INSCRIPTION 2016/2017 AUX ATELIERS PERISCOLAIRES

Cadre réservé à l’Administration
Dossier pris par
Direction de l’Education et
de la Restauration scolaire
Cellule Périscolaire
……………………….
Le ……………………
Si relance,
N° dossier
Direction
n°
……………………….
……………….
INSCRIPTION 2016/2017 AUX ATELIERS PERISCOLAIRES
(DE 13H30 A 16H30) : DU 2 MAI AU 15 JUILLET 2016
ENFANT
RESPONSABLES LEGAUX
NOM :
Parent 1 :
 père  mère  tuteur/trice
NOM, Prénom :
Prénom :

Sexe :  Fille
 Garçon
Né(e) le _ _ / _ _ / _ _ _ _

Autres personnes autorisées à récupérer l’enfant :
-M


 Maternelle  Elémentaire
Classe :
Parent 2 :
 père  mère  tuteur/trice
NOM, Prénom :

Ecole en 2016/2017 :

-M

-M



 de 13h30 à 16h30 :
J’ai pris connaissance du règlement intérieur (voir au dos).
Je suis informé que mon enfant peut être amené à sortir de l’école pour les activités proposées
(structures culturelles, sportives ou de loisirs) : j’autorise mon enfant à sortir de l’école sous la
responsabilité du personnel en charge des ateliers périscolaires.
EN CAS D’URGENCE, j’autorise les équipes périscolaires à procéder à la prise en charge médicale
de mon enfant et si nécessaire à son acheminement vers le Centre Hospitalier le plus proche.
 à 16h30 :
 Je viens chercher mon enfant ou je désigne une des personnes ci-dessus à le faire en mon nom.
 J’autorise mon enfant à rentrer seul. (élémentaires uniquement)
 de 16h30 à 18h00,
Une garderie surveillée est proposée aux enfants. Je fournis donc :
UNIQUEMENT
 les deux attestations de travail des parents : avec jours, horaires et cachet de l’employeur
pour les familles dont
les
deux
parents  le goûter pour chaque après-midi périscolaire
travaillent :
Autorisation parentale pour la prise de vue d’un mineur et l’utilisation de l’image le
représentant lors des temps périscolaires
Nous LES PARENTS, soussignons:
NOM, Prénom : ………………………………………………………………..………………………………………………
Adresse du domicile :………………………………………………………………..………………………………………
Cette autorisation est valable pour une durée de un an (de septembre 2016 à juillet 2017).
La publication ou la diffusion de l’image de notre enfant, ainsi que les légendes ou les commentaires accompagnant cette
publication ou cette diffusion, ne devront ni porter atteinte à sa dignité, ni à sa vie privée et à sa réputation.
Signatures des parents précédées de la mention
manuscrite "lu et approuvé" :
Signature 1 :
……….…………………………………………………
Signature 2 :
Où sommes-nous ?
Direction de l’Education et de la Restauration Scolaire,
Bureau des Inscriptions scolaires :
74 Boulevard Jules Ferry (Rez-de-chaussée)
 04-90-16-32-27/04-90-16-32-48
Lundi - Mercredi - Vendredi : 8h30 à 12h00 et de 13h15 à 16h00
Mardi - Jeudi : 8h30 à 12h00 / FERME AU PUBLIC l’après-midi
▲ ATTENTION : AUCUN DOSSIER PAR COURRIER
PIECES ADMINISTRATIVES ET OBLIGATOIRES A FOURNIR :
1/ Assurance scolaire 2016/2017
2/ Photo récente de l’enfant
Cadre réservé à l’Administration
 OUI
 NON mais je m’engage à fournir la nouvelle assurance avant le
01/09/2016 sous peine que le présent dossier soit renvoyé au
domicile :
Date et signature :
3/ Enfant de CE2 : attestation de natation s’il est
nageur
 OUI  NON  Déjà en notre possession
4/ Attestation de travail à fournir pour bénéficier
de la garderie (pour les 2 parents)
 OUI  NON
Cadre réservé à l’Administration
PHOTO
NAGEUR
SORTIE
RENTRE SEUL
Direction n°
 OUI  NON
 16h30  18h00
 OUI  NON
………………
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
ENFANT
RESPONSABLES LEGAUX
Parent 1 :
 père  mère  tuteur/trice
NOM, Prénom :
NOM :
Prénom :
Sexe :  Fille

 Garçon

Ecole en 2016/2017 :
Parent 2 :
 père  mère  tuteur/trice
NOM, Prénom :


