Imagerie cardiaque : actualités et perspectives

Quotidien
JFR 8
Le
des Journées Françaises de Radiologie
L
Samedi 25 octobre
Imagerie cardiaque : actualités et perspectives
JN Dacher
Fig. 1 : Volumineux anévrysme de la coronaire
droite identifié par scanner chez un patient de
60 ans. Notez le kilovoltage à 100 et la modulation de l’ampérage destinés à diminuer la
dose.
L’imagerie cardiaque du radiologue
fondée sur le couple TDM-IRM,
est aujourd’hui entrée en phase de
maturité. L’actualité est riche et le
lecteur de cette courte mise au point
ne nous tiendra pas rigueur d’avoir
du opérer une sélection parmi les
nombreux évènements en cours.
Au plan technologique, c’est comme
souvent au niveau de la TDM que les
innovations semblent les plus rapides. La radioprotection des patients
est devenue une priorité absolue en
ce domaine à la suite de plusieurs
publications comme celle d’Andrew
Einstein dans le JAMA 2007. Les
risques de cancer induit annoncés
dans cette publication méritent toute
l’attention de la communauté radiologique, même s’ils résultent d’une
extrapolation de la discutable (et
discutée) relation linéaire sans seuil.
La communauté radio-cardiologique a vivement réagi en développant
des stratégies efficaces de diminution de dose. L’industrie accompagne ce mouvement en proposant de
nombreuses innovations, au nombre
desquelles la synchronisation prospective à l’ECG est devenue incontournable. Schématiquement, les
rayons X ne sont émis que pendant
la phase diastolique, la table se déplaçant par segments. Il s’agit en quelque sorte d’un retour à une scanographie séquentielle très sophistiquée. Si
la synchronisation prospective était
initialement réservée à la mesure du
score calcique et au passage tardif,
elle semble aujourd’hui aussi utilisable pour l’imagerie des artères coronaires. Cette technique impose un
cœur lent et régulier et a redonné de
l’intérêt aux prémédications par bêtabloquants, ou éventuellement par
ivabradine (inhibiteur du nœud sino
atrial sans effet inotrope).
Quant à la « course aux barrettes »,
elle semble marquer le pas. On
observe plutôt aujourd’hui en com-
Fig. 2 : Contrôle scanographique d’une prothèse aortique de Cribier-Edwards posée par
voie percutanée.
Fig 2
Fig 1
Fig. 3 : IRM chez une patiente de 45 ans
adressée pour cardiomyopathie dilatée. Cette
séquence True Fisp en IRM et en vue petit axe,
montre un excès de trabéculation latéro apical permettant de poser le diagnostic de non
compaction du ventricule gauche.
Fig. 4 : IRM. Coupe axiale 4 cavités en pondération T2 avec suppression de graisse montrant
une masse tumorale englobant la coronaire
droite, centrée sur le sillon atrio-ventriculaire.
Après cette IRM, une ponction sous scanner a
permis le diagnostic de lymphome à grandes
cellules et le début d’une chimiothérapie sans
recours à une imagerie invasive ou à une biopsie chirurgicale.
Fig 3
Fig 4
parant les grands constructeurs, des
orientations divergentes ; nouveaux
types de détecteurs, utilisation de
nouveaux algorithmes de reconstruction, utilisation de la double et de la
multi énergie, accélération de la rotation du tube pour ne citer que quelques pistes. Verra-t-on avec l’une ou
l’autre de ces innovations s’effacer
au cours des années à venir les dernières limites du scanner coronaire
comme l’exploration endoluminale
des stents, ou l’analyse des artères
coronaires calcifiées ?
d’affection devient chose raisonnable pour guider la prise en charge et
plus encore, prévenir les accidents
aigus. Le rehaussement tardif vient
compléter le rôle clé de l’IRM pour
l’étude de la fonction ventriculaire,
rôle lui-même reconnu de longue
date.
Au plan des connaissances nouvellement établies, il semble utile de
rappeler que le rehaussement tardif en IRM est à présent reconnu
comme un élément essentiel de la
stratification du risque d’accident
cardiaque chez les patients atteints
de myocardiopathie non ischémique. Examiner par IRM cardiaque
au moins une fois au cours de son
bilan, tout patient porteur de ce type
Lancement d’une nouvelle revue
L’IRM et la TDM ont incontestablement pris une place importante
en cardiologie quotidienne, et ce
en un laps de temps très court.
Devant cette évolution, les recommandations professionnelles de
notre Société Savante vont devoir
bénéficier d’une mise à jour. Il
est temps que notre communauté
puisse afficher les premières indications incontestables de ces techniques modernes telles par exemple que les anomalies de naissance
des coronaires, le diagnostic de la
myopéricardite aiguë, l’analyse de
la viabilité avant un pontage coronaire, le planning pré opératoire
en rythmologie, l’évaluation pré
et post opératoire des anévrysmes
de l’aorte thoracique ascendante,
le diagnostic positif de certaines
myocardiopathies, le diagnostic des
tumeurs cardiaques etc…
Malgré une évidence scientifique
de plus en plus forte, l’IRM sous
stress pharmacologique ne concurrence qu’assez peu en France les
techniques de médecine nucléaire
dans le cadre de la détection de
l’ischémie myocardique. Pourtant
celles-ci sont irradiantes, coûteuses
et grevées d’un certain nombre de
limites. Une des raisons pourrait
être la disponibilité insuffisante des
IRM à des fins d’exploration cardiaque.
Au sein de nos services de Radiologie, l’imagerie cardiovasculaire
non invasive s’impose comme une
discipline nouvelle consommatrice
de temps machine et de compétences, venant alourdir les plannings
et parfois faire réviser à la hausse
les prévisions de nouvelles installations. Il est essentiel que l’ensemble de la profession radiologique
Plan IRM
Jean-Pierre Laissy
édition française
2 numéros par an
adressés gratuitement
aux membres de la SFR.
Selon les données du groupement Imagerie Santé Avenir (ISA), la
France reste la lanterne rouge européenne en matière d’accès à
l’IRM, ce qui entraîne une augmentation des délais de rendez-vous
(plus de 30 jours en moyenne) dans presque toutes les régions
où il n’y a pas eu d’installation de nouveaux équipements. Selon
les objectifs du plan cancer, la France devrait compter au moins
12 IRM par million d’habitants. A l’heure actuelle, la moyenne se
situe autour de 7,5 machines par million d’habitants. Les SROS
tablent sur la mise en service de 30 nouvelles machines par an en
moyenne, alors que les objectifs du plan cancer étaient de 60 par
an. Après la disparition de la carte sanitaire, le transfert aux institutions régionales n’a nullement simplifié les procédures d’autorisation et raccourcit les délais d’acquisition, ce qui devrait pérenniser
notre retard vis-à-vis de l’Europe encore plusieurs années.
prenne conscience de ce nouveau
besoin de santé publique, et renforce encore sa position dans ce
champ essentiel de la médecine,
aux côtés des cardiologues, à la fois
dans les milieux hospitaliers, universitaires et libéraux.
La formation initiale et continue est
un élément fondamental du développement de cette nouvelle discipline
d’imagerie cardiaque non invasive.
Les Internes de Radiologie et de
Cardiologie sont de plus en plus
nombreux à finir leur DES (ou leur
clinicat) avec de solides bases en
imagerie cardiaque. Pour ceux qui
terminent leur spécialité, ou qui ont
déjà quitté les bancs de la Faculté, le
Diplôme Inter Universitaire d’Imagerie Cardiovasculaire est une alternative très intéressante alliant pendant deux années, des séminaires de
haut niveau de 2 à 3 jours et des formations pratiques dans des services
reconnus. Ce DIU est l’un des symboles du rapprochement des deux
disciplines de Radiologie et Cardiologie, au même titre que le Congrès
SFR SFC et l’étude Evascan dont
les premiers résultats seront annoncés par Pascal Guéret, Président de
la SFC, au cours de ces JFR.
