amplifiées par l’abus de substance. Le travail avec les soussystèmes permet de motiver, de préparer l’adolescent à la
gestion d’une rencontre thématisée avec ses parents. La
segmentation du système facilite les discussions entre les
parents et leur adolescent afin qu’ils puissent expérimenter
un autre mode de communication [2]. Alors qu’il est postulé que le comportement du patient désigné est fonction —
entre autres facteurs — des interactions familiales, le travail
sur les sous-systèmes invoque le principe de complémentarité. Il est attendu du travail relationnel avec le patient
désigné et le sous-système qu’il puisse avoir une incidence
sur la dynamique familiale [45].
C. Bonnaire et al.
La séquentialité des séances
Le thérapeute MDFT amène le patient à verbaliser ses
difficultés, ses souffrances. Cependant, la dimension stratégique conduit à d’autres objectifs. En effet, l’analyse
fine (microanalyse) de séquences quotidiennes (collecter
des éléments de la vie quotidienne, source d’informations
sur le style de vie, la façon de voir les choses, les valeurs,
la manière dont des problèmes similaires ont pu être résolus, etc.), permet d’identifier des mécanismes aidant à
consolider les facteurs de protection. Dans l’approche stratégique, le thérapeute cherche à développer indirectement
la créativité du patient. Il cherche à fermer les impasses
dans lesquelles la famille a pu s’engager par le passé
pour la conduire à changer de route et à adopter d’autres
approches de son problème ainsi que d’autres modes
de résolution. Il s’agit pour le thérapeute de renforcer
les compétences du patient (l’empowerment : c’est-à-dire
améliorer la croyance du sujet en sa capacité à changer,
à trouver des solutions). Deux mécanismes y contribuent :
l’adoption d’une position basse par le thérapeute (elle permet au patient de réaliser que c’est bien lui, et lui seul, qui,
de sa place de patient, détient la clé de la solution) et le
recadrage qui consiste à proposer une autre façon de voir
les choses en changeant le contexte cognitif ou émotionnel. Dans la MDFT, l’exploration du passé ne cherche pas à
déterminer de causalité. Elle permet cependant d’éclairer
les pratiques parentales actuelles et leur inefficience par
rapport aux comportements délétères de leur adolescent.
Le thérapeute respecte et prend en compte les souffrances
et traumatismes passés [46], mais la thérapie est avant tout
une opportunité de faire au mieux avec la situation actuelle.
En tant que thérapie structurale, la MDFT vise le comment
et non le pourquoi. Au cours de la MDFT, bien que les sessions soient préparées, le thérapeute cherche à saisir les
portes qui s’ouvrent au moment opportun et gère les imprévus s’ils se présentent. Il « mène le jeu », de manière active
et directive. Il respecte les résistances de la famille tout en
en comprenant l’origine afin de les dépasser pour engendrer
le changement. L’objectif est d’empêcher la réapparition du
« symptôme » en consolidant les changements effectués. La
plupart du temps, comme lors d’escalades symétriques, la
famille se focalise sur le contenu du problème, cherchant à
savoir qui a raison et qui a tort. Ce type d’interaction souvent contre productif est délaissé au profit de l’examen et
de la modification de la façon dont un problème est traité
afin de mettre en place un processus de résolution. Le repérage de l’ordre séquentiel des interactions familiales est
important car l’objectif est de remplacer des séquences
de comportements inadaptés par des séquences adaptées.
Par exemple, il s’agira de modifier les pratiques parentales
inopérantes pour les remplacer par des pratiques parentales
plus fonctionnelles ainsi que d’acquérir un autre mode de
communication.
Le travail sur les processus émotionnels
Le changement en MDFT est séquentiel et progressif : émotionnel, puis cognitif et comportemental. L’approche met en
lumière l’interdépendance des émotions et des cognitions.
