Auditions du 20 juin 2007 à Marseille

Avis du Conseil national des villes
sur les Ateliers Santé-Ville (ASV)
ANNEXE 2 suite
CNV — Pôle « santé, santé mentale, addictions »
Co-présidents
• François PUPPONI, maire de Sarcelles,
conseiller régional d’Ile-de-France,
• Jean-Luc ROELANDT, médecin
Membre du groupe de travail ASV
• Luc GINOT, médecin
Rapporteur pour le Secrétariat général du CNV
• Pierre BERTON
Auditions du 20 juin 2007 à Marseille
Présents : Jean-Luc ROELANDT, Luc GINOT, Pierre BERTON
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Programme des auditions
Lieu: Direction de la Santé publique, 23 rue Louis-Astruc, 13005 Marseille
11h30–13h00
Jean-Luc Roelandt, Luc Ginot, Pierre Berton
Entretien avec le Dr Françoise Gaunet-Escarras, adjointe au maire, déléguée à la santé,
en présence de Philippe Baraize, médecin directeur, Direction de la Santé publique,
et Didier Febvrel, médecin, chargé de mission à la Direction de la Santé publique.
-> Présentation des attentes de la délégation CNV.
-> Échange sur la thématique accès aux soins dans les ASV.
14h30–15h30
Jean-Luc Roelandt
Poursuite de l'entretien avec le Dr Françoise Gaunet-Escarras, Philippe Baraize, et
Mylène Frappas, chargée de projet, sur la thématique santé mentale et l'initiative
municipale.
-> Présentation de la démarche par Mylène Frappas (diaporama) et discussion.
-> Échange autour d'un ASV santé mentale.
14h30–15h30
Luc Ginot, Pierre Berton
Entretien avec Hugo Tiffou et Marie Lefranc, coordinateurs des ASV de la ville de Marseille,
en présence de Didier Febvrel.
-> Présentation de la démarche globale des ASV et situation de la thématique Accès aux
soins.
-> Présentation d'autres thématiques.
16h00–17h45
Jean-Luc Roelandt, Luc Ginot, Pierre Berton
Table ronde avec le Dr Françoise Gaunet-Escarras, Pierre N'Gahane, préfet délégué à l'égalité
des chances, les membres du comité de pilotage local des ASV Marseille et des acteurs de
l'accès aux soins impliqués dans les ASV.
Ordre du jour de la table ronde
Ouverture
Dr Françoise Gaunet-Escarras adjointe au maire, déléguée à la santé,
Pierre N'Gahane, préfet délégué à l'égalité des chances,
Délégation CNV sur les attendus de cette rencontre.
État des lieux de la thématique accès aux soins
Hugo Tiffou, coordinateur ASV Marseille centre.
Point de vue des institutions
CPAM / Caisse Primaire d Assurance Maladie
AP-HM / Assistance publique – Hôpitaux de Marseille
CDOM / Conseil départemental de l’Ordre des médecins
DDASS / direction départementale des Affaires sanitaires et sociales
GIP Politique de la Ville
Collectivités territoriales
(Conseil général 13, Conseil régional Provence-Alpes-Côte d’Azur/PACA)
Point de vue des opérateurs
MDM / Médecins du Monde
Médecine générale
Réseau Canebière Cabanon
CS Belsunce
Université du Citoyen
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Le groupe de travail avait envisagé trois journées d’auditions d’acteurs impliqués dans la
mise en œuvre des ASV, dont la dernière à Marseille pour approfondir la réflexion sur la
thématique de l’accès aux soins.
Les échanges se sont déroulés avec les interlocuteurs les plus concernés par le portage
politique au sein de la municipalité, les acteurs du dispositif, et l’ensemble des partenaires
impliqués.
Ils ont permis de vérifier la pertinence des actions engagées pour améliorer l’accès de tous
au système de santé, mais aussi l’adaptation de l’offre aux besoins des populations sur les
territoires concernés.