Nous souhaitons conclure cet article en souhaitant au nom de toutes
et tous une heureuse retraite à notre
collègue et ami Francis Joffre qui
a été avec Pascal Guéret, l’un des
artisans efficaces du rapprochement
indispensable et fructueux de nos
deux disciplines. Connaissant Francis, il poursuivra à nos côtés son
action avec un regard bienveillant
et la gentillesse, l’efficacité et l’intelligence que nous lui connaissons
depuis des années. ■
Radiologie
CHU, Rouen
Une séance est organisée sur ce thème
Aujourd’hui - 16h00 - Salle 26
Sommaire
Imagerie cardiaque : actualités et perspectives
P. 1
Prévention et gestion des risques en radiologie
interventionnelle
P. 2
Prix et récompenses de l’exposition scientifique
P. 3
Imagerie neuropédiatrique, bonnes pratiques,
indications, techniques et compte rendu :
convulsions
P. 4
SFR - Management et Qualité
P. 5
Nouvelles techniques, nouvelles pratiques en
IRM ostéo-articulaire
P. 6
Reportages
P. 7, 8
Actualité professionnelle
Une séance est organisée sur ce thème
Aujourd’hui - 16h00 - Salle 27
Prévention et gestion des risques
en radiologie interventionnelle
L
JP Beregi1, F Joffre2
La prévention et la gestion des risques en
radiologie interventionnelle sont des actions
appliquées par tous les radiologues qui
effectuent des gestes régulièrement. Afin
d’homogénéiser les efforts de tous pour le
respect des bonnes pratiques et la diminution des complications, afin de présenter les
radiologues comme des médecins impliqués
dans la prise en charge du patient et non plus
comme technicien, la SFR a souhaité vous
proposer un programme de gestion des risques (appelé EPRX) pour tous ceux qui le
souhaitent. Ce programme va démarrer en
fin d’année 2008 et vous trouverez ci-dessous les principales informations à savoir.
Définition des actes de radiologie
interventionnelle
On regroupe sous le terme de radiologie
interventionnelle tous les actes thérapeutiques et diagnostiques qui sont dit « miniinvasif » et guidés par une méthode d’imagerie que ce soit fluoroscopie, échographie,
scanner ou IRM. L’ensemble des actes pratiqués sont définis dans la première partie
d’un document appelé référentiel risque de la
spécialité. On y retrouve des actes diagnostiques (arthrographie, discographie, biopsie,
ponction, artériographie, …), de repérage
(en sein notamment par mise en place en
pré-opératoire de fils, colorants, clips, …) et
thérapeutiques (drainage, infiltration, vertébroplastie, embolisation, angioplastie, traitement tumoral, …).
Définition du risque
Le risque (ou situation à risque) est défini
comme une situation non souhaitée ayant des
conséquences négatives résultant de la survenue d’un ou plusieurs événements dont l’occurrence est incertaine. Les risques étudiés
sont uniquement ceux dont la personne subis-
sant ou risquant le dommage est le patient
(exemple d’EPR : risque d’infection, risque
d’erreur de côté, risque lié au manque de
matériel, à l’absence d’information, à l’iode,
à l’irradiation, à l’abord cutané, …). Le dispositif d’accréditation doit permettre de :
nombre d’EPR à déclarer annuellement est
de 3 dont 2 ciblés sans pouvoir les rattacher
à un médecin, une région, un patient.
• recueillir les événements considérés
comme porteurs de risques médicaux
(EPR) et procéder à leur analyse;
• Evalue la recevabilité de la demande d’engagement dans l’accréditation au regard
des pré-requis de la spécialité ;
• élaborer avec des experts des recommandations individuelles et générales;
• Gère le dossier d’accréditation du médecin ;
• diffuser ces recommandations et accompagner les médecins dans leur mise en
oeuvre;
• accréditer des médecins au regard de leur
capacité à mettre en œuvre des pratiques
de plus en plus sûres.
Rôle de la SFR
La SFR a obtenu un agrément de la HAS
pour être Organisme Agréé dans le cadre de
l’accréditation des médecins qui s’adresse
à des spécialités à risque, définis dans un
décret (n°2006-909 du 21 juillet 2006) dont
fait partie la radiologie interventionnelle.
Le début de l’accréditation est lié à l’approbation du référentiel risque de la spécialité.
Ce document de 50 pages est en cours de
validation par les sociétés d’organe et par
la HAS. Il est probable et souhaitable que
les radiologues qui pratiquent des actes de
radiologie interventionnelle puissent démarrer leur inscription en fin d’année.
Des experts de la spécialité aideront les
médecins à la déclaration annuelle des EPR,
le tout dans la complète confidentialité. Le
Pour chaque médecin, la SFR dans le cadre
de son programme EPRX :
• Evalue périodiquement le respect des
obligations du médecin ;
• Participe à d’éventuelles visites des experts
sur site
• Formule un avis d’accréditation ou de
renouvellement d’accréditation motivé
et le transmet à la HAS (accréditation à
renouveler tous 4 ans).
En pratique
Pour rappel, ce programme EPRX n’est
possible que sur la base du volontariat et à
condition de réaliser une activité de radiologie interventionnelle (pas obligatoirement
exclusive d’une activité diagnostique). Les
médecins qui souhaitent s’y engager pourront voir un remboursement partiel de leur
prime d’assurance en responsabilité civile et
professionnelle et une validation de leur EPP
(équivalent à 100 crédits). C’est une démarche individuelle et volontaire, contrairement
à la FMC et l’EPP qui sont obligatoires. Sa
mise en œuvre a été confiée à la Haute Autorité de Santé (en application de la loi n°2004810 du 13 août 2004 relative à l’assurance
maladie) et tous les textes sont disponibles
sur le site de la HAS.
L’accréditation
aux JFR 2008
Deux séances au cours des JFR 2008
seront également l’occasion de parfaire ces
connaissances sur ces thèmes. La première
est organisée le samedi 25 octobre, salle 27
de 16h à 17h30 autour de communications
définissant les démarches à effectuer et surtout les applications pratiques en fonction
de votre spécialité (sein, vasculaire, cancérologie, …) sous la modération de Francis
Joffre et Thierry De Baere. La seconde,
organisée par JM Tubiana, est le dimanche
26 octobre de 10h30 à 12h00, salle 26 sur le
thème de l’évaluation pré-interventionnelle
du patient (quelle information, faut-il une
consultation, quel environnement thérapeutique, qu’est-ce qu’une évaluation pré-interventionnelle insuffisante ?).
En conclusion
La SFR proposera bientôt aux radiologues
réalisant une activité interventionnelle la
possibilité de rentrer dans un programme
d’accréditation afin de bénéficier de l’aide
à la souscription de l’assurance en responsabilité civile et de la validation de l’EPP.
Il faut considérer l’accréditation comme une
opportunité de valoriser notre activité interventionnelle par le respect des bonnes pratiques et de recommandations. Vous serez
informé par email et sur le site internet de la
SFR du démarrage du programme. ■
1. Radiologie Vasculaire
Hôpital Cardiologique, Lille
2. Radiologie
Hôpital de Rangueil, Toulouse
Symposium
GE Healthcare
Nouveaux contrastes en IRM
Aujourd’hui - Salle 31 - Niveau 3
Atelier oncologie
Tous les jours à 12h00 et 13h15
sur le Stand Philips
Inscription sur invitation
Stand 1 - Niveau 1 - Hall Ternes
Edité par la SFR sous la direction de Gérard Morvan et Jacques Grellet
Rayons X
Scanner
IRM
Ultrasons
Objectifs
✓✓ Définir pour chaque examen, par consensus professionnel au sein des différentes
Sociétés d’Organes affiliées à la SFR le niveau de qualité indispensable.
✓✓ Indiquer pour la grande majorité des examens, région par région, technique par
technique, la pratique la plus couramment admise.
Ce guide doit être une aide pour les radiologues et constituera un référentiel
indispensable dans leur pratique quotidienne.
Ce document n’aura valeur que de conseil, non opposable, laissant à chacun le soin
de voir où il se situe par rapport à son contenu et, le cas échéant, de modifier sa
pratique.