Elle s’appuie sur des données qui mettent en relation les
Adolescents et cannabis : thérapie familiale multidimentisonnelle
émotions négatives, le développement de comportements
à problème [47] et les comportements à risques [48] dont
l’abus de drogue [49,50]. Les émotions négatives comme la
peur, la tristesse, la colère engendrent fréquemment des
comportements agressifs, violents. Ces émotions bloquent
le processus de changement et font le lit des conduites
addictives. Les émotions positives, notamment celles des
parents (e.g. : l’amour, la confiance) sont garants du bon
déroulement de l’adolescence et de la bonne qualité des
relations parents/enfants [51]. C’est parce que les parents
exprimeront ce qu’ils ressentent, que les adolescents pourront prendre conscience de leurs propres émotions. Les
émotions engendrent un type d’échange interpersonnel qui
mène au changement de comportement et de perception
[52]. Elles sont les pierres angulaires de la co-construction
de l’édifice thérapeutique. Un des objectifs est donc bien
de renouer les liens émotionnels au sein de la famille. Il
s’agit de débloquer les ressentis négatifs qui entravent le
processus de changement et de mettre l’accent dans ce
contexte sur les émotions positives. La MDFT cherche à rétablir au sein de la famille, la confiance, la bienveillance, la
fiabilité, comme un moyen de faciliter les échanges entre
parents et enfants afin qu’ils expérimentent un autre mode
de communication [53]. Une fois la confiance rétablie, la
verbalisation des émotions (négatives car elles bloquent le
processus de changement, positives car elles permettent le
bon développement de l’adolescent) devient une des clés
du changement.
L’enactment
La MDFT est une thérapie centrée sur la mise en application. Dans sa conception et sa pratique du changement,
elle adopte et se réapproprie la technique de l’enactment
(la mise en acte) [54] proposée par Minuchin [55]. Il s’agit
d’acter dans l’ici et maintenant une nouvelle manière
de se comporter et de communiquer. Minuchin propose
l’enactment dans le contexte d’une utilisation spontanée,
en cours de séance. Cette pratique paraît faussement
simpliste et parfois déroutante [56]. En effet, dans son
interaction avec la famille, le thérapeute familial structural
invite la famille à « jouer » devant lui et avec lui, dans l’ici
et maintenant, les transactions inopérantes. Il intervient
dans la transaction, pour en accroître l’intensité émotionnelle, en prolonger la durée, et solliciter éventuellement
d’autres membres de la famille à intervenir. L’introduction
d’alternatives aux transactions en cours encourage le système à innover de nouvelles solutions. Dans la MDFT,
le thérapeute procède autrement. L’enactment est préparé en séquence avec les membres des sous-systèmes —
adolescent et parents — pour être ensuite mis en acte,
en présence de l’ensemble du système. Le changement
est donc recherché en travaillant dans l’ici et maintenant.
Quel rôle joue le thérapeute dans ce changement ? Selon
Minuchin [55], c’est bien l’implication personnelle du thérapeute, son engagement, qui permet d’amener le patient
à solutionner son problème. La qualité de l’investissement
émotionnel du thérapeute, sa manière d’être avec la famille
et d’en faire partie, nous laisse envisager qu’il s’agit bien
d’un fonctionnement dans une logique de type seconde
413
cybernétique. Ce modèle3 se différencie du modèle transférentiel classique. En effet dans ce dernier, le thérapeute
se soucie moins de son alliance thérapeutique avec le
patient ou avec la famille, il reste « extérieur » tout en
aspirant à la neutralité. La restructuration thérapeutique
survient comme le résultat des interprétations qu’il renvoie au patient. En MDFT, le lien se fait entre un groupe
(la famille) et un individu (le thérapeute). Les résonances
qui apparaissent ne sont pas du même registre que le transfert [56]. Cette approche rejoint Selvini et Selvini Palazzoli
[57] lorsqu’ils affirment : « Afin qu’existe un impact thérapeutique, le thérapeute doit être en contact émotionnel et
cognitif étroit avec tous les membres de la famille. Le détachement n’est donc pas la solution à retenir ! Au contraire,
nous devons déterminer les stratégies les plus adéquates
pour rendre la relation thérapeutique chargée émotionnellement et cognitivement ; il est nécessaire de rechercher
une implication maximale et non minimale ». En thérapie
familiale, le thérapeute n’affronte pas le problème de front.