Autres personnes autorisées à récupérer l’enfant :
 Maternelle  Elémentaire
-M


-M


-M


Né(e) le _ _ / _ _ / _ _ _ _
Classe :
VACCINATIONS OBLIGATOIRES
:
▲ Voir carnet de santé de l’enfant : remplir les dates
(*si carnet perdu : certificat médical de vaccinations à jour)
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX :
Allergies :
 Asthme  alimentaire
 médicamenteuse
 autre :
PAI (Protocole d’Accueil Individualisé) :
 Fait le , ………………………. (joindre une copie)
▲ Trousse de traitement PAI : à fournir en plus de celle de l’école
Autres difficultés de santé et précautions à prendre :
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
VACCINS :
DATES des derniers rappels:
Diphtérie :
Tétanos :
Polio :
Je soussigné(e)
responsable
légal
,
de
l’enfant,
déclare
exacts
les
renseignements portés sur cette fiche et autorise le
directeur de l’accueil de loisirs périscolaire agissant pour le
compte de la ville, à prendre le cas échéant toutes les
mesures rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
Fait à AVIGNON le
SIGNATURE :
REGLEMENT INTERIEUR SYNTHETIQUE DES ACTIVITES PERISCOLAIRES :
Les modalités d’inscriptions sur les Accueils de Loisirs Sans Hébergement (A.L.S.H.) périscolaires :
L’inscription aux activités périscolaires est ouverte à tous et gratuite. Elle est obligatoire et doit précéder le 1er accueil de
chaque enfant.
Pour des motifs de sécurité et de responsabilité, aucun enfant ne peut être pris en charge par l’équipe du périscolaire si
son dossier n’est pas complet.
Les P.A.I. (Projet d’Accueil Individualisé) : La famille doit signaler l’existence d’un P.A.I. et en donner copie lors de
l’inscription. Une trousse de soins appropriée aux problèmes de santé de l’enfant sera remise par la famille au directeur
de l’A.L.S.H. avant la première séance.
Les périodes d’inscriptions : Les inscriptions pour la rentrée scolaire se font du 2 Mai au 15 Juillet 2016. Attention, aucune
remise de dossiers n’est acceptée sur les écoles. Pour les autres trimestres, les inscriptions se réalisent du 1er au 15
décembre 2016 et du 1er au 15 mars 2017.
Des inscriptions en cours de période ne peuvent se réaliser qu’exceptionnellement et au minimum une semaine avant le
début de la première prise en charge.
Les activités périscolaires : L’enfant est appelé à pratiquer différents ateliers et sorties tout au long de l’année scolaire
dans les domaines sportifs, culturels, et de loisirs durant 5 périodes (indiquées à la rentrée sur les affichages dans les
écoles).
▲ L’inscription aux activités périscolaires oblige à une présence des enfants l’après-midi complète de 13h30 à 16h30, sans
possibilité de sortie entre temps.
13h30 - 16h30 : Activités sur l’école ou à l’extérieur de l’école sous forme de pratique calme ou dynamique (pour les maternelles
un temps de repos est proposé après le repas).
16h30 - 18h, pour les enfants dont les deux parents travaillent : Goûter (fourni par les familles) puis activités récréatives. Ce temps
n’est pas utilisé pour les devoirs scolaires.
Déplacements : les enfants peuvent être conduits sur des établissements déterminés en fonction du groupe scolaire
auquel ils appartiennent. Ces déplacements peuvent se faire à pied ou en bus.
Tenue vestimentaire : Le jour des activités périscolaires, tous les enfants doivent être équipés de chaussures et de
vêtements de sport non fragiles et amples permettant toute pratique sportive.
Les objets de valeur (bijoux, jouets, jeux, téléphones portables…) et l’argent sont interdits.
La Ville ne peut être tenue pour responsable des pertes, vols ou détériorations.
Tout objet interdit par le règlement ou jugé dangereux est confisqué, conservé au bureau de la direction A.L.S.H. et
restitué au parent.
Règles à respecter par les familles, les enfants et les encadrants :
Pour assurer une continuité avec le règlement intérieur de l’école (sécurité, déplacements, calme, surveillance active), il
est demandé aux familles de respecter les heures d’ouverture et de fermeture de l’A.L.S.H. et de ne pas pénétrer dans
l’enceinte scolaire sans y avoir été invitées.
Tout retard conséquent à la fin des activités peut conduire à l’appel de la police municipale qui prend en charge l’enfant
pour le ramener à son domicile.
▲Sont sanctionnés par une exclusion temporaire ou définitive des activités périscolaires, les signalements graves ou
répétés notamment pour : manquement volontaire ou répété aux règles de discipline ; incivilités ; désobéissance ;
insolence ; violences ; attitudes de mise en danger de soi ou d’autrui ; irrespect des autres ; dégradation de matériels ;
absences répétées aux activités.
Une fois inscrits, la présence des enfants aux ateliers périscolaires devient OBLIGATOIRE.
AU BOUT DE 3 ABSENCES NON JUSTIFIEES, L’ENFANT SERA EXCLU DES APRES-MIDI PERISCOLAIRES JUSQU’AU DEBUT
DE LA PERIODE SUIVANTE : sa famille en est informée par courrier et devra organiser à l’extérieur la garde de son
enfant. Les enfants de Petite Section ne sont pas concernés.
Fait à AVIGNON, le ……………………………
Précédé de la mention « Lu et approuvé »
………………………………………
Signature de l’enfant :
Signature des parents :