Ouvrage disponible aux JFR 2009
2
Samedi 25 octobre
Prix et récompenses de l’exposition scientifique
Mentions spéciales
Digestif
DIG-WP-8 - Imagerie des volvulus digestifs
AC Tourabi, M Raynal, C Lacombe, W Hammami, L Azizi, M Lewin,
L Monnier-Cholley, C Pradel, L Arrivé, JM Tubiana - Paris, France
Cardiovasculaire diagnostique
et interventionnel
CV-WP-19 - Hypertrophie ventriculaire gauche :
intérêt de l’IRM pour le diagnostic positif, étiologique et l’évaluation pronostique
H Belhiba Blah, J Caudron, D Bertrand, R Hubrecht, JN Dacher Rouen, France
Neuroradiologie
NR-WS-36 - Aspects radiologiques d’une nouvelle
entité : le syndrome HANAC
F Clarençon, B Marro, S Alamowitch, E Plaisier, P Ronco, C Marsault
- Paris, France
Neuroradiologie pédiatrique
NRP-WS-7 - Apport de l’imagerie dans la prise en
charge des craniosténoses
M Linard, C Noël, J Goupil, M Arrot-Masson, J Baud - Caen, France
Ostéo-articulaire
OA-WS-28 - Ostéomyélite aiguë (OMA) par inoculation staphylococcique : évolution IRM sur 3 semaines et confrontations anatomo-pathologiques
Prix des JFR
Appareil génital féminin
Prix GE Healthcare
de 400 euros offert par GE Healthcare
AGF-WP-18 - Mise au point sur l’imagerie de la
maladie trophoblastique
M Shahin, E Poncelet, L Devisme, C Bradeanu, C Chaffiotte,
C Coulon, D Vinatier - Lille, France
Appareil génito-urinaire
Prix Robert « Coliez » FNMR
de 400 euros offert par la FNMR
AGU-WP-10 - étude de la voie excrétrice par l’uroscanner sur mesure
M Azahaf, P Verpillat, P Puech, D Argatu, C Giurca, JC Fantoni,
J Biserte, L Lemaitre - Lille, France
Cardiovasculaire diagnostique
et interventionnel
Prix Elsevier-Masson
de 400 euros offert par Elsevier-Masson
CV-WS-11 - IRM Dobutamine complémentaire du
rehaussement tardif pour prédire la récupération
fonctionnelle après infarctus du myocarde
E Gerbaud, M Montaudon, A Faury, O Corneloup, M Lederlin,
P Coste, F Laurent - Pessac, France
Prix SNITEM
de 400 euros offert par le SNITEM
CV-WP-15 - Evaluation de la fonction diastolique
ventriculaire gauche en IRM : intérêt, techniques et
résultats préliminaires
J Caudron, H Belhiba Blah, D Bertrand, J Fares, JN Dacher - Rouen,
France
Digestif
Prix Edouard Chérigié
de 400 euros offert par la FNMR
DIG-WP-15 - Fistule prothéto-digestive : genèse
d’une redoutable complication
J Mathias, O Bruot, Pa Ganne, V Laurent, D Régent - VandoeuvreLes-Nancy, France
Prix GE Healthcare
de 400 euros offert par GE Healthcare
DIG-WS-36 - Imagerie paramétrique de la stéatose
hépatique : une méthode applicable en routine
B Guiu, JP Cercueil, R Loffroy, D Ben Salem, Jm Petit, D Masson,
L Mezzetta, A Lambert, P Hillon, D Krausé - Dijon, France
Imagerie médico-légale
Prix SNITEM
de 400 euros offert par le SNITEM
LEG-WS-2 - Scanner post mortem pré-autopsique :
organisation et apports, à propos de 100 cas
V Placé, F Clarot, B Proust, JN Dacher, J Thiébot - Rouen, France
Manipulateurs
Prix Philips
1 écran plat offert par Philips
TM-WP-1 - Implication du manipulateur dans la
réalisation d’une IRM dynamique du pelvis
L Langard, X Lipreau, JM Lenthéric, A Joyau, C Ridereau-Zins, C Aubé
Angers, France
Neuroradiologie
Prix « Auguste Wackenheim » Primax
de 400 euros offert par Primax
NR-WP-28 - Ce qu’il faut savoir sur les sténoses de
l’aqueduc de Sylvius en IRM
MC Gignier (1), G Bach (1), D Haouy (1), J Vicente (2), F Héran (1) (1) Paris - France, (2) Lyon - France
C Le Breton, AC Crémieux, R Carlier, S Mokhtari, F Roffi, EM Kocheida,
D Safa, D Mompoint, C Vallée - Garches, France
Neuroradiologie pédiatrique
Prix Primax
de 400 euros offert par Primax
NRP-WS-8 - L’infarctus veineux hémorragique du
nouveau-né, une pathologie mal connue
M Lahutte, C Bordarier, C Andre, C Fallet, C Adamsbaum - Paris, France
Oncologie
Prix Crédit du Nord
de 400 euros offert par le Crédit du Nord
ONCO-WS-3 - Diffusion et « virtual PET MRI » :
réalisation et apport en pathologie tumorale
hépatique
O Bruot (1), Pa Ganne (1), J Mathias (1), V Laurent (2), D Régent (1)
(1) Vandoeuvre-Les-Nancy - France, (2) Nancy - France
de 400 euros offert par le Crédit du Nord
ORL-WP-1 - Espaces cervicaux profonds : testez vos
connaissances
JF Groscarret, K Zaag, B Miloud, H Caugant, R Lescure,
M Cymbalista - Montfermeil - France
Ostéo-articulaire
Prix Elsevier-Masson
de 400 euros offert par Elsevier-Masson
OA-WP-42 - Les conflits ostéofibreux de la cheville :
de la clinique à l’imagerie
H Redon (1), H Bertrand-Vasseur (1), D Morillon (1), B Deries (1), EM Delfaut (2), B Dupas (1) - (1) Nantes - France, (2) Saint-Nazaire, France
Prix Philips
1 écran plat offert par Philips
OA-WP-32 - Conduite à tenir devant un enchondrome des os longs. Que doit faire le radiologue ?
C Parlier-Cuau, V Bousson, V Chicheportiche, B Hamzé, D Petrover,
M Wybier, JD Laredo - Paris, France
Radiologie pédiatrique
Prix Bayer Schering Pharma
de 400 euros offert par Bayer Schering Pharma
RP-WP-11 - Complications vasculaires et biliaires
des traumatismes hépatiques fermés chez l’enfant
#
-
9
#-
-9
Recherche en Imagerie
Prix Crédit du Nord
#9
#-9
de 400 euros offert par le Crédit du Nord
RECH-WS-5 - Ciblage magnétique hépatocytaire
après co-marquage magnétique et de fluorescence
dans la transplantation cellulaire hépatique
+
A Luciani (1), C Wilhelm (2), G Autret (2), P Bruneval (2),
A Rahmouni (1), O Clément (2), F Gazeau (2) - (1) Créteil - France,
(2) Paris - France
Thorax
Prix Crédit du Nord
de 400 euros offert par le Crédit du Nord
THO-WP-33 - Apport de la TDM spiralée dans le
diagnostic des tumeurs bénignes de l’arbre trachéo-bronchique
C Bittighoffer, A Jankowski, C Sengel, F Arbib, S Lantuéjoul,
M Coulomb, G Ferretti - Grenoble, France
Ultrasons
Prix Bayer Schering Pharma
de 400 euros offert par Bayer Schering Pharma
US-WS-14 - Activation in vivo de l’expression
intra-rénale d’un gène rapporteur par ultrasons
focalisés guidés par IRM
O Eker, N Frulio, C Deminière, B Quesson, F Couillaud, C Moonen,
N Grenier - Bordeaux, France
Samedi 25 octobre
RXP-WS-4 - De la radioprotection en réanimation
adulte en 2007
SC Rouzier, L Payen, F de Broucker - Saint-Denis, France
Sénologie
SEIN-WS-13 - Intérêt de l’IRM mammaire dans le
bilan d’extension lésionnel des carcinomes canalaires in situ (CCIS)
C Marcotte-Bloch, C Chapellier, E Chamorey, B Flipo, F Ettore,
C Balu-Maestro - Nice, France
Thorax
THO-WP-9 - Lésions cavitaires du poumon : comment s’en sortir ?
J Mathias, O Bruot, PA Ganne, V Laurent, D Régent - VandoeuvreLes-Nancy - France
Ultrasons
US-WS-8 - Cancer prostatique traité par ultrasons
focalisés : évaluation de la destruction tissulaire par
échographie de contraste
O Rouvière, L Glas, N Girouin, F Mège-Lechevallier, A Gelet,
D Lyonnet - Lyon, France
Présidents du Jury
Pascal Lacombe
François Laurent
Membres du Jury
Catherine Adamsbaum, Marc André, Jean-Paul Bérégi, Yves
Berthezene, Fabrice Bonneville, Valérie Bousson, Jean-Noël
Radiologie interventionnelle
Buy, Valérie Chabbert, Joël Chabriais, Jean-François Chateil,
RI-WS-14 - Embolisation de l´artère splénique prinPascal Cherel, Michel Claudon, Yves-Sébastien Cordoliani,
cipale : complications dans deux groupes
Charles-André Cuénod, Cédric de Bazelaire, Jean-Marc
P Rau, NH Stauffer, F Doenz, SD Qanadli, A Denys - Lausanne, Suisse
Debaets, Fabrice Dedouit, Frédérique Dubrulle, JeanLuc Dumas, Laure Fournier, Jean-Claude Froment, Yves
Radiologie parasitaire et tropicale
Gandon, Jean-Marc Garcier, Vincent Hazebroucq, Françoise
TROP-WS-5 - Imagerie des kystes hydatiques
Héran, Béatrice Husson, Pierre Kaemmerlen, Bruno Kastler,
compliqués
Antoine Khalil, Alexandre Krainik, Pascal Lacombe, François
R Braham Rejeb, J Souissi, A Rehaiem, M Said - Monastir, Tunisie
Laurent, Maïté Lewin, Alain Luciani, Nadine MartinRadiologie pédiatrique
Duverneuil, Jean-Pierre Pelage, Yann Robert, Agnès Rode,
RP-WP-17 - Apport du scanner dans les infections
Jean-Pierre Rouanet, Elisabeth Schouman-Claeys, Fabienne
ORL communautaires de l’enfant
Thibault, Frédéric Thony, Hervé Trillaud, Christian Vallée,
B Laporte,?!LARA3OLUTIONSANNONCEPRESSE?QUOTIDIEN*&2CORRIG£PDF
J Isnard, T Lefrancois, MP Quere, B Dupas - Nantes, France
Corinne Veyrac, Laurence Vilmont.