Ses intentions se focalisent essentiellement sur le contexte
qui le fait émerger. Le thérapeute travaille avec sa personnalité, sa créativité et sa capacité à se mettre au service
de la famille. En MDFT, la question du rythme est importante, il s’agit de travailler dans le respect de là où en est le
patient et sa famille. Il ne faut pas aller trop vite, forcer les
choses : « C’est à la famille de trouver, en elle-même, par
sa compétence propre, la solution qui lui convient, même
si le thérapeute se montre ici sous le rôle d’un guide plus
directif que dans d’autres approches » [58]. Le patient et sa
famille doivent être prêts au changement, d’où la nécessité
de passer par différentes étapes [59].
Dispositif et procédure
La MDFT se caractérise par sa durée (six mois) et son intensité (le thérapeute rencontre la famille une fois par semaine
au moins). C’est une thérapie multidimensionnelle intervenant sur quatre angles : l’adolescent, les parents, la famille
et le milieu extra-familial (l’école, les pairs et le système
judiciaire) [15]. Le thérapeute cherche à promouvoir des
changements dans ces quatre secteurs. Elle se déroule en
trois étapes : la construction des fondements (qui comprend
la construction des alliances thérapeutiques : auprès du système familial dans son ensemble et vis-à-vis des membres
des sous-systèmes : l’adolescent, ses parents) ; la demande
des changements ; le maintien des changements. Le thérapeute travaille avec le système en même temps qu’avec chacun des sous-systèmes. Il respecte la temporalité de chaque
sous-système et peut ne pas avancer au même rythme
dans chacun d’entre eux (e.g. : être dans la demande de
changement avec les parents alors qu’il construit l’alliance
thérapeutique avec l’adolescent). L’attention portée sur le
contexte dans lequel émerge un problème est toujours redéfinie dans la période de l’adolescence et les changements
sont en grande partie centrés sur les pratiques parentales.
3 Nous distinguons ici, à l’image de l’école psychanalytique anglosaxonne, entre la notion d’alliance thérapeutique qui se construit
sur une collaboration mutuelle (real relation) et la relation transférentielle qui s’inscrit dans le niveau de la réalité psychique.
414
Les parents sont perçus comme étant le meilleur facteur de
protection contre des consommations à risque de cannabis.
La MDFT est une méthode directive qui nécessite de préparer chaque session (penser les objectifs et les moyens de
les atteindre), sans entraver la spontanéité et la créativité
du thérapeute. La construction des fondements de la thérapie permet de hiérarchiser les changements, en fonction du
degré d’urgence, du coût des changements et de leur efficacité. Ainsi, le thérapeute défini pour chaque séance, qui
il reçoit en entretien, quels sont les objectifs qu’il souhaite
atteindre et quels sont les moyens pour y parvenir.
C. Bonnaire et al.
et de sa famille. Cette amélioration aboutira à consolider
les interactions positives de l’adolescent avec son environnement. Il lui permettra en outre de mieux résister
aux sollicitations de ses pairs dont on connaît l’importance
[60]. Parmi la palette des thérapies evidence-based qui
s’appuient sur la validation empirique et scientifique, la
MDFT représente une réponse contemporaine pertinente.
Son action et son questionnement sur les pratiques parentales et sur l’adolescent, permettent un accompagnement
psycho-éducatif qui positionne au centre du processus thérapeutique le travail sur les émotions et la restitution aux
familles de leurs capacités de changement.
Supervision
La supervision a ici une importance particulière. Son objectif
est d’une part, de produire le niveau de compliance désiré
à la thérapie et, d’autre part, de produire et de s’assurer
des compétences cliniques du thérapeute (c’est-à-dire vérifier que le thérapeute fait bien ce qu’il est censé faire). La
supervision est régulière (une fois par semaine) et se décline
de deux façons différentes :
• la présentation orale de la famille où le thérapeute
présente au superviseur la « conceptualisation du cas ».