La volonté politique
La ville de Marseille, du fait de son histoire et de la présence continue de médecins parmi les
élus municipaux, s’est impliquée dans le domaine de la santé, notamment sur les questions
« environnement et santé » depuis les années 93.
La présence d’une élue « technicien de santé » déterminée à obtenir le positionnement de la
collectivité sur les questions de santé publique, a permis l’embauche de professionnels et la
constitution d’équipes convaincues de la nécessité d’investir les outils de la loi de 2004 (le
Plan régional de santé publique/PRSP, puis le Groupement régional de santé publique/GRSP
en 2006).
La mise en place des deux ateliers Santé-Ville a constitué une opportunité - de moyens et de
méthode - de travail avec tous les acteurs (Etat, CPAM, DRASS, DASS, CG, CR…), pour
garantir aux populations la prise en compte de leurs problèmes de santé, et faire évoluer
l’offre de soins en conséquence.
Dans le cadre des Contrats urbains de cohésion sociale/CUCS et avec le concours d’autres
partenaires, deux temps pleins de coordination sont affectés aux deux ateliers Santé-Ville,
supervisés par un des médecins de la direction de la santé publique de la ville pour un quart
de son temps. Quatre postes sont prévus dans une optique de développement et de
pérennisation. DASS et DRASS ont saisi l’intérêt du dispositif, adopté à l’unanimité dans le
volet santé du CUCS, qui a permis d’optimiser le Plan local de santé publique/ PLSP ; il est
également mis à contribution aux niveaux GRSP, PRSP.
Le financement reste néanmoins à sécuriser et gagnerait à plus de transparence : la Dotation
de solidarité urbaine/DSU est partiellement fléchée vers la santé publique, le conseil régional
apporte une contribution, mais les coordinateurs qui effectuent un vrai travail de « chef de
projet » sont rémunérés sur des contrats précaires.
La mise en place d’un GIP « politique de la ville » à Marseille devrait offrir un cadre de
coopération Etat-ville susceptible de sécuriser les actions entreprises.
L’outil ASV a acquis une compétence reconnue par tous les acteurs locaux avec lesquels il
travaille en proximité, et une notoriété face aux quartiers concernés et dans les centres
sociaux ; il a permis de faire du lien social avec les populations au travers de la prise en
compte de leurs questions de santé, y compris avec les plus précarisés (Centres
d'hébergement et de réinsertion social/CHRS).
Les questions pour l’avenir se posent donc pour la municipalité en termes de développement,
de financement et de pérennisation.
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LA THEMATIQUE SANTE MENTALE
Entretien de Jean-Luc Roelandt avec les docteurs Françoise Gaunet-Escarras et Philippe
Baraize, ainsi que Mylène Frappas, chargée de projet, sur la thématique santé mentale et
initiative municipale.
-> Construction d'une démarche sur la santé mentale à Marseille.
-> Contribution à la définition d'un ASV santé mentale.
Comme de nombreuses autres villes, la Ville de Marseille est confrontée à la santé mentale
dans son quotidien et dans diverses situations :
- les situations d’incurie, d’isolement, de rupture sociale, de détresse, de précarité et de
souffrance psychique ;
- les services sont saisis de plaintes du voisinage pour nuisances, dangers, violences, pour
des hospitalisations sous contrainte, mais aussi pour des demandes de soutien de la part de
proches, de familles, de soignants ;
- il est parfois question de stigmatisation, de violence subie, de patients isolés victimes
d’abus dans l’environnement urbain ;
- la présence dans la rue de nombreuses personnes sans domicile fixe, en rupture de prise
en charge ou non connues par les services de soins : la détérioration sensible de leur état
physique et psychique inquiète et nous inquiète ;
- les agents dans les services d’accueil nous disent être confrontés à l’agressivité de certains
administrés qui semblent craquer nerveusement et en public ;
- la ville est également, régulièrement sollicitée pour des demandes de réhabilitation, de
réinsertion pour des personnes sortant de dispositifs de soins ;
- la gestion réglementée de l’hospitalisation sous contrainte…
C’est à la fois la récurrence des interpellations, l’idée d’une multiplication de situations
restant sans solution où prédominent la tension et la gravité, mais aussi le sentiment que
l’espace commun devient le lieu d’expression des détresses et souffrances isolées dans une
urbanité qui se défait, qui ont conduit la Ville à interroger sa responsabilité.