ORL
Prix Crédit du Nord
M Jolibert, K Chaumoitre, O Ramis, E Wikberg, C Nathalie,
M Panuel - Marseille, France
Radioprotection
3
Prix et récompenses
18 prix récompensent les meilleurs posters selon 3 critères : pédagogique, scientifique, réalisation graphique et mise en page.
Une séance est organisée sur ce thème
Aujourd’hui - 16h00 - Salle 21
Imagerie neuropédiatrique, bonnes pratiques,
indications, techniques et compte rendu : convulsions
Neuroradiologie pédiatrique
D Grevent, F Brunelle, N Boddaert
Introduction
excellent contraste entre substance blanche et substance grise
(une fois la myélinisation terminée), et de permettre des reconstructions dans n’importe quel
plan. Elle simplifie ainsi l’étude
des anomalies de la gyration corticale et de la migration neuronale, permet de lever d’éventuels
doutes sur des volumes partiels
ou encore sur des aspects d’asymétrie en cas de mauvais positionnement de l’enfant.
Définitions : crises, crises
convulsives et épilepsies
La convulsion, ou crise convulsive, est un état paroxystique
clinique induit par un brusque
dysfonctionnement de neurones
corticaux, dans lequel les manifestations toniques ou cloniques sont
au premier plan.
L’épilepsie est une affection chronique caractérisée par la répétition
des crises, convulsives ou non.
Elle peut-être consécutive à une
lésion cérébrale (traumatique,
tumorale, …) ou provoquée par
des troubles d’ordre fonctionnel
liés à l’âge.
Fig 1 a, b
• deux séquences axiale ou coronale pondérée en T2 et FLAIR
(en privilégiant le plan de coupe
optimal par rapport à l’axe de la
lésion). En dehors des informations habituelles fournies par ces
pondérations (œdème, hypersignaux de la substance blanche,
gliose…), ces séquences sont
très intéressantes pour la recherche de dysplasie corticale focale.
Epidémiologie
Les convulsions représentent la
cause la plus fréquente d’hospitalisation de l’enfant. On estime
qu’un enfant sur 20 fait au moins
une crise avant l’âge de 5 ans.
Fig 1 c, d, e
L’épilepsie concerne 0,5 à 1 % de
la population. La moitié débute
avant 10 ans.
Fig. 1a, b : IRM cérébrale chez un enfant de 10 ans présentant des crises partielles droites.
Coupes axiales (a) et coronales (b) en pondération T2 montrant un hypersignal de la substance
sous-corticale du pôle temporal droit (flèche pleine) avec atteinte localisée du cortex en regard
(flèche creuse).
Démarche diagnostique
Elle peut se résumer en trois étapes.
• La première consiste à reconnaître la crise convulsive.
• La deuxième étape, clinique
et électro-encéphalographique
(EEG), a pour but d’essayer
de catégoriser les crises, selon
qu’elles sont partielles ou généralisées. Plusieurs classifications
ont été proposées pour distinguer
les formes « idiopathiques »,
sans substrat lésionnel suspecté,
des formes « symptomatiques
ou non-idiopathiques » pour lesquelles un bilan d’imagerie est
indispensable.
• La troisième étape consiste à
déterminer la cause de la crise
et conditionne à la fois le traitement et le pronostic. Elle découle
directement du type de syndrome
épileptique retenu précédemment
et des résultats de l’imagerie réalisée lorsqu’elle est indiquée.
Imagerie
Indication
Elle est systématique, dès que le
diagnostic de convulsion « symptomatique ou non-idiopathique »
est retenu. Elle repose donc sur
un examen neurologique précis et
complet, de l’anamnèse jusqu’à
l’électro-encéphalogramme.
Citons avant tout le cas particulier
des crises convulsives non fébriles
chez le nourrisson où l’IRM est
toujours indiquée.
Modalités
L’Imagerie par Résonance Magné-
Fig. 1c, d, e : Coupe axiale pondérée en T1 (c). Coupe axiale (d) et coronale (e) en pondération T1
après injection de gadolinium montrant un rehaussement franc de la lésion (flèches).
Les coupes (a-d) peuvent en imposer pour une dysplasie corticale. La réalisation d’une injection
de produit de contraste infirme ce diagnostic qui s’est révélé être celui d’un gangliogliome à l’examen anatomo-pathologique.
tique nucléaire (IRM) est l’examen
de première intention.
Dans le cadre de l’urgence, essentiellement pour des raisons de disponibilité des différentes techniques, la tomodensitométrie (TDM)
cérébrale sans injection de produit
de contraste reste l’examen le plus
réalisé. L’acquisition réalisée en
quelques secondes est particulièrement adaptée chez un enfant confus,
algique et agité. Elle doit-être
réservée uniquement à ce contexte
d’urgence, afin d’éliminer certaines
étiologies qui nécessiteraient un
traitement neurochirurgical immédiat (hématomes sous-duraux,
intra-parenchymateux, …).
Dans tous les autres cas, l’examen
de première intention est l’IRM.
En effet, nombre de lésions épileptogènes sont isodenses, de petites
tailles et de localisation corticale,
juxta-osseuse. Ainsi, un scanner cérébral normal n’élimine pas une petite
lésion juxta-osseuse et une IRM sera
toujours nécessaire. A contrario,
toute lésion détectée au scanner doit
être caractérisée par une IRM.
Pour autant, en seconde intention,
un scanner cérébral sans injection à
la recherche de calcifications parenchymateuses peut s’avérer utile
dans certaines étiologies (sclérose
tubéreuse de Bourneville, cytopathies mitochondriales, AicardiGouttière, fœtopathies, …).
Technique IRM :
“ du sur mesure ”
Les causes d’épilepsies symptomatiques sont multiples et la
nature de chaque lésion (donc le
« signal ») est très variable.
Les informations cliniques et électriques peuvent orienter vers une
région particulière et un type de
lésion donné. Ces informations électriques et cliniques vont influencer
sur les plans de coupes à privilégier
(une anomalie clinique motrice fera
réaliser des coupes axiales etc..) et
le type de séquence à ne pas oublier
(recherche de contusions ou de
cavernomes, il faudra faire un T2*).
La collaboration étroite avec le neurologue est donc essentielle.
Aussi, il n’existe pas de protocole
d’IRM type pour l’exploration des
convulsions, l’IRM sera réalisée
sur mesure chez l’enfant.
Principales étiologies lésionnelles de l’enfant
Elles sont résumées dans le
tableau 1.
Protocoles d’IRM
Séquences systématiques (minimum)
Le protocole d’imagerie devra
comporter au minimum :
• une séquence 3D volumique
pondérée en T1. Ce type de
séquence proposé par les différents constructeurs offre le
double avantage de présenter un
4
Samedi 25 octobre
• une séquence pondérée T1 après
injection de Gadolinium. La
réalisation d’une injection lors
du 1er bilan de crise convulsive
notamment partielle est une
notion récente qui reste à confirmer. Elle est intéressante à deux
points de vue. Certaines petites
lésions sont bien mieux visibles
après rehaussement (gangliogliomes par exemple). Dans d’autres
cas, le rehaussement permet de
savoir qu’il y a une rupture de la
barrière hémato-encéphalique. Il
ne s’agira plus d’une dysplasie
corticale focale mais plutôt d’un
gangliogliome comme l’illustre
le cas présenté en Fig. 1.
Séquences supplémentaires
en fonction de la lésion
Certaines séquences sont précieuses selon le type lésionnel suspecté
et l’âge du patient. Il est de bonne
pratique de réaliser :
• De refaire une IRM à distance par
exemple si l’enfant est âgé entre
6 mois et 2 ans, période pendant
laquelle les dysplasies corticales
sont peu visualisables en raison
de la myélinisation en cours. Il est
également utile de refaire l’IRM
si les neurologues sont persuadés
de l’origine lésionnelle en faisant
des coupes plus fines, à un age
plus avancé ou encore si l’IRM
est up-gradée.
Compte rendu
L’interprétation d’une IRM cérébrale dans le bilan de crises
convulsives comprend certaines
particularités. L’étude de la gyration corticale et de la migration
neuronale doit être minutieuse,
gyrus par gyrus, sillon par sillon.
On précisera l’état de myélinisation de la substance blanche en
fonction de l’âge. L’analyse morphologique de l’hippocampe est
incontournable, et se fait au mieux
dans un plan coronal oblique, perpendiculaire à l’axe des hippocampes.
En cas de discordance entre l’examen clinique, l’EEG et l’IRM, on
pourrait proposer une imagerie
fonctionnelle.