Elle permet entre autre d’identifier d’une part, les facteurs de risque (qui seront les cibles du changement) et
les facteurs protecteurs (que le thérapeute va renforcer, sur lesquels il va s’appuyer et mettre l’emphase) ;
d’autre part, de définir les objectifs de la prise en charge,
les lignes de travail que l’on va poursuivre et tenter
d’atteindre avec la famille ;
• la supervision dans l’après coup où le thérapeute et le
superviseur regardent ensemble un entretien mené par
le thérapeute. Elle permet à ce dernier d’améliorer sa
pratique ainsi que sa capacité réflexive (apprendre à se
regarder et à se dissocier). Ce que dit ou fait le thérapeute
doit toujours être explicité : au regard de son ressenti, du
corpus théorique de la MDFT et des objectifs de la séance.
Conclusion
La MDFT est une approche pluridisciplinaire qui associe les
dimensions psychologiques, sociales et éducatives. Cette
thérapie propose un cadre particulier dans la mesure où
elle est une thérapie familiale centrée sur l’adolescent
et ses problèmes de consommation. La spécificité de la
MDFT repose dans l’histoire de son développement. En
effet, il s’agit à la fois d’un modèle issu de la clinique, de
l’intégration de différentes techniques et de la recherche
empirique. Ce mouvement en aller retour entre la clinique
et la recherche constitue la flexibilité de son adaptation
et la richesse de son ouverture. Dans la pratique, la MDFT
contribue à redessiner les limites du cadre familial afin
d’accompagner la famille et le jeune dans l’apprentissage
d’un paradoxe essentiel : la liberté revendiquée à outrance
passe par l’intégration de limites internes. Les techniques
utilisées en MDFT permettent de travailler à la fois les
limites intérieures dans la relation individuelle et à la fois
les limites extérieures dans la relation avec les parents.
C’est bien la synergie de ces deux niveaux d’intervention qui
permet un mieux être et les changements de l’adolescent
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
Références
[1] Beck F, Legleye S. Sociology and epidemiology of consumption of psychoactive substances in adolescents. Encéphale
2009;35(6):S190—220.
[2] Phan O, Bonnaire C, Bastard N, et al. Le projet INCANT. Psychotropes 2008;14:137—56.
[3] Rigter H, Pelc I, Tossmann P, et al. INCANT: a transnational
randomized trial of multidimensional family therapy versus
treatment as usual for adolescents with cannabis use disorder.
BMC Psychiatry 2010;9:10—28.
[4] Phan O, Jouanne C, Monge S. Un essai clinique randomisé sur la
psychothérapie des adolescents dépendants au cannabis. Ann
Med Psychol 2010;168:145—51.
[5] Liddle HA, Rowe CL, Dakof G, et al. Translation parenting
research into clinical interventions for families of adolescents.
Clin Child Psychol Psychiatry 1998;3:419—43.
[6] Liddle HA, Rowe CL, Diamond GM. Toward a developmental
family therapy: the clinical utility of research on adolescence.
J Marital Fam Ther 2000;26(4):485—99.
[7] Hogue A, Liddle HA. Family-based preventive intervention: an
approach to preventing substance abuse and antisocial behaviour. Am J Orthopsychiatr 1999;69:275—93.
[8] Liddle HA, Hogue A. A developmental, family-based, ecological preventive intervention for antisocial behaviour in high-risk
adolescents. J Marital Fam Ther 2000;26:265—79.
[9] Liddle HA. Conceptual and clinical dimensions of multidimensional, multisystems engagement strategy in family-based
adolescent treatment. Psychotherapy 1995;32:39—58.
[10] Liddle HA. Theory of development in a family-based therapy for
adolescent drug abuse. J Clin Child Psychol 1999;28:521—32.
[11] Doba K, Nandrino JL. Existe-t-il une typologie familiale dans
les pathologies addictives ? Revue critique de la littérature sur
les familles d’adolescents présentant des troubles alimentaires
ou des conduites de dépendance aux substances. Psychol Fr
2010;55:355—71.
[12] Stanton MD. Drugs and the family: a review of the recent literature. Marriage Fam Rev 1979;2:1—10.
[13] Szapocznik J, Kurtines WM, Foote F. Conjoint versus oneperson family therapy: further evidence for the effectiveness
of conducting family therapy through one person with drugabusing adolescents. J Consult Clin Psychol 1986;54(3):395—7.