Consciente que la proximité constitue une condition pour la mise en place d’actions
concertées et adaptées aux besoins de ses concitoyens, la Ville de Marseille, au-delà de ses
seules prérogatives liées au pouvoir de police du maire, a souhaité engager sa responsabilité
dans le domaine de la santé mentale.
Les expériences conduites dans le cadre des Politiques contractuelles, notamment la mise en
œuvre des ASV et une perception élargie du rôle de l'élu local (régulation, médiation,
facilitation, convocation, élaboration collective, interpellation) ont permis de contribuer, à
l'échelle de la municipalité, à une démarche qui vise à croiser les différents regards et points
de vue, accompagne la réflexion et aide à la mise en place d’actions.
Dans un premier temps, la Mairie a missionné l’Observatoire régional de la santé/ORS pour
faire un état des lieux des problèmes de santé mentale sur le territoire communal.
Trois actions d évaluation sont en cours de réalisation :
• l’élaboration d’un tableau de bord rassemblant et mettant en perspective des données
statistiques détenues par divers organismes ;
• le recensement des structures et personnes ressources qui existent et agissent sur le
territoire communal, complété de données recueillies par questionnaire auprès de ces
structures ;
• la réalisation d’une enquête qualitative dans le but de faire un diagnostic partagé de la
situation des prises en charge à Marseille, à partir d’une méthodologie centrée autour de
l’étude de trajectoires d’usagers, en privilégiant, dans un premier temps, leur propre avis sur
le système de prise en charge.
Un Groupe de suivi technique, composé de représentants de la Ville, de la DRASS et de la
DDASS, de psychiatres, psychologues, médecins généralistes, intervenants sociaux,
associations de malades et de familles, chercheurs, nourrit et suit ces actions d’évaluation.
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Dans un deuxième temps, la municipalité a voulu constituer un Conseil d’orientation en santé
mentale, à l’échelle de son territoire. Il s’est réuni pour la première fois le 17 octobre 2006 et
a rassemblé des élus, des partenaires institutionnels, des professionnels des champs
sanitaires, médico-sociaux et sociaux, des associations d’usagers et de familles, des
chercheurs.
Cette instance permanente de concertation et d’orientation se veut délibérément tournée
vers l’action (bien évidemment, il ne s’agit pas d’intervenir sur la question des soins, mais
bien sur l’expression de la souffrance dans la ville, et la place faite aux malades dans la cité).
Des objectifs opérationnels ont été définis :
• construire un outil/observatoire/tableau de bord permanent (en cours : Étude ORS, Études
CCOMS/Centre Collaborateur de l'OMS, Diagnostics ASV Centre Ville et Nord, Groupes de
travail issus du COSM) ;
• développer une culture commune sur les questions de santé mentale contribuant à la déstigmatisation des personnes malades et optimisant les capacités de réponses des services
généralistes. L'ASV santé mentale devrait pouvoir contribuer à cet objectif ;
• créer et faire fonctionner un dispositif d’aide à la décision pour accompagner notamment
les élus ou services confrontés à des situations sensibles ou de crise ;
• favoriser la réhabilitation des personnes en soin au sein de la cité (notamment sur l’accès
au logement, la qualité de vie…).
Sur chacun de ces objectifs, des groupes issus du Conseil d'orientation travaillent
actuellement à l'élaboration de pistes d'actions qui seront présentées en séance plénière du
prochain Conseil.