Conclusion
L’examen clinique et l’EEG sont
indispensables au diagnostic de
convulsions de l’enfant. Toutes épilepsies non-idiopathiques
nécessitera une exploration en
imagerie. Le bilan de première
intention est l’IRM cérébrale.
Dans certains cas, un scanner
cérébral sans injection à la recherche de calcifications parenchymateuses peut être utile en seconde
intention. ■
• Une séquences en T2* en
contexte traumatique ou de
malformation vasculaire (cavernome).
• Des coupes fines coronales T2
et FLAIR ou IR dans un plan
perpendiculaire à l’axe des hippocampes pour l’étude de ces
derniers.
Radiologie Pédiatrique
Hôpital Necker Enfants Malades, Paris
Tableau 1 : Principales épilepsies lésionnelles de l’enfant et leur fréquence
Troubles du développement cortical, Anomalies de la
migration neuronale : dysplasie corticale, DNET1, polymicrogyries, hétérotopies etc ...
40 %
Accidents anoxo-ischémiques
40 %
Traumatismes
10 %
Tumeurs (80 % de bénignes)
5 %
Autres : cavernomes, MAV2, scérose tubéreuse de Bourneville, cysticercose, …
5 %
1 - Dysembryoplastic Neuro Epithelial Tumor : tumeur dysembrioplasique neuro-épithéliale
2 - Malformation Artério Veineuse
Un cycle de cours thématiques est organisé sur ce thème
Lundi, 08h30 et 14h00 - Mardi, 08h30 et 14h00 - Salle 21
SFR - Management et Qualité
E Schouman-Claeys
Tous secteurs d’activités professionnelles confondus, le management et la qualité sont des sujets
en pleine expansion si on en juge
au nombre de réunions professionnelles, formations, diplômes et
publications. Ce thème fleurit dans
la presse et le magazine « Management » du monde de l’économie
a par exemple cet été largement
battu ses records de diffusion.
C’est un sujet sur lequel la radiologie s’implique de longue date et
elle n’échappe pas au mouvement
général.
Pour les adeptes des JFR, deux
types de rendez-vous sont proposés depuis plusieurs années :
• des séances thématiques avec
comme thème en 2008 « Planification des rendez-vous et
optimisation des ressources »),
le vendredi 24 octobre (responsable E Schouman-Claeys)
• des séances d’enseignement le
lundi 27 et le mardi 28 octobre
(responsables Bernard Castells
et Antoine Scherrer).
Une nouveauté : un groupe de
travail SFR spécifique sur les
thèmes qualité, sécurité, efficience. Le groupe né à l’été 2008
est animé par des radiologues en
activité représentant les différents
types de pratique professionnelle
(hospitaliers de CHU et CHG,
PSPH et libéraux). Il travaille en
lien étroit avec différents professionnels du management, intervenant au titre d’experts.
Les objectifs du groupe : capitaliser les retours d’expérience et les
Quotidien
réflexions, inciter à l’expression
de la thématique sous la forme de
publications, la promouvoir lors de
manifestations, à commencer par les
Journées Françaises de Radiologie,
développer les actions de formation,
l’insertion de la radiologie française
dans les groupes internationaux, et
être une force de proposition.
Les cibles : la communauté des
radiologues, le conseil professionnel, les structures de santé et les
tutelles (Ministère, ARH…).
La première action : le lancement de l’édition française
d’« Imaging Management », à
l’occasion des JFR 2008.
Le périodique international (Editeur Iain Mc Call, Direction Christian Marolt) ouvre son titre à une
édition en français qui devient le
journal officiel de la SFR consacré aux questions de gestion dans
le secteur de l’imagerie médicale.
Il s’agit d’une opportunité exceptionnelle pour faire part de nos
expériences et apprendre de nos
confrères étrangers. La contribution de tous est vivement sollicitée : « à vos crayons » (les soumissions sont à adresser à editorial@
imagingmanagement.org).
Cet évènement est accompagné
d’une large diffusion : remise par
une hôtesse chaque jour de 12h30
des Journées Françaises de Radiologie
© Société Française de Radiologie.
Tous droits de reproduction, même partielle, strictement réservés.
Le journal sera par la suite produit
sur une base initiale semestrielle,
tiré à 8 000 exemplaires et distribué à chaque membre de la SFR.
Parmi les actions à venir : l’élaboration d’indicateurs communs
à la profession ; la rédaction d’un
référentiel métier. ■
Radiologie
Hôpital Bichat, Paris
Publication de la Société Fançaise de Radiologie
Formation Médicale Continue
Le
Rédacteur en chef : Jean-Pierre Laissy - Rédacteur adjoint : Nathalie Siauve
Tirage : 5 000 exemplaires - Imprimé par : Barbou impressions RCS Bobigny B572 188 357
à 14h30 dans la circulation près du
stand vente FMC (niveau 1) et près
du stand SFR (niveau 3), points
« Info », stand de l’éditeur « Imaging Management » situé dans la
zone « Libraires » au niveau 1.
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Samedi 25 octobre
5
1 livre
1 CD-Rom
850 pages
1600 images
Ostéoarticulaire
Une séance est organisée sur ce thème
Aujourd’hui - 16h00 - Salle 24
L
Nouvelles techniques, nouvelles pratiques
en IRM ostéo-articulaire
D Roch, B Osemont, S Lecocq, JB Gartner, R Detreille, M Louis, A Blum
De multiples évolutions technologiques ont
récemment élargi les champs d’investigation en IRM, permettant d’aller au-delà de
la seule approche morphologique classique.
Certaines de ces évolutions sortent peu à
peu du domaine de la recherche pour être
intégrées dans les explorations de routine
en pathologie ostéo-articulaire, notamment
oncologique. Exploration corps entier, IRM
de diffusion, spectro-IRM, angio-IRM 4D
et champs 3 Tesla en font partie.
Fig. 1 :
a. Métastase de cancer pulmonaire de l’avant-bras
b. IRM coupe axiale T1 après injection IV de gadolinium et
avec saturation du signal de la graisse
c. IRM de diffusion : ADC = 1.10-³ mm²/s (valeur basse)
d. Spectro-IRM : détection d’un pic de choline (flèche
rouge)
IRM corps entier et IRM de
diffusion
L’IRM de diffusion permet d’apprécier in
vivo les mouvements browniens des molécules d’eau, essentiellement extra-cellulaires. Son utilisation est maintenant de pratique courante en neuro-radiologie pour la
détection des AVC ischémiques récents. En
ostéo-articulaire, les applications potentielles concernent en premier lieu le domaine
oncologique, le principe étant que dans les
lésions malignes primitives ou secondaires,
très cellulaires, l’eau intra-tumorale diffuse
peu et apparaît en hypersignal.
L’IRM de diffusion corps entier a montré sa
faisabilité en un temps raisonnable pour la
détection des métastases, notamment osseuses, et ses résultats sont très prometteurs grâce
à des évolutions technologiques récentes. Sa
sensibilité et sa valeur prédictive positive sont
égales ou supérieures à celles de la scintigraphie osseuse et l’utilisation de la diffusion
augmente les performances des séquences
standards (STIR, T2, T1, injection de gadolinium). Celles-ci restent néanmoins nécessaires dans un souci de spécificité. Ces résultats
font entrer l’IRM de diffusion corps entier en
compétition avec le PET-scan dans le bilan
d’extension métastatique des cancers. Le staging des myélomes multiples pourrait bénéficier avantageusement de cette technique.
Concernant la caractérisation des lésions
tumorales musculo-squelettiques et notamment la différenciation des lésions bénignes
et malignes, la mesure du coefficient de diffusion apparent (ADC) donne un reflet quantitatif de la cellularité de la lésion, qui serait
donc d’autant plus probablement maligne
que son ADC est bas (Fig. 1). Si le principe
est séduisant, les résultats des premières études sont décevants : elles n’ont pas montré
de différence significative d’ADC entre
tumeurs bénignes et malignes sauf dans le
sous-groupe des lésions ne contenant pas
de contingent myxoïde pour Nagata et al.
Ce type de matrice tumorale, présente aussi
bien dans les lésions bénignes que malignes,
entraîne effectivement une augmentation de
l’ADC. Il semble néanmoins que l’optimisation de la valeur du « b » et la sélection rigoureuse des différentes zones tumorales puisse
Fig 1 a-d
Fig 2 a-d
Fig. 3 :
a. Tumeur à cellules de Merckel du coude.
b. Angio-IRM 4D : reconstruction en 3D MIP à une phase
mixte artério-veineuse montrant les rapports vasculaires
de la tumeur, ses pédicules nourriciers issus des artères
humérale et radiale, ainsi que son retour veineux
Fig. 4 : Séquelles de lésions ostéo-chondrales en IRM 3T,
avec irrégularité de la surface cartilagineuse et petit nodule
fibreux en hyposignal en regard d’une géode sous-chondrale (flèche rouge)
Fig 3 a-b
Fig 4
améliorer significativement la spécificité de
cette technique (ce qui implique également
l’augmentation de la résolution spatiale pour
éviter les zones kystiques ou nécrotiques).
des tumeurs musculo-squelettiques (Fig. 1),
pour lesquelles la spécificité de l’imagerie
morphologique standard est encore limitée.
Quelques études préliminaires ont montré
la faisabilité et l’efficacité potentielle de
cette technique. Néanmoins plusieurs limites persistent, dont une spécificité encore
insuffisante : certaines lésions bénignes
peuvent présenter un pic de choline significatif, comme cela a été démontré pour
les tumeurs à cellules géantes agressives
(Fig. 2) de type Campanacci 3. Dans notre
expérience, une seule sequence PRESS
monovoxel avec un TE à 144 msec paraît
suffisante, pour un temps d’acquisition de
5 minutes seulement, raisonnable en routine. Aussi, le positionnement de la ROI sur
des séquences T1 après injection de gadolinium, plutôt que sur des séquences T2
avant injection, semble plus judicieux pour
sélectionner une portion tissulaire et éviter
les zones nécrotiques ou kystiques, malgré
la perte de signal qui en résulte (environ
15 %, ce qui n’entraîne apparemment pas
de faux négatifs). L’utilisation des nouvelles antennes 8 canaux et des hauts champs à
3 Tesla (cf. infra) pourrait d’ailleurs garantir un meilleur rapport signal sur bruit à ces
séquences. Des éléments techniques restent
également à déterminer : taille minimale des
tumeurs explorables, quantification et valeur
discriminante du pic de choline…
Par ailleurs, il semble que l’évolution de
l’ADC soit bien corrélée à la réponse tumorale lors d’une chimiothérapie ou d’une
radiothérapie. Les remaniements nécrotiques liés aux traitements majorent le phénomène de diffusion et donc la valeur de
l’ADC. Cette constatation est d’autant plus
intéressante que ces modifications sont
précoces et précèdent souvent la variation
volumétrique et les modifications morphologiques de la tumeur (diminution de la
prise de contraste, apparition de zones kystiques/nécrotiques…), qui sont les critères
principaux d’efficacité thérapeutique mais
qui sont parfois peu sensibles, par exemple
dans les ostéosarcomes.
Spectro-IRM
La spectro-IRM du proton est une technique
d’imagerie moléculaire permettant la quantification relative de certains métabolites
dans les tissus. La choline est un métabolite
des membranes cellulaires, dont l’augmentation traduit un turn-over élevé orientant
vers un processus malin. La détection d’un
pic de choline pourrait donc constituer un
élément supplémentaire de caractérisation
Angio-IRM 4D
Ce type d’examen (TRICKS de GEMS,
TWIST de Siemens, 4D TRAK de Philips,
DRKS de Toshiba…) est basé sur la répétition d’une séquence rapide en écho de gradient 3D T1, avec un codage elliptique du
plan de Fourier et le codage plus fréquent
de sa zone centrale, ce qui lui confère une
excellente résolution en contraste et temporelle. Elle permet d’obtenir dans le même
temps une imagerie tridimensionnelle (pos-
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Syllabus
et CD-Rom
Fig. 2 : Tumeur à cellules géantes du condyle fémoral
interne dont les caractéristiques morphologiques, en diffusion et en spectro-IRM témoignent de son agressivité et
de sa cellularité
a. IRM coupe frontale T1 après injection IV de gadolinium
et avec saturation du signal de la graisse : envahissement
des parties molles adjacentes aux condyles (flèche verte)
b. IRM de diffusion : ADC = 1,3.10-³ mm²/s (valeur basse)
c. Spectro-IRM : détection d’un pic de choline (rond
rouge)
d. Angio-IRM 4D : reconstruction en 3D MIP montrant la
prise de contraste et les rapports vasculaires de la tumeur
Imagerie TDM et IRM
des urgences non traumatiques
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6
Samedi 25 octobre
sibilité de reformations multiplanaires de
qualité) à différentes phases, avec et sans
soustraction d’un masque, ainsi qu’une
angio-IRM dynamique (Fig. 2 et 3) et une
analyse de la cinétique de prise de contraste
tumorale, le tout en une seule acquisition de
3 à 5 minutes. Elle est donc particulièrement
contributive dans le bilan initial des tumeurs
musculo-squelettiques (caractérisation et
extension locale, notamment rapports vasculaires).
IRM 3T et antennes 8 canaux
L’utilisation des champs de 3 Teslas permet une acquisition plus rapide avec une
meilleure résolution spatiale et une meilleure
saturation du signal de la graisse. Si l’utilisation clinique de ces appareils est de plus
en plus répandue, peu d’études se sont finalement attachées à prouver leur supériorité
sur les champs de 1,5 T en ostéo-articulaire,
comme par exemple Sundberg et al. qui a
montré une meilleure détection des lésions
du labrum acétabulaire à 3 T. De manière
générale, des plus hauts champs magnétiques facilitent l’étude des petites articulations comme le poignet ou les inter-phalangiennes. Une perspective intéressante est
l’analyse du cartilage (Fig. 4), dont la quantification ou l’étude en diffusion devient
possible grâce au gain de résolution spatiale
et de rapport signal sur bruit. Ces deux paramètres sont aussi notablement améliorés par
l’utilisation d’antennes 8 canaux.
Si toutes les pistes de recherche en IRM
ostéo-articulaire ne sont certes pas évoquées
ici, ce bref panorama permet d’entrevoir une
évolution majeure dans toutes ces techniques qui sont en passe d’être intégrées dans
la pratique courante : l’IRM sort peu à peu
de son rôle descriptif morphologique classique, pour proposer de manière concomitante
une approche fonctionnelle (séquences de
diffusion, étude de perfusion en TRICKS)
voire biochimique (détection de métabolites
en spectro-IRM) qui est complémentaire. ■
Service d’Imagerie Guilloz
CHU Nancy
Du nouveau dans notre pratique de sénologue
C
pour vérifier la corrélation entre densité mammaire et
cancer du sein. En matière de mammographie numérique, une autre étude tout à fait intéressante présentée
par M Moraux-Wallyn, confirme la nécessité de réaliser
des agrandis géométriques qui restent plus sensibles
en matière de détection des microcalcifications que les
zooms numériques. Ceci est en accord avec une bonne
pratique sénologique détaillée dans le cahier des charges de pratique du dépistage organisé.
ette première matinée d’ouverture des JFR s’annonce très riche en matière d’Imagerie Mammaire.
I Doutriaux-Dumoulin a sélectionnné pour cette session
trois articles qui méritent l’attention des sénologues. Tout
d’abord, l’article de Solin et al. soulève un débat d’actualité qu’est la place de l’IRM mammaire dans le bilan
d’extension des tumeurs mammaires. Cette étude rétrospective ne montre pas de bénéfice d’une IRM pré-thérapeutique sur la survie à 8 ans, le taux de récidive locale
et le taux de cancer contro-latéral comparativement
aux examens d’imagerie standards (mammographie et
échographie). Cependant ce résultat doit être relativisé
car il s’agit d’une étude non randomisée et seulement
50 % des IRM étaient réalisées en pré-opératoire. Dans
notre pratique courante, l’IRM mammaire dans le bilan
d’extension pourrait être intéressante chez les patientes
jeunes et dans les seins denses pour permettre une prise
en charge chirurgicale optimale d’emblée. Il serait donc
intéressant à l’avenir d’organiser une étude randomisée, multicentrique pour étudier l’impact clinique de la
découverte de foyers carcinomateux en IRM mammaire.
Le second article proposé, paru dans Cancer 2008 de
Nagi et al. concerne la prise en charge des patientes chez
qui la biopsie (macrobiopsie ou biopsie sous échographie) ne retrouve que des lésions de néoplasie canalaire
in situ. Chez ces patientes, Nagi préconise une simple
surveillance annuelle à condition qu’il s’agisse d’une néoplasie lobulaire classique, c’est-à-dire de type non pléïomorphe et sans nécrose. Il insiste sur la parfaite corrélation radio-histologique ce qui doit inciter tout sénologue
à organiser avec ses correspondants anatomopathologistes des staffs de corrélation imagerie-histologie. Enfin,
l’article de Kopans paru dans Radiology 2008 relance le
débat entre densité mammaire et risque accru de can-
Deux nouvelles techniques mammographiques très prometteuses nous sont ensuite présentées :
Apport de l’angiomammographie dans le détection des carcinomes mammaires occultes (cliché C Dromain).
cer du sein. En reprenant la littérature, Kopans souligne
que les études qui avaient montré un lien entre densité
mammaire et cancer ont de nombreuses limites (analyse
rétrospective, sur clichés analogiques, sans notion de
dose ni de compression) et insiste sur l’intérêt de réaliser une nouvelle étude prospective plus complète pour
réellement juger du lien entre densité mammaire et cancer du sein. Pour continuer sur la densité mammaire, B
Martins nous présente un algorithme développé par
son équipe pour établir de façon fiable la densité mammaire sur mammographe numérique. Il s‘agit d’un calcul
automatique, fiable, reproductible et très bien corrélé à
la densité mammaire en IRM. Avec ce nouvel outil, on
pourrait, comme le souhaite Kopans, lancer une étude
Tout d’abord la tomosynthèse, qui permet une acquisition du parenchyme mammaire en coupes fines de 1
mm et tend à limiter les difficultés diagnostiques liées
aux superpositions tissulaires, notamment dans les seins
denses. Cette nouvelle technique a été comparée par
l’équipe de B Martins à la mammographie 2D. Un très net
gain diagnostique de la tomosynthèse est montré pour
les masses comparativement à la mammographie numérique seule. Cependant pour les calcifications, le gain
diagnostique est plus faible et ceci pourrait s’expliquer
par les artefacts de mouvement sur les acquisitions de
tomosynthèse rendant plus difficile leur visualisation.
L’angiomammographie est une nouvelle technique à
l’essai aux Instituts Gustave Roussy et Curie (C Dromain).
Il s’agit d’une mammographie numérique après injection de produit de contraste iodé : un cliché en oblique
est réalisé 2 minutes après injection et un cliché de
face 4 minutes après injection. L’angiomammographie
a été comparé à la mammographie seule et au couple
mammo-échographie. Il existe un très net gain de sensibilité de l’angiomammographie comparativement à la
mammographie (93 % vs 80 %). Ce gain diagnostique est
un peu moins marqué par rapport au couple mammoéchographie. L’angiomammographie apparaît comme
un examen très prometteur pour aider le sénologue dans
les cas de lésions mammaires occultes en mammographie et pourrait également être une alternative à l’IRM
mammaire.
En matière d’échographie mammaire, une étude intéressante réalisée par E Horvath décrit un nouveau signe
échographique pouvant aider le sénologue dans la classification BIRADS des masses de découvertes échographiques. Il s’agit du signe AVE « artère et veine ensemble ».
Dans les tumeurs mammaires, l’étude doppler apparaît
intéressante car si l’on note au sein de la tumeur ou à sa
périphérie la présence conjointe d’artère et de veine, la
valeur prédictive positive de ce signe est en faveur de la
bénignité dans 97 % tout stade BIRADS confondu et dans
100 % pour les lésions ACR3. Ce signe reste peu fréquent
puisqu’il est retrouvé dans seulement 13 % des tumeurs
mais quand il est présent, il renforce l’impression de bénignité.
En matière de pratique libérale de la sénologie, P Saddier
montre que si la pratique de l’échographie n’a augmenté
que de 8 % en 8 ans, l’IRM mammaire a augmenté de plus
de 170 %. De même, les microbiopsies sous échographie
ont augmenté de 440 % en 8 ans ; ce résultat s’explique
par la nécessité pour nos chirurgiens d’avoir une histologie pré opératoire la plus complète possible pour guider
au mieux leur exploration du creux axillaire. Cette transformation de notre pratique quotidienne est influencée
par l’apparition de nouvelles techniques radiologiques
telles que l’IRM mammaire mais aussi par de nouvelles
techniques chirurgicales telles que le ganglion sentinelle.
Nous pouvons remercier les différents orateurs de ces
exposés extrêmement passionnants.■
Institut Curie, Paris
Radiologie vasculaire
et interventionnelle
Innovation technologique
en imagerie
P Souteyrand
Jean-François Deux
A
Des innovations, il y en a, comme en témoigne cette
première séance sur le sujet.
travers 7 communications, la première séance
d’imagerie vasculaire, organisée par la SFICV, fait
un état des lieux sur des prises en charge interventionnelles réglées ou urgentes, mais aussi sur des
travaux de recherche de matériels ou de techniques.
Comment mesurer un anévrysme ? A Dugas présente
une étude sur la reproductibilité de différentes méthodes de mesures manuelles du diamètre maximal d’un
anévrysme de l’aorte abdominale en scanner, et leur
confrontation à un logiciel de mesure automatique.
Clairement, le plan double oblique est le plus reproductible, avec des mesures fiables et reproductibles du
logiciel automatique obtenues en quelques minutes.
On soulignera la grande variété des pathologies présentées (ruptures de l’isthme aortique, endofuite
post endoprothèse aortique, anévrysme de l’artère
splénique, ischémie mésentérique chronique …). Ces
pathologies concernent certes un faible contingent de
patients, mais le pronostic vital est souvent engagé. Le
traitement en radiologie vasculaire interventionnelle
(RVI) est souvent la seule alternative.
Les procédures de prise en charge sont développées
dans des centres de taille variable (Lille, Paris, Amiens,
Dijon …), avec un leitmotiv: une coopération pluridisciplinaire (chirurgien, médecin, obstétricien, réanimateur …).
Les difficultés du traitement de l’hémorragie sévère du
postpartum après ligature artérielle (Y. Fargeaudou),
soulignent l’importance de promouvoir ces techniques
à nos correspondants.
Les très bons résultats de la série de R.Loffroy pour
le traitement de l’ischémie mésentérique chronique
prouvent l’efficacité de la RVI réglée, alors qu’il n’existe
pas d’alternative thérapeutique chirurgicale ou médicale, chez ces patients fragiles.
M.Rodiere rappelle les problèmes de coût et de tarification d’une partie du matériel : le PLUG- Amplazer®
aux qualités certaines n’est toujours pas remboursé !
La mise en commun des ressources matérielles de plusieurs inter-régions (G.Favrolt) permet de s’affranchir
en partie de ces contraintes en disposant d’un pool
commun d’endoprothèses. Ce matériel est rapidement
disponible dans les situations d’urgence, comme les
ruptures isthmiques aortiques.
La recherche nous promet de nouveaux dispositifs toujours plus sûrs et fiables comme le filtre cave Convertible présenté par A.le Blanche (simplicité de mise en
Surveillance de l’endoprothèse aortique en angioscanner
(reconstructions VR)
place, tolérance et réversibilité).
Preuve que la radioprotection reste une préoccupation
primordiale, S.Blanpain met en évidence l’intérêt de
l’angiographie rotationnelle 3D soustraite qui permet
une diminution de la dose d’irradiation délivrée, avec
un repérage vasculaire optimisé (et des doses de produit de contraste iodé diminuées).
La RVI ne se limite pas seulement aux gestes euxmêmes, tous les orateurs ayant rappelé :
•
la nécessité d’un diagnostic optimal précoce et
d’un bilan vasculaire exhaustif (ex: intérêt de la
cartographie des abords vasculaires avant fenestration dans les dissections aortiques).
•
l’importance du suivi clinique (consultation pré
et post-thérapeutique) associé au suivi en imagerie (ARM – angio TDM - echodoppler).
Quoi de nouveau en modèle animal ? JF Deux présente
un nouveau model d’infarctus chez le lapin avec étude
possible du remodelage ventriculaire, visible en IRM
1,5T 3 semaines après l’infarctus. G Soulez propose un
modèle porcin de plaque athéromateuse carotidienne.
Le modèle consiste à induire un diabète puis à créer
chirurgicalement une sténose carotidienne grâce à
une ligature permanente ou résorbable. Les lésions
athéromateuses obtenues sont variées, dont certaines
avec composante lipidique se rapprochant des plaques
humaines.
Qu’est-ce que la séquence d’IRM IDEAL ? IDEAL pour Iterative Decomposition of water and fat with Least-square
Estimation, cette séquence permet en une seule acquisition d’obtenir 4 contrastes différents (eau, graisse,
Pour conclure, même si l’imagerie cardiaque est un des
moteurs de la SFICV, la RVI a toujours une place dans
la prise en charge thérapeutique des patients cardiovasculaires.. ■
Hôpital Timone adulte Marseille
Samedi 25 octobre
7
phase, opposition de phase), avec une résolution en
contraste supérieure et une suppression de graisse plus
homogène (M Rodallec).
Et le cerveau ? Dans l’épilepsie, l’évaluation pré-opératoire de la dominance hémisphérique du langage pourrait se faire en plus des activations frontales inférieures
(F3) en étudiant d’autres régions proches de la zone
opératoire comme par exemple l’aire pariétale inférieure (C Mellerio), Du côté TEP 18FDG, il semble qu’il
soit possible de différencier l’activité cérébrale de la
substance blanche, de la substance grise, des artères et
des veines (M Rmeily). Dans la skizophrénie débutante,
l’étude de la répartition de la substance grise et blanche (voxel based morphometry) a permis de mettre en
évidence une implication des structures cérébello-thalamo-frontales (S Rogrigo). Pour les tumeurs gliales, la
spectroscopie IRM pourrait être un outil d’évaluation de
la réponse thérapeutique (JM Constant).
Comment corriger les mouvements ? D Mandry présente l’algorithme GRICS qui permet de s’affranchir des
mouvements respiratoires et cardiaques. L’imagerie cardiaque pourrait bénéficier de cette évolution comme le
souligne O Vignaux en conclusion.■
CHU Henri Mondor, Créteil
Reportages
Aurélie Jalaguier
Nouvelles méthodes d’exploration
et applications cliniques en IRM cérébrale
Reportages
Agathe Hess
7 Tesla en chimique
La séance débute par une communication
portant sur le potentiel clinique des très hauts
champs magnétiques en imagerie neurologique anatomique (L Hertz-Pannier). Le premier
imageur 7T installé en France, au CEA à Saclay,
permet en effet la réalisation d’images T2*
en haute résolution spatiale, avec un rapport
contraste sur bruit mesuré sur les hippocampes
et les noyaux gris centraux de sujets sains nettement meilleur qu’à 3 et 1.5T. On peut ainsi
visualiser des détails anatomiques jusque là
non visibles à plus bas champs.
ARM dynamique à 3T
Une étude sur les facteurs de qualité de l’ARM
dynamique à 3T est prometteuse (H Raoult).
La comparaison à l’artériographie cérébrale
montre que le score de visibilité de certains
segments artériels et veineux est très reproductible et discriminant pour juger de la qualité de l’ARM dynamique. Ces critères de qualité
pourront ainsi aider par la suite à l’évaluation
des différentes séquences d’ARM 4D.
Séquence 3D pseudo-continuous Arterial
Spin Labeling (PCASL)
Cette séquence permet la quantification absolue du débit sanguin cérébral pour l’étude de la
réserve vasculaire cérébrale chez des patients
ayant une sténose artérielle symptomatique
intra-crânienne ou cervicale (M Tisserand).
La plaque en IRM
L’étude morphologique en IRM haute résolution des plaques d’athérosclérose carotidienne
(S Espinoza-Boireau) apporte de nouvelles
données pour évaluer le caractère symptoma-
Par ailleurs, l’utilisation d’un atlas déformable
3D des noyaux gris centraux permet une évaluation topographique précise de ces lésions,
avec un recalage anatomique satisfaisant pour
76 % des patients.
Tumeurs cérébrales
Enfin, trois communications ont porté sur
l’étude IRM des tumeurs cérébrales.
Une étude en IRM fonctionnelle portant sur l’altération des activations péri-tumorales (A Krainik) montre que celles-ci sont liées au type histologique de la lésion et à la distance entre la
lésion et la zone fonctionnelle.
Ensuite, l’étude du couple spectroscopie et perfusion (F Cotton), sur une série de 92 patients
ayant une tumeur du système nerveux central
montre un intérêt complémentaire pour obtenir une meilleure caractérisation lésionnelle.
70 % des cas, avec principalement de multiples
microsaignements de distribution préférentielle cortico-méningée en T2* et des lésions
ischémiques de petite taille disséminées en
diffusion.
Pour finir, la réalisation d’un suivi longitudinal
des gliomes de bas grade en spectroscopie
(C Hlaihel) a permis de mettre en évidence un
seuil d’élévation du ratio choline/créatine à 2, 4
comme prédictif d’un virage anaplasique de
la lésion avec une sensibilité de 100 % et une
spécificité de 88 % après une durée de suivi de
22 mois en moyenne. ■
Traumatologie
Une étude prospective portant sur des patients
traumatisés graves (F Clarençon) montre que la
présence de lésions bilatérales des noyaux gris
centraux est associée à une évolution neurologique défavorable. Parmi ces lésions, l’atteinte
du thalamus serait particulièrement péjorative.
Hôpital Bichat, Paris
IRM-HR des plaques d’athérosclérose carotidienne: comparaison des sténoses symptomatiques et asymptomatiques. S Espinoza
tique ou non des plaques d’athérome. Chez des
patients ayant un degré de sténose identique,
les auteurs retrouvent des différences significatives sur certains paramètres : les plaques
symptomatiques sont moins souvent calcifiées
mais ont une composante hémorragique à la
fois plus fréquente et plus volumineuse que les
plaques asymptomatiques.
Infectieux
L’étude descriptive en IRM de 115 patients
ayant une suspicion d’endocardite infectieuse
(A Hess) retrouve des lésions cérébrales dans
Imagerie du tissu :
mieux comprendre pour mieux imager
Alain Luciani
L
es neuf présentations de la session « recherche en imagerie » ont abordé différents aspects de l’imagerie à l’échelle du
tissu combinant étude de l’environnement vasculaire, de la structure tissulaire et enfin de la
segmentation tissulaire.
évaluation de l’angiogénèse
Plusieurs techniques permettent d’approcher
l’évaluation de la perfusion. P Peronneau a ainsi
rapporté sur un modèle tumoral xénogreffé chez
la souris qu’il existe d’importantes hétérogénéités
des paramètres fonctionnels de rehaussement
tumoral au sein d’une même coupe tumorale.
Ces données plaident en faveur d’une acquisition
3D des données de perfusion.
Extraire l’hétérogénéité tumorale pourrait également servir à apporter un éclairage physiopathologique nouveau. I Leguerney, étudiant
un modèle de mélanome sous cutané implanté
chez 60 souris Nude, montrait que l’échographie
permettait d’établir des corrélations entre les
pressions interstitielles, mesurées à différentes
régions d’une tumeur, et la pression partielle
en oxygène au sein de ces mêmes régions. Ces
hétérogénéités de comportements apportent
peut-être un éclairage nouveau sur les hétérogénéités des réponses tumorales aux thérapeutiques et en particulier aux nouvelles thérapeutiques ciblées.
meilleure appréciation de la structure tissulaire
des organes. C Jarlot a montré que l’optimisation
de séquences IRM à 1,5 Tesla permet une quantification de la stéatose par IRM chez l’animal. Ceci
est un pas important puisque l’évaluation des
nouvelles thérapeutiques anti-stéatostiques ou
anti-fibrosantes seront d’abord essayées sur le
petit animal.
M Cavet a ensuite montré que l’utilisation de
séquences de diffusion avec multiples pas de b
en IRM permettait d’extraire une double composante de la diffusion à savoir la microperfusion
et la diffusion moléculaire pure. Les variations
de la composante micro-perfusive de la diffusion dans le foie, observées à faible valeurs de b,
pourraient en grande partie expliquer les variations des coefficients de diffusion ADC observées entre foie sain et foie de cirrhose dans les
études précédemment publiées.
L’apport cognitif complémentaire d’agents de
contraste, a été souligné par l’intervention de
D Olivié au travers d’un travail collaboratif avec
une équipe de Montréal qui, exploitant le potentiel d’une captation hépatocytaire d’un agent
hépatobiliaire spécifique, permettait d’optimiser
la classification des stades de fibrose.
Structure tissulaire
La recherche en imagerie se dirige aussi vers une
L’IRM permet également une détection de cellules marquées aux particules d’oxyde de fer
puis injectées par voie intra splénique dans un
modèle de transplantation cellulaire hépatique,
comme rapporté par l’équipe du Laboratoire de
Recherche en Imagerie, Paris 5. De plus, il sem-
ble possible de modifier le trafficking de ces cellules ainsi marquées magnétiquement, comme
démontré simultanément en l’IRM et en imagerie optique.
Segmantation tissulaire
S Novellas rapportait le développement d’un
algorithme de segmentation semi-automatique,
permettant d’extraire rapidement des mesures
multidimensionnelles des adénopathies médiastinales particulièrement utiles à l’étude de la
maladie lymphomateuse. M Lederlin rapportait
lui une étude de segmentation automatique des
bronches chez la souris et montrait que la densité péri-bronchique moyenne et par bronche
était significativement plus élevée chez les souris asthmatiques. Dernier outil d’application à la
segmentation fonctionnelle, la segmentation
fonctionnelle rénale semi-automatique rapportée par D Mandry montrant que segmentation
manuelle et semi-automatique montraient des
résultats similaires, suggérant qu’une méthode
automatisée de détection des artères est possible.
La session de recherche montrait donc, tant
sur l’angiogénèse que l’étude tissulaire, l’intérêt
d’une démarche translationnelle. Les développements technologiques, aux interfaces entre
biologie, chimie et imagerie permettent d’envisager une optimisation de la compréhension
des maladies dans le but de mieux imager chez
l’Homme. ■
Fig. 1a, b : Séquences Multi Echo Echo de Gradient in phase (a) et out of phase (b) permettant d’estimer la stéatose hépatique chez l’animal. Jarlot et al.
8
Samedi 25 octobre
CHU Henri Mondor, Créteil