[14] Piercy FP, Frankel B. The evolution of an integrative family
therapy for substance abusing adolescents: toward the mutual
enhancement of research and practice. J Fam Psychol
1989;3(1):5—25.
Adolescents et cannabis : thérapie familiale multidimentisonnelle
[15] Hogue A, Liddle HA, Rowe C. Treatment adherence process
research in family therapy: a rational and some practical guidelines. Psychotherapy 1996;33(2):332—45.
[16] Deas D, Thomas S. An overview of controlled studies of adolescent substance abuse treatment. Am J Addict 2001;10:178—89.
[17] Row CL. Family therapy for drug abuse: review and updates
2003—2010. J Marriage Fam Counsel 2012;38(1):59—81.
[18] Liddle HA, Dakof GA, Turner RM, et al. Treating adolescent
drug abuse: a randomized trial comparing multidimensional
family therapy and cognitive behaviour therapy. Addiction
2008;103:1660—70.
[19] Henderson CE, Dakof GA, Greenbaum PE, et al. Effectiveness of multidimensional family therapy with higher severity
substance-abusing adolescents: report from two randomized
controlled trials. J Consult Clin Psychol 2010;78(6):885—97.
[20] Szapocznik J, Hervis O, Schwartz S. Brief strategic family therapy for adolescent drug abuse (NIH Publication No. 03-4751).
Bethesda: National Institute on Drug Abuse; 2003.
[21] Robbins MS, Feaster JD, Horigian VE. Brief strategic family
therapy versus treatment as usual: results of a multisite randomized trial for substance using adolescent. J Consult Clin
Psychol 2011;76(6):713—27.
[22] Robbins MS, Feaster DJ, Horigian VE, et al. Therapist adherence
in brief strategic family therapy for adolescent drug abusers.
J Consult Clin Psychol 2011;79(1):43—53.
[23] Henggeler SW, Mihalic SF, Rone L, et al. Blueprints for violence prevention, book six: multisystemic therapy. Boulder,
Colorado: Center for the Study and Prevention of Violence;
1998.
[24] Henggeler SW, Schoenwald SK, Borduin CM, et al. Methodological critique and meta-analysis as Trojan Kurse. Child Youth
Serv Rev 2006;28:447—57.
[25] Sheidow AJ, Henggeler SW. Multisystemic therapy with substance using adolescents: a synthesis of research. In: Stevens
A, editor. Crossing frontiers: international developments in the
treatment of drug dependence. Brighton, England: Pavilion
Publishing; 2008. p. 11—33.
[26] Hennggeler SW, Sheidow AJ, Lee T. Multisystemic treatment
of serious clinical problems in youths and their families. In:
Springer DW, Roberts AR, editors. Handbook of forensic mental
health with victims and offenders: Assessment, treatment, and
research. New York: Springer Publishing Co; 2007.
[27] Kaufman E, Kaufman P. Multiple family therapy with drug abusers. In: Kaufman E, Kaufman P, editors. Family therapy of drug
and alcohol abuse. New York: Gardner; 1979.
[28] Asen E. Multiple family therapy, an overview. J Fam Ther
2002;24:3—16.
[29] Cassen M, Delile JM. Thérapies familiales et addictions nouvelles perspectives. Psychotropes 2007;13(3—4):229—49.
[30] Galanter M, Keller DS, Dermatis H. Network therapy for addiction: assessment of the clinical outcome of training. Am J Drug
Alcohol Abuse 1997;23(3):355—67.
[31] Minuchin S, Fishman CH. Family therapy techniques. New York:
Harvard University Press; 1983.
[32] Stanton MD, Todd TC. The family therapy of drug abuse and
addiction. New York: Guilford Press; 1982.
[33] Kaufman JW. Characteristics of children’s behavior disorders.
Toronto: Merrill Pu, Co; 1985.
[34] Tolan PH, Cromwell RE, Brasswell M. Family therapy with
delinquents: a critical review of the literature. Fam Process
1986;25:619—50.
[35] Haley J. Problem solving therapy. San Francisco: Jossez-Bass;
1976.
[36] Madanes C. Strategic family therapy. San Francisco: JosseyBass; 1981.