La conception et le développement de cette démarche ont été confiés à la Direction de la
santé publique de la Ville. Une équipe projet interne a été constituée, animée par une
chargée de mission, et bénéficie d'un accompagnement scientifique.
Les élus et directions municipales concernés sont sollicités et associés à la démarche.
Une articulation de la démarche municipale avec un prochain ASV santé mentale est en
cours. Le travail entamé devrait pouvoir permettre une meilleure définition des missions
assignées à un ASV santé mentale et au cahier des charges et positionnement d'un
coordonnateur.
La démarche engagée par la Ville vient à la fois contribuer à la mise en place d'un Atelier
Santé-Ville « santé mentale », mais aussi trouver appui dans celui-ci.
LA THEMATIQUE ACCES AUX SOINS
Entretien de Luc Ginot avec les coordinateurs des ASV de la ville de Marseille, Hugo Tiffou et
Marie Lefranc, et le médecin responsable des ASV, Didier Febvrel.
Les populations des territoires concernés par les ASV ont des problèmes d’accès
aux droits, d’accès à la prévention et d’accès aux soins.
• Accès aux droits
- 30% de bénéficiaires de la Couverture maladie universelle/CMU dans les arrondissements
concernés ;
- 3000 des 4000 bénéficiaires de l’Aide médicale de l’Etat/AME du département affiliés dans
la CPM du 3e arrdt ;
- besoins d’information de publics précarisés (CHRS) et des professionnels.
• Accès à la prévention
- constat des carences dentaires dans des classes de CP et d’une incidence de la tuberculose
deux à quatre fois supérieure à la moyenne nationale dans certains arrondissements par
exemple.
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• Accès aux soins
- refus de soins aux bénéficiaires de la CMU ou de l’AME pour 5 à 10% des généralistes et
presque 40% des chirurgiens dentistes et spécialistes ;
- densité médicale insuffisante, surtout dans les quartiers Nord, et concernant les spécialistes
(144 généralistes et 100 spécialistes pour 100 000 habitants).
Illustration de cette situation : 10 500 consultations médicales par an, soit 3 000 patients
aux Centres d’accueil, de soins et d’orientation (Caso) de Médecins du Monde en 2005 et
2006, un recours accru aux urgences et au SAMU pour ces populations.
Les ASV se sont donné pour objectif de promouvoir la santé, de lutter sur l’accès aux droits
et de faciliter l’accès aux spécialistes, dans un contexte difficile quant à l’offre de soins sur
laquelle il existe peu de leviers (constat local mais causes nationales).
La modification du système d’acteurs :
• entre les institutions
Dès fin 2003 sur le centre ville, renforcement des liens entre :
- le service de la mairie et la DASS :
sur les orientations stratégiques de l’ASV,
avec un dialogue renforcé sur les actions communes ;
- la CPAM et l’hôpital :
renforcement du dispositif médical à l’AP-HM,
rôle assumé de l’hôpital dans l’ouverture des droits,
accord assurance maladie-hôpital pour l’avance de médicaments
(MDM a milité pour l’intérêt de l’accès aux soins des SDF, l’ASV assurant un rôle de
médiateur).
• réunion des acteurs et développement des partenariats
L’ASV réunit les différents acteurs (maison médicale des quartiers Nord, centre d’accueil
MDM) et génère des partenariats qui améliorent la réponse à la question de la permanence
des soins (présence de médecins généralistes aux urgences de l’hôpital militaire qui répond
aux besoins du secteur).
L’intervention organisée auprès des plus précaires
Les résidents des vingt CHRS du centre-ville représentent 0,5% de la population, la question
de la population en errance est donc présente.
Un partenariat a été établi avec « l’Université du citoyen » pour faire remonter la parole et
les besoins des personnes (bien-être, accès aux droits, valorisation de la santé) qui s’est
révélé un soutien au conseil de vie des CHRS et a permis d’inclure un volet santé dans les
projets d’établissements.
L’organisation de rencontres trimestrielles sur l’accès aux soins
Les « après-midi des ASV » réunissent tous les acteurs concernés (associations, hôpital,
médecins…), tous les trois mois, dans l’objectif d’améliorer la prise en charge médico-sociale
des patients en situation de précarité.
Ces réunions traitent les sujets qui conditionnent la dynamique d’accès aux soins et ont
favorisé les partenariats avec les centres de bilan de santé et les centres de dépistage de la
tuberculose notamment.
Les ASV, qui ne sont pas eux-mêmes opérateurs, permettent une synergie entre les diverses
associations implantées dans le tissu local et les nombreux opérateurs susceptibles
d’intervenir sur ces deux secteurs (120 000 et 240 000 habitants).
Des résultats visibles, des évaluations en cours, et des questions récurrentes
Si les statistiques manquent sur l’accès aux soins, la réduction des délais de traitement des
dossiers est effective pour les bénéficiaires de la CMU, un mémento est en circulation pour
faciliter l’usage de la convention maladie, des partenariats nouveaux sont en place, l’AP-HM
dispose d’un vrai dispositif médico-social, les médecins libéraux du centre-ville sont mobilisés
autour de la prise en charge des précaires. La question de la santé est au cœur des
préoccupations de la cité. Le plan local de santé publique, nourri des réalités du terrain, en
fait foi (cf. le document complet remis par la direction de la santé publique et annexé au
compte-rendu).
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D’autres questions récurrentes pourront trouver dans les ASV un lieu d’échange et
réflexion, de partage des préoccupations, de dynamisation des réponses : les actions
réduction des risques en matière de toxicomanies, de tentatives de suicides, la prise
compte des primo-arrivants et les problèmes de santé des immigrés âgés et isolés,
prostitution au centre ville, les questions liées au cadre de vie et à l’habitat insalubre…
de
de
en
la
LA TABLE RONDE AVEC LES PARTENAIRES DU DISPOSITIF
Ont participé à l’audition et aux échanges, outre les interlocuteurs précédents :
N’Gahane Pierre
Préfet égalité des chances
Gaubert Laurence______
Préfecture des Bouches-du-Rhône
Fassanaro Brigitte
DDASS 13
Blanes de Canecaude Jocelyne DDASS 13
Slama Alain
AP-HM
Jean Philippe
AP-HM
Lemonnier Daniel
CPAM pôle social
Corti Jean
CPAM pôle prévention
Guiducci Antoine
CDOM 13
Bonniol Line
Conseil régional PACA
Pelleing Françoise
Inspection académique 13 MCT
Berard Line
ACSE direction régionale
Debrenne Pierre-Yves
Direction politique de la ville Marseille
Niddam Maurice
Médecin généraliste Marseille Secours
Glass Michel
Médecin du Monde /MDM
Lardillon Florence
Université du citoyen
Roer Karine
Réseau canebière le cabanon
Rahli Nadia
Centre social Belsunce
Les avis des participants
• DDASS — L’ASV a été l’objet d’une définition méthodologique rigoureuse avec la Ville,
avec en objectif stratégique un PLSP pertinent. Il est porteur d’une dynamique et de
remontées utiles dans le cadre du PRSP. Il permet un approfondissement de la connaissance
des besoins. Les actions présentées par les associations au titre des ASV sont priorisées dans
les financements en lien avec la politique de la ville.
La DDASS fait remarquer que, dans le cadre du PRSP, les actions portées par les ASV sont
de façon générale dotées d'un bien meilleur niveau méthodologique que les autres
(indicateurs et résultats en cours PRAPS).
• CPAM — Contribution à la cartographie des risques et à la réduction des poches de
résistance dans l’accès aux soins et la prévention (expérience de prévention bucco-dentaire
sur une cohorte de 100 enfants de six ans dans le 15e arrdt, en cours). Le pôle social fait
état d’avancées sur la question de la couverture complémentaire (200 000 effectives sur
2 000 000 possibles), grâce à la mise en relation avec les associations et les usagers.
• Politique de la ville — L’inscription de la question santé dans le CUCS, au travers des
ASV, a réactivé la dynamique locale, entraîné des synergies et une re-mobilisation ; les
projets sont mieux structurés pour des financements complémentaires ; le portage par le
GIP permet une démarche intégrée.
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Il reste encore à régler :
- le souci de ne pas créer une approche à deux vitesses, les ASV ne concernent que 380 000
habitants :
- la question de moyens supplémentaires d’observation et d’évaluation, d’extension sur la
base des ASV existants ;
- la pérennisation souhaitée de ce maillon intermédiaire pour la cohésion sociale, créateur de
lien.
• L’hôpital — Il a revu son positionnement en termes de Permanences d’accès aux soins de
santé/PASS, restructuré sur quatre sites des prises en charge spécifiques, conclu avec MDM
une permanence de médecine sociale, établi des liens privilégiés avec un médecin de ville
pour réguler l’entrée en médecine générale en dehors de urgences en médecine interne,
organisé un accès aux soins de droit commun en langue des signes.
MDM — Ils insistent sur l’urgence à mettre en place le dispositif : ils ont reçu 1 400 patients
au premier trimestre 2007, alors que 70 à 80% de ces personnes ont des droits potentiels
qui leur permettraient d’intégrer le droit commun.
Les difficultés subsistent pour les suites de soins, en termes d’hébergement par manque de
« halte soins santé ». Des réseaux territoriaux sont nécessaires pour répondre aux urgences
médicales et sociales. Les problèmes de souffrance mentale sont à prendre en compte.
Les généralistes — La démarche est intéressante et il n’y a pas d’obstacle pour recevoir les
patients dont les droits sont ouverts (CMU, AME). Reste le problème de la première visite
payante si les droits ne sont pas ouverts.
La CPAM — Elle fait état de sa présence à MDM et sur les quatre PASS pour ouvrir
immédiatement les droits possibles. Elle estime de 9 à 10 000, sur Marseille, les personnes
dont les droits ne sont pas ouverts.
Le Conseil de l’ordre — Il rappelle la déontologie et la mobilisation naturelles des médecins
libéraux envers tous les patients.
Les associations — L’université du citoyen dans les CHRS, comme le centre Belsunce,
exercent sur le quartier un rôle de relais dans l’accès aux soins des plus précaires, qui
manquent le plus d’information. Les « vieux migrants », entre ici et le pays d’origine,
appellent une attention particulière dévolue aux centres sociaux qui nécessitent des
financements particuliers de l’ACSE.
La Région — Elle participe au titre de la politique de la ville, bien que les questions de santé
ne soient pas de sa compétence, mais pose la question du passage de la PV au droit commun
pour la pérennité des ASV.
Le déroulement de la réunion permet de constater que « l'espace ASV » apparaît comme le
lieu naturel de co-élaboration, et éventuellement de confrontation positive entre les
partenaires. Les échanges entre MDM, l'AP-HM (hôpitaux) et les élus permettent d'observer
« en direct » comment une question visiblement aussi complexe à Marseille qu'ailleurs (le
traitement des sans-droit dans le système hospitalier, la mise en place des PASS...)
s'échafaude et se construit progressivement, chacun des acteurs acceptant de « bouger ».
L’expérience de l’Atelier Santé-Ville de Marseille est exemplaire – par l’implication des élus,
des structures sanitaires et sociales, des habitants et des ONG locales. Elle montre tout
l’intérêt pour les populations dans l’accès aux soins. L’intégration de la problématique santé
mentale dans l’Atelier Santé-Ville est une des formes efficaces pour la coordination des
réponses à la souffrance psychosociale des populations.
De plus, l’Atelier Santé-Ville permet d’impulser une dynamique de santé sur l’ensemble de la
ville à partir des quartiers défavorisés.
Jean-Luc ROELANDT, Luc GINOT, Pierre BERTON
avec l’aide de Mylène FRAPPAS
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