[37] Haley J. Aspects de la théorie des systèmes et psychothérapie.
In: Elkaïm M, editor. La thérapie familiale en changement. Le
Plessis-Robinson: Synthélabo Édition; 1994.
415
[38] Bowen M. La différenciation du soi. Les triangles et les systèmes émotifs familiaux. Paris: ESF; 1978.
[39] Boszormenyi-Nagy I, Spark GM. Invisible loyalties. New York:
Haarper & Row; 1973.
[40] Flores-Ortiz Y, Bernal G. Contextual family therapy of
addiction with latinos. J Psychother Fam 1989;6(1—2):
123—42.
[41] Ausloos G. La compétence des familles. Paris: Erès; 1995.
[42] Erickson MH, Rossi EL. Two level communication and the
microdynamics of trance and suggestion. In: Leva RA, editor.
Psychotherapy: the listening voice. Philadelphia: Rogers and
Erickson; 1987. p. 137—64 [US: Accelerated Development].
[43] Brook JS, Whiteman M, Frinch S. Role of mutual attachment
in drug use: a longitudinal study. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1993;32:982—9.
[44] Nielsen P, Samaniego M, Simond F. Thérapie familiale et
prise de cannabis. De la fragile pertinence du travail avec le
sous-système parental. Cah Critiques Ther Fam Prat Reseaux
2003;1(30):129—41.
[45] Har A, Roche Rabreau D. Vers une approche integrative et multi
systémique de l’adolescent sucidant et de sa famille. Ther Fam
2010;31(2):133—49.
[46] Liddle HA, Dakof GA, Diamond G. Adolescent substance abuse:
multidimensional family therapy in action. In: Kaufman E,
Kaufman P, editors. Family therapy of drug and alcohol abuse.
Boston: Allyn & Bacon; 1991. p. 120—71.
[47] Dodge KA, Garber J. The development of affect regulation
and dysregulation. New York: Cambridge University Press;
1989.
[48] Ingersoll GM, Orr DP. Behavioral and emotional risk in early
adolescents. J Early Adolesc 1989;9:396—408.
[49] Kandel DB, Kessler RC, Margulies RZ. Antecedents of adolescent
initiation into stages of drug use: a developmental analysis. J
Youth Adolesc 1978;7:13—40.
[50] Pandina RJ, Johnson V, Labouvie EW. Affectivity: a central mechanism in the development of drug dependence. In:
Glantz MD, Pickens RW, editors. Vulnerability to drug abus.
Washington, DC: American Psychological Association; 1992. p.
179—209.
[51] Dix T. The affective organization of parenting: adaptative and
maladaptative processes. Psychol Bull 1991;110:3—25.
[52] Liddle HA. The anatomy of emotions in family therapy with
adolescents. J Adolesc Res 1994;9:120—57.
[53] Henderson CE, Rowe LC, Dakof GA, et al. Parenting practices
as mediators of treatment effects in an early-intervention trial
of multidimensional family therapy. Am J Drug Alcohol Abuse
2009;35:220—6.
[54] Liddle HA. Five factors of failure in structural-strategic family
therapy: a contextual construction. In: Coleman SB, editor.
Failures in family therapy. New York: Guilford Press; 1985. p.
152—89.
[55] Minuchin S. Familles en thérapie. Paris: Universités; 1983.
[56] Albernhe K, Albernhe T. Les thérapies familiales systémiques.
Paris: Masson; 2008.
[57] Selvini M, Selvini Palazzoli M. La consultation en équipe :
un outil indispensable pour le progrès de la connaissance. Cah Critiques Ther Fam Pratiques Reseaux 1993;15:
211—31.
[58] Diamond GS, Liddle HA. Resolving a therapeutic impasse between parents and adolescents in multidimensional family
therapy. J Consult Clin Psychol 1996;64(3):481—8.
[59] Diamond GS, Liddle HA. Transforming negative parentadolescent interactions: from impasse to dialogue. Fam Process
1999;38(1):5—26.
[60] Chabrol H, Mabila JD, Chauchard E, et al. Contributions of
parental and social influences to cannabis use in a non-clinical
sample of adolescents. Encéphale 2008;34(1):8